RÉSUMÉ. TABLEAU DES SIGNES DES PRINCIPALES AFFECTIONS CÉRÉBRALES

Encéphalocèle. Tumeuu siégeant au niveau d'une suture ou d'une fontanelle; quelquefois privée d'enveloppe t(^gumentaire, et alors facile à reconnaître pour une tumeur formée par le cerveau. Le plus souvent enveloppée par la peau, qui n'a changé ni de consistance ni de couleur ; large, à base rarement pédiculée. Molle, pâteuse, indolente ; augmentant dans les cris et les efforts; agitée de battements isochrones, les uns au pouls, les autres àla respiration ; la compression des carotides ne fait cesser ni l'une ni l'autre espèce de battements. Compressible, réductible; quelquefois les malades se trouvent bien quand on a réduit la tumeur, plus souvent ils tombent comme foudroyés par cette compression du cerveau. On sent le rebord de l'ouverliiredes os qui livre passage à la tumeur. Accroissement lent et graduel de la masse. Développement au moment de la naissance ou quelque temps après. Quelquefois deux tumeurs symétriquement placées. Quand on les ouvre, masse blanche, brillante, formée par la pulpe cérébrale.

Hydrocéphalie congénitale. Têle sensiblement plus volumineuse que ne le comporte l'âge du sujet ; régulièrement arrondie, très élargie au niveau des tempes ; front bombé, saillant ; yeux enfoncés; face petite, paraissant triangulaire, à sommet infé-

rieur ; à un degré plus avancé, élargissement des sutures et des fonlanelies. La lêtc est pesaule ; les enfants la portent difficilement et ont de la somnolence ; vomissements fréquents. Aucune difficulté quand le volume de la tête est extrême.

L'hydrocéphalie peut donner lieu à une hernie du cerveau, ou seulement à la formation d'un kyste séreux : symptômes de l'en céphalocèie, plus la fluctuation.

Congestions. Congestion générale de la tête. Rougeur et turgescence de la face; yeux brillants, injectés, pupilles dilatées ou resserrées; la lumière fatigue les yeux, et les malades voient les objets comme teints en rouge. Céphalalgie profonde, sourde, générale. Battements des* artères de la tête, sensibles pour le malade, surtout quand la tête est appuyée. A un haut degré, résolution, coma. Phénomènes apoplectiques, mais se dissipant rapidement, soit spontanément, soit par une hémorrhagie ou une saignée. Pas de paralysie prononcée ou durable.

Congestion du cerveau. Peu de céphalalgie ; résolution, somnolence ; quelques phénomènes convulsifs, surtout épileptiformes. Paralysies locales, se dissipant facilement. Accident fréquent dans le ramollissement et les corps étrangers.

Méningites. Méningite aiguë simple. Plus commune chez les adultes et les très jeunes enfanls que chez les jeunes gens; douleur de tête très aiguë; phénomènes de congestion cérébrale; vomissements, constipation. Abdomen rétracié ; fièvre, délire. Durée de ces accidents très courie ; puis somnolence, coma, strabisme, mâchonnement, trismus, convulsions passagères et résolution. Paralysie des organes des sens. Phénomènes de compression quand la méningite occupe la base du cerveau, et d'excitation quand elle occupe la convexité. Durée courte. Mort.

Méningite tuberculeuse. Très commune chez les jeunes gens. Mêmes accidents, mais d'une durée plus longue; phénomènes d'excitalion plus prolongés; alternatives de rougeur et de pâleur de la face. Quelquefois guérison dans cette première période. Deuxième période : Coma plus prolongé; souvent amélioration et même guérison, mais passagère. Marche en général moins suivie que celle de la méningite simple.

Quelquefois la méningite tuberculeuse est constituée seulement par un épanchement aigu, intervenlriculaire ou extracérébral, et on a alors des phénomènes apoplecliformes, mais sans paralysie {hydrocéphalie aigiié). La facililé avec laquelle les accidents se dissipent, leur retour, l'âge des malades, leur constitution, mettent sur la voie du diagnostic.

Méningite cérébro-sjnnale. Douleurs vives de la tête et du rachis; délire, fièvre, trismus, roideur tétanique du col et renversement de la tête en arrière, exaltation delà sensibilité. Gêne dans les mouvements des membres supérieurs. Marche rapide. Épidémie d'affections semblables.

Méningite chronique. Si l'on met à part la méningo-encéphalite chronique diffuse des aliénés, on trouve que la méningite chronique, soit primitive, soit consécutive, est très rare. Se* phénomènes se confondent avec ceux de l'hydrocéphalie chronique, du ramollissement cérébral, des tumeurs, de l'atrophie du cerveau, etc.

Hémorrhagies. Hémorrhagie méningée. Chez les jeunes enfants, vers l'âge de dix mois à un an, et à l'époque de la première dentition : hémorrhagie dans la cavité de l'arachnoïde ; attaque brusque de convulsions, suivie de coma et de résolution ; plus tard retour des fonctions, et au bout d'un temps plus ou moins long, accroissement sensible du volume de la tête.

Chez les vieillards, les hémorrhagies m.éningées se font dang la cavité de l'arachnoïde ou dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien. Dans les premiers jours, les symptômes de ces deux espèces sont les mêmes, mais plus tard ils diffèrent sensiblement. Au début, phénomènes apoplectiques, perle brusque de l'intelligence, du sentiment et du mouvement ; résolution des membres, mais pas de paralysie localisée, hémiplégique ou autre. Dans rhémorrhagie arachnoïdienne , décroissance des accidents , comme dans l'héraorrhagie cérébrale, c'est-à-dire lente et graduelle; dans rhémorrhagie sous-arachnoïdienne, au bout de quelques jours, fièvre, accidents aigus, extension des accidents du côté de la moelle.

Hémorrhagie cérébrale. Rarement des prodromes. Perte brusque de l'inlelligence et du mouvement, avec conservation

de la circulation et de la respiration ; slertor, face étonnée, exprimant la stupeur, quelquefois rou^c, d'autres fois pâle ; distorsion des traits, soulèvement d'une joue dans l'expiration. Hémiplégie, rarement paralysie croisée. Pas de convulsions. Contracture dans les liémorrhagies intraventriculairos. Les accidents persistent pendant longtemps, sans fièvre, sans phénomènes d'acuité. Diminution lente et graduelle de lèi paralysie et retour plus ou moins complet à l'état normal.

Épanchement séreux. Hydrocéphalie accidentelle chronique. QBdème du cerveau. Lésion presque toujours consécutive à une autre maladie du cerveau (apoplexie, corps étrangers), ou à une maladie éloignée (fièvres éruptives, tuÎ3erculisation, maladie de Bright). Céphalalgie, somnolence, cris hydrencéphaliques, dilatation des pupilles, affaiblissement de la vue, quelquefois vomissements ; puis coma, résolution des membres, paralysies partielles, mais pas d'hémiplégie. Durée longue des accidents ; pas de fièvre ; alternatives de mieux et de plus mal. Rechutes faciles, mort ou giiérison lente.

Quelquefois ces épanchements se produisent rapidement et forment une sorte d'apoplexie qui se distingue de i'hémor= rhagie vraie par l'absence de paralysie.

