VI. — DE LA PARALYSIE
On désigne sous ce nom la perte de la contractilité musculaire. A la rigueur, on devrait désigner cet accident par l'expression de paralysie musculaire, car le nom de paralysie est également appliqué à l'abolition de la sensibilité générale et de Ja sensibilité spéciale; mais Tusage a prévalu, et le nom de paralysie employé seul s'applique toujours à la perte des mouvements ; tandis qu'on est obligé d'y joindre une épithète, quand on veut désigner la perte du toucher, de la vue, etc., et l'on dit alors: paralysie de la sensibilité tactile, de la rétine, etc.
La paralysie s*ob?erve dans les muscles volontaires et dans les muscles involontaires ; on connaît la paralysie des muscles des bras, de ceux de la face, la paralysie de l'œsophage, de la vessie.
La paralysie est très-variable dans son étendue; quelquefois elle n'occupe qu'un seul muscle (paralysie dureleveur de la paupière supérieure, de l'orbiculaire des paupières, du diaphragme); d'autres fois, elle atteint un certain nombre de muscles congénères (extenseurs des mains et des doigts, mus-
PARALYSIE
des respiratoires), ou tous les muscles d'une région (paralysie de la face), ou enfin plusieurs muscles isolés et indépendants les uns des autres; dans tous ces cas, on rappelle paralysie partielle. Enfin, elle peut occuper une grande étendue du corps, comme la moitié inférieure (paraplégie*) ou une moitié latérale (hémiplégie). On ne connaît pas de paralys^ie générale à proprement parler ; il existe, il est vrai, une aiîection à laquelle on a donné ce nom, mais cette maladie n'est caractérisée que par un simple afi'aiblissement étendu à un assez grand nombre de muscles de l'économie, et jamais par une perte absolue et complète des mouvements de toutes les parties du corps, état qui serait, on le comprend, incompatible avec la vie.
Dans les muscles frappés de paralysie, le mouvement peut être aboli d'une manière absolue, complète, ou seulement diminué; de là, les expressions de paralysie complète et incomplète.
La paralysie survient d'une manière rapide ou lente.
Celle des viscères asymétriques, ou médians et impairs, occupe généralement la totalité de l'organe (paralysie de l'estomac, de la vessie, de Toesophage) ; celle des organes pairs et symétriques n'occupe presque jamais qu'un seul d'entre eux; il est extrêmement rare de voir deux parties opposées du corps être simultanément paralysées dans les affections cérébrales; dans les maladies de la moelle ou des muscles eux-mêmes (paralysie saturnine), il est commun, au contraire, de trouver les parties symétriques du corps ou des membres frappées d'impuissance.
Caractères. On reconnaît facilement la paralysie complète et étendue à un grand nombre de muscles, ou occupant un organe important; mais il est facile de méconnaître la paralysie incomplète ou partielle. Dans les cas où Ton pourra en soupçonner Texislence, on devra se livrer aux recherches suivantes :
S'il s'agit des membres inférieurs affectés de paralysie commençante, on feîa lever le malade et on lui commandera de marcher; s'il y a affaiblissement des muscles, le malade s'appuiera plus lourdement et s'inclinera sur le membre malade,
Racle. 3« édit. 6
iMALADîES DE LA TÊTE.
OU bien il n*y portera le poids du corps que pendant très-peu de tennps, excculant une espèce de sautillement qui aura pour but de faire toujours retomber le corps sur le membre sain. Queljuefois le malade jelle la jambe, d'autres fois il la traîne en faisant glisser la pointe du pied sur le sol. S'il s'agit du membre supérieui', on fera exécuter au bras des mouvements vifs et rapides ; on fera placer la main sur la le te, et l'on comparera l'énergie et Taclivité de ces mouvements à ceux de Tauti e bras. Ces mouvements seront toujours plus lents, moins étendus, moins faciles dans le côté paralysé. On mettra ses mains dans chacune des mains du malade, et on rengagera à st^rrer graduellement, puis aussi foitement que possible; le membre sain produira une étreinte plus foi te que l'autre. On pourra aussi pincer, piquer, exciter la peau dans le but de déterminer des mouvements; si le malade a conservé la sensibilité et qu'il ne puisse pas retirer facilement ou promptement la partie excitée, on pouri'a en conclure qu'il y a paralysie, il faudia, poiu" plus de certitude, faire celte exploration à Tinsu du malade, c'est-à-dire en lui fermant les yeux, et l'on comparera toujours le degré de mobilité des parties semblables de chaque côté du corps. Il est bien entendu qu'on se dé- Oera toujours désaffections simulées.
Dans l'état de repos, la paralysie de la face, quand elle est incomplète, est difhcile à reconnaître. On fera alors contracter les nmscles, en engageant le malade à plisser le front, à froncer les sourcils, à siffler, à souffler de l'air en gonflant les joues. Dans le côté paialysé, les mouvements seront incomplets, difficiles ou impossibles ; les rides et les plis de la figure ne se prononceront pas comme du côté opposé ; enfin, les traits seront déviés du côté sain, de manière à rendre la figure difforme et grimaçante.
La paralysie de la langue se traduit par la déviation de cet organe, quand il est projeté hors de la bouche. La sortie de la langue s'effecluant par l'action des muscles génio-glosses, il est évident que sa pointe se portera du côté du muscle qui sera privé d'action, puisque la langue sera dans ce point retenue par rimmobilité de celui-ci. La déviation de la pointe a donc lieu du côté paralysé. Il est bien entendu que nous ne
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parlons pas ici de l'accident qne les médecins aliénistes appellent abusivement paralysie de la langue ; accident qui consiste, non dans ie défaut de motilité de cet organe, mais dans la difliculté d'articuler et de coordonner les sons, et qui trouve son point de départ dans Taflaiblissement de l'intelligence et de la mémoire. — La paralysie du voile du paiais se caractérise par la tlaccidité, la chute en avant, le défaut de concavité de cet organe. Cette paralysie, quand elle eA hémiplégique, donne lieu à une déviation de la luette du côté sain, direction qui se montre surtout dans les mouvements de déglutition, et l'on voit ahu's toute une moitié de l'isthme du gosier immobile, tandis que Taulre se contracte et se resserre en tirant la base de l-a langue de son côté. — La paralysie du phai ynx se traduit par la difficulté d'avaler, surtout d'ingurgiter les liquides, par le rejet de ceux-ci par les fosses nasales, par une sorte de gargouillement au moment où ils pénèti'ent dans le pharynx, et enfin par des accès de suffocation dépendant de l'introduction d'une partie du liquide dans le larynx. Dans ce cas, comme dans le précédent, il y a Jiasowiemmt. — Dms la paralysie de l'œsophage, la difficulté d'ingurgitation des aliments et des liquides ne se manifeste pas sur-le-champ : les malades en prennent une certaine quantité, puis ces matières sont bientôt rejetées sans avoir pénétré dans l'estomac. On voit des aliénés, afïectés de paralysie de l'œsophage, remplir ce conduit d'aliments solides, qui ne pénètrent pas dcins l'estomac, et bientôt ces aliments déboident dans le pharynx, oii Ton peut les sentir avec le doigt ; s'ils continuent à manger, les matières pénètre nt dans le larynx et la trachée, et les malades meurent misérablement par asphyxie.
La paralysie de l'estomac ne peut guère être que soupçonnée ; on est porté à en admettre Texistence dans les cas de distension excessive de ce viscère par des gaz et des liquides, dans les cas de cancer du pylore, par exemple. Résultat d'abord mécanique de robstruclion pylorique, cette dilatation ne tarde pas à s'accompagner d'une véritable paralysie, qu'on pourrait expliquer, avec P. Bérard, en supposant que la limite d'élasticité du viscère a été dépassée, et que ses parois ne sont plus qu'une tunique inerte et sans contractililé ;quoi
qu'il en soit, il est très-probable que Teslomac est paralysé dans ces distensions exi renies, car il ne survient plus de vomissements, qno'qti'il y ait toujours daïis sa cavité une grande quantité de liquides, et que le cardia ne soit pas altéré.
Ces considérations nous permettent de comprendre ce qui arrive à la vessie et au rectum, dans quelques aflections de la moelle et du cerveau, et nous dispensent d'insister davantage.
On voit assez souvent la paralysie des muscles inlercostaux d'un côié; elle se tiaduit par l'immobilité des côtes et la gêne de la lespiration. La paralysie du diaphragme produit Timmobililé de la ba^e de la poitiine, des hypochondres, et Ton n'observe plus le soulèvement rhyllimique de l'abdomen, qui se trouve remplacé par l'élévation pénible, rapide et ordinairement anxieuse du haut du thorax.
La paj'aly>ie, même complète, de muscles isolés, au tronc et à Tabdonien, est Tort difficile à constater et à limiter précisément ; on cherchera aloi s à faire produire les mouvements dans lesquels ces muscles se contractent, et l'on comparera ces mouvements à ceux du côté opposé ; c'esil ainsi que Ton reconnaît les paralysies du deltoïde, du grand dentelé, du rhomboïde, du sterno-ma>luïdien, etc.
Au reste, la difficullé n'existe que quand la paralysie est partielle, et elle disparaît quand il y a un grand nombre de muscles affectés.
L'électricité galvanique et réleclricité par induction, telles qu'elles ont élé emplosées dans ces derniers temps, fournissent un moyen foi t précieux de constater l'existence de la paralysie ; malheureusement ce moyen n'est pas à la portée de tous, et, même dans les hôpitaux, les médecins n'ont à leur disposition aucun appareil électi ique, soit [)Our les recherches diagn(»stiques, soit pour le traitement. Il est à regretter que l'indiiTérence des médecins et des ainiinistrateurs laisse aux mains de quelques spécialistes l'emploi de ce moyen si utile; et nous voudrions que, dans les liô,)itHUX du moins, il y eût des appareils à la disposition de tous h s médecins.
Quoi qu'il en soit, les recherches récentes de M. Duchenne, de Boulogne, établissent qu'on peut reconnaître dans les mus-
PARALYSIE. 10 1
des deux espèces de paralysie: une paralysie dans laquelle le mouvement volontaire est perdu, mais avec conservation de la contractiliié galvanique ou irritabilité ; et une autre paralysie où le mouvement volontaire et Tirritabilité galvanique ont disparu simultanément ; il y a des étais intermédiaires où rirritabilité galvanique n'a pas complètement <lisparu, et, enfin, il y a des cas où la conîractililé galvanique a disparu, quoique les mouvements volontaires soient conservés en totalité ou en partie. Ces divers états de la faculté contractile se montrent dans des cas différents, et il serait toujours nécessaire, pour le pronostic et le diagnostic, de savoir auquel on a affaire.
Quand la paralysie est plus prononcée ou complète et assez étendue, elle se reconnaît au premier abord.
S'il y a paralysie de la face, les traits sont déviés d'un seul côté, même en i'abseîice des mouvements. Lorsque le malade parle, la diffortnité augmente ; la com^nissure des lèvres est abaissée du côté paralysé et immobile, tandis que celle du côté opposé s'élève et se meut plus ou moins facilement ; Tune des narines est plus ouverte que l'autre^ Toeil ne peut se fermer, l'articulation des sons est incertaine, les boissons sorit difficilement avalées.
Quand les membres sont complètement paralysés, le malade est dans l'impossibilité de se mouvoir : si Ton élève le bras ou la jambe, et qu^'on les abandonne à leur pro; re poids, ils retombent loui dément sur le plan du lit ; les saillies musculaires sont moins accusées et ne présenienl pas la dureté habituelle ; les muscles sont, dans toute leur longueur, mous et flasques, les membres se déforment, prennent une disposition eylindroïJe, etc. Malgré la paralysie la plus complète, le sentiment persiste ordinairement; les malades se plaignent et s'agitent, si on les pique ; et quelquefois alors il y a, dans le membre piralysé, un mouvement tout à fait involofilaire, dont le malade n'a pas conscience, et qui tient, selon toute probabilité, à une action leflexe de la moelle; quelquefois, sous l'influence de la piqûre, il n'y a qu'un simple ujouvement fibrillaire localisé.
