PAR DES GAZ. TYMPANITE

Tympanite, pneumatose intestinale^ ballonnement, météoîisme, iiiflalion, flaluosités, flatulence, hydropisie sèche.

Le nom de météorisme est réservé à raccumulation peu considérable de gaz dans l'intestin ; ceux de tympanite et de ballonnement s'appliquent aux distensions considérables, avec cetîe différence, que la première dénomination s'applique aux affections aiguës, la deuxième aux maladies chroniques.

Description. La tympanite ou augmentation du volume de Tabdomen par accumulation de gaz dans le tube digestif, est générale ou partielle; elle occupe Testomac, le gros intestin, l'intestin giêle, en lolalité ou en partie; la plus commune et la plus prononcée est oi dinairement celle du gros intestin.

Générale, elle donne à l'abdomen un volume quelquefois considérable, une forme globuleuse, symétrique, avec projection en avant; les saillies des côtes et des os du bassin s'effacent ; ia base du iborax n'est élargie que dans les cas extrêmes ; la peau est quelquefois tendue, luisante, et semble près de se rompre; rombiiic n'est presque jamais saillant. La paroi abdominale offre, au toucher, une résistance élastique, égale partout; on peut rencontrer des parties plus tendues ou plus dures, formées par ies muscles contractés ou par des tumeurs solides: mais ce caraclère est indépendant de ceux delà tympanite elle-même. Ily a généralement peu de douleur, à moins qu'il n'y ait une di.-tension considérable des intestins ou une inflammation péritonéale.

Quand elle est portée très-loin, la tympanite détermine le refoulement du diaphragme en haut, l'élargissement de la base de la poitrine, et par conséquent la gêne de la respiration et de la circulation; l'asphyxie peut en être la conséquence ; nous avons vu mourir de cette manière une jeune femme affectée de fièvre typhoïde, et chez laquelle la partie convexe du diaphragme remontait jusqu'au niveau de la troisième côte.

La percussion donne partout un son clair et tympanique;

MALADIES DE l'ABDOME.N.

rappréciation de ce phénomène est facile dans les cas extrêmes; mais dans ceux où la lympanite est partielle ou comrnenç)nte, elle Test moins. Ce[>eniiaut on se rappellera que, dans l'état normal, Tabdomen ne donne qu'un son fort obscur et d'un timbre légèrement métallique ou humorique, dans toute son étendue; et Ton conclura de là, qu'un son franchement clair, mêmeavecun faible développement de l'abdomen, doit être considéré comme l'indice d'une tympanite commençante. Dans les distensions considérables, la sonorité l'cmonte jusqu'au mamelon ; le foie étant refoulé en haut et en arrière, sa matilé diminue de hauteur.

Le son clair de la tympanite était déjà connu du temps de Morgagni. Cet illustre anatomiste dit très-explicitement, dans sa trente- huitième lettre, que ce caractère sert à distinguer la tympanite de i'ascite, qui ne donne point de son. J. P. Franck employait aussi ce caractère, et récemment enfin, M. Rostan et M. Piorry en ont très-complétement indiqué la valeur.

Quand il existe du liquide dans l'intestin, les malades éprouvent des borborygmes, et l'on perçoit alors, dans différents points, un son hydroaérique ou hydropneumatique plus ou moins marqué.

La forme de l'abdomen ne varie pas, non pins que le lieu de la sonorité, quand on déplace le malade et qu'on le fait coucher sur les côtés.

La tympanite partielle occupe la région épigastrique, la région sus ou sous-ombilicaie, les flancs, suivant que les gaz siègent dans i'estomac, dans le côlon transverse, dans l'intestin grêle ou dans les côlons ascendant ou descendant.

Quand la lympani!e occupe plus particulièrement les anses de l'intestin gtêle, on voit celles-ci se dessiner à travers l'épaisseur de la paroi abdominale, et ces bosselures changent de place, quand le gaz est mis en mouvement parles contractions intestinales.

La sonorité surmonte la matité quand il y a a^cile.

Lorsqu'il y a tuméfaction, adhérence des anses intestinales, la sonorité ( si profonde, quelquefois difficile à percevoir, entremêlée de niritité quand il y a des tumeurs (tubercules ou autres).

ArGYIENTATION OU VOLIME DE L'aBOOMEN. lYMPAMlE. 47 5

Des gaz sonl fi équemraent rojeles par la bouche ou Tanus : les uns sont complètement inodores, les autres sentent l'acide sulfhydrique, le gaz nitreux, Thydrogène carboné; quelquesuns peuvent s'enflammer.

La reproduction des gaz est lente ou rapide; quelf]uefois le mét^iorisme se produit tout à coup, en quelques heures, en quelques minutes; dans ceitains cas il y a des alternatives d'élévation et d'affaissement de Tabdomen.

La tympanite se dissipe soit par le rejet des gaz, soit par leur absorption ; chez quelque s malades on voit, sans aucune espèce d'évacuation gazeuse, Tabdomen se détendre et reprendre son volume normal; il faut admettre que les gaz ont été abi-orbés et sont n ntrés dans le sang, sous une forme condensée.

La tympanite ne dure que quelques jours, ou quelques heures, ou bien elle est peimanente et persiste des seumines, des mois.

Elle accompagne quelquefois la diarrhée, le vomissement, la constipation, Tascite,

Causes. La sécrétion exagérée, ou le défaut d'excréîion des gaz, telle est la double cause de la tympanite. H y a des cas où les gaz sont réellement produits par une sécrétion exagérée: c'est ce qui a lieu, par exemple, dans l'hystérie, où l'on voit, tout à coup, l'estomac ou i'intestm se distendre, et des éructations ab mdantes et continuelles se manifester pendant des heures et des journées entières. C'est, d'ailleurs, dans ces mêmes circonstances, qu'on voit aussi les gaz être lésorbés tout à coup et la tympanite disparaître plus ou moins brusquement.

Un autre mécani.-me préside aussi à la production de cette affection, nous voulons parler de la rétention Elle a lieu toutes les fois qu'un obstacle au cours des nutières existe dans l'intestin ou à l'extérieur de l'organe ; ou bien c'est une paralysie de la tunique musculaire, qui empêche le tube digestif de se contracter, ou, enfin, c'est une simple atonie de l'organe, qui donne à ses mouvements une grande lenteur.

Diagnostic différentiel. On doit distinguer la tympanite intestinale de celles du péritoine et de l'utérus.

MALADIES DE l'ABDOMEN.

Tympanite utérine, Physométrie. Avant d'établir le diagnostic de celte afi'eclion, on doit se demander si elle existe réellement, et, par conséquent, si elle doit être mise en parallèle avec les autres pneumatoses abdominales.

On a déciit plusieurs sortes de pneumatoses utérines, mais il paraît à peu près démontré aujourd'hui qu'il n'y en a qu'une seule qui soit réelle, c'est celle qui succède à Taccoucbement. On conçoit, en effet, que, dans cette circonstance, l'organe se prête facilement à la dilatation, puisque ses parois sont encore étendues, molles et peu susceptibles de résistance; des gaz peuvent alors, par une pression excentrique, repîoduire, en partie, le volume qu'avait l'organe peu de

ttmps auparavant. Mais que, dans l'état de vacuité, des gaz puissent surmonter la rigidité de la fibre musculaire de cet organe, et l'amener à acquérir des dimensions un peu considérables, c'est ce que nous ne comprenons pas; nous rejetons donc, jusqu'à démonstration contraire, les tympanites

utérines indépendantes de l'état de grossesse ou d'accouchement.

Cette tympanite reconnaît pour cause Toblitération momentanée du col de la matrice, par des caillots, des membranes ou tout autre corps. Le sang, les débris du placenta, les liquides contenus dans l^utérus, entrent alors en fermentation putride et produisent des gaz qui distendent Torgare. Deneux a été témoin de deux cas de ce genre, qui ont été publiés par Chomel : l'un est survenu le cinquième jour après l'accouchement; l'époque du second n'est pas mentidunée.

Quand on pratique le toucher, ou que la malade fait quelques efforts, quelques mouvements violents, ^ob^tacle se déplace et les gaz s'échappent bruyamment, et quelquefois pendant longtemps. Les gaz ont ordinairement une odeur fétide, ils peuvent même s'enflammer au contact d'une bougie. C'est ce qui ariiva dans un cas où Leduc retira, avec un crochet, le corps d'un enfant putréfié. L'issue des gaz soulage la malade 1 1 fait disparaître tous les accidents, mais ils peuvent se reproduire.

Les accidents qu'ils causent sont : des coliques, de la

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dyspnée, de Tagilation, quelquefois de la fièvre; des phénomènes putrides peuvent suivre une rétention trop prolongée.

On a signalé, comme moyens de diagnostic, les caractères suivants, dont quelques-uns nous paraissent un peu théoriques : tumeur hypogastrique, semblable à celle de la grossesse, élastique, remontant quelquefois, mais rarement, jusqu'à Tombilic; sonorité tympanique; par le toucher, on sent que l'utérus est distendu et qu'il est très-léger; pas de ballottement; par l'introduction du doigt dans le col, issue quelquefois rapide de gaz fétides, inflammables.

On a dit que cette affection pouvait se développer dans le cas de cancer ulcéré de l'utérus. Pomme assure l'avoir rencontrée comme symptôme d'hystérie. Nous ne croyons pas aux accidents de cette espèce, à cause de la rigidité des parois utérines dans le cas de vacuité de l'organe. Il s'agissait probablement de gaz contenus seulement dans le vagin. MM. Stoltz et Nsegelé ont nié, d'une manière absolue, la physométrie en dehors de l'accouchement, et nous croyons que c'est avec raison. 11 n'y a donc pas lieu de faire le diagnostic d'une maladie imaginaire.

Tympanite péritonéale, Ptieumatose du péritoine. Il n'y a pas encore très-longtemps, on croyait que la cavité du péritoine était le siège exclusif de la tympanite; des autopsies mal faites et dans lesquelles on avait perforé l'intestin, avaient pu faire naître celle erreur. Les recherches modernes montrent, au contraire, qu'il n'y a pas un seul cas authentique de pneumatose du péritoine. Dans les autopsies, on trouve constamment Tintestin extrêmement distendu, accolé aux parois abdominales et disposé à faire hernie par la moindre ouverture qu'on y pratique; d'un autre côlé, on sait que les cavités séreuses ne sécrètent pas de gaz ; les gaz ne pourraient donc y pénétrer que par des perforations. Eh bien, môme dans ce cas, la tympanite péritonéale ne se produirait pas. On sait combien sont fréquentes les perforations intcblinales, dans la fièvre typhoïde, par exemple; pouitant, on n'a jamais trouvé que quelques gouttes de liquide dans l'abdomen, et point de gaz. Il serait peut-être dilficile d'expliquer ce fait d'une manière satis-

MALADIES DE L'aBDOMIîN.

faisante, mais il est réel et autorise à dire qu'il n'y a pas de tympanite du péritoine.

Nous ne vouions cependant pas être exclusif, et nous rappellerons, avec Chornel, que Gombalusier et Baidinger ont cité chacun une observation, lesquelles paraîtraient se rapporter à une véritable pneuniatose péritonéale ; et nous trouvons le fait suivant dans les Mémoires de la Société de biologie,

M . Gazeaux a observé sur une femme en couche ce qui suit : « Dans un espace qui avait à peu près 15 (à 16 centimètres de largeur sur 10 à 12 de hauteur, les parois abdominales étaient séparées de la paroi utérine par une couche de gaz étalée en nappe, couche qui avait un travers de doigt d'épaisseur pendant la contraction, et semblait diminuer de moitié pendant Tintervalte des douleurs. La percussion donnait im son clair dans toute l'étendue de cette couche, et mat sur tout le reste de la tumeur utérine, b^n déprimant brusquement avec le doigt la paroi abdominale, on sentait très- manifestement la couche gazeuse qui se laissait refouler, puis on arrivait sur le tissu dur de l'utérus. On avait, en un mot, une sensation semblable, sous beaucoup de rapports^ à celle qu'on obtient lorsque dans l'hydropisie du genou, on presse brusquement sur la face antérieure de la rotule (1). »

Le lendemain il n'y avait plus tiace de ces gaz; la malade se rétablit parfaitement bien, quoique l'accouciiement eût été laborieux. M. Gazeaux pense que les gaz étaient bien dans le péritoine et non dans l'intestin. Provenaient-ils de l'extérieur par une perforation du vagin et du péritoine, ou de la cavité utérine par Tintermédiaire des trompis? Était*ce le résultat d'une sécrétion anormale? Gette dernière supposition a paru la plus vraisemblable.

Nous concluons, en résumé, que, comme cette lésion est au moins excessivement rare, on ne doit guère s'en préoccuper dans le diagnostic des tympanitos, hors le cas d'accouchement.

(1) Mém. de la Soc. de biof., t''^ série. Riris, 1849, p. 161.

AIGMëNTATION du VOLUMK DK l'abdomen. 1 YMPANITE. 4 79

Maladies dans lesquelles on rencontre la tympanite intestinale.

— Valeur diagnostique.

La tympanite reconnaît pour causes: Thystérie, l'hypochondrie, la dyspepsie, les diverses espèces de péritonites, la fièvre typhoïde, rétranglement interne, le cancer de l'estomac; sa coïncidence avec la péritonite explique pourquoi elle accompagne si fréquemment les épanchements ascitiques.

Mystéri*-!. La lympanite peut devenir un élément important du diagnostic de Thystérie, lorsque la maladie ne se manifeste pas par des attaques convulsives. Si une femme se plaint de douleurs épigastriques, et qu'il survienne une tympanite stomacale, on soupçonnera cette affection. Le diagnostic se confirmera si la malade se plaint de se sentir gonfler, de ne pouvoir supporter la constriction des vêtements; si elle éprouve un sentiment de contraction qui remonte de l'estomac à la gorge (boule hvslérique), ou qui parcourt l'abdomen (globe hystérique, bos-^elures intestinales); s'il survient des éructationsabondantes de gaz inodores ; enfin, si tous ces phénomènes se produisent sans fièvre, sans trouble d'aucune fonction importante. Ces accidents se terminent par des cris, des soupirs, des pleurs, des urines abondantes et incolores; à cette crise succèdent un abattement et une probtration plus ou moins grande. Cet ensemble de phénomènes constitue une attaque hystérique sans convulsion, une attaque de vapeurs; espèce de petit drame, qui semble avoir pour point de départ la tympanite stomacale ou intestiriale, qui commence avec la produition du gaz et finit avec la disparition de ce fluide ; l'expression de vapeur, consacrée pour les accidents de cette nature, semble, en l'ffet, indiquer qu'on a toujours considéré les gaz intestinaux comme étant l'origine de tous ces phénomènes (i).

Les laypociiondriaqMes sont sujets à des accidents qui ont, avec les précédents une grande ressemblance.

Dyspepsie. Les malades atteints de dyspepsie conservent souvent l'appétit, la bouche n'est ni mauvaise, ni amère; mais

(1) Pomme, Traité des affections vaporeiiftes, 4e édil., 1769. — Trousseau et Pidoux, Thérapeutique et ihalière médicxde^ 7^ édit. Paris, 1862, t. IL p. 308.

MALADIES DE L'ABDOMbN

répigastre est le sie'ge d'une sensation pénible^ il gonfle après l'ingestion des aliments, et les malades sont obligés de desserrer leurs vêtements; la digestion est longue, pénible, accompagnée de coliques, de boiborygmes, d'évacuations par haut et par bas de gaz abondants, à odeur nilreuse ou sulfhydrique; il y a habituellement de la constipation^ et, par intervalles, de la diarrhée. Apyrexie, mais lassitudes fréquentes, tristesse, céphalée, difficulté de travail intellectuel. Tous ces accidents diminuent par la diète, et reparaissent quand on recoînmenceirop tôt à prendre des boissons ou des aliments.

Le météorisme est un symptôme à peu près constant de la fièvre ty^shoïdc, et qui se manifeste dès le début de la maladie. Au commencement de l'afFection, son siège est dans la partie inférieure de Tintestin gi êle» et il lien!, selon toutes probabilités, à la rétention des gaz arrêtés par la tuméfaction de la valvule iléo-cœcale ; aussi occupe-t-il non pas les flancs et répigastre, mais la région sous-ombilicale (Bouillaud); nous avons, un très-grand nombre de fois, constaté l'exactitude de ce fait; nous ne croyons pas qu'on doive l'attribuer aux lésions inteslinales, à l'entérite elle-même ; et M. Andral partageaussi cette opinion, car il fait remarquer qu'on ne l'observe pas chez les phthisiques « dont les intestins présentent toutes les variétés possibles d'inflammation. » Nous croyons, avec M. Bouillaud, que chez ces derniers malades, la tympanite surviendrait si les lésions occupaient le cœcum, et si la tuméfaction de la valvule iléo-cœcale produisait un obstacle mécanique au cours des matières.

Dans ks premiers temps elle n'est jamais considérable, et, si le traitement mis en usage est de nature (traitement anliphlogistique) à faii e disparaître l'état inflammatoire de l'intestin, et par conséquent l'obstacle à Tissue des gaz, latympanite disparaît; nous ne nous rappelons pas avoir vu, dans le service de M. Bouillaud, un seul cas de ces tympanites énormes, si communes dans quelques hôpitaux, si ce n'est chez des malades arrivés à une époque très-avancée, et qui n'avaient pas pu être soumis au traitement du professeur de la Charité.

Ce ballonnement augmente d'une manière considérable par

AIGMENTATION DU VOLUME DE L^ABDOMEN. TYMPANITE. 481

remploi des purgatifs. Dans tous les cas, à part les circonstances où les antiphlogisliques sont mis en usage, le ballonnement va en augmentant, et arrive quelquefois à un degré extrême; il occupe alors le gros intestin comme Tintestin grêle, et la paralysie de la tunique musculaire paraît être, à ce moment, la cause principale de la rétention des gaz; cet état n'est probablement alors qu'un effet de l'adynamie générale. L'intestin est quelquefois distendu au point de se déchirer au niveau des ulcérations; ces déchirures sont souvent aussi provoquées par des pressions inconsidérées, exercées alors sur Tabdomen. Nous ferons remarquer que les perforations intestinales ne surviennent guère que comme conséquencesde la tympanite, et qu'ellessontà peu près inconnues dans les cas où le tiaitement anliphlogislique a prévenu le développement de la pneumalose.

Au début de la maladie, la tuméfaction étant peu considérable et circonscrite à la région sous-ombilicale, peut échapper aux recherches; i! faut alors se rappeler que cette région est rarement saillante dans la jeunesse, c'est-à-dire à l époque où la fièvre typhoïde se développe le plus ordinairement, et surtout que l'inteslin, à l'état normal, n'offre qu'un son extrêmement obscur; il y aura en conséquence tympanite dès que le son sera notablement clair.

On doit donc considérer la tympanite modérée et sous-ombilicale, comme un signe précieux chez un malade qui n'aurait que de la fièvre, de la céphalalgie, et quelques autres phénomènes incertains de fièvre typhoïde.

La tympanite ne se manifeste ni dans l'entérUc simple, ni dans la dysenterie, fait important à signaler, et que nous appuyons de nouveau sur Tobservation des phlhisiques, cités par M. Andral. MM. Barthez et Billiet reconnaissent aussi qu'elle n'existe pas dans l'entérite des enfants, tandis qu'elle est habituelle dans la péritonite tuberculeuse. L'existence de ce phénomène appelle donc Taltention sur toute autre chose que sur l'état de la muqueuse intestinale, le cas de fièvre excepté.

Dans le carreau (tubcrculisation des ganglions du mésentère), la tympanite manque également la plupart du temps;

MALADIES DE l'aBDOMEN.

le ventre est bien quelquefois fumétié, mais il est mou, ondulant, peu sonore, et son volume dépend pnncipalement de l'augmentation du volume de l'intestin, des épiploons et sou- • vent du tbie, de la rate, etc.

Péri^oBiitc. La fympanite est un phénomène à peu près constant des péritonites, et d'une très-grande valeur diagnostique. Elle paraît tenir à la paralysie de la membrane musculeuse de Tuitestin,

Qu'un individu ait reçu une contusion de Tabdomen, et qu'il survienne des douleurs, de la tympanite, de la fièvre, on doit craindre une péritonite plutôt que toute autre affection. Si une (emine récemment accouchée est prise de frisson et de fièvre, de quelqjies coliques et de tympanite, on devra concevoir aussi des craintes de péritonite. Ce phénomène est important alors, car il est quelquefois le seul qui se manifeste au début.

Les péritonites simples ou tuberculeuses, à marche chronique, se traduisent quelquefois par ce seul phénomène pendant un certain temps. Une femme, qui était entrée dans le service de M. Bouillaud, à la Charité, au mois de décembre i852, ne pr•é^entail pour toute maladie qu'une tympanite, qui, par son volume considérable, Fempêchait de travailler. On demeura plusieurs jours dans l incertitude sur la nature de l'affeciion qui existait, mais on ne tarda pas à reconnaître que c'était une vraie péritonite, car il survint de la fièvre, des vomissements et de la diarrhée; Tabdomen devint douloureux; un épanchement ascitique médiocre se déclara. Un traitement antiphlogibtique énergique guérit, en quelques jours, la péritonite et la tympanite.

Dans le cancer de l'estomac, siégeant au pylore, les gaz et les liquides s'accumulent dans la cavité de l'organe, et donnent lieu à une dilatation quelquefois considérable de ce viscère; la tympanite épigastri(jue, la fluctuation produite par la succussion, Texistence d'une tumeur, des vomissements noirs ou glaireux, Tage du malade, les troubles de la digestion, etc., meitent sur la voie du diagnostic.

KtraD;;$icmcii( interne. Une tumeur placée sur le trajet de

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l'intestin, un cancer déterminant une diminulion du calibre de cet organe, ont pour résultat l'interruption du cours des matières stercorales et des gaz. La cnnstipalion et la tympanite sont les deux phénomènes qui révèlent cette coarctalion de l'intestin; la constipation seule, longtemps prolongée, mais sans tympanite, ne serait pas suffisante pour établir le diagnostic d'une oblitération. La marche des accidents est aussi caractéristique. Dans les premiers temps la coarctation n'étant pas absolue, les matières et les gaz peuvent s'échapper de temps en temps; il y a des débâcles de gaz et de liquides et cessation momentanée de la tympanite. Chomei considère ces alternatives de réplélion et d'évacuation de l'intestin, comme caractéristiques de Tétranglement interne; mais il arrive un moment où la distension de l'intestin est permanente, et où la mort par asphyxie en est la conséquence nécessaire. On doit profiter d'un de ces moments de déplé-* tion, pour rechercher s il n'exibte pas de tumeur qui puisse rendre compte de ces accumulations de matières.

On a publié (1) un cas très-intéressant de coarctation intestinale, qui a présenté les caractères énumérés précédemment, et qui se termina par un arrêt définiiif des matières; on pratiqua la ponction de Tintestin, et, après l'évacuation des gaz, au bout de quelques jours, on reconnut, dans le flanc droit, l'existence d'une tumeur (]ui avait intercepté le calibre de l'intestin.

Vlli. — DE l'augmentation DU VOLUME DE l'aBDOMEN, PRODUITE