Apoplexie nerveuse. Les exemples les plus certains sont ceux qu'on a rencontrés chez les hystériques. Il y en a deux espèces : la forme comateuse, et la forme paralytique ou hémiplégique.

Dans la forme comateuse, perte subite de l'intelligence, du sentiment et du mouvement, conservation de la respiration et de la circulation ; face sans expression de stupeur, pas d'hémiplégie faciale ; résolution des membres sans hémiplégie. Sommeil plutôt que coma et impossibilité absolue de réveiller Finlelligence, tandis qu'on le peut presque toujours dans l'hémorrhagie cérébrale, si ce n'est dans les cas les plus graves. Durée de plusieurs heures à plusieurs jours, puis retour complet de toutes les fonctions. Femme. Autres phénomènes hystériques.

L'hémiplégie hystérique survient lentement et graduehement, sans perte de connaissance. On ne s'en laissera pas imposer par les syncopes qui surviennent souvent dans l'hystérie. Hémiplégie

du bras et de la jambe, presque jamais de la face ; d'ailleurs aucune autre altération de l'économie, qui semble èlre entièrement à Fétat normal, sous le rapport de la nutrition. Autres troubles hystériques, rétention d'urine ; cessation rapide des accidents pour faire place à d'autres phénomènes bizarres.

Encéphalite. Ramollissement cérébral. Début d'ancienne date. Hommes de trente-cinq à cinquante ou soixante ans; souvent buveurs, ayant fait des excès, abusé delà vie, de la masturbation. Depuis longtemps engourdissement, fourmillement dans les pieds, douleurs passagères, comme des éclairs, crampes, affaiblissement d'un ou plusieurs membres, tremblement, puis céphalalgie localisée, sourde, permanente ; diminution de la sensibilité, de l'intelligence, de la mémoire; volonté nulle, rires, pleurs sans motifs; physionomie sans expression, ou riante sans cause, hébétée, abrutie. Mouvements incertains. Toute l'économie dans un état cachectique ou de décrépitude. Rétention, incontinence des urines, des matières fécales. Actes parfois déraisonnables : les malades se lèvent la nuit, se couchent dans le lit de leur voisin, etc. Pas de méchanceté ni de délire. Quelques phénomènes d'acuité ; fièvre, chaleur de la tête. Dans quelques cas, phénomènes apoplectiques, généralement avec conservation de l'intelligence. Rarement hémiplégie ; plus souvent résolution, paralysie partielle, croisée. Retour rapide à l'élat à peu près sain; mais on trouve toujours la série des accidents indiqués cidessus.

Induration des centres nerveux. Aucun symptôme COnnu. On peut cependant indiquer le tremblement et la contracture, mais sans donner ces phénomènes comme pathognomoniques.

Hypertrophie. Gomme dans l'empoisonnement par le plomb. On peut la soupçonner quand il se manifeste des accidents cérébraux, qui durent assez longtemps et qui sont ceux de la compression du cerveau.

Atrophie. Reconnaissable seulement quand il y a une dépression d'une partie de la boîte crânienne ou de toute la voûte de la

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tête. Cependant nous- avons vu plus haui que ridioiic, le tremblement et la contracture, s'observaient dans la majorité des cas d'atropliic du cerveau et du cervelet. Ou pourra donc, même dans le cas de conformation régulière de la tète, au moins soup" ronner celte affection.

Corps étrangers. Douleur permanente, sourde, paralysie localisée, diminution de rinlelligence, hébétude, absences; de temps à autre convulsions épilepliformes, attaques de congestion cérébrale, hémiplégie mais sans perte de connaissance; phénomènes passagers d'exhalation séreuse dans le crâne, et guérison de ces accidents. Prendre en considération la présence de tubercules, cancer, produits animés, dans d'autres parties du corps.

Delirium tremens. Buveurs d'eau-de-vie ou personnes exposées aux vapeurs alcooliques. Délire (pielquefois furieux, mais ordinairement gai, loquacité ; les malades parlent du sujet habituel de leurs occupations ; chaleur, corps couvert de sueur, ralentissement du pouls, très souvent tremblement des membres, insomnie. Les accidents surviennent après un excès, ils augmentent sous l'influence des antiphlogisiiques et se calment par l'administration de l'opium.

Épilepsie. Le grand mal remonte très ordinairement à l'enfance, et est constitué par des attaques, revenant à intervalles variables, eî présentant les caractères suivants : prodromes éloignés ou prochains, quelquefois aura ; au moment de l'attaque le malade pousse un cri et tombe privé de connaissance et de sentiment. Rigidité tétanique de tous les muscles, renversement de la tête en arrière, suspension de la respiration, pas de plaintes. Puis convulsions cloniques d'abord, à la face et aux membre?. Ces convulsions augmentent peu à peu et deviennent fortes et énergiques. La suspension de la respiration persiste, la face se tuméfie, devient violette, grimaçante, hideuse. Les convulsions diminuent, la respiration se rétablit, une salive écumeuse, sanguinolente s'écoule de la bouche. Enlin le calme arrive, le malade reste dans la torpeur et l'insensibilité, la respiration conserve quelque temps le caractère slertoreux, et un profond sommeil

termine l'attaque. Au réveil les malades sont courbaturés, ils ont de la céphalalgie, sont incapables de travailler, etc. On remarquera que dans ces attaques, ii y a plusieurs périodes distinctes, se succédant dans un ordre régulier, et sans reprises.

Le vertige épileptique consiste quelquefois en un simple étourdissement, accompagné de suspension momentanée des facultés intellectuelles; les malades ont si peu conscience de ce qui leur arrive que, si le vertige les surprend dans une conversation, l'attaque passée, ils continuent, comme si de rien n'était, le discours commencé. D'autres fois on voit, au moment de l'attaque, des malades se lever subitement, tourner plusieurs fois sur eux-mêmes, ou bien courir devant eux , battre les personnes qu'ils rencontrent, exécuter des mouvements, des gestes extraordinaires ; leur figure est étonnée, stupide, bouleversée ; puis tout rentre dans le calme, la connaissance revient; les malades sont honteux des actions qu'ils ont exécutées et dont ils n'ont pas entièrement perdu la connaissance. Ici il n'y a pas eu perte de Tintelligence, du sentiment, ni du mouvement ; un désordre passager de ces fonctions s'est seul manifesté. Le vertige épileptique Se termine plus facilement et plus fréquemment par la démence que l'épilepsie vraie.

Hystérie. 11 y a plusieurs formes de l'hystérie. La forme convulsive qu'on donne comme le type de cette affection, n'est pas îa plus commune. Voici cependant ses caractères.

Forme convulsive. Les malades ont des prodromes, souvent éloignés, puis l'attaque éclate, quelquefois spontanément, quelquefois à la suite d'une contrariété, d'une émotion. Il y a perte de connaissance et de sentiment. Mouvements convulsifs cloniques, des membres, du tronc, du bassin ; agitation violente dans tous les sens. Conservation de la respiration ; cris inarticulés, plaintes comme s'il y avait une souffrance vive. Face pâle ou rouge et animée, mais non violette conime dans l'épilepsie; jeux convulsés; mains portées instinctivement à l'abdomen, à l'épigastre, au col, comme pour enlever, arracher un poids, un corps étranger, une cause de soutîrance. Calme par instants, puis reprise ou retour des mêmes accidents. Enfin, les convulsions s'apaisent, la connaissance revient. Fatigue générale, mais pas de

sommeil ni de respiration sterloreuse, pas d'écume sanguinolente à la bouche. Quelquefois l'intelligence est en partie conservée dans Taltaque.

