CONTRE LE THORAX

Nous sommes obligé de décrire ici, tout à la fois, ce qui peut être reconnu par la vue et par le toucher, car ii est difficile d'isoler les renseignements fournis par ces deux modes d'examen.

Dans rétat normal, la pointe bat dans le quatrième espace

(1) Archives gén. de médecine, 1835.

(2) Traité clinique des maladies du cœur^ 2e édit., 1841.

(3) Manuel prat. des mal, du cœur. Paris, 1842.

MALADIES Dl CQELH.

intercostal, quelquefois dans le cinquième, et en dedans du mamelon; et il n'y a que ce baltement qui soit appréciable. Dans l'état palhologique, des changements s'opèrent dans ce choc de la pointe; et, de plus, le cœur peut battre par une partie de l'étendue de sa paroi antérieure; enfin, quelques autres battements isochrones à ceux du cœur peuvent se faire dans dilTérents points.

Choc de la pointe.

Il a lieu dans une étendue de la grandeur de Tongle : il est bref, bien frappé, et Ton sent qu'ensuite la pointe se détache, se décolle nettement et brusquement; son intensité est moyenne; on le voit facilement; il soulève médiocrement le doigt, mais il ne communique aucun mouvement au stéthoscope ni à la tète. Dans les maladies il varie dans sa force, son étendue, son siège et sa netteté.

Force» Dans les butienn'uts uerveux il devient quelquefois très-fnrt^ dur, mais il est presque toujours aussi brusque, aussi bien arrêté que dans l'état normal, et de plus il conserve son siège habituel. Dans riiypcrtropiile avec épaîssissemeiît des parois il est aussi plus fort, quel(]uefois trèsénergique, mais il semble que la pointe reste plus longtemps appliquée conti e le doigt, qu'elle se détache incomplètement, que le reirait de Torgane est moins prononcé. Dans les premiers moments de la pérîcardîte, quand il n'y a encore que des fausses membranes molles, la force du choc reste la même, mais la pointe se décolle difficilement et semble comme engluée; plus tard, quand il se forme un épanchement, le choc s'éloigne peu à peu et disparaît. Nous avons dit cependant qu'il ne disparaît que quand Tèpanchement est considérable ; dans ces cas, en faisant asseoir le malade, et forçant par conséquent le cœur à se ra[»procher de la paroi thoracique, on peut faire reparaître le choc, sinon en totalité, du moins en partie. Dans les aciiiéronccs générales du cœur, ce choc disparaît quelquefois, ou bien se transforme en une espèce d'ondulation qui n'est plus une impulsion réelle.

Étendue, Elle est proportionnée à la force des battements

cnoc DU cœtK.

du cœur; mais surtout à la forme de la pointe. Dans les hypertrophies^ fiacciformes, la pointe bat dans un espace qui devient large comme une pièce de un ou deux francs, circonstance qui coïncide presque toujours avec un notable élargissement de l'espace intercoslal correspondant. M. Bouiliaud fait souvent remarquer ce phénomène qui n'a encore été indiqué nulle part, et sur lequel il n'a rien publié.

Siège, Quand le cœur augmente de volume, il change de position et de rapports, principalement par sa pointe, qui en est la partie la plus mobile, ainsi que nous avons eu soin de le faire remarquer dans nos considérations préliminaires. On disait autrefois que le cœur tombe sur le diaphragme. 11 n'y a rien de réel dans celte chute prétendue, car la base de l'organe ne se déplace pas, mais voici comment on doit entendre ce fait : reposant sur le diaphragme, qui se déprime assez difficilement, le cœur, en augmentant de volume, glisse par son sommet dans le sens de l'obliquité qu'il aHectedéjà ; ce sommet se porte en bas et à gauche, l'organe devient tout à fait transversal, et se couche sur son bord droit. Alors on voit et l'on sent la pointe plus ou moins déviée suivant l'augmentation de volume. Dans les prenners temps, elle se cache derrière la cinquième et la sixième côte; alors on la voit difficilement, et il faut, pour la trouver, la rechercher par la palpation : on recourbe le doigt en crochet et on l'enfoiice doucement entre les côtes comme si on voulait les contourner. A un degré plus avancé, elle se place dans l'espace intercostal inférieur à celui où elle se trouve d'habitude, et dans le prolongement de la ligne verticale du mamelon ; enfin elle dépasse cette ligne et se porte plus ou moins en dehors. Elle peut dévier ainsi de 4, 5, 6 centimètres de son siège normal. Nous ne l'avons jamais vue au-dessous du sixième espace intercostal, ce qui tient sans doute à la résistance du diaphragme.

On comprend (]ue ce choc, dans un endroit inférieur au lieu normal, pourrait aussi tenir à une tumeur surajoutée à la poinîe de l'organe, comme cela a lieu habituellement dans

les aiiévrysmes rrass du cœur, qui siègent, sinoil toujours, du moins souvent à la pointe ; mais ce fait n'a pas été noté avec précision jusqu'à présent, de sorte qu'on ne peut rien afQrmer

MALADIES DU COEUll.

à cet égard ; et comme, d'ailleurs, les signes des cardiectasies partielles ne sont rien moins qu'obscurs, on ne pourra inférer de rabaissement du choc rien autre chose que ce que nous avons exposé jusqu'à présent.

En résumé, on tire un grand profit de Tétude du déplacement de la pointe du cœur, de Tétendue, de la force de son impulsion. Nous ajouterons, en terminant, que presque toujours cette pointe se déplace un peu à droite ou à gauche si l'on fait coucher le malade alternativement sur Tun et sur l'autre côté, et qu'elle ne se déplace pas de la sorte dans les adiiéi'eiice.«). Ce petit signe peut avoir quelque importance dans les cas où, malgré les adhérences, on sent encore les battements d'une manière distincte.

Choc de la paroi antérieure et des divers autres points du cœur. Dans les liypertroplilcs coiîsiclérahlcs, touS les points du

cœur battent contre les organes environnants, et leur communiquent un ébranlement plus ou moins considérable : ce n'est plus alors un phénomène local comme le précédent, c'est un choc de la masse, de la totalité de l'organe. Dans les cas les moins tranchés on voit dans l'espace intercostal, situé audessus de celui de la pointe, un choc plus ou moins fort et étendu ; il faut y faire bien attention et ne pas le prendre pour celui de la pointe, qu'on pourrait alors supposer n'être pas abaissée. Nous voyons journellement des personnes prendre ce choc pour celui du sommet du cœur : en y regardant bien cependant, on voit deux pulsations distinctes, séparées par une côte, et le choc inférieur est toujours, sinon le plus visible, du moins le plus fort. Dans des cas plus prononcés, les battements ont lieu tout le long du bord gauche du sternum; les malades les perçoivent eux-mêmes, et quelquefois si haut, qu'ils croient sentir leur cœur battre dans la gorge. Dans ces cas extrêmes il n'est pas rare de voir des battements transmis à la base du col d'une part, et au creux épigastrique de l'autre; alors tout le thorax est agité d'un battement continuel, d'une secousse qui fait mal à voir et dont les malades sont fatigués au delà de toute expression.

CHOC DU CCELR. 2 73

Tous ces phénomènes appartiennent aux seules hypertrophies du cœur^ mais leurs caractères ne suffisent pas pour permettre d'en préciser le siège et la nature, peut-être pourrait-on dire que, quand ces grands battements occupent particulièrement la pointe, ils annoncent plutôt une hypertrophie des ventrîcaïies 5 quand ils siègent à la base, ils indiquent une hyperthrophse des oreiSiettes^ et à i'épigastre une dilaSation des csivltcs droites.

Quelquesobservalions de l'ouvrage de M. Bouiilaud (2^ édit., 1. 1, p. 175 et suiv.) établissent en effet que des mouvements de choc ou d'ondulation, liés à des lésions des oreillettes, occupaient la base du cœur et jusqu'à la région sous-claviculaire; et, d'un autre côté, nous avons plusieurs fois, en présence de battements épigastriques, diagnostiqué des affections des cavités droites, affections dont l'autopsie a confirmé l'existence.

Ce choc, que, jusqu'à présent, nous avons toujours trouvé dans la systole, peut avoir lieu dans la diastole. M. Bouillaud est le seul médecin qui ait jusqu'à présent appelé l'attention sur ce sujet. Nous lui empruntons (1) tout ce qui s'y rapporte :

c( Laënnec enseigne que l'impulsion du cœur n'est sentie que dans le moment de la systole des ventricules, qu'elle est par conséquent unique, simple, et non double, comme le bruit du cœur. Gela est très-vrai dans l'immense majorité des cas, mais non dans tous, et peut-être de nouveaux viendront-ils démontrer que ladiastole venlriculaire produit, plus souvent que nous ne l'avons encore observé nous-même, un mouvement distinct de choc et d'impulsion contre la poitrine, sans que toutefois ce choc puisse jamais égaler en force celui qui accompagne la systole. Un phénomène bien plus curieux encore, c'est que^ pour une seule impulsion de la systole, il peut y avoir deux impulsions correspondantes à la diastole. Entre autres exemples de cette particularité assez extraordinaire, je citerai le suivant. Chez une femme... la main appliquée sur larégion précordiale distinguait trois mouvements : le premier et le plus fort correspondait au pouls et au premier bruit, à la

(I) Traité des maladies du cœur, éd., t. 1, p. 173.

MALADIES DU COEUR

systole par conséquent ; les deux autres succédaient coup sur coup au premier, et étaient isochrones à la diastole. L'œil fixé sur la région précordiale apercevait les trois battements indiqués, les deux derniers toutefois moins nettement que le premier. Enfin, si Ton regardait attentivement la tete d*une personne qui explorait les battements du cœur par l'application immédiate de l'oreille, on voyait qu'elle était agitée d'un triplemouvemenl pour une seule pulsation de l'artère radial.»

Enfin M. Bouillaud ajoute que, si la systole auriculaire n'est pas accompagnée d'impulsion à l'état normal, il n'en est pas de même dans certaines maladies. Chez une femme affectée d'une énorme hypertrophie du cœur, avec induration de la valvule mitrale; on voyait distinctement un mouvement d'impulsion communiqué à la région sus-mammaire gauche (deuxième et troisième espace intercostal). Ce mouvement^ qui nepouvaitêtre attribuéqu'àla systole de l'oreillette gauche dilatée et hypertrophiée (les battements ventriculaires se faisaient sentira deux pouces plus bas), alternait avec un autre qui répondait à la diastole. Ce double mouvement imitait celui que présente le cœur mis à découvert.

Toutes les maladies et toutes les formes des maladies du cœur ne présentent pas de choc; mais l'absence du phénomène n'indique pas l'absence de maladie du cœur. Nous avons déjà parlé de ces hypertrophies où le cœur se retire, en quehjue sorte, dans l'intérieur de la poitrine, et de celles où, étant à l'étroit, il ne se meut que d'une manière confuse.

On remarque quelquefois dans le thorax des battements isochrones à ceux du cœur et qui ne sont pas produits, au moins directement, par cet organe. Les anévrysmesde Taorte et les tumeurs encéphaloïdes volumineuses les présentent à un haut degré.

H est excessivement rare que les ancvpysmes de raortc se développent au-devant du cœur et que leurs battements se confondent avec ceux de cet organe. Quelquefois, il est vrai, il se forme des anévrysmes dans la portion de Taorte qui estcomprise dans le péricarde, mais ils se rompent presque toujours avant d'avoir acquis un volume assez fort pour donner des battements et même aucun symptôme propre à en lévéler

CHOC DU COEÏJR.

l'existence à Textérleur. Celte espèce d'anévrysme n'a jusqu'à présent jamais été reconnue qu'à Tautopsie. Mais il n'en est pas de même de ceux qui naissent de la crosse de Taorte, en dehors du péricarde. Ceux-ci peuvent acquérir un développement quelquefois considérable, et ils se manifestent alors par des battements et quelques autres symptômes ; il est alors possible d'en reconnaître l'existence. C'est, du reste, moins par des phénomènes d'auscultation que par des phénomènes d'impulsion qu'ils se manifestent. Le choc qu'ils déterminent se perçoit longtemps avant qu'ils aient assez de volume pour donner lieu à une voussure et à un amincissement des os et des parois membraneuses du thorax; on le perçoit dans des points variables, mais toujours plus ou moins éloignés du cœur. 11 y a donc alors deux centres de batteme7its,V un qui correspond au cœur et qui siège dans le lieu normal, l'autre qui dépend de Tanévrysme et se perçoit, soit à droite du sternum, soit sous les clavicules, soit à la partie inférieur du col ; on en a senti quelquefois dans l'aisselle et jusque dans la région dorsale. Entre ces deux centres il y a un espace où les battements manquent plus ou moins complètement. A mesure qu'on se rapproche du cœur, on sent les battements de cet organe; à mesure qu'on s'éloigne de celui-ci, ses battements s'aiîaiblissent; mais on en sent d'autres qui s'accroissent à mesure qu'on se rapproche du point où siège l'anévrysme, et l'on sent que ce nouveau choc a d'autres caractères et provient d'une autre cause que l'autre. Ce choc est quelquefois double, quelquefois simple; il donne quelquefois la sensation du claquement et s'accompagne habituellement de frémissement vibratoire. Au bout de quelque temps on voit^e former, dans le même points une voussure et un amincissement, une perforation des parois du thorax.

Des tumeurs cncéiihaioïdes développées dans le médiastin, dans le poumon, ou dans lout autre pointdu thorax, produisent, comme beaucoup de tumeurs de ce genre, même éloignées du cœur et des gros vaisseaux, des battements perceptibles à l'œil et à la main, qu'on peut ê!re porté à confondre avec ceux d'une hypertrophie du cœur ou d'un anévrysme.

Nous avons observé à l'hôpital Saint-Louis, . en 1842,

MALADIES DU CCEUR.

dans le service de Philippe Boyer, un homme qui portait, sous l'aisselle gauche,une tumeur du volume de la tête d'un enfant à terme, hémisphérique, solide, mate à la perçussion, qui paraissait provenir de l'intérieurdu thorax, et dans laquelle les côtes se perdaient sans qu'on pût bien déterminer le mode de connexion qu'elles alTectaient avec la tumeur. Cette masse était agitée de battements énormes, sensibles à la main et à l'œil. Ces battements se transmettaient dans tous les sens, et la masse paraissait éprouver une dilatation sensible. Onne pouvait la confondre avec le cœur, mais elle ressemblait beaucoup à un anévrysme de l'aorte. On hésitait entre un anévrysme et une tumeur encéphaloïde, caria peau était recouvertede veines fortement développées et bleuâtres. Lorsque le malade mourut, on trouva une masse encéphaloïde d'un volume considérable, dont le point de départétait dans le poumon gauche, et qui avait envahi les côtes. Le centre de la tumeur était transformé en une sorte de bouillie rosée, et le reste du tissu était pénétré d'un grand nombre de vaisseaux sanguins. Nous indiquerons un peu plus loin quelques autres phénomènes qui se rencontrèrent dans cette remarquable tumeur (p. 284).