THORACIQUES

Dans l'état normal, lorsqu'on pratique la percussion médiate à l'aide des doigts, on perçoit et par la main qui percute et par le doigt sur lequel on frappe, on perçoit, disonsnous, une résistance élastique des parois tlioraciques. Or, celte élasticité augmente ou diminue selon la nature des corps contenus dans le thorax.

S'il y a un épanchement gazeux dans la plèvre, un emphysème, une bronchite sibilante, une très vaste caverne vide, outre le son clair et tympan ique même, on constatera encore un degré très proiioncé d'élasticité des côtes; et au coiitrairc celte élasticité diminuera et même disparaîtra complélemenl s'il y a pneumonie, épanchement pleurétique, infiltration tuberculeuse d'un poumon, etc.

Ce défaut d'élasticité peut être partiel ; souvent nous l'avons constaté sous la clavicule en même temps que de la submatité, au commencement de la tuberculisation.

Pour le constater iî faut percuter lentement et avec une certaine force; le doigl sur lequel on frappe éprouve en particulier une sensation pénible, douloureuse même, comme quand on percute sur un corps résistant, un mur, etc.

ÎX. —De la sonorité et de la matitê de la poitrine.

Il est si facile de se rendre compte des causes et du mode de production de la matité ou de la sonorité, d'en constater les caractères, que nous ne voulons pas insister sur ces différents points, et que nous indiquerons immédiatement les caractères qu'offrent les principales affections thoraciques sous ce rapport. Pour bien des faits une indication suffira.

/i08 MALADIES DES POUMONS.

Maladies dans lesquelles on constate de la sonorité ou de la matité. — Valeur diagnostique .

Une remarque préliminaire est nécessaire. On ne perçoit que le son des parties les plus superficielles du poumon; les lésions anatomiques qui peuvent exister à la profondeur d'un doigt seulement au-dessous de la surface extérieure du pou mon n'ont plus ou presque plus d'influence sur la nature du bruit; seulement elles peuvent en altérer le timbre. Cette circonstance trop négligée a une grande importance pour le diagnostic.

Dans la pieurodynie, sonorité normale.

Dans la bronchite ordinaire, état naturel également. Dans la bronchite sibilante, son exagéré et presque tympanique, ce qui peut se concevoir par l'emprisonnement de l'air dans des groupes de vésicules et même dans une grande étendue du poumon. Nous avons déjà signalé l'augmentation de volume du thorax et sa dilatation dans les fièvres typhoïdes ; il n'est donc pas étonnant qu'il y ait aussi alors augmentation de la sonorité. Cefaitestd'ailleurs confirmé par les résultats obtenus par M.Woillez à Taide de la mensuration (yo^. ce mot, p. 402).

La pneumonie au premier degré offre une diminution de son, mais appréciable seulement par comparaison; au deuxième degré, matité marquée, mais jamais absolue ; quand la surface seule est hépatisée, il n'y a qu'une submalité; quand une grande épaisseur ou toute l'épaisseur du poumon est prise, la matité est complète comme celle de la cuisse, mais pourtant il reste un certain degré d'élasticité qui manque absolument dans l'épanchement pleurétique. Pendant la résolution de la pneumonie le poumon conserve longtemps une sonorité obscure ; cela tient à ce qu'il reste des produits plastiques qui ne sont résorbés que lentement. La persistance de cette matité ne doit pas engager à continuer un traitement actif qui serait nuisible au malade ; si les symptômes généraux ont disparu ou se sont amendés, ou s'abstiendra de tout irai-

SONORITE ET MaTITÉ DE l.\ POITKI.NE. /|09

tement actif; les seuls efforts de la nature suffiront pour produire la résoluiion du reste de l'engorgement.

L'œdème du poumon donne une matilé assez facilement reconnaissabie ; faible à la partie moyenne de la poitrine en arrière, elle augmente justju'à la partie inférieure où elle est souvent absolue ; l'élasticité des côtes est conservée ; celle malité est double et parfaitement semblable des deux côtés ; la respiration est remplacée par des rides muqueux et sous-crépitant ; il n'y a pas de fièvre ; il y a souvent affection du cœur.