Forme ordinaire. Un très grand nombre de femmes sont hystériques, sans convulsions ; elles présentent les symptômes suivants : impresslonnabilité très grande, changement de caractère, rires et pleurs sans motifs. Malaises passagers ou permanents, douleurs passa:2:ères, rarement fixes, quelquefois d'une grande intensité, sans fièvre et sans traces d'inflammation localisée, particulièrement au cuir chevelu, à l'épigastre, au dos, à la pointe du cœur, à la paroi abdominale ; on trouve d'autres points douloureux seulement à la pression, sur quelques apophyses épineuses des vertèbres, dans les gouttières vertébrales, aux attaches des muscles droits de l'abdomen. Analgésie de la peau, de la moitié gauche du corps, de quelques muqueuses ; sensation de boule dans l'abdomen, à la gorge. De temps à autre et sans motifs, obscurcissement de la vue, palpitations de cœur, rétention ou incontinence d'urine, syncopes, etc., etc.

Forme parahjtiqite. Chez quelques personnes paralysies d'une moitié du corps, ou des membres inférieurs, qui ne peuvent être rapportées à une lésion du cerveau ou de la moelle; la concomitance des accidents précédents éclaire sur la nature du mal.

Forme apoplectique. Quelques femmes sont frappées d'une véritable apoplexie hystérique ou nerveuse, sans lésions des centres nerveux. Tant que dure la perte de connaissance, le diagnostic est difficile ; néanmoins on remarquera que la face exprime la souffrance, ou bien est parfaitement naturelle, tandis que dans Fapoplexie par lésion cérébrale, il y a toujours une stupeur plus ou moins marquée. L'intelligence revenue, on constate tous les symptômes énumérés précédemment et la difficulté disparaît alors en grande partie.

Chorée. Forme commune. Enfants de six à quinze ans : un des côtés du corps s'affaiblit, puis des convulsions cloniques se manifestent; contorsions de la figure, grimaces involontaires ; sautillement d'un bras, d'une jambe, difficulté, impossibilité de la marche ; les objets sont mal tenus par les mains ; les mouvements de bras sout ù'réguUers, tortueux, angulaires; augmenta-

tion des accidents quand les malades s'aperçoivent qu'on les regarde. Durée longue, cessation graduelle des accidents, quelquefois persistance de la faiblesse des parties autrefois convulsées.

Forme grave. Individus de vingt à vingt-cinq ans. Agitation générale continuelle, convulsions cloniques permanentes, sans fièvre, sans désordre intellectuel. Les mouvements se répèlent si souvent, que les malheureux malades finissent par user les draps de leur lit, les matelas, par user leur propre tégument et se produire des excoriations, des déchirures plus ou moins profondes. La mort termine fréquemment ces terribles convulsions.

Éclampsie puerpérale. Presque toujours caractère de i'épilepsie. Les attaques surviennent au moment de l'accouchement chez des femmes qui ont de l'anasarque et de l'albumine dans l'urine.

Tétanos. IJomme qui a été blessé ou exposé au froid. Resserrement des mâchoires, roideur et douleur au col. Bientôt rigidité générale, douloureuse de tous les muscles ; état permanent de contraction , avec des détentes plusou moins longues et prolongées. Conservation des facultés intellectuelles , apyrexie, phénomènes d'asphyxie quand la contraction s'empare des muscles de la poitrine.

B.age. (V. p. 150.)

Ergotîstne convulsif. (V. p. 153.)

LIVBE DEUXIEME.

MALADIES DE LA rOlTKlNE.

Ces affections se diviscnl naturellement en deux groupes, celui des maladies des poumons, et celui des maladies du cœur; c'est par ces dernières que nous commencerons cette étude.

31ALADIES DU COEUR.

Sous cette dénomination nous comprenons non seulement les affections du cœur proprement dites, mais encore celles des gros vaisseaux placés à la base de l'organe, et nous nous occuperons aussi, sommairement, de quelques affections tout à fait étrangères au cœur, mais qui, comme l'anémie, la chlorose, certaines névroses, peuvent simuler des affections cardiaques.

Nous présenterons d'abord des considérations sur l'anatomie et la physiologie du cœur, puis nous ferons connaître les règles à suivre dans l'examen des maladies de cet organe; enfm nous ferons l'exposé des symptômes servant au diagnostic de ces affections.

Consieléi'ation® $QB&»t@iaii€£Mej§ @iBr le vceiir.

Situé entre les deux poumons, à la partie antérieure gauche de la poitrine, dans une membrane d'enveloppe qui lui est propre, le cœur est peut-être un des organes les plus libres, les plus mobiles de l'économie : en effet, il n'est attaché que par sa base, tandis qu'il est indépendant de toute adhérence dans le reste de son étendue. Les gros vaisseaux qui partent de sa partie élargie ou qui y arrivent, sont ses seuls moyens

de connexion avec le reste du corps. Par sa pointe, il est libre de se perler dans différents sens^ dans diverses directions; dans l'état sain, par suite des mouvements de la poitrine, par la réplétion de Testomac, il change continuellement de place ; mais c'est surtout dans l'état morbide qu'il peut être déplacé, soit par des maladies qui lui sont propres, soit par des affections inhérentes à d'autres organes ; en conséquence, les déplacements du cœur constituent un phénomène important pour le diagnostic, et dont on ne comprend la valeur que quand on réfléchit à cette espèce de suspension dont nous parlons. On remarquera encore que c'est surtout du côté de la pointe que les principaux déplacements se produisent, aussi insisterons-nous particulièrement sur sa position et ses rapports.

On peut considérer le péricarde comme formé de deux cônes creux réunis parleurs bases et dont l'un^ supérieur, a son sommet dirigé en haut, tandis que le second, ou inférieur, a son sommet regardant en bas. Ce dernier reçoit la pointe du cœur, le second les gros vaisseaux qui partent de la base de l'organe ; il se prolonge dans une grande étendue sur ces vaisseaux après avoir quitté le cœur et forme un enfoncement que M. Bouillaud compare avec juste raison à un entonnoir, et qu'il nomme infundibulum du péricarde. Chez un individu assis, le cône inférieur est situé plus bas que l'infundibulum, mais dans le décubitus dorsal, c'est celui-ci qui esta son tour inférieur, relativement au cône qui reçoit la pointe du cœur. Ce changement de situation explique la disparition des épanchements peu abondants, par la position couchée, et leur réapparition dans la position assise.

Appuyé tout à la fois par sa face postérieure et son bord droit sur le diaphragme, le cœur suit tous les mouvements de ce muscle ; il présente en avant sa face dite antérieure et une étendue à peu près égale de ses cavités droites et gauches.

Suivant l'appréciation de Laënnec, confirmée par les belles

recherches de M. Bouillaud, le cœur est environ du volume du poing du sujet, et son poids est en moyenne de 250 grammes (demi-livre dans l'ancien système).

Les rapports du cœur avec la paroi ihoracique sont indispensables à connaître avec précision.

