CHAPITRE II

OOPHORO-SALPINGITE KYSTIQUE

Anatomie pathologique. — I. Salpingite kystique : pyo-salpinx; hydro-salpinx; hémato-salpinx et apoplexie de la trompe. — II. Ovarite kystique : kystes séreux; ovarite œdémateuse; kystes sanguins; kystes purulents; kystes lymphatiques. — Symptômes. Salpingite profluente. — Diagnostic de l'hydro-hématoet pyo-salpinx entre eux. Diagnostic différentiel avec : kyste intra-ligamentaire; grossesse tubaire; corps fibreux (ponction et incision exploratrices); tumeur fibro-kystique ; adénite pelvienne; grossesse; entérocèle adhésive. — Marche. Durée. Terminaison. Pronostic. Rechutes. Ruptures. Fistules. Propagation. Résidus. — Traitement. Laparotomie. Oophoro-salpingotomie. Technique opératoire. Position déclive de Trendelenburg. Eviscération. Résection partielle de la trompe. Salpingostomie. Résection partielle et ignipuncture de l'ovaire. Salpingorrhaphie. Hystérectomie vaginale. Gravité de la laparotomie. Parallèle entre la laparotomie et l'hystérectomie vaginale. Hystérectomie abdominale totale.

Anatomie pathologique. — Salpingite kystique. Il convient de

Iog.itqu|- ?alpin" mettre en première ligne, parmi les dilatations kystiques de la trompe, celle qui est due à une accumulation de pus. Il semble, en effet, avéré que le pyo-salpinx se transforme souvent en kyste séreux et parfois en kyste hématique. Lorsque, sans doute par la destruction spontanée des germes, le travail phlegmasique s'est arrêté, l'abcès de la trompe peut, comme un abcès froid, se changer en une collection séreuse par une sorte de clarification du pus dont les éléments

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solides se déposent sur la paroi, tandis que la partie séreuse augmente. Telle parait être l'origine de la grande majorité des hydrosalpinx. Enfin la rupture de jeunes vaisseaux des parois de la poche d'un ancien pyo-salpinx l'a parfois remplie de sang.

Le pyo-salpinx, ou kyste purulent de la trompe, est une conséquence de la salpingite purulente, en particulier de l'infection blennorrhagique ou de l'infection puerpérale, celte dernière agissant principalement post àborlum. Lawson Tait1, puis Freund2 ont attaché une grande importance, comme je l'ai dit, au développement incomplet, à l'état infantile de l'oviducte, qui le prédisposerait à s'oblitérer et à se transformer en kyste.

La trompe, dont l'extrémité externe est fermée par une agglutination et une sorte d'intussusception des franges du pavillon, est dilatée dans ses deux tiers externes, plus rarement dans sa presque totalité; il reste le plus souvent une longueur de 1 à 2 centimètres près de la corne de l'utérus, où elle a conservé à peu près sa grosseur normale, tout en y présentant une dureté plus grande.

On peut observer à ce niveau une torsion du pédicule utérin de la trompe3. Le pavillon est

parfois adhérent à l'ovaire qui se fusionne plus ou moins intimement avec le kyste (fig. 599) ; il est très rare de trouver ce pavillon intact et libre, dépassant la poche purulente oblitérée en dedans de lui, plus près de l'utérus. Des fausses membranes sont disséminées autour de la trompe et de l'ovaire qu'elles fixent le plus souvent en arrière, dans le cul-de-sac de Douglas. L'utérus lui-même est, par

Fig. 599. — Pyo-salpinx adhérent à un ovaire scléro-kyslique (Pozzi).

T. Trompe dilatée. 0. Ovaire scléro-kystique.

Pyo-salpinx.

1 Lawson Tait. Traité des maladies des ovaires, trad. franc., Paris, 1886, p. 78. — Brit. med. Journ., 16 avril 1887, t. I, p. 825.

2 W.'A. Frkund, Samml. Min. Vortr. 1889, n° 323.

3 Cette torsion que j'ai observée depuis fort longtemps n'a pas, à mon sens, l'importance que quelques auteurs lui ont attribuée au point de vue de l'oblitération de la trompe ; cette oblitération est surtout due au travail inflammatoire : Blaxd Sutton. Surgical diseases of the avaries and Fallopian tubes. Londres, 1891, p. 526. — P. Dei.uet. Bull, de la Soc. anat. de Paris, 1892, p. 500. — II. Hartmann et E. Reymond. Ann. de Gyn. et d'Obst., 1894, t. XLI1, p. 172.

suite, ordinairement dévié. La trompe gauche est à peu près constamment plus anciennement atteinte et plus altérée que la droite. Les dimensions des kystes sont très variables; on en a cité qui étaient gros comme une tète de fœtus1, une noix de coco2. Mais ordinairement, ils ne dépassent pas le volume d'une petite poire dont ils affectent la forme; souvent ils sont un peu contournés sur euxmêmes, en corde chasse (fig. 400). Leur couleur est blanc jaunâtre. L'épaisseur de la poche est variable; il existe fréquemment un point faible qui correspond aux adhérences de cette poche en arrière; aussi a-t-on beaucoup de peine à ne pas crever le sac, à ce niveau,

Fig-. 403. — Pyo-salpinx.

1. Partie dilatée de la trompe formée par son extrémité externe oblitérée : on ne voit plus trace du pavillon. — 2. Partie moyenne épaissie et recourbée. — 3. Section de la trompe près de l'extrémité utérine; au-dessous on voit le débris d'une adhérence.

en le décortiquant. La surface interne est tomenteuse; le pus est ordinairement crémeux et jaunâtre; il présente une odeur fétide quand les adhérences avec le rectum sont intimes.

On peut voir un kyste du ligament large ou de L'ovaire, immédiatement situé sous la trompe enflammée, suppurer à son tour et même se mettre en communication avec elle3. J'ai rencontré un exemple de la première variété.

Au microscope, on trouve la surface interne recouverte de végé-

1 Dagron. Bull, de la Soc. anat., 1888, p. 26 (avec fig.) ; opération par L. Championnière. La tumeur avait la forme d'une cornemuse ou d'un estomac et contenait approximativement. 1200 grammes de pus. Elle est aussi figurée dans les Bull, et Mém. de la Soc. deckir., 18 janv. 1888, p. 66.

2 J. W. Eli.iot. Boston med. and surg. Journ., 21 avril 1887, t. CXVI, p. 378.

5 J. \V. Elltot. A case of chronic salpingitis ; lubo-ovafian cyst acutely inflamed; hemorrhage into thc cyst. [Amer. Journ. of Obstel., févr. 1887, t. XX, p. 141, avec fig.)

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talions ramifiées analogues à celles de la salpingite aiguë catarrhàle, mais deux ou trois fois plus épaisses, ce qui est dû à l'infiltration infiniment plus abondante de leur slroma par des cellules embryonnaires. Elles sont tapissées par une couche simple de cellules cylindriques qui a persisté dans le fond des anfracluosités qui les séparent. Les couches profondes de la muqueuse sont riches en cellules fusiforrnes. Plus près de la surface, existe une zone d'infiltration cellulaire si abondante qu'elle donne l'apparence d'un tissu de granu-

Fig. 401. — Pyo-salpinx.

1. Tissu fibro-musculaire de la trompe. 2. Villosités infiltrées de cellules embryonnaires et dénudées de leur épithélium. 3. Points où l'épithélium est encore visible, i. Vaisseaux dilatés et pleins de sang. 5. Lacunes provenant de la soudure de villosités voisines.

lation. Les parois de la trompe, dans le point non dilaté, qui, à l'œil nu, paraît relativement sain, sont aussi infiltrées de cellules embryonnaires; partout la dilatation des vaisseaux est notable.

Dans les pyo-salpinx, il peut exister une certaine perméabilité du bout inférieur de la trompe. On a dit que, dans cette variété profluente, les parois étaient plus épaisses; cela paraît tenir à ce qu'elles ne sont pas alors distendues à l'excès. On a aussi prétendu que l'hypertrophie des fibres musculaires pouvait, alors, assurer l'évacuation de la poche. Cela est très douteux; cette dernière se fait plutôt par trop-plein.

