XVI. — BRUIT DE SOUFFLi: CARDIAQUE

Bruit de soufflet, souffle, souffle intra-cardiaque, murmure du cœur, susurrus.

On désigne, sous ces noms différents, un bruit qui se produit pendant les mouvements du cœur, et qui ressemble au murmure du vent sortant d'un soufflet.

Découvert et décrit pour la première fois par Laënnec, le

BRUIT DE SOUFFLE CARDIAQUE

souffle a été, depuis, l'objet de nombreux: travaux, qui ont heureusement moditié beaucoup de faits et d'assertions peu fondes de l'auteur de l'auscultation.

Caractères du souffle. Le souffle ressemble au bruit du vent qui sort d'un soufflet. Cette comparaison, qui donne une bonnne idée de la nature du phénonjène, lui avait valu, à Torigine de Tauscullation, le nom de bruit de soufflet ; mais cette dénomination'est tombée en désuétude, et elle est remplacée actuellement par celle de bruit de souffle et même simplement de souffle.

On Timite jusqu'à un certain point en soufflant dans le tube d'un stéthoscope, dont on obture en partie le pavillon ; ou simplement avec la bouche, en allongeant les lèvres comme poursiffler et faisant une expiration modérée et lente.

H y a plusieurs degrés de force et d'intensité ; le plus léger consiste seulement en un prolongement d'un des bruits du cœur. On dit alors que le bruit est prolongé ou légèrement soufflant; d'autres fois il est plus long, et Tun des bruits est décidément couvert et remplacé par un souffle doux ; il peut devenir fort, rude, râpeux même; quelquefois il est musical, et l'on entend une ou plusieurs notes, mais toujours d'une modulation fort simple et monotone ; ce timbre musical peut être intermittent ; nous le décrirons à propos du bruù de piaulement. Quelquefois il ressemble à une aspiration, ce qui a presque toujours lieu dans la diastole; quelquefois ce bruit est tout à fait semblable à un jet de vapeur,

11 est généralement borné à une petite étendue qu'on peut quelquefois recouvrir avec le pavillon du stéthoscope, et alors il est limité à la pointe, à la base, à la partie moyenne, quelquefois en dehors du cœur (anévrysme de l'aorte). D'autres fois il est plus étendu, mais alors encore il y a un endroit où on l'entend mieux, et où existe son maximum d'intensité. Chez quelques malades, on l'entend dans presque toute la poitrine, même en arrière, et le long de la colonne vertébrale.

Dans quelques cas, le souffle se prolonge dans les vaisseaux des membres. Nous rappellerons plus loin quelques cas où un l'a entendu le long du rachis. .

11 coïncide tantôt avec le premier, tantôt avec le second des

MALADIES DU COKUR.

bruits du cœur; le souffle au premier temps est infiniment plus commun que Tautre; quelquefois il y a deux souffles, Tun à chaque temps, ce qui donne lieu à une sorte de va-etvient qui rappelle le bruit produit par les scieurs de long (Bouillaud) ; on ne confondra pas ce double bruit avec le bruit strident^ aigre, qui mérite seul le nom de bruit de scie. Le souffle double peut se composer de deux sons égaux ou inégaux.

La coïncidence d'un souffle avec un temps peut n'être pas très-exacte; ainsi il arrive qu'un souffle précède ou suive un peu le temps auquel il correspond ; M. Gendrin donne à ces bruits avancés ou retardés le nom de bruits présystolique ei périsystolique pour le bruit du premier temps ou de la systole, et ceux de prédiastolique et de pcridiastolique pour ceux du secon i temps ou de la diastole. Nous y insisterons peu, parce que ces légères différences de temps ne nous ont pas paru avoir une grande importance pour le diagnostic. ^ La force du souffle est variable : quelquefois elle est égale pendant toute sa durée; quelquefois elle va en augmentant ou en diminuant.

Enfin le souffle peut êtro permanent ouintermiltent.

Caractères différentiels. Le souffle intra-cardiaque peut être confondu avec le murmure rotatoire des muscles de la poitrine, avec la respiration, les frottements de la plèvre et surtout celui du péricarde.

Le murmure rotatoire se produit quand on ausculte les malades qui, étant assis ou couchés, n'ont pas la poitrine suffisamment soutenue; ce bruit est permanent, très- superficiel; il a quelquefois des intermittences qui ne sont pas isochrones aux battements du cœur; on en évitera toujours la production en ayant égard aux règles que nous avons données pour Texamen du cœur.

Le murmure vésiculaire, quand le poumon passe au-devant du cœur, et quelquefois les frottements de la plèvre peuvent faire naître ridée d'un souffle cardiaque. Nous rejetons cependant promptement cette supposition, en faisant remarquer que ces deux phénomènes sont isochi ones à la respiration et non au pouls.

La confusion avec les frottements du péricarde est bien plus

BRUIT DE SOUFFLE CARDIAQUE

facile et bien plus commune. En effet, quand il n'y a que des fausses membranes molles, et même un simple état de dépoli Je la surface du péricarde, ou des taches laiteuses plus ou moins saillantes, on entend un frottement qui ressemble d'une manière surprenante à un souffle; cependant on Ten distinguera, parce que le souffle est toujours plus ou moins profond, bien circonscrit, ou ayant un maximum dans un point de la région précordiale ; parce qu'il donne la sensation du passage d'un fluide dans un oritice ou un canal cylindrique, et qu'il présente enconséquence le caractère filé (Bouillaud). Le frottement est, au contraire, toujours superficiel, à peu près égal dans une grande étendue, sans maximum prononcé, comme éparpillé et non filé; nous avons eu maintes fois l'occasion de constater l'exactitude de ces caractères indiqués par M. Bouillaud.

Causes du souffle, A peine le souffle fut-il découvert, que Laënnec songea à l'expliquer par le passage difficile du sang dans les cavités ou les orifices du cœur, et par conséquent par le frottement de ce liquide contre des parois formant obstacle ; mais aussi, dès les premières recherches anatomiques, il lui fut facile de voir que, si le souffle coï icidait souvent avec des lésions organiques, souvent aussi il arrivait qu'il ne s'accompagnât d'aucune lésion matérielle, appréciable, du cœur. Laënnec établit donc deux espèces de souffles, souffles par obstacle mécanique, et souffles sans lésion. Il ne put trouver Texplicalion de ceux-ci que dansl'hypothèse gratuite d'un état spasmodique, d'une névrose du cœur. Miis malheureusement, à mesure qu'il étudia ce phénomène, son esprit s'attacha si particulièrement à cette dernière explication qu'il finit par n'en plus admettre d'autre, même pour les cas où il existait des lésions organiques; de sorte que dans la dernière édition de son Traité de V auscultation médiate, ne tenant plus compte des lésions du cœur, il rapporta tous les souffles àla contraction musculairespasmodiquedu cœur; cette contraction, étant sonore normalement, dit-il, puisqu'elle produit le bruit rotatoire, doit l'être encore davantage dans l'état de spasme de l'organe; de là les souffles, qu'il y ait ou non lésion du cœur et de ses orifices. L'explication de tous les bruits de souffle par le spasme du cœur est donc celle à laquelle Laënnec s'est ar-

MALADIES DU CCEVR

rêté en dernier lieu; mais on peut dire que c'est une de ses entreprises les moins heureuses. Le chapitre, beaucoup trop long, qui est consacré à ce sujet n'est pas au niveau des autres parties du magnifique Traité de V auscultation,

M. Andral, reprenant la première idée de Laënnec, attribue à des obstacles, des rétrécissements, le souffle que présentent quelques malades, mais il admet de plus deux autres catégories : dans Tune, le souffle coïncide avec des altérations du sang; dans Tautre, avec diverses névroses, telles que l'épilepsie, Hiystérie, Thypochondrie.

M. Bouillaud, qui a étudié les mêmes faits avec le plus grand soin, n'admet que deux catégories de bruits de souffle, ceux des lésions organiques, ceux de la chlorose ou de l'anémie; pour ceux qu'on rencontre dans les névroses, ils sont fort rares, de l'aveu même de M. Andral, et peut-être se rattachent-ils soit à des afïections du cœur légères et commençantes, soit à un état chlorotique plus ou moins prononcé. Dès l'époque dont nous parlons, M. Bouillaud, faisant un pas de plus que les autres médecins, montrait que la diminution de densité du sang était la circonstance à laquelle se liait plus particulièrement ce souffle. Tous les efforts qu'on a pu faire depuis n'ont pas ébranlé cette doctrine défînitivemeat acquise à la science.

Nous revenons maintenant sur les divers cas contenus dans ces catégories, afin de faire voir comment le bruit de souffle peut s'y produire.

1° Mécanique du bruit de souffle organique. On constate le souffle dans les rétrécissements des orifices, les insuffisances des valvules, les endocardites et leurs truites, dans le cas de concrétions sanguines, pseudo-membraneuses ou autres; dans les perforations de valvules, les communications anormales des cavités du cœur entre elles; dans l'hypertrophie simple, la péricardite, les anévrysmes deTaorte, la cyanose, etc.

On comprend parfaitement comment un rétrécissement d'orifice donne lieu au bruit de souffle ; si l'orifice de l'aorte est plus étroit que normalement, le sang, en y pénétrant pendant la systole du ventricule gauche, frottera péniblement contre les parois etdéterminerades vibrations, d'où le bruit desouffle.

BRUIT DE SOUFFLE CARDIAQUE

On comprend moins facilement, au premier abord, la production d'un souffle dans une insuffisance ; mais cependant, en y faisant bien attention, on le comprendra encore ; si Tune des valvules manque, par destruction ou accotement aux parois artérielles, le sang, en rétrogradant pendant la systole de l'artère et la diastole du cœur, formera deux valvules, mais passera dans le lieu occupé primitivement par le troisième ; cet orifice sera fort étroit, n'ayant que le tiers du calibre de Tarière, et relativement au calibre total de rorifice ce sera un rétrécissement. Une insuffisance, ainsi que le fait remarquer M. Liltré, n'est donc qu'un rétrécissement placé en sens inverse du cours normal du sang. Ainsi pas de difficulté dans ces cas pour expliquer le souffle.

Dans Tendocardile, il se produit du souffle quand le sang passe sur une membrane dépolie, boursouflée, couverte de fausses membranes ou de produits d'exsudation ; et alors le souffle se forme aussi bien au milieu des cavités du cœur que dans les orifices ; à plus forte raison si Tendocardite a laissé des plaques osseuses, des indurations fibreuses, fibrocartilagineuses, crétacées, s'il s'est formé des caillots sanguins sur le bord des valvules.

Dans les communications anormales des ventricules on en entendra si l'orifice est étroit, irrégulier, frangé, mais disposé cependant de façon que le sang puisse y pénétrer.

Enfin on entend encore du souffle dans les anévrysmes de l'aorte, quand l'orifice de communication entre l'anévtysme et Taorte est un peu étroit et irrégulier.

Mais il semble plus difficile d'expliquer le souffle dans la péricardite et dans Thypertrophie simple du cœur.

Dans rhypertrophie simple, si les orifices ne se sont pas agrandis avec la cavité de Torgane, ils se trouvent avoir une aire relativement trop petite pour la quantité de sang qui doit y être projetée, et pour la force avec laquelle le mouvement, est imprimé au liquide; en sorte que dans ce cas on aura encore un rétrécissement, mais un rétrécissement relatif.

Le souffle se rencontre souvent dans la péricardite; on en a expliqué la production de diverses manières, mais sur(out en itupposant que le liquide de l'épanchement, quand li existe,

Racf.e. 3c édiL ■ ' 1 8

MALADIES DU COEUK.

comprime les gros vaisseaux qui partent de la base de Torgane, et l'on a même assuré qu'on le faisait disparaître en faisant asseoir le malade et en forçant ainsi. le liquide à se reporter en bas. Cette explication nous paraît peu satisfaisante.

Ce souffle, en effets dépend ou d'une endocardite concomitante de la péricardite, ou d'une endocardite née après coup et transmise à Torifice des gros vaisseaux à travers leurs parois, ou enfin à ce qu'on a pris pour du souffle le frottement péricarditique dont nous avons parlé plus haut.

Endéfinive, et comme on le voit, le souffle peut s'expliquer dans toutes les maladies organiques du cœur. La cause qui le produit, c'est la vibration du sang dans son passage sur des surfaces rugueuses, irrégulières, ou sur des produits anormaux, qui par leur position en gênent le cours. Seulement nous tenons à faire remarquer que le souffle n'est pas toujours un indice d'un rétrécissement d'orifice, comme on le dit trop souvent. Il appartient souvent, il est vrai, à cette lésion, mais quelquefois aussi à des lésions toutes différentes. 2° Mécanisme du bruit de souffle inorganique ou chlorotiqae.

Ici les opinions sont très-partagées.

Laënnec, comme nous l'avons vu, attribue ces souffles à la contraction spasmodique du cœur, et le bruit serait produit par la fibre charnue elle-même. M. Andral se demande si le sang, lancé dans les artères, n'y est pas poussé avec trop peu d'énergie pour les dilater, et si dès lors on ne retrouve pas les conditions de rétrécissement indiquées plus haut; d'autres ont pensé que le sang chlorotique, moins albumineux qu'à l'état noi mal, glisse plus difficilement sur les parois artérielles; d'autres ont supposé (Max. Vernois) la formation de plicatures à l'intérieur des orifices artériels et des artères, par suite du spasme invoqué par Laënnec. M. Bouillaud, sans chercher d'explications si éloignées et si difficUes à vérifier, constate seulement que le souffle se manifeste à l'orifice aortique et dans les artères, toutes les fois que la densité du sang descend au-dessous de 6° i/4 de l'aréomètre deBaumé. Dans quelques cas seulement le souffle a paru tenir à la vivacité convulsive avec laquelle le sang était lancé dans les vaisseaux.

BRl'lT DE SOUFFLE CARDIAQUE. 315

Maladies dans lesquelles on rencontre le bruit de souffle. — •

Valeur diagnostique.

Lorsqu'on rencontre un bruit de souffle chez un malade, on doit se demander d'abord si ce bruit est organique ou chlorotique, c'est-à-dire de la première ou de la seconde espèce.

Le temps auquel le bruit a lieu, son siége^ son timbre, sa persistance, les phénomènes concomitants sont les éléments du diagnostic différentiel.

Les bruits chlorotiques n'ontjamais été entendus qu'au premier temps du cœur, jamais au second. D'après cette seule remarque, la moitié du problème est déjà résolue : si, en effet, on entend un bruit de souffle au second temps, on peut être certain qu'on a affaire à une affection organique ; sïl est au premier temps, on hésitera entre une affection chlorotique et une affection organique. On consultera alors le siège du bruit ; s'il a lieu à la pointe, il ne peut être qu'un souffle organique, les autres ne se produisant qu'à la base. Les autres caractères du souffle seront d'ailleurs consultés. Les souffles chlorotiques sont doux, quelquefois d'un timbre musical; ils sont variables, passagers : ils ne s'accompagnent d'aucun autre phénomène propre aux maladies du cœur (abaissement de la pointe, voussure, matité, frémissement vibratoire, etc.), ni de phénomènes généraux (cyanose, œdème, etc.).

Ce point réglé, quand on a reconnu que le souffle n'est pas chlorotique, on se demande quelle est la lésion qui existe, et, comme dans l'immense majorité des cas, on a affaire à dt s rétrécissements ou à des insuffisances, on cherche d'abord à établir ce point; c'est par là que nous commencerons. Il faut alors résoudre successivement ces trois questions : Quel est Torifice atteint, quel est le genre de lésion qui existe, et quel est le côté du cœur affecté ?

1^ Détermination de l'orifice malade et de la nature de sa lésion. Ces deux problèmes sont liés d'une manière si intime, qu'il n'est pas possible de résoudre l'un sans l'autre. Nous pourrions nous bornera faire connaître les résultats de l'expé-

MALADIKS DU COELU

rience et ceux qui découlent des autopsies cadavériques, mais on ne retient que difficileuient les faits exposés de la sorte. Nous les rattacherons donc aux explications tirées des théories des bruits du cœur, certain de donner ainsi plus d'intérêt aux faits exposés et d'en faciliter Tintelligence. Seulement nous ferons remarquer que rien n'est absolument démontré dans les explications que nous allons présenter, et qu'il n'y a de réel que les faits. Mais la théorie aide la mémoire.

Si Ton a un bruit de souffle au premier temps, ce bruit tiendra à un rétrécissement aortique ou à une insuffisance auriculo-ventriculaire. Voici comment on peut se rendre compte du fait. On se rappelle que le premier bruit a lieu pendant la systole du cœur, et que, pendant ce mouvement, le sang doit passer dans Taorte et dans l'artère pulmonaire ; s'il y a rétrécissement à l'orifice de ces vaisseaux, il se produira nécessairement un souffle qui coïncidei a avec le choc de la pointe du cœur et avec le pouls artériel : c'est ce qui a lieu en effet d'une manière absolument constante. Mais si les valvules auriculo-ventriculaires sont insuffisantes, le sang repassera dans l'oreillette, et, rencontrant le rétrécissement de l'insuffisance, produira un bruit de souffle, toujours dans le même temps. Ainsi, en résumé, un souffle au premier temps appartient aussi bien à un rétrécissement aortique ou pulmonaire qu'à une insuffisance auriculo-ventriculaire.

Si le bruit a lieu au second temps, il donnera lieu à des conclusions inverses ; que se passe-t-il en effet dans ce temps? Le cœur entre en diastole, le sang y afflue de l'intérieur de roreillelte, et celui qui a été lancé dans l'aorte tend à rentrer dans ie ventricule ; en conséquence, si l'orifice auriculo-ventriculaire est rétréci, il y aura souffle ; si l'orifice aortique est insuffisant, il y aura souffle également. Un souffle au second temps indique donc ou une insuffisance aortique ou un rétrécissement auriculo-ventriculaire.

Jusqu'à préséntnous n'avonsencore rien déterminé, puisque nous hésitons entre deux hypothèses ; les idées se fixeront par la recherche du lieu où se produit le bruit anormal. Nous avons dit que les bruits des orifices ventriculo-artériels s'entendent particulièrement à la base du cœur, ceux des orifices

BHUIÏ DE SOUFFLE CARDIAQUE

auriculo-veniricuiaires à la pointe (Barth) : ce qui est vrai pour l'état normal est encore plus vrai pour l'état pathologique^ car les bruits de la seconde espèce se déplacent et s'abaissent quand le cœur s'allonge.

Il résulte de là que, si nous entendons un bruit anormal à la pointe, ce sera un bruit auriculo-ventriculaire; s'il a lieu au premier temps, ce sera nécessairement une insuffisance ; s'il a lieu au second temps, ce sera un rétrécissement. Même chose, mais en sens inverse pour l'aorte.

Ainsi, en résumé : Un bruit de souffle au premier temps, à la base, indiquera un rétrécissement de Taorte ou de l'artère pulmonaire ; un bruit de souffle au second temps, à la base, indiquera une insuffisance artérielle ; un bruit de souffle au premier temps, à la pointe, une insuffisance auriculo-ventriculaire ; un bruit de souffle au second temps, à la pointe, un rétrécissement auriculo-ventriculaire.

Mais il peut exister un double bruit, c'est-à-dire un souffle au premier temps et un an second; s'ils ont tous deux leur maximum à la base, c'est l'indice d'un rétrécissement avec insuffisance aortique. S'ils existent, au contraire, à la pointe, ils indiquent une insuffisance avec rétrécissement auriculoventriculaire.

On observe quelquefois des combinaisons différentes quand il y a un double bruit. L'un peut être à la base, l'autre à la pointe. Si c'est le premier qui est à la base et que le second soit à la pointe, il y aura un double rétrécissement ; si le premier est à la pointe et le second à la base, ce sera une double insuffisance.

Mais nous avons à faire remarquer que les souffles présentent quelques modifications.

Quelquefois un souffle, au lieu d'être extrêmement limité, peut être très-étendu. Cela tient quelquefois à son intensité ; d'autres fois, à ce que l'orifice où il se forme est très-près du I thorax : ainsi le souffle des rétrécissements et insuffisances aorliques est quelquefois fort étendu. Mais aussi cela peut tenir à Fétendue des lésions. Nous avons observé récemment un homme qui avait, à la base du cœur, un double souffle indicateur d'un rétrécissement avec insuffisance aortique ] le

MALADIES DU COEUR

premier bruit s'étendait de la base du sternum jusqu'au voisinage du mamelon, sans descendre cependant absolument jusqu'à la pointe. A l'autopsie, on trouva un rélrécissement de l'aorte avec altération des valvules^ et de plus un état crétacé de toute la face ventriculaire de la lame antérieure de la valvule bicuspide, circonstance bien propre à rendre compte de l'étendue dans laquelle le bruit anormal se faisait entendre.

D'autres fois, avec des lésions bien prononcées des orifices et des valvules, le souffle manque ; ainsi un rétrécissement auriculo-ventriculaire , une insuffisance aortique n'ont quelquefois pas de bruit. En voici le moîif : ces deux souffles doivent s'accomplir pendant la diastole ventriculaire ; mais cette diastole est un mouvement passif, le sang n'est pas poussé, mais attiré dans le cœur, aspiré pour mieux dire. S'il y a un rétrécissement auriculo-ventriculaire, il n'entre dans le ventricule que la quantité de sang que l'orifice peut admettre, et pas davantage; d'un autre côté, le sang n'est pas poussé à tergo d'une manière énergique ; qu'est-ce en effet que la force de contraction auriculaire? Peu de chose ; l'orifice n'est donc pas violenté, distendu outre mesure, le sang glisse donc facilement sans produire de souffle. Même remarque pour l'insuffisance aortique ; le sang, en rentrant dans le ventricule sous l'influence de la diastole peu énergique de celui-ci et de la systole artérielle peu énergique également, ne frotte pas avec excès et peut ne pas produire de bruit de souffle. M. Beau attribue à Tasystolie cette absence de bruit ; mais nous ne pouvons pas admettre que cette explication convienne à tous les cas.

Mais il n'en est pas de même des souffles qui se manifestent pendant la systole; ceux-ci se produisent de toute nécessité et ne manquent jamais ou presque jamais; en effet, ils ont lieu pendant la contraction du ventricule, contraction énergique, active, et dans laquelle le cœur tend à se vider absolument du sang qu'il contient ; alors, quel que soit l'obstacle, léger ou fort, cet obstacle est surmonté, violenté, le sang le franchit de force, rapidement et produit un souffle. Si l'orifice aortique est rétréci, le sang ventriculaire passe tout entier dans

BRUIT DE SOUFFLE CARDIAQUE

Taorte; s'il y a insuffisance am-iculo-ventriculaire, l'ondée sanguine rentre aussi de force dans l'oreillette et avec rapidité : en conséquence, les souffles, pendant la contraction du cœur, se produisent à peu près nécessairement.

On peut résumer ces remarques en disant que les souffles systoliques se produisent facilement et habituellement, même pour des lésions faibles, tandis que ceux de la diastole se produisent difficilement, même quand il y a des lésions pronon- 'cées. On ne s'étonnera donc plus de la fréquence des bruits du premier temps, et de la rareté comparative de ceux du second temps. On s'étonnera moins encore de voir que des affections des valvules et orifices puissent exister sans bruit de souffle.

D'après ce que nous venons de dire, on doit comprendre que le souffle s'entendra toujours dans le rétrécissemetit aortique et l'insuffisance auricuio-ventriculaire, tandis qu'il manquera souvent dans Tinsuffisance aortique et dans le rétrécissement auriculo-venlriculaire. Si donc on a un malade présentant tous les signes généraux d'une maladie du cœur, sans bruits anormaux, on peut, à peu près sûrement, diagnostiquer une de ces deux maladies.

Mais voici une autre modification dans la production des bruits de souffle, qui est très-importante, embarrassante au premier abord, et qui a servi de point de départ à des objections fort vives contre la doctrine généralement adoptée sur les mouvements du cœur.

On remarque souvent que chez des individus afîectés de rétrécissements auriculo-ventriculaires, on trouve à la pointe un bruit de souffle au premier temps, au lieu d'un souffle au second temps, que la théorie indique; et Ton se demande comment ce bruit peut se produire, et si le mode d'explication proposé jusqu'à ce jour est exact.

Ce fait s'explique très-facilement dans la théorie dont nous nous servons, seulement il faut connaître la disposion anatomique normale des rétrécissements en question. Voici en eiîet comment se présente cette affection dans la très-grande majorité des cas (nous raisonnerons surtout sur l'orifice auriculo-ventriculaire gauche, où cette lésion s'observe particulièrement).

La valvule mitrale se compose de deux lames distinctes.

MALADHS DU Cmun

l'une antérieure, l'antre postérieure, qui n'ont aucune connexion enire elles, mais qui sont rapprochées par leurs bords droits et gauches, sur lesquels s'insèrent les cordages des colonnes charnues.

Quand une endocardite se déclare sur ces valvules, elle a pour premier effet de produire des fausses membranes, qui donnent lieu à l'agglutination de leurs bords contigus; de cet accolement résulte un canal un peu aplati d'avant en arrière et qui présente un orifice tout à fait au sommet. Celui- ' ci devient alors le véritable orifice auriculo-ventriculaire. Peu à peu il se rétrécit, devient solide, forme un anneau circulaire ou un peu aplati d'avant en arrière, et qui ne larde pas à être privé de toute espèce de souplesse; il demeure béant ; quant au corps des valvules, il s'indure et finit par former une sorte de cône tronqué, de bec d'entonnoir qui proémine dans le ventricule; on peut aussi comparer cette disposition à la saillie du col de l'utérus au fond du vagin. Ce cône fibro-cartilagineux ou ci étacé, qui est assez ordinairement dans Taxe du venlricule, présente du côté de l'oreillette un enfoncement comparable à l'ouverture anale, et du côté du ventricule une ouverture plus ou moins large, arrondie, ovalaire, en forme de boutonnière ou de glotte, dont la lumière, constamment ouverte, forme une insuffisance réelle. Cette disposition a été admirablement décrite par M. Bouillaud (1). — Comme on le voit, dans ce cas l'orifice auriculoventriculaire n'est pas modifié, du moins sensiblement, mais il n'est plus le véritable détroit, le véritable point de communication entre l'oreillette et le ventricule; il y a un nouvel orifice situé plus bas, à Textrémité des valvules; celui-ci est plus étroit et béant. C'est là ce qu'on appelle en général un rétrécissement auriculo-ventriculaire ; et, en effet, c'en est un, puisqu'il peut être étroit au point de ne plus admettre qu'un seul doigt, qu'un tuyau de plume même. Mais c'est aussi, et à un haut degré, une insuffisance. Eh bien ! comment veut-on qu'une lésion de cette espèce ne produise pas de souffle au premier temps (Barlh etRoger)? Pendant la systole, la colonne

(1) Traité clinique des maladies du cœur, Paris, 1841, U II, p. 318, 319.

mUT DE SOUFFLE CARDIAQUE. 321

sanguine se divise en deux ondes^ Vnne progressive (Gerdy), qui entre dans Taorte; l'autre rétrograde, qui rentre dans Toreillelte et produit un souffle, d'autant plus marqué que le détroit est plus resserré ou plus irrégulier. Le bruit se produit dans ce cas d'autant plus facilement, plus nécessairement même, qu'il a lieu pendant la systole, mouvement actif du cœur.

Pourquoi, maintenant, dans le même cas, le bruit de souffle, au deuxième temps, ne se manifeste-t-il pas, ainsi que la théorie le demande? Pour deux raisons : d'abord parce que le sang ne coule à travers le rétrécissement que dans la diastole ventricu'laire, c'est-à-dire pendant le mouvement passif du cœur; et parce qu'il n'est pressé que par un organe contractile d'une faible énergie (roreillette). Nous ajouterons encore que pendant ce mouvement, malgré l'induration de l'entonnoir en question, il y si toujours un léger degré d'écartement des valvules, qui facilite le passage du sang; tandis que dans le premier temps, il y a rapprochement et tendance à l'occlusion, ce qui resserre encore le détroit par lequel le sang rentre dans l'oreillette. Aussi avons-nous coutume de dire que le bruit de souffle se produit au premier temps, parce que le détroit de V insuffisance est plus resserré que celui du rétrécissement. Ces considérations nous portent à rejeter, comme inexacte, la proposition de MM. Littré, Barth et Roger : que le souffle de l'insuffisance est ordinairement doux. Cela n'est vrai que pour l'insuffisance aortique.

Telle est là disposition la plus commune du rétrécissement auriculo-ventriculaire, et l'on pourrait dire que, pour le côté gauche du cœur, il Ti*y a presque pas de rétrécissement sans insuffisance ; mais la réciproque n'est pas vraie.

Ainsi un rétrécissement auriculo-ventriculaire peut se traduire par un souffle au premier temps, aussi bien qu'une insuffisance. '

Comment alors dîstinguera-t-on une insuffisance simple d'un rétrécissement avec insuffisance? Par les phénomènes généraux ou éloignés que nous étudierons plus loin, et que nous pouvons indiquer en deux mots par anticipation. Dans un rétrécissement, il y a toujours, à un degré plus ou moins prononcé, gêne de la circulation par arrêt du sang dans

MALADIES DU COEUR

roreille ; et l'on observe, de proche en proche, la stase dans le poumon, d'où des congestions, des œdèmes; la stase dans le cœ'jr droit et les veines, d'où l'anasarque, l'engorgement du foie, Tascite, les épanchemenls pleuraux ; enfin moins de sang entrant dans le ventricule gauche, il y a ëlroilesseel faiblesse du pouls; aucun de ces phénomènes ne se remarque dans l'insuffisance pure (celle qui est déterminée, par exemple, par le ratatinement des valvules ou leur accolement à la face interne des ventricules).

C'est cependant, et nous ne pouvons laisser passer cela sans nous y arrêter, c'est cependant ce fait d'un bruit de souffle au premier temps dans les rétrécissements, qui a fait naître une théoi ie des mouvements et des bruits du cœur opposée à celle que professe M. Bouiilaud.

M. Fauvel est un des premiers qui ait dirigé son attention sur ce sujet ; mais il n'a pas osé tirer de conclusions de son travail. M. Beau, venant ensuite, a pensé que, pour accorder la théorie avec les faits, il n'y avait qu'à renverser les mouvements du cœur, à mettre la diastole à la place de la systole, et qu'alors tout s'expliquerait. En effet, dans cette manière de voir, le souffle au premier temps s'explique bien par le fait du rétrécissement en question, si le sang passe au premier temps du cœur, de Toreillelte dans le ventricule, si, en un mot, la diastole ventriculaire est le premier des mouvements du cœur. Mais, d'après les indications que nous avons données, le fait ne s'explique pas moins bien par l'insuffisance qui accompagne presque toujours le rétrécissement. Alors, quelle nécessité y ava t-il à créer une nouvelle théorie des bruits et mouvements du cœur?

Cependant, nous ne voulons cacher aucune objection. On a nié la valeur de l'explication que nous avons donnée d'après MM. Bouiilaud, Barth et Roger, et plusieurs autres observateurs, en disant que Tinsuffisance que nous avons décrite avait été créée pour le besoin de la cause! Il n'y a qu'une réponse à faire à une pareille objection : c'est que, en dépit de tous les efforts, cette insuffisance n'en existe pas moins, comme un des éléments les plus importants de la lésion qu'on nomme ordinairement rétrécissement; c'est un fait que

BRUIT DE SOUFFLE CARDIAQUE

rexamen anatomique démontrera mieux que toutes les discussions possibles.

Nous ne saurions terminer sans constater que, depuis quelque temps, un compromis s'est établi tacitement entre les partisans de la nouvelle etceux de l'ancienne doctrine. On a trouvé dans une distinction plus subtile que réelle, à notre avis, une sorte de terrain neutre, où toutes deux peuvent exister à la fois sans trop se nuire : nous voulons parler du bruit de souffle présystolique, qui remplace maintenant, pour beaucoup d'observateurs, le souffle au premier temps. Les partisans de l'ancienne doctrine admettent, comme on le sait, que le passage du sang dans le ventricule se fait au second temps, mais ils accordent actuellement à la nouvelle doctrine qu'une certaine quantité de sang passe encore de Toreillette dans le ventricule, un peu avant la contraction de celui-ci. N'est-il pas facile, dès lors, de concevoir que, s'il y a un rétrécissement auriculo-ventriculaire, un souffle puisse se produire, non au second temps, mais un peu avant le premier temps, et dans la présyslole. Or, suivant cette nouvelle manière de voir, ce souffle présystolique ne serait rien autre chose que ce que Ton a pris jusqu'à présent pour un souffle au premier temps ; et ce souffle présystolique caractériserait un rétrécissement auriculo-ventriculaire, sans qu'il fût nécessaire désormais d'admettre rinsuffîsance que nous avons décrite. Nous ne pouvons insisler sur ce nouvel ordre d'idées, dont on trouvera le résumé dans un bon travail de M. le docteur Hérard (i). Tel est l'état de la question. Nous ne ferons qu'une seule remarque : c'est que, si l'on a déjà bien de la peine à reconnaître qu'un bruit se passe au premier ou au second temps du cœur, il doit être encore bien plus difficile de déterminer si ce phénomène se passe exactement avant le premier temps, c'est-à-dire dans la présystole.

Nous croyons devoir terminer ici des remarques que Ton pourrait développer davantage, mais sans grande utilité. Ce que nous voulions, avant tout, faire remarquer, c'est que la

(1) Hérard, Des signes ste'thoscopiques du rétrécissement de V orifice auri' culo- venir iculaire du cœur, et spécialement du bruit de souffle au second temps . {Arch. gén. de 3féd,, 1853-54.)

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doctrine nouvelle est née d'une discussion théorique, qu'elle a procédé par une hypothèse pour expliquer un fait, et qu'elle a institué des expériences, non pour découvrir, mais pour confirmer une idée. Or, tout le monde le sait, c'est là une voie un peu dangereuse pour arriver à la découverte de la vérité.

Ajoutons, enfin, que c'est aussi de cette doctrine des mouvements que celle des bruits est sortie après coup.

Peut-on en dire autant de la doctrine des mouvements et des bruits professée par M. Bouillaud? Pour les mouvements, elle remonte àHaller, et se fonde surTobservation directe et l'expérience. Avant de songer à aucune théorie, on avait établi que la contraction systolaire du cœur est le premier des mouvements de l'organe, et la dilatation le deuxième. Pour les bruits, après qu'on en a constaté la coïncidence avec chacun des mouvements, on a essayé tour à tour toutes les théories qui pouvaient s'accorder avec les mouvements physiologiques trouvés, et on ne s'est arrêté qu'à celle qui s'y adaptait le mieux. Est-on, dans ce cas, parti d'une hypothèse? Non, assurément ; on a pris pour point de départ un fait, une chose certaine, démontrée. Maintenant, quand l'explication serait fausse, le fait n'en resterait pas moins : le premier temps du cœur, c'est la systole; un bruit qui se produit pendant ce temps est un bruit systolaire, on ne peut pas sortir de là.

2° Détermination du côté de V organe où se trouve la lésion.

Reste maintenant à déterminer le côté du cœur dans lequel siège la lésion des orifices ou des valvules.

On a dit que l'on entendait particulièrement les bruits anormaux du cœur droit dans le côté droit de la poitrine, et ceux du cœur gauche dans le côté gauche; c'est une règle beaucoup trop vague el surtout très-peu exacte.

M. Littré a donné quelques préceptes d'une grande importance quand ils sont bien appliqués. « Quand il y a, dit-il, rétrécissement ou insuffisance au cœur gauche, le bruit morbide qui, à la région précordiale, masque le bruit naturel correspondant au cœur droit, disparaît à mesure qu'on s'éloigne; et dans un point du côté droit de la poitrine, point qu'il faut

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chercher, on n'entend plus qu'un tic tac naturel, quoique éloigné. M. Rayer a observé que l'endroit où Von entend le mieux le cœur droit sain, quand le cœur gauche est malade, est la région épi gastrique. J'ai entendu plusieurs fois en ce point, dîme manière très-nette, le tic lac régulier, tandis que le cœur gauche donnait un bruit morbide. Le contraire a lieu si c'est le cœur droit qui est malade; c'est à gauche et loin du cœur qu'il faut chercher le tic tac naturel. Enfin, si Ton trouvait, loin du cœur et des deux côtés de la poitrine, un bruit morbide, on conclurait que les deux moitiés sont affectées, etc. (1). »

Ainsi que MM. Barth et Roger le font observer, on a souvent mal appliqué la règle indiquée par M. Littré ; il ne s'agit pas àu siège absolu du bruit, mais bien de son siège relativement à un point où l'on entend le tic tac normal du cœur; si ce tic tac est relativement à droite, quelle que soit d'ailleuîs la position du bruit à la région précordiale, le cœur droit est sain, et inversement pour le côté gauche du cœ.ur.

Les auteurs que nous venons de citer font observer avec très-juste raison que cette règle ne s'applique qu'aux orifices auriculo-ventriculaires, mais nullement aux orifices artériels ; ici, en effet, les bruits anormaux de l'aorte se propageront dans la direction de cette artère, c'est-à-dire derrière le sternum et vers la clavicule droite, tandis que ceux de l'artère pulmonaire tendront vers la clavicule gauche.

Toutes ces règles peuvent avoir leur importance, mais nous croyons que les phénomènes généraux en ont plus encore. En effet, dans les rétrécissements auriculo-ventriculaires gauches, on remarquera surtout de l'étroitesse du pouls; dans celui de l'aorte, le pouls sera vibrant, accompagné de frémissement vibratoire ; et dans les lésions du cœur droit, c'est surtout dans les veines qu'on observera des phénomènes anormaux, tels que la dilatation, l'état variqueux, le pouls veineux; on observera aussi de la cyanose, un œdème passif, etc.

Maintenant nous devons nous poser une question. Quand on entend au cœur un bruit de souffle non chlorotique, doit-on

(1) Dictionnaire de médecine^ en 30 vol. t. VIII, p. 335.

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toujours supposer ou un rétrécissement ou une insuffisance? Non, car nous avons vu que le sinnpîe état de gonflement, de dépoli de Tendocarde, que de légères concrétions sanguines ou fibr ineuses peuvent donner lieu à un souffle. On ne se décidera donc à diagnostiquer une lésion d'oritice ou de valvule, que quand il y aura, en même temps que du souffle, des phénomènes généraux en rapport avec la lésion que l'on suppose. 11 nous arrive bien souvent, chez des individus affectés de maladies étrangères au cœur, et qui n'ont pas de chlorose, de trouver un souffle soit à la base, soit à la pointe; nous ne diagnostiquonsalorsnirétrécissement ni insuffisance; nousélablissons seulement quMl existe quelque lésion de peu d'importance, ancienne, reste d'inflammations partielles de la membrane interne du cœur, comme on en voit si souvent chez les personnes qui ont eu des rhumatismes, des fluxions de poitrine, ou même des bronchites intenses et prolongées. Ce diagnostic a été si souvent confirmé par Tautopsie, que nous n'en comptons plus les cas. On se rappellera combien il est rare de trouver sur le cadavre des valvules saines, minces et translucides, comme dans l'état normal ; et, d'un autre côté, combien il faut peu de chose pour produire un bruit de souffle cardiaque. Enfin, on remarquera que ces bruits qui se rattachent à de simples rugosités, à des végétations, etc., ne s'entendent jamais qu'au premier temps.

Inutile d'ajouter que les dilatations aortiques, les anévrysmes donnent aussi lieu à un souffle simple ou double, dont le siège est en général à la partie droite du sternum, vers le haut de cet os, à la base du col, etc.

Nous ne pouvons pas terminer ce qui est relatif aux souffles sans rappeler ce que nous avons dit plus haut. L'auscultation est sans doute d'un grand secours, mais elle n'est pas un guide infaillible dans le diagnostic des maladies du cœur. Souvent elle fait percevoir des souffles quand il n'y a point d'afiection cardiaque ; quelquefois elle n'en fait pas reconnaître, quoiqu'il y ait des lésions organiques fort prononcées; d'autres fois enfin ses renseignements sont si incomplets qu'ils ne peuvent donner des résultats que quand on consulte en même temps tous les autres phénomènes observables.

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