PAR DES LIQUIDES. ASCITE

Le volume de Tabdomen augmente aussi par l'accumulation de liquides dans la cavité du péritoine, ou dans divers organes. Nous n'étudierons ici que les cas de la première espèce, les autres rentrent naîurtllement dans l'étude des tumeurs.

L'épanchement de liquide dans la cavité péritonéale reçoit le nom à'ascite ou d'hydropisie du péritoine; on la reconnaît aux caractères suivants :

(l) Moniteur des hôpitaux^ 26 mai 1853.

MALADIES DE L^4BD0MEIS

Description, L'ascite donne à l'abdomen une forme ovoïde, qui comprend toute l'étendue de cette région; il y a une symétrie parfaite dans tous les points; aucune région n'est plus élevée ni plus déprimée que les autres. Lorsqu'elle est considérable, la base de la poitrine est fortement dilatée et d'une façon ég'ale des deux côtés.

Le ventre ne pointe jamais en avant, et la région épigastrique n'est pas déprimée.

L'ombilic forme quelquefois une petite tumeur saillante, plus ou moins conique, produite par de la sérosité qui a franchi Tanneau et distendu la cicatrice ombilicale; cette tumeur est fluctuante et transparente comme une hydrocèle.

La résistance à la pression est partout égale, elle offre de la souplesse, mais moins d'élasticité que la tympanite; dans les cas d'excessive distension, l'abdomen est d'une remarquable ' dureté.

La fluctuation est un caractère important de l'ascite : on doit la rechercher par différents procédés, suivant la quantité présumée du liquide. Si elle est abondante, on pratiquera la percussion diamétrale; on se placera pour cela à la droite du malade, et l'on appliquera la main gauche à plat, et dans toute son étendue, sur le côié gauche de l'abdomen, tandis qu'avec la main droite, on fiappera de petits coups ou des chiquenaudes sur le flanc droit, et plus ou moins près du pubis; on produira ainsi un flot plus ou moins marqué. Pour que la percussion puisse ainsi transmettre le choc d'une main à l'autre, il faut que le liquide forme une colonne non interrompue entre ces deux points ; si l'intestin est interposé, s'il existe une cloison, le flot ne parvient plus ; on doit alors placer les mains dans une autre situation, les rapprocher l'une de l'autre, les appliquer sur le môme côté de l'abdomen; mais on évitera de prendre pour de la fluctuation les mouvements de tremblement qu'on peut communiquer à la peau par la percussion ; on comparera alors la sensation perçue dans le point où l'on suppose l'existence d'un liquide, avec celle que Ton trouve dans un endroit où il n'y en a certainement pas. Quand le liquide est en petite quantité, il faut faire prendre au malade une position (décubitus latéral) qui accu-

AUGMENTATION DU VOLUME DE L'aBDOMEN. ASCITE. 4 85

mule le plus de liquide possible dans un seul point, et pratiquer la percussion périphérique (Tarral). Cette exploration se pratique avec une seule main, dont on applique le pouce et le médius à une distance plus ou moins grande, tandis qu^on percute légèrement avec Tindicateur; s'il exisîe du liquide, les autres doigts éprouvent manifestement la sensation du flot ; si Ton s'cbt habitué à distinguer les mouvements de la peau des mouvements des liquides, on peut tirer de ce mode d'examen un signe Irc^s-important. Nous ne devons pas omettre de dire que la fluctuation est aussi très-difficiie à percevoir quand Tabdomen est extrêmement tendu, ou quand il existe un œdème épais de la paroi abdominale.

Ce symptôme est malheureusement moins commun dans Tascite qu'on ne le pense, et, par conséquetit, l'absence de ce signe n^est pas une preuve de la non-exisfence de cette affection. Sur dix-sept cas d'ascite, M. Andral a remarqué que la fluctuation n'était manifeste que dans six, qu'elle était obscure dans six autres et qu'elle manquait dans les cinq derniers.

La percussion donne des renseignements très-précieux. Nous avons dit que Morgagni et J. P. Frank (l) s'en servaient déjà pour distinguer l'ascite de la tympanite. Mais il était réservé à M. Rostan d'employer ce moyen de diagnostic pour différencier l'ascite de toutes les autres tumeurs liquides de l'abdomen. M. Piorry a ajouté à ce procédé, mais sans changer les faits fondamentaux établis par M. le professeur Rostan. Voici en quoi ils consistent.

Dans le cas d'épanchement ascitique moyen, si le malade est couché en supination, le liquide s'accumule d'abord dans le bassin qu'il remplit, puis il remonte au-dessus du détroit supérieur de cette cavité, et s'élève plus ou moins haut suivant sa quantité, mais en obéissant toujours aux lois de la pesanteur; en effet, sa limite supérieure devient horizontale et suit une ligne de niveau. Quant à Tintestm, entraîné par la légèreté spécifique du gaz qu'il contient, il surnage audessus du liquide et s'élève dans les parties les plus supérieures de l'abdomen, c'est-à dii e vers l'ombilic et l'épigastre,

(1) Traité de médecine pratique. Taris, 1842, t. H, p. 69.