Il n'est pas plus difticile de constater une paralysie moins étendue, comme celle des mains, de la vessie, elc.
MALADIES DE LA TÊTE
Dans les parties frappées de paralysie, la température est sensiblement^baissée ; la circulation artérielle et capillaire se fait avec moins d'énergie ; quand on pique la peau, le sang en sort moins facilement que dans les endroits sains ; la sueur coule en moindre abondance, il survient de l'œdènie; enfin, Tatrophie et la contracture des muscles est le dernier terme de la paralysie de longue durée.
Il n'est pas nécessaire d'établir le diagnostic différentiel de la paralysie. Un muscle est paralysé quand il a perdu la faculté de se mouvoir, sans qu'il existe, soil dans sa structure, soitdans celle des parties voisines, de modificalions matérielles appréciables, suffisantes pour expliquer la gôoe ou la suspension de ses fonctions. On ne coiifondra donc pas la paralysie musculaire avec l'immobilité qui dépend de ['inflammation musculaire, du phlegmon^ de la gangrène, de la congélation, de V atrophie^ de la transformation du muscle en substance graisseuse, cancéreuse ou de toute autre nature. Oti ne dira pas non puisqu'il y a paralysie (juand le malade souffre d'un rhumatisme articulaire ou de toute autre affection douloureuse, et qu'il craii'it de se mouvoir pour ne pas réveiller les douleurs. Un membre insensible peut, étant excité, ne pas se mouvoir, mais sans cire paralysé powr cela ; le défaut de mouvement s'explique par Vabsence de sensation. Un individu plongé dans le sommeil, ïivresse, le narcotisme, ai teint de compression du cerveau, ne fait pas de mouvements, mais il n'est pas parai y."^é.
Parmi les cas qu'il importe de distinguer de la paralysie nous devons surtout signaler le désordre de la musculation nommé ataxie locomotrice. Cette dénomination, qui ne s'applique en réilité qu'à im symptôme, est devenue le nom d'une maladie nouvelle, que M. Duchenne (de Boulogne) a retirée fort heureusement de la classe si vague et si complexe des paraplégies.
Lorsqu'on voit un homme marcher avec difficulté, en titubant ou en jetant les jambes, sans leur pouvoir iuiprimer une direction régulière et effectivement utile, dans beaucoup de cas on est disposé à le considérer comme paralytique. Cela n'est pas exact. Mesurez la puissance de contractiiité muscu-
PARALYSIE
îaire de cet individu, et vous verrez qu'il a quelquefois une force considérable de ces mêmes muscles des jambes qui ne peuvent pas effectuer convenablement la progression. Tel malade qui ne peut pas marcher, porte un homme sur ses épaules et conserve sans faligue la station verlicale sous cette charge. Mais ne le faites pas marcher, il tombera, surtout si vous lui faites fermer les yeux. Dans ces cas singuliers, il n'y a point perte de la force musculaire, il y a défdut de coordination des mouvements.
Or, quand on est en présence de cas de ce genre, on constate un certain ensemble de symplômes qui constituent une maladie bien définie, Vataxie locomotrice^ ou maladie de Buchenne, selon la dénomination que Ton doit à M. le professeur Trousseau. Nous y reviendrons plus bas.
M. le doc'eur Colîongues a présenté à l'Académie des sciences, en 1856 (I), une nouvelle méthode d'exploration qu'il nomme dynamoscopie. Le dynamoscope se compose d'une tige de 10 à 15 centimètres, en llége ou en acier, dont une extrémité pénètre dans roreille de l'observateur, tandis que l'autre, en forme de dé à coudre, reçoit le doigt du snjtit à observer ou se place sur différents points de la surface du corps. A l'aide de cet instrument on perçoit des bourdonnements et des pétillements ou grésillements. Ces phésioniènes sont surtout très-marqués à l'extrémité des doigts et à la paume de la main. M. Collongues prétend que les nerfs seuls peuvent être la cause de ce phénomène ; pour nous, avec beaucoup d'autres médecins, nous reconnaissons dans ce fait le murmure rolatoire, décrit par Laënnec, et qui auiait pour origine la contraction fibrillaire des muscles et, plus particulièrement, le frottement des tendons dans leurs gaines. — Or, M. Collongues assure que les bourdonnements et les pétillements cessent de se faii e entendre dans les muscles paralysés.
D'après ce que nous venons d'exposer, on voit que la paralysie consiste essentiellement dans une interruption plus ou moins complète de l'action musculaire, sans altération appréciable de la subfctance du muscie ou des parties enviroiinantes.
(1) Traité de chjnamoscopie» Vàvisy 1861, - ;
MALADIES DE LA TÊTE
Causes de la paralysie. Maladies dans lesquelles elle se rencontre, — Valeur diagnostique.
Les muscles possèdent en eux-mêmes la puissance contractile ; mais cette puissance ne peut être mise en jeu que par le système nerveux ; elle se conserve tant que les centres nerveux sont sains et tant que la communication entre ceux-ci et les muscles persiste ; quand il y a abolition des fonctions nerveuses, ou quand Icb nerfs qui transmettent aux muscles les incitations cérébrales, sont altérés ou détruits, la paralysie se manifeste. Les vivisections montrent que, quand on coupe le neif d'un muscle, le mouvement volontaire est aboli, quoique le muscle conserve l'irritabilité galvanique pendacit longtemps, et quelquefois même d'ime manière permaïu'nte. Les observations cliniques établissent, d'une autre part, que les graves lésions des centres nerveux tarissent en qtiebjue sorte la source de Tinflux nerveux destiné aux muscles, et qu'il résulte au^si de là des paralysies. En const'^quence, toutes les fois qu'on voit une paralysie musculaire, on est disposé à remonter, pour en expliquer l'origine, à la source même de Tincitalion musculaire, les centres rjerveux, ou au moins aux nerfs qui la transmettent. On a raison d'agir ainsi; mais, comme nous allons le montrer, il ne faut pas trop se hâter de chercher loin du muscle lui-même, et de remonter au centre d'action, c^esl-à dire au système céiébro-rachidien. Dans ces derniers temps, en effet, on a montré qu'un assez bon nombre de paralysies sont essentielles, en ce sens qu'elles ne se rattachent à aucune lésion du cerveau ou des nerfs. Il est donc nécessaire, dans le diagnostic, de procéder avec méthode et en examinant d'abord les phénomènes généraux.
La paralysie dépend d'affections des muscles eux-mêmes, de lésions des vaisseaux et de la circulation, d'affections des nerfs, de névroses, de lésions cérébrales, d'empoisonnement.
Les considérations suivantes seront très-utiles pour arriver à séparer ces diverses espèces.
Quand il n'y a qu'un muscb^ paralysé, on ne peut guère songer à une affection du cerveau ou des nerfs ; il est plus naturel de rechercher dans le muscle lui-même la cause de la
PARALYSIE
perte du mouvement, il est vrai que quelques affections céré* braies semblent n'agir que sur certains muscles et faire élection d'un ou de quelques-uns d'entre eux pour les paralyser, comme si dans le cerveau les fibres nerveuses correspondantes eussent été seules endommagées ; mais ces cas sont excessivement rar< s. Quand deux ou plusieurs muscles, qui sont sous la dépendance d'un même nerf, sont paralyî^és, au lieu de supposer une lésion de chacun d'eux, il est plus naturel et plus simple de supposer une b'sion du nerf unique qui commande à ces muscles, et les faits viennent démontrer la justesse de ce raisonnement. De sorte que, par le fait de ces lésions multiples, on peut déjà éloigner Tidée d'affection musculaire pour remonter à une affection des troncs nerveux. Que si un grand nombre des muscles commandés par un ensemble de nerfs, par un plexus, sont paralysés, comme par exemple tous les muscles du bras, on devra supposer que le plexus nerveux est le siège du mal ; mais on ne devra pas encore penser aux centres nerveux eux-mêmes, pai ce que les altérations de ces centres ne localisent pre.-que jamais leur action d'une façon aussi exacte ; cependant le lait n'est pas sans exemple. Enfin, si la paralysie est plus générale et occupe deux membn s à la fois, on en fera alors remonter la cause à une affection des centres nerveux eux mêmes, car on comprendrait difficilement que deux lésions se fussent déveiop- pées simultanément, dans les deux plexus nerveux qui président aux mouvements de chaque membre. Si les deux membres affectés sont le bras et la jambe du même côté (hémiplégie), on ne pourra penser qu'à une affection du cerveau, pour plusieurs raisons : d'abord les aflections de la moelle ne sont jamais assez limitées pour n'atîecter qu'un côlé de l'organe et détruire le mouvement dans une moitié du corps seulement ; d'im autre côié, les lésions de la moelle n'ont aucune influence sur la tête et la face; or, quand il y a une hémiplégie, la face y parlicipe toujours plus ou moins; enfin les faits pathologiques établissent aussi que ce ne sont que les lésions cérébrales qui donnent lieu à l'hémiplégie, et jamais les affections médullaires. Dans ces cas, nous devons le dire, quoique ce soit un peu en dehors de notre sujet, la paralysie
MALADIES DE LA TÊTE
occupe toujours le cô(é opposé à l'hémisphère du cerveau dans le<]uel siège la lésion. Quand la paralysie occupe les deux meml)res inférieurs, on a aflaire à une maladie de la moelle, par cette raison qu'une lésion cérébrale qui léserait le mouvement dans les deux membres inférieurs ne pourrait pas localiser son action sans avoir produit la paralysie des membres supérieurs, de la lête, etc., en un mot, produit une suspension complète des mouvements, et par conséquent la mort. On a vu quelquefois la paralysie absoiue des quatre membres : cette lésion se lie à une affection de la partie supérieure de la moelle. On n'a jamais observé la paralysie des deux membres supérieurs isolément. On a vu quelquefois la paralysie que Ton nomme croisée, c'est-à-dire affectant un bras d'un côté et une jambe de l'autre; cetle lésion tient, comme l'hémiplégie, à une affeclion cérébrale, quelquefois simple, mais le plus ordinairement double; la paralysie de chaque membre est commandée par la lésion de l'hérTiisphère opposé du cerveau.
D'autres associations de paralysies ont encore une grande valeur diagnostique : la paralysie de la rétine d'un côté, avec chule de la paupière supérieure et strabisme externe du côté opposé, indiqueîit très-netiement la présence d'une tumeur à la base du cerveau, du côté opposé à l'amaurose ; en effet, une tumeur semblable doit produire une amaurose croisée et un strabisme direct.
M. le docteur Gubler a étudié et décrit (t) une forme de paralysie vaguement indiquée avant lui. Il la nomme paralysie ou hémiplégie alteTne, parce que, en effet, le mouvement est aboli dans une moitié latérale de la face d'un côté, et dans les membres supérieur et inférieur de l'autre côté du corps. Cette forme de paralysie pourrait, à la rigueur, dépendre d'une double lésion. Tune dans les centres nerveux, l'autre sur le trajet du facial; mais en général elle se rattache à une ' lésion de la protubérance annulaire, ce qui peut être expll- i que avec vraisemblance de la manière suivante : Les nerfs faciaux s'entre-croisent au-dessus de l'isthme (Vulpian, Philippeaux); les cordons de la moelle ne s'entre-croisent que ■
(1) De l'hémiplégie alterne. Gaz. hehd. de méd. Octobre i856 et oct. 1858.
PAUALYSIE.
dans le bulbe; en conséquence, une altération quelconque, siégeant dans une moitié latérale de la protubérance, produira les effets suivants : paralysie des membres du côté opposé, puisque les cordons méduliaires affectés sont destinés à l'autre côté du corps ; et paralysie directe de la face, puisque la lésion porte sur un nerf déjà entre-croisé et qui est destiné au côlé de la face correspondant à celui de la lésion.
