MATITÉ, RÉSISTANCE AU DOIGT

pour indiquer le commencement de la matité légère, l'autre inférieure pour la matilé absolue. On comprend que la présence d'une lame de poumon, entre le cœur et la paroi thoracique, doit rendre la matité moins accusée, moins absolue vers la base du cœur qu'à sa partie moyenne. La percussion est ensuite reprise de bas en haut, de Tabdomen vers le cœur; on perçoit d'abord la sonorité stomacale, puis, en arrivant au cœur, on trouve de la matité ; là encore il y a une matité absolue et une matité relative, car la pointe de l'organe repose sur l'estomac, et à travers sa faible épaisseur on perçoit la sonorité de celui-ci ; on remarque donc deux lignes. Puis on recherche les limites de la matité du côté droit, et celles du côté gauche, toujours en partant des points sonores. Ensuite, percutant suivant des diamètres obliques, on fixe les limites de la matité en haut et à droite, en haut et à gauche, et de même pour la pointe. De sorte que, en dernière analyse, on obtient une série de points de repère qui, joints ensemble par une ligne continue, donnent une figure exacte de la forme et des dimensions du cœur. Ou peut, persque toujours à l'aide des deux lignes déterminées par la matité absolue et la matité relative, avoir deux figures concentriques, dont Tune, la p'us extérieure, représente le volume total et la forme géné- " raie de Torgane , tandis que l'autre , la plus intérieure représente surtout l'étendue dans laquelle le cœur touche directement à la paroi thoracique.

Nous faisons remarquer que, dans les explorations de cette nature, il est impossible de fixer la limite du cœur en bas et à droite, la matité de l'organe se confondant toujours avec celle du foie.

En pratiquant la percussion, on se rendra compte du degré de résistance de la région précordiale.

On n'oubhera pas non plus de fixer le lieu de la pointe du cœur, et de rechercher ses rapports avec les limites inférieures de la matité. On en verra plus bas les motifs.

La recherche de la matité doit être faite surtout quand le malade est à jeun. Si Testomac est plein d'aliments, on est exposé à trouver une matité qui dépasse de beaucoup celle qui appartient en propre au cœur.

2 92 MALADIES DU COELR.

Nous croyons qu'on détermine mieux la matité du cœur à l'aide du doigt qu'avec le plessimètre. M. Bouiliaud emploie quelquefois cet instrument, mais fort rarement.

Maladies dans lesquelles la matité se renconlre. — Valeur diagnostique.

On rencontre de la matité à la région précordiale, dans les péricardites aiguës et chroniques avec épanchement, dans 1 endocardite, dans l'hypertrophie du cœur, dans les cas de tumeurs anévrysmales de Taorte ou de dilatation de cette artère, dans les cas d'épanchement pleurétique abondant et de tumeur précardiaque.

Lorsqu'il s'agit d'un ^épanchement aigu ou chroniciue

dans le péricarde, la matité est franche, absolue, bien limitée, et la résistance au doigt est extrêmement prononcée ; comme le liquide ne se met en contact avec la paroi thoracique que quand il est très-abondant (4 à 300 grammes au moins), on trouve en même temps une voussure prononcée. Cette matité se déplace facilement, suivant qu'on fait coucher le malade à droite ou à gauche . En général, la pointe du cœur a cessé de toucher la paroi thoracique. On n'en sent donc plus le choc; cela n'est pas constant cependant ; ce choc persiste soit quand le malade est dans le décubitus dorsal, soit surtout quand il est assis ou debout. Quand ce choc persiste, on devra toujours préciser l'endroit où il a lieu. 11 y a peu de temps, M. Gubler (1) a indiqué un signe précieux tiré de cette situation de la pointe, et qui permet de distinguer facilement la matité d'un épanchement péricardiijue de celle d'une hypertrophie. Dans ce dernier cas, la pointe existe au niveau môme de la limite inférieure de la matité ; dans i'épanchement, la pointe bat plus haut que cette limite. En effet, le cœur n'a changé ni de volume ni de situation, tandis que le liquide, s'étant accumulé dans le cône inférieur formé par le péricarde*, fait descendre au-dessous d'elle, et un peu en dehors, la limite inférieure de la matité.

(1) Duroziez, Thèse, 1853, p. 2o.

MATITR, RI^SI«^TANCF AT DOIf.T.

beaucoup d'autres caractères serviront d'ailleuis établir qu'il s'a^nt d'un épanchement. La maladie est aiguë, ou elle succède à un rhumatisme, à une pleuro pneumonie ; les bruits du cœur sont profonds, sourds, éloignés, et il n'y a aucun autre symptôme qui puisse se raltaclier à une hypertrophie aussi considérable ({ue la matité l'indiquerait. Enfin, il survient dans celte matité des modifications en plus ou en moins, qui sont si étenducset si rapides, qu'elles font tout de suite éloigner l'idée d'une lésion organique du cœur; ainsi, des purgatifs, une saignée la diminuent (jucbiuefois de moitié, j)uis elle se reproduit comme auparavant.

La matité de remiocarfii ic est bien moins prononcée, à moins qu'il n'e\L>le en même temps un épanchement dans le péricarde.

C'est à tort, selon nous, que M. Skoda attribue une m itité égale, un son semblable aux organes solides, quelle que soit leur nature, et aux accumulations de liquides. Nous nous associons à la critique fort judicieuse que M. le docteur Aran a faite de cette opinion, et nous répéterons, avec ce médecin et avec M. Piorry, que tout corps solide ou liquide, tout organe nr contenant pas d'air, rend à la percussion médiate un son ()ui lui est propre (}). L'hypertrophie du cœur nous fournit un argument en faveur de notre assertion.

En effet, la matité de riiypertropiiie est moins nette, moins absolue que celle de l'épanchement. Le doigt éprouve la sensation d'une résistance un peu molle et comme charnue; les limites sont moins nettes. La pointe correspond au point le plus inférieur de la miitité, et on la sent toujours ou presque toujours facilement. Le cœur est sous la main et sous l'oreille ; il y a en même temps des bruits anormaux, des phénomènes antérieurs d'aflection cardia(jue chrcmique. 11 y a un cas difficile, celui où l'impulsion du cœ'ur est nulle; on peut cioire alors à un épanchomi nt. Mais, en au>cuUant, on entend que le cœur n'est pas notablement éloigné de l'oreille, et son tic tac n'est pas confus, masqué, comme dans la [>éiicardite avec exhalation de liquide. Au reste, la marche de la maladie, l'im-

;1, Skoda, Traité de percussion et ffauscultaliûn, Iratluction d'Aran, iSo4,

29 4 MALADIES DU COEUR

possibilité de réduire les limites de la matité, ne tarderont pas à jeter de la lumière sur Tobscurilé qui peut exi.-ter pendant quelques jours.

Un cas difficile encore est celui où il existe une hypertrophie réelle du cœur et un emphysème pulmonaire. Le poumon passe alors au-devant du cœur, le masque et empêche d'apprécier la matité. Dans ce cas, on doit recourir à une percussion un peu forte, capable de faire découvrir la matilé de Torgane éloigné de la paroi thoracique (percussion profonde). Mais, à notre avis, le meilleur moyen d'apprécier Taugmentation de volume du cœur, c'est de rechercher le lieu où siège la pointe; car on la sent foit souvent, malgré Temphysème. Si elle est abaissée et portée en dehors, le cœur est plus gros que de coutume, et le degré d'abaisseiTient indique le degré d'hypeitrophie.

Quand la matilé existe en remontant au-dessus de la base du cœur, sous la partie supérieure du sternum et jusqu'à la racine du col, on peut croire à une altération des gros vaisseaux et surtout à une dilatation de la crosse de Taorte. Il est bien entendu que cette hypothèse ne pourra être faite s'il s'agit d'un enfant scrofuleux, d'un individu affecté de tuberculisation. Dans ces cas, en effet, on trouve une pareille matité produite par des masses tuberculeuses des poumons, du médiastin, etc. Mais^ s'il y a quelques caractères d'affection du cœur ou des gros vaisseaux, on ne laissera pas échapper Tidée d'une dilatation aortique.

Les auévrysnies de l'aorte donnent aussi une matité, mais qui, dans l'immense majorité des cas, occupe le côté droit du sternum. Ce signe n'a généralement pas grande valeur, parce qu'il est presque toujours précédé d'un frémissement vibratoire et d'un mouvement pulsatile qui ont déjà fait reconnaître la tumeur. Au reste, les praticiens verront bien qu'il n'est pas toiijours aussi facile que le disent les livres de limiter parla percussion les tumeurs aortiques. Ces tumeurs sont douloureuses, soit par elles-mêmes, soit par les lésions des parties voisines, et dans beaucoup de cas on doit absolument renoncer à la percussion.

Des tuuK'urs de diverse aiature peuvent se développer

SIGNES FOLRMS PAU L'ALSCLLTATION. 295

dans le méJiastin, au-devant du cœur, et donner lieu à une matité plus ou moins étendue. Ces faits sont extraoi dinairement rares. Pour notre part nous n'en avons jamais \u. Nous ne pouvons donc imaginer les symptômes plessimélriques ou autres qu'ils présenteraient. Nous renvoyons aux faits particu liers consignés dans les recueils d'observations.

Enfin un épanchement clans» la pBèvre g;aucbe donne

souvent lieu à une matité qui s'étend à la région précordiale. Dans ce cas le cœur est dévié soit sous le sternum^ soit même à la droite de cet os. Quand donc on tiouvera une énorme matité précordiale, on examinera si la pointe du cœur n'est pas à droite du sternum, pour savoir si l'on n'a pas aiïaire à un cas du genre de ceux qui nous occupent ici.

En résumé, quand on a écarté les épanchements de la plèvre et les tumeurs du médiaîstin, on ne peut guère, par la matité, soupçonner autre chose qu'une hypertrophie du cœur ou un épanchement dans le péricarde.

§ IV. — Signes fournis par Tauscultation .

On a rhabitude de regarder ces signes comme les plus précieux de tous ceuxque peuvent fournir les divers modes d'exploration physique connus jusqu'à ce jour. Nous n'en disconvenons pas, mais nous ne pouvons pas nous empêcher de faire remarquer que tous les caractères indiqués dans les pages qui précèdent ont une grande valeur, et que ceux tirés des phénomènes généraux n'en ont pas moins. De telle sorte que, sans Tauscuitation, un diagnostic peut encore être établi avec une certaine piécision; et Ton pourrait même dire que, souvent, elle ne fait que confirmer ce qui a déjà été reconnu par l'ensemble des autres phénomènes.

Ainsi, par exemple, que Ton trouve cht z un malade la pointe du cœur plus bas et plus en dehors que de coutume, qu'il y ait une impulsion énergique, un frémissement vibratoire, il n'en faudra pas davantage pour établir qu'il y a certainement une hypertrophie et probablement un rétrécissement d'orifice; que ce frémissement siège à la pointe, qu'il y ait gêne de la respiration, cyanose, œdème des jambes, il ne pourra y

MALADIES DU CCEUR.

avoir presque aucun doute sur l'exislence d'un rétrécissement auriculo-ventriculaire; que le pouls soit étroit, presque insen- -ëible, en même temps que les battements du cœur seront énergiques, ce sera l'orifice gauche qui sera affecté. Or, nous le demandons, qu'a fait Tauscultation jusqu'ici pour établir ce diagnostic? Rien, absolument rien. Que pourra-t-elle faire? Rien, que confirmer le diagnostic précédent; et il est tellement cerlnin qu'elle le confirmera, que, s'il existe des bruits anormaux, on peut d'avance affirmer qu'ils se trouveront à la pointe; et, d'un autre côté, si elle ne révélait rien de particulier, il n'en faudrait pas moins maintenir le diagnostic. Combien de fois, en effet, n'arrive-t-il pas qu'on reconnaisse l'existence, la nature et le siège d'une maladie de cœur en l'absence de tout renseignement d'auscultation! D'ailleurs Morgagni, Sénac, Corvisart ne faisaient-ils pas des diagnostics de maladie du cœur, diagnostics précis, malgré l'absence d'auscultation?

Nous ne pouvons pas non plus négliger de faire remarquer que l'auscultation n'est pas suffisan'e, à elle seule, pour le diagnostic des afiections cardiaques, même lorsqu'elle fournit des phénomènes bien tranchés. La plupart du temps, en effet, quand on a examiné le cœur avec l'oreille, on n'a que des renseignements incomplets, on ne peut élever que des probabilités relativement à l'existence de telle ou telle affection, et l'on ne peut les transformer en certitude que par l'examen des autres phénomènes locaux et surtout généraux. Aussi blâmons-nous toujours les observateurs qui, un cas de maladie du cœur étant donné, commencent leur examen par Tauscultation, et veulent tirer de suite leur diagnostic des résultats obtenus par ce moyen. Dans la giande majorité des cas, ils arrivent à des conclusions inexactes, tant il est vrai de dire qu'il n'y a, en médecine, aucun signe vraiment pathognomonique, et que le diagnostic ne peut sortir que de la réunion des signes fournis par tous les modes possibles d'examen.

Nous n'avons pas l'intention de faire le procès à Tauscultaiion, mais nous voulions montrer, par les remarques précédentes, qu'on doit attacher aussi une certaine importance aux renseignements fournis par les autres modes d'exploration et par les phénomènes généraux.

ALTÉHATIONS DES BRLITS DU CCEUR.

M. Beau (1) a rappelé que ranscultation peut faire croire à des maladies qui n'existent pas, ou laisser ignorer celles qui existent réellement. Vasystolie, groupe de phénomènes qui résultent d'un affaiblissement du cœur, a, selon cet auteur, et à notre avis également, une bien plus grande importance pour le diagnostic.

[/auscultation fait percevoir des altérations dans les bruits normaux du cœur, ou des bruits nouveaux et de remplacement. Nous étudierons avec M. Bouillaud et MM. Barth et Roger les altérations de siège, cVétendue, de rhythme, de timbre et de caractère des bruits du cœur, et enfln les altérations par des bruits anormaux»

Plusieurs de ces divisions méritent à peine de fixer l'attention ; nous n'en dirons que quelques mots, ayant Tintention de traiter avec détails les questions importantes du rhythme des battements du cœur, et des bruits anormaux.

XllI. — ALTÉRATIONS DE SIEGE, d'ÉTENDUE, D'iNTENSrrÉ, DE CARACTÈRE ET DE TIMBRE DES BRUITS DU COEUR.

Le cœur peut être déplacé par un opanchement pleural gauche et reporté du côté droit du sternum. 11 y a alors nécessairement déplacement de ses bruits et même de son choc; c'est le seul cas bien démontré de défdacement du cœur. Tous

ceux qu'on attribue à des tumeurs, à des collections enkystées fie liquide^ à des adhérences, nous semblent entièrement hypothétiques; et personne n'admet plus aujourd'hui les prétendus atoaissements OU ciitttes du cœur sur le diaphragme. Si le cœur s'isi longe et que sa pointe se porte en dehors, le bruit habituellement entendu à la pointe descendra, s'éloignera de la base, et ce sera encore un autre mode de déplacement, mais qui ne portera que sur un bruit. En définitive, ces déplacements de bruit ont peu d'intérêt.

Les battements du cœur s'entendent dans une étendue graduellement et rapidement décroissante, que nous avons indiquée. Dans les cas pathologiques, cette étendue peut être aug-

(t) Traité d'auscultation, Paris, 1856, p. 343.

MALADIES DU COEUR

méritée; c'est ce qui a lieu quand l'énergie des battemeuts»

du cœur est augmentée, quand le cœur est en contact avec des corp$9 Aoiides ou liquides qui peuvent transmettre ses bruits à des points éloignés du thorax. Ce dernier cas est le plus important et devrait être étudié si le temps nous le permettait. Disons seulement que, chez les tuberculeux, on entend fréquemment les battements du cœur sous les clavicules aussi bien qu'à la région précordiale, et cela à cause de Tinduration du sommet du poumon ; mais il faut ajouter que cela n'a lieu qu'à la condition que toute l'épaisseur du poumon, depuis le cœui" jusqu'à la paroi thoracique, seia indurée. Cette même transmission se fait par un épanchement pleurétîque, par

une hépatiMiaiou, qui touchent à la fois le cœur et la paroi thoiacique (1).

Nous n'avons, r( lativement à Vinicnsilé, rien à ajouter à ce que nous avons dit à propos du choc. C'est ici que devrait se placer l'histoire des bruits entendus à distance, mais de nos jours cette question a perdu beaucoup de son intérêt. On consultera avec fruit une observation publiée sur ce sujet par M. Baith (2).

A répoque où l'on ne connaissait qu'imparfaitement les divers faits d'auscultation, et surtout les bruits anormaux, on devait attribuer beaucoup d'importance aux caractères tirés de rétendue dans laquelle on entendait les bruits du cœur, de leur intensité, etc. Il n'en est plus de même aujourd'hui, et l'on donne avec raison la préférence aux renseignements fournis par les bruits anormaux.

Les caractères des bruits du cœur sont sujets à varier. Quelquefois ils sont sourds, étouffés, gras, enroués; d'autres fois, secs^ éclatants, claquants, parcheminés, etc. Sans entrer dans aucune espèce de détails à ce sujet, nous dirons que les bruits de la première espèce se rencontrent dans les bypertropiiîrs sinipirs, concentriqiiej» et autres, dans le cas d'épaîsslsseraenf 9 de boursoufl«'iiieii( , d'état spongieux, fongueux des valvules; tandis que !es bruits de nature opposée

(l) Y. Racle, Bemarques sur la transmission des bruits produits dans la ca- lté thoracique. [Arch. gén. de Aléd., 1849). [îj Moniteur des Hôpitaux, 21 janvier 1854.

ALTÉRATIONS DL RHYTIIME DtS BATTI MFISTS DU CCEL R . ?9y

appartiennent aux dilatatîoufs de» cavité.^^ aux aniîMcisscnients des parofs cardiaques, à l'état de sécheresse, d'induration, d'ossification des valvules.

Parmi les altérations de timbre une seule a été remarquée, c'est le bruit métallique, tintement métallique, auriculo-métallique. Digne d'exciter seulement la curiosité, ce bruit n'est encore connu ni dans ses causes ni dans sa valeur séméiologique. Nous croyons en conséquence ne pas devoir nous en occuper ici.