MALADIES DE l'aBDOMEN.

landis que le liquide occupe Thypogastre et les flancs. Tout l'espace occupé par l'intestin donne un son clair ou lympanique, el tous les points occupés par le liquide, un son mal; la limite entre ces deux sons difl'érents correspond précisé meiit à la sus face supérieure de l'épanchement, et comme cette surface est horizontale, cette limite l'est également; elle forme ce qu'on appelle la ligne de niveau. Au voisinage de cette limite la matité est moins absolue, à cause de l'épaisseur toujours moins considérable du liquide, et l'on obtient souvent un son hydroaérique ; mais cette nuance particulière de sonorité n'tmpeche pas la ligne de niveau d'être ordinairement très-prononcée. Que si l'on déplace le malade, le liquide et Tintestin se déplacent à leur tour, et, obéissant constamment aux lois de la pesanteur, conservent leurs positions relatives, c'est-à-dire que le liquide s'accumule dans la partie de Tahdomen devenue en ce moment inférieure, et le gaz dans la pai tie momentanément supérieure ; et, entre la sonorité et la matité, la ligne de niveau se rétablit comme dans le cas précédent. Ce phénomène est un des signes les plus précieux pour le diagnostic de Tascite, et ses indications sont si précises qu'on a voulu en transporter l'application à d'autres régions (épanchemenis de la plèvre et du péricarde); nous avons vu que l'espoir qu'on avait conçu n'a malheureusement pas été réalisé {Voy. p. 433).

H y a aus-i pour l'abdomen quelques circonstances, rares il est vrai, où ces indications ne sont pas aussi précises.

Si quelques anses intestinales adhèrent à un point déclive des parois abdominales, la sonorité peut y persister, tandis que la matité se fera entendre dans des points plus élevés; s'il existe des cloisons, des adhérences, si le liquide est visqueux, s'il contient des concrétions car^éifurmes, dans les déplacements du malade^ le liquide et le gaz ne se déplacei ont pas comme on pourrait s'y attendre, et il restera de l'incertitude dans les résultats ; quelquefois le déplact ment se fait seulement au bout de quelques irisfants; dans d autres cas, il n'a jamais lieu; mais alors quelques circonstances particulières viennent, presque toujours, mettre sur la voie de ces anomalies et aider le diagnostic.

AUGMENTATION DU VOLUME DE l'aBDOMEN. ASGITE. 487

Quand l'ascite devient encore plus abondante, le liquide monle de Thypogastre jusqu'à l'ombilic et même au delà", il js'ëlève aussi dans les flancs, et Tinlestin remonte à Tépigastre ; il arrive enfin un moment où, retenu par le mésentère, rintestin ne peut plus suivre la paroi abdominale, et alors le liquide ascitique s'étale enire cette paroi et l'intestin, la matité devient dès lors générale; cependant elle reste toujours moins forte au niveau de Fintestin.

La percussion, comme on le voit, fournit de précieux renseignements pour le diagnostic.

Ajoutons que si Ton pratique une ponction, soit pour évacuer le liquide soit comme moyen d'exploration, on retire un liquide qui, le plus souvent, établit définitivement le diagnostic. Le liquide de Tascite est ordinairement séreux, jaune verdâtre , transparent, fort fluide, très-légèrement ûlant,^ et coagulable par la cbaleur; on le voit rarement teint en rouge; il contient quelquefois des paillettes de cholestérine^ qui ont l'apparence micacée.

Nous rappellerons que Taseite peu considérable, compliquée d'oedème de la paroi abdominale, est souvent fort obscure.

Diagnostic différentiel, L'abcite peut être confondue avec Vœdéme de la paroi abdominale, les kystes de l'ovaire^ les kystes de la paroi abdominale et de divers viscères, ïhydro?nétrie, la rétention d'urine dans la vessie, etc.

Uœdème de la paroi abdominale ne donne jamais lieu à une saillie globuleuse; la paroi de Fabdonien conserve sa configuration et ses saillies normales, l'ombilic reste déprimé; il se forme, sur les flancs, des bourrelets qui débordent les hanches, et qui se prononcent davantage sur le côté où le malade se couche habituellement. L'épaisseur de la paroi abdominale devient souvent as^ez considérable pour qu'il y ait matité partout. Il n'y a pas de fluctuation, à m.oins de collections partielles; il ne faudrait pas s'en laisser imposer par une sorte de tremblotement semblable à celui de la gélatine, qui se communique, par la percussion, à une distance quelquefois considérable. L'im,pression du doigt se conserve dans les cas moyens, mais si la distension est très forte, ce symptôme manque.