L'apoplexie et la gangrène du poumon donnent rarement lieu à de la matité , parce que le plus souvent elles occupent le centre du poumon.

Dans la phthisie il y a un si grand nombre de variétés qu'il est difficile d'indiquer toutes les particularités que la percussion peut accuser. Voici les principaux cas :

Tubercules crus, petits et en petit nombre au sommet du poumon, pas de modification sensible de la sonorité. Plus nombreux , son obscur , sans matité absolue ; infiltration abondante, matité complète, résistance très forte au doigt. Quelquefois il arrive que la matité est complète, puis qu'il y a un retour, mais un retour incomplet de sonorité ; on peut soupçonner alors que les tubercules ont été entourés d'une atmosphère de congestion ou d'inflammation.

Quand il se forme une caverne, malité plus ou moins forte. Ce fait peut surprendre, mais il est inconleslable. On conçoit que si la paroi de la caverne est épaij.se, même de l'épaisseur d'un seul doigt, cela suffira pour donner de la malité; la vacuité de la caverne ne saurait rien changer à ce résultat ; l'air est trop loin de la paroi ihoracique pour donner des vibrations sonores. Nous engageons le lecteur à remarquer ce fait, car en général on pense que les cavernes pulmonaires donnent un son clair à la percussion. La sonorité ne se manifeste que si la paroi est très mince et constituée seulement par la plèvre, ou bien si la caverne est extrêmement vaste et absolument pleine d'air,

La phlhisie granuleuse générale donne une submalité et même une matité assez forte, à peu près égale partout. Ce caractère, joint aux phénomènes stéihoscopiques, a une grande valeur quand il est simple ; double, il est difficile à apprécier et par conséquent il a moins de valeur.

Il y a aussi de grandes variétés de sonorité dans la pleurésie. On doit diviser ies épanchements en faibles, moyens et abondants, en primitifs et secondaires. — Quand le liquide est en petite quantité, tout au début de la maladie, il paraît être disposé sous la forme d'une couche mince ou d'une nappe, entre le poumon et la paroi thoracique , de sorte qu'il y a une submatité dans une hauteur plus ou moins grande. — Lorsque la quantité est plus grande, l'influence de la pesanteur se faisant sentir, le liquide s'accumule dans la partie inférieure de la plèvre, tandis qu'une couche mince remonte seule un peu plus haut; il résulte de là une matité absolue en bas, à laquelle succède une semi- matité qui va sans cesse en diminuant. Dans le cas d'épanchement léger et moyen, c'est toujours en arrière et en bas que la matité est prononcée; jamais on ne l'observe en avant ; elle ne se prolonge que rarement vers le côté du thorax. — Si le liquide est en grande quantité , matité absolue, dure, sans vibrations du thorax, et existant en arrière, sur les côtés, en avant ; quel^ quefois il n'existe aucun point sonore dans toute l'étendue d'une moitié de la cavité thoracique.

Quand la pleurésie est primitive, l'épanchement commence par les parties inférieures du thorax, et s'il augmente, il remonte peu à peu ; la matité qui le traduit suit la même marche. Il n'en est plus de même quand la pleurésie est secondaire ; des adhérences existent souvent alors, et le liquide peut s'accumuler à la partie supérieure ou à la partie moyenne de la poitrine ; on trouve de la sonorité dans la partie inférieure et alors le diagnostic devient difficile. Dans ces cas , on est guidé par la nature et l'intensité de la douleur, la toux sèche, l'absence d'expectoration, l'égophonie, et

SONORITE ET MATITÉ DE L\ POITRINE. Z^ll

par la considération qu'il y a eu une ou plusieurs pleurésies anlérieures.

Des travaux récents ont jeté de nouvelles lumières sur quelques points relatifs à la matité dans la pleurésie.

