PRODUITE PAR DES GAZ. TYMPANITE

Tympanite, pneumatose intesiinale, ballonnement, météorisme, inflation, flatuosilés, flatulence, hydropisie sèche.

Le nom de méléorisme est léservé à l'accumulation peu considérable de gaz dans l'intestin ; ceux de tympanite et de ballonnement s'appliquent aux distensions considérables, avec cette difl"ércnce que la première dénomination s'apf^hquc aux affections aiguës, la deuxième aux maladies chroniques.

Description. La tympanite ou angmcnlalion du volume de l'abdomen par accumulation de gaz dans le lube digesiif, est générale ou partielle ; elle occupe l'estomac, le gros intestin, l'intestin grêle, en totalité ou en pariie; la plus commune et la plus prononcée est ordinairement celle du gros inlcstin.

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Générale, elle donne à l'abdomen un volume quelquefois considérable, une forme globuleuse, symétrique, avec saillie en avant ; les saillies des côtes et des os du bassin s'effacent; la base du thorax n'est élargie que dans les cas extrêmes; la peau est quelquefois tendue, luisante, et semble prêle à se rompre; l'ombilic n'est presque jamais saillant. La paroi abdominale offre au toucher une résistance élastique , égale partout; on peut rencontrer des parties plus tendues ou plus dures, formées parles muscles contractés ou des tumeurs solides ; mais ce caractère est indépendant de ceux de la tympaniie elle-même. ïl y a généralement peu de douleur, à moins qu'il n'y ait une distension considérable des intestins ou une inflammation péritonéale.

Quand elle est portée très loin, la tympanite détermine le refoulement du diaphragme en haut, l'élargissement de la base de la poitrine, et par conséquent la gêne de la respiration et de la circulation ; l'asphyxie j^eut en être la conséquence ; nous avons vu mourir de celte manière une jeune femme affectée de fièvre typhoïde, et chez laquelle la partie convexe du diaphragme remontait jusqu'au niveau de la troisième côte.

La percussion donne partout un son clair et tympanique ; l'appréciation de ce phénomène est facile dans les cas extrêmes ; mais dans ceux où la tympanite est partielle ou commençante, elle l'est moins. Cependant on se rappellera que dans l'état normal, l'abdomen ne donne qu'un son fort obscur et d'un timbre légèrement métalhque ou humorique dans toute son étendue; et l'on conclura de là qu'un son franchement clah\ même avec un faible développement de l'abdomen, doit être considéré comme l'indice d'une tympanite commençante. Dans les distensions considérables, la sonorité remonte Jusqu'au mamelon, le foie est refoulé en haut et en arrière, sa matilé diminue de hauteur.

Le son clair de la tympanite était déjà connu du temps de Morgagni. Cet illustre anatomiste dit très explicitement dans sa trente-huitième lettre, que ce caractère sert à distinguer la

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tynipanite de l'ascite, qui ne donne point de son. J.-P. Frank employait aussi ce caractère, et récemment enfin M. liostan et M. Piorry en ont irès complètement indiqué la valeur.

Quand il existe du liquide dans l'intestin, les malades éprouvent des borborygmes, et l'on perçoit alors dans différents points un son hydro-aériqiie ou bydro-pneumatique plus ou moins marqué.

La forme de l'abdomen ne varie pas, non plus que le lieu de la sonorité, quand on déplace le malade et qu'on le fait coucher sur les côtés.

La tympanite partielle occupe la région épigaslrique, la région sus ou sous-ombilicale, les flancs, suivant que les gaz siègent dans l'estomac, dans le côlon transverse, dans l'intestin grêle ou dans les côlons ascendant et descendant.

Quand la tympanite occupe plus particulièrement les anses de l'intestin grêle, on voit celles-ci se dessiner à travers l'épaisseur de la paroi abdominale, et ces bosselures changent de place quand le gaz est mis en mouvement par les contractions intestinales.

La sonorité surmonte la matité quand il y a ascite. Lorsqu'il y a tuméfaction, adhérence des anses intestinales, la sonorité est profonde, quelquefois difficile à percevoir, entremêlée de matité quand il y a des tumeurs (tubercules ou autres).

Des gaz sont fréquemment rejetés par la bouche ou l'anus, les uns sont complètement inodores, les autres sentent l'acide sulfhydrique, ie gaz nitreux, l'hydrogène carboné; quelquesuns peuvent s'enflammer.