MALADIKS DE l'aBDOMKN.

Cet œdème est rarement isolé; le plus ordinairement il accompagne celui des jambes, de la vulve, du scrotum.

Quand il y a œdème de la paroi abdominale, il est fort dit liciie de diagnostiquer l'ascite qui l'accompagne quelquefois.

Les kystes ovariques se montrent foit ordinairement chtz les femmes qui n'ont pas eu d'enfants. Ils forment, au début, une tumeur qui s'élève du bassin et part d'un côlé ou de l'autre de la ligne médiane; quand ils sont volumineux, ils donnent à Tabdomen une saillie qui n'est jamais régulière ni symétrique, ce qui est dû aux bosselures de leur surface, et surtout à ce qu'ils s'inclinent d'un côlé ou de Tautie ; ils sont toujours limités en haut par une surface couibe, résistante, plus ou moins accusée, quebjuefois la tumeur est mobile en totalité. Quand leur volume est extrême, ils se portent plus en avant que Tascite, font pointer le ventre, et ne dilatent que fort incomplet* ment la base du thorax. Ces kystes sont plus tendus, moins fluctuants que l'ascite. Ils sont mats dans toute leur étendue; il n'y a jamais de ligne de niveau, et les intestins, se trouvant refoulés supérieurement et dans les flancs, donnent de la sonorité dans des points plus inférieurs que ceux où Ton trouve la matité; quelquefois, il est vrai, l'intestin peut être placé entre la paroi abdominale et la tumeur, et la sonorité est alors supeificieile ; mais ce rapport reste inamovible quelle que soit la position, et il n'y a pas de ligne de niveau marquée (1). Enfin les kystes de Tovaire s'accordent avec une santé parfaite, une physionomie naturelle, tandis qu'il n'en est presque jamais ainsi de l'ascite. La ponction fournit un liquide très-épais et visqueux, jaunâtre ou verdâtre, généralement trouble, qui file comme du blanc d'œuf et s'écoule difficilement. Une ponction ne vide presque jamais toute la tumeur, car ces kystes sont souvent multiloculaires. Si l'on fait plusieurs ponctions successives, on retire plusieurs espèces de liquides, les uns transparents, les autres roux, bruns, noirâtres, couleur chocolat, car les diverses loges contiennent en eftet souvent des produits différents.

(1) L. Bauchet, Anatomie pathologique des kystes de l'ovaire, Mém. de l'Académie de médecine. Paris, 1859, t. XXIU, p. 19 et suiv.

AUGMENTATION DL VOLUME DE L'aBDOMEN. ASCITE. 4 8^

Quelques de'tails sur les kystes de la paroi abdominale nou& paraissent nécessaires, avant que nous établissions une comparaison entre cette affection et l'a^cite. .

Sous cette dénomination el celles à'hydropisie enkystée des parois de Vabdornen, d'hydropisie enkystée du péritoine , àliydropisie du péritoine (Morgfigni), on a décrit une alfection dont l'existence ne nous paraît pas encore bien démontrée, au moins en tant que maladie indépendante de toute autre affection.

Cette maladie avait été indiquée d'une manière vague et confuse avant Morgagni; mais cet anatomiste est le pnimier qui Tait décrite avec soin (Lettre XXXVllI^). Cependant on voit, d'après ses remarques, qu'il n'admet qu'avec réserve la plupart des observations recueillies avant lui, et qu'il en rejette un grand nombre; enfin il semble ne reconnaître celte affection, comme maladie distincte, que pour ne pas être accusé de nier la possibilité d'un semblable fait pathologique.

Cette réserve n'a pas été imitée, et il y a peu de livres oii Ton ne fasse la description et le diagnostic de celte maladie,, comme d'une chose bien réelle.

Dans ces derniers temps, Dance a de nouveau reproduit desdoutes sur cette affection, et nous croyons que c'est avec raison. En effet, plus on avance dans l'observation, plus on est disposé à croire que les diverses accumulations de liquides ne se font que dans des cavités préexistantes, comme celles des séreuses; et, comme la paroi abdominale n'en présente aucune, on peut être porté à douter de la formation des kystes dont il est question. D'un autre côté, il est certain que les praticiens de nos jours, exercés aux recherches anatomu-pathnlogiques, n'ont jamais vu rien qui ressemblât à ces kystes. Et enfin, si l'on examine les observations rapportées par Mt)rgagni, on reconnaîîia facilement, et conformément à ses propres remarques et surtout à celles de Dance, qu'on a presque toujours pri^ pour kystes de la paroi abdominale, tantôt des kystes de l'ovaire adhérant à la paroi du ventre, et dans lesquels on arrivait sans passer par la cavité péritonéale (et Morgagni commet certainement cette erreur dans ses dernières observations)^ tantôt des ascites avec formation de cloisons, qui isolaient la