Que si maintenant la paralysie est moins régulièrement disposée, il faudra de nouveau redescendre, si nous pouvons ainsi dire, aux affections des muscles, des nerfs, ou à toute autre cause. Ainsi, par exemple, si quelques-uns seulement des muscles dominés par un nerf, et non tous, sont paralysés, on ne pourra en accuser ni le nerf ni les centres nerveux; ce sera alors le résultat d'une maladie des muscles, d'une névrose^ d'une affection qui n'aura plus de rapport avec le cerveau. Si tous ces muscles, commandés par l'extrémité d'un plexus formé de plusieurs nerfs, sont paralysés, mais non les muscles situés plus haut et commandés par le même plexus, ni les nerfs ni les centres nerveux ne doivent encore être mis en cause. Or, c'est ce qui a lieu, par exemple, dans la paralysie saturnine occupant les mains. Enfin, si la paralysie est disséminée, cl occupe çà et là quelques muscles; si elle change, varie, se déplace, même remarque : c'est une affection vague et non une lésion permanente qui en est la cause.
Étudions maintenant la paralysie dans la plupart des affections où elle se présente.
I*aralyi^ie dont la cause rcsicSe dan^i les niii^scles. Il y a
des cas où la paralysie réside dans les muscles eux-mêmes; la commotion nous en fournit un exemple. Lorsqu'une partie du corps reçoit un coup violent, une secousse, un coup de feu, il arrive souvent que cette partie et les points voisins sont frappés immédiatement de ce que J'on a appelé commotion^ stupeur locale, asphyxie locale; or, les phénonaènes qui se manifestent alors sont : la perte de la sensibilité, l'abaissement de la température, l'affaiblissement de la circulation et la paralysie des muscles. Dans les cas de ce genre, il
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n^'y a aucune lésion appréciable, soit dans les muscles, soit dans tout auire point; Tébranlement local est la seule cause delà perte des mouvements; la paralysie réside entièrement dans les muscles. La commotion ou stupeur locale se dissipe quelquefois assez promptement ; d'autres fois sa marche est Irès-k nle. On remarque la terminaison de la première espèce dans les blessures par armes à feu, et celle de la seconde dans les violentes contusions produites par un corps contondant de gros volume, ou agissant sur une grande étendue. Les auteurs du Compendium de chirurgie ont cité un fait très-intéressant appartenant à cette dernière catégorie. Il s'agit d'un homme qui reçut un coup violent sur i'avant-bras droit, et chez lequel cette partie fut frappée de paralysie, avec tous les autres symptômes rapportés plus haut ; l'insensibilité était si grande, qu'on pouvait traverser la main de part eu part avec une lancette. Les accidents durèrent dix jours, et se ternjinèrent par le retour graduel et complet du sentiment, du mouvement et de la circulation. Dans les cas de ce genre, la paralysie est ordinairement localisée, et sa résolution est très-lente.
Quelquefois le froid seul peut paralyser un ou plusieurs muscles, sans déterminer d'accidents d'autre nature, c'est-àdire sans produire de douleur, d'inflammation, etc. C'est ainsi qu'on voit quelquefois des paralysies du muscle deltoïde, d'une moitié de la figure, de la vessie, des muscles des membres inférieurs, etc., chez des individus qui ont couché dans des endroits froids ou sur la terre humide; ces accidents se dissipent en général facilement par l'emploi de la chaleur, des excitants, etc. La maladie connue sous le nom de béribéri nous paraît n'être rien autre chose qu'une paralysie causée par le froid. En raison de la cause de celte paralysie, on lui a donné le nom de paralysie rhumatismale.
Enfin, il y a une dernière espèce de paralysie dont la cause réside aussi dans les muscles, et qui se traduit tout à la fois par la perte de la molilité et par l'atrophie de la masse charnue. Cette espèce est quelquefois produite par l'intoxication saturnine, mais d'autres fois elle naît indépendamment de cette influence et de toute autre cause connue, et l'on ne peut la désigner que par le nom de paralysie avec atrophie. Ce n'est
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pas, à proprement parler, une paralysie, puisque la perte du mouvement est en raison de la disparition graduelle des fibres musculaires, et que les mouvements persistent tant qu'il reste une fibre ; mais cet état ressemble de si près à la paralysie ordinaire, que nous n'avons pu nous dispenser d'en parler ici.
Bien que Ton trouve quelques observations éparses de cette maladie, dans les ouvrages de Van Swieten, d'Abercrombie, de Ch. Bell et d'aulres auteurs, elle n'a été bien étudiée que depuis quelques années seulement. Désignée, tour à tour, sous les noms d'atrophie musculaire progressive, de paralysie musculaire atrophique, de paralysie alrophique, d'atrophie musculaire graisseuse progressive, de paralysie essentielle des enfants (1), cette maladie est encore peu connue dans sa nature. En effet, la plupart des auteurs n'ont pas cherché à préciser d'une manière particulière l'état des muscles et des nerfs. M. Cruveilhier croit pouvoir rapporter ce genre d'atrophie musculaire à l'atrophie préexistante des racines antérieures des nerfs spinaux; tandis que M. Duchenne, de Boulogne, l'attribue à une transformation graisseuse de la fibre musculaire. Quoique cette dernière manière de voir ne soit pas généralement adoptée, elle est appuyée par des observations micrographiques très-im portantes.
La paralysie atrophique occupe de préférence les mains, les avant-bras, les bras et les jambes. Mais on la voit aussi envahir les muscles du tronc, et jusqu'au diaphragme, et les malades succombent par une véritable asphyxie (Duchenne). Quand cette affection siège aux mains, il est facile de la reconnaître à reiTacement des éminences thénar et hypothénar, à l'amaigrissement du métacarpe, à l'enfoncement des espaces interosseux. Aux avant- bras^ on remarque l'atrophie des muscles antérieurs ou postérieurs, de ceux qui partent de l'épitrochlée ou de l'épicondyle. On constate souvent, dans ces cas, que Tirritabililé galvanique a disparu en totalité ou en
(1) Duchenne (de Boulogne), Mémoire présenté à l'Institut en 1849. Voir Elecirisation localisée^ 2e édit., Paris, 1861, p. 443. — Aran. Rech. sur une mal. non encore décrite du système musculaire (Atrophie musculaire progressive), Arch. gén. de méd., sept, et oct. 1850. — Thouveuet, Thèse, Paris, 1831. — Cruveilhier, Bulletin de l'Ac. de méd.y t. XVJU, 1852-53. — Rilliet, Bulletin général de thérap., 1851.
Racle. 3c édit, 7
MALADIES DE LA TÊTE
partie. Cette affection occupe à la fois les deux côtés du corps^ mais elle est toujours plus prononcée d'un côlé que de l'autre^ et elle commence le plus ordinairement à droite. Quelques autres symptômes ont été notés, ce sont : des contractions fibriliaires partielles, des crampes, des soubresauts des tendons. D'ailleurs, pas de phénomènes généraux. Les autopsies ont démontré l'absence de toute lésion des centres nerveux.
On ne confondra, pas la paralysie atrophique avec la paralysie générale progressive des aliénés, dont nous parierons plus loin.
ParaBysîw par troiiSîSc ow «rrêf de Iti clrcuLitioii. Tout le monde connaît la célèbre expérience de P. Bérard qui, en liant l'aorte chez un chat, produisit la paralysie des membres postérieurs. Il résulte de là que T interception de la circulation artérielle dans une partie y produit une paralysie plus ou moins forte. Ce fait peut servir h expliquer l'affaiblissement et l'engourdissement des membres chez les individus affectés d'anévrismes des troncs artériels principaux qui se dislribuent à ces membres ; la perte du mouvement après la ligature des artères, et un certain nombre d'autres phénomènes analogues.
En conséquence, dans le cas de paralysie, il sera toujours important de s'assurer de la manière dont se fait la circulation dans les artères qui se distribuent à la partie privée de mouvement.
Vavalysie par lésiofa des troncs nerveux. Les diverses lésions des troncs nerveux qui se rendent à des muscles sont causes de paralysie. On en observe autant d'espèces qu'il y a de nerfs moteurs ; leurs symptômes et leur marche varient suivant la nature des lésions.
Les blessures, la section, la compression, le tiraillement des nerfs, les névralgies prolongées, la névrite, les névronies, les apoplexies des nerfs, les lésions déterminées par le froid, sont autant de causes de paralysie des muscles auxquels les nerfs affectés se distribuent. Dans ces divers cas, la marche, le degré de la paralysie, le mode de début et de terminaison, varient suivant la nature de la lésion. S'il s'agit d'une com-
PARALYSIF.
pression lente et graduelle, la paralysie apparaît lentement et va sans cesse augmentant^ jusqu'à ce que la cause de compression ait été enlevée. Si la maladie consiste en une apoplexie sanguine des nerfs, comme cela a lieu fréquemment chez les chevaux, la paralysie est rapide^ subite même, mais elle décroît assez rapidement, à mesure que la résorption du sang s'effectue.
Dans ces cas, la paralysie est bornée aux muscles compris dans la sphère d'action des nerfs, et sa distribution régulière ne permet pas de méconnaître le point de départ du mal. S'il n'y a qu'un filet affecté, il n'y a qu'un ou deux muscles paralysés; si c'est un tronc, tous les muscles qu'il influence sont affectés; si c'est un plexus, tout un membre peut être pris.
Si le nerf facial (portion dure de la septième paire) est affecté d'inflammalion, comprimé , coupé au-dessous du trou stylo-maxillaire, tous les muscles correspondants de la face sont rendus immobiles. Si la lésion a lieu dans le trajet de ce nerf dans le rocher, avant la naissance des fllets qui se rendent à la langue, au voile du palais, on constate un certain degré de paralysie du goût (corde du tympan, Cl. Bernard), la paralysie du voile du palais, etc. L'absence de toute autre lésion, de tout phénomène cérébral, ne permet pas de faire remonter la lésion aux centres nerveux.
Si la lésion occupe le nerf radial, cubital, sciatique, la paralysie se borne aux muscles influencés par ces nerfs. Tout le monde connaît la paralysie du deltoïde, qui succède aux luxations de répaule, et qui est probablement produite par l'allongement ou la déchirure du nerf circonflexe.
Quand tout un membre est pris, on peut supposer une lésion du plexus qui s'y distribue. En 1845, nous avons observé avec M. Baron, à l'Hôtel-Dieu, une femme qui présentait une paralysie incomplète de tous les muscles du bras gauche ; cette lésion reconnaissait pour cause une chute, dans laquelle le bras, retenu par une courroie, avait été fortement tiraillé au niveau de l'épaule.
Les névromes (tumeurs fibreuses, fibro-plasliques, cancéreuses) siégeant sur le trajet des nerfs, et ayant déterminé la dissociation et l'aplatissement de leurs filets, produisent les
MALADIES DE LA TÊTE
mêmes effets. Il est facile de reconnaître la cause de ces paralysies, parce qu'elles s'accompagnent de douleurs très-vives dans le trajet du nerf qui se distribue aux muscles affectés, et par Texistence d'une tumeur plus ou moins grosse sur ce même nerf (i ).