La reproduction des gaz est lente ou rapide; quelquefois le météorisme se produit tout à coup, en quelques heures, en quelques minutes; dans certains cas il y a des alternatives d'élévation et d'affaissement de l'abdomen. "' La tympanite se dissipe soit par le rejet des gaz , soit par leur absorption ; chez quelques malades on voit, sans aucune espèce d'évacuation gazeuse , l'abdomen se détendre et re-

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prendre son volume normal ; il faut admetlrc que lesgaz ont été absorbés et sont rentrés dans le sang sous une forme condensée.

La lympanite ne dure que quelques jours, quelques beures, ou bien elle est permanente et dure des semaines, des mois.

Elle accompagne quelquefois la diarrhée, le vomissement, la constipation, l'ascite. ^

Causes. La sécrétion exagérée, ou le défaut d'excrétion des gaz, telle est la double cause de la lympanite. Il y a des cas où les gaz sont réellement produits par une sécrétion exagérée ; c'est ce qui a lieu par exemple dans l'hystérie, où l'on voit tout à coup l'estoniac ou l'intestin se distendre et des éructations abondantes et continuelles se manifester pendant des heures et des journées entières. C'est d'ailleurs, dans ces mêmes circonstances qu'on voit aussi les gaz être résorbés tout à coup et la tympanite disparaîlre plus ou moins brusquement.

Un autre mécanisme préside aussi à la production de cette maladie, nous voulons parler de la rétention. Elle a lieu toutes les fois qu'un obstacle au cours des matières existe dans l'intestin ou à l'extérieur de l'organe ; tantôt c'est une paralysie de la tunique musculaire, qui empêche le tube digestif de se contracter, tantôt c'est une simple atonie de l'organe, qui donne à ses mouvenients une grande lenteur.

Diagnostic diffémnlicl. On doit distinguer la lympanite intestinale de la lympanite périionéale et de la tympanite utérine.

Tympanite utérine. Avant d'établir le diagnostic de cette affection on doit se demander si elle existe réellement, et par conséquent si elle doit être mise en parallèle avec les autres pncumatoses abdominales.

On a décrit plusieurs sortes de pneumatoses utérines, mais il paraît à peu près démontré aujourd'hui qu'il n'y en a qu'une seule qui soit réelle, c'est celle qui succède à l'accouchement. On conçoit, en effet, que dans cette circonstance

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l'organe se prête facilement à la dilalaiion puisque ses parois sont encore étendues , molles et peu susceptibles de résistance ; des gaz peuvent alors, par une pression excentrique, reproduire en partie le volume qu'avait l'organe peu de temps auparavant. Mais que, dans l'état de vacuité, des gaz puissent surmonter la rigidité de la fibre musculaire de cet organe et l'amener à acquérir des dimensions un peu considérables, c'est ce cjue nous ne comprenons pas ; nous rejetons donc, jusqu'à démonstration contraire, lesiympanitcsuté- 1 ines indépendantes de l'état de grossesse ou d'accouchement.

Celte tympanite reconnaît pour cause rol)litération momentanée du col de la matrice par des caillots, des membranes ou tout autre corps. Le sang, les débris du placenta , les liquides contenus dans l'utérus entrent alors en fermentation putride et produisent des gaz qui distendent l'organe. M. Deneux a été témoin de deux cas de ce genre qui ont été publiés par M. Chomel : l'un est survenu le cinquième jour après l'accouchement ; l'époque du second n'est pas mentionnée.

Quand on pratique le toucher ou que la malade fait quelques efforts, quelques mouvements violents, l'obstacle se déplace et les gaz s'échappent bruyamment et quelquefois pendant longtemps. Les gaz ont ordinairement une odeur fétide, ils peuvent même s'enflammer au contact d'une bougie. C'est ce qui arriva dans un cas où Leduc relira avec un crochet le corps d'un enfant putréfié. L'issue du gaz soulage la malade et fait disparaître tous les accidents, mais ils peuvent se reproduire.

Les accidents qu'ils causent sont des coliques, de la dyspnée, de l'agitation, quelquefois de la fièvre; des accidents putrides peuvent suivre une rétention trop prolongée.

On a signalé comme moyens de diagnostic les caractères suivants, dont quelques-uns nous paraissent un peu théoriques : tumeur hypogastrique semblable à celle de la grossesse, mais élastique, remontant quelquefois mais rarement jusqu'à l'ombilic ; sonorité tympanique ; par le loucher on seiit que

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l'utérus est distendu et qu'il est très léger ; pas de ballottement ; par l'iniroduction du doigt dans le col, issue quelquefois rapide de gaz fétides, inflammables.

On a dit que cette affection pouvait se développer dans le cas de cancer ulcéré de l'utérus. Pomme assure l'avoir rencontrée comme symptôme d'hystérie. Nous ne croyons pas aux accidents de cette espèce, à cause de la rigidité des parois utérines dans le cas de vacuité de l'organe. Il s'agissait probablement de gaz contenus seulement dans le vagin. MM. Stoltz et Nœgelé ont nié d'une manière absolue la physométrie en dehors de l'accouchement, et nous croyons que c'est avec raison. Il n'y a donc pas lieu de faire le diagnostic d'une maladie imaginaire.

Tympanite péritonéale. Pneumatose du péritoine. Il n'y a pas encore très longtemps on croyait que la cavité du péritoine était le siège exclusif de la tympanite; des autopsies mal faites et dans lesquelles on avait perforé l'intestin, avaient pu entretenir cette erreur. Les recherches modernes montrent, au contraire, qu'il n'y a pas un seul cas authentique de pneumatose du péritoine. Dans les autopsies , on trouve constamment l'intestin extrêmement distendu, accolé aux parois abdominales et disposé à faire hernie par la moindre ouverture qu'on y pratique ; d'un autre côté, on sait que les cavités séreuses ne sécrètent pas de gaz ; les gaz ne pourraient donc y pénétrer que par des perforations. Eh bien, même dans ce cas, la tympanite péritonéale ne se produirait pas. On sait combien sont fréquentes les perforations intestinales, dans la fièvre typhoïde par exemple ; pourtant on n'a jamais trouvé que quelques gouttes de liquide dans l'abdomen, et point de gaz. Userait peut-être difficile d'expliquer ce fait d'une manière satisfaisante, mais il est réel et autorise à dire qu'il n'y a pas de tympanite du péritoine.

Nous ne voulons cependant pas être exclusif et nous rappellerons avec M. Chomel que Combalusier et Raklinger ont

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cité chacun une observation qui paraîtrait se rapporter à une vérital)!e pneuniatose péritonéale, et nous trouvons le fait suivant dans les Mémoires de la Société de biologie.

M. Cazeaux a observé sur une femme en couche ce qui suit : « Dans un espace qui avait à peu près 15 à 16 cen- « timètres de large sur 10 à 12 de hauteur, les parois abdo- » minales étaient séparées de la paroi utérine par une cou- )) che de gaz étalée en nappe, couche qui avait un travers » de doigt d'épaisseur pendant la contraction et semblait » diminuer de moitié pendant l'intervalle des douleurs. La » percussion donnait un son clair dans toute l'étendue de » celte couche, et mat surtout le reste de la tumeur utérine. » En déprimant brusquement avec le doigt la paroi abdo- » minale on sentait très manifestement la couche gazeuse » qui se laissait refouler , puis on arrivait sur le tissu dur )) de l'utérus. On avait, en un mot , une sensation semblable I) sous beaucoup de rapports, à celle qu'on obtient lorsque ') dans rhydropisie du genou on presse brusquement sur la » face antérieure delà rotule (1). »

Le lendemain il n'y avait plus trace de ces gaz ; la malade se rétablit parfaitement bien ^ quoique l'accouchement eût été laborieux. M. Cazeaux pense que les gaz étaient bien dans le péritoine et non dans l'intestin. Provenaient-ils de l'extérieur par une perforation du vagin et du péritoine, ou de la cavité utérine par l'intermédiaire des trompes ? était-ce le résultat d'une sécrétion anormale? Cette dernière supposition a paru la plus vraisemblable.

Nous concluons, en résumé, que comme cette lésion est au moins excessivement rare, on ne doit guère s'en préoccuper dans le diagnostic des tympanites, hors le cas d'accouchement.

Maladies dans lesquelles on rencontre la tympanite. — Valeur diagnostique .

La lympanite reconnaît pour causes, l'hystérie, rhypochon-

(l) Mém. de la Soc. de Biol, 1849, p. 161.

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drie, la dyspepsie, les diverses espèces de péritonites, la fièvre typhoïde, l'élranglement interne, le cancer de l'estomac; sa coïncidence avec la péritonite explique pourquoi elle accompagne si fréquemment les épanchements ascitiques.

Hystérie. La tympanitc peut devenir un élément imporlant du diagnostic de l'hystérie, lorsque la maladie ne se manifeste pas par des attaques convulsives. Si une femme se plaint de douleurs épigastriques, et qu'il survienne une tympanite stomacale, on soupçonnera cette affection. Le diagnostic se confirmera si la inalade se plaint de se senl'ir g on fle?\ de ne pouvoir supporter la conslriclion des vêtements, si elle éprouve un sentiment de contraction qui remonte de l'estomac à la gorge (boule hystérique) ou qui parcourt l'abdomen (globe hystérique, bosselures intestinales), s'il survient des éructations abondantes de gaz inodores, et que tous ces phénomènes se produisent sans fièvre , sans trouble d'aucune fonction importante. Ces accidents se terminent par des cris, des soupirs, des pleurs, des urines abondantes et incolores ; à celte crise succédera un abattement et une prostration plus ou moins grande. Cet ensemble de phénomènes constitue une attaque hystérique sans convulsion , une attaque de vapeurs, espèce de petit drame qui semble avoir pour point de départ la tympan ite stomacale ou intestinale, qui commence avec la production du gaz et finit avec la disparition de ce fluide ; l'expression de vapeur, consacrée pour les accidents de cette nature, semble en effet indiquer qu'on a toujours considéré les gaz intestinaux comme étant l'origine de tous ces phénomènes (Trousseau et Pidoux, Thérapeutique),

Dyspepsie. Les malades atteints de dyspepsie sont privés d'appétit, la bouche est mauvaise, amère, la langue saburrale ; l'épigastre est le siège d'une sensation pénible, il gonfle après l'ingestion des aliments, et les malades sont obligés de desserrer leurs vOtcmcnts; la digestion est longue, pénible,

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accompagnée de coliques, de boil)or\gii]es , d'évaciialions par haut et par bas de gaz abondants, à odeur nitreuse ou sulfhydrique ; il y a habituellement de la constipation et par intervalle de la diarrhée. Apyrexie, mais lassitudes fréfiuenlcs, tristesse, céphalée, difficulté de travail intellectuel. Tous ces accidents diminuent par la dièle, et reparaissent quand on recommence liop lot à prendre des boissons ou des aliments nutritifs.

Le météorisme est un symptôme à peu près constant de la fièvre tjpiioïde, et qui se manifeste dès le début de la maladie. Au commencement de l'alTection, son siège est dans la pai tie inférieure de l'intestin grêle, et il tient selon toutes probabilités à la rétention des gaz arrêtés par la tuméfaction de la valvule iléo-cœcale; aussi occupe-t-elle non les flancs et l'épigastre, mais la région sous-ombilicale (Bouillaud) ; nous avons un très grand nombre de fois constaté l'exactitude de ce fait ; nous ne croyons pas qu'on doive l'attribuer aux lésions intestinales, à l'entérite elle-même, et M. Andral luimême partage cette opinion, car il fait remarquer qu'on ne l'observe pas chez les phthisiques « dont les intestins présentent toutes les variétés possibles d'inflammation,» Nous croyons avec M. Bouillaud, que chez ces derniers malades la lympanite surviendrait si les lésions occupaient le cœcuni et si la tuméfaction de la valvule iléo-cœcale produisait un obstacle mécanique au cours des matières.

Dans les premiers temps elle n'est jamais considérable, et si le traitement mis en usage est de nature (traitement antiphlogistique) à faire disparaître l'étal inflammatoire de l'intestin, et par conséquent l'obstacle à l'issue des gaz, la tympan i te disparaît; nous ne nous rappelons pas avoir vu, dans le service de M. Bouillaud, un seul cas de ces tyinpanites énormes, si communes dans quelques hôpitaux, si ce n'est chez des malades arrivés à une époque très avancée, et (|ui n'avaient pas pu être soumis au traitement du professeur de la Charité.

Zl5â MALADIES DE L' ABDOMEN.

Ce ballonnement augmente d'une manière considérable par l'emploi des purgatifs. Dans tous les cas, à part les circonstances où les antiphlogistiques sont mis en usage, le ballonnement va en augmentant, et arrive quelquefois à un degré extrême ; il occupe alors le gros intestin comme l'intestin grêle, et la paralysie de la tunique musculaire paraît être à ce moment la cause principale de la rétention des gaz; cet état n'est probablement alors qu'un effet de l'adynamie générale. L'intestin est quelquefois distendu au point de se déchirer au niveau des ulcérations ; ces déchirures sont souvent aussi provoquées par des pressions inconsidérées exercées alors sur l'abdomen. Nous ferons remarquer que les perforations intestinales ne surviennent guère que comme conséquences de la tympanite, et qu'elles sont à peu près inconnues dans les cas où le traitement antiphlogistique en a prévenu le développement.

Au début de la maladie la tuméfaction étant peu considérable et circonscrite à la région sous-ombilicale, peut échapper aux recherches; il faut alors se rappeler que cette région est rarement saillante dans la jeunesse , c'est-à-dire à l'époque où la fièvre typhoïde se développe le plus ordinairement , et surtout que l'intestin à l'état normal n'offre qu'un son extrêmement obscur ; il y a aura en conséquence tympanite dès que le son sera notablement clair.

On doit donc considérer la tympanite modérée et sousombilicale comme un signe précieux chez un malade qui n'aurait que de la fièvre, de la céphalalgie et quelques autres phénomènes incertains de fièvre typhoïde.

La tympanite ne se manifeste ni dans l'enférîte simple, jii dans la dysenterie, fait important à signaler, et que nous appuyons de nouveau sur l'observation desphthisiques, cités par M. Andral. MM. Rilliet et Barthez reconnaissent aussi qu'elle n'existe pas dans l'entérite des enfants, tandis qu'elle est habituelle dans la péritonite tuberculeuse. L'existence de ce phénomène appelle donc l'attention sur tout autre chose que

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"sur l'élat de la muqueuse intestinale, le cas de fièvre excepté.

Dans le carreau (tuberculisaliou des ganglions du mesenlôre), la tympanite manque également la plupart du temps ; le ventre est bien quelquefois tuméfié, mais il est mou, ondulant, peu sonore, et son volume dépend principalement de l'augmentation du volume de l'intestin, des épiploons et quelquefois du foie, de la rate, etc.

Péritonite. La tympanite est un phénomène à peu près constant des péritonites et d'une très grande valeur diagnostique. Elle paraît tenir à la paralysie de la membrane musculeuse de l'intestin.

Qu'un individu ait reçu une contusion de l'abdomen, et qu'il survienne des douleurs, de la tympanite, de la fièvre, on doit craindre une péritonite plutôt qu'une tout autre affection. Si une femme récemment accouchée est prise de frisson et de lièvre , de quelques coliques et de tympanite , on devra concevoir aussi des craintes de péritonite. Ce phénomène est important alors, car il est quelquefois le seul qui se manifeste au début.

Les péritonites simples ou tuberculeuses, à marche chronique, se traduisent quelquefois par ce seul phénomène pendant un certain temps. Une femme qui était entrée dans le service de M. Bouillaud, à la Charité, au mois de décembre 1852, ne présentait pour toute maladie qu'une tympanite, qui, par son volume considérable, l'empêchait de travailler. On demeura plusieurs jours dans l'incertitude sur la nature de l'affection qui existait, mais on ne tarda pas à reconnaître que c'était une vraie péritonite, car il survint de la fièvre, des vomissements et de la diarrhée, l'abdomen devint douloureux; un épanchement ascitique médiocre se déclara. Un traitement anliphlogistique énergique guérit en quelques jours la malade de sa péritonite et de sa tympanite.

Dans le cancer de l'estomac , siégeant au pylore, les gaz et les liquides s'accumulent dans la cavité de l'organe, et donnent lieu à une dilatation quelquefois considérable de ce

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viscère; la lyiiipanile épigasirique, la fluctuation produila par la succussion, l'existence d'une tumeur, des vomissements noirs ou glaireux , l'âge du malade, les troubles de la digestion, etc., mettent sur la voie du diagnostic.

Étranglement interne. Une tumeur placée SUT le trajet de l'intestin, un cancer déterminant une diminution du calibre de cet organe, ont pour résultat l'interruplion du cours des matières stercoraleset desgaz. La constipation et la tympanite sont les deux phénoinènes cjui révèlent cette coarclation dans l'intestin; la constipation seule, longtemps prolongée, mais sans tympanite, ne serait pas suffisante pour établir le diagnostic d'une oblitération. La marche des accidents est aussi caractéristique. Dans les premiers temps la coarctation n'étant pas absolue, les matières et les gaz peuvent s'échapper de temps en temps ; il y a des débâcles de gaz et do liquides et cessation momentanée de la tympanite. M. Chomel considère ces alternatives de réplétion et d'évacuation de l'intestin, comme caractéristiques de l'étranglement interne; mais il arrive un moment où la distension de l'intestin est permanente, et où la mort par asphyxie en est la conséquence nécessaire. On peut profiter d'un de ces moments de dépléiion pour rechercher s'il n'existe pas de tumeur qui puisse rendre compte de ces accumulations de matières ; on a publié {Moniteur des hôintaux, 26 mai 1853) un cas très intéressant de coarctation intestinale qui a présenté les caractères énumérés précédemment, et qui se termina par un arrêt définitif des matières; on pratiqua la ponction de l'intestin, et après l'évacuation des gaz, au bout de quelques jours, on reconnut dans le flanc droit l'existence d'une tumeur qui avait intercepté le calibre de l'intestin.

VIIL De l'augmentation du volume de l'abdomen