MALADIES DE L'aBDOMEN.

plupart des viscères de la poche séreuse; cela est si vrai que, dans deux cas, on trouva dans la tumeur riutestin sans aucun vestige du foie^ de la rate, des reins. Gomment voudrait on qu'une cavité dans laquelle se trouvent des viscères, ne soit pas celle du péritoine? Nous avons vu nous-même un cas de cloisonnenit'nt du péritoine, dans lequel Tintestin occupait la loge inférieure; le foie, la rate ; l'estomac^ la loge supérieure. Enfin, il est aussi question d'un cas où la tuméfaction était (( formée par de l'urine que la vessie, perfoiée par des ulcères, avait répandue dans la cavité du ventre » (Morgagni). Comme on le voit, rien n'est plus vague que le terme de kystes des parois abdominales ; car on a décrit, sous ce nom, une foule d'affections déj«à connues sous d'autres dénominations, et pas une seule affection nouvelle.

Il n'y a, duisle livre de Morgagni, qu'une seule observation où il paraisse être question d'un vrai kyste, indépendant du péritoine ; il était situé au-dessous des muscles trans verses; mais il y avait en même temps une ascite, et la cavité kystique communiquait avec le péritoine par une ouverture située vis-cà-vis de i'estomac ; le liquide contenu dans le péritoine et dans le kyste était le même. Morgagni conjecture que le kyste s'était ouvert depuis peu dans le péritoine; mais la supposition inverse ne serait-elle pas plus vraisemblable? Nous pensons qu'il existait une ascite, et que le liquide a pu s'échapper à travers une érailhu^e du péritoine, et f rmer dans ^épai^seur des p irois abdominales un kyste, ou pour mieux dire un diverticule latéral, ayant quelque analogie avec les auévrysmes disséquants; nous ne comprenons pas qu'un ky>te, même séreux, s'ouvre dans le péritoine sans qu'il se forme une péritonite sur aiguë; or rien de semblable ne s'est montré chez la malade de Morgagni.

S'il existe réellement des kystes des parois de l'abdomen, il y a lieu de croire que leur véritable nature est celle que nous venorjs d'indiquer.

Quoi qu'il en soit, on a décrit les symptômes, la maichede cette affection, on en a établi le pronostic et le diagnostic^ Pour n'êîre pas incomplet, nous l'apporterons les signes que Morgagni a donnés comme caiactéristiques, mais en faisant

AlJGMEM AilON DU VOLUME DE L'aBDOMEN. ASCII E. 41)1

observer que nous les considérons comme Ihéoiiques bien plutôt que comme pratiques.

L'hydropisie enkystée de la paroi abdominale se manifeste à peu près exclusivement chez les femmes (raison de plus pour penser qu'on a souvent appelé de ce nom des kystes de Tovaire); elle se développe très-lentement ; elle foi me une tumeur qui se porte plus en dehors que celle de l'ascite; cela veut dire sans doute que la paroi abdominale est plus proéminente, et présente comme une tumeur surajoutée (abdomen succedaneum); il y a moins de gêne de la respiration que dans l'asclte, la soif est nuile^ l'urine en quantité normale; les traits de la figuî'e sont moins altérés, ainsi que la santé générale ; les forces sont conservées, les règles persistent. ETe dure des années sans dérangement de la santé; pas d'œdème des pieds, au moins au commencement; les médicaments ne font aucun efïet. Enfin, on a ajouté, dans ces dernier.^ temps, que la percussion donne lieu à une matité générale qui surmonte la sonorité intestinale. Rien ne manque à Texactitude des signes, mais on ne saurait en dire autant de la réalité de Taffection. Eu lisant cette description dans Morgagni, il est difficile de ne pas reconnaître qu'elle s'applique, de tous points^ aux kystes des ovaires; et cet auteur ajoute, comme pour ne laisser aucun doute, qu'il ne sait comment on parviendra à distinguer celte hydropisie de celle qui a son siège dans Tovaire. Cet embarras nous semble en effet fort naturel; comment distinguer deux cas de la même affection?

M. Cruveilhier ne dit que quelques mots de ces kystes et paraît ne pas en avoir observé; il fait remarquer qu'ils sont presque toujours confondus avec Thydroplsie enkystée de l'ovaire (1).

On a dit que Vhydromélrie ou hydropide de Vutérus pouvait être confondue avec l'ascite.

On peut dire de celle affection ce que nous avons écrit à Toccasion de la lympanite utérine. C'est une maladie qui n'existe pas en dehors de Tétat de grossesse. Elle est produite

(1) Traité d'anatomie pathologique générale. Paris, 1856, t. Ilî.

MVLADiES DE l'aBDOMEN.

par le développement de l'œuf dans lequel le fœtos est mort^ et a été détruit par dissolution ou absorption. Ce qui a trompé beaucoup de médecins, c'est l'absence de tout débris de fœtus, et aussi Tabsence de portions de placenta, des membranes, etc.; l'absence de débris de fœlus est réelle, mais il n'en est pas de môme des autres corps solides; seulement il arrive rarement qu'on les présente au médecin, ou même qu'on y fasse attention, lorsqu'on voit sortir une grande quantité de liquide et pas de fœîus.

Les journaux publient fréquemment de nouvelles observations dans lesquelles on s'efforce de démontrer l'indépendance de rhydrométrie et de la grossesse; mais aucune d'elles n'est entouiée de détails assez précis pour établir incontestablement ce fait.

Cette affection se caractérise par la formation d'une tumeur bien circonscrite et arrondie supérieurement, qui remonte de bas en haut et gagne l'ombilic, et qui est plus fluctuante et plus molle que l'utérus contenant un fœtus. H y a suspension des règles ; pas de ballottement ni de bruits comme ceux du cœur du fœtus; mais on peut percevoir le souffle utérin.

En somme, c'est une affection qui se confond plutôt avec ia grossesse qu'avec Tascite.

Les kystes séreux ou hydatiques du foie, de la rate, etc., ne se confondent pas facilement avec Tascite. Ils forment des tumeurs bien circonscrites, petites au début, qui donnent à l'abdomen une forme irrégulière; on reconnaît facilement qu'elles adhèrent par un point à un viscère; si elles proviennent du foie ou de la rate, elles descendent. Pas de son tympanique, frémissement vibratoire s'il s'y trouve des hydatides. Absence des pliénomènes propres àl'ascile, aux kystes ovariques, etc. Fluctuation obscure.

Nous ne citerions pas la rétention d'urine dans la vessie, si cette affection n'avait donné lieu à une erreur de diagnostic. Plusieurs médecins avaient reconnu une ascite chez un malade ; le professeur Boyer, qui n'avait pas vu le patient, devait assister à la ponction ; après examen, il fut d'avis que l'on

AUGMENTATION DU VOLUME DE l'ABDOMEN. ASCITE. 4 93

pratiquât d'abord le cathétéi isme; il sortit une énorme quantité d'urine, Fabdomen se déturnéfia complètement; il n'y avait jamais eu d'ascite.

Nous venons de présenter les caractères difTérentiels de l^ascite et des collections liquides de Tabdomen qui peuvent la simuler. Nous avons maintenant une autre série de faits à parcourir.

En eflei, quand on a reconnu qu'on a affaire à une ascite, on n'a résolu que la moitié du problème; pour le compléter, il faut faire le diagnostic des affeclions auxquelles elle se lie.

Or, Tascile se rencontre dans les maladies du péritoine, dans celles du foie^ du cœur, dans la maladie de Biight, et dans diverses aftections géîiérales. Et enfin, comme c'est tout à la fois un symptôme et une maladie, elle peut se montrer isolément; elle constitue alors l'hydropisie ej^sentielle du péritoine,, Tascite idiopathique. Étudions ces différents cas.

Maladies dans lesquelles on rencontre Vascite. -— Valeur

diagnostique.

Ce symptôme se montre dans les diverses espèces de péritonites, et dans le cas de tumeurs colloïdes,, cancéreuses ou autres du péritoine.

L'ascite est rare dans la pérîtoîiite .^împie, et surtout dans la forme suraiguë. Lorsque la marche est un peu moins rapide, on voit quelquefois ce symptôme se développer, et il est très-facile alors de reconnaître que cette ascite se rattache à une inflammation du péritoine; elle ne survieiit en effet que quelque temps après le début de la maladie; elle a été précédée et accompagnée de douleurs vives, augmentant par la moindre pression : les malades ne peuvent supporter même le poids des couvertures; il y a des vomissements peu abondants, mais fréquents et incoercibles^ constipation, fièvre, pouls petit, misérable, filiforme, face profondément altérée. Enfin, cette ascite est survenue sans avoir été précédée de lésion viscérale.

La péritonite cînouique donne plus communément lieu

Racle. 3e édit. 2 8

MALADIES DE l'aBDOMKIN.