Il peut se faire que, la trompe étant, du reste, plus ou moins

0e EDITION".

altérée et offrant les signes d'une inflammation interstitielle chronique, l'ovaire soit seul transformé en une cavité purulente, ou présente des abcès circonscrits. En pareil cas, l'inflammation s'est souvent propagée par adhérence et inoculation venue de la trompe, atteinte la première, et, qui a sans doute, après évacuation de son contenu dans l'utérus, spontanément évolué vers l'inflammation chronique, tandis que la suppuration continuait à se faire dans l'ovaire. D'autres fois, ces organes étant restés très éloignés l'un de l'autre, on doit admettre l'infection ovarienne indirecte, par voie

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Fig. -402. — Pyo-salpinx.

Coupe perpendiculaire à la surface interne de la trompe (550 diamètres).

1. Tissu fibro-musculaire. 2. Vaisseaux. 5. Villosités formées entièrement d'un tissu conjonclif lâche infiltré d'innombrables cellules et ne présentant à leur surface aucune trace d'épithélium. 4. Masse granuleuse de fibrine coagulée avec éléments sanguins interposés. 5. Espaces entre les villosités.

lymphatique. Quoi qu'il en soit, il est probable que la formation d'abcès dans l'ovaire, par contagion tubaire, est ordinairement favorisée et comme préparée par un petit kyste préexistant, kyste folliculaire ou kyste du corps jaune, ou même simplement par la dégénérescence micro-kystique.

Le pyo-salpinx peut coïncider avec des tumeurs utérines, corps fibreux et cancer.

L'abcès froid de la trompe, ou pyo-salpinx tuberculeux, se reconnaît assez difficilement lorsqu'il n'existe pas en môme temps des lésions similaires de l'ovaire ou de l'utérus. Il peut cependant exister, sur le péritoine voisin, des granulations tuberculeuses caractéristiques;

OOPHORO-SALPINGITE KYSTIQUE.

quant aux masses caséeuses contenues dans la trompe, elles pourraient être produites par une simple inspissation du pus, et l'on sait que cet aspect phymatoïde, auquel les anciens attachaient tant d'importance, n'a qu'une très médiocre valeur. Le microscope seul

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Fig. 405. — Salpingite tuberculeuse.

Coupe perpendiculaire à la paroi de la trompe (vue d'ensemble).

1. Villosités de la trompe, plus ou moins soudées et laissant entre elles des cavités irrégulières plus ou moins considérables. 2. Épithéliura cylindrique à cils vibratiles. 3. Mucus, i. Follicules tuberculeux avec cellules géantes. 5. Follicule sans cellule géante. 6. Vaisseau oblitéré. 7. Paroi de la trompe. 8. Gros vaisseau plein de sang coagulé. 9. Tissu des villosités infiltré de nombreuses cellules embryonnaires plus abondantes au voisinage des follicules.

peut trancher la question, en décelant l'architecture cellulaire spéciale du follicule tuberculeux (fig. 405) avec ses zones nucléaires groupées autour de la cellule géante, et surtout le bacille de Koch. Hegar, Orthmann l'ont rencontré; mais, comme le gonocoque de Neis-

ser dans la blennorrhâgie, il peut manquer (parce qu'il a disparu), sans qu'on puisse, pour cela, affirmer que la lésion n'est pas spécifique. Hydro-saïpinx. L'hydro-salpinx1, ou Injdropisie hibaire, est, au point de vue anatomique, la lésion de la trompe la plus anciennement connue. Mais il n'est pas douteux qu'on a souvent confondu avec lui certains kystes tubo-ovariens où la trompe n'est nullement dilatée elle-même, mais seulement allongée, hypertrophiée, et soudée avec un kyste ovarique, et communiquant avec elle. Ainsi s'expliquent les dimensions colos-

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Fig. 404. — Salpingite tuberculeuse.

(Un point de la figure 403 fortement amplifié.)

1. Tissu des villosités avec nombreux éléments embryonnaires arrondis. 2. Villosités coupées en travers. 5. Épithélium à cellules disposées sur plusieurs rangées, et cylindriques dans la partie profonde. 4. Six cellules géantes de volume variable. 5. Cellules proliférées.

sales que certains anciens auteurs, et même quelques modernes (Peaslee) attribuent à des hydro-salpinx. Il est douteux que ces tumeurs puissent dépasser le volume d'une tête de fœtus. Le plus souvent, elles atteignent seulement celui d'une petite poire (fig. 405). Leur aspect est lisse, leur couleur blanc bleuâtre ; les parois sont très minces, transparentes par place, papyracées. Dans quelques

1 Une figure très démonstrative de l'hydro-salpinx a été donnée, il y a près de deux siècles, par Abraham Cypiuanus dans sa Lettre rapportant l'histoire d'un fœtus humain de 21 mois, Amsterdam, 1707, p. 22. Cette lésion fut trouvée sur le cadavre d'une femme devenue stérile, après un accouchement laborieux.

Une autre figure analogue existerait dans Dekker, Exercitationcs jiracticœ, Leyde, 1095, d'après J. Greig Smith. Abdominal Surgery, Londres, 1887, p. 157 (en note).

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cas, la trompe ne se distend pas d'une façon égale en tous ses points et l'hydro-salpinx présente des coudures sigmoïdes (fig. 406). Il y a, généralement, peu de fausses membranes périphériques, ou bien elles sont minces et distendues, car l'hydropisie des trompes correspond toujours à une inflammation d'ancienne date, actuellement éteinte.

Froriep1, qui a bien étudié cette lésion autrefois, divisait Y hy drops lubœ en deux espèces: aperta et occlusa, selon qu'il y avait ouverture ou occlusion de l'extrémité interne.

Le liquide est citrin; on y observe parfois un peu de sang ou quelques flocons puriformes.

Kystes tubo-ovariens. — Je placerai ici quelques détails relatifs à une variété de kystes qui mérite d'être distingués et classés, par suite d'une particularité morphologique importante qu'ils doivent à leurs connexions acquises avec la trompe. L'ovaire kystique est, dans ces cas-là, greffé à la trompe dilatée qui communique avec lui, en sorte que

la cavité, généralement très infléchie en forme de cornue, est constituée par une portion tubaire et une portion ovarienne. C'est Richard2 qui le premier a donné une bonne description de cette variété anatoinique. Généralement ce sont des petites tumeurs de l'ovaire (kystes du follicule de de Graaf qui sont ainsi soudées a la trompe dilatée, en sorte que leur volume n'est ordinairement pas considérable. Mais

Fig. 405. — Hydro-salpinx en forme de sac (Pozzi).

T. Trompe dilatée. P. Vestiges du pavillon complètement oblitéré.

Kystes tubo-ovariens.

1 FnoniEP. Beobachtung einer wahren Sackwassersiicht der Fallopischen Trompetai. [Mecl. Zeit., Berlin, 1834, n° 1, p. 5 et suiv.)

2 A. Richard. Me'm. de la Soc. de chir., 1855, t. III, p. 121. — Bull, de l'Acad. de méd. 1856, t. XXI, p. 55(5. — Bull, g en. de the'rap., 1857, t. LU, p. 152. — Voir aussi à ce sujet : Labbé. Bull, de la Soc. anal., mai 1857, p. 141. — Rokitansky. Allg. Wien. med. Zeit., 1859, n° 55. — IIennig. Monatschr. f. Geb., 18G2, t. XX, p. 128. — Hildebrandt. Die neue gynàk. Universitàlsklinik zu Kônigsberg. Leipzig, 1875, p. 109. — Thorntox, Trans. ofthe obstet. Soc. of London, 1879, t. XXI, p. 119. — H. Burnier. Zeitsch.f. Geb. und Gyn., 1880, Bd. V, p. 557 et 1881, Bd. VI, p. 90. — VYaciis.uutii. Dissert, inaug. Halle, 1885. — Terrillox. Progrès méd., 1888, n° 49, p. 472.

