PRODUITE PAR DES LIQUIDES. ASCITE

Le volume de l'abdomen augmente aussi par l'accumula-

AUGMENTATION DU VOLUME DR l'aRDOMEN. ASCITE. /iGl

lion de liquides dans la cavité du périloiiio ou dans divers organes. Nous n'éludicrons ici que les cas de la première espèce, les auU"es rentrent naturellement dans l'étude des tumeurs.

L'épanchement de liquide dans la cavité péritonéale reçoit le nom d'ascite ou à' hydropisie du péritoine; on la reconnaît aux caractères suivants :

Description. L'ascite donne à l'abdomen une forme ovoïde qui comprend toute l'étendue de cette région; il y a une symétrie parfaite dans tous les points; aucune région n'est plus élevée ni plus déprimée que les autres. Lorsqu'elle est considérable, la base de la poitrine est fortement dilatée et d'une façon égale des deux côtés.

Le ventre ne pointe jamais en avant, et la région épigastrique n'est pas déprimée.

L'ombilic forme quelquefois une petite tumeur saillante, })lus ou moins conique, produite par de la sérosité qui a franchi l'anneau et distendu la cicatrice ombilicale ; cette tumeur est fluctuante et transparente comme une hydrocèle.

La résistance à la pression est partout égale, elle offre de la souplesse, mais moins d'élasticité que la lympanite; dans les cas d'excessive distension , l'abdomen est d'une remarquable dureté.

La fluctuation est un caractère important de l'ascite; on doit la rechercher par différents procédés, suivant la quantité présumée du liquide. Si elle est abondante, on pratiquera la percussion diamétrale ; on se placera pour cela à la droite du malade, et l'on appliquera la main gauche à plat et dans toute son étendue sur le côté gauche de l'abdomen, tandis qu'avec la main droite on frappera de petits coups ou des chiquenaudes sur le flanc droit et plus ou moins près du pubis; on produira ainsi un flot plus ou moins marqué. Pour que la percussion puisse ainsi transmettre le choc d'une main à l'autre, il faut que le liquide forme une colonne non interrompue entre ces deux points ; si l'intestin est interposé, s'il

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existe une cloison, le flot ne parvient plus; on doit alors placer les mains dans une autre situation, les rapprocher l'une de l'autre, les appliquer sur le même côté de l'abdomen ; mais on évitera de prendre pour de la fluctuation les mouvements de tremblement qu'on peut communiquer à la peau par la percussion ; on comparera alors la sensation perçue dans le point où l'on suppose l'existence d'un liquide avec celle que l'on trouve dans un endroit où il n'y en a certainement pas. Quand le liquide est en petite quantité il faut faire prendre au malade une position (décubitus latéral) qui accumule le plus de liquide possible dans un seul point, et pratiquer la percussion périphérique (ïarral). Cette exploration se pratique avec une seule main dont on applique le pouce et le médius à une distance plus ou moins grande, tandis qu'on percute légèrement avec l'indicateur ; s'il existe du liquide, les deux autres doigts éprouvent manifestement la sensation du flot; si l'on s'est habitué à distinguer les mouvements de la peau des mouvements des liquides, on peut tirer de ce mode d'examen un signe très important. Nous ne devons pas omettre de dire que la fluctuation est aussi très difficile à percevoir quand l'abdomen est extrêmement tendu, ou quand il existe un œdème épais de la paroi abdominale.

Ce symptôme est malheureusement moins commun dans l'ascite qu'on ne le pense, et par conséquent l'absence de ce signe n'est pas une preuve de la non-existence de cette aiïection. Sur dix-sept cas d'ascite , M. Andral a remarqué que la fluctuation n'était manifeste que dans six, qu'elle était obscure dans six autres et qu'elle manquait dans les cinq derniers.

La percussion donne des renseignements très précieux. Nous avons dit que Morgagni et J.-P. Frank s'en servaient déjà pour distinguer l'ascite de latympanite. Mais il était réservé à M. Rostan d'employer ce moyen de diagnostic pour différencier l'ascite de toutes les autres tumeurs hquides de l'abdomen. M. Piorry a ajouté à ce procédé, mais sanschan-

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gerles faits fondamentaux établis par IM. le professeur Roslan. Voici en quoi ils consistent.