àTascile. Celle qui reconnaît une cause tuberculeuse a une marche lente et insidieuse; l'abdomen se tuméfie insensiblement, et les m iladesn'y font attention que quand son volume est porté déjà assez loin. Il y a de la diarrhée, de l'amaigrissèment, et de la fièvre le soir ; la forme de l'abdomen est assez régulière, mais on y sent de l'empâtement ou des tumeurs larges, molles, plates, dues aux anses intestinales agglutinées ou à l'épiploon chargé de tubercules; ces pelotons sont, le plus ordinairement, rassemblés autour de l'ombilic; Tabdomen ne se porte pas en avant. Le son est obscur et se déplace difficilement; le liquide n'obéit pas à l'action de la pesanteur, dans les changements de position du corps; la maladie est lente dans sa marche; chronique pendant longtemps, elle finit par des symptômes aigus, fièvre, vomissements, qui deviennent tiès-utilespour le diagnostic ; quelquefois il y a des signes de tuberculisation dans d'autres organes, mais souvent il n'y en a nullement, et l'on est fort embarrassé. Dans celte dernière circonstance, la difficulté redouble si l'on a affaire à une femme. En 1852, une jeune femme, fraîche, d'un embonpoint prononcé, entra dans le service de M. le professeur Bouillaud; elle avait l'abdomen assez volumineux, et elle vomissait depuis quelques jours; elle avait aussi de la fièvre. Elle assurait être enceinte de cinq mois. Tout Tablomen était pâteux^ assez résistant ; une tumeur mate, qui remontait jusqu'à Tombilic et plongeait dans le bassin, simulait assez bien l'utérus; par le toucher, on constate que le col est assez élevé, petit, à orifice circulaire, que l'utérus semble peu volumineux, mais très-solidement fixé; pas de bruit du cœur d'un fœtus^ pas de soufQe utérin. On rejette l'idée d'une grossesse ; mais de quelle nature est la tumeur? Au bout de quelques jours une ascite se manifeste, il y avait de la diarrhée; on diagnostiqua une péritonite tuberculeuse. L'existence de cette affection fut, peu après, confirmée analomiquement : !a tumeur était formée par l'épiploon très -fortement ch u'gé de tubercules et par les intestins agglutinés.

On n'observe pas, à notre connaissance, d'ascite dans la

périlouilc suite de coiicliefi».

Mais elle est commune dans le cas de cancer tiu péri-

AUGMENTATION DU VOLUMF: DE l'aBDOMEN. ASCITE, 49 5

toinc, et ce cas est fort difficile à diagnostiquer; nous avons vu l'aï-cite se lier à la présence de nonabreuses timieurs colloïdes dans répiploon, à Texistence de masses ent éphaloïdes, de mélanose, dans ce même organe ou dans tout autre point du péritoine; le diagnostic est à peu près impossible quand on ne parvient pas à circonscrire, par la palpation, une ou plusieurs tumeurs. La concomitance d'aulres cancers éclaire alors beaucoup le praticien. Nous avons observé, dans notre service à Thopital Beanjon, un jeune homme affecté d'ascite et qui portait, en même temps, des tumeurs nombreuses dans rabdomen;ily a quelques années, on lui avait enlevé l'œil gauche affecté de cancer; ce renseignement nous parut sufiisant pour faire reconnaître comme cancéreuses les tumeurs de Tabdomen, et pour rapporter Tascite à cette cause.

L'ascite se montre aussi comme symptôme de diverses maladies du foie,

La cin hose, r'iypertrophie du foie^ la congestion sanguine^, consécuUvî aux maladies du cœur, en sont les principales causes. C est en gênant ou relardant la circulation du foie, et en empêchant, en outre, le retour du sang dans la veine cave inférieure, que ces affections donnent naissance à Tascite; en effet, on trouve alors, dans l'organe hépatique, des rameaux de la veine porte rétrécis, oblitérés, des radicules complètement obstruées.

La cirrhose est rare chez la femme; ses commencements sont obscurs; elle ne détermine jamais de douleur; l'abdomen grossit insensiblement, les malades ne s'en aperçoivent que quand leurs vêtemenis leur paraissent devenir trop étroits; il n'y a aucun trouble du côté du tube digestif, mais il se manifeste de l'amaigrissement quand Tascite est développée. On est alors frappé du contraste qui existe entre le vo!ume de l'abdomen et la maigreur de toutes les parties du corps. Il n'y a pas d'œdôme des jambes, ou, s'il s'en développe, ce n'est que consécutivement, et l'on en conçoit la raison. Au début, il n'y a aucune gêne de la circulation dans la veine cave inférieure; par conséquent pas de mo-

MALADIES DE l'aBDOMEN

tif pour une infiltration séreuse dans le tissu cellulaire des membres inférieurs, où sont les radicules de cette veine. L'hydropisie se développe donc tout entière dans l'abdomen^ puisque là seulement se trouvent les origines des veines obstruées ; mais lorsque Tascite est portée à un point extrême, et que le liquide comprime la veine cave inférieure, de Tœdème se produit aux jambes; donc cet œdè:i e est consécutif à Tascite.