Hildebrandt et Olshausen ont vu des kystes tubo-ovariens formés par

des kystes proli-

fères, ayant par suite de très

grandes dimeni sions, et deux autres cas de ce dernier auteur se rapportent vraisemblablement à des kystes du ligament large * .

Cette variété peut donc se surajouter, pour ainsi

Fig. 406. — Hydro-salpinx ave coudures sigmoïdes de la trompe (Pozzi). ([[yQ à toutes les C. C. Coudures de la trompe dilatée. 0. Ovaire. P. Pavillon oblitéré et pcr.pr>pc Hp kvsdistendu. " *^

tes.

La trompe reste ordinairement perméable, ce qui permet au

Fig. 407. — Ilydro-salpinx double. Renversement interne des annexes droites (Pozzi).

liquide de s'écouler dans l'utérus, dès que la pression dans la poche devient exagérée. Ainsi se trouve constituée une hydropisie ovarique

1 Olshausen, Die Kranlih. der Ovarien, Stuttgart, 1886, p. 59.

OOPIÏORO-SALPINGITE KYSTIQUE.

profluente, comparable à ce qu'on a décrit dans l'hydro-salpinx sous le nom d'hydropisie tubaire profluente. Cette communication joue le rôle d'une soupape de sûreté qui empêche la distension exagérée du kyste et s'oppose à son accroissement. Hennig a pu constater dans un cas l'affaissement périodique après leur évacuation, des tumeurs qui étaient bilatérales. Quant à la genèse de ces kystes composés, on peut se demander si l'adhérence de la trompe à l'ovaire précède ou suit la formation du kyste, s'il n'y a pas au début inflammation des annexes amenant leur adhérence ou bien encore coïncidence préalable d'hydro-salpinx et de kyste ovarique réunis et fusionnés par résorption de la cloison (Schramm)1. Je suis porté à croire pour ma part que tel est le plus souvent le processus, en sorte que la lésion pourrait être aussi bien décrite au chapitre des maladies de l'ovaire qu'à celui de la pathologie de la trompe2.

Sur 500 ovariotomies, Olshausen a trouvé 5 cas de kystes tuboovariens dont 1 était bilatéral.

L'hémato-salpinx3 devrait être totalement séparé des petites hémorragies ou hématomes de la trompe qui distendent les parois simplement enflammées de l'oviducte; ces épanchements de sang, susceptibles de se résorber, constituent un accident plutôt qu'une maladie. L'hématocèle de la trompe, ou hémato-salpinx véritable, comporte à la fois l'altération profonde des parois, qui ont définitivement pris la constitution kystique, et une modification du liquide sanguin, analogue à celle qu'il subit dans les hématocèles. Il y a là, en un mot, une lésion stable, au lieu d'un accident pathologique transitoire, comme l'est une simple extravasation sanguine dans un organe enflammé. Mais la distinction précédente n'ayant pas été faite par les auteurs, je devrai me conformer à l'usage.

Si on laisse de côté les cas de rétention du sang menstruel par atrésie des voies génitales, qui doivent être traités dans le chapitre spécial des malformations, il reste deux grandes variétés d'hématosalpinx :

1° La première, qui est sans doute la plus fréquente, dont je viens

Hémato-salpinx

et apoplexie de

la trompe.

1 J. Schramm. Centr. f. Gyn., 1890, n» 53, p. 595. — Gottschalk (ibid. 1891, n° 22, p. 458) pense que le point de départ primitif est une hydropisie du follicule de de Graaf.

2 Voir sur ce sujet Doran. Spécimen illustrating the development of tubo-ovarian cysts as a resuit of inflammation of the utérine appendages [Brit.med. journ., 1887, p. 781). — Griffith. Tubo-ovarian cysts. [Trans. obst. Soc. of London, 1er juill. 1887, in Brit. med. Journ., 1887, p. 1277). — Elliot. A case of chronic salpingilis ; tubo-ovarian cysts aculely inflamecl, hemorrage into the cyst; opération ; recovery [Amer. Journ. of Obstet.,mi, p. 141). — F. B. Romnson. Tubo-ovarian cysts. [Ibid., 1890, t.. XXIV, p. 1511). — V. Rosthorn. Réun. de la Soc. gyn. de Bonn, 1891 [Centr. f. Gyn., 1891, p. 515) et Verhandl. der deulschen Gesellsch. f. Gyn., 1891, p. 527.

3 Une des premières observations anatomiques d'hémato-salpinx est due à Béraud. , Becquerel. Traité clin, des maladies de l'utérus, 1859, t. II, p. 280.)

de parler, est l'apoplexie de la trompe qui peut incidemment survenir dans le cours d'une inflammation catarrhale, ou même dans le cours d'une menstruation troublée par un écart de régime, par une fatigue exagérée, par un refroidissement chez les névropathes ou les

Fig. 408. — Hémato-salpinx suppuré.

La poche est ouverte : on y voit l'aspect mamelonné de la surface interne et un petit corps réniforme (embryon?)4. Une sonde cannelée a traverse un orifice qui faisait communiquer la pocbe avec le rectum, b. Ligature placée sur l'extrémité utérine (pièce enlevée par la laparotomie).

pléthoriques. Il est possible que les symptômes attribués par certains auteurs à la congestion de V utérus, à la congestion pelvienne, n'aient pas une autre origine. La lésion ne persiste pas généralement, le caillot se résorbe, et les accidents peuvent cesser peu à peu, à moins qu'ils n'aient été greffés, ce qui est fréquent, sur les symptômes d'une salpingite chronique parenchymateuse2.

1 Ce petit corps réniforme représenté sur cette figure, qui avait été considéré comme un caillot au moment où la pièce a été dessinée et qui a été ensuite malheureusement perdu, était peut-être un caillot, peut-être un embryon, et l'hémato-salpinx n'était alors que le sac transformé d'une grossesse tubaire, arrêtée de très bonne heure dans son évolution par une apoplexie, puis par la suppuration. La malade, que j'ai opérée en janvier 1887, a rapidement guéiù ; l'observation a été publiée. Voir Riskallah, Thèse de Paris 1889. (Obs. 5.)

2 II n'est pas douteux que la muqueuse des trompes soit le siège d'une exhalation sanguine durant la menstruation. 11 y aurait, d'après A. Pdecii, une hémorrhagie physiologique dans la cavité tubaire, comme dans la cavité utérine. Quand le moignon de

OOPIIORO-SALPINGITE KYSTIQUE. 713

2° La seconde variété d'hémato-salpinx, la seule qui possède effectivement une véritable personnalité analomique, est caractérisée surtout par la présence d'un sac, analogue à celui du pyo-salpinx. Pour que ce sac se constitue, il faut, je crois, admettre, ou une grossesse tubaire arrêtée dans son développement par la mort précoce de l'embryon qui s'est résorbé1, ou bien un pyo-salpinx antérieur ayant oblitéré le pavillon et épaissi les parois, à mesure qu'elles

Fig. 409. — Hémato-salpinx.

Coupe vue à un faible grossissement (Wyder).

se dilataient; l'hémorrhagie survenue dans une cavité pathologique, dont la surface est incapable de résorption, devient, par suite, définitive. Parfois la transformation se fait directement de pyo en hémato-salpinx; c'est dans ces cas-là que le liquide est le plus clair et la paroi le plus mince.

trompe est fixé à la paroi abdominale, après l'ovariotomie, par le clamp ou la ligature extra-péritonéale, on voit très fréquemment, au moment des règles, un suintement se faire par la surface de section. Spencer Wells. Diagnostic et traitement des tumeurs abdominales, trad. franc., 1886, p. 168. — A. Poncet. Thèse de Paris 1878, p. 28. — T. E. Prewitt. Amer. Journ. of med. sciences, avril 1876, t. LXX, p. 422. — Lawson Tait. Brit. med. Journ., 1878, t. I, p. 953. — Migrew. Amer. Journ. of Obstet., sept. 1884, p. 912. — Cette hémorrhagïe physiologique est donc, sinon constante, au moins très fréquente, et elle doit se produire très facilement, quand une cause quelconque vient augmenter la congestion active ou passive de l'appareil génital. Si l'hémorrhagie se produit quand les extrémités de la trompe sont libres, elle a grandes chances pour passer entièrement dans l'utérus, sans produire de troubles (état physiologique); est-elle plus abondante, elle peut donner lieu à des caillots dans l'intérieur de la trompe, et à des phénomènes morbides mal déterminés, jusqu'à leur résorption ; est-elle excessive, une hématocèle rétro-utérine peut en résulter. — Landau et Rheinstein. Ueber das Verhalten der Schleimhàute in verschlossenen und missbildeten Genilalien iind ùber die Tubenmenstruation [Arch. /'. Gyn., 1892, Bd. XLH, p. 273).