Dans le cas d'épanchement ascitique moyen, si le malade est couché en supination, le liquide s'accumule d'abord dans le bassin qu'il remplit, puis il remonte au-dessus du détroit supérieur de cette cavité, et s'élève plus ou moins haut suivant sa quantité , mais en obéissant toujours aux lois de la pesanteur; en efïet, sa limite supérieure devient horizontale et suit une ligne de niveau. Quant à l'intestin, entraîné j^ar la légèreté spécifique du gaz qu'il contient, il surnage audessus du liquide et s'élève dans les parties les plus supérieures de l'abdomen, c'est-à-dire vers l'ombilic et l'épigastre, tandis que le liquide occupe l'hypogastre et les flancs. Tout l'espace occupé par l'intestin donne un son clair ou tympanique j et tous les points occupés par le liquide un son mat; la limite entre ces deux sons différents correspond précisément à la surface supérieure de l'épanchement, et comme cette surface est horizontale, celte limite l'est également; elle forme ce que l'on appelle la ligne de niveau. Au voisinage de cette limite la matité est moins absolue à cause de l'épaisseur toujours moins considérable du liquide, et l'on obtient souvent un son hydroaérique ; mais cette nuance particulière de sonorité n'empêche pas la ligne de niveau d'être ordinairement très prononcée. Que si l'on déplace le malade, le liquide et l'intestin se déplacent à leur tour, et obéissant constamment aux lois de la pesanteur, conservent leurs positions relatives, c'est-à-dire que le liquide s'accumule dans la partie de l'abdomen devenue en ce moment inférieure, et le gaz dans la partie momentanément supérieure ; et entre la sonorité et la matité la ligne de niveau se rétablit comme dans le cas précédent. Ce phénomène est un des signes les plus précieux pour le diagnostic de l'ascite, et ses indications sont si précises qu'on a voulu en transporter l'application à d'autres régions (épanchements de la plèvre et du péricarde); nous avons vu que l'espoir qu'on avait

Afi/l MALADIES DE L'aBDOMEN.

conçu n'a malheureusement pas été réalisé (voir page 611).

Il y a aussi pour l'abdomen quelques circonstances, rares il est vrai, où ces indications ne sont pas aussi précises.

Si quelques anses intestinales adhèrent à un point déclive des parois abdominales, la sonorité peut y persister, tandis que la matilc se fera entendre dans des points plus élevés; s'il existe des cloisons, des adhérences, si le liquide est visqueux, s'il contient des concrétions caséiformes, dans les déplacements du malade , le liquide et le gaz ne se déplaceront pas comme on pourrait s'y attendre , et il restera de l'incertitude dans les résultats; quelquefois le déplacement se fait seulement au bout de quelques instants , dans d'autres cas il n'a jamais lieu ; mais alors quelques circonstances particulières viennent presque toujours mettre sur la voie de ces anomalies et aider le diagnostic.

Quand l'ascite devient encore plus abondante, le liquide monte de l'hypogastre jusqu'à l'ombilic et même au delà; il s'élève aussi dans les flancs, et l'intestin remonte à l'épigastre; il arrive enfin un moment où, retenu par le mésentère, l'intestin ne peut plus suivre la paroi abdoiriinale, et alors le liquide ascitique s'étale entre cette paroi et l'intestin ; la matilé devient dès lors générale ; cependant elle reste toujours moins forte au niveau de l'intestin.

La percussion, comme on le voit, fournit de précieux renseignements pour le diagnostic.

Ajoutons que si l'on pratique une ponction, soit pour évacuer le liquide, soit comfue moyen d'exploration, on relire un liquide qui, le plus souvent, établit définitivement le diagnostic. Le liquide de l'ascite est ordinairement séreux, jaune verdâtre, transparent, fort fluide, très légèrement filant, et coagulable par la chaleur , on le voit rarement teint en rouge ; il contient quelquefois des paillettes de cholestérine qui ont l'apparence micacée.

Nous rappellerons que l'ascite peu considérable compliquée d'œdème de la paroi abdominale, est souvent fort obscure.

AUGMENTATION DU VOLUME DE l'aBDOMEN. ASCITE. l\C)î)

Diagnostic différentiel. L'ascitepeut être confondue avec Vœdème de la paroi abdominale, les kystes de l'ovaire, les kjjstes de la paroi abdominale et de divers viscères, Vhydrométric, la rétention d'urine dans la vessie, etc.

L'œdème de la paroi abdominale ne donne jamais lieu à une saillie globuleuse; la paroi de l'abdomen conserve sa configuration et ses saillies normales , l'ombilic reste déprimé ; il se forme sur les flancs des bourrelets qui débordent les hancbes, et qui se prononcent davantage sur le côté où le malade se couche habituellement. L'épaisseur de la l)aroi abdominale devient souvent assez considérable pour qu'il y ait matiié partout. Il n'y a pas de fluctuation à moins de collections partielles; il ne faudrait pas s'en laisser imposer par une sorte de trembloltement semblable à celui de la gélatine , qui se communique par la percussion à une dislance (juelquefois considérable. L'impression du doigt se conserve dans les cas moyens, mais il arrive souvent que la distension est si forte que ce symptôme manque.

Cet œdème est rarement isolé ; le plus ordinairement il acconipagne celui des jambes, de la vulve, du scrotum.

Quand il y a œdème de la paroi abdominale, il est fort difficile de diagnostiquer l'ascite qui raccompagne quelquefois.

Les kystes ovariques se montrent fort ordinairement chez les femmes qui n'ont pas eu d'enfants. Ils forment, au début, une tumeur qui s'élève du bassin et part d'un côté ou de l'autre de la ligne médiane; quand ils sont volumineuv , ils donnent à l'abdomen une saillie qui n'est jamais régulière ni symétrique, ce qui est dû aux bosselures de leur surface, et surtout à ce qu'ils s'inclinent d'un côté ou de l'autre ; ils sont toujours limités en haut par une surface courbe, résisiante, plus ou moins accusée ; quelquefois la tumeur est mobile en totalité. Quand leur volume est extrême, ils se portent plus

/t66 MALADIES DE l'ABDOMEN.

en avant que l'ascite, font pointer le ventre, et ne dilatent que fort incomplètement la base du thorax. Ces kystes sont plus tendus, moins fluctuants que l'ascite. Ils sont mats dans toute leur étendue; il n'y a jamais de ligne de niveau, et les intestins se trouvant refoulés supérieurement et dans les flancs, donnent de la sonorité dans des points plus inférieurs que ceux où l'on trouve la matilé; quelquefois, il est vrai, l'intestin peut être placé entre la paroi abdominale et la tumeur, et la sonorité est alors superficielle ; mais ce rapport reste inamovible quelle que soit la position, et il n'y a pas de ligne de niveau marquée. Enfin les kystes de l'ovaire s'accordent avec une santé parfaite, une physionomie naturelle, tandis qu'il n'en est presque jamais ainsi de l'ascite. La ponction fournit un liquide très épais et visqueux, jaunâtre ou verdàtre, généralement trouble, qui file comme du blanc d'œuf et s'écoule difficilement. Une ponction ne vide presque jamais la tumeur, car ces kystes sont souvent multiloculaires. Si l'on fait plusieurs ponctions successives, on retire plusieurs espèces de liquides , les uns transparents , les autres roux, bruns, noirâtres, couleur chocolat, car les diverses loges contiennent en effet souvent des produits différents.

Quelques détails sur les kystes de la paroi abdominale nous paraissent nécessaires avant que nous établissions une comparaison entre celte affection et l'ascite.

Sous celte dénomination et celles ù'hydropisie enkystée des parois de r abdomen, à'hydropisie enkystée du péritoine, A'hydropisie du péritoine (Morgagni), on a décrit une affection dont l'existence ne nous paraît pas encore bien démontrée, au moins en tant que maladie indépendante de toute autre affection.