On a l'habitude de considérer la maiité de la pleurésie comme pouvant se déplacer facilement, et l'on a même cru pouvoir tirer de là un signe important. En réalité, on s'est abusé à cet égard. Lorsqu'un malade présente une certaine matité à la partie postérieure inférieure de la poitrine et qu'on le fait coucher sur le ventre, il peut arriver que la matité fasse place à une sonorité notable; le liquide s'est, dans ce cas, déplacé, en s'accumulant par l'effet de la pesanteur à la partie antérieure du thorax qui, dans cette situation , est en réalité devenue inférieure. Mais ce déplacement de la matité est tout-à-fail exceptionnel et ne se constate bien que dans l'hydrothorax. Les recherches de M. Damoiseau expliquent cette apparente singularité en montrant que tous les épanchements pleuréiiques s'enkystent et dès lors sont fixés d'une manière invariable dans le lieu de leur première formation.

Les recherches du même médecin (thèse 18/i5) ont encore appris de curieux détails sur les limites de l'épanchcment pleurétique , sur les lignes que le niveau de la matité trace sur la paroi thoracique etsur la valeur diagnostique qui peut ressortir de ces caractères. Indiquer tous les détails serait trop long ; voici le résultat de ces recherches : les pleurétiques sont ordinairement couchés sur le dos quand leur épanchement se forme ; le liquide se met de niveau dans cette position et par conséquent sa face supérieure, plane, coupe obliquement le thorax, selon une ligne dirigée de haut en bas et d'arrière en avant, relativement à l'axe vertical de cette cavité. Bientôt l'épanchement s'enkyste dans cette disposition et est dès lors fixé, retenu , sans pouvoir céder désormais à l'action de la pesanteur ; de sorte que si l'on fait asseoir le malade, la matité s'élève plus haut en arrière du thorax qu'en avant et sur les côtés. Si l'on trace alors sur la

peau la limite supérieure de la maiilé, elle décrit une courbe qui affecte relativement au thorax le (racé des sections coniques obliques. Cette forme particulière de courbe serait, selon M. Damoiseau, très imporlante pour établir le diagnostic différentiel entre la matité de la pleurésie et celle des pneumonies et autres affections avec induration du poumon. — On tirerait aussi des modifications dans cette disposition de la matité des signes importants pour distinguer les périodes d'accroissement ou de déclin de l'épanchement. Quand celui-ci est moyen, sa surface est plane et elle forme avec la direction de la colonne vertébrale un angle aigu ouvert en bas ; quand l'épanchement augmente, l'accumulalion du liquide se fait à la partie moyenne du kyste , c'est-à-dire sous l'angle de l'omoplate ; alors l'angle formé avec le rachis est droit ; enfin si la quantité du liquide s'exagère, l'angle devient aigu, à ouverture supérieure ; le résultat serait inverse dans le cas de résorption du liquide. Il résulieiait aussi de là que les dernières I arties sonores de la poitrine se retrouveraient toujours en dedans et en haut du thorax, c'est-à-dire dans la fosse sus-épineuse et dans la partie interne de la région soiiisclaviculaire.

Jusqu'à ces derniers temps on s'était surtout préoccupé de la matité de la pleurésie et nullement de la sonorité des points que le poumon touche encore ; on croyait pouvoir dire que là où le liquide ne louche point les côtes le son est normal , ou exagéré si le poumon est trop refoulé, trop comprimé contre la paroi de la poitrine. M. Skoda s'est occupé de ce point et il résulte de ses recherches que la nature et le degré de la sonorité varient. Quand le poumon est refoulé, en partie vide d'air, le son qu'il fournit est normal ou même exagéré et tympanique, mais s'il est comprimé et que le gaz qu'il renferme soit à une pression un peu considérable, la sonorité diminue graduellement pour faire place presque à de la matité. Ce résultat, contraire aux prévisions, est confirmé par les recherches de M. le docteur Roger. Cet au-