Nous rappelons le cas que nous avons déjà cité à l'occasion de la céphalalgie, et dans lequel existait une paralysie musculaire par affection d'un nerf: Une femme de trente-deux ans avait une chute de la paupière supérieure et un strabisme externe de l'œil gauche, et elle éprouvait de très-vives douleurs dans l'orbite ; l'œil était porté en avant et frappé d'amaurose ; il y avait divers symptômes de syphilis constitutionnelle. Nous pensâmes qu'il existait une tumeur syphilitique de Tintérieur de l'orbite, qui repoussait l'œil en avant et déterminait l'allongement du nerf optique et la compression du moteur oculaire commun. L'iodure de potassium fut administré ; le troisième jour, les douleurs avaient cessé ; le quinzième, l'œil était entièrement rentré dans l'orbite; la paralysie de la paupière supérieure et le strabisme externe avaient disparu, mais l'amaurose persista.
paralysie par affections cérélirales. Les maladies des centres nerveux sont, après les affections que nous avons signalées précédemment, les causes les plus communes de la paralysie; mais on se rappellera qu'on ne peut légitimement les invoquer que quand la paralysie occupe une grande étendue du corps, ou quand elle s'accompagne d'autres symptômes cérébraux bien évidents; car toute paralysie locale peut avoir sa cause dans le muscle lui-même ou à peu de distance. On se rappellera aussi qu'il n'y a pas une affection du cerveau qui ne puisse donner lieu, soit par elle-même, soit par les complications qu'elle amène, à la paralysie; et que Ton a vu cependant beaucoup d'affections, même fort graves, qui ne s'en accompagnent pas. On a présenté beaucoup d'explications de ce fait singulier ; une des plus dignes de fixer l'attention est celle de M. Serres. Pour ce savant médecin, la
(1) Voy. Boyer. Traité des mal. chir.y 5« édit. Paris, 1845, t. II, p. 553^
PARALYSIE
paralysie serait le résultat de la déchirure complète des fibres cérébrales, et elle serait irrémédiable, inguérissable ; les afl'ections qui déterminent seulement la séparation, Técarlement des fibres du cerveau ou leur compression, ne donneraient jamais lieu à la paralysie réelle et permanente, mais seulement à une suspension niomenlanée des facultés motrices. Par cette différence dans les lésions anatomiques s'expliqueraient les deux formes d'hémorrhagie cérébrale. Tune avec paralysie, l'autre sans paralysie; par là aussi on expli<pierait la conservation de la motililé dans l'hémorrhaj^ie méningée, la compression du cerveau, les épanchements dans les ventricules, et enfin tous ces faits si singuliers, dans lesquels, avec deslésions fort semblables entre elles, on a constaté tour à tour Tabsence ou la présence de ce symptôme.
Cette vue ingénieuse trouve son application dans un trop grand nombre de cas pour qu'on puisse la considérer comme entièrement hypothétique. Cependant il est nécessaire d ajouter quelques autres indications, pour faire mieux comprendre le rôle des lésions du cerveau dans la production des paralysies.
La déchirure des fibres cérébrales n'est pas toujours la cause de la paralysie des muscles, puisque la simple congestion des hémisphères cérébraux peut amener le même résultat. La rapidité, la brusquerie d'une lésion est une cause non moins puissante que celle indiquée par M. Serres, quel que soit, d^ail leurs, le degré auquel cette lésion est portée. Ainsi, qu'une simple congestion, qu'une hémorrhagie faible^ se déclarent, qu'il se forme un ramollissement très-rapide, la paralysie en est la conséquence immédiate; il semble qu'alors les centres nerveux soient surpris et enrayés dans leur action ; il semble que la circulation nerveuse, qu'on nous pardonne cette expression, soit interrompue, comme la circulation artérielle peut rêtre par Tapplication d'une ligature, et que les muscles cessent de recevoir l'excitation habituelle et nécessaire à l'accomplissement de leurs fonctions. Dans ce cas, la paralysie serait le résultat d'une espèce de sidéraiion, d'épuisement nerveux, mais non l'effet de la destruction ni même de la lésion de Toi gane. La pieuve qu'il en est ainsi,
MALADIES DE LA lÊlE
c'est que, quand Torgane s'est habitué peu à peu à la lésion, la circulalion nerveuse se rétablit, et les fondions musculaires, un instant suspendues^ reparaissent. Si la déchirure des fibres du cerveau était la seule cause de la paralysie, pourquoi, dans les hénnorrhagics abondantes, avec destruction réelle d'une porîion importante d'un hémisphère, verrait-on reparaître, même incomplètement, dos mouvements dans le côté opposé du corps? Il devrait rester une paralysie complète de quelques muscles au moins; or, c'est ce qui n'a pas lieu, tous l'eprennent leurs fonctions avec plus ou moins d'énergie. Ainsi doiic, le retour des mouvements indique bien que la paralysie résultait d'une simple interruption de rinflux nerveux. II est vrai cependant que les parties déchirées doivent cesser de fonctionner, mais il est probable qu'elles sont suppléées par les parties voisines, par une action que nous ne saurions comparer qu'à la circulation collatérale qui s'établit dans les artérioles voisines d'un gros tronc oblitéré. Comme on va le voir, cette comparaison peut êire poursuivie plus loin encore, sans cesser d'être vraie.
Lorsqu'une lésion de la pulpe nerveuse s'établit lentement et par des progrès pour ainsi dire insensibles, on conçoit que les fibres atteintes doivent cesser de fonctionner, et que des phénomènes de paralysie devraient se manifester, dans les parties éloignées du corps, qui sont en rapport direct avec ces points du cerveau; cependant il n'en est rien, dans la plupart des cas, ce que nous croyons pouvoir expliquer par cette espèce do circulation collatérale que nous avons invoquée, ou par le remplacement des fibres altérées par les faisceaux intacts voisins. Le remplacement que nous admettons est d'ailleurs un fait si connu, que nous avons à peine besoin d'y insister : on trouve, dans tous les recueils d'observations, des cas d'absence congénitale d'un hémisphère du cervelet, d'une portion du cerveau, et même d'un hémisphère cérébral entier, chez des individus qui avaient joui pendant toute leur vie de facultés musculaires ordinaires et d'un certain degré d'intelligence; les portions restantes avaient donc suffi à Tentretien des fonctions de toute nature, et de celles des muscles
PARALYSIE
en particulier. Pour en revenir à notre sujet, nous croyons donc qu'une lésion, même profonde, peut s'établir sans produire de paralysie, si sa marche est lente ; de là ces faits singuliers et assez communs de ramollissements étendus, d'encéphalites chroniques, de cancers, de tubercules des centres nerveux, sans paralysie.
Que si maintenant on nous objecte que les mêmes lésions ont produit, dans d'autres cas, des paralysies bien franches, nous dirons que cela s'explique, tout à la fois, par la destruclion, dans une grande étendue, de faisceaux voisins qui ne peuvent alors se suppléer, et aussi par la producîion de ces complications à marche brusque et rapide, que nous avons signalées. Un ramoUissementdu cerveau marche lentement, sans paralysie appréciable ; pui?, tout à coup, le malade tombe frappé d'hémiplégie; il s'est produit une congestion périphérique, une hémorrhagie dans le foyer du ramollissement, une rupture étendue des fibres jus(|u'alors respectées, et il en résulte une interruption rapide aussi dans la marche de Tinflux nerveux. Nous n'insistons pas davantage sur ces faits faciles à comprendre, et pour lesquels nous rappelons notre comparaison avec la circulation collatérale, dans les interruptions des voies artérielles.
On remarquera ausbi que la production de la paralysie est d'autant plus facile, que la lésion est plus voisine de la base du cerveau, des pédoncules et du bulbe ; là existe un détroit véritable, par lequel doivent passer les sensations et les volitions ; il faut peu de chose pour en intercepter le passage, tandis qu'il n'en est pas de même pour les hémisphères et la partie superficielle extérieure du cerveau. Des désorganisations profondes de la surface ont peu de retentissement sur la musculation, tandis que la moindre lésion des pédoncules et du bulbe peut devenir promptement mortelle, par l'interruption de la communication des centres nerveux avec la périphérie. — On fait jouer, en physiologie, un grand rôle au bulbe et aux pédoncules, mais peut être à tort, si l'on considère ces parties comme formatrices du mouvement et du sentiment. Il est vrai que les vivisections semblent donner raison aux expérimentateurs ; mais il est bien facile de trouver sur le
MALADIES DE I A lÊTE.
bulbe on sur les pédoncules le point qui tient sous sa dépendance telle ou (elle partie du corps, le peu d'étendue de ces parties explique ce résultat : il serait téméraire de conclure de là que l'origine, la source de la fonction n'est pas plus haut ; il est très-difficile de la trouver dans l'épaisseur de la mnsse cérébrale. La moelle allongée n'est, à notre avis, qu'un cordon de transmission, qu'un détroit par lequel passent les impressions extérieures pour aller jusqu'au cerveau, et par où redescendent les ordres émanés de la masse encéphalique. Celle-ci est un épanouissement nerveux au sein duquel s'élaborent les actes volontaires, qui sont ensuite transmis par telle ou telle voie, ou peut-être par toute Tétendue de la masse ; quand un point est altéré, il cesse d'être conducteur, et les parties voisines se chargent plus ou moins complètement de la fonction; mais l'acte nerveux doit toujours passer par la filière des pédoncules et de la moelle : si celle-ci est altérée, la transmission est plus certainement compromise que si la lésion siège plus haut; de là la production plus facile de la paralysie et de bien d'autres accidents par les lésions de la base du cerveau.
Arrivons maintenant à Tindication des caractères de la paralysie musculaire dans les principales affections cérébrales.
Congestion cérébrale. Nous distinguons dcux espèces de congestion de la tête : la congestion des centres nerveux et celle des vaisseaux de l'intérieur et de l'extérieur du crâne.
Celle dernière, que Ton devrait nommer stase sanguine de la tête, se remarque particulièrement dans les maladies du cœur et des poumons, dans l'asphyxie, dans l'ivresse, à la suite de Tinsolation, de l'emploi de l'opium ; elle est cai actérisée par la stagnation du sang dans le système veineux et par son retour incomplet ou trop lent dans la veine cave supérieure, tandis que le sang artériel continue à être projeté vers le crâne par toutes les artères ascendantes du col. On voit alors une distension générale des veines jugulaires, des veines de la face, des sinus de la durc-mère et de tout le réseau veineux de la surface du cerveau ; le cerveau est lui-même gorgé de sang dans toute son étendue; ce liquide n'est pas extra-
PARALYSIE
vase, et son séjour dans les veines cérébrales est consécutif à la distension des gros troncs veineux ; cet état ne survient enfin que d'une manière lente et graduelle dans le cerveau. Dans ce cas, on n'observe généralement que de la céphalalgie, i'obtusion des sens, Taffaiblissement des fonctions musculaires, mais pas de paralysie réelle ni localisée. C'est à cette forme qu'on doit rapporter les cas nombreux de congestion cérébrale, observés sur des soldats en marche dans des plaines découvertes, au soleil, et par une température trèsélevée. M. Andral en cite différents cas; on en a observé d'autres il y a quelques années en Belgique.
Dans l'autre espèce, qui est la congestion cérébrale vraie, le système circulatoire exlra-crânien n est pas plus plein ni plus distendu qu'à l'ordinaire, et la lésion siège exclusivement dans Iç cerveau ; on trouve un piqueté, un sablé plus ou moins fin, des arborisations, des traînées vasculaires ; cet état est rarement général, le plus ordinairement il n'occupe qu'un point. Ce n'est pas une congestion mécanique comme la précédente, c'est une congestion active qui est bien plus près de la fluxion inflammatoire que de la stase passive. kUe est souvent localisée et développée autour d'un point d'inflammation, de ramollissement préexistant, autour d'une production quelconque, qui lui sert d'épine en quelque sorte. C'est ce même genre de congestion qu'on trouve aussi autour des foyers apoplectiques. Ici les symptômes sont très-différents des précédents : peu ou point de céphalalgie, invasion br^usque d'accidents dans le côté du corps opposé au lobe cérébral affecté, troubles de la sensibilité, du mouvement, quelquefois hémiplégie véritable et complète. Voici un exemple frappant de cette forme de congestion cérébrale.