Cette maladie avait été indiquée d'une manière vague et confuse avant Morgagni; mais cet anatomiste est le premier qui l'ait décrite avec soin (trente-huitième lettre). Cependant

AUGMENTATION DU VOLUME DE l' ABDOMEN. ASCITE. 667

on voit d'après ses remarques qu'il n'admet qu'avec réserve la plupart des observations recueillies avant lui, et qu'il en rejette nn grand nombre; enfin il semble ne reconnaître cette affection comme maladie distincte que pour ne pas être accusé de nier la possibilité d'un semblable fait pathologique.

Cette réserve n'a pas été imitée, et il y a peu de livres où l'on ne fasse la description et le diagnostic de cette maladie comme d'une chose bien réelle.

Dans ces derniers temps, Dance a de nouveau reproduit des doutes sur cette affection, et nous croyons que c'est avec raison. En effet, plus on avance dans l'observation, plus on est disposé à croire que les diverses accumulations de liquides ne se font que dans des cavités préexistantes comme celles des séreuses; et comme la paroi abdominale n'en présente aucune, on peut être porté à douter de la formation des kystes dont il est question. D'un autre côté il est certain que les praticiens de nos jours, exercés aux recherches anatomo-pathologiques, n'ont jamais vu rien qui ressemblât à ces kystes. Et enfin si l'on examine les observations rapportées par Morgagni, on reconnaîtra facilement et conformément à ses propres remarques et surtout à celles de Dance, qu'on a presque toujours pris pour kystes de la paroi abdominale , tantôt des kystes de l'oxaire adhérents à la paroi du ventre, et dans lesquels on arrivait sans passer par la cavité péritonéale (et Morgagni commet certainement cette erreur dans ses dernières observations), tantôt des ascites avec formation de cloisons qui isolaient la plupart des viscères de la poche séreuse; cela est si vrai que dans deux cas on trouva dans la tumeur l'intestin sans aucun vestige du foie, de la rate, des reins. Gomment voudrait-on qu'une cavité dans laquelle se trouvent ces viscères ne soit pas celle du péritoine? Nous avons vu nousmême un cas de cloisonnement du péritoine, dans lequel l'intestin occupait la loge inférieure , le foie, la rate, l'estomac, la loge supérieure. Enfin, il est aussi question d'un cas où la tuméfaction était « formée par de l'urine que la

Zi68 MALADIES DE l' ABDOMEN.

vessie perforée par des ulcères avait répandue dans la caviié du venlre » (Morgagni . Comme on le voit, rien n'est plus vague que le lerme de kystes des parois abdominales; car on a décrit sous ce nom une foule d'aiïeclions déjà connues sous d'autres dénominations et pas une seule affection nouvelle.

Il n'y a dans le livre de Morgagni qu'une seule observalion où il paraisse être question d'un vrai kyste, indépendant du péritoine : il était situé au-dessous des muscles transverses ; mais il y avait en même temps une ascite, et la cavité kystique communiquait avec le péiitoine par une ouverture située vis-à-vis de l'estomac; le liquide contenu dans le péritoine et dans le kyste était le même. Morgagni conjecture que le kyste s'était ouvert depuis peu dans le péritoine ; mais la supposition inverse ne serait-elle pas plus vraisemblable? Nous pensons qu'il existait une ascite, et que le liquide a pu s'échapper à travers une éraillure du péritoine, et former dans l'épaisseur des parois abdominales un kyste , ou pour mieux dire un diverticule latéral ayant quelque analogie avec les anévrysmes disséquants; nous ne comprenons pas qu'un kyste, même séreux, s'ouvre dans le péritoine sans qu'il se forme une péritonite suraiguë; or rien de sendjiable ne s'est montré chez la malade de Morgagni.

S'il existe réellement des kystes des parois de l'abdomen, il y a lieu de croire que leur véritable nature est celle que nous venons d'indiquer.

Quoi qu'ilensoit, on a décrit les symptômes, la marche de celte affection, on en a établi le pronostic et le diagnostic. Pour n'être pas incomplet, nous rapporterons les signes que Morgagni a donnés comme caractéristiques; mais en faisant observer c[ue nous les considérons comme bien plutôt théoriques que pratiques.

