CHAPITRE IL

SYMPTÔMES OU SIGNES LOCAUX

Les uns sont physiques, les autres fonctionnels. Ceux de la première espèce étant plus nombreux, plus facilement appréciables , plus caractéristiques surtout , fixeront tout d'abord noire attention.

38Zl MALADIES DES POUMONS.

Art. I. Symptômes physiques.

Les symplômes de cet ordre sont extrêmement nombreux^ car on peut explorer la poitrine à l'aide de moyens très divers ; en effet, on peut mettre tour à tour en usage Vinspection.h mensuration, hpalpation, la percussion, V auscultation et la succussion. Nous allons donc voir successivement tous les phénomènes que l'on peut recueillir à l'aide de tous ces procédés.

§ I. — Symptômes fournis par l'inspection.

Ces phénomènes consistent dans la dilatation de la poitrine, sa dépression, les mouvements anormaux qu'on peut y remarquer, les tumeurs, les perforations dont elle peut être le siège.

Malgré la solidité de la charpente osseuse de la poitrine et la résistance qu'elle paraît être en état d'opposer au poumon, l'un des organes les plus mous, les moins denses de l'économie, cette charpente n'en est pas moins exposée à éprouver par l'action de ceux-ci des modifications très remarquables de forme et de volume. La généralité du fait dans toute l'économie peut diminuer l'étonnement qu'on éprouve, mais sans le faire cesser complètement. Personne n'ignore que des épanchements liquides dilatent certaines cavités osseuses (sinus maxillaires, frontaux, cavités de l'oreille interne, des os longs), que la simple pression de la langue projette les dents en avant lorsqu'elles ne sont plus soutenues par les lèvres, que les os s'incurvent à la longue sous l'influence de muscles dont l'action n'est pas contrebalancée par des antagonistes.

Mais cependant il y a toujours quelque chose de surprenant à voir les côtes s'élever ou s'abaisser, se ployer en divers sens sous l'influence de la seule pression des organes pulmonaires. Tout au plus trouverait-on un commencement d'explication dans la mobilité des articulations costales et dans la présence de leur cartilage ; mais ce ne sont pas seulement des mouvements d'articulations qui s'exécutent, il y a aussi courbure, incurvation réelle ou aplatissement des arcs osseux que représentent les côtes et par conséquent changement de forme de la fibre osseuse ; c'est surtout ce fait qui a lieu d'étonner lorsqu'on pense que le poumon est le seul agent de déformalions de cette nature. Quoi qu'il en soit et malgré le défaut d'explications satisfaisantes, le fait n'en est pas moins réel; il ne s'agit donc que de faire connaître les diverses espèces de déformation de la poitrine, d'en indiquer les causes et la valeur séméiologique.

Caractères. La poitrine peut être altérée dans sa forme, soit partiellement, soit généralement; l'augmentation de volume est quelquefois très limitée, d'autres fois elle affecte tout un côté de la poitrine, d'autres fois encore les deux côtés. On réserve particuhèrement le nom de voussure au développement partiel, et celui de dilatation à l'augmentation générale ou au moins fort étendue de la poitrine.

Ldi voussure ou dilatation partielle occupe fréquemment les régions sus et sous-claviculaires, les deux côtés du sternum, dans toute la hauteur de la poitrine, la base du thorax en arrière, ou la région intermédiaire à la colonne vertébrale et au bord interne de l'omoplate. Elle aiïecle la forme d'une élévation plane, sans sommet marqué, sans limites nettement arrêtées ; l'on voit et l'on sent qu'une ou plusieurs côtes sont, dans ce point, plus élevées, plus saillantes que les côtes inférieures et supérieures ou que celles du côté opposé ; les espaces intercostaux sont moins creux; les côtes ainsi élevées offrent quelquefois une résistance plus grande que les autres. Quand la voussure est peu prononcée, il faut faire coucher

le malade horizontalement et dans une position très symétrique et se placer au pied de son lit : en regardant très obliquement la surface du thorax on distingue facilement alors l'excès de saillie d'un côté sur l'autre. Nous avons déjà dit qu'il y a des déformations normales du thorax, mais qui ne vont jamais jusqu'à simuler une déformation véritablement morbide {voy. page 2/i0) ; au niveau de cette voussure on constate par la percussion une augmentation ou une diminution de la sonorité, quelquefois un état normal de celle-ci.

Quand la voussure occupe les régions sus et sous-claviculaires, on ne sent pas de saillie des côtes, mais il y a élévation des parties molles. On ne s'en laissera pas imposer par la dépression sous-claviculaire qui peut faire croire à une voussure du côté opposé; la percussion aidera beaucoup au diagnostic différentiel. A la partie postérieure de la poitrine la voussure ne peut être appréciée qu'en dedans de l'omoplate ; là elle se traduit par une saillie exagérée de l'angle des côtes; et comme celles-ci forment une série continue, la voussure est disposée comme une espèce de bande verticale entre l'épine et l'omoplate.

Lorsque la dilatation occupe un côté de la poitrine, on remarque ce qui suit : le côté semble à la vue plus gros, plus arrondi, plus plein ; les côtes sont moins dessinées que du côté opposé, par suite de l'élévation des espaces intercostaux ; les mouvements sont moins appréciables à la vue et à la main. Dans la grande majorité des cas c'est à la base du thorax, en arrière et en dehors que la saillie est le plus prononcée ; et quand elle se manifeste en avant, c'est qu'elle est extrêmement développée en arrière. En faisant asseoir le malade et le regardant de profil, on voit la base de la poitrine dépasser en arrière et en avant le plan du côté sain ; si on le regarde de face, on voit le côté dilaté, porté en dehors et quelquefois plus relevé que l'autre ; il arrive quelquefois que l'épaule est sensiblement soulevée* La mensuration ne fait pas toujours

apprécier aussi manifestement que la vue les différences qui peuvent exister entre les deux côtés de la poitrine.

La dilatation double ou p,our mieux dire générale de la poitrine, est quelquefois difficile à apprécier ; en effet si les deux côtés ont subi une égale augmentation de volume, on peut prendre la conformation anormale du thorax pour un état naturel ; mais le plus souvent il n'en est pas ainsi : la déformation n'est pas régulière et symétrique, uii côté est sensiblement plus développé que l'autre, il y a des points plus saillants, qui ne correspondent pas à une voussure semblable du côté opposé ; en un mot, l'irrégularité est le propre de celte dilatation générale de la poitrine et devient par conséquent le moyen qui permettra de la reconnaître quand elle existe.

Causes. Un grand nombre de causes peuvent donner lieu à la voussure ou à la dilatation du thorax. Telles sont : la tuméfaction simple des organes intra-thoraciques, des accumulations de gaz ou de liquides, des tumeurs solides, des abcès.

La forme, l'étendue, les caractères de la voussure, varient avec la nature de la cause, et les différences sont souvent assez tranchées pour qu'il soit possible à la première vue de reconnaître l'affection à laquelle on a affaire. Nous devons insister sur ce point essentiel pour le diagnostic.

Unépanchement pleurétique peu considérable, une tumeur intra-lhoracique ne donneront lieu qu'à une voussure localisée et de peu d'étendue, parce qu'il n'y aura pression que contre une faible portion de la paroi de la poitrine. Mais si le corps, qui produit la dilatation, est hbre dans la plèvre ou dans le poumon , s'il est de la nature de ceux qui transmettent la pression dans tous les sens, si c'est, en un mot, un liquide ou un gaz, le développement du thorax ne saurait être partiel; et à moins de circonstances particulières (adhérences), toute une moitié de la poitrine subira l'influence dilatatrice. C'est dans ces cas que l'on verra une grande dilatation et

comme une sorle de ballonnement de tout un côté de la poitrine. Que si enfin il s'agit de ces cas où la pression excentrique s'exerce dans les deux côtés de la poitrine , la dilatalion sera double et générale (emphysème, épanchement double, etc.)

Maladies dans lesquelles on rencontre la dilatation de la poitrine et lavoussure. — Valeur diagnostique.

Les déformations du thorax ne reconnaissent pas pour seules causes les affections des organes respiratoires ; il y a une maladie générale qui altère tout le système osseux et qui, en portant son action sur les parois de la poitrine, y détermine quelquefois des changements de forme considérables ; nous voulons parler du rachitisme. Il ne faudrait pas prendre les déformations qu'amène cette maladie pour un effet d'une affection thoracique. Nous croyons donc devoir tout d'abord indiquer les caractères qu'elle peut imprimer aux parois pectorales.

Quand le rachitisme est assez prononcé pour produire la déviation de la colonne vertébrale, le diagnostic est établi sur le champ par l'existence de cette déviation. Mais lorsqu'il est moins accusé, il peut y avoir doute; il faut alors prendre en considération les caractères de la déformation elle-même pour savoir à quoi on a réellement affaire. Les caractères des déformations rachitiques du thorax sont les suivants : sternum saillant, convexe de haut en bas, quelquefois coudé, à angle saillant en avant ; carlilagescostaux se portantpresque directement en arrière, puis se dirigeant en dehors avant de se courber définitivement ; d'où la forme de la poitrine en guitare, en carène ; articulations chondro-sternales volumineuses ; série de nodosités répondant à l'articulation de ces cartilages et des côtes (Rilliet et Barthez). Joignez à ces caractères le développement de la tête et du front, le gonflement des articulations, la tuméfaction habituelle de l'abdomen, l'appétit vorace,

la diarrhée fréquente, et vous aurez le tableau clés caractères du rachitisme. Si l'on constate dans ces conditions des déforinalione de la poitrine, on songera à celle affection avant de penser à une maladie des organes j)ulmonaires.

Comme on le voit, quand il s'agit d'établir le diagnostic d'une déformation du thorax , il faut d'abord éliminer la question du rachitisme ; c'est seulement alors qu'on peut soupçonner une maladie des organes respiratoires.

Or, en laissant de côté les cas rares, et s'en tenant aux faits les plus communs et par conséquent les plus cliniques, on remarque que la dilatation du thorax se montre principalement dans la pleurésie^ la pneumonie, la congestion et V emphysème des poumons^ et dans \e pneumo-thorax. Cependant nous indiquerons quelques particularités relatives à la pleurodynie et à la bronchite.

Chez un individu affecté de pleurodynie, la douleur est quelquefois assez vive pour rendre les mouvements difficiles ou impossibles dans le côté malade. ïl en résulte une immobilité qui simule souvent une dilatation ; mais cette dilatation n'est qu'apparente. En effet, si l'on mesure comparativement les deux côtés de la poitrine, on les trouve sensiblement égaux entre eux. Cette disposition fait souvent croire à un épanchement pleurétique. Les circonstances suivantes feront reconnaître qu'il s'agit seulement d'une pleurodynie : la douleur de cette affection est beaucoup plus aiguë que celle de la pleurésie et sa marche plus rapide ; celte douleur augmente très fortement par une pression même superficielle ; il y a peu ou point de fièvre. D'un autre côté, pour produire une dilatation comme celle qui semble exister, il faudrait un épanchement considérable , et il y aurait alors une matité énorme et facilement appréciable ; enfin , un épanchement n'amènerait le résultat en question qu'au bout d'un certain nombre de jours, tandis que c'est seulement après un jour, douze heures, et même moins, que la dilatation apparente du côté se manifeste de la sorte.

Nous croyons avoir remarqué une disposition analogue dans quelques névralgies intercostales et dans quelques hémiplégies ; le mécanisme étant le même que dans le cas précédent, nous n'y insislons pas.

La pleurésie donne lieu à une dilatation fort remarquable mais variable. — Quand l'épanchement est médiocre, c'est surtout la partie postérieure et inférieure du thorax qui se dilate, quelquefois la partie inférieure et latérale ; les côtes s'écartent en s'élevant ; les espaces intercostaux s'élargissent et s'effacent. Mais quand on remonte vers la partie supérieure de la poitrine, ces caractères disparaissent pour faire place à ceux de l'état sain. Dans les points correspondants , matilé, absence des vibrations produites par la voix , absence de respiration , quelquefois égophonie , surlout vers la limite supérieure de la matité, etc. — Dans les épancliements considérables, et qui remplissenttoute une plèvre, le côté se dilate en totalité depuis la clavicule jusqu'aux fausses côtes ; il y a voussure en avant , en arrière et sur le côté, effacement de tous les espaces intercostaux et du creux sous-cîaviculaire, saillie notable de la région mammaire ; enfin, l'hypochondre correspondant est quelquefois plus saillant , par suite de l'abaissement du diaphragme. Si l'épanchement occupe le côté droit du thorax, outre les caractères fournis par la matité, l'absence de respiration, etc., on constate l'abaissement du foie ; s'il siège à gauche, on reconnaît un abaissement de la rate et le refoulement du cœur du côté droit.

La dilatation du thorax ne peut pas être signalée comme un fait constant dans la pnenmonîe, mais on l'observe cependant quelquefois. Nous l'avons constatée il y a peu de temps encore chez un homme affecté de pneumonie de la base du poumon droit avec complication d'ictère ; peut-être y avait-il aussi un certain degré de pleurésie, mais il n'existait certainement aucun signe d'épanchement. Dans ce cas, toute la base de la poitrine du côté droit était développée d'une manière exagérée et débordait de beaucoup le plan du reste

de la poitrine, soit en avant, soit en arrière ; l'oreille percevait du souffle et du râle crépitant dans la moitié inférieure de la poitrine. La question de la dilatation du poumon dans la pneumonie a été agitée avec passion par Broussais et Laëiinec ; le premier, en disant que les côtes s'imprimaient sur le poumon enflammé, donnait une mauvaise raison en faveur d'un fait vrai; et le second, en niant la dilatation du poumon par ce motif que les côtes n'y laissent réellement pas d'empreintes, méconnaissait une disposition parfaitement évidente. Le premier lirait une conclusion vraie d'un argument faux, et le second agissait d'une manière inverse. Les deux adversaires seraient tombés d'accord s'ils avaient reconnu l'existence de la dilatation de la paroi thoracique.

En réalité, le poumon se dilate dans la pneumonie et prend un volume beaucoup plus grand que celui qu'il a à l'état normal ; il suffît de voir avec quelle facilité cet organe se gonfle sous l'influence d'une injection ; il suffit de voir quel volume il acquiert dans une hépatisation complète et générale pour qu'il ne reste aucun doute à cet égard.

La bronciiîte produit une sensible dilatation des poumons et du thorax. Tous les médecins des hôpitaux de vieillards ont remarqué que, pendant l'hiver, les malades qui s'enrhument deviennent emphysémateux, c'est-à-dire que leur poitrine se gonfle, se développe, présente des voussures partielles ; lorsque vient le printemps cette dilatation passagère disparaît, la poitrine reprend sa conformation habituelle en même temps que les symptômes de bronchite se dissipent. Que s'est-il passé dans ces cas? Peut-être, par suite des efforts de toux, s'est-il fait quelque rupture de vésicules, et de l'air s'est-il infiltré dans le parenchyme des poumons ; peut-être le poumon pressé excentriquement par l'air pendant la toux, a-t-il cédé et perdu de son ressort ; peut-être enfin de l'air est-il resté emprisonné dans quelques divisions bronchiques par les mucosités visqueuses et tenaces du catarrhe et a-t-il dilaté quelques groupes de vésicules dans lesquels il se trouve foulé

à la manière de l'air dans la crosse d'un fusil à vent? Toutes ces suppositions sont plausibles, aucune n'est démontrée; nous ne tenons ni à l'une ni à l'autre, nous voulions seulement faire connaître le fait qui est très réel.

Nous avons remarqué que la bronchite avec râle sibilant des fièvres typhoïdes produit la dilatation générale du thorax ; en effet, la poitrine se bombe en avant et surtout en arrière, et à mesure que la maladie marche on constate une augmentation de sonorité du thorax. Nous faisons remarquer qu'il ne s'agit pas ici des phénomènes que l'amaigrissement peut produire. En effet , dans aucune autre maladie aiguë nous n'avons vu de changement aussi notable dans la forme et la sonorité de la poitrine que dans la fièvre typhoïde ; et d'ailleurs nous n'avons constaté ces phénomènes que dans les cas où il y a une bronchite intense.

Mêmes remarques pour la brouchUe capillaire.

La congestion des poumons produit uu effet analogue ; nous reviendrons sur ce fait a l'occasion de la mensuration.

L'emphysème pulmonaire donne aussi lieu à la voussure et à la dilatation de la poitrine. — Lorsqu'il est partiel, il occupe, dans la majorité des cas, le bord antérieur ou le sommet des poumons ; il n'y a pas alors de dilatation générale, mais seulement un ou plusieurs points de voussure qui siègent en dehors des bords du sternum, ou bien au-dessus ou audessous des clavicules. Quelquefois le sternum est aussi soulevé et porté en avant ; au niveau de ces points , la sonorité est exagérée, la respiration nulle ou presque nulle, l'expiration est prolongée, etc. — Quand l'emphysème est général, la poitrine est dilatée dans sa totalité; son diamètre anléro-postérieur est augmenté et aussi long que le diamètre transvers'al ; la forme de la poitrine devient celle d'un cylindre ; cependant comme elle se voûte en arrière, on dit généralement que la poitrine devient globuleuse. Sa conformation ne reste jamais régulière ; il y a des voussures partielles au niveau des points les plus fortement emphysémateux. Si Ton joint à cette con-

DÉPRESSION DES PAROIS DE LA POITRINE. 39o

fornialion de la poitrine une sonorité partout exagérée , la gêne iiabiluelie et la sibilance de la respiration , des accès d'asthme, une bronchonhée, c'est-à-dire une expectoration séi'o- muqueuse ordinairement transparente et écumeuse, on aura la plupart des caractères propres à faire reconnaître facilement l'emphysème pulmonaire.

La dilatation de la poitrine est aussi un des effets du pneumo-thorax. Elle se produit généralement d'une manière assez lente ; quelquefois elle est générale , souvent elle est partielle, l'existence de fausses membranes, d'adhérences, limitant fréquemment l'espace dans lequel l'air peut se répandre. Celte dilatation occupe le plus souvent la partie latérale et inférieure de la poitrine ; sa forme est régulière ; la poitrine ne se meut plus de ce côté ; la vibration produite par la voix s'y fait sentir ; il y a une sonorité tympaiiique ; enfin les accidents sont survenus brusquement; le malade a senti un craquement, une douleur vive, il respire difficilement ; il se couche sur le côté malade, etc. A l'aide de l'auscultation , on constate de la respiration amphorlque, du tintement métallique, etc.

Pour compléter ce chapitre, il est nécessaire de se reporter à celui qui est consacré à la voussure dans les maladies du cœur (page 238).