Cet organe est placé derrière la moitié gauche du sternum, et les côtes supérieures du même côté, au voisinage de leur attache sternale. Une partie de sa base est engagée sous le sternum, une autre se dégage vers le cartilage de la deuxième côte gauche ou un peu plus bas, suivant la longueur ou la brièveté du sternum (les femmes ont le sternum extrêmement court). Quant à la pointe, elle répond au quatrième espace intercostal, c'est-à-dire qu'elle est située au-dessous de la quatrième côte ; et elle a avec le mamelon un rapport invariable chez l'homme et chez la femme, pourvu que chez cette dernière la mamelle ne soit ni trop volumineuse ni déformée ou déplacée par son propre poids; elle est placée à la fois au-dessous du mamelon et en dedans d'une verticale qui passerait par ce point. La distance est d'environ 3 ou /i centimètres, mais elle varie avec la taille du sujet. Beaucoup de livres fixent le siège de la pointe du cœur au-dessous de la cinquième ou de la sixième côte et en dehors du mamelon , c'est une double inexactitude contre laquelle on ne saurait trop s'élever.

Sans parler de M. le professeur Bouillaud, qui a le premier lixé avec précision tous les faits que nous émettons, nous devons dire que M. Verneuil est du petit nombre de ceux qui ont indiqué exactement les rapports de celte pointe : « Dans l'état de repos, dit-il, elle répond le plus souvent au quatrième espace intercostal, ou tout au plus au niveau de l'union de la cinquième côte avec son cartilage (1). »

Le bord gauche de l'organe s'étend obliquement, de haut en bas et de droite à gauche, en dedans du mamelon, depuis

(1) Verneuil, thèse, 1852.

le bord inférieur de la deuxième côte jusqu'à la quatrième, où il se termine à la pointe. Le bord droit, en partie caché sous le sternum et en partie dégagé, répond particulièrement au foie et au côlon transverse, par l'intermédiaire du diaphragme.

Il résulte de ce que nous venons de dire, que les orifices ventriculo-artériels sont dans les mêmes rapports que la base du cœur ; ils se trouvent en effet en regard de l'articulation du cartilage de la deuxième ou de la troisième côte gauche avec le sternum. Aussi est-ce dans ce point que se perçoivent surtout les phénomènes anormaux dont ils peuvent être le siège ; tandis que les orifices auriculo-ventriculaircs ont les mêmes rapports que la face postérieure du cœur ; ils sont voisins du diaphragme et par conséquent de l'extrémité inférieure du sternum, d'où le maximum d'intensité des bruits auriculo-ventriculaires à la pointe du cœur ou à l'épigastre.

Les rapports signalés ne sont pas immédiats; dans quelques points, des organes s'interposant, éloignent le cœur des parois ihoraciques, mais pas assez cependant pour qu'il soit introuvable.

Chez quelques individus, le poumon gauche passe au-devant du cœur et le couvre en totalité; c'est un fait exceptionnel ou bien qui se produit accidentellement dans l'emphysème.

Le plus ordinairement, le poumon gauche recouvre les gros vaisseaux et la base du cœur, ainsi que le côté gauche de l'organe jusqii'à la pointe qui reste ordinairement dégagée. Le poumon droit s'avance jusqu'au milieu du sternum, cachant une partie du côté droit de la base, c'est-àdire la région des oreillettes qui ne se dégagent que dans les cas de dilatation considérable.

La pointe du cœur repose dans une étendue plus ou moins considérable sur l'estomac qui se trouve au-dessous et en arrière; enfin le foie arrive Jusqu'au bord droit de l'organe,

dans le point où il a cessé d'être en contact avec la paroi de la poitrine. II résulte de ces rapports que le cœur n'est en contact avec la paroi thoracique que dans une faible étendue, et que dans presque toute sa périphérie, la matilé qu'il présente doit être altérée par la présence d'organes ou mats ou sonores. Et en effet, par la percussion, on n'obtient dans l'état normal qu'une malité de 3 à 4 centimètres dans le sens vertical et dans le sens transversal, à gauche du sternum, vers la troisième et la quatrième côte ; au-dessus et au-dessous il y a une sonorité qui, sans être absolue, est cependant assez grande. En haut elle dépend du poumon placé plus superficiellement que le cœur; en conséquence, en pratiquant une percussion un peu forte, on pourra obtenir un certain degré de submatité qui indiquera la présence et les limites du cœur. En bas, cette sonorité dépend de l'estomac qui est placé derrière le cœur; on évitera ce son stomacal en percutant très légèrement sur cette région. La percussion ne peut pas établir la limite entre le bord droit du cœur et le foie, la matité de ces deux organes se continuant sans interruption et sans différences bien tranchées.

Coiisidcrations physiologiques sur le cœup.

Les mouvements du cœur s'accompagnent d'un choc contre la paroi thoracique, et d'un double battement accompagné de bruit qu'on nomme tic-tac du cœur.

Choc du cœur. On appelle choc du cœur la percussion que cet organe exerce dans ses mouvements, contre la paroi thoracique.

On ne doit pas le confondre avec les mouvements exécutés par les côtes et les muscles intercostaux dans la respiration, et qui cessent quand on fait suspendre l'inspiration et l'expiration.

Ce choc est produit par la percussion de la pointe de l'organe ; il a lieu dans l'endroit qui correspond à cette pointe ; il est perceptible à l'œil et à la main ; enfin il est isochrone

aux battements du cœur et coïncide avec la systole, avec le premier bruit du cœur et avec le pouls radial.

On aperçoit ce soulèvement dans le quatrième espace intercostal, au-dessous et au dedans du mamelon, dans le lieu qui correspond à la pointe du cœur, quelquefois mais rarement, dans le cinquième espace intercostal. Chez les individus très gros, chez les femmes surtout, tpand elles ont les mamelles volumineuses, on ne le perçoit que difficilement, et quelquefois même pas du tout ; chez ces dernières cependant, en portant le sein en haut et en dehors, on parvient quelquefois à le trouver.

Ce choc est perceptible à la vue; on reconnaît dans l'espace intercostal un léger soulèvement, bref, suivi d'affaissement, et se faisant dans une étendue très limitée, à peine plus large que l'ongle ; ce choc se perçoit surtout quand on regarde obliquement le thorax. Au doigt, on a aussi la sensation d'une légère impulsion, comme une chiquenaude ; mais souvent elle est faible et ne peut être sentie, même quand elle est visible. On perçoit mieux le choc par l'application de l'ex^ trémité du doigt qu'avec la paume de la main.

Il est isochrone aux battements du pouls des artères rapprochées du cœur ; il précède de peu de temps le pouls des artères éloignées, radiales, fémorales, etc. Il coïncide, comme nous le dirons plus loin, avec le premier bruit du cœur et avec la systole ventriculaire. M. Beau cependant le fait isochrone à la diastole.

Quelle est la cause du choc de la pointe du cœur? Deux théories , l'une ancienne, l'autre récente, ont été proposées à cet égard. Dans la première, on attribue ce choc à la projection en avant de la pointe du cœur pendant la systole ventriculaire ; et on se fonde pour établir que la pointe est ainsi poussée en avant, sur ce fait que les ventricules s'allongent en se contractant ; la seconde théorie établit que le choc a lieu au moment où le cœur est dilaté par l'injection de la colonne sanguine poussée par l'oreilleltç, Ainsi, dans le premier cas, le choc est mi

phénomène systolique ou systolaire; dans le second, c'est un phénomène diastoliqueou diaslolaire. M. Pigeauxest Fauteur de cette dernière explication à laquelle se rallient aujourd'hui bon nombre d'auteurs parmi lesquels nous citerons surtout M. Beau, M. Tardieu, MM. Hardy et Béhier, et surtout M. Verneuil. Cependant nous ne la croyons pas parfaitement démontrée, et nous allons essayer d'en indiquer les points faibles. Nous nous attacherons plus particulièrement aux explications de M. Verneuil, les seules d'ailleurs qui aient été jusqu'à présent exposées avec un grand développement et avec une rigueur scientifique vraiment dignes d'attention (Thèse, 2 février 1852).

M. Verneuil expose d'abord le mécanisme de ce qu'il appelle, après M. Bouillaud, la locomotion systolaire du cœur; il appelle ainsi les mouvements de totalité qui se passent pendant la contraction du cœur. Ces mouvements sont les suivants: la masse ventriculaire se raccourcit, sa face antérieure s'incurve ou se creuse en avant ; il y a un mouvement de bascule en vertu duquel la pointe devient plus saillante ; il y a un mouvement de torsion ou de spirale de gauche adroite, sur l'axe longitudinal de la masse ventriculaire, torsion en vertu de laquelle l'extrémité gauche du cœur (pointe) se rapproche de la ligne médiane, tandis que l'extrémité droite des ventricules (base du ventricule droit) se déprime et semble se porter un peu en arrière ; enfin , la base du ventricule gauche reste à peu près immobile. Pendant ces mouvements, ce qu'il y a de remarquable, dit l'auteur, c'est que la pointe, quoique portée en avant, ne frappe pas les parois ihoraciques; elle se borne à exécuter un mouvement de glissement de bas en haut derrière celte paroi, et comme dans l'état de repos elle correspond à la cinquième côte, ou même à la quatrième, dans le heu de réunion du cartilage et de l'os, elle ne saurait donner de choc dans le lieu où on sent habituellement le battement de la pointe de l'organe. A ces phénomènes succèdent ceux delà locomotion diastolaire, c'est-à-

dire la dilatation de l'organe; alors ont lieu des mouvements rigoureusement inverses des précédents, la masse ventriculaire augmente de volume, la pointe s'écarte de la base et s'éloigne de la face antérieure ; celte pointe bascule en arrière, redescend, s'abaisse, s'enfonce vers le rachis; elle décrit un arc de cercle de droite à gauche ; la base du ventricule droit redevient plus saillante en avant. Or, c'est pendant cet éloignement de l'organe et pendant l'abaissement de la pointe qu'a lieu le choc contre la paroi thoracique, choc dû à l'entrée du sang dans la cavité ventriculaire ; aussi ce choc a-t-il lieu entre la cinquième et la sixième côte et s'irradie en bas(Verneuil, thèse citée). Nous convenons qu'on ne peut décrire, avec plus d'exactitude, les mouvements du cœur ; maisiinoussemble aussi qu'on trouve, dans cette description, tout ce qu'il faut pour établir que le choc de la pointe du cœur a lieu pendant la systole, car c'est précisément pendant ce mouvement que M. Verneuil place le redressement de la pointe et son rapprochement contre la paroi thoracique, tandis que pendant la diastole la pointe se rapproche du rachis. D'un autre côté, quelles sont les preuves alléguées en faveur du choc diastolaire; ce sont des preuves purement théoriques, car l'auieur que nous citons, plus exclusif encore que M. Beau, rejette toute démonstration fondée sur les vivisections, et sur l'examen des cas d'ectopie pi aesternale du cœur. Il se fonde, il est vrai, sur ce fait qu'au lieu de se faire dans le cinquième espace intercostal, le choc devrait avoir lieu plus haut, puisque, dans la systole, la pointe remonte quelquefois jusqu'à la quatrième côte. Or, la condition demandée existe réellement, car c'est dans le quatrième espace que le choc se produit habituellement. Mais où est la preuve de cette ascension, puisque M. Verneuil rejette toutes les expériences dans lesquelles on ouvre la poitrine des animaux? Et d'ailleurs, comment expliquer la coïncidence de ce choc avec les battements des artères? Si ce choc a lieu pendant la diastole, il doit précéder le pouls, et c'est ce qui n'a pas lieu,

si ce n'est dans les artères très éloignées. On peut alors répondre que les artères se remplissent de sang en même temps que les veiiiricules. Mais qui donne le mouvement au sang? Les oreillettes ! Voilà donc les oreillettes devenues les agents de la circulation générale. Que font alors les ventricules? Ce sont des agents inutiles pour la circulation. Mais pourquoi sont-ils si gros, si charnus, si puissants, en comparaison de la minceur et de l'état à peine musculaire des oreillettes? Nous savons bien que, selon M. Beau, la systole suit la diastole à un intervalle extrêmement court, et que l'ondée artérielle est presque isochrone au choc de la pointe du cœur ; mais presque isochrone n'est pas la même chose que synchrone. D'ailleurs et en tout état de cause, nous ne comprendrions pas que la contraction ventriculaire, contraction énergique, puissante, ne fût pas perceptible, tandis que celle des oreillettes, organes faibles, le serait. Enfin, la projection du sang dans les veniricules, opérée par les oreillettes, ne nous semble pas suffisante pour produire un choc qui se propage à la peau après avoir traversé l'épaisseur des parois du cœur et celle des parois ihoraciques. M. Beau invoque des observations empruntées à M. Bouillaud, où il voit que le choc était d'autant plus marqué, que l'oreillette gauche était plus hypertrophiée ; mais dans les mêmes cas les ventricules étaient aussi hypertrophiés et d'une manière proportionnelle, en sorte qu'il y a autant de motifs pour attribuer la force du choc à l'augmentation des ventricules qu'à celle des oreillettes. Enfin, nous demandons comment on expliquera le choc énergique de la pointe du cœur dans les hypertrophies qui accompagnent les rétrécissements auriculo-ventriculaires.

Le choc diastolaire ne nous semble donc pas suffisamment établi; et nous nous en tenons à l'opinion la plus ancienne qui attribue le choc au redressement de la pointe de l'organe ; nous nous fondons sur la coïncidence de ce phénomène avec le pouls des artères, et sur le résultat des vivisections et des cas d'ectopie du cœur, par absence de sternum,

Dans tous les cas de cette nature, on a remarqué la projection de la pointe en avant pendant la systole. Il y a peu d'années, M.Gruveiihier a eu l'occasion d'en observer un exemple, et il a été constaté ce qui suit sur un enfant nouveau-né. Nous croyons devoir citer textuellement le fait, dont la portée est si grande :

« Le sommet du ventricule gauche, ou ce qui revient au » même, le sommet du cœur décrit un mouvement de spi- » raie ou de pas de vis dirigé de droite à gauche et d'ar- » rière en avant ; c'est à cette contraction en spirale, qui est » lente, graduelle et comme successive, qu'est dû le mouve- » ment en avant du sommet du cœur, et par conséquent la » percussion de ce sommet contre la paroi thoracique ; la » systole ventriculaire ne s'accompagne pas, comme je i'a- » vais cru jusqu'alors, d'un mouvement de projection du » cœur en avant, et c'est la contraction du cœur en spirale » qui détermine exclusivement le rapprochement du sommet » du cœur et des parois thoraciques. La dilatation ou dia- » stole ventriculaire s'accompagne d'un mouvement de pro- » jecîion du cœur en bas; ce mouvement a été porté à son » maximum lorsque l'enfant a été placé verticalement. Ce » mouvement de projection est tellement prononcé, qu'un » moment j'ai pu croire que c'était pendant la diastole ven- » triculaire qu'avait lieu la percussion contre les parois iho- » raciques; celte idée m'était d'ailleurs restée d'une expé- » rience que j'avais faite autrefois sur des grenouilles; mais » l'examen plus approfondi des phénomènes m'a démontré » que c'était bien pendant la systole ventriculaire et à la fin ;) de cette systole qu'avait lieu la percussion du sommet du » cœur contre la paroi thoracique. » {Gazette médicale, août 18^1.) Nous avouons que nous avons de la peine à croire que ce ne soit pas là le vrai mode normal des mouvements du cœur. Ici , il n'y a pas moyen de nier que la propulsion coïncidât avec la systole ; ou bien nous demanderions si l'absence de la paroi thoracique peut renverser complètement le

temps de projection et celui de retrait delà pointe deTorganc.

Nous croyons aussi, quoi qu'on en ait dit, que les expériences sur les animaux, grenouilles, petits mammifères, peuvent aider à la solution du problème. Si on ouvre la poitrine chez une grenouille, on voit très aisément les mouvements du cœur ; on reconnaît qu'ils persistent pendant très longtemps, une demi-heure, une heure, avec beaucoup de régularité, pourvu qu'on n'ait pas ouvert de gros vaisseaux et provoqué d'hémorrhagie, et l'on n'a vraiment aucune raison pour supposer que cette opération ait en rien dérangé le rhythme des battements de l'organe. On voit alors ce qui suit, et nous faisons remarquer qu'on ne peut se tromper sur l'état de réplétion ou de vacuité de l'organe, car le cœur, à cause de la minceur et de la demi-transparence de ses parois, est d'un blanc rosé quand il est vide, et noirâtre quand il est plein de sang. On remarque donc ce qui suit : Le cœur plein est noir, sa face antérieure est convexe, sa pointe fortement portée en arrière ; quand il se contracte, ce qui a lieu d'une manière brusque, sa face antérieure devient concave, et la pointe se porte fortement en avant en remontant un peu ; en même temps toute la nîasse ventriculaire devient pâle. D'un autre côté, si on applique le doigt sur le cœur, surtout chez une grenouille vigoureuse, on sent de la manière la plus distincte une pression, un choc en avant et un état de rigidité de l'organe au moment de la systole, et rien de semblable dans la diastole.

Enfin, les expériences du comité de Dublin ne laissent aucun douleà l'égard de la question que nous traitons. Est-il besoin enfin, de rappeler l'autorité de M. Bouillaud que nous aurons si souvent l'occasion d'invoquer à propos de tous les points des maladies du cœur ?

Tic-tac du coeuk* perçu par la maîa. M. Bouillaud, qui étudie ce phénomène physiologique depuis cinq à six ans seulement, n'a encore publié aucune de ses remarques sur ce

sujet, et personne, à notre connaissance, ne s'en est occupé. Le savant professeur \eut bien nous permettre de consigner ici les résultats tout à fait nouveaux et inédits qu'il a déjà obtenus.

Tout le monde sait qu'en appliquant la main sur la région précordiale , on sent ce qu'on appelle les battements du cœur ; mais on s'est en général borné à constater de la sorte le choc de la pointe et à sentir la force, l'étendue, l'intensité de ce choc; on n'a pas été au delà. Cependant si l'on palpe avec attention le cœur, on sent d'une manière distincte deux battements, deux mouvements rapprochés l'un de l'autre, et qui donnent la sensation d'un tic-tac si semblable à celui qu'on apprécie par l'auscultation, qu'il semble qu'on entende le cœur avec la main. Ce n'est pourtant pas un phénomène d'acoustique, c'est simplement la sensation du double mouvement qui s'opère dans le cœur. Cette perception obtenue par les nerfs de la sensibilité générale, et qui semble se transformer pour l'observateur en un phénomène sonore, est tout à fait comparable à la perception des râles vibrants ou sonores, des frottements qui se passent dans la plèvre et que l'on peut obtenir par l'application de la main; elle ressemble aussi à celle que donne le gargouillement intestinal non sonore; on sait en effet qu'il arrive souvent qu'en pressant sur l'abdomen on croit entendre du gargouillement lorsqu'on ne sent en réalité que le déplacement et les mouvements des gaz et des liquides, et que d'autres personnes n'entendent pas parce qu'elles ne le sentent pas. La perception des battements du cœur dont nous parlons est un phénomène de même ordre; il rentre simplement dans la catégorie des phénomènes tactiles, aussi bien que la crépitation des os fracturés, de l'emphysème sous-cutané, etc.

Chez quelques individus, ce double mouvement est très peu prononcé; chez d'autres il est si fort qu'il semble qu'on tienne le cœur dans la main et qu'on le sente se contracter et se dilater alternativement.

Ces deux mouvements sont rapprochés l'un de l'autre et

suivis d'un repos assez long, le grand repos du cœur; ils correspondent à la systole et à la diastole de l'organe et sont isochrones au premier et au deuxième bruit.

Ils ont, comme les bruits du cœur, des caractères différents : le premier est assez sourd, prolongé; le second est plusbref et plus sec; tous deux ressemblent aux claquements qu'on perçoit en louchant un corps de pompe aspirante et foulante, et qui sont dus aux mouvements alternalifs des soupapes. Nous les attribuons, comme les bruits du cœur, à la tension alternative des valvules, et nous leur conservons le nom de claquements de soupape ou valvulaires que leur donne avec juste raison M. Bouillaud.

Ils n'ont pas le même siège : le premier est plus particulièrement perceptible à la pointe du cœur, le second à la base. M. Bouillaud attribue le premier à la tension des valvules auriculo-venlriculaires pendant la systole du cœur, aussi correspond-il au choc de la pointe ; le second a son maximum d'intensité à la base du cœur et au niveau des orifices ventriculo-artériels; il se passe en effet dans ces orifices et reconnaît pour cause la tension ou la chute des valvules sigmoïdes de l'aorte et de l'artère pulmonaire.

Chacun d'eux par son siège et surtout par son caractère est parfaitement en rapport avec la nature des valvules qui le produit. Le premier mouvement est sourd, profond, et a quelque chose de gras qui rappelle l'épaisseur, la laxité plus considérable des valvules auriculo-venlriculaires. Ces caractères semblent dus aussi à ce que ces valvules sont insérées à des parois charnues, épaisses et molles. La sécheresse, l'éclat du second mouvement rappelle la minceur, la rigidité des valvules sigmoïdes, et l'on sent très bien qu'il se passe dans des organes superficiels à parois minces et d'une certaine fermeté (parois artérielles).

Les caractères de ces mouvements varient avec l'élat des valvules et des parties sur lesquelles elles sont insérées ; ils prennent plus d'éclat si les valvules s'indureni, deviennent

226 MALAWES DU COEUR.

cartilagineuses ou osseuses ; ils sont étouffés, enroués si elles s'épaississent, deviennent molles, etc. ; enfin ils disparaissent plus ou moins complètement, tantôt l'un, tantôt l'autre, si les valvules sont détruites, si elles cessent déjouer librement, etc. On peut tirer au point de vue du diagnostic de très précieux renseignements des modifications de ces mouvements perçus parla main. Nous y reviendrons plus bas (1).

Urtîlts fin eœut' perçus par ratiscultatiom. Quand on place l'oreille sur la poitrine d'un homme sain ou sur celle d'un animal, on entend un double bruit qu'on nomme communément tic-tac du cœur, et qui est dû aux mouvements de l'organe [Tons du <?6ez<r, Skoda). Ces deux bruits ne s'entendent presque jamais à distance; ils sont rapprochés l'un

(]) Si Ton s'habitue, au moyen d'un long et attentif exercice, à rexploralion des divers mouvements du cœur, par l'application de la main [loucher, palpation), il devient facile de distinguer les mouvements de systole et de diastole ventriculaires des mouvements ou du jeu valvulaire, cause essentielle du double bruit connu sous le nom de tic-tac du cœur, lequel par conséquent, mérite encore mieux le nom de tic-tac valvulaire, que nous lui donnons depuis longtemps. Rien, d'ailleurs, pour l'étude du phénomène nouveau qui nous occupe, comme pour celle de tous les phénomènes d'observation, ne peut remplacer l'exercice personnel, soit qu'il s'agisse en même temps de l'éducation de l'esprit ou de l'intelligence, double éducation si laborieuse, etpar cela même si souvent négligée ou incomplète.

Quoiqu'il en soit, depuis que notre attention s'est fixée sur l'exploration du jeu valvulaire par la méthode de la palpation, nous avons eu d'innombrables occasions de rechercher, d'apprécier, de déterminer exactement les modifications que présentent les mouvements ainsi perçus, dans les principales lésions valvulaires, et de faire intervenir ces modifications dans le diagnostic de ces lésions. Chaque jour, à notre clinique, on a pu nous voir annoncer l'état des valvules, après l'application de la main sur la région du cœur, et confirmer ensuite ce diagnostic, à la faveur des signes fournis par les autres méthodes d'exploration. {Note communiquée par M. le professeur Bouilîaud.)

de l'autre, séparés par un très faible intervalle et suivis d'une interruption plus longue ; ils se reproduisent à intervalles égaux, et chaque double bruit correspond à une pulsation du pouls artériel. Il s'en produit environ soixante par minute, ce qui fait quatre doubles bruits pour une respiration. On les entend principalement à la région du cœur, et leur intensité décroît à mesure qu'on s'éloigne de ce point. Ces deux bruits ont chacun des caractères particuliers que nous devons étudier. Caractères. Le premier bruit est assez sourd, prolongé, un peu profond ; on l'entend particulièrement au niveau de la pointe du cœur. Son maximum d'intensité est au-dessous du mamelon et un peu en dehors; on lui donne, à cause de ces caractères, les noms de bruit sourd, prolongé, inférieur.

Le second est plus clair, plus superficiel, plus bref que le précédent, et il se perçoit surtout à la base du cœur, au niveau de l'articulation de la deuxième côte avec le sternum. Ce second bruit a reçu, par opposition avec le précédent, les dénominations de bruit clair, bref, superficiel, supérieur. Quoique ces deux bruits aient un maximum d'intensité, l'un dans un point du thorax, l'autre dans un autre, ils n'en sont pas moins perceptibles tous deux dans toute l'étendue de la région précordiale et même au delà.

Rhijthme. Ils sont séparés par un intervalle assez court qu'on nomme pe^2Ï silence et suivis d'un plus grand nommé grand silence du cœur.

Chaque couple de bruit avec les deux silences s'appelle un battement du cœur ou une révolution du cœur (Bouillaud); et chaque révolution correspond à une seule pulsation artérielle. Après le grand silence un nouveau battement recommence. On a essayé de fixer la durée relative des silences et des bruits. Presque tous les physiologistes ont divisé la durée d'une révolution du cœur en diverses parlies, comme on fait d'une mesure de musique. Cette détermination a peu d'importance. Voici néanmoins ce qu'on a avancé sur ce sujet :

M. Beau compare un battement de cœur à une mesure à trois temps dans laquelle le premier temps serait occupé par le premier bruit, le second, par le deuxième bruit, et le troisième par le grand silence ; d'autres, tout en conservant la même comparaison, établissent que le premier temps est occupé par le premier bruit, le second temps par le petit silence et le deuxième bruit, le troisième temps par le grand silence. Dans la première opinion, lepremier et le deuxième bruit pourraient être représentés chacun par une noire, et le silence par un soupir; dans la seconde théorie, lepremier bruit serait formé par une noire, le petit silence par un demisoupir, le deuxième bruit seulement par une croche, et le grand silence par un soupir. Cette dernière appréciation, bien qu'un peu compliquée, nous paraît être plus exacte que la première, car il est certain que le second bruit du cœur est plus bref que le premier. Ces comparaisons ne sont exactes que pour des battements d'une fréquence moyenne. En effet, la mesure est tout à fait dérangée quand les battements deviennent plus fréquents ou plus rares, et l'altération porte alors, pour la plus grande partie, sur le grand silence qui est allongé ou raccourci.

Fréquence. Ces battements, à l'état normal, se reproduisent à des intervalles très égaux et ordinairement tels qu'il y ait environ 60 révolutions par minute. Cette fréquence est un peu plus considérable chez la femme que chez l'homme; elle est d'autant plus grande chez les enfants qu'on les observe plus jeunes. A la naissance le pouls est en général de 120 à 130.

Pendant la vie inira-ulérine,à l'époque où l'on commmence à entendre les batiemenls, les pulsations seraient très précipitées selon M. Bouillaud, tandis que beaucoup d'accoucheurs assurent que la moyenne n'est pas plus élevée qu'au moment de la naissance (minimum, 108; maximum, 160; moyenne, 133; Pajot).

Chez l'homme, la fréquence du pouls a été certainement

exagérée. Il est plus commun qu'on ne le pense de trouver des individus qui ont le pouls au-dessous de 60 : IM. Bouillaud fait remarquer chaque jour à sa clinique que beaucoup d'individus ont le pouls normalement à 56, 5Zr, ^8; enfin, plus exceptionnellement, on trouve le pouls à 3^, 32. Il est fort important de remarquer les faits dont nous pnrlons, car ces individus dont le pouls est rare, peuvent, avec 60 ou 70 pulsations, avoir une fièvre très vive.

Les battements du cœur ont avec la respiration un rapport à peu près constant; on observe en général quatre battements pour une respiration. Les affections du poumon altèrent fréquemment ce rapport en donnant trois et quelquefois deux respirations pour un battement. «

Intensité. Les battements sont d'autant plus énergiques et plus faciles à entendre que les individus sont plus maigres et que la poitrine est plus étroite ; aussi les perçoit-on facilement chez les enfants, les jeunes gens et les femmes, plus difficilement chez les adultes, les hommes d'une grosse corpulence ou chargés d'embonpoint ; ils deviennent alors quelquefois si faibles, qu'on ne les perçoit presque plus. Chez quelques uns le premier bruit s'afl'aiblit souvent au point de disparaître ; on parvient cependant à le percevoir en faisant asseoir les malades.

Etendue. Laënnec a peut-être un peu exagéré ce qu'il a dit à propos de l'étendue des bruits du cœur, néanmoins il y a quelques faits vrais. A mesure que l'oreille s'éloigne de la région précordiale, les bruits du cœur s'affaiblissent; néanmoins, chez l'adulte, ils s'entendent dans tout le côté o-auche et antérieur de la poitrine, ils s'affaiblissent du côté droit ; ils s'entendent à peine à gauche et en arrière, et ils disparaissent absolument à droite et en arrière. Chez les individus obèses, cette décroissance est bien plus rapide et plus complète, tandis qu'elle est à peine sensible dans le cas de maigreur et chez les enfants ; dans ces circonstances on entend le cœur partout. A part ces exceptions, les dégradations

suivent assez bien l'ordre indiqué précédemment. En en tenant un compte rigoureux, on peut arriver à des indications quelquefois très utiles : ainsi, par exemple, si l'on entend les bruits du cœur transmis au sommet droit, en arrière, plus intenses qu'au sommet gauche, on pourra en conclure à peu près certainement qu'il existe une lésion, une induration de cette partie du poumon.

Laënnec a cherché aussi à établir que cette étendue est en rapport avec le degré d'épaisseur des parois du cœur : plus les parois sont minces et plus les bruits s'étendent au loin ; mais cette étendue a lieu en quelque sorte aux dépens de l'intensité, car ils sont faibles partout.

La force, les caractères des bruits du cœur sont modifiés par diverses causes. L'énergie et la fréquence s'accroît par un exercice violent; les battements s'éloignent et s'affaiblissent quand Te diaphragme s'élève et qu'il refoule le cœur en arrière et entre les poumons. Quand l'estomac est distendu par des gaz, les battements du cœur prennent un timbre argentin qu'on a appelé tintement métallique. Ce bruit est loin de ressembler à celui du pneumothorax.

Tiiéories des bruits du ccenr. Nous ne croyons pas devoir nous occuper de toutes les théories qui ont pour but d'expliquer les bruits du cœur ; elles sont déjà si nombreuses qu'il serait difficile d'en faire même l'énumération ; d'ailleurs elles conviennent mieux à un traité de physiologie qu'à un livre du genre de celui-ci. Nous sommes d'autant plus fondé à nous exprimer ainsi, que nous ne croyons pas que ces théories, et même la meilleure, aient une grande utilité pour le diagnostic. En effet, on établit le diagnostic sans leur secours, et bien loin qu'elles y aient aidé en quelque chose, il faut toujours qu'elles se conforment après coup, qu'elles se plient aux phénomènes pathologiques.

Une fois la pathologie en possession de quelques faits de physiologie pathologique, peu importe l'explication que l'on

CONSIDÉRATIONS PHYSIOLOGIQUES SUR LE COEUR. 2.->l

peut en donner ; il faut compter avec ce fait ; il a sa force, sa valeur, et il n'y a pas de théorie qui puisse en détruire l'importance. Un souffle existe à la pointe du cœur et coïncide avec une lésion auriculo-ventriculaire; or toute lliéoriequinc serait î>as en état de l'expliquer serait par cela même frappée d'impuissance.

Chaque théorie nouvelle, aussitôt après sa naissance, cherchant à se rendre compte de ces phénomènes, se modifie et se transforme jusqu'à ce qu'elle ait pu s'accommoder, plus ou moins aux exigences des faits. Afin de n'être pas tout d'abord frappées de nullité, toutes cherchent des preuves de leur exactitude dans les faits pathologiques qu'elles doivent plus tard expliquer à leur tour. Or, l'utilité qu'on peut tirer de pareilles théories est donc plus que problématique ; car expliquer des bruits anormaux par une [héorie qui leur emprunte en pariie sa démonstration, c'est faire certainement une pétition de principe.

Quoi qu'il en soit, nous croyons qu'au milieu de ce conflit d'opinions il y a une théorie plus conforme à la vérité que toutes les autres ; cette théorie c'est celle de M. Bouillaud et de M. Rouanet. Nous l'adopterons; nous nous en servirons pour exposer, et même expliquer plus facilement, plus clairement, les faits que nous voulons faire connaître. Voici en quoi consiste cette théorie, qui nous semble mille fois plus satisfaisante que celle proposée récemment par M. Beau. Nous en empruntons l'exposé sommaire aux leçons de M. Bouillaud (1) :

Ces bruits résultent principalement de la tension alternative des valvules destinées à fermer les orifices. Le premier, celui qui coïncide avec la systole ventriculaire, avecle choc de la pointe du cœur contre la paroi thoracique et avec le pouls, est dû à la tension brusque des valvules auriculo-ven-

(1) Traité clinique des maladies du cœur, 2'^ édition, Paris, 1841, 2 vol. m-S» Leçons sur les maladies du cœur, professées par M. Bouillaud, a l'hôpital de la Charité, recueillies et rédigées par M, V. Racle, 1853.

triculaires, qui se rapprochent et s'élèvent pour fermer l'orifice correspondant.

Le deuxième, qui suit le précédent à un très faible intervalle, et qui se produit pendant la diastole, est déterminé par l'abaissement des valvules sigmoïdes des artères aorte et pulmonaire. La coïncidence du premier bruit avec la systole et du second avec la diastole est démontrée par l'expérience suivante: On met à nu le cœur d'un animal vivant, un observateur se charge d'ausculter le cœur et de compter un pour le premier bruit, deux pour le second; une autre personne examine les mouvements du cœur et compte un pour la systole, deux pour la diastole; et l'on peut remarquer alors que les observateurs prononcent les mêmes mots un, deux, ensemble et avec le plus rigoureux isochronisme.

Si l'on pouvait détruire les valvules des orifices du cœur, il serait facile de montrer qu'elles sont une des causes les plus importantes de la production des bruits de cet organe; mais il est très difficile de faire une pareille expérience, et, d'un autre côté, si l'on parvenait à la réaliser, il ne faudrait pas beaucoup compter sur les résultats qu'elle pourrait amener; on comprend, en effet, combien une opération de ce genre jetterait de trouble dans l'organe cardiaque.

Ce que nous ne pouvons produire traumatiquement et brusquement, la nature le fait sans nous, d'une manière graduelle et sans porter de profondes perturbations dans les fonctions de l'organe, comme ferait une vivisection; dans certains cas, en effet, elle altère et détruit les valvules, et il nous devient possible de constater dans les bruits du cœur des modifications dues à ces lésions. Sans entrer dans aucun détail à ce sujet, nous dirons seulement que toutes les fois que les valvules d'un orifice cessent de fonctionner, par suite d'adhérences, de destruction, de raccourcissement, ou de toute autre altération, le bruit correspondant au temps où cette valvule aurait dû se fermer, se trouve remplacé par un bruit nouveau, par un bruit de souffle, de râpe, de scie, etc.,