L'hydropisie enkystée de la paroi abdominale se manifeste à peu près exclusivement chez les femmes (raison de plus pour penser qu'on a souvent appelé de ce nom des kystes de

AUGMENTATION DU VOLUME DE l'aHDOMEN. ASCITE /ifiU

l'ovaire); elle se développe très lenlemeni; elle forme une tumeur qui se porte plus eu deiiors que celle de l'ascite; cela veut (lire sans doute que la paroi abdominale est plus proéminente, et présente comme une tumeur surajoutée (abdomen succeclanemn)] il y a moins de gêne de la respiration que dans l'ascite; la soif est nulle, l'urine en quantité normale; les traits de la figure sont moins altérés, ainsi que la santé générale; les forces sont conservées, les règles persistent. Elle dure des années sans dérangement de la santé; pas d'œdème des pieds, au moins au commencement ; les médicaments ne font aucun effet. Enfin, on a ajouté dans ces derniers temps, que la percussion donne lieu à une matité générale qui surmonte la sonorité intestinale. Rien ne manque à l'exactitude des signes, mais on ne saurait en dire autant de la réalité de l'affection. En lisant cette description dans Movgagni, il est difTicile de ne pas reconnaître qu'elle s'applique de tous points aux k\stes des ovaires; et cet auteur ajoute, comme pour ne laisser aucun doute, qu'il ne sait comment on parviendra à distinguer celte hydropisie de celle qui a son siège dans l'ovaire. Cet embarras nous semble en effet fort naturel; comment distinguer deux cas de la même affection ?

M. Cruveilhier ne dit que quelques mots de ces kystes et paraît ne pas en avoir observé; il fait remarquer qu'ils sont presque toujours confondus avec l'hydropisie enkystée de l'ovaire (1).

On a dit que Xhydrométrie ou hydropisie de Vntérus pouvait être confondue avec l'ascite.

On peut dire de cette affection ce que nous avons écrit à l'occasion de la tympanite utérine. C'est une maladie qui n'existe pas en dcbors de l'état de grossesse. Elle est produite par le développement de l'œuf dans lequel le fœtu est

(I) Traité d'anatomie pathologiqup générale. Paris IS54, !. lU.

mort, et a été détruit piir dissoluiion ou absoipiion. Ce qui a Ironipé beaucoup de médecins, c'est l'absence de tout débris de fœtus, et aussi l'absence de p-ortions de placenta, de membranes, etc.; l'absence de débris de fœtus est réelle, mais il n'en est pas de ménie des autres corps solides; seulement il airive rarement qu'on ies présente au médecin, ou même qu'on y fasse attention lorsqu'on voit sortir une grande quantité de liquide et pas de fœtus.

Les journaux publient fréquemment de nouvelles observations dans lesquelles on s'efforce de démontrer l'indépendance de riiydrométrie et de la grossesse ; mais aucune d'elles n'est enioiirée de détails assez précis pour établir incontestablement ce fait. Ces réflexions s'appli(iuenlà une observation récente publiée par M. Dard, et recueillie dans le service del\l. Tessier, médecin de Y UàiQl-Dieu deLyon .[iVomteu?' des hôpitaux, 8 avril 185/i.)

Cette affection se caractérise par la formation d'une tumeur bien circonscrite et arrondie supérieurement, qui remonte de bas en haut et gagne l'ombilic, qui est plus fluctuante et plus molle que l'utérus contenant un fœtus. Il y a suspensioîi des règles, pas de balloltement ni de bruits comme ceux du cœur du fœius; mais on peut percevoir le soufïîe utérin.

En somme, c'est une affection qui se confond plutôt avec la grossesse qu'avec l'ascile.

Les kystes séreux ou hydatiques du foie, de la rate, etc., ne se confondent pas facilement avec l'ascite. Ils forment des tumeurs bien circonscrites, petites au début, qui donnent à l'abdomen une forme irrégulière; on reciuinaît fiicilement qu'elles adhèrent par un point à un viscère; si elles proviennent du foie ou de la rate, elles descendent. Pas de son tympanique, frémissement vibratoire s'il s'y trouve des hydaiides. Absence des phénomènes propres à l'ascite, aux kystes ovariques, etc. Fluctuation obscure.