A la fin du mois de septembre de l'année 1853, un homme de trente ans, placé dans le ser\ice de M. Bouillaud (salle Saint-Jean de Dieu, n° 9), et affecté de phthisie laryngée, est pris birusquement d'hémiplégie droite, sans perte de connaissance ; la paralysie était absolue aux membres et à la face ; il n'existait que de Irès-faibles mouvements réflexes dans le bras; la parole est très-embarrassée, la sensibilité conservée. Au bout d'une demi-heure, le mouvement est revenu dans le
MALADIES im LA TÊIR.
côlé du corps paralysé ; le malade ne conserve pas d'embarras dans la parole. Deux jours après, rhémiple'gie se reproduit et persiste, et le malade meurt le troisième jour de celte rechute. Le fond de la scissure de Sylvius du côté gauche était le siège d'une méningite très-peu étendue ; une masse allongée, formée par du tissu fibro-plastique agglutinant les méninges des deux côtés de la scissure; épaisse de 5 à 6 millimètres, dure, giisâtre, paraissant assez ancienne, adhérait fortement au tissu cérébral, sans que celui-ci fût sensiblement altéré; la partie i i plus reculée de cette masse était noirâtre, et celte couleur se prolongeait jusque dans la moitié inférieure du pédoncule cérébral correspondant, dont la structure était d'ailleurs trèsreconnaissable ; enfin il y avait un piqueté sanguin de ce pédoncule, de la couche optique et des bords de la scissure de Sylvius; le côté opposé du cerveau était sain. I/examen microscopique fit constater dans le tissu anormal des filaments fusiforme? peu nombreux et très-pâles, des globules d'inflammation et des globules de pus; pas de traces de matière tuberculeuse.
Dans ce ca^, la paralysie ne pouvait pas s'expliquer par la présence de la tumeur dans la scissure de Sylvius, autrement elle eût été permanente. Cette tumeur en a bien été, si l'on veut, la cause, mais la cause médiate ; quant à la cause immédiate qui l'a produite, elle n'a pu consister que dans une cause passagère comme la paralysie elle-même, c'est-à-dire dans une congestion sanguine qui a affecté le pédoncule du cerveau. En se rappelant ce que nous avons dit plus haut de rimportance du pédoncule cérébral comme organe de transmission, on comprendra pourquoi, dans une affection aussi peu étendue et aussi peu importante d'ailleurs qu'une cougestion, il s'(St produit une paralysie aussi étendue et aussi complète.
En général, dans la paralysie par congestion cérébrale, il n'y a pas perte de l'intelligence comme dans l'apoplexie à proprement parler; mais il y a des vertiges, des troubles des sens, etc. Cette paralysie est quelquefois graduelle, mais elle se dissipe très-rapidement. Cette affection, avec ses diverses formes, est très-bien décrite dans la Clinique de M. Andral.
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iiéniorrhtigic céréSu'ale. Il y a trois degrés ou variétés d'hémorrhagie cérébrale, que M. Rostan nomnrie: hémorrhagie moyenne^ Jtémorrhagie faible, hémorrhagie forte, L'hémorrhagie moyenne est le type de cette affection et en même temps sa forme la plus commune; la paralysie musculaire en est le phénomène capital. Voici comment les accidents se manifestent.
l/apoplexie sanguine se fait en général dans le centre des lobes cérébraux; elle peut résulter de la rupture de vaisseaux dont les parois sont devenues crétacées et friables par suite d'itiflammation chronique (Bouillaud) ou d^un ramollissement antérieur. Elle se montre particulièrem.ent chez les adultes et les vieillards. Elle n^est jamais ou presque jamais précédée de symptômes de congestion, d'é['istaxis, de céphalalgie ; on en exceptera cependant les cas où elle se produit au sein d'un ramollissement inflammatoire.
Les individus, jusque-là bien portants, soi t frappés subitement {siderati) de perte de l'intelligence, du sentiment et du mouvement, quelquefois avec des mouvements convulsifs qui se dissipent rapidement ; ils tombent sur le côté opposé à la lésion du cerveau ; la face s'altère, se distord et prend une teinte rouge et violacée ou une couleur pâle et cadavéreuse ; elle exprime la stupeur la plus profonde ; la respiration devient ronflante, stertoreuse; l'œil est vitré, atone, sans ex'^ ression ; la salive s'écoule en bavant ; il y a quelquefois des évacuations involontaires; les membres sont flasques ; quelquefois ils se meuvent un peu quand on pince la peau, et la figure exprime la souffrance.
Au bout de quelques instants, de plusieurs heures, de plusieurs jours, les malades reviennent à eux. L'intelligence est d'abord faible, obtuse, la parole gênée ; il y a'de la lourdeur de tête, pas de céphalalgie l éelle ; les malades sont étonnés et semblent sortir d'un long sommeil ; ils ne font pas de questions sur ce qui leur est arrivé. On constate une paralysie franche d'une moitié du corps, c'est-à-dire de la face et des deux membres. Quand on soulève les membres, ils retombent par leur propre poids, ou n'exécutent que des mouvements faibles et incomplets. Les malades ne peuvent ni se lever ni
MALADIES DE LA TÊTE
se mouvoir dans leur lit ; ils se traînent, se roulent k Taide des membres sains, mais avec beaucoup de difficulté. La sensibilité est généralement conservée ; qnelquefois elle est affaiblie;, mais jamais réellement absente : aussi, quand on pince les membres sains, la figure exprime la souffrance, et le malade s'agite pour fuir la douleur ; quelquefois cette excitation produit des mouvements tout à fait involontaires dont le malade n'a pas conscience, et qui ont la moelle pour point de départ {mouvements réflexes). Paralysie des sphincters et incontinence de l'urine et des matières fécales ; paralysie de la vessie et du rectum, et alors rétention de ces matières. Difficulté de la déglutition ; introduction des boissons dans le larynx, toux, etc. Quel(}uefois gêne de la respiration par paralysie des muscles respiratoires; ordinairement conservation de Taction du diaphragme, à moins que l'apoplexie n'occupe le voisinage du hulbe ; dans ce cas, mort rapide par asphyxie.
La paralysie se dissipe graduellement, mais lentement; la face reprend d'abord ses fonctions, puis le membre inférieur, le bras seulement après ; quelquefois les sphincters ne se raffermissent que très-tard : par conséquent beaucoup de malades conservent longtemps une incontinence' d'urine ou de matières fécales. La démarche d'un hémiplégique en convalescence est caractéristique : on voit les malades traîner une jambe, se pencher en avant sur ce côté du corps, et tenir le bras fléchi et fixé sur la poitrine par une écharpe, la paralysie persistant plus longtemps dans ce membre que dans la jambe.
Quelquefois le retour du mouvement est complet, d'autres fois incomplet.
L'hémorrhagie a surtout pour caractère : la perte de Tintelligence, du sentiment et du mouvement; puis le retour de l'intelligence et du sentiment, avec persistance d'une hémiplégie ; enfin, la décroissance graduelle de celle-ci et la guérison quelquefois complète.
Mais cette hémorrhagie a des variétés. Quand elle est forte, la mort survient avant le retour de ImteUigence. Quand elle est faible, la perle de Tintelligence dure peu, l'hémiplégie est incomplète, la paralysie peu prononcée, n'affectant que quel-
PARALYSIE
ques muscles, et rarement alors ceux de la face ; elle se dissipe assez rapidement.
H arrive souvent que l'hémorrhagie se renouvelle et que les foyers se multiplient ; on voit alors survenir de nouvelles attaques, ordinairement plus faibles que la première, mais toujours avec perte de connaissance; quand l'intelligence revient, on remarque que la paralysie est plus étendue ou plus forte, Tintelligence plus altérée.
Dans la convalescence, il survient quelquefois de Tencéphalite autour du foyer apoplectique : ce fait se traduit par de la fièvre, de la céphalalgie, des convulsions^ de la contracture, Taccroissement des phénomènes paralytiques, des troubles de la sensibilité, Taffaiblissement de Tintelligence ; les malades se plaignent, crient, s'attendrissent et pleurent sans motif.
Quelquefois Tapoplexie ne produit que la paralysie d'une partie du corps. Selon quelques médecins,, elle serait localisée dans le corps strié si la jambe est paralysée, dans la couche optique si c'est le bras^ dans les lobules antérieurs du cerveau si la mémoire et la faculté de la parole sont abolies (Bouillaud), dans la protubérance s'ily a hémiplégie alterne (Gubler). Enfin, il paraît certain que Thémorrhagie de la protubérance trouble la respiration et donne lieu à des phénomènes d'asphyxie.
La paralysie est quelquefois croisée : il y a lieu de soupçonner alors une lésion double ; quelquefois cela a lieu quand rhémorrhagie, apiès s'être faite dans un hémisphère, se fait jour dans les ventricules latéraux et se met ainsi en communication avec les deux hëmisphèies; le plus ordinairement il y ahémorrhagie d'un côté et congestion de Tautre ; quelquefois cependant la paralysie croisée est inexplicable. Dans tous les cas, il arrive souvent que le mouvement revient beaucoup plus promptement dans un membre que dans Tautre.
Nous ne saurions rien dire de la paralysie dans les hémorrhagies du cervelet. Pour les uns, celte hémorrhagie donnerait lieu à une paralysie semblable à celle de l'apoplexie cérébrale, paralysie étendue à la moitié du corps opposée à la lésion; pour d'autres, cette paralysie existerait du même côté; enfin M. Andral cite un cas où une hémorrhagie de ce genre coïncidait avec une hémorrhagie dans le lobe opposé du cerveau, et où il n'y
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avait de paralysie que d'un seul côté, c'est-à-dire dans les niembres opposés à l'héraisphère cérébral affecté; il en résulte que, dans ce cas, Thémisphère cérébelleux n'aurait pas déterminé de paralysie dans le côté du corps qui lui est opposé. Est-ce la règle, est-ce un effet de l'autre hémorrhagie qui existait en même temps?
Depuis quelques années la question tend à s'éclaircir en changeant de face. Adoptant les vues de M. le professeur Bouillaud, sur les fonctions du cervelel, M. Hillairet (1) établit que les hémorrhagies cérébelleuses ne donnent pas lieu à la paralysie musculaire. Des développements intéressants ont été donnés à cet égard par M. le docteur Aug. Voisin (2).
Nous ne pouvons pas quitter ce sujet sans parler de deux espèces particulières d hémorrhagies : l^hémorrhagie méningée et rhémori hagie dans les ventricules du cerveau. M. Boudet a montré que, dans la grande majorité des cas, Thémorrhagie ventricuiaire dorme lieu à de la contracture. Quant à l'hémorrhagie méningée, il y en a deux formes : celle des vieillards et celle des jeunes enfants. Parmi les phénomènes de la première; on remarque surtout de la résolution pure et simple, et parmi les accidents de la seconde on trouve surtout des convulsions (V. ces mots).
Encéphalite. RomoUissen^cnt du cerveau. La désoi gauisation qu'on a nommée ramollissement du cerveau (Rostan), et qui, d'après les travaux de MM. Lallemand, Bouillaud, Durand-Fardel, serait pour le cerveau ce qu'est 1 inflammation pour les autres organes; cette affection, disons-nous, donne aussi lieu à de la paralysie, et ordinairement à de la paralysie dans le côté opposé du corps; mais cette perte de mouvement est bien différente de celle de Thémorrhagie, et elle survient dans des conditions d'une nature toute particulière.
L'encéphalite s'annonce longtemps à l'avance par des accidents variables. Les malades sont sujets à des étourdissements,
(1) Archiv. gén. de méd. 1859.
(2) Des signes propres à faire distinguer les Hémorrhagies cérébelleuses des hémorrhagies cérébrales. Paris, 1839.
PARALYSIE
à des vertiges^ à de la céphalalgie ; le caractère devienl bizarre, rintelligence s'affaiblit, la mémoire se perd; il y a des pleurs involontaires; la figure prend un air d'indifférence et d'hébétude. 11 survient des troubles dans la sensibilité, il y a des fourmillements, la sensation d'eau froide versée sous la peau, des crampes douloureuses, des éclairs de douleurs ; puis on voit la paralysie ou la contracture de quelques muscles d'un membre, sans lésion manifeste de ces muscles; puis, graduellement, d'autres muscles s'affaiblissent, tremblent et se paralysent. Cette paralysie n'est jamais complète, ni limitée exactement à une moitié du corps; il y a des jours où elle est plus forte ou plus faible ; jamais il n'y a d'amendement ni de guérison.
Dans quelques cas, ces accidents sont tiaversés par des attaques de convulsions épileptiformes, de contractuies passagères, qui se guérissent sans laisser d'aggravation sensible dans les accidents.
Quelquefois le ramollissement se déclare par attaques comme l'apoplexie : le diagnostic est alors très-dilficile; cependant il y a presque toujours eu des accidents cérébraux antécédents et de longue date, semblables à ceux décrits plus haut. La perte de rintelligence ne se remarque pas toujours au moment de l'attaque; la paralysie est incomplète, peu étendue, et nuUemeiît en proportion de l'intensité de l'atlaque apoplectique^ de sorte qu'on doute^ tout de suite, qu'il y ait eu une hémorrhagie ; elle s'accompagne de troubles de la sensibilité ; enfin il n'y a pas une décroissance graduelle et régulière de cette paralysie^ comme chez les apoplectiques; tout au contraire même, la musculation se perd de plus en plus^ soit par un degré de nias de paralysie, soit par une extension à un plus grand nombre de muscles. D'un autre côté aussi, l'intelligence s'affaiblit à un point notable; les malades perdent la mémoire, rient et pleurent sans motif.
Quelquefois la paralysie du ramollissement semble se guérir, mais ce n'est que passager; il survient de nouvelles attaques, et, dans l'intervalle, il reste toujours quelque chose de cérébral.
Le ramollissement du cerveau se présente sous trois formes
MALADIES DE LA TÊTE
principales : la forme chronique, la forme apoplectique ^ et la forme ataxique; cette dernière promptement mortelle est caractérisée par de Fagitation, du délire et de la fièvre (Durand-Fardel).
Autre» affectious du cerveau. Le mode de production, la marche de la paralysie et son enchaînement avec les autres accidents, ont bien moins de fixité et de régularité dans les autres affections cérébrales que dans celles que nous venons de décrire.
Dans la méningite^ il n'y a pas de paralysie des muscles de la vie de relation, mais on en observe, au contraire, dans ceux delà vie organique, dans le rectum, la vessie, Tœsophage, etc.; il peut y en avoir cependant dans les muscles des yeux.
Même remarque pour les suffusions séreuses, séro-sanguines, purulentes, etc. Dans tous ces cas on a parlé de paralysie, mais de paralysie incomplète et double, que nous désignons sous le nom de résolution (Voy. ce mot).
Les produits étrangers développés à Textérieur des centres nerveux ou dans leur épaisseur ne produisent quelquefois aucune espèce de symptôme appréciable; fait qui s'explique soit par la lenteur de leur production, soit par le siège qu'ils occupent, et dont il est facile de se rendre compte par les principes que nous avons énoncés en étudiant le mécanisme de la paralysie. Et, d'un autre côté, quand ils produisant des accidents, ceux-ci sont tellement variés, qu'il serait téméraire de prétendre arriver d'une manière certaine à en faire le diagnostic.
Voici toutefois ce qu'on peut conclure de l'observation d'un grand nombre de faits.
On doit distinguer les produits étrangers en plusieurs catégories, au point de vue de leur nature, de leur volume et de leur siège. — Les espèces qu'on rencontre le plus communément sont : les tubercules, le cancer, les tumeurs fibreuses ou fibro-plastiques, les hydatides, les tumeurs syphilitiques.
Les tubercules forment très-ordinairement des tumeurs du volume d'un pois à celui d'une noix; par opposition à ce qui a lieu dans d'autres régions du coi ps, ils sont habituellement
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solitaires, c'est-à-dire uniques. On les rencontre à la surface extérieure des hémisphères et adhérents avec la pie-mère, de sorte qu'ils suivent le cerveau ; ou bien attachés à la base du crâne, et alors le plus ordinairement fixés à la dure-mère, ou enfin dans la pulpe cérébrale elle-même; ils semblent avoir une préférence marquée pour le cervelet et les pédoncules cérébelleux et cérébraux. Ces tumeurs sont toujouis à rétat de tubercule cru, jaune, opaque; nous n'en avons jamais vu à rétat de matière grise demi-transparente, ni à Tétat de suppuration; elles sont d'un jaune clair ou presque blanches, fort semblables pour la couleur à la pulpe cérébrale ellemême, toujours dures et criant sous le scalpel, de sorte qu'on est quelquefois très-embarrassé pour les distinguer de la substance cancéreuse. Quand elles sont dans la pulpe cérébrale, elles font corps avec elle et Ton ne peut pas en voir exactement la surface ; lorsqu'elles sont dans les méninges, on leur trouve une surface chagrinée ou mamelonnée. 11 est très-rare qu'on trouve en même temps des granulations méningiennes, dites tuberculeuses. Les tubercules volumineux comme ceux que nous décrivons, donnent souvent lieu à de la méningite quand ils sont dans les méninges; ceux de la pulpe cérébrale sont ordinairement plus inoiï'ensifs et ne déterminent que de la congestion; nous ne nous rappelons pas avoir jamais vu d'encéphalite ou de ramollissement autour d'eux.
Les tumeurs cancéreuses ont beaucoup des allures des tumeurs tuberculeuses; elles sont assez ordinairement petites, dures, blanches, et se développent dans les méninges ou dans la pulpe cérébrale ; mais elles sont souvent multiples et tendent ordinairement vers les os; beaucoup d'entre elles détruisent même la table interne et se portent vers le diploé et à l'extérieur; elles ont quelquefois une couleur verte trèsmarquée, signalée par M. Lebert (l), mais qui avait été remarquée déjà antérieurement. Souvent elles grossissent considérablement et se ramollissent, des hémorrhagies se produisent dans leur intérieur. On les trouve rarement logées dans les pédoncules et au voisinage du nœud de l'encéphale.
(1) Traité pratique des maladies cancéreuses. Paris, 1851.
Î26 MALADIES DE LA lÊTE.
Les tumeurs fibreuses ou fibro-plastiques ont très-ordinairement leur point de départ dans les méninges; elles s'enfoncent, quand elles augmentent de volume, dans les anfractuosilés, mais n'y adhèrent pas, ou que par de très-minces filaments; nous n'en arvons jamais vu dans la pulpe cérébrale.
Les parasites les plus communs chrz l'homme sont les hydatides et les cyslicerques. Les hydatides contenant des échinocoques sont presque toujours solitaires, d'un grand volume, et plongées immédiatement dans la masse cérébrale, sans kyste protecteur et sans adhérences. On les trouve généralement au centre des hémisphères, quelquefois vers la surface; nous n'en avons jamais vu à l'extérieur du cerveau. Leur volume égale quelquefois celui d'une orange ; alors la pulpe cérébrale est tassée, foulée autour de la tumeur, mais nullement altérée.
On parle beaucoup des tumeurs syphiliiiques du cerveau, des méninges, de la surface intérieure du crâne, mais on en a décrit fort peu. Cela tient-il à ce qu'on a guéri la plupart des malades chez lesquels on en soupçonnait l'existence? On ne pourrait que se féliciter d'un pareil résultat; mais la conséquence e>t qu'on ne les connaît pas anatomiquement, et qu'on est obligé de supposer que ce sont ordinairement des fumeurs gommeuses.
Dans tous ces cas de tumeurs, on observe ou l'on n'obseï ve pas de paralysie, et l'on s'explique bien ce double résultat.
Si un tubercule siège dans les méninges de la convexité ou dans la pulpe cérébrale, mais vers la surface des hémisphères et loin de la base ; s'il s^est développé lentement ; si, enfin, il n'a déterminé aucun travail inflammatoire périphérique, il n'y a aucune raison pour qu'il y ait des accidents du côté de la locomotion, ou même de tout autre côté; la complaisance avec laquelle le cerveau s'accommode aux compressions, aux désorganisations lentes, rend raison de ce fait. Mais si ce produit devient, comme pourrait l'être une épine, le point de départ de congestion, d'inflammation, môme aiguë, mais peu étendue, on conçoit qu'on pourra voir survenir des troubles des fonctions cérébrales, parmi lesquels la paralysie se produira certainement, comme dans le cas que nous avons cité
PAKALYSIE.
pius haut (p. 1 17), Enfin, si ce tubercule siège, non plus vers les parties extérieures, uiais à la base du cerveau, près du bulbe, dans les pédoncules, il sera impossible qu'il ne donne pas lieu à des accidents prononcés, persistants, même indépendamment de toute congestion, de toute inflammation ; il agira en interceptant la communication entre les hémisphères cérébraux et le reste du corps; et, quelque petit qu'il soit, sa présence sera toujours très-funeste à Texercice de la sensibilité, du mouvement et des fonctions dont les nerfs occupent la base du cerveau (vue, respiration). On peut conclure de là, que les tubercules agissent moins par leur nature que par leur siège, et par les complications auxquelles ils donnent naissance. Ainsi, plus un produit anormal sera rapproché de la base du crâne, plus il se produira facilement des accidents.
Mêmes remarques pour le cancer; mais comme le cancer se développe moins fréquemment à la base du crâne, et surtout dans la pulpe cérébrale ; comme il lem^ surtout à se porter vers les os, et que son action sur le cerveau est moins marquée que dans le cas précédent, on verra moins souvent celle lésion produire ks phénomènes que nous avons indiqués précédemment.
Les hydatides produisent assez facilement aussi des accidents cérébraux, mais ce n'est ni à cause de leur siège, ni à cause de leur nature, c'est en raison de leur volume. Développées au centre des hémisphères, elles ne tardent pas à agir à la manière des épanchements intra-ventriculaires les plus abondants ; leur action porte sur les deux hémisphères cérébraux, tandis que dans les cas précédents l'action est partielle, hémiplégique.
Les tumeurs fibreuses des méninges, par leur peu de volume, leur situation dans les méninges ou dans les anfractuosités, donnent ordinairement si peu de symptômes, qu'on ne les découvre ordinairement qu^à Tautopsie.
Les tumeurs sypbilitiques se comportent souvent à la manière des épanchements à la surface du cerveau.
Les tumeurs tuberculeuses, types des tumeurs cérébrales, produisent ordinairement les symptômes suivants, soit qu'elles siègent à la base du cerveau, soit qu'elles existent dans le
MALADIES DE LA TÊTE
cervelet ou dans un pédoncule : troubles de la sensibilité et de la molilité de la moitié opposée du corps; crampes, puis affaiblissement des muscles; troubles de la vision, amaurose incomplète d'un œil, strabisme ; quelquefois paralysie faciale ; obtusion graduelle de l'intelligence ; de temps à autre attaques convulsives, épileptiformes, cbor éiformes; somnolence, coma ; troubles de la respii ation, quelquefois céphalalgie, mais non constamment. Les aflections de cette espèce se terminent par un coup de sang ou une suffusion séreuse rapide dans les méninge s et les ventricules, quelquefois par une méningite.
En 1852, une jeune fille de la campagne, forte et de grande taille, habituellement bien portante, mais mal réglée et présentant du souffle dans les vaisseaux du col, entra dans le service de la Faculté, dirigé alors par M. Beau. Cette jeune fille avait, depuis six mois, du tremblement et de l'affaiblissement de la moitié gauche du corps, de l'hémiplégie faciale, du strabisme externe de l'œil gauche et une chute de la paupière supérieure ; Tintelligence était obtuse, il y avait des absences; la physionomie était toujours immobile et témoignait l'indifférence la plus absolue; la respiration était très-irrégulière : la malade semblait par instants oublier de respirer. 11 y avait de l'expiration prolongée au sommet d'un des poumons. Ou soupçonna un produit étranger, peut-être tuberculeux et occupant le côté droit de la base du cerveau. La malade mourut rapidement par suite d'une suffusion séreuse dans les méninges et les ventricules. Il y avait quelques granulations miliaires au sommet du poumon, et un tubercule cru, du volume d'un haricot, dans le pédoncule cérébral droit.
En 1843, nous avons vu, mon frère et moi, une hydatide solitaire du cerveau, du volume d'une orange, qui occnpait le centre de l'hémisphère gauche du cerveau, au-dessus du corps strié et de la couche optique. Le malade, qui était garçon boucher, et qui, en conséquence, exerçait journellement ses forces, n'avait remarqué qu'une faiblesse légèie du côlé droit du corps; mais, quinze jours avant son entrée à l'hôpital, rhéuiiplégie s'était prononcée davantage : il y avait des absences, des pertes de connaissance passagères; la
PARALYSIE
physionomie exprimait 1 etonnement, les pupilles étaient dilatées, la sensibilité fortement diminuée, pas de fièvre; la nutrition se faisait très-bien. Le malade succomba brusquement dans une syncope.
Signalons enfin les paralysies qui reconnaîtraient pour causes les embolies des artèt es cérébrales (Virchow). Cette question, malgré son extrême inléiêt, est encore trop peu élucidée pour que nous puissions en dire davantage.
Paralysie gcm^rale progressive. Paralysie des aliénés.
Nous plaçons ici, faute de savoir au juste où la renvoyer, une affection dont la paralysie est le symptôme dominant, et l'on pourrait dire unique, et qui n'est bien étudiée que depuis quelques années; nous voulons parler de la maladie qui a d'abord porté le nom de paralysie des aliénés, et est actuellement connue sous le nom de paralysie générale progressive (1).
Nous nous rappelons encore Tépoque où cette maladie, inconnue à la plupart des praticiens, comme affection distincte, était considérée comme le résultat d'un ramollissement du cerveau ou d'une affection de la moelle ; car, pendant un temps, le ramollissement cérébral a servi à expliquer les névroses, les symptômes nerveux anormaux, insolites, dont les autres lésions plus généralement connues ne rendaient pas compte. Plus tard, cette paralysie fut étudiée surtout chez les aliénés, et Ton remarqua qu'elle se montrait surtout dans la manie chronique et la démence. Comme on ne la reconnaissait que quand la manie existait depuis longtemps, on la regarda comme un phénomène consécutif à Taliénation mentale ; de là le nom de paralysie des aliénés qu'elle reçut d'abord ; enfin on l'expliqua par les lésions de la méningoencéphalite chronique diffuse qu'on rencontre ordinairement dans ces circonstances. Mais on ne tarda pas à reconnaître que ni la méningo-encéphalite ni l'aliénation mentale ne sont des accidents précurseurs nécessaires de la paralysie générale ; on vit dans tous les hôpitaux ordinaires, chez des individus jouissant de toute leur intelligence, des symptômes paralytiques de
(1) ^Jules Falret, De la folie paralytique. Taris, 1853,
MALADIES DE LA TÊIE
la même nature que ceux que l'on voit chez les aliénés; et, quand on eut l'occasion d'examiner anatomiquement les centres nerveux, on n'y trouva souvent aucune espèce de lésion. On dut en conclure qu'il y a une espèce particulière de maladie, qui n'est ni le ramollissement du cerveau, ni une maladie des méninges, ni une affection de la moelle, ni une forme de l'aliénation mentale, et qui se caractérise par une paralysie musculaire générale ou au moins fort étendue : on l'appela joaralysie générale, en y ajoutant Tépithète heureuse de progressive (Requin), pour en indiquer la marche ; et celle maladie devint une espèce de plus, réclamantsa place danslecadre nosologique. Ce n'est pas que cette affection soit sans i apport avec la démence et l'aliénation mentale : souvent, en effet, elle la précède; mais comme elle peut exibter isolément, il est évident qu'on doit en faire une maladie particulière. On sait maintenant qu'elle n'a aucune espèce de relation avec la paralysie atrophique des muscles, dont nous avons parlé plus haut.
Quoi qu'il en soit, l'existence d'une paralysie générale progressive, indépendante de la folie et de lésions appréciables des centres nerveux, est démontrée aujourd'hui.
Elle se caractérise par la perte graduelle, insensible, du mouvement, dans une étendue plus ou moins considérable du corps ; elle n'est pas limitée à un côté ou à un autre, -elle occupe soit les deux membres du même côté, supérieur et infé- 1 ieur, soit deux membres croisés, soit la langue, soit enfin les muscles intérieurs et involontaires, et quelquefois tous ces muscles ensemble. Le diaphragme est très-rarement atteint. 11 n'y a d'abord qu'un afTaiblissement dts muscles, puis il survient du tremblement, entin la paralysie plus ou moins complète. Le sentiment et l'inleliigence s'affaiblissent ; aussi la langue balbutie. Les sphincters se relâchent; mais on ne voit ni attaques convulsives ni perte de connaissance ; on ne constate pas non plus de phénomènes d'excitation ou de compression des centres nerveux. La puissance nerveuse s'affaiblit purement et simplement, et sans secousses, si nous pouvons ainsi dire. Gomme nous ne nous occupons pas des affections mentales, nous ne devons pas parler davantage de la paralysie générale chez les aliénés.
PAHALYSIE.
paralysie dans les névroses. Coîilrairement à une Opinion qui a régné longtemps^ on sait maintenant que les simples névroses peuvent donner lieu à des paralysies musculaires. Ainsi, on en observe fréquemment dans la chorée, l'hystérie, répilepsie, la rage (rage mue), le tétanos, etc.
Choree. Pinel, après Galien, considère la cliorée comme se rapprochant de la paralysie, et il lui donne même, dans les premières éditions de sa Nosographie. le nom d'asthénie musculaire. Cette maladie ne serait-elle, au contraire, qu'une sorte d'ataxie, d'aberration, de défaut de coordination des mouvements, et la conséquence d'une névrose active des paities de l'encéphale (cervelet) qui semblent présider aux mouvements (Bouiilaud) ? C'est ce qui n'est pas encore absolument déterminé. Toutefois, il est certain que la première opi-^ nion ferait comprendre pourquoi la chorée offre souvent des phénomènes paralytiques.
Chez beaucoup d'enfants, la chorée commence par une paralysie plus ou moins prononcée d'une partie du corps, le plus ordinairement du côté gauche ; ce cas est très-difficiîe à diagnostiquer au début, tant qu'il n'existe pas de phénomènes convulsifs, mais on ne reste généralement pas longtemps dans l'incertitude, car les convulsions apparaissent bientôt. La même paralysie persiste pendant toute la durée de la maladie et se caractérise par la faiblesse du bras, de la jambe, dans l'intervalle des attaques. Enfin, quand la maladie est guérie, on voit persister, quelquefois longtemps, une hémiplégie, sur la nature de laquelle on serait fort embarrassé de se prononcer si l'on n'avait pas connaissance des convulsions antérieures.
Épilepsie, Dans l'intervalle des convulsions, pas de phénomènes musculaires marqués ; mais aussitôt après les attaques, résolution et quelquefois paralysies localisées, durant quelques heures et se dissipant rapidement. Paralysie générale progressive comme chez les aliénés, quand la maladie se termine par la démence.
Hystérie. Au nombre des maladies qui peuvent donner lieu à des accidents paralytiques, nous retrouvons encore riivstérie. Aflection protéiforme, elle revêt tour à tour le masque symptomatique de toutes les lésions cérébrales, de manière à égarer
MALADIES DE LA JÉIE
le praticien et à lendre sa Ihérapeutiquo aussi incertaine que dangereuse.
On voit chez les hystériques : l'hémiplégie franche, la paraplégie, des paralysies partielles des membres ou des organes intérieurs, qui imitent tout à fait les paralysies résultant d'hémorrhagies cérébrales, de maladies de la moelle ou d'affection des gros tronc» nerveux. Cependant, avec un peu d'attention, on parviendra à en établir le diagnostic, soit par les caractères mêmes de la paralysie, soit par les symptômes concomitants.
L'hémiplégie hystérique, qui Cbt, à notre sens, une des formes de l'apoplexie nerveuse des auteurs, débute souvent lentement et va en croissant, sans s'accompagner de perte de connaissance comme Tapoplexie ; elle occupe presque exclusivement le côté gauche du corps, presque jamais la face. Il y a, en même temps, perte prononcée de la sensibilité (anesthésie, analgésie); il est rare que la paralysie soit absolue ; elle persiste des sen]aines, des mois, des années, et souvent se termine brusquement par le rétablissement complet des fonctions musculaires. Cet accident arrive chez des jeunes filles; il n'y a aucun trouble de Tintelligence, ni de la nutrition ; la figure ne change pas d^expression et présente les caractères de la santé. Il y a d'autres symptômes hystériques; cette paralysie est précédée ou suivie d'autres paraly sies plus localisées.
En 1848, nous avons vu, dans le service de M. le professeur Andral, une jeune fille chez laquelle une hémiplégie gauche s'était établie insensiblement au milieu de la santé la plus parfaite ; la malade marchait très-difficilement et en boitant, elle ne pouvait se servir de la main ; il y avait une anesthésie générale du même côté, des points douloureux au dos, des douleurs articulaires ; la figure portait les attributs de la santé la plus florissante. On employa pendant six mois, et sans succès, les traitements les plus variés. Un jour, le mouvement se rétablitbrusquementdansles membres, mais il fallut plusieurs semaines pour que la force reparût complètement. Les mêmes accidents se sont reproduits au bout d'un an.
D'autres fois, l'hémiplégie s'établit après une attaque convulsive ; le diagnostic n'est pas difficile alors.
PARALYSIK.
Mais si elle survient à la suite d'une attaque apoplectiforme, comateuse^ comme cela arrive quelquefois, on sera véritablement embarrassé pour distinguer ce fait d'une hémorrhagie cérébrale. Si Ton voit la malade pendant l'attaque, on distinguera facilement le coma de celui de Taploplexie, à l'expression de la figure ; nous avons plusieurs fois vérifié l'exactitude du fait établi par M. Rochoux et rappelé par M. Bezançon : dans l'apoplexie par hémorrhagie cérébrale, la figure exprime la stupeur et est plus ou moins décomposée; dans rhystérie, la perte de connaissance offre l'image d'un sommeil paisible; l'expression de la face est quelquefois à demi voluptueuse ou traduit la souffrance, jamais la stupeur. Enfin l'hystérie offre toujours quelque chose d'anormal, d'insolite, qui suffit pour éveiller Tattention (1).
Rappelons, enfin, que les hystériques ont souvent des syncopes qui, survenant avec la paralysie, pourraient faire croire à une apoplexii3. Nous avons observé, en 1853, dans le service de M. le professeur Piorry, une jeune fille qui a vu survenir une hémiplégie gauche d'une manière fort brusque, et avec perte de connaissance, disait-elle : toute vérification faite, il se trouva que cette perte de connaissance était une syncope; quant à la paralysie, elle avait été précédée d'une rétention d'urine (symptôme extrêmement commun chez les hystériques), et elle était accompagnée d'analgésie presque générale, et du clou hystérique au côté droit de la tête.
Les détails précédents nous dispensent d'étudier les paralysies locales dépendantes de la même cause (paralysie des mains, du larynx, de la vessie, du rectum, etc.).
Rage. Dans la deuxième période de la rage confirmée chez les chiens et les autres animaux carnassiers (rage mue), on observe la paralysie des membres postérieurs ou celle des muscles des mâchoires et du pharynx; il n'y a plus rien à craindre alors des animaux malades, ils ne peuvent plus mordre : la mâchoire inférieure est pendante et sans mouvement ; la gueule est largement ouverte, la salive s'écoule en bavant; le larynx est privé de mouvements, de sorte que la voix ne
(1) Bezançon, Thèse. Paris, 1849.
Uacle. 3c éd t.
MALADIES DE LA TÊTE
peut plus être émise: les animaux sont muets, d'où le nom indiqué plus haut.
Les mêmes accidents s'observent aussi quelquefois chez l'homme, dans la dernière période de l'hydi ophobie.
Enfin, dans les empoisonnement^, des phénomènes de paralysie se rencontrent assez communément.
EMii»oi.<«osmeiMeïits aigus, il y a peu d'exemples de paralysie réelle dans les intoxications aiguës, c'est-à-dire rapides ; nous n'appelons pas dj ce nom l'anéantissement des forces qui survient dans l'emploi de l'opium, de la belladone et des stupéfiants ; l'immobilité des muscles qui résulte de Tivresse, de l'emploi de l'alcool, de Téther, du chloroforme, n'est pas non plus de la paralysie : nous donnons à cet état le nom de résolution (V. ce mot). Peut-être faudrait-il faire une exception pour la paralysie des muscles intérieurs, de la vessie et du rectum, qui suivent l'emploi des narcotiques puissants et des narcotiques âcres, comme le tabac, la digitale; mais ces accidents n'ont été observés que chez les animaux qui ont pris des doses considérables de poison ; c'est alors une paralysie expérimentale; nous ne croyons pas que chez l'homme on ait observé rien de semblable ; nous ne compterons pas non plus dans la paralvsie les troubles de la vision, de l'ouïe, de la sensibilité, que Ton observe dans l'empoisonnement par la belladone, le datura et autres plantes analogues.
Mais, dans les enîpoîsoMiieiîaents lents, comme ceux que déterminent les préparations de mercure, de plomb, l'arsenic à petites doses souvent répétées, le sulfure de carbone, etc., on observe des paralysies variées; malheureusement les observateurs ne disent ni dans quelles parties du corps siègent les paralysies arsenicales, mercurielles et autres, ni à quels caractères on peut les reconnaître; on ne connaît bien que les paralysies saturnines; aussi sommes-nous forcés de nous borner à décrire principalement cette espèce; néanmoins, nous engageons les praticiens à ne pas perdre de vue que la paralysie peut résulter de plusieurs autres genres d'empoisonnement.
La paralysie saturnine afTecte de préférence les muscles des
PARALYSIE
mains, des avant-bras et des bras ; nous rappelons, pour établir un rapprochement utile, que Ton a considéré la colique saturnine et la constipation qui l'accompagne comme un effet de la paralysie de Tintestin. (V. à l'art. Douleurs de Vabdomen, Topinion contradictoire de M. Briquet.)
Dans la majorité des cas, ce sont les muscles extenseurs des doigts qui sont affectés, et presque toujours les deux mains sont prises à la fois, mais jamais au même degré; Taltitude des mains est caractéristique: quand elles ne sont pas appuyées et qu^on fait porter les bras en avant, elles tombent dans le sens de la flexion et de la pronation, dans la position qu'affectent habituellement celles des singes. Quand le malade veut redresser les doigts et les mains, il le fait en portant les avant-bras dans la supination ; les poignets s'étendent alors, mais par leur propre poids. La flexion est conservée, mais toujours affaiblie. 11 y a presque toujours un certain degré d'analgésie. Dans les premiers temps^ aucime lésion sensible des muscles.
M. Duchenne (de Boulogne), dans ses recherches sur la /aradisation des muscles, a constaté un fait fort remarquable : c'est la perte de l'irritabilité galvanique des muscles paralysés; dans la plupart des autres genres de paralysie, et surtout dans les paralysies cérébrales, l'irritabilité persiste; elle diminue et disparaît même dans les paralysies de cause locale (affections des nerfs, des mu^cîes eux-mêmes); il résulterait de là que cette paralysie indiquerait une lésion primitive des muscles sans influence cérébrale, circonstance qui s'accorde parfaitement avec ce que l'on sait de l'intégrité des centres nerveux, chez le plus grand nombre des malades affectés de paralysie saturnine. Un point plus curieux encore des recherches de M. Duchenne, c'est que l'irritabilité galvanique se perd quelquefois avant le mouvement volontaire, de sorte qu'avant rétablissement de la paralysie, on peut savoir déjà quels muscles se prendront plus tard. Ces recherches ont eu aussi pour résultat de montrer que ce ne sont pas seulement les extenseui'S des doigts qui sont affectés de paralysie saturnine; ceîte affection s'étend, quoique à un m.oindre degré, aux fléchisseurs, aux muscles interosseux, lombricaux, et d'un
MALADIES DE LA lÊIE.
autre côté, aux muscles du bras et même au deltoïde. Enfin, on a constaté aussi la perte de rinilabilité galvanique dans quelques muscles des jambes, circonstance qui explique Taffaiblissemeut de ces membres ch(^z quelques malades, qui n'y présentent pas sensiblement de paralysie. — M. Duchenne, ayant trouvé cette perte de Tirritabilité galvanique, surtout dans la paralysie saturnine, voudrait en faire un caractère de cette affection, et considérerait comme d'une autre nature les paralysies avec conservation de cette irritabilité; ainsi une paralysie des extenseurs des mains avec irritabilité persistante, chez un individu qui a travaillé au plomb et même qui a eu Ja colique de plomb, ne serait pas pour lui une paralysie saturnine; il donne à ces cas le nom de paralysie rhumatismale; nous ne saurions souscrire à cette manière de voir.
Quand la paralysie saturnine est ancienne, il se produit un amaigrissement notable des muscles, et même une atrophie réelle; on voit alors une émaciation prononcée du bras, du deltoïde; les saillies musculaires des avant-bras sont transformées en gouttières ; la conservation de quelques muscles rend les dépressions encore plus apparentes ; les éminences thénar ethypothénar s'aplatissent et disparaissent; les espaces ânterosseux se prononcent de plus en plus, et bientôt la main devient décharnée, incapable d'aucune espèce de mouvement et plus embarrassante qu'utile au malade; la circulalion s'y ralentit également. Cet état est d'autant plus grave que U s deux mains sont constamment affectées à la t'ois.
Rien de plus facile à diagnostiquer que cet état paralytique d'après les antécédents, la nature de la maladie, la concomitante d'amaurose saturnine, d'analgésie, etc. Cependant il existe quelques cas de paralysie entièrement semblables à celui que nous venons de décrire, et dans lesquels on ne peut pas trouver de cause saturnine, en apparence du moins. Nous pensons cependant qu'il sera possible quelque jour de les rattacher à la même cause, car, dans ces cas, il n'y a pas plus de lésions des centres nerveux que dans la paralysie saturnine elle-même.
Enftn, on a observé des paralysies de même forme et de même siège, dans les coliques de Poitou, de Devonshire, des
RÉSOLUTION
Antilles, nerveuse, végétale, endémique; dans les coliques dites de cuivre, de zinc. Nous ne voyons jusqu'ici, dans toutes ces maladies, que des formes larvées de la colique de plomb ; nous croyons que ce sont des faits mal observés, qui ont donné lieu à séparer de Tintoxication saturnine un aussi grand nombre d'affections qui y ressemblent cependant par leurs traits principaux.
En 1852, nous avons vu, dans le service de M. le professeur Andral, un homme qu'on supposait affecté d'une colique sèche des ^/^^z'to. Cet homme avait résidé six mois auparavant sur un bâtiment de guerre de TÉtat, en station dans le golfe du Mexique. Un jour, cinquante hommes de Téquipage furent pris de symptômes d'empoisonnement, de coliques violentes et de vomissements bilieux abondants; personne n'eut la diarrhée. L'homme dont nous parlons fut malade trois semaines ou un mois, ainsi que la plupart des autres hommes affectés; personne ne mourut. Pour lui, il ne se rétablit pas bien, et on dut le renvoyer en France, où il mena une vie de malheurs et de misère jusqu'à son entrée à l'hôpital. Il assure qu'on pensa, à l'époque de l'empoisonnement, à une colique de plomb, mais qu'on ne trouva pas moyen de l'expliquer par la nature des aliments, des boissons, ou par toute autre espèce d'influence : on admit donc une colique sèche des Antilles. — Quand nous vîmes ce malade, il avait une paralysie des extenseurs des mains, de l'atrophie de la plupart des muscles des avant-bras et des mainè, de l'analgésie, de Tamaurose, et une apparence cachectique marquée. Nous avouons que la ressemblance de ces symptômes avec ceux de l'intoxication par le plomb ne nous permet pas de croire à une colique produite par les causes que l'on assigne à la colique des Antilles, c'est-à-dire par des vents d'une espèce particulière. Nous ne voyons dans ce cas qu'une colique de plomb dont on n'a pas pu trouver la cause.
Cette opinion sur l'origine saturnine de la colique sèche des Antilles a été vivement réfutée par M. Fonssagrives, médecin en chef de la marine (1). Cependant elle est appuyée par les
(I) Mcm. pour servir à l'hist. de la colique nerveuse endémique, Arch. gén. de méd., 4e série, t. XXIX. Traité d'hygiène navale. Paris, 1 856, p. 398.
MALADIES DE LA TÊTE
recherches de M. Duchenne (de Boulogne), qui a eu l'occdsion d'ohserver et de traiter plusieurs cas de paralysies consécutives à la colique des Antilles. « Rien ne ressemble, dit cet « auteur, à la paralysie saturnine, comme la paralysie dite \é- (( gëtale, quant aux phénomènes électro-pathologiques qu'on u observe dans certains muscles de la région postérieure de (( Tavant-bras (1).» D'ailleurs, le même observateur a constaté, sur les gencives, le liséré bleu ardoisé qu'on rencontre aussi dans l'intoxication saturnine.
Des observations intéressantes de M. Delpcch (2) établissent que des paralysies peuvent être produites par l'inhalation de la vapeur de sulfure de carbone. Les accidents de cette espèce d'intoxication sont les suivants : troubles de la digestion, hébétude^ perte de la mémoire, mobilité extrême, violences inexpliquées, céphalalgie, vertiges, troubles de la vue, de Touïe; impuissance génitale chez Thomme, anaphrodisie chez la femme; paralysies variées, surtout du mouvement; un peu de sucre dans les urines (?).
Enfin, M. La'^ègue a signalé quelques cas de paralysies générales dues à l'usage des boissons alcoohques.
Dans les dernières années, rattention des médecins a été attirée sur une espèce de paralysie qui suit l'intoxicalion diphthérique. M. le docteur Maingault (3) a eu le mérite de vulgariser la connaissance de ce fait si important. Nous ne pouvons pas exposer ici la par1>ie historique très-importante de cette question; on la trouvera dans d'autres ouvrages (4).
Quelques semaines ou quelques mois après la guérison de l'angine couenneuse, les convalescents se plaignent d'un sentiment de faiblesse générale; puis on remarque le nasonnement de la voix, le reflux des aliments et des boissons par les fosses nasales ; plus tard, des troubles de la vue et la faiblesse
(1; De l'électrisation localisée, 2e édition. Paris, 1861, p. 316.
(2] Mém. sur les accideuîs que détermine rinhalation du sulfure de carbone «n vapeur. Lu à l'Acdd. de méd., janvier 1856 ; — et Nouvelles Recherches sur rintoxication spéciale que détermine le sulfure de carbone. Paris, 1863.
(3) Mém. sur les paralysies diphtériques^ Arch. gén. de méd. Octobre, 1859.
(4) Voyez Vaileix, Guide du médecin praticien^ 4e édit. revue par V. A. Racle €t P. Lorain, t. III, p. 655. Paris, 18G0.
RÉSOLUTiOlN.
t^xlrême des jambes et des bras complètent cet ensemble paralytique. Divers troubles de la sensibilité accompagnent cet état qui guérit, il est vrai, apiès de longues souffrances^ mais qui, dans quelques cas, a amené la mort.
En définitive, la paralysie musculaire reconnaît pour cause des affections des muscles^ des nerfs^ des affections cérébrales diverses, surtout celles à marche rapide, des névroses, diverses espèces d'intoxication ; enfin il y a des paralysies essentielles, "
