XVII. — inujirs dk wwk, de srir, di: i ime

Ce ne sont (juo des nDodifications dw hruil do soufile, et ils no s'en distinguent que par leur rudesse et la gravité ou l'acuïlé de leur timbre.

Le bruit de râpe ressemble au bruil de la râpe à bois, au ronfli'ment d'un rouet ; il imite le son prolongé de la lettre \\ ; il est ordinaiiement très-prolongé, et quelquefois assez j)Our remplacer complètement les deux bruits du cœur. Son liinbre est toujours plus ou moins gras, comme enroué ; le plus ordinairement il change de caractère pendant sa durée, et il commence ou finit par un souffle, il a souvent assez d'inlensité pour ôire entendu dans une grande étendue de la poitrine et pour se propager surtout dans la région dorsale. Souvent aussi il paraît se passer à une grande profondeur, et il ne s'entend que dans un seul point; il semble que l'ondée sanguine arrive perpendiculairement aux parois de la poitrine et que le bruit pénètre directement dans Toreille. Presque toujours le bruit de râ;)e se passe dans les orifices auriculo-ventriculaires.

Les bruits de scie et de lime ont un timbre aigu et criard, qui va jusqu'au siffliMTient, mais ils sont généralement plusbrefs que les précé lents. Le premier imite le son prolongé de la lettre S; tous deux sont plus communs dans la systole que dans la diastole; ils se passent princi{)alement dans les orifices artériels.

Toussontpermanents; ilsnescmodifient que très-lentement, et ordinairement leur rud sse va en croissant, par suite de l'augmentation des lésions qui les produisent.

Presque toujours ils s'accompagnent de (rcmissement vibratoire.

Le caractère de ces bruils est en rapport avec l'état anatomique des orifices traversés par le sang. Le bruit de ràj^e se produit surtout dans des orifices rétrécis, et garnis de rugosités épaisses, à demi solides; aussi indique- t-il suitout Té-

paîssLoij^enient des valvule**, les végétations j les dépôlî*

fihriiiciix durs, les caiHofs, etc. Il emprunte son caractère gras et ronflant à la demi-mollesse des parties dans lesquelles

MALADIES DU COEVn.

il se passe. Les bruits de scie et de lime indiquent plus particulièrement la sécheresse, la dureté, Tossification des membranes valvulaires et des orifices. C'est pour cette raison qu'on entend surtout ces derniers aux orifices artériels, tandis que les autres se manifestent plutôt aux orifices ventriculoauriculaireSj Tétat d'ossification se produisant plus promptement dans les premiers que dans les seconds.

11 résulte de ce que nous venons de dire que les bruits rudes ont une valeur plus grande que le souffle simple, car ils indiquent toujours une lésion des valvules ou des orifices. Et de plus, ils traduisent pour ainsi dire la nature de la lésion et le degré auquel elle est parvenue. Tandis que par le souffle on ne peut juger que d'un état de dépoli, de la pré.^ence de rugosités légères sur l'endocarde, par le bruit de râpe on reconnaît Tépaississement, la formation de produits cellulofibreux, de végétations plus ou moins dures, et par celui de scie ou de lime, la formation de concrétions tout à fait dures, cartilagineuses, ossiformes.

Ici nous devons faire une remarque importante. MM. Littré, Barth et Roger ont établi que les bruits de souffle par insuffisance sont toujours doux. Or, cette proposition nous paraît être inexacte; et elle doit tomber, s'il est vrai que le bruit de souffle au premier temps, à la pointe, et que l'on rapporte au rétrécissement auriculo-ventriculaire, est réellement HéàTinsuffisance qui accompagne celui-ci, ainsique nousavons cherché à le démontrer. La proposition, disons-nous, serait inexacte, puisque ce bruit a ordinairement le caractère râpeux (1).

XVlll. — BRUIT DE PIAULEME.NT.

Le bruit de piaulement {sibilus^ sifflement musical) ne serait, selon M. Bouillaud, que le degré le plus élevé, le ton le plus aigu du bruit de souffle, et il supposerait à peu près les mêmes conditions portées à leur degré extrême. « H y a

(1) Le lecteur consultera avec intérêt un mémoire de M. le docteur Duroziez, ancieu chef de clinique de la Faculté, sur le Rhythme pathognomonique du rétrécissement mitral dont la valeur réside dans l'interprétation ingénieuse mais tout à fait délicate des faits de détail. [Arch. gén, de méd.^ oct. 1862.)

BRUIT DE PiALLEMENT.

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entre ces deux bruits la même différence qu'entre Taction de souffler et celle de siffler, et tout le monde sait par quel mécanisme on passe de l'une à Taulre. »

Le bruit de piaulement a été remarqué pour la première fois par M. Bouiilaud et par M. le docteur Moret. Sa découverte remonte à Tannée 1828, mais jusqu'à Tépoque de la publication du Traité des inaladies du cœur {\), personne, au dire de M. Bouiilaud^ n'en avait encore parlé; il a été depuis constaté par plusieurs observateurs et décrit dans bon nombre de livres.

Caractères, Le bruit de piaulement se distingue du souffle par son timbre musical ; il ressemble quelquefois au miaulement d'un jeune chat, au roucoulement d'une tourterelle ou d'un pigeon, au cri de la caille (Bouiilaud); M. J. Pelletan, MM. Barth et Roger Font comparé au cri du canard, que Ton imite avec ces jouets d'enfants que tout le monde connaît. M. Cazenave Ta assimilé au piaulement d''un jeune poulet. Ce bruit est toujours sur un ton musical élevé, mais la note peut varier quelque peu dans un court espace de temps, de façon à donner une sorte de modulation.

Ce bruit, à la différence des bruits anormaux et musicaux des artères, n'est jamais ni double ni continu ; il ne se fait entendre qu'à un seul temps des battements du cœur; il n'aélé entendu jusqu'à présent qu'au premier temps; souvent il termine un bruit de scie; on trouve ce fait noté deux fois dans les livres de M. Bouiilaud. 11 est souvent faible et difticilement perceptible, quelquefois fortement accusé, quelquefois si intense qu'on peut le percevoir sans appliquer Toreille sur la poitrine, et à une distance de plusieurs pouces à un et deux pieds ; les malades en ont alors conscience. Ce qui est singulier, c'est que quand on l'entend à distance du thorax, on ne le peiçoit plus aussi bien par l'application de Toreille. On le constate soit à la pointe, soit à la base du cœur, et, même quand il se fait entendre à distance, on peut encore facilement le rapporter à tel ou tel point de la région précordiale.

(i) Traité clinique des maladies du cœur, 2" édition. Paris, 1841.

MALADIES DU CCEUR.

C'est de tous les bruits peut-être le plus variable ; il se fait entendre d'une manière continue, ou bien pendant quelques battements seulement, pour revenir après un intervalle plus ou moins long; la plupart du temps il ne dure que quelques jours, et en présentant toujours par intervalles une diminution ou une augmentation de force. Chez un jeune homme, où il était assez intense pour être entendu à près de deux pieds de la poitrine, il n'a duré que quinze jours environ, et ne s\st pas reproduit depuis, quoique ce malade fût atteint d'un rétrécissement avec insuffisance de l'aorte. Presque jamais il n'est seul ; il coïncidait une fois avec un triple bruit (i). Le plus souvent il s'accompagne de bruits de râpe ou de souffle pendant le premier ou le deuxième temps, et quelquefois aux deux temps ; quand il est seul, il peut masquer un souffle qui redevient perceptible quand le sibilus disparaît. M. Bouillaud Ta rencontré une fois chez une femme dont les battements du cœur se répétaient cent seize fois par minute. Peutêtre cette accélération était-elle la cause du bruit dans ce cas, mais elle n'est pas nécessaire cependant pour la production du sibilus, car chez le malade dont nous avons parlé, la circulation était calme.

Maladies dans lesquelles on rencontre le brait de piaulement.

Valeur diagnostique.

Le piaulement accompagne toujours une maladie organique du cœur, circonstance dont on ne peut douter quand même on n'a pas l'occasion de s'en assurer anatomiquement, car il existe toujours simultanément d'autres phénomènes si tranchés qu'on ne peut les méconnaître.

M. Bouillaud Ta rencontré, une fois, chez une femme atteinte d'un rétrécissement aurîculo-vcntrîculaire gauche si prononcé qu'il n'existait plus quune fente de 7 millimètresdans le plus grand diamètre de l'orifice. Chez une autre, il y avait un rétrécî^semcot aortique avec épaississement et incrustations calcaires et fibro-cartilagineuses des valvules,

(1) Traité des maladies du cœur, t. II, p. 353.

BUUIT DE FROTTEMENT.

qui rendaient leur surface inégale et comme raboteuse. Chez deux autres malades, on a constaté des rétrécissemenls d'oritîce, dont le siège n'est pas indiqué. MM. Barth et Roger Tout trouvé dans un rétrécissement aortique ; le cas que nous avons cité était de ce dernier genre. Il résulterait de ces faits que peut-être le sibilus serait plus fréquent dans les rétrécissements aortiques que dans toute autre lésion, mais nous n'avons pas assez de données pour la solution de ce problème.

Quoi qu'il en soit, il est certain que ce bruit se rattache toujours à des lésions d'orifices ou de valvules ; mais comme il n'est pas permanent, peut-être faut-il en attribuer la formalion à des conditions passagères aussi, déterminées par ces rétrécissements. Une fois il coïncidait avec une grande fréquence des battements du cœur; peut-être n'était-ii alors que le résultat de la rapidité de la circulation et de vibrations plus vives imprimées par la colonne sanguine aux parois indurées ; mais dans les autres cas, où la circulation n'était pas accélérée, on devait peut-être l'attribuer à des caïUoÉg, à des flocons pseudo-membraneux attachés aux valvules, et qui, en flottant, pouvaient couper la colonne sanguine; la facilité avec laquelle disparaissent et ce bruit et les caillots dont nous parlons, semble confirmer une pareille supposition. 11 a été publié, dit M. Bouillaud, dans le Journal hebdomadaire de médecine^ un cas de bruit de sifflement du cœur chez un individu à rouverture duquel on ne trouva rien autre chose qu'une concrétion sanguine, évidemment formée avant la mort (l)o

La présence d'un sifflement musical sera donc l'indice d'un rétrécissement d'orifice avec lésion valvulaire, et de la formation probable de caillots ou de concrétions fibrineui^es dans cet orifice.