CHAPITRE XIV

Dans le tome premier de cet ouvrage (p. 397 à 415), nous avons exposé, à l’occasion du froid, l’ensemble des faits les plus importants relatifs à l’histoire de la congélation dans les pays froids et dans les pays chauds. Depuis lors, M. Legouest a publié dans le Æecueil de mémoires de méde-

(1) Nous n’hésitons pas à proposer, parmi les moyens hygiéniques les plus rationnels, le placement des malades dans une zone très élevée au-dessus du niveau de la mer.

(2) Dutroulau, Op. cit.

cine militaire, un travail intéressant sur les ‘congélations de Crimée observées par lui dans les hôpitaux de Constantinople pendant l’hiver de 1854 à 1855. Nous croyons devoir donner ici un résumé de ce nouveau document (1).

La température ne s'était jamais abaissée au-dessous de —7° ou —8°: elle s'était maintenue en moyenne entre — 4° et 5° ; des neiges abondantes avaient couvert le sol pendant une grande partie des mois de décembre, janvier et février ; il était tombé des quantités considérables de pluie ; les vents de sud-ouest avaient le plus souvent régné. La température à laquelle avait été soumise l’armée avait donc été généralement froide et humide ; à peine avait-elle pu compter quelques jours de froid sec ; presque sans bois, sans abris suffisants, un grand nombre d’hommes étaient restés plus de quinze jours sans pouvoir sécher leurs vêtements; les troupes de garde aux tranchées passaient vingt-quatre heures presque immobiles, soit dans la neige jusqu’à mi-jambe, soit dans une boue glacée de neige fondue qu’elles retrouvaient à leurs bivouacs.

Les gelures au premier degré, dit M. Legouest, ont été rares, surtout aux pieds ; elles se présentaient avec une tuméfaction plus ou moins considérable des doigts ou des orteils atteints; une coloration d’un rouge vif ou d’un rouge brun de la peau; une tension des téguments coïncidant surtout avec la première coloration ; une douleur ou un prurit modérés le jour, quelquefois nuls, mais s’exaspérant le soir au point de ne permettre le sommeil qu’à une heure assez avancée de la nuit. Souvent on observait un épaississement notable du derme et du tissu cellulaire qui le double, ayec coloration rouge-brun : cette altération occupait quelquefois une grande étendue ; elle siégeait habituellement sur la face dorsale des pieds et la face externe des jambes; la peau avait perdu sa souplesse et sa mobilité sur les tissus sous-jacents ; son épaisseur était souvent double de l'épaisseur ordinaire; sa teinte bistre, uniformément répandue, était assez nettement limitée, et la sensibilité avait totalement disparu dans ces limites mêmes. Quelques malades marchaient saus ressentir l'impression du sol; n'ayant pas la conscience- d’avoir posé le pied à terre, leur marche était indécise jusqu’à ce que l’habitude l’assurât. Ces accidents mettent un temps fort long à s’amender. La coloration, l’épaississement et la dureté du derme disparaissent les premiers ; la sensibilité revient la dernière,

(1) Legouest, Des congélations observées à Constantinople pendant l'hiver de 1854 à 14855. — Voir Recueil de memoire de méd., de chir. et de pharm. milit., 2° série, t AVI, p. 275,

Le second degré était beaucoup plus fréquent : constitué par des phlyctènes renfermant une sérosité blanchâtre, quelquefois grumeleuse, il se montrait principalement sur la face dorsale des doigts, des orteils et des pieds. Ces phlyctènes, entourées d’une auréole très limitée d’un rouge brun, disparaissaient, les unes en laissant au-dessous d’elles un épiderme reconstitué, fin, rosé, un peu ridé, très sensible ; les autres, des ulcérations grisâtres, insensibles, très lentes à se cicatriser, très difficiles même à modifier. Souvent on voyait des épanchements de sang sous l’épiderme ; aux mains, toujours aux pieds, à la face plantaire des orteils, à la plante du pied même ou au talon, très rarement sur la face dorsale des membres. Les épanchements sanguins affectant spécialement les parties où l’épiderme présente la plus grande épaisseur, différaient beaucoup des phlyctènes sérosanguinolentes que l’on rencontre dans les gangrènes ou les fractures : ils s'étendent en nappe sous l’épiderme, qu'ils colorent par imbibition en noir très foncé. Ces épanchements étaient quelquefois très vastes ; ils occupaient la moitié antérieure de la face plantaire, y compris les orteils, on bien le talon tout entier ; ils étaient durs, non douloureux, à moins d’une pression très forte; aucune auréole ne les limite ; ils sonnaient à la percussion, absolument comme des tissus momifiés. Quand on perforait l’épiderme, le sang ne s’écoulait pas : dans le principe il était visqueux ; mais après un temps très court il se convertissait, sur la face dermique de l’épiderme, en un dépôt plus noir que l’épiderme lui-même, et prenait l’aspect d’un vernis desséché se détachant par écailles. La chute de cette masse de sang concret et de l’épiderme qui la recouvre, se faisait attendre longtemps ; en l’enle- Yant, ou lorsqu'elle tombait spontanément, on trouvait au-dessous le derme avec un épiderme reconstitué, ou bien le derme rouge-brun, ulcéré, et ne tardant pas à pousser des bourgeons exubérants renversés en champignons, noirâtres, saignant facilement, donnant une suppuration abondante, et présentant une sensibilité des plus vives. Quelquefois les épanchements, dont le siége de prédilection est la face plantaire du pied, se rencontraient aux orteils, dans leur totalité, ou le long des bords et surtout du bord externe du pied, faisant toujours suite à ceux des orteils. Au début, ils offraient un peu de mollesse et une coloration bleuâtre qui permettait, avec un peu d'attention, de les distinguer de la gangrène momifique; mais quand on les examinait après un certain temps de leur existence, ils étaient noirs, durs, un peu ridés, aussi bien à la face dorsale qu’à la face plantaire des orteils, que l’on était tenté de croire frappés de mort.

Le degré suivant était caractérisé par des taches d’une coloration bleu-

noirâtre, quelquefois diffuse, quelquefois bien limitée. Ces taches, de la largeur de nos pièces de menue monnaie, siégaient habituellement soit au talon, soit au bout du gros orteil, soit sur la tête du premier métacarpien, ou sur la tubérosité postérieure du cinquième ; îlots perdus souvent au milieu des tissus sains, plus souvent dans le centre de tissus devenus bruns et présentant les caractères des engelures chroniques. Ces taches noires sont des eschares molles, que l’on aperçoit à travers l’épiderme non soulevé et conservant sa transparence ; elles se détachent ordinairement à une époque très reculée, et sont remplacées par une ulcération fongueuse, bourgeonnante, donnant naissance à une abondante suppuration, saignant souvent et au moindre contact, supportant à son sommet une portion gangrénée du derme irrégulièrement frangée. D’autres fois leur chute s'opère avec une délimitation très exacte et très nette, comme à l’emporte-pièce, et au-dessous se présentent des tissus rougeâtres, à peu près secs, au niveau des téguments externes, et n'ayant nulle tendance à la cicatrisation. Les différences dans les résultats de la chute des eschares paraissaient être en rapport avec la profondeur de l'altération des tissus, plus grande dans le premier cas et atteignant les muscles, moindre dans le second et se bornant au derme. Dans l’un comme dans l’autre, les malades n’accusent que fort peu de douleur. Lorsque le froid à agi sur les tissus avec une intensité plus grande encore, d’autres phénomènes se présentent à l'observation : colorées en bleu foncé, livides, les parties sont un peu tuméfiées ou plutôt semblent gorgées de liquide, conservent l’impression du doigt, se relèvent lentement, et ont perdu toute sensibilité ; elies sont frappées de mort. La gangrène atteint souvent les orteils entiers ou en partie, souvent l’avant-pied jusqu’au milieu des métatarsiens et plus haut encore, quelquefois le pied tout entier et la jambe à une hauteur plus ou moins grande. L’épiderme ne présente que rarement des phlyctènes, qui, dans ce cas, sont remplies de sérosité roussâtre ; mais il se détache facilement sous un frottement un peu rude, et se comporte comme celui des cadavres qui sont restés longtemps sous l’eau. 1] est donc fort difficile alors, sinon impossible, de dire jusqu’à quelle distance des os sont parvenues les atteintes du mal; mais la congélation en totalité ne se produisant la plupart du temps que sur des parties recouvertes par une couche mince de téguments ou de tissus, ces derniers sont frappés de mort dans toute leur épaisseur; et, dans presque tous les cas que nous avons eus sous les yeux, les os ont été dénudés complétement, ou plus ou moins dépouillés des couches musculaires et tégumentaires qui les recouvraient.

Cette mortification, dit M. Legouest, est pour ainsi dire une gangrène d'emblée ; elle diffère essentiellement de celle qui peut suivre la réaction dans les tissus où l’abaissement de la température a amené la stase du sang : aussi bien que de celle qui s'empare des parties qui ont subi des modifications incompatibles avec la vie. ”

Après un temps qui varie suivant l’âge, la force, la constitution et la race des individus {ce temps est de moitié plus court chez les nègres), mais toujours après un temps assez long, la dessiccation s'empare du membre, en commencant par les orteils, qui se rident, s’amoindrissent, se momifient, et acquièrent la dureté et la résonnance du bois. Selon que l'effet du froid s’est fait sentir plus ou moins haut sur le membre, les phénomènes se produisant de proche en proche remontent vers le tronc, et le sillon éliminateur, dont la place est marquée d'avance par la limite de la coloration bleuâtre des téguments, se creuse entre le mort et le vif. L’eschare restant à l’état humide dans l'étendue de 0",03 environ, les parties demeurées vivantes se comportent de deux manières différentes. Une inflammation légère se borne, la plupart du temps, aux environs du cercle éliminatoire ; elle n’envahit les téguments que dans l'étendue de 0,01 à 0,02 centimètres. Quelquefois, au contraire, dans une étendue de 0,15 à 0,20 centimètres, on remarque sur toute la circonférence du membre une coloration rouge-brun, accompagnée de dureté et d’empâtement ; les parties ainsi altérées sont douloureuses à la pression; un pansement un peu trop serré, et surtout l’action intempestive de l'instrument tranchant, y déterminent rapidement des points gangréneux.

Le sphacèle complet du membre, quand il se produit d'emblée, a une grande analogie avec la gangrène sèche, ou avec la gangrène sénile. Mais la momification des parties, bien que très générale, n’a pas toujours lieu, et quelques membres congelés ont parcouru les phases de la ganorène humide : les tissus se sont détachés en eschares molles, laissant à nu les os qui mettaient un temps fort long à se séparer du membre, soit dans leur continuité, soit dans leur contiguïté. Cette gangrène secondaire, produit d’une congélation moindre ou consécutive à la réaction, doit être rangée, au contraire, à côté des gangrènes humides : dans les cas rencontrés par M. Legouest, elle n’a pas montré de tendance à s'étendre au delà des parties primitivement affectées par le froid ; elle n’a jamais amené la mortification d’un membre dans sa totalité ; mais, occupant souvent une très vaste surface, elle n’en a pas moins eu de funestes résultats. Elle s’est le plus fréquemment montrée avec les phénomènes suivants : les membres modé-

rément tuméfiés, assez résistants, présentaient une coloration rouge-violet, marbrée de taches noirâtres ; ils étaient chauds, douloureux. Peu de temps après, les taches noires perdaient la consistance des tissus voisins, se ra= mollissaient et devenaient fluctuantes ; si l’on n’intervenait pas avec le bis= touri, les téguments s’amincissaient graduellement, s’ulcéraient de dedans en dehors, Se rompaient, et laissaient s’écouler un liquide composé de sang, de pus et de détritus gangréneux, sans aucun mélange de gaz. Ces foyers de liquide avaient la plupart du temps pour siége le tissu cellulaire profond intermusculaire, et, dans ce cas, ils étaient mal limités, fusaient et provoquaient des décollements sous les téguments et entre les masses musculaires. D’autres fois, ils siégeaient dans l'épaisseur des muscles euxmêmes, creusés de vastes pertes de substance parfaitement circonscrites. D’autres fois encore, les muscles et le tissu cellulaire ambiant avaient servi à les former ; la gangrène s’emparait, dans les limites exactes du foyer, de ses parois tégumentaires, et l’on voyait apparaître des hémorrhagies. Un ou plusieurs de ces foyers envahissaient les jambes, quelquefois les cuisses, donnant aux membres un aspect analogue à celui que leur impriment les tumeurs charbonneusés à leur dernière période.

Cette gangrène ne marchait pas avec la rapidité de la gangrène traumatique ; elle ne procédait pas des extrémités sur le tronc. Car souvent l’apparition de foyers gangréneux supérieurs précédait celle de foyers se produisant plus bas; elle se bornait aux parties primitivement altérées dans leur volume, leur consistance et leur coloration. La plupart de ces derniers cas, el tous ceux de mortification d'emblée remontant jusqu’à mi-jambe, se sont terminés par la mort.

Ces deux genres de gangrène ont eu les mêmes causes, mais une marche et des débuts différents. Les gangrènes d'emblée se sont produites sans que les hommes en eussent eu conscience autrement que par l’insensibilité qui succédait à un sentiment douloureux de froid excessif. Après quelques heures de séjour dans la neige fondue, ils ne pouvaient plus se soutenir immobiles ; quelques-uns se traînaient péniblement, ne sentant plus leurs pieds, selon leurs propres expressions ; pour la plupart, la marche était devenue impossible, et ils étaient rapportés par leurs camarades. Leurs pieds se coloraient légèrement en rose ou devenaient tout à fait pâles ; ils étaient un peu tuméfiés, et, le lendemain oule jour suivant, ils présentaient les phénomènes que nous avons décrits précédemment. Les gangrènes sécondaires atteignaient Surtout les hommes plus vigoureusement constitués où plus énergiques, sur lesquels le froid avait moins d'action, qui cher-

chaïent à le combattre par le mouvement, qui excitaient en un mot la réaction. Chez ceux-là, les parties présentaient d’abord un gonflement assez notable ; elles étaient marbrées de teintes rouges, blanches et violettes, durcissaient un peu, et passaient, dans les premières vingt-quatre heures, à l'état signalé plus haut. |

A l’autopsie, les eschares produites d'emblée ne présentaient rien de spécial; elles se comportaient selon la profondeur à laquelle les parties avaient été atteintes. Dans les tissus qui avaient éprouvé une réaction on rencontrait l'infiltration séreuse ou purulente des couches cellulaires ; des trainées gangréneuses suivant les os et aboutissant soit à des ulcérations, soit à des foyers purulents. Les os étaient devenus plus friables. Ils présentaient une raréfaction de leur substance, dont les aréoles étaient imbibées d’un liquide jaunâtre, glaireux, sanguinolent ou purulent. Cette altération se remarquait surtout vers leurs extrémités, qui se laissaient facile ment entamer par le scalpel. IL était rare qu’un os n’eût pas souffert du voisinage de la mortification des tissus, alors même qu’une certaine épaisseur de ceux-ci le recouvrait encore; et, une fois atteint, il l'était généralement dans toute sa longueur. Ce dernier phénomène donnait lieu, dans les tissus sains, à tous les accidents provoqués par la carie ou la nécrose, et compromettait gravement l’existence des parties primitivement respectées par le froid. Souvent on constatait dans l'épaisseur du tissu cellulo-adipeux de la plante du pied, chez des hommes qui n’avaient eu que quelques orteils congelés, ou chez lesquels les pieds étaient intacts, de petits épanchements sanguins en nombre très considérable, renfermés dans les mailles celluloadipeuses mêmes. Le volume de ces épanchements variait de celui d’un grain de millet à celui du fruit de l’épine-vinette, avec lequel ils présentaient la plus grande ressemblance. Le sang était congelé et ne S’épanchait pas, alors même que l’on ouvrait la vésicule qui le contenait. Ces épanchements ne se rencontraient pas seulement dans la masse cellulo-adipeuse de la plante des pieds, mais très fréquemment dans le tissu cellulaire avoisinant les vaisseaux et les nerfs, dans leurs gaînes mêmes, et accolés soit aux uns, Soit aux autres, dans une certaine étendue. Trois fois M. Legouest a constaté une décoloration des muscles de la plante du pied; elle existait sur un seul pied, l’autre pied conservant sa coloration normale.

Get état des pieds ne s'était révélé par aucun phénomène pendant la vie, Quant au piqueté sanguin et aux épanchements de la plante, il était possible de les prévoir, les malades se plaignant quelquefois de vives douleurs, quelquefois n’en accusant aucune, et l’absence ou la présence des

altérations précitées ne venant pas, à l’autopsie, donner raison du silence des organes des uns, pas plus que des douleurs accusées par les autres. D’après les faits qui précèdent, M. Legouest propose de rapporter les congélations à cinq degrés : le premier, constitué par l’engelure, toujours facile à diagnostiquer, et ne méritant pas, à proprement parler, non plus que le suivant, le nom de congélation ; le second, indiqué par des phlyctènes ou des épanchements sanguins, avec ou sans ulcérations consécutives ; le troisième, présentant des eschares peu profondes n’intéressant que le derme ou la partie la plus superficielle des muscles sous-jacents; différence impossible à diagnostiquer à priori ; le quatrième, intéressant rarement d’une manière uniforme les muscles et le tissu cellulaire intermusculaire à une plus ou moins grande profondeur ; le plus souvent dans plusieurs endroits séparés, quelquefois voisins, quelquefois à une assez grande distance les uns des autres ; le cinquième, frappant les membres de mort dans la totalité, soit d'emblée, soit consécutivement.

La plupart des malades, aussi bien ceux dont les membres avaient été soumis à des degrés divers de congélation, que ceux qui n’en portaient aucune trace, présentalent un amaigrissement notable, une coloration ictérique de la peau, et se plaignaient de douleurs dans les membres. Ces douleurs apparaissaient surtout après les contractions musculaires. Chez quelques-uns on observait, dans les parties qui avaient été particulièrement exposées au froid, une rigidité ou une contracture partielle; un seul malade, ayant eu les deux avant-pieds gelés, a succombé au tétanos. Souvent il existait un ædème fugace de la face, des paupières surtout ; quelquefois l’œdème était général. Une lenteur extrême des mouvements, une paresse, une sorte de torpeur générale, un sommeil de plomb, se faisaient remarquer chez le plus grand nombre ; beaucoup étaient atteints de diarrhées incoërcibles, quelques-uns de dysentéries sans douleurs abdominales. La diarrhée au plus haut degré s’observait surtout chez les hommes dont les extrémités inférieures avaient été congelées en totalité; pas un d'eux n’a survécu. Chez le plus grand nombre des malades, les premiers phénomènes signalés ne tardaient pas à s’amender ; chez d’autres, ils persistaient un temps fort long sans s’aggraver. Un ou plusieurs accès de fièvre qu’on aurait pu confondre avec des accès rémittents, jugeaient le mal dans ces deux catégories, et semblaient être la crise nécessaire à l'établissement de la convalescence; chez d’autres, enfin, on voyait apparaître tous les accidents du scorbut, si l’on en excepte l’altération des gencives qui était fort rare,

CRABE. h01