1 A. Martin [Cenlr. f. Gyn., 1889, n° 40, p. 689) a montré à la 62e réunion des naturalistes et médecins allemands à Heidelberg, une pièce d'hémato-salpinx où, en l'absence de toute trace de fœtus, il a pu découvrir des villosités choriales. — On devra toujours les rechercher, avant de se prononcer sur la nature d'un sac tubaire.

Inversement, il peut arriver qu'un hémato-salpinx suppure secondairement; l'infection se fait alors, sans doute, bien plutôt par les lymphatiques que par l'intermédiaire de la cavité utérine avec laquelle toute communication est interrompue.

Le volume de ces poches n'excède généralement pas celui d'une poire; cependant Lawson Tait en cite une qui dépassait l'ombilic et contenait plusieurs litres. Il me parait difficile de ne pas admettre qu'il n'y eût pas alors en même temps une hématocèle intra-péritonéale enkystée, liée à l'hémato-salpinx.

On voit souvent l'hémato-salpinx coïncider avec des corps fibreux ; ce n'est pas à la pression de ces tumeurs sur Yostium uterinum qu'il faut l'attribuer, mais bien plutôt à la métro-salpingite hémorrhagipare qui accompagne le développement des myomes1.

La poche des hémato-salpinx est épaisse par places, mince en certaines autres. L'hypertrophie des fibres musculaires peut s'y rencontrer, comme dans le pyo-salpinx. La communication peut persister avec l'utérus. Quant au contenu, il peut être du sang sirupeux de couleur chocolat (principalement dans les cas où la lésion est due à la rétention des menstrues, par malformation génitale), plus souvent un liquide clair, formé de sérosité mélangée de sang ou de pus mêlé de sang. Les caillots peuvent y former des couches sur les parois ou de petites masses fibrineuses libres (fig. 409).

L'étude histologique de la poche montre un processus irritatif moindre que dans le pyo-salpinx. Cependant on constate encore une richesse inaccoutumée de la muqueuse en cellules fusiformes qui, dans quelques replis, semblent s'élever perpendiculairement de la couche profonde. Le sommet de ces plis est généralement privé d'épithélium ; les intervalles qui les séparent peuvent conserver un riche réseau de capillaires gorgés de sang qu'on suit jusque près de la surface de la muqueuse. En plusieurs endroits, de petites hémorrhagies parenchymateuses masquent la trame des tissus (fig- 410).

Ovarite kystique. H- Ovarite kystique . — Les micro-kystes ou kystes de V ovaire à médiocre développement ont leur place marquée dans l'étude de l'inflammation dont ils dérivent et non dans le chapitre des kystes proligères de l'ovaire, ou kystes de l'ovaire proprement dits dans une néoplasie.

Petits kystes A. Petits kystes séreux. — Il est ordinaire de rencontrer à la surface d'ovaires normaux un certain nombre de follicules gonflés de liquide; il ne s'agit donc là probablement que d'un état purement

1 v. Campe. Verhandl. der Berl. Ges.f. Gcb. and Gyn., 1883. — A. Th. Yvïder. Arcli. f. Gyn., 1878, t. XIII, v. 55.

séreux.

OOPHORO-SALPINGITE KYSTIQUE. 715

physiologique1, de l'évolution simultanée d'un certain nombre d'ovules, en vue d'assurer la ponte. D'autre pari, les auteurs les plus compétents affirment que, même dans les cas où les tissus périphériques sont nettement altérés, on ne peut trouver, dans les follicules existants, de modifications histologiques permettant de les différencier des follicules normaux en voie d'accroissement ou de régression. C'est donc sur la multiplicité de ces follicules et surtout sur leur volume qui, à l'état normal, ne doit pas dépasser 2 centimètres à 2 centimètres 1/2 de diamètre, et sur les lésions concomitantes, que nous devons nous baser pour juger de l'état morbide.

Les gros kystes folliculaires se présentent sous forme de poches sphériques, uniloculaires, variant ordinairement du volume d'une petite cerise à celui d'une noix, mais pouvant atteindre des dimen sions beaucoup plus considérables2. Disséminés ou agglomérés de préférence à la surface de l'ovaire, ils se rencontrent également dans son épaisseur. Ils présentent à la coupe une paroi à double contour, à surface lisse, un contenu limpide et incolore3. D'après Ritchie et Webb\ on ne retrouve plus d'ovule dans les kystes plus gros qu'une cerise; il semble disparaître par la prolifération des cellules granuleuses qui l'entourent. L'épithélium pariétal, d'abord à l'état de prolifération, dégénère plus tard sous forme colloïde ou granuleuse. Quant à la couche dite lymphoïde (Slavjansky), elle se confond peu à peu avec la couche cellulo-vasculaire contenue dans un commun processus de sclérose. Dans certains cas, d'après Toupet, il semblerait s'agir d'une hydropisie non du follicule, mais de l'ovule luimême5.

J'ai extirpé un ovaire polykystique, dans lequel une certaine quantité de poches, variant du volume d'une tête d'épingle à celui d'une noisette, était remplie d'un liquide séreux, tandis que d'autres contenaient une matière caséeuse ou lardacée, où l'examen micro-

1 Olshausen, loc. cit. — Leopoi.d. Arch. f. Gyn., 1883. Bd. XXI (Taf. III, fig. 19, 23 et 24). — E. Ziegler. Lehrbuch der allg. und spec. palhol. Anatomie, 4e édit. , 1880, p. 924. — W. Nagel. Arch. f. Gyn., 1887, Bd. XXXI, Heft 3, p. 327.

- E. Neuman.n [Hydrops eines Graafschen Follikels mit zahlreichen Eiem in Virchow's Arch., 1889, Bd. CIV, p. 489 et suiv.) a décrit un kyste mulliloculaire de la grosseur de la tête, qui serait, selon lui, le résultat d'une hydropisie folliculaire. — Pour la critique de cette observation et pour celle de toute la question de l'hydrops folliculaire, voir Nagel, Beitrag zur Anatomie gesunder und kranker Ovarien [Arch. f. Gyn., 1887, Bd XXXI Heft 3, p. 327).

5 Doléris et Bourges {Nouv. Arch. d'Obst. et de Gyn., 25 nov. 1895, p. 429) ont trouvé dans le liquide d'ovarites kystiques des staphylocoques, mais dénués de toute virulence.

4 Ch. G. Bitchie. Contribution to assist the study ofovarian physioloqi/ and patholoqv. Londres, 1865, p. 197.

5 Paul Petit. Ovarite et kystes de l'ovaire (Nouv. Arch. d'Obstét. et de Gyn., millet 1888, p. 296).

scopique, pratiqué par Toupet, au laboratoire du professeur Cornil, a fait reconnaître un tissu myxomateux. Il s'agissait probablement là d'un processus analogue au processus de cicatrisation des follicules normaux.

Au point de vue clinique, il y a intérêt, je crois, à distinguer l'altération micro-kystique accompagnée de sclérose des gros kystes folliculaires conglomérés qui transforment tout l'ovaire en une masse d'aspect cloisonné etmultiloculaire atteignant le volume du poing ou

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Fig. 410. — Ovarite chronique œdémateuse sans lésion salpingienne (Pozzi).

même de la tête. J'ai donné à ce type de la lésion le nom de maladie kystique de V ovaire (p. 684).

L'ovarite chronique œdémateuse, dont j'ai dit quelques mots précé-

•hronique œué- dominent (p. 681) se rencontre surtout dans le cas de varicocèle

tubo-ovarien. J'en ai donné pour la première fois une description

succincte dans les thèses de deux de mes élèves1. Depuis lors des

études histologiques ont complété nos connaissances.

L'aspect de l'ovaire œdémateux est caractéristique : il est doublé ou triplé de volume, sa surface est lisse et nacrée, sa consistance

1 G. Roussan. Du varicocèle pelvien. Th. de Taris, 1892. — Delaunay. Des opérations conservatrices de l'ovaire. Th. de Paris, 1892.

OOPHORO-SALPINGITE KYSTIQUE. 717

molle élastique. A la coupe on trouve son stroma infiltré, gélatiniforme et parsemé de petits kystes séreux qui font hernie sur son tissu mollasse comme des cabochons transparents (fig. 410).

Fig-. 411. — Ovarite chronique œdémateuse. Sclérose du hile. (Grossissement de 75 diamètres.) (P. Petit.)

Le microscope révèle une sclérose profonde des vaisseaux tant

Fig. 412. — Ovarite chronique œdémateuse. Premier degré de l'œdème dans la couche médullaire. (Grossissement de 150 diamètres). (P. Petit.)

artériels que veineux au niveau du hile (fig. 411); un processus inflammatoire actif portant sur les capillaires sanguins et lymphatiques (avec dilatations des fentes lymphatiques), une dilatation du stroma ovarien par l'œdème (fig. 412 et 415), et la transformation des follicules en

cavités interstitielles par bourgeonnement de leurs parois conjonctives

:A■tC^c^^l^'^'^•L^^^^-ii^'^^l^^^^3^§

Fig. 415. — Ovarite chronique œdémateuse. Troisième degré de l'œdème. Vaeuolisation du stroma. (Grossissement de 90 diamètres). (P. Petit.)

et destruction de leur épithélium. Il y a donc bien dans l'œdème de

Fig. 414, — Ovarite suppurée.

L ovaire, de la grosseur d'un œuf de poule, contenait une collection purulente. Coupe perpendiculaire à la surface de la poche qui présentait un aspect tomenteux. (Vue d'ensemble.)

1. Tissu conjonctif très lâche infiltré d'un grand nombre d'éléments cellulaires. 2. Vaisseaux dilatés et remplis de sang. 3. Extravasation sanguine à la surface. 4. Larges lymphatiques, 5. Mamelons de la surface interne de la poche. 6. Espaces séparant les mamelons.

l'ovaire, ovarite aiguë ou subaiguë diffuse. Le travail de dissociation

OOHIORO-SALPINGITE KYSTIQUE.

du lissa conjonctif de l'organe peut être poussé assez loin pour donner lieu à la formation de pseudo-kystes décrits par Paul Petit, d'après des pièces de mon service1. Ces pseudo-kystes, analogues à la boule d'œdème physiologique, pourraient être confondus au premier abord avec les kystes folliculaires, mais ils s'en distinguent nettement par l'absence de paroi propre et leur effacement dès qu'ils sont ouverts.

B. Kystes sanguins.

— Les kystes sanguins des follicules se présentent sous des aspects divers, suivant les causes qui les engendrent.

Multiples et de petit volume, criblantparfois l'organe dans toute son épaisseur, ils représentent la lésion dominante de l'ovarite infectieuse d'origine interne2.

Les kystes plus gros, variant du volume d'une amande à celui du poing, contiennent un fluide sérosanguinolent, etdans ce cas semblent résulter d'hémorrhagies dans des follicules hydropiques ou être formés de sang à peu près pur. Ces derniers se rattachent surtout à la sclérose corticale et l'on a avancé qu'ils étaient susceptibles de s'accroître jusqu'à rupture, par une sorte de ponte intra-kystique des follicules voisins (kystes ménorrhagiques de Bœckel). Ces kystes ont une paroi fibreuse, parfois très mince; leur épithélium de revêtement est dégénéré ou détruit.

Kystes sanguins.

Fig-. 415. — Ovarite suppurée.

Un point de la figure précédente (500 diamètres).

1. Fin réticulura de fibrilles conjonctives. 2. Cellules arrondies à gros noyau entouré d'une faible couche protoplasmique. 3. Vaisseau rempli de globules sanguins, coupé transversalement. 4. Vaisseau rempli de globules sanguins, coupé en long. 5. Globules blancs. 6. Fines granulations moléculaires de fibrine épanchée.

1 Paul Petit. Des lésions de l'ovaire dans le varicocèle ovarien (Nonv. Arch. d'Obst. et de Gyn., 1891, p. 488). — A. Pilliet. Uovarile œdémateuse [Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie, 6 janvier 1894, p. 4).

2 F. Rollin. Hémorrhagies de l'ovaire. Thèse de Paris, 1889. — Slavjanski, loc. cit.

Kystes purulents.

Les kystes sanguins ayant leur siège dans les corps jaunes résultent dîme exagération de rhémorrhagie physiologique après la ponte ou de ruptures hémorrhagiques dans des corps jaunes cicatrisés. Les kystes de la première espèce ont une enveloppe à peu près uniforme dans laquelle on retrouve plus ou moins altérés les éléments distinctifs des corps jaunes, masses vitreuses d'épithélium dégénéré portées sur des papilles. Les autres doivent être considérés comme une simple variété d'hémorrhagie interstitielle.

Celles-ci sont tantôt disséminées, tantôt diffusées dans toute l'épaisseur du stroma de l'ovaire, qu'elles [ transforment en une bouillie analogue

::.--: ■'■'-'■ \'.:i'f.'À7: ^Ja-tO-V- à la pulpe splénique.

■ ■:!M^:.: /'.'',"#> :.i"t Y'M\\ Entre l'hémorrhagie intra-vésicu-

^0:^M^\]0l laire et l'apoplexie du stroma, il

Xêi)1' ''•ê'j'^ii \'\'h ^ existerait une forme mixte (Besnier)

::X\^'.r'f^'É;'^4;®V'i^< consistant en une véritable hémato-

Wif':"Wi intv a- ovarienne, par ponte anor-

jÊê\ male-

f^::^-:^Bf0%^':f{<^ C. Kystes purulents. — La suppu-

ration de l'ovaire se présente au début sous forme d'abcès multiples, de petit volume, bien limités, qui semblent pour la plupart siéger dans les ovisacs, si l'on en juge par leur forme, les débris des cellules épithéliales que Fig. 416. — Oyaritè suppurée. pon retrouve sur leurs parois. Peu à

Coupe traitée par la inétliode de Weigert peu ceS cavités Se fusionnent par

(800 diamètres). r r

1. Fin réticulura conjonctif. 2. Granulations ™nte purulente du tisSU Cellulaire

moléculaires épanchées. 3. Ceiiuies ar- interposé et arrivent à constituer des

rondies à gros novaux. 4. Petits amas de , . „ .

microcoques. S. Les mêmes en chai- pOCneS plus OU lBOinS Vastes, pariOlS

nette" une poche unique. La paroi du gros

abcès est constituée, de dedans en dehors, par une couche embryonnaire, une couche fibreuse dense, et enfin une couche vasculaire dans laquelle on retrouve plus ou moins modifiés les éléments de l'organe. Aux kystes purulents se rattachent, probablement, les kystes par ramollissement circonscrit, signalés par Rindfleisch et Mayweg. L'abcès de l'ovaire serait presque toujours unilatéral (28 fois sur 29 cas)1. L'infection de l'ovaire, quand la trompe malade ne lui adhère pas ou qu'elle est saine, se faisant toujours par voie lymphatique ou sanguine, le pus des ovarites sup-

1 Edeiioiils. New-York med. Woch., 1892, n° 3, p. 77.

OOPHORO-SALPINGITE KYSTIQUE. 721

purées ne devrait contenir que du streptocoque1; dans un cas, Etheridge dit avoir trouvé du pneumocoque2. Zweifel3 y aurait rencontré très nettement le gonocoque.

D. Kystes lymphatiques. — Ces pseudo-kystes, probablement tou- Kystes par ectasie

,, 1,1 ,i • ,, • i î lymphatique.

jours dépendants du vancocele ovarien, peuvent atteindre les dimensions des petits kystes folliculaires. Ils se présentent sous l'orme de masses étoilées, tapissées de cellules plates, renfermant un certain nombre de globules blancs.

Tous ces micro-kystes de variété si diverse, et à contenu séreux, sanguinolent, purulent, le plus souvent associés les uns aux autres, ont pour caractère commun leur origine inflammatoire ou simplement irritative et leur développement restreint. Il parait absolument établi qu'ils ne peuvent se transformer en kystes prolifères. A un moment donné, ils se déversent soit dans la grande cavité abdominale (kystes sanguins), soit dans les viscères voisins (kystes purulents), ou bien ils s'atrophient après résorption de leur contenu4.

Symptômes. — Il peut paraître singulier, a priori, qu'on symptômes. essaye de présenter simultanément le tableau clinique de collections purulentes et de collections séreuses et sanguines des trompes et des ovaires. C'est qu'en effet, à moins de l'avoir vérifié par l'observation clinique, on pourrait difficilement se figurer qu'une femme puisse porter dans le ventre une ou deux poches remplies de pus, sans offrir de phénomènes graves; sans même, parfois, en paraître souffrir. Entre la période initiale de formation et la période ultime d'inflammation de voisinage et d'efforts d'évacuation spontanée, le pyo-salpinx passe par une phase torpide et pour ainsi dire latente, où l'économie, parfaitement protégée par l'enkystement exact du liquide septique, semble tolérer sa présence3 : les signes rationnels sont exactement semblables, alors, à ceux d'une salpingite chronique, et les signes physiques ne diffèrent pas de ceux de l'hydro- ou de l'hémato-salpinx. On peut donc en présenter le tableau d'ensemble, en y ajoutant seulement quelques traits relatifs aux périodes aiguës de l'abcès des trompes.

1 J. Veit. Soc. obst. et (jijn. de Berlin, 13 déc. 1889 [Cenlr. f. Gijn., 1890, p. 66). — R. Schœffer. Zeit. f. Geb. u. Gyn., 1890. Bd. XX, Heft. 2, p. 281.

2 II. Etheridge. Pneiunococcus; abcess of the ovary with report of three cases [Amer. J. ofmecl. Se. 1896, t. CXI, p. 577).

5 Zweifel. Soc. obst. et gyn. de Leipzig, 16 fév. 1891 [Cent?: f. Gyn., 1891, p. 409).

4 Je dois à M. Paul Petit la rédaction du passage relatif à l'anatomie pathologique de l'ovarite kystique. Je l'en remercie sincèrement.

5 Lawsox Tait [Brit. med. Joum., 4 juin 1887, t. I, p. 1211) raconte qu'il enleva à la femme d'un de ses confrères un pyo-salpinx bilatéral sur le point de se rompre et qui aurait vraisemblablement, dit-il, tué la malade avant une semaine, quoiqu'elle n'eût jamais souffert; réminent chirurgien avait eu toutes les peines du monde à faire accepter l'opération par le mari.

pozzi. — 5e édition. 46

protluente.

Ce tableau ne diffère pas sensiblement de celui que j'ai tracé précédemment, à propos de la salpingite non kystique. Ce sont les mêmes douleurs, les mêmes troubles de la menstruation (aménorrhée, dysménorrhée, ménorrhagie); pointant, ces derniers peuvent exceptionnellement manquer, et les règles ne subir aucune perturbation1.

Dans rhémato-salpinx, Puech a parfois noté un écoulement incessant de sang, se faisant en très petite quantité, en l'absence de règles véritables : c'est ce phénomène que quelques auteurs avaient appelé aménorrhée distillante; il n'a, du reste, rien de pathognomonique et peut se rencontrer dans la métrite.

salpingite Je dois mentionner encore un signe accessoire et dont on a beau-

coup exagéré la valeur; je veux parler de l'écoulement subit, survenant à la suite d'une crise de coliques, d'une certaine quantité de liquide séreux, hématique ou purulent : ce phénomène peut se produire à des intervalles irréguliers, tous les mois, tous les six mois, par exemple. Est-il en rapport avec la persistance d'un orifice utérin perméable, que vient de temps en temps forcer la réplétion exagérée du kyste? Y a-t-il là seulement expulsion du contenu de l'utérus enflammé lui-même, par contraction réflexe des parois de la matrice? Si l'on considère combien est habituelle l'oblitération des trompes kystiques, du çûté de la cavité utérine, on sera souvent tenté d'accepter cette dernière explication. Quoi qu'il en soit, cette particularité a depuis longtemps été notée par les observateurs : c'est Yhydrops tubse proflnens de Froriep. Klob, se basant sur des observations faites sur de vieilles femmes, pense qu'on pourrait expliquer ainsi certains prétendus retours des règles après la ménopause2. Parfois, en pressant sur la tumeur au niveau du ventre, on en aurait fait sourdre le contenu dans le vagin3. Cet écoulement de pus provoqué par la pression abdominale, ou pyo-métrorrhée, a été fréquemment indiqué comme un signe probant de pyo-salpinx.

Deux groupes de symptômes sont seuls assez caractéristiques : les douleurs qui éveillent l'attention du côté des annexes de l'utérus; l'examen local qui décèle une tumeur particulière sur les côtés de l'utérus.

L'examen physique sera fait par la palpation bi-manuelle combinée au toucher rectal. On doit y procéder avec de grands ménagements; des accidents graves et même mortels ont été causés par la rupture d'un pyo-salpinx trop violemment exploré.

1 L. CiiAMi'ioN.NiÈRE. Bull, el Mcm. de la Soc. de chir., 18 janv. cl: 8 févr. 1888, p. 65 et 145.

2 Becquerel [Traité clin, des maladies de l'utérus, 1859, t. II, p. 279) rapporte trois faits analogues, chez des vieilles femmes de la Salpètrière.

5 Haussmann (cité par Guemes, Thèse de Paris, 1887, p. 04) a publié un cas de ce genre chez une jeune fille, pour un hémato-salpinx, observé par Frankeniiauser. — Routier [Bull, el Mém. de la Soc. de chir., 12 oct. 1887, p. 547) a publié une observation de pycsalpinx qui paraissait se vider p r la pression.

OOPHORO-SALPINGITE KYSTIQUE. 723

La tumeur kystique des trompes offre des caractères très différents, selon qu'elle est libre et, jusqu'à un certain point, mobile sur les côtés de l'utérus, ou qu'elle est tombée dans le cul-de-sac de Douglas où l'ont fixée des adhérences.

Dans le cas type, où la tumeur est libre, les deux mains peuvent saisir une petite masse allongée, en forme de boudin ou de poire, appendue sur les côtés de la matrice dont la sépare ordinairement une sorte de rainure constituée par le pédicule plus mince et moins accessible. Quand la tumeur est bilatérale, il semble qu'une besace soit jetée d'un, côté à l'autre de l'utérus. On ne perçoit que rarement de la fluctuation, mais on provoque toujours de la douleur si l'on examine une malade non endormie. D'autres fois, tout en percevant cette sensation d'un côté, on trouve tout le cul-de-sac vaginal de l'autre côté, ainsi que le cul-de-sac postérieur, occupés par une tumeur globuleuse qui semble faire corps avec la face postérieure de l'utérus, d'une consistance élastique ou fluctuante. C'est une trompe dilatée en forme de cornue dont le ventre s'est logé dans le cul-de-sac de Douglas et qui soulève l'utérus, en déprimant le rectum. Si la tumeur est purulente, elle conservera encore quelque temps son indépendance, puis pourra par la suite s'agglutiner tellement aux parties voisines, qu'elle se transformera en un véritable abcès non énucléable, accolé au pelvis, en un abcès pelvien.

Diagnostic. — Est-il toujours possible de distinguer le pyo- Diagnostic de salpinxdes kystes séreux ou hématiques de la trompe? J'ai dit com- y ert° ~Py™at0" bien ce diagnostic doit inspirer de réserves, et la tolérance extraordi- saipinx entre naire, durant de longues périodes, pour une poche de pus exactement limitée. Toutefois, on soupçonnera le pyo-salpinx si la dilatation de l'oviducte s'est produite après une infection blennorrhagique, ou puerpéro-gonorrhéique, et si la tumeur est très adhérenlc. Quand on observe des fistules purulentes intermittentes ou permanentes, il n'y a plus de doute. Le seul diagnostic qui reste à faire alors est celui de la limitation exacte du foyer, de sa transformation possible en abcès pelvien. Mais, dans les cas douteux, il faut l'avouer, ce n'est qu'à l'ouverture du ventre que la question peut être tranchée.

L'hydro-salpinx et le pyo-salpinx sont presque toujours doubles, tandis que l'hémato-salpinx serait plus souvent unilatéral1. On peut se demander si ce fait n'est pas dû à ce que ce dernier provient presque toujours d'une grossesse tubaire, arrêtée dans son développement. 11 peut exister, du reste, d'un côté une collection purulente et de l'autre une collection séreuse.

Le volume très considérable de la tumeur salpingienne et l'absence

i C. Hennig. Die Krankheiten der Eileiter, Stuttgart, 1876.

eux.

IT-i

Diagnostic diflërentiel avec :

Kyste

de l'ovaire.

Kyste intra-liga-

mentaire.

Grossesse tubaire.

Corps fibreux.

Ponction et

incision exploratrices.

d'adhérences étendues seront en faveur de l'hydro-salpinx ; la près sion est alors aussi moins douloureuse que dans le kyste purulent.

On peut, quand la tumeur est encore libre, confondre les collections enkystées de la trompe avec un kyste de l'ovaire au début et surtout avec un kyste intra-ligamentaire ; ce dernier est cependant plus franchement latéral, et n'est pas ordinairement séparé de l'utérus par l'intervalle qui correspond au pédicule du kyste tubaire.

Le diagnostic de la grossesse tubaire, durant les quatre premiers mois, est, on doit l'avouer, presque impossible. La plupart des opérations où l'on a extirpé ces kystes fœtaux avaient été entreprises pour des salpingites présumées. L'hypertrophie de l'utérus et l'expulsion d'une caduque sont les seuls signes de probabilité; les règles peuvent, en effet, persister.

Les corps fibreux de l'utérus sont une des maladies auxquelles un observateur inexpérimenté est surtout enclin à rapporter les gros kystes séreux ou hématiques de la trompe. 11 est parfois presque impossible de les distinguer à la première exploration. Mais le cathétérisme utérin, fait avec précaution, montre la grande augmentation de profondeur de l'organe dans les corps fibreux, son état normal dans l'affection tubaire. Enfin, la fluctuation est toujours perceptible dans l'hydro- et l'hémato-salpinx lorsqu'ils offrent un certain volume, pourvu qu'on endorme la malade avant l'exploration; on est alors surpris de percevoir une sensation toute nouvelle de celle que l'on avait avant l'anesthésie. Les pyo-salpinx adhérents faisant saillie dans le cul-de-sac de Douglas donnent souvent la sensation du vagin de carton.

Dans le doute, est-il permis, pour éclairer le diagnostic, de faire une ponction exploratrice? Je repousse ce moyen comme dangereux, pour peu que la tumeur soit éloignée du point où l'on pratique la ponction, paroi abdominale ou cul-de-sac vaginal. Il expose à la blessure de l'intestin; il expose, surtout, à l'effusion d'un liquide septique dans le péritoine, soit primitivement, si, malgré l'aspiration, l'évacuation n'a pu être faite entièrement, soit secondairement, quand la réplétion nouvelle du kyste viendra désunir les lèvres récemment agglutinées de la petite plaie. Cette exploration, qui paraît insignifiante à la malade et à son entourage, est, en réalité, plus grave qu'une incision exploratrice, faite avec les précautions antiseptiques. Certes, il ne faut pas se résoudre légèrement à cette dernière entreprise; mais on ne doit pas non plus perdre de vue que c'est une des ressources les plus précieuses de la chirurgie contemporaine'.

1 Lawson Tait, dans une conférence faite au Jcfferson mcd. Collège, le 15 sept. 1884, disait : « L'expérience m'a enseigné que c'était un crime chirurgical de laisser une malade descendre dans la tombe sans opération, quand celle-ci présente une chance de

i urneur fibro-kystiqui

vienne.

Grossesse.

OOPIIORO-SALHNGITE KYSTIQUE. 725

Le diagnostic d'un volumineux kyste de la trompe avec une tumeur fibro-kystique de l'utérus est presque impossible dans certains cas : cependant l'augmentation de la cavité de l'utérus, mesurée à l'hysléromètre, peut le trancher. La ponction exploratrice serait alors particulièrement dangereuse ' .

L'adénite pelvienne, affection rare et d'origine souvent indéter- Adénite peiminée, a pu occasionner des erreurs de diagnostic. Les signes rationnels auxquels elle donne lieu, la tumeur qu'elle forme, ont simulé le pyo-salpinx adhérent. Terrier en a cité un cas intéressant. L. Championnière et moi-même en avons observé d'analogues2.

Enfin, une grossesse compliquée de pyo-salpinx bilatéral a été observée, et la tumeur complexe à laquelle elle donnait lieu n'a été déterminée qu'après la laparotomie exploratrice3.

Doléris* a cité deux cas curieux d'entérocèle adhésive dans le cul- Entéiocèie de-sac de Douglas, où les phénomènes douloureux et les signes fournis par l'exploration avaient fait croire à une tumeur inflammatoire des annexes. La tumeur, qu'on sentait par le toucher en arrière de l'utérus, était formée par des anses intestinales, agglutinées par des fausses membranes. L'ablation des annexes pratiquée dans ces deux cas n'a pas été suivie d'amélioration. J'ai observé3 un cas analogue, mais où les accidents avaient une forme suraiguë et semblaient avoir pour point de départ une péri-salpingite, quoique les trompes fussent peu altérées. La laparotomie suivie de la rupture des adhérences, du lavage du péritoine et du drainage amena une guérison rapide.

Marche. Durée. Terminaison. Pronostic. — On peut Marche. Durée. affirmer que les collections enkystées de la trompe sont des affections Pronostic, définitives, inguérissables autrement que par l'extirpation: les femmes qui en sont atteintes sont des infirmes, que la moindre

soulagement. » — L. Tait fait une très petite incision (2 ou 5 pouces anglais) suffisante à l'indroduction de 1 ou 2 doigts ; toute l'exploration doit se faire par le toucher, sans le contrôle de la vue. — Gaillard Thomas (Med. News, Philad., déc. 1886), dans un article intitulé : La Laparotomie comme ressource de diagnostic, exprime les mêmes idées que L. Tait. Il voudrait qu'on écrivît sur les murs de tout hôpital où l'on fait de la chirurgie abdominale, cet aphorisme : « Quand il existe un doute sur le diagnostic d'un néoplasme

ABDOMINAL DONNANT LIEU A DES TROUBLES SÉRIEUX, OU SUR UN ÉTAT MORBIDE INDÉTERMINÉ DE LA CAVITÉ ABDOMINALE MENAÇANT L'EXISTENCE, DONNEZ AU MALADE LA CHANCE D'UNE INCISION EXPLORATRICE. ))

Voir aussi sur ce sujet Joseph Price. Obstet. Soc. of Philad., avril 1887 (Amer. Journ. ofObslel., 1887, t. XX, p. 749).

1 Schrôder. Die Krankh. der iveibl. Geschlechlsorgane, 1886, p. 243.

- S. Pozzi. Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 14 avril 1886, p. 300. — Terrier, L. Championnière. lbid., 3 juill. 1889, p. 551 et 555.

5 Sacré. Soc. obst. et gijn. de Bruxelles, 21 juill. 1889 (Cenlr. f. Gyn., 1889, n° 59, p. 685). — L'opération de Porro fut pratiquée: guérison.

4 Doléris. Quelques points de diagnostic différentiel de l'oophoro-salpingile (Nouv. Arch. d'obst. et de gyn., août 1889, p. 357).

3 S. Pozzi et Baudron. Revue de chir., août 1891.

fatigue expose aux accidents aigus de la péri-salpingite : aussi la marche de cette affection est-elle essentiellement à répétitions ou à

Rechutes. rechutes, ainsi que les cliniciens l'avaient, depuis longtemps, noté pour le phlegmon péri-utérin et la pelvi-péritoni ter Défait, les lésions des trompes étaient, naguère encore, confondues et englobées, sous ce nom, avec les inflammations propagées dont elles sont l'origine. Les crises aiguës sont surtout marquées par l'exacerbation des phénomènes douloureux et nerveux dans les tumeurs non purulentes; dans ces dernières, il s'y joint de la fièvre survenant par poussées, avec des rémittences presque complètes. L. Tait a attribué ces accidents répétés à l'issue de quelques gouttes de liquide irritant par des éraillures de la trompe1. Quoi qu'il en soit, de petites poussées de péri-salpingite se reproduisent incessamment. Enfin, il peut se faire

Ruptures, des ruptures complètes. Alors, s'il s'agit d'un kyste séreux ou hématique, les accidents peuvent être relativement légers'2 (comme dans le cas de rupture de kyste de l'ovaire). Mais si c'est un pyo-salpinx qui se rompt dans le péritoine, des accidents formidables et foudroyants se produisent, et la cause en est parfois méconnue. Le médecin légiste doit être averti de la possibilité de ces morts rapides qui peuvent emporter des femmes dont la santé était, en apparence, à peine ébranlée; ces faits sont comparables, par leur gravité inattendue, aux ruptures de grossesses extra-utérines.

Quand la poche tubaire, remplie de pus, ne peut se vider par l'orifice utérin définitivement oblitéré et que le processus infectieux n'est pas épuisé, le pus, qui continue à se produire, distend la poche outre mesure, et l'amène au contact des cavités voisines, rectale et vaginale : elle leur adhère et se vide par une perforation. L'orifice créé tend à se rouvrir incessamment, et ainsi se produisent des

fistules. fistules. On les observe surtout du coté du rectum, le pyo-salpinx étant ordinairement prolabé dans le cul-de-sac de Douglas, mais on peut également les observer dans des portions d'intestin plus élevées que le rectum7', de sorte qu'évacuation d'un abcès par l'anus n'est pas le moins du monde synonyme d'ouverture d'un abcès dans le rectum4. On voit plus rarement le pus se frayer un chemin direct dans le vagin, dans la vessie ou dans l'uretère s. Des élancements, du

1 Lawson Tait. Traité des mal. des ovaires, trad. franc. (VOlivier, 1880, p. 92 et 150.

- On a pourtant cité un cas de mort par la rupture d'un hydro-salpinx, à la suite de la dilatation du col et de l'abaissement de l'utérus. A. Mermakn. Centr. f. Gyn., 1881, p. 513.

5 M. Laren. Norlhivesiern Lancel, 15 décembre 1891, p. 408. Sur 11 cas de pyo-salpinx, cet auteur en a observé 6 ouverts dans le gros intestin au-dessus du rectum.

4 F. Terrier et II. Hartmann. Remarques cliniques, etc. (Ami. de gyn., mai 1895, t. XXXIX, p. 419).

3 Wtlie. Complication of salpingilis : right tube adhèrent lo areler (Amer. Journ. of Obstcl.,\m, t. XXIV, p. 314).

OOPHORO-SALriNGITE KYSTIQUE. 727

ténesme, de la diarrhée glaireuse (Nonal), précèdent rouverture reclale : des signes de cystite annoncent l'ouverture vers la vessie. Une communication recto-vésicalc peut être créée par une double ouverture.

Ces fistules sont généralement intermittentes; après un orage fébrile et douloureux prémonitoire, le pus s'évacue brusquement; un soulagement remarquable et instantané se produit aussitôt; la malade, qui paraissait parfois à toute extrémité, renaît à la vie ; elle se rétablit même plus ou moins en apparence, jusqu'à ce qu'une nouvelle poussée analogue l'abatte de nouveau. De pareilles alternatives peuvent durer assez longtemps avant d'altérer profondément l'état général. Mais, d'autres fois, ces accès revêtent un caractère de septicité extrême, le thermomètre monte jusqu'à 41 degrés; des frissons violents, du délire, une altération profonde des traits, indiquent l'intensité de l'infection. Au bout de quelques attaques, la malade demeure affaiblie, en proie à une petite fièvre hectique qui l'épuisé. Une anorexie invincible est un des caractères les plus frappants de cet état morbide : il est des femmes qui ne peuvent plus supporter aucun aliment, qui les vomissent tous, et qui meurent littéralement d'inanition.

Il existe un autre type clinique où la fistule, permanente ou intermittente, ne provoque presque pas de réaction, mais entraîne graduellement un dépérissement général.

L'ouverture de la trompe suppurée peut aussi se faire latérale- Propagation. ment, vers la fosse iliaque, en donnant lieu à des abcès de celte région, ou en avant, dans le tissu cellulaire pré-vésical, d'où une forme spéciale de suppuration de la cavité de Retzius. Ces lésions, qui seront spécialement étudiées dans le chapitre suivant, sortent du cadre des inflammations circonscrites pour entrer dans celui des abcès pelviens.

Lorsqu'une guérison relative est spontanément obtenue, les résidus Résidus. plastiques qui emprisonnent et déplacent l'utérus et les annexes constituent une cause permanente de douleurs et une menace incessante de retour d'inflammation aiguë. De plus, les trompes, même après l'évacuation de leur contenu, restent atteintes de salpingite interstitielle, d'abord hypertrophique, puis atrophique, qui perpétue les douleurs.

Traitement. — « Nombre de maladies qui font le désespoir de la Traitement. médecine guérissent très facilement par les secours de la chirurgie », écrivait Louis il y a plus d'un siècle. Ces paroles n'ont jamais trouvé une démonstration plus éclatante que pour les affections des trompes. 11 y a quelques années à peine, les femmes qui en étaient atteintes, confiées à la médecine expectante, étaient condamnées

les unes à un état perpétuel d'infirmité, les autres à une mort lente et douloureuse. Actuellement la chirurgie les guérit presque sûrement.

Est-il possible de s'adresser ici au traitement indirect que j'ai préconisé pour les salpingites non enkystées? Nombre d'auteurs recommandables, Walton d'abord, puis Doléris, Gotlschalk, etc.1, ont eu la pensée de provoquer l'expulsion du liquide contenu dans la poche tubaire en débouchant, pour ainsi dire, l'orifice utérin par le curettage et la dilatation de l'utérus. Il suffit de se rappeler l'anatomie pathologique de pareilles lésions, l'oblitération complète et définitive du calibre de la trompe, dans l'immense majorité des cas, pour voir tout ce qu'un pareil espoir a de théorique. Les améliorations et guérisons réelles observées après ce traitement sont certainement relatives à des péri-salpingites séreuses prises, à tort, pour des pyo-salpinx.

Quant à l'idée d'évacuer le contenu des trompes par leur cathétérisme2, c'est à peine si elle mérite d'être mentionnée. La possibilité de pénétrer dans une trompe saine est déjà douteuse"; la manœuvre serait à la fois illusoire et dangereuse pour une trompe malade.

Dès que l'on a constaté une tumeur enkystée des trompes, il faut pratiquer son ablation, en choisissant pour cela le moment convenable. Autant que possible, on n'opérera pas durant une poussée aiguë. Cependant, si celle-ci présentait un caractère grave et menaçait de donner lieu à une péritonite généralisée ; