CONGÉLATION

Le second degré était beaucoup plus fréquent : constitué par des phlyctènes renfermant une sérosité blanchâtre, quelquefois grumeleuse, il se montrait principalement sur la face dorsale des doigts, des orteils et des pieds. Ces phlyctènes, entourées d'une auréole très limitée d*un rouge brun, disparaissaient, les unes en laissant au-dessous d'elles un épiderme reconstitué, fin, rosé, un peu ridé, très sensible ; les autres, des ulcérations grisâtres, insensibles, très lentes à se cicatriser, très difficiles même à modifier. Souvent ou voyait des épanchements de sang sous Tépiderme ; aux maius, toujours aux pieds, à la face plantaire des orteils, à la plante du pied même ou au talon, très rarement sur la face dorsale des membres. Les épanchements sanguins affectant spécialement les parties où l'épiderme présente la plus grande épaisseur, différaient beaucoup des phlyctènes sérosanguinolentes que Ton rencontre dans les gangrènes ou les fractures : ils s'étendent en nappe sous Tépiderme, qu'ils colorent par imbibition en noir très foncé. Ces épanchements étaient quelquefois très vastes; ils occupaient la moitié antérieure de la face plantaire, y compris les orteils, on bien le talon tout entier; ils étaient durs, non douloureux, à moins d'une pression très forte ; aucune auréole ne les limite ; ils sonnaient à la percussion,, absolument comme des tissus momifiés. Quand on perforait l'épiderme, le sang ne s'écoulait pas : dans le principe il était visqueux ; mais après un temps très court il se convertissait, sur la face dermique de l'épiderme, en un dépôt plus noir que l'épiderme lui-même, et prenait l'aspect d'un vernis desséché se détachant par écailles. La chute de cette masse de sang concret et de l'épiderme qui la recouvre, se faisait attendre longtemps; en l'enlcvaut, ou lorsqu'elle tombait spontanément, on trouvait au-dessous le derme avec un épiderme reconstitué, ou bien le derme rouge-brun, ulcéré, et ne tardant pas à pousser des bourgeons exubérants renversés en champignons, noirâtres, saignant facilement, donnant une suppuration abondante, et présentant une sensibilité des plus vives. Quelquefois les épanchements, dont le siège de prédilection est la face plantaire du pied, se rencontraient aux orteils, dans leur totalité, ou le long des bords et surtout du bord externe du pied, faisant toujours suite à ceux des orteils. Au début, ils offraient un peu de mollesse et ujie coloration bleuâtre qui permettait, avec un peu cl*attention, de les distinguer de la gangrène mqmifique; mais quand on les examinait après un certain temps de leur existence, ils étaient noirs, durs, un peu ridés, aussi bien à la face dorsale qu'à la face plantaire des orteils, que l'on était tenté de croire frappés de mort.

Le degré suivant était caractérisé par des taches d'une coloraljon bleu^

396 MALADIES ENDÉMIQUES, GÉOGRAPHIE ET STATISTIQUE MtDiaLË.

noirâtre, quelquefois diffuse, quelquefois bien limitée. Ces taches, de b

largeur de nos pièces de menue monnaie, siégaient habitaeilemeoi û

au talon, soit au bout du gros orteil, soit sur la tête du premier ië-

tacarpien, ou sur la tubérosité postérieure du cinquième ; Ilots penb

souvent au milieu des tissus sains, plus souvent dans le centre de tim>

devenus bruns et présentant les caractères des engelures chroDiqoes. G&

taches noires sont des eschares molles, que l'on aperçoit à travers l^ji

derme non soulevé et conservant sa transparence ; elles se détacbeot oii'

nairement à une époque très reculée, et sont remplacées par uneulcén-

(ion fongueuse, bourgeonnante, donnant naissance à une abondât

suppuration, saignant souvent et au moindre contact, supportant a ^

sommet une portion gangrenée du derme irrégulièrement frdngée. D'ao^

fois leur chute s*opère avec une délimitation très eiacte et très oti'

comme à Femporte-pièce, et au-dessous se présentent des lissos ta

geâtres, à peu près secs, au niveau des téguments externes, et n'ay^

nulle tendance à la cicatrisation. Les différences dans les résaltaiu

la chute des eschares paraissaient être en rapport avec la profondeord

Taltération des tissus, plus grande dans le premier cas et atteigoan' -

muscles, moindre dans le second et se bornant au derme. Dans Tuo cm^

dans l'autre, les malades n'accusent que fort peu de douleur. Lor^

le froid a agi sur les tissus avec une intensité plus grande encore, d'ao^

phénomènes se présentent à l'observation : colorées en bleu foncé, h'^

les parties sont un peu tuméfiées ou plutôt semblent gorgées de iiqni-

conservent l'impression du doigt, se relèvent lentement, et ont perdu ir:

sensibilité; elles sont frappées de mort. La gangrène atteint soaveB'-

orteils entiers ou en partie, souvent Tavant-pied jusqu'au milieu des r^

tatarsiens et plus haut encore, quelquefois le pied tout entier et la janip .

une hauteur plus ou moins grande. L'épiderme ne présente que nresiA

desphlyctènes, qui, dans ce cas, sont remplies de sérosité roussâtre.-ej^

il se détache facilement sous un frottement un peu rude, et se cmp'

comme celui des cadavres qui sont restés longtemps sous Peau. Il e^d

fort difficile alors, sinon impossible, de dire jusqu'à quelle distincede

sont parvenues les atteintes du mal; mais la congélation en totalité se'

produisant la plupart du temps que sur des parties recouvertes pa^ ^^'

couche mince de téguments ou de tissus, ces derniers sont frappés de ^■"''

dans toute leur épaisseur ; et, dans presque tous les cas que nous aT(Hi>'''

sous les yeux, les os ont été dénudés complètement, ou pltis ou wm^'

pouillés des couches musculaires et tégumentaires qui les recoonaK^

CONGELATION. 397

Cette noortîrication, dit M. Legouest, est poar ainsi dire nne gangrène d'emblée ; elle diffère essentiellement de celle qui peut suivre la réaction dans les tissus où rabaissement de la température a amené la stase du sang : aussi bien que de celle qui s*empare des parties qui ont subi des modifications incompatibles avec la vie.

Après on temps qui varie suivant Tâge, la force, la constitution et la race des individus (ce temps est de moitié plus court chez les nègres), mais toujours après un temps assez long, la dessiccation s^empare du membre, en commençant par les orteils, qui se rident, s'amoindrissent, se momifient, et acquièrent la dureté et la résonnance du bois. Selon que l'effet du froid s'est fait sentir plus ou moins haut sur le membre, les phénomènes se produisant de proche en proche remontent vers le tronc, et le sillon éliminateur, dont la place est marquée d'avance par la limite de la coloration bleuâtre des téguments, se creuse entre le mort et le vif. L'eschare restant à Tétat humide dans l'étendue de 0°>,03 environ, les parties demeurées vivantes se comportent de deux manières différentes. Une in-

flammation légère se borne, la plupart du temps, aux environs du cercle éliminatoire ; elle n'envahit les téguments que dans l'étendue de 0,01 à 0,02 centimètres. Quelquefois, au contraire, dans une étendue de 0,15 à 0,20 centimètres, on remarque sur toute la circonférence du membre une coloration rouge-brun, accompagnée de dureté et d'empâtement ; les parties ainsi altérées sont douloureuses à la pression; un pansement un peu trop serré, et surtout l'action intempestive de l'instrument tranchant, y déterminent rapidement des points gangreneux.

Le sphacèle complet du membre, quand il se produit d'emblée, a une grande analogie avec la gangrène sèche, ou avec la gangrène sénile. Mais la momification des parties, bien que très générale, n'a pas toujours lieu, et quelques membres congelés ont parcouru les phases de la gangrène humide : les tissus se sont détachés en eschares molles , laissant à nu les os qui mettaient un temps fort long à se séparer du membre, soit dans leur continuité, soit dans leur contiguïté. Cette gangrène secondaire, produit d'une congélation moindre ou consécutive à la réaction, doit être rangée, au contraire, à côté des gangrènes humides : dans les cas rencontrés par M. Legouest, elle n'a pas montré de tendance à s'étendre au delà des parties primitivement affectées par le froid ; elle n'a jamais amené la mortification d'un membre dans sa totalité; mais, occupant souvent une très vaste surface, elle n'en a pas moijis eu de funestes résultats. Elle s'est le plus fréquemment montrée avec les phénomènes suivants: les membres mode-

398 MALADIES BNDftmQUIS, GÉOGRAPHIE ET STATISTIQUE MÉDiailS.

rément tuméfiés, assez résistants, présentaient une coloration rooge-^iolet. marbrée de taches noirâtres ; ils étaient chauds, douloureux. Pende leiup^ après, les taches noires perdaient la consistance des tissas voisins, se n* mollissaient et devenaient fluctuantes ; si Ton n'intervenait pas avec le bbtouri, les tégoments s'amincissaient graduellement, s*nlcéraient de deda& en dehors, se rompaient, et laissaient s*écouler un liquide composé 6 sang, de pus et de détritus gangreneux, sans aucun mélange de giL Co foyers de liquide avaient la plupart du temps pour siège le tissn cellulilrr profond intermusculaire, et, dans ce cas, ils étaient mal limités, fuâier et provoquaient des décollements sous les téguments et entre les masse musculaires. D'autres fois, ils siégeaient dans Tépai^seur des muscles eni mêmes, creusés de vastes pertes de substance parfaitement circoosait& D'autres fois encore, les muscles et le tissu cellulaire ambiant avaient seni à les former ; la gangrène s'emparait, dans les limites exactes du foyer, es. ses parois tégumentaires, et l'on voyait apparaître des hémorrhagies. lu ou plusieurs de ces foyers envahissaient les jambes, quelquefois les coisse, donnant aux membres un aspect analogue à celui que leur imprimeQt h tumeurs charbonneuses à leur dernière période.

Celte gangrène ne marchait pas avec la rapidité de la gangrène trannu tique ; elle ne procédait pas des extrémités sur le tronc. Car sonvcot Tipparition de foyers gangreneux supérieurs précédait celle de foyers se pr^ duisant plus bas; elle se bornait aux parties primitivement altérées d^ leur volume, leur consistance et leur coloration. La plupart de ces deniiT; cas, et tous ceux de mortification d'emblée remontant jusqu'à mi-jamh^^ se sont terminés par la mort

Ces deux genres de gangrène ont eu les mêmes causes, mais une marcip et des débuts différents. Les gangrènes d'emblée se sont produites saosqoe les hommes eu eussent eu conscience autrement que par TinseuMbilité qsi succédait à un sentiment douloureux de froid excessif. Après qoelqQ» heures de séjour dans la neige fondue, ils ne pouvaient plus se souteDir immobiles ; quelques-uns se traînaient péniblement, ne sentant plas km' pieds, selon leurs propres expressions ; pour la plupart, la marche eut devenue impossible, et ils étaient rapportés par leurs camarades. U^ pieds se coloraient légèrement en rose ou devenaient tout à fait pâles ;i> étaient un peu tuméfiés, et, le lendemain on le jour suivant, ilsprésenuî^> les phénomènes que nous avons décrits précédemment. Les gangrènes s^ condaires atteignaient surtout les hommes plus vigoureusement coostitû^ ou plus énergiques, sur lesquels le froid avait moins d'action, qui cfa^*

congAlation. 399

chaîent à le combattre parle mouvement, qui excitaient en un mot la réaction. Chez ceux-là, les parties présentaient d*abord un gonflement assez notable ; elles étaient marbrées de teintes rouges, blanches et violettes, durcissaient un peu, et passaient, dans les premières vingt-quatre heures, à l'état signalé plus haut

A Tautopsie, les eschares produites d'emblée ne présentaient rien de spécial; elles se comportaient selon la profondeur à laquelle les parties avaient été atteintes. Dans les tissus qui avaient éprouvé une réaction on rencontrait l'infiltration séreuse ou purulente des couches cellulaires ; des traînées gangreneuses suivant les os et aboutissant soit à des ulcérations, soit à des foyers purulents. Les os étaient devenus plus friables. Ils présentaient une raréfaction de leur substance, dont les aréoles étaient imbibées d'un liquide jaunâtre, glaireux, sanguinolent ou purulent. Cette altération se remarquait surtout vers leurs extrémités, qui se laissaient facilement entamer par le scalpel. Il était rare qu'un os n'eût pas souffert du voisinage de la mortification des tissus, alors même qu'une certaine épaisseur de ceux-ci le recouvrait encore ; et, une fois atteint, il l'était généralement dans toute sa longueur. Ce dernier phénomène donnait lieu, dans les tissus sains, à tous les accidents provoqués par la carie ou la nécrose, et compromettait gravement l'existence des parties primitivement respectées par le froid. Souvent on constatait dans l'épaisseur du tissu cellulo-adipeux de la plante du pied, chez des hommes qui n'avaient eu que>quelques orteils congelés, ou chez lesquels les pieds étaient intacts, de petits épanchements sanguins en nombre très considérable, renfermés dans les mailles celluloadipeuses mêmes. Le volume de ces épanchements variait de celui d'un grain de millet à celui du fruit de l'épine vinette, avec lequel ils présentaient la plus grande ressemblance. Le sang était congelé et ne s'épanchait pas, alors même que l'on ouvrait la vésicule qui le contenait. Ces épanchements ne se rencontraient pas seulement dans la masse cellulo-adipeuse de la plante des pieds, mais très fréquemment dans le tissu cellulaire avoisinant les vaisseaux et les nerfs, dans leurs gaines mêmes, et accolés soit aux uns, soit aux autres, dans une certaine étendue. Trois fois M. Legouest a constaté une décoloration des muscles de la plante du pied; elle existait sur un seul pied, l'autre pied conservant sa coloration normale.

Cet état des pieds ne s'était révélé par aucun phénomène pendant la vie. Quant au piqueté sanguin et aux épanchements de la plante, il était possible de les prévoir, les malades se plaignant quelquefois de vives douleurs, quelquefois n'en accusant aucune, et l'absence ou la présence des

ftOO HALADIBS BNDBMtQUBS, GBOGRAPfllB BT STATISTIQCB MBOICiLES.

altérations précitées ne venant pas, à Tautopsie, donner raison do slkDr! des organes des uns, pas plus que des douleurs accusées par les aoi^A D'après les faits qui précèdent, M. Legouest propose de rapporter les a:gélations à cinq degrés : le premier, constitué par l'engelare, toujoorsfid' à diagnostiquer, et ne méritant pas, à proprement parler, non plus que ^ suivant, le nom de congélation ; le second, indiqué pardespblyclèi^^r des épanchements sanguins, avec ou sans ulcérations consécutives; le losième, présentant des eschares peu profondes n'intéressant que le dosou la partie la plus superficielle des muscles sous-jacents ; différeocë :: possible à diagnostiquer à pr tort; le quatrième, intéressant rarement ce: manière uniforme les muscles et le tissu cellulaire intermusculaire ï nr* plus ou moins grande profondeur; le plus souvent dans plusieurs eo(in> séparés, quelquefois voisins, quelquefois à une assez grande distance 'uns des autres ; le cinquième, frappant les membres de mort dans ht&t> lité, soit d*emblée, soit consécutivement.

La plupart des malades, aussi bien ceux dont les membres avaieot * soumis à des degrés divers de congélation, que ceux qui n*en portak aucune trace, présentaient un amaigrissement notaUe, une coloration >> rique de la peau, et se plaignaient de douleurs dans les membres. ( douleurs apparaissaient surtout après les contractions muscubires. ^■ quelques-uns on observait, dans les parties qui avaient été partiel. remeut exposées au froid, une rigidité ou une contracture partielle; '• seul malade, ayant eu les deux avant -pieds gelés, a succombé aotu nos. Souvent il existait un cedème fugace de la face, des paupières ^■ tout ; quelquefois l'œdème était général. Une lenteur extrême des nx)c>^ ments, une paresse, «une sorte de torpeur générale, un sommeil de pioé se faisaient remarquer chez le plus grand nombre ; beaucoup étaient aitii^ de diarrhées incoercibles , quelques-uns de dysenteries sans doal'" abdominales. La diarrhée au plus haut degré s'observait surtout chez r hommes dont les extrémités inférieures avaient été. congelées en tota> pas un d*eux n*a survécu. Chez le plus grand nombre des malades* ^ premiers phénomènes signalés ne tardaient pas à s'amender ; chez d'aotr^ ils persistaient un temps fort long sans s'aggraver. Un ou plusieurs k< de fièvre qu'on aurait pu confondre avec des accès rémittents, jog^^ le mal dans ces deux catégories, et semblaient être la crise nécesitain^ l'établissement de la convalescence; chez d'autres, eufin, on voyait af/ raltre tous les accidents du scorbut, si l'on en excepte TaltératloQ ^' gencives qui était fort rare.

CRABK. hO\