AUGMENTATION DU VOLUME DE LABDOMEN. ASCITE. kl\

Nous ne cilerioiis pas la rétentÀun d'urine dans la vessie, si celte affection n'avait donné lieu à une erreur de diagnostic. Plusieurs médecins avaient reconnu une asciie chez un malade ; le professeur Boyer, qui n'avait pas vu le patient, devait assister à la ponction ; après examen, il fut d'avis (jue l'on pratiquât d'abord le cailiélérisme ; il sortit une énorme quantité d'urine, l'abdomen se détumélia complètement ; il n'y avait jamais eu d'ascite.

Nous venons de présenter les caractères différentiels de l'ascile et des collections liquides de l'abdomen qui peuvent la simuler. Nous avons maintenant une autre série de faits à parcourir.

En effet, quand ona reconnu qu'on aaffaireà uneascite, on n'a résolu que la moitié du problème; pour le compléter, il faut faire le diagnostic des affections auxquelles elle se lie.

Or, l'ascite se rencontre dans l^'s maladies du péritoine, dans celles du foie, du cœur, dans la maladie de Brigbt, et dans diverses affections générales. Et enfin, comme c'est tout à la fois un symptôme et une maladie, elle peut se montrer isolément; elle constitue alors l'hydropisie essentielle du péritoine, l'ascite idiopathique. Étudions ces différents cas.

Maladies dans lesquelles on rencontre l'ascite, — Valeur diagnostique.

Ce symptôme se montre dans les diverses espèces des péritonites, et dans le cas de tumeurs colloïdes, cancéreuses ou autres du péritoine.

L'ascite est rare dans la péritonite simple et surtout dans la forme suraiguë. Lorsque la marche est un peu moins rapide, on voit quelquefois ce symptôme se développer, et il est très facile alors de reconnaître que celte ascite se rattache à une inflannnaiiondu péritoine; elle ne survient en effet que quelque temps après le début de la maladie; elle a été pré-

472 MALADIES DE LABDOMEN.

cédée et accompagnée de douleurs vives, augmentaiii par la moindre pression ; les malades ne peuvent supporter même le poids des couvertures; il y a des vomissements peu abondants mais fréquents et incoercibles; constipation, lièvre, pouls petit, misérable, filiforme, face profondément altérée. Enfin, cette ascite est survenue sans avoir été précédée de lésion viscérale.

La pérUonkc chronique donne plus communément lieu à l'ascite. Celle qui reconnaît une cause tuberculeuse a une marcbe lente et insidieuse, l'abdomen se tuméfie insensiblement, et les malades n'y font attention que quand son volume est porté déjà assez loin. Il y a de la diarrhée, de l'amaigrissement et de la fièvre le soir; la forme de l'abdomen est assez régulière, mais on y sent de l'empâtement ou des tumeurs larges, molles, plates, dues aux anses intestinales agglutinées ou à l'épiploon chargé de tubercules; ces pelotons sont le plus ordinairement rassemblés autour de l'ombilic; l'abdomen ne se porte pas en avant. Le son est obscur et se déplace difficilement; le liquide n'obéitpas à l'action delà pesanteur, dans les changements de position du corps; la maladie est lente dans sa marche; chronique pendant longtemps, elle finit pardes symptômes aigus, fièvre, vomissemenîs, qui deviennent très utiles pour le diagnostic ; quelquefois il y a des signesde luberculisalion dansd'autres organes, mais souvent il n'yen a nullement, et l'on est fort embarrassé. Dans cette dernière circonstance l'embarras redouble si l'on a affaire à une femme. En 1852, une jeune femme, fraîche, d'un embonpoint prononcé, entra dans le service de M. le professeur Bouillaud; elle avait l'abdomen assez volumineux, et vomissait depuis quelques jours; elle avait aussi de la fièvre. Elle assurait qu'elle était enceinte de cinq mois. Tout l'abdomen était pâteux, assez résistant; une tumeur mate qui remontait jusqu'à l'ombilic et plongeait dans le bassin simulait assez bien l'utérus ; par le toucher on constate que le col est assez élevé, petit, à orifice circulaire, que l'utérus semble peu volumineux, mais très solidement

AUGMENTATION DU VOLUME DE l'ABDOMEN. ASCITE. Ulù

fixé; pas de bruits du cœur, pas desonlïle utérii). On rejette l'idée d'une grossesse, mais de quelle naiiue est la tumeur? Au bout de quelques jours une ascile se manifeste, il y avait de la diarrhée; on diagnostiqua une péritonite tuberculeuse. L'existence de cette affection fut peu aj)rès confirmée analomiquement : la tumeur était formée par l'épi ploon très fortement chargé de tubercules et par les intestins agglutinés.

On n'observe pas, à notre connaissance, d'ascite dans la

péritonite suite de couches.

Mais elle est commune dans le cas de cancer du péritoine, et ce cas est fort difficile à diagnostiquer; nous avons vu l'asciie se lier à la présence de nombreuses tumeurs colloïdes dans l'épiploon, à l'existence de masses encéphaloïdes, de mélanose, dans ce même organe ou dans tout autre point du péritoine; le diagnostic est à peu près impossible quand on ne parvient pas à circonscrire, parla palpation, une ou plusieurs tumeurs. La concomitance d'autres cancers éclaire alors beaucoup le praticien. Nous observons en ce moment, dans notre service à l'hôpital Beaujon, un jeune homme qui est affecté d'ascite et qui porte en même temps des tumeurs nombreuses dans l'abdomen; il y a quelques années, on lui a enlevé l'œil gauche qui était affecté de cancer; ce renseignement nous paraît suffisant pour faire reconnaître comme cancéreuses les tumeurs de l'abdomen, et pour rapporter l'ascite à cette cause.

L'ascite se montre aussi comme symptôme de diverses maladies du foie.

La cirrhose, l'hypertrophie du foie, la congestion sanguine, consécutive aux maladies du cœur, en sont les principales causes. C'est en gênant ou retardant la circulation du foie, et en empêchant, en outre, le retour du sang dans la veine cave inférieure , que ces affections donnent naissance à l'ascite ; en effet, on trouve alors, dans forgane hépatique, des

474 MALADIES DE l' ABDOMEN.

rameaux de la veine porte rétrécis, oblitérés, des radicules coitipléiement obstruées.

La cirrhose est rare chez la femme; ses commencements sont obscurs; elle ne détermine jamais de douleur; l'abdomen grossit insensiblement, les malades ne s'en aperçoivent que quand leurs vêtements leur paraissent devenir trop étroits; il n'y a aucun trouble du côté du tube digestif, mais il se manifeste de l'amaigrissement quand Tascile est développée. On est alors frappé du contraste qui existe entré le volume de l'abdomen et la maigreur de toutes les parties du corps. 11 n'y a pas d'oedème des jambes, ou, s'il s'en développe, ce n'est que consécutivement, et l'on en conçoit la raison. Au début, il n'y a aucune gêne de la circulation dans la veine cave inférieure, par conséquent pas de motif pour une infiltration séreuse dans le tissu cellulaire des membres inférieurs où sont les radicules de cette veine. L'hydropisie se développe donc tout entière dans l'abdomen, puisque là seulement se trouvent les origines des veines obstruées; mais lorsque l'ascite est portée à un point extrême et que le liquide comprime la veine cave inférieure, de l'œdème se produit auxjambes ; donc cet œdème est consécutif à l'ascite.

Le foie est d'un très petit volume, il ne descend plus jusqu'au bord inférieur des fausses côtes. Il n'y a aucun symptôme qui puisse faire penser à une péritonite, à une maladie du cœur, de la rate, etc. Enfin, les aflfections de celte espèce naissent presque toujours chez les buveurs d'eau-de-vie; l'abus de ce genre de boisson n'est peut-être pas la cause immédiate de la cirrhose, mais c'est une circonstance qui paraît contribuer à son développement. Nous avons vu des cas de cirrhose chez des femmes dont quelques-unes, jeunes, n'avaient certainement pas l'habitude de ce genre de boisson.

L'engorgement sangnindu foie, consécutif aux maladies organiques du cœur, et particulièrement aux rétrécissements des orifices, donne aussi lieu à une ascite plus ou moins prononcée, par le même mécanisme que la cirrhose, c'est-à-dire