XII. — Des tumeurs de l'abdomen

La palpation fait quelquefois percevoir des tumeurs dans la cavité abdominale.

Caractères. Ces tumeurs sont extrêmement variables sous le rapport de leurs caractères physiques. Leur volume , leur nombre diffèrent considérablement. Elles ont une consistance tantôt extrêmement dure, tantôt molle et comme pâteuse, tantôt liquide. Elles sont quelquefois mobiles, cî alors le plus souventparfaitemcnt circonscrites, ou bien adhérentes, et dans

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ce cas souvent diffuses et comme entourées d'une atmosphère d'engorgement. Elles sont accompagnées ou non de douleur et d'inflammation. Quelquefois la paroi abdominale participe au travail pathologique qui se fait dans la tumeur ou a son pourtour. Quelques tumeurs sont sujettes à se déplacer. Il y en a quelquefois deux ou plusieurs, de nature différente.

La recherche des tumeurs abdominales est ordinairement facile. On ne prendra pas cependant pour des tumeurs de l'abdomen , comme le font quelques malades et quelques médecins, la saillie de l'appendice xyphoïde et celle du foie à l'épigastre, la convexité de la colonne vertébrale chez les individus très maigres. Quelques tumeurs pourront échapper à cause de leur petit volume, de leur mobilité et surtout de la présence d'un épanchemenl ascitique. Dans ce dernier cas le liquide passe souvent au-devant de la tumeur et la dérobe ainsi à l'exploration. Si l'on soupçonne une complication de ce genre, on devra déprimer brusquement, avec l'extrémité des doigts, la paroi abdominale, et l'on sera averti delà présence de la tumeur par une résistance assez forte, qui contraste avec le peu de résistance des parties que l'on vient de déplacer. Cette double sensation n'existe pas dans l'ascite simple.

Diagnostic différentiel. On ne doit pas confondre les tumeurs de l'abdomen avec la résistance, la tension des muscles abdominaux, avec les hernies, les tumeurs graisseuses et les phlegmons de cette même paroi.

Chez les individus maigres, d'un caractère impressionnable et mobile, et qu'on caractérise du nom d'individus nerveux, on sent la paroi abdominale se tendre, résister comme une planche et opposer un obstacle invincible aux explorations profondes. On a conscience de la tension brusque, rapide, des muscles , et l'on ne se méprend pas sur ce genre de résistance ; mais quand la tension est partielle, comme cela arrive surtout et très fréquemment à l'extrémité supérieure des

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muscles droits de l'abdomen, on peut être induit en erreur et croire à l'existence d'une tumeur. L'écueil signalé, c'est en quelque sorte apprendre à l'éviter. D'ailleurs on reconnaîtra la cause de la résistance qu'on éprouve, en faisant mettre les muscles dans le relâchement, en engageant le malade à ne pas faire d'efforts, et en continuant à exercer la pression sur les muscles contractés, mais en l'exerçant pendant longtemps et d'une manière douce.

Cette tension se remarque particulièrement chez les individus doués d'une sensibilité exagérée, impressionnables au chatouillement, lorsqu'il existe une affection douloureuse des organes intra-abdominaux. Enfin , nous avons observé chez un hémiplégique une disposition qui pouvait simuler tout à la fois ou une tumeur ou cette tension abdominale que nous signalons. Du côté de l'hémiplégie, la paroi du ventre était complètement relâchée ; du côté sain, elle avait son degré naturel de fermeté et de résistance, de sorte que diverses portions du muscle droit donnaient au premier abord l'idée de tumeurs.

La distinction entre les hernies intra-pariétales, les tumeurs graisseuses, les phlegmons des parois abdominales et les tumeurs de l'intérieur de l'abdomen, n'est pas toujours facile. Cependant, il suflfit de signaler ces causes d'erreur pour qu'on parvienne, après quelques recherches, à les éviter.

Des diverses espèces de tumeurs abdominales. — Carac^ tères diagnostiques.

Ces tumeurs varient sous le rapport de la lésion anatomique qui les constitue et de l'organe qu'elles occupent. En effet, ce sont tantôt des hypertrophies, des phlegmons, des cancers ; tantôt des liquides ou des solides retenus dans des organes creux ; tantôt des produits fibreux , etc. , etc. Et d'un autre côté ces diverses lésions peuvent exister, soit dans

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le tube digestif , soit dans les voies urinaires, les organes génitaux , le péritoine, les vaisseaux abdominaux, etc., etc.

Avant d'étudier avec détail les princij3ales tumeurs de l'abdomen, donnons d'une manière succincte les caractères fondamentaux qui serviront à en fixer le siège et la nature.

Ces caractères se tirent principalement du siège de la tumeur et des phénomènes fonctionnels dont elle s'accompagne. On recherchera ensuite si la tumeur est aiguë ou chronique, si elle est unique ou multiple, si elle est liquide ou solide, quelle est sa forme, quel est son volume. On tirera encore de grandes lumières des phénomènes de voisinage qu'elle détermine, des maladies concomitantes, des causes qui l'ont amenée; et enfin des circonstances d'âge, de profession , d'habitudes des malades.

Le lieu de l'abdomen où se trouve une tumeur indique en générai quel est l'organe affecté : une tumeur de l'estomac occupera l'épigastre ; une tumeur, un kyste du foie apparaîtront à l'hypochondre droit, les tumeurs de la rate dans l'hypochondregauche et jusqu'à l'ombilic ou dans la fosse iliaque gauche, mais en remontant toujours dans le flanc du même côté. Les tumeurs de la vessie, de l'utérus, montent de l'intérieur du bassin ; celles des reins occupent les parties latérales de l'abdomen.

On n'oubliera pas de remarquer s'il y a un point oîi la tumeur adhère ou paraît se perdre en s'unissant aux autres parties ; là est le point de départ, la racine du mal, et quel que soit le déplacement de la tumeur, il faut toujours, ou presque toujours, en rapporter le point d'origine à cette région du ventre. Lhi kyste de l'ovaire peut flotter plus ou moins librement dans l'abdomen, mais il a toujours un pédicule qui descend dans un des côtés du bassin ; c'est de là que provient la tumeur.

Ce caractère est important à prendre en considération, car souvent les tumeurs se déplacent, soit par suite de leur

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poids, soil par suiled'atlluircnccs, do déformations de l'organe où elles ont pris naissance. Souvent les reins calculeux deviennent mobiles. L'extrémité pyloriquc de l'estomac aiïecté de cancer a élé trouvée dans la tosse iliaque droite et môme dans celle du côté gauche (Rostan) ; le poids de la tumeur etl'ampliation de l'organe avaient simultanément agi pour produire le déplacement.

C'est alors que les symptômes fonctionnels viennent en aide à l'observateur pour reconnaître que la tumeur, malgré le déplacement qu'elle a subi , a son point de départ dans tel organe plutôt que dans tel autre. C'est ainsi que, dans le cas précédent, on a reconnu dans la tumeur de la fosse iliaque gauche un cancer du j)ylore, par l'existence de vomissements se reproduisant deux ou trois heures après le repas, et par une fluctuation particulière dont nous parlerons pîus bas. Il est bien cei tain aussi que les tumeurs des voies urinaires s'accompagnent de troubles dans la sécrétion de Turine, celles de l'utérus , de troubles dans la menstruation, etc. Ce|)endant, ces caracières ne sont pas absolus, car des tumeurs étrangères aux organes peuvent déterminer, par leur voisinage, dessyjnptômesque ceux-ci produiraient s'ils étaient réellemeni malades. — :Mais esifin ces premières observations sur le siégea les troubles fonctionnels, ont pour résultat d'éliminer un certain nombre d'affections et de fixer l'attention sur un petit nombre seulement; et il faut alors avoir recours aux autres phénomènes pour fixer la nature de la maladie ; d'ailleurs, la prise en considération de ces autres éléments vient confirmer ou infirmer l'idée première qu'on s'était faite sur le siège du mal.

D'un autre côté, on recherchera si la tumeur est aiguë on chronique. Tout d'abord, une tumeur indolente, existant depuis des années, ne peut être delà nature des phlegmasies ; et au contraire, une; afleclion survenue depuis peu de jours ou de semaines, douloureuse, qui augmente rapidement et s'accompagne de fièvre, d'accidents aigus, est de la classe des

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phlegmasies, et éloigne l'idée d'affection chronique; cependant, il ne faut pas oublierqu'un phlegmon aigu peut survenir autour d'une tumeur chronique.

Forme et volume. Les tumeurs squirrheuses, tuberculeuses, n'acquièrent pas , même après une longue durée, un volume bien considérable ; les premières sont généralement de la grosseur d'une noix, d'une pomme, du poing ; ce n'est que très exceptionnellement qu'elles deviennent aussi grosses que la tête d'un adulte ; les secondes sont toujours fort petites ; les encéphaloïdes et les kystes, au contraire, s'accroissent rapidement et sans cesse, jusqu'au point de remplir l'abdomen. Quelques-unes ont une forme caractéristique ; les tumeurs cancéreuses disséminées dans le foie sont, à leur surface, creusées d'une dépression en cupule, facile à reconnaître à travers la paroi abdominale. La surface du foie est plane et polie, l'intestin bosselé, l'épiploon induré forme souvent une bride transversale à l'épigaslre.

La nature solide, liquide, gazeuse, du contenu d'une tumeur est d'une haute importance pour le diagnostic.

Le nombre des tumeurs varie. Celles qui proviennent d'une cause diathésique , cancer , tubercule , mélanose, matière colloïde, etc., sont presque toujours multiples. Dans le cancer en particulier on trouve fréquemment plusieurs tumeurs, dont l'une est plus volumineuse que les autres. Celle-ci est la première développée et la principale localisation du mal ; les autres sont souvent des ganglions, engorgés par suite dç résorption de la matière cancéreuse ou par propagation d'inflammation.

Causes. Maladies concomitantes. Un malade présente dans l'hypochondre droit une tumeur formée par un développement anormal du foie ; la tumeur est lisse et polie, à bord mousse et arrondi , non douloureuse ; elle s'est développée lentement; elle est évidemment produite par le foie, mais aucun de ces caractères ne suffit pour qu'on puisse en préciser la nature, car ils appartiennent indistinctement à l'hy-

TUMEUUS DE L ABDOMEN. 493

perlropliie, à la congestion sanguine, à l'état gras du foie. La considération (les affections concomitantes lèvera tous les doutes. Le malade est-il tuberculeux, c'est à un état gras du foie qu'on a affaire ; a-t-il une maladie du cœur, c'est à une congestion sanguine ; a-t-il eu des fièvres intermittentes, c'est à une hypertrophie simple. Il y a bien peu de chances d'erreur dans une semblable détermination.

Tels sont, en général, les principaux éléments du diagnostic des tumeurs de l'abdomen. Il convient maintenant d'en éludier quelques-unes en particulier.

Nous passerons en revue les tumeurs qui prennent naissance dans le tube digestif et ses annexes, dans les voies urinaires, dans l'utérus, etc.

Le tube digestif esi le siège de tumeurs de diverses espèces, telles que des cancers, des étranglements, etc.

Le cancer de rcstoinac forme une tumeur qui siège à l'épigasire ou au voisinage de l'hypochondre droit ; sa consistance est très ferme; la masse est très bien circonscrite, du volume d'une noix à celui du poing ; elle est quelquefois douloureuse; dans ce cas, les muscles se contractent au-devant de la tumeur et l'on peut éprouver de la difficulté à reconnaître qu'il s'agit réellement d'une tumeur. On se trouve bien alors de faire reposer les malades, de leur donner des bains et d'appliquer à l'épigastre un emplâtre de thériaque ou de ciguë ; au bout de quelques jours, la contraction des muscles a cessé et la tumeur est bien appréciable. Cette tumeur est quelquefois mobile ; sa nature n'est pas douteuse lorsque les malades ont des vomissements noirs , revenant quelques heures après le repas, etc. En générai, on ne perçoit que les tumeurs de la région pylorique, de la grande courbure et de la face antérieure de l'estomac ; celles du cardia sont inaccessibles au toucher. Quand l'estomac se dilate, la tumeur de l'orifice pvloriqiie se déplace, s'abaisse; dans un cas, elle s'é-

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lait porléedansîa fosse iliafjiie gauche; néanmoins, des vomissements noirs permirent d'en reconnaître ia nature et le siège.

Le cancer de l'ineestisa forme également une tumeur de moyen volume, qui siège tantôt vers le milieu de l'abdomen, tantôt sur le trajet des diverses portions du gros intestin. Les caractères locaux et généraux qu'il présente ne diffèrent pas notablement des précédents ; seulement on voit plus souvent alors des évacuations alvines chargées de sang ; ce liquide est plus ou moins altéré, suivant que la lésion occupe un point plus ou moins élevé de la longueur de l'intestin.

Dans le cas d'éta'aaîgiemeMi îsitea'Bîe (volvulus, hrides périlonéales, invagination, etc.) on trouve quelquefois, mais pas toujours, une tumeur abdominale. Quand la lésion s'est produite rapidement, on voit survenir brusquement des accidents semblables à ceux de la péritonite. Quand elle marche lentement, ce qui est le cas le plus ordinaire, les malades éprouvent pendant plusieurs semaines ou plusieurs mois, des dérangeîîients dans les fondions de l'intestin ; il y a des douleurs, des vomissements, de la constipation et de la diarrhée qui alternent ; ces accidents augmenten! , les malades continuent à aller à la garde-robe, mais en petite quantité ; ils rendent plus de gaz que de matières solides, bientôt l'abdomen se météorise, des vomissements de matières à odeur fécale se produisent ; enfin , on sent dans un point de de l'abdomen, le plus souvent sur !e trajet du colon descendant, une tumeur i)lus ou moins résistante, mate, douloureuse. Dance avait remarqué que le flanc droit s'aplatit par suite de la disparition du colon ascendant ; ce signe serait utile dans le cas où il n'y aurait pas de ballonnement de l'abdomen. Des accidents de péritonite se jettent souvent à la traverse, dans le cours de h maladie.

Des matières fécales endurcies et siégeant dans le colon forment souvent des tumeurs. On les rencontre particulièrement chez les vieillards; elles sont ordinairement multiples, très dures, mobiles, indolentes ; il n'y a aucun accident local

TUMEURS DE l'aBDOMKN. /|95

OU général. Les purgatifs les déj)I;iceiit ou les font ilisparaîlre. Ou les désigne sous le nom de sc^^baics.

Le lube digestif présente rarement des tumeurs différentes de celles que nous venons d'énumérer.

Un des principaux organes annexés au tube digestif, le foie, est souvent le siège de lésions qui se traduisent, pendant la vie, sous la forme de tumeurs. Le diagnostic est loin d'en être facile. En effet, ces tumeurs sont nombreuses, car on observe tour à tour des déplacements, des hypertrophies, des congestions actives ou |)assives du foie, des kystes simples ou acéphalocysliques, des tumeurs de mauvaise nature, des dilatations de la vésicule biliaire, etc.

En général , il n'est pas difficile de reconnaître qu'on a affaire à une maladie du foie ; le siège de la tumeur dans rhypochondre droit et son grand volume sont des indices très importants; mais il est difficile d'en préciser la nature.

Les déplacements de l'organe sont, de toutes, les plus faciles à reconnaître : on n'oubliera pas que le foie se déplace en s'abaissaiit, dans le cas de pleurésie du côté droit, chez les femmes qui ont la base de la poitrine retrécie par la pression du corset, et dans le cas de simple amaigrissement. Dans tous ces cas, le fuie éprouve un mouvement de bascule ou de rotation sur son axe transversal ; sa face supérieure devient antérieure, et son bord tranchant inférieur. On sent alors, au-dessous du rebord des côtes droites, une surface résistante, dure quelquefois, plane, lisse, non douloureuse, (jui descend plus ou moins bas. et qui se termine inférieurement par un bord tranchant ; ce bord est quelquefois , du côté droit, abaissé jusqu'à la crèle iliaque, mais il remonte rapidement vers l'épigastre ; il dépasse cette région eu se portant du côté gauche et se perd insensiblement versl'hypochondre de ce côté; ce bord offre les sinuosités ou échancruresque l'on connaît au foie. Cette tumeur est mate, mais pas cependant jusqu'à son bord inférieur ; là , en effet , l'organe est si

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inince, qu'on entend, à travers sa faible épaisseur, la sanorité de l'intestin. La présence d'une tumeur seoiblable chez des individus très maigres, chez les femmes qui se sont fortement serré la taille, et qui d'ailleurs ne souffrent pas de cette région, doit faire soupçonner un simple abaissement du foie. Quant à la hmite supérieure de la matilé de l'organe elle est rarement abaissée.

Lorsque le ffoîe est hypertrophié, on observe des caractères analogues, seulement le bord inférieur de l'organe est moins tranchant, plus mousse, plus irrégulier et plus dur. Cette hypertrophie se remarque surtout dans la cachexie paludéenne, dans les maladies du cœur, dans la phthisie (foie gras), dans la cirrhose à sa première période (Requin).

V hypertrophie d'origine paludéenne ne se manifeste que quand il y a déjà un état cachectique prononcé, et est par conséquent facile à reconnaître. Elle succède surtout aux fièvres intermittentes nées dans les pays marécageux , et rarement aux fièvres intermittentes bénignes des grandes villes; elle se montre particulièrement après les fièvres quartes d'emblée ou quartes consécutives à la fièvre tierce ; il y a en même temps un engorgement, plus prononcé encore, de la rate, épanchement ascitique plus ou moins considérable, œdème des jambes et teinte jaune de la peau, quelquefois ictère. — Les fièvres intermittentes de type anormal peuvent produire aussi le même résultat; ainsi, nous avons observé, au mois de mai 1856, à l'hôpital Beaujon, un cas de ce genre : le foie débordait les cotes de deux travers de doigt, la rate s'avançait jusqu'à l'ombilic, il y avait ictère, ascite, œdème des jambes; et le malade, très intelligent d'ailleurs, assurait n'avoir eu que des accès de fièvre mal réglés; les toniques, le quinquina sous diverses formes, les baina sulfureux, produisirent un amendement considérable et rapide ; le malade quitta l'hôpital avant d'être complètement guéri.

Lorsqu'un individu est affecté d'une maladie du cœur et

TUMEURS DK L'aIJDO.MEN. 697

parliculièreineMt d'un réirécissement auriculo-veiiliicnlairc, d'une dilalalioii des cavités droites, d'un élal de ranioHisscmentou d'amincissement des parois venlriculaires, on observe, à une certaine période, de l'œdème des membres inférieurs, et de i'ascile. Qujnd les accidents sont arrivés à ce point, il est rare que le foie n'ait pas augmenté de volume ; ce n'est pas alors de l'hypertrophie proprement dite, c'est un état tle turgescence, déterminé parla stase passive ou mécanique du sang dans le tissu de l'organe; ce qui le démontre, c'est que si l'on a fait des incisions à l'organe et qu'on le suspende quelque temps en l'air, on voit ruisseler du sang noii-, et le poids du viscère peut, en quelques heures, diminuer de plusieurs centaines de grammes. Dans ces cas aussi, comme il n'y a point eu hypernulrition , la capsule .Obreuse ne s'est point agrandie, et l'augmentation du volume a dû se faire dans les limites étroites de son extensibilité ; il en résulte que le foie prend une forme globuleuse et que son bord s'arrondit. Le palper, à travers la paroi abdominale, fait tiès bien reconnaître cette disposition. Dans ce cas encore, il y a toujours un peu de douleur. Les saignées, le repos, diminuant sensiblement cette hypertrophie por coyigesiion.

Quand on trouve, chez un individu décidément phihisique, une augtnentation du volume du foie, on ne peut guèi e penser qu'à un état graisseux. Dans ce cas, d'ailleurs, la tumeur est régulière, indolente, à bord un peu mousse ; il est rare qu'elle descende beaucoup au-dessous des côies ; cette lésion est plus comnmne chez la femme que chez l'homme.

Lorsque, en l'absence de toutes les circonstances précédentes, on trouve le foie développé et qu'il existe un léger degré d'ascite, on doit croire à une cirrhose commençante.

V hépatite simple aiguë que l'on observe dans nos climats, Vhépatite aiguë grave et Vhépatite chronique des pays chauds, produisent aussi une augmentation de v( lumedu foie. Celle-ci, outre h s caractères physiques que nous avons

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signalés, présente des pliénoniènes de douleur et de fièvre que l'on n'iîbserve pas dans les cas précédents ; il y a douleur plus ou moins vive, icière intense, quelquefois permanent, et souvent forination d'abcès. Ici tous les phénomènes locaux et gcnéraiix démontrent très clairement que toute la nîaladie siège dans l'organe hépatique et qu'elle n'a pas son point de départ dans des organes éloignés, comme dans les cas cités plus haut.

Pour rendre celte énuméraiion aussi complète que possible, n'oublions pas que le foie peut êtie abaissé par suite d'une péritonite sus-hépatique, qui aurait donné lieu à un abcès, ou plutôt à un kyste purulent, situé entre la face supérieure du foie et la face inférieure du diaphragme.

Le cancer dea foie, qui est fort ordinairement de nature encépbaloïde, forme souvent tumeur dans l'hypochondre et dans le flanc droit. Ces régions sont plus soulevées que dans les cas précédents ; on sent aussi que l'organe est plus dur, plus pesant, plus mat ; il y a douleur, irrégularité, bosselure de l'organe. Quand le cancer est en masses disséminées, il forme des tumeurs distinctes, déprimées en cupule à leur centre; nous avons entendu souvent M. Barth insister sur ce caractère qui est véritablement pathognomonique. Ascite, icière intense, permanent. Tous ces caractères, en l'absence de la cause paludéenne, d'une maladie du cœur, etc., ne peuvent guère laisser de doute sur un cancer du foie. Il faut ajouter les caractères rationnels, tirés de l'état cachectique et de l'apparence de malodie organique, présentés par le malade.

Les kjstcs acépliaiocystiqucs du foie se diagnostiquent par exclusion , et seulement quand ils ont un développeu^ent moyen. Un kyste du volume du poing, par exemple, ne peut guère être reconnu, même lorsqu'il formeune tumeur appréciable à la main ; en effet, celle tumeur est souvent irrégulière, très dure et sans frémissement ; on peut la prendre pour une masse cancéreuse, un abcès, uiietumeurétrangèreau fuie. Trop volumineuse, elle remplit l'abdomen et fornie une masse fluc-

TUMJEIJRS DE l'abuGMEN. ^99

luanle, qui en impose pour une ascite ou un kyste de l'ovaire. On ne peut donc soupçonner ce genre de lésion, que quand la masse est d'un volume moyen , de la grosseur de la tête d'un enfant à terme, par exompie. Alors on sent une masse plus ou moins irrégulière, mais assez décidément sphéri(iue, plus ou moins manifestement fluctuante; cette masse s'est développée lentement, elle s'est accrue de haut en bas, elle tient fortement au foie; et quant à celui-ci, il n'est pas sensiblement hyj)ertropliié, du moins son bord est peu ou point descendu ; la lumeur n'est pas douloureuse ; elle donne quelquefois, mais très rarement , le fremissementhydalique.il n'y a d'ailleurs aucun (rouble notable de la santé ; il n'y a pas d'antécédents de fièvres intermittentes, d'hépatite, etc. Enfin, absence d'accidents du côté des reins, de l'intestin. Aucun âge n'est exempt de cette affection. Souvent ces tumeurs s*ouvrent à travers la paroi abdominale, dans le poumon , l'intestin ; et les malades indiquent qu'ils ont rendu une grande quantité de liquide séreux ou puruleni, avec des fragments membraneux, elc. Souvent il reste à la paroi abdominale des fisîules, qui donnent quelquefois passage à des membranes d'hydaiides dans lesquelles on retrouve des crochets d'échinocoques, etc. , etc.

La dilatation de la vésicule l»il£aire forme quelquefois aussi des tumeurs dans l'hypochondre droit. Nous ne «avons pas si l'on a jamais senti et diagnostiqué ces tumeurs ; cela nous paraît au moins fort diOicile. jNous nous abstiendrons, jusqu'à plus ample informé, d'indiquer les caractères qui onl été donnés et qui sont plus théoriques que pratiques.

La rate n'offre qu'une seule espèce de tumeur vraiment importante, c'est celle qui est formée par l'hypertrophie de son parenchyme.

Rien de plus facile que d'établir le diagnostic de ce genre de lumeur d'après son siège, son volume, sa mobilité et les circonstances au milieu desquelles elle se développe (fièvres inler-

mitteiites). Aussi, ne nous arrêtons-nous pas sur ce sujet.

Le péritoine a aussi des tumeurs qui lui sont propres. Tels sont les cancers, les tubercules et les brides formées par l'épiploon ; en outre la péritonite donne lieu h la formation de tumeurs plus ou moins volumineuses, résultant de l'agglutination des intestins.

Dans la péritonite chronique, le grand épiploou se raccourcit fréquemment, se roule sur lui-même et forme une bride, assez ordinairement transversale, qui occupe la région susombilicale. Lorsqu'on constate ce phénomène, en même temps que du météorisme et un peu d'ascite., en même temps que de la diarrhée , des douleurs et une fièvre continue avec exacerbation le soir, on doit penser à une péritonite chronique.

Cette même maladie donne aussi lieu à l'agglutination des intestins, et l'on constate alors, avec les accidents précédents: une induration irrégulière de l'abdomen, particulièrement au niveau de l'ombilic ; des bosselures, des dépressions se manifestent ; il n'y a pas de limites bien arrêtées autour de la partie où siège l'induration ; enfiu , malgré leur apparence de corps solides, ces parties donnent une sonorité qui exclut l'idée d'une masse véritablement pleine. Cette affection est commune chez les sujets lymphatiques, scrofuleux, surtout vers l'âge de quinze à trente ans. La marche de l'affection est lente ; l'agglutination des intestins se faisant progressivement et augmentant sans cesse, l'abdomen grossit peu à peu, et quand cela a lieu chez des femmes, elles croient être enceintes ; des vomissements fréquents, un malaise continuel, la suppression habituelle dts règles, concourent encore à l'illusion.

Les tubercules du mésentère donnent aussi lieu à la formation de tumeurs de l'abdomen ; c'est surtout chez les enfants que cette lésion se développe ; mais il est rare qu'on puisse les constater, car il y a presque toujours simultanément une tympanite ou une ascite, qui s'opposent à toute

TUMEURS DI-: l'abdu.men. 501

exploration. Dans le cas où l'examen est possible, on trouve des tumeurs muitiples, rarement volumineuses, indolentes, occupant la partie moyenne de l'abdomen. Accidents généraux indiquant une aileinte profonde à la nutrition, coiliqualion , marasme , tumeurs au col et dans tous les ganglions superficiels.

Nous ne savons pas si l'on a jamais rencontré des tumeurs squirrheuses dans le péritoine, mais on y voit fréquemment des masses encépholoïdes et du cancer colloïde. Les masses colloïdes sont ordinairement petites, disséminées dans tout le péritoine, sur l'épiploon et les intestins , et jamais en masses a^sez considérables pour former des tumeurs appréciables à la palpation. Mais il !i'en est pas de môme de rcnccphaioïdc du péritoine. Il fornjc des masses multiples, dures, inégales, bosselées ; libres d'abord , elles ne tardent pas à adhérer et h se fixer dans quelque point. Un caractère qui aide beaucoup au diagnostic, c'est la multiplicité des tumeurs; quelques-unes sont des cancers, d'autres des ganglions, engorgés consécutivement; souvent ascite, résultant d'une subinflammation. Tant que les tumeurs sont petites il y a difficulté de diagnostic. Mais elles deviennent quelquefois volumineuses comme la léte d'un enfanta ternie, et alors il n'y a presque plus d'erreur possible. La concomitance de lésions du même genre, placées à l'extérieur, lève tous les doutes. l]i\ malade de vingt-cinq ans, couché dans notre service, à l'hôpital Beaujon, portait dans l'abdomen, qui était extrêmement développé, plusieurs tumeurs dures, mates, ii régulières, dont l'une était du volume de la tête d'un enfant au moment de la naissance ; il y avait un peu d'asciie, de l'œdème des membres inférieurs, une maigreur extrême. Ce malade avait subi, il y a quelques années, l'extirpation d'un œil alîecté d'encéphaloïde. Nous croyons qu'on pouvait légitimement considérer les tumeurs de l'abdoinen comme de nature encéphaloïde aussi. A ces tumeurs, en efTet , conviennent les caractères qu'on observait : jeunesse (l'encéphaloïde est très

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commun chez 'es cnfjintset les jeunes gens) ; volume énorme des inmeurs, accroissement rapide, mulliplicilé, lésion encéphaloïde ayant frappé un aulre organe.

Les reim sont le point de départ de quelques tumeurs ; on } observe, en particulier, l'hydronéphrose et la pyélite calculeiise; enfin le rein peut être mobile, soit à l'étal sain, soit à l'état pathologique. La présence de la îumeurdansia région /ombaire et au-dessous du foie et de la rate, les troubles dans la sécrétion urinaire et l'absence d'accidents du côté dos autres viscères abdominaux, sont les principaux caractères qui établissent qu'on a affaire à une lésion des reins.

L'îiydrosîépiBrose ou dilatation des reins par accumulation d'un liquide séreux, qui n'est pas le produit d'une inflammation, forme une tumeur qui se développe lentement et sans douleur, ou à peu près sans douleur. Elle occupe la région rénale et fait saillir la paroi abdominale postérieure ; en avant, on la sent quand elle a un volume un peu fort; clic est arrondie, régulière, dure, indolente. Elle prend quelquefois un volume tel, qu'elle simule un kyste de l'ovaire ou une grossesse. Pas de dérangement dans la sécrétion urinaire.

I.a pjéiiie donne lieu à une tumeur qui, outre les symptômes qui lui sont communs avec l'affection précédente, offre comme caractères distinct ifs les phénomènes suivants : des douleurs lombaires et abdominales plus ou moins vives, des accès de colique néphrétique et des urines purulentes. Quoique la tumeur dépende d'une oblitération de l'uretère, on ne s'étonnera pas de la présence du pus dans l'urine; l'oblitération n'est pas absolue et permanente ; elle est déterminée par des calculs qui tombent sur l'embouchure du bassinet, mais qui peuvent être momentanément déplacés; des quanr tités plus ou moins considérables de pus ou d'urine purulente peuvent donc descendre dans la vessie. On perçoit aussi dans ces cas du gargouillement ei du lintemenl métallique lorsque des gaz se mêlent au liquide contenu dans la tumeur.

TUMEURS DE l'aBDOMEN. 503

Les reins peuvent devenir mohiics. Enveloppés par le péritoine et fixés senlemcnl par un pédicule vasculaire, ils prennent dans l'abdomen des positions variables. On voit des reins mobiles parfaiienient sains; d'autres, au contraire, contiennent des calculs qui sont ptut-êlre un résultat de la mobilité de l'organe. En général il n'j a qu'un rein déplacé, l'autre demeurant dans s.?, situation naturelle; très ordinairement c'est le rein droit qui a quitté sa position liabituelle. La tumeur est indépendante du foie; elle est d'un volume peu considérable, elle est allongée verticaleuient, l'intesiin est situé au-devant d'elle; elle est très mobile et paraît privée d'adhérences. Phénomènes physiologiques en rapport avec les fonctions urinaires, et étrangers à l'intestin, au foie, etc.

Les tumeurs dont Vuléims est le siège sont le cancer, les corps fibreux, l'hydroniétrie et la physométrie. Les douleurs lombaires, inguinales et fémorales, l'existence de sécrétions anormales qui s'écoulent pai" le vagin, lesdôrangcmenls de la menstruation, les modihcaiions dans le volume, la forme, la situation de l'uiérus, appréciables par le toucher, enfin les accidents du côté de la vessie et du rectum , sont les sources du diagnostic. Les hémorrhagies rétro-vaginales (iNélaton) rentrent encore dans la classe des aiïections uiérines.

Nous avons, en ériumérant lescaractères précédents, indiqué les éléments à l'aide desquels on peut arriver au diagnostic ; insister sur l'élude de chacune des tumeurs serait empiéter sur le domaiîie de la pathologie descriptive.

Les affeciions des ligaments larges et de Vovaire donnent aussi lieu à des tumeuis.

Si une femme , ])eu de temps après l'accouchenient , présente une tumeur aiguë, doulor.reu^e, dans un des côiés de l'hypogasir»', on song^'ra de suite à un plBlegBiioaa dta Bigamcnt lïsi-ge OU à ur»e ovarlîc. Ces tumeurs sont d'une consistance moyenne , mates, douloureuses, à contours peu arrêtés, pâteux; elles sont peu mobiles, elles remontent de bas

en haul en se développant. Par le toucher vaginal on sent qu'elles descendent sur le côté de l'utérus et du vagin. Rappelons pour mémoire la grossesse e:stra-aitérine .

Le tissu cellulaire de l'abdomen est souvent aussi le point de départ de lésions qui forment tumeur; des kystes hyda-

tiques ; des corps liltreux OU fIbro-pSastiqucs , des phlegmons sont les affections les plus ordinaires de ce tissu. Les premières sont rares et exceptionnelles, le phlegmon seul est commun ; aussi ne nous occuperons-nous que de cette affection.

On voit naître les phlegmons du tissu cellulaire, dans les fosses iliaques, dans les ligaments larges et dans l'excavation du petit bassin.

Les phlegmons de la fosse iiiaque sonl bien plus communs à droite qu'à gauche ; rarement primitifs , ils reconnaissent presque toujours pour cause une affection du cœcum ou de son appendice (pérityphlile); des lésions analogues du colon descendant produisent aussi, mais bien plus rarement, un phlegmon dans la fusse iliaque gauche.

Dans ces deux cas le phlegmon est sous-péritonéal et présente les caractères suivants : tumeur pâteuse, molle, mal limitée, douloureuse, sourde à la percussion; la masse ne paraît pas descendre dans le bassin, souvent au contraire elle remonte sur le trajet du colon ascendant. Cette tumeur est bien arrondie, superficielle, et quelquefois la paroi abdominale semble faire corps avec elle. Il y a toujours des troubles plus ou moins considérables du côté des fonctions intestinales, tels que diarrhée et constipation, vomissements, et, si l'on remonte à l'éiiologie, on reconnaît que l'affection a presque toujours été précédée de symptômes de la même nature. Nous avons vu une fois cette affection compliquée d'un ictère dont l'origine s'expliquerait peut être par la propagation de l'inilammation le long du colon ou du tissu cellulaire sous-péritonéal de la paroi postérieure de l'abdomen.

TUiViEURS hE L ABDOMEN. 505

Quand le phlegmon est sous-aponévrotiquc, la (unicur est plate, étalée, profonde , elle se perd en haut vers la colonne vertébrale , en bas au-dessous du ligament de Fallope; il y a presque toujours réiraclion de la cuisse ; on ne tarde pas à voir de la fluctuation se manifester à la partie externe de la région inguinale.

Lepsoïtis, les abcès par congestion de la colonne lombaire ne sont que des cas particuliers du phlegmon que nous décrivons.

La marche de ces tumeurs fournit d'excellents signes diagnostiques. Dans le premier cas, les accidents marchent rapi> dément, s'accompagnent de fièvre, la tumeur est très douloureuse ; petite d'abord, elle grossit rapidement et provoque de la tuméfaction, de l'empâtement, de l'érythème même de la paroi abdominale; tous les mouvements sont gênés et douloureux; puis desbattements dans la tumeur, des frissons, annoncent la suppuration ; bientôt la tumeur s'approche de la peau, et l'on sent de la fluctuation; ou bien elle diminue rapidement en s'ouvrant dans l'intestin, dans le vagin, la vessie, etc. Quelquefois les malades ne s'aperçoivent pas de l'évacuation du pus par ces voies ; il faut donc toujours surveiller les excrétions quand on peut craindre l'existence d'un phlegmon de cette espèce. Si l'affection est chronique elle marche d'une manière progressive et s'accroît comme les abcès froids.

Les phlegmons des ligaments larges naissent dans leS

mêmes circonstances que l'ovariie et en présentent les caractères. Acccouchement récent, douleurs dans l'hypogastre , tumeur irrégulière , ordinairement assez volumineuse , plongeant dans le bassin , occupant un des côtés de la ligne médiane; marche rapide; suppuration, termi.naison comme dans les cas précédents.

Bien plus redoutable que les précédents , le pMegmon du tissu cellulaire du Itassias resîe cependant bien j^lus longtemps caché à l'observateur; en effet, il ne forme une tusneur que quand il s'accompagne d'infliiaimalion dus ligaments

506 MALADIES DE L'aBDOMEN.

larges ou du lissu cellulaire des fosses iliaques. Il survient à la suile de couches, dans les maladies du rectum, de la vessie, delà prosiale, dans les cas de déchirure de l'urèlre, d'infiliralion urincuse, dans les opérations pratiquées sur le rectum et le bas-fond de la vessie ; on se tiendra donc, dans ces circonstances , toujours en garde contre le développement d'une semblable complication. Le toucher rectal ou vaginal sera le meilleur moyen de faire reconnaître l'existence de la tumeur, son siège et son étendue. On sent alors dans un point du pourtour du bassin, autour du rectum , de l'utérus ou du vagin, une tumeur dure, chaude, douloureuse à la pression ; la miction et la défécation sont plus ou moins compromises. Quand la tumeur remonte jusqu'au détroit supérieur du bassin on en sent l'extrémité supérieure et l'on s'aperçoit facilement par son siège, par les mouvements qui se communiquent facilement de ce point à celui qu'on a senti par le vagin ou le rectum, qu'on n'a affaire qu'à une seule et même masse. — La marche est celle des phlegmons ordinaires*

Des anévrysmes peuvent se développer dans l'abdomen et former tumeur. Le diagnostic est très facile , en raison des battements et des mouvements d'expansion de la tumeur. Cependant on ne s'en laissera pas imposer par les battements nerveux et par les mouvements que des artères saines peuvent communiquer au foie , à divers organes plus ou mollis sains, ou à des tumeurs anormales. Nous avons insisté sur ces points en traitant des mouvements perçus dans l'abdomen [voy. page 507).

Nous sommes loin d'avoir épuisé la liste des tumeurs de l'abdomen ; nous pourrions en citer encore un grand nombre , mais nous avons voulu indiquer les plus communes, celles dont la clinique offre le plus d'exemples. îl nous paraît inutile de décrire maintenant celles qui sont très rares et par conséquent exceptionnelles, d'abord parce qu'on

MOUV. DANS j/aBDOMEN, 1'^^^^.'^^' qNS ABDOMINALES. 507

îi'aura que 1res peu d'occasions de ^^^ observer, cnsuile parce que les signes en sont très inc^ ,.i.,i,j^^ considérés d'une manière générale; et qu'enfui dans les cas particuliers, le diagnostic ressortira surtout ^j^s conditions tout à fait spéciales dans lesquelles le mal f^g sera développe.

A quoi bon, eu ^^.ffet, exposer les prétendus signes des tumeurs gazeuses qui se sont montrées, à de rares intervalles, dans le foie; ^ceux des abcès de la vésicule biliaire , des hémorrhagie?^ ou tumeurs hématiques du foie, des corps étrangers de l'estomac, à^^ tumeurs du pancréas , àç^% calculs inte^stinaux (1) ?

XIO. ~ Des mouvements dans l*abdomen. Pulsations