Le foie est d'un très-petit volume, il ne descend plus jusqu'au bord inférieur des fau.^ses côtes. Il n'y a aucun symptôme qui puisse faire penser à une péritonite, à une maladie du cœur, de la rate, etc. Enfin, les aiTections de cette espèce naissent presque toujours chez les buveurs d'eau-devie ; Tabus de ce genre de boisson n'est peut-être pas la cause immédiate de la cirrhose, mais c'est une circonstance qui paraît contribuer à son développement. Cependant, nous avons vu des cas de cirrhose chez des femmes, dont quelquesunes jeunes, n'avaient certainement pas l'habitude de ce genre de boisson.

L'engorgemeot gnnguin du foie, con:^écutif aux maladies organiques du cœur, et particulièrement aux rétrécissements des orifices, donne aussi lieu à une ascite plus ou moins prononcée, par le même mécanisme que la cirrhose, c'est-à-dire par la diminution du calibre des branches de la veine porte.

Cette ascite n'est jamais extrêmement considérable; elle se forme lentement, à l'insu du malade, c'est-à-dire sans douleur; elle s'accompagne fort souvent d'œdème de la paroi abdominale et du poumon ; le foie est volumineux et descend de trois, quatre, six travers de doigt au-dessous des côtes; nous Tavons vu descendre jusqu'à la crête iliaque; son bord tranchant est mousse, arrondi; quelquefois le lirjuide passe entre le foie et la paroi abdominale, et l'on ne sent plus l'organe par le palper; il faut alors presser un peu briisquement,de façon à enfoncer les doigts profondément ; on est alors arrêté par une surface lisse, polie, plane, non douloureuse : c'est le foie; par le même procédé on reconnaîtra le bord de Torgane. Le foie s'étend aussi à l'épigastre; à cause du poids de l'organe,

AUGMENTATION DU VOLUME DE l'aBDOMEN. ASCITE. 497

les malades préfèrent se coucher à droite ou sur le dos. Il y a des accidents du côté du cœur. L'embonpoint est conservé. Cette ascile diminue par le repos, mais ne disparaît pas complètement. Elle précède souvent Toedème des pieds.

L'hypertrophie du foie donne lieu aux mêmes accidents, de même que le cancer de cet organe, et quelquefois les iiimeurg hydaticitie.^; cela dépend de l'action qui peut être exercée sur la veine porte.

Les engorgements de hi rate agissent comme ceux du foie.

11 arrive quelquefois que les maladies du cœur donnent lieu à l'ascite, sans produire préalablement Tengorgement sanguin du foie. L'hydropisie est alors le résultat de la gêne de la circulation en retour dans la veine cave inférieure; elle commence par les membres inférieurs, et l'épanchement dans le péritoine ne survient que quand l'œdème a envahi la partie inférieure du tronc. Celte forme d'ascite, née sous Tinfluence directe et immédiate du cœur, est donc toujours précédée d'œdème des membres inférieurs, ce qui la différencie de Tascite par compression de la veine porte.

La maladie de Bright^ néphrite alhumfueuse^ ne donne lieu à Tascite que quand elle a atteint un degré avancé ; l'hydropisie abdominale n'en est jamais la première manifestation ; elle est toujours précédée d'œdèmes passagers, variables dans leur siège, et qui ont généralement commencé par la face. Celte ascile n'est jamais considérable. Urine albumineuse, marche lente. C'est presque toujours un symptôme ultime, et qui, avec la diarrhée et les vomissements, indique une cachexie avancée. Cependant, chez un jeune homme que nous avons observé, elle a paru avoir une certaine acuité : toutes les grandes membranes séreuses étaient le siège d'épanchements, et tous ces épanche ments guérirent en quelques semaines. L'albuminurie persista néanmoins.

Des tumeurs de diverse nature qui compriment la veine

MALADIES DK i/ABDOMEN.

porte, des oblite'rations spontanées par caillots ou autres lésions de cette veine, donnent lieu à une ascite qui ressemble beaucoup à celle que produit la cirrhose. Le diagnostic en sera facile si Ton parvient à reconnaître la tumeur, presque impossible dans le cas opposé. Cependant on pourra approcher plus ou moins de la vérité, en pesant toutes les circonstances et remarquant qu'on n'a affaire ni à une maladie du foie, ni à une afiVction du cœur ou des reins^ etc.

D'un autre côté, Tascite survient aussi sans aucune espèce de lésion apparente du péritoine ou des organes abdominaux. On doit la considérer alors comme le résultat d une exsudation active ou passive du péritoine. Celte ascite essentielle ou idiopathique prend alors le nom de sthénique ou d'asthé- 7iique ; les circonstances dans lesquelles elle survient sont nombreuses. On reconnaîtra cette affection aux caractères suivants :

L'ascite idIoEîanBlqiie nÊguë OU stSiénique est une affection rare, qui survient surtout chez des jeunes gens robustes, sanguins, à la suite d'exercices violents, d'accès de colère, d'émotions morales; elle est souvent produite par l'ingestion de boissons froides, le corps étant en sueur. Elle commence avec un appareil fébrile prononcé, des frissons, de la chaleur et de la sécheresse de la peau, de la soif, une urine rare et foncée; l'abdomen se tend, devient ballonné et douloureux, mais à un moindre degré que dans la péritonite ; puis un épanchement ascitique se manife te très-rapidement et devient quelquefois abondant. Vomissements dans quelques cas, mais moins fréquents et moins incoercibles que ceux de la péritonite ; moins d'altération des traits, moins de faiblesse du pouls.

On a vu cette affection se terminer par la mort, et Ton a pu constater alors l'absence des caractères de la péritonite, et la présence d'un liquide séreux, sans pus ni fausses membranes.

Le plus souvent Tétat aigu s'apaise, l'ascite se prolonge plus ou moins pour guérir soit spontanément, soit sous l'inQuence du traitement. Des moyens antiphlogistiques énergiques, jugent rapidement celle affection. On la reconnaîtra facilement d'après la nature de la cause, l'absence de nialadies anté-

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rieure?, Tacuïté de la marche, l'influence du traitement anliphlogistique. On la distinguera de la péritonite aiguë, à sa durée qui est plus longue, à la présence de Tascite qui est exceptionnelle dans la péritonite, à l'altération moins profonde de toute la constitution, à la possibilité de la guérison. Enfin elle se sépare des ascites symptomatiques par Tabsence des maladies viscéi aies que ceiles-ci reconnaissent pour cause.

Nous avons vu un cas de ce genre, qni futtiès-aigu à son début, et s'accompagna d'un léger ictère. La maladie dura en tout trois semaines, et se termina par une diurèse excessivement abondante ; en quarante-huit heures Tascite disparut, et le malade sortit de Thoplial parfaitement guéri.

Cette forme d'ascite pourrait être rapprochée de la péritonite ; elle semble en effet résulter d'une congestion, d'une sorte d'éi yihème du péritoine, qui n'irait pas jusqu'à la formation de fausses membranes et de pus, et dont le seul résultat serait une sécrétion séreuse abondante. Il est certain que quand on a des faits de ce genre sous les yeux, on est disposé à les considérer comme plus voisins de la péritonite, que des ascites passives ou mécaniques.

C'est à celte même forme qu'appartient Tascite qui succède aux fièvres éruptives et surtout à la scarlatine. Cette ascite est constamment accompagnée d'anasarque et d'albuminurie, et par conséquent facile à diagnostiquer ; elle reconnaît pour cause le refroidissement pendant la desquamation ; elle survient du septième au quatorzième jour de la convalescence, et s'annonce par le retour des accidents aigus, fièvre, etc. ; elle est un peu moins aiguë et moins rapide que la précédente, et elle se rapproche moins de la péritonite ; sa durée est de deux outrois semaines ; elle guérit plus rapidement par les émissions sanguines générales et surtout locales ; elle s'accompagne d'un état congestif des reins, qui fait qu'on la décrit comme une forme aiguë de la maladie de Bright.

La facilité avec laquelle elle cède aux saignées, justifie de nouveau l'idée qu'on se forme sur son caractère d'activité. Sauvages a vu un cas de ce genre guérir par l'emploi de vingt saignées.

Nous croyons que les «scites Idiopathîqiacs passives OU

MALADIES DE l'aBDOMEN.

asthéniques tendent à disparaître de jour en jour ; en effet, on arrive, dans beaucoup de cas, à les rattacher à des lésions matérielles dont elles sont un effet mécanique.

On a d'abord rangé dans celle catégorie les asciles^ suites de fièvres intermitlenles ; mais qui ne sait aujourd'hui que ces affections reconnaissent pour cause un engorgement de la rate^ et consécutivement une gêne de la circulation de la veine porte ?

A la même classe appartiennent aussi les ascites observées chez les gens plongés dans la misère, privés de nourriture, d'insolation, d'exercice, livrés aux passions tristes et concentrantes. Mais qui ne sait aussi que toutes ces influences produisent des maladies tuberculeuses, cancéreuses, des altérations du sang; ne peut-il pas se faire queTascite ne soit alors que le résultat de ces affections ? Nous n'admettons donc cette forme qu'avec réserve, certain qu'un jour on fera rentrer tous ces cas dans la classe des ascites symptomatiques. On peut dire de nos jours, que nous appelons ascites aslhéniques celles dont nous ne pouvons pas trouver la cause anatomique.

Leurs caractères sont ceux de toutes les ascites, avec absence de phénomènes d'acuïlé et de lésions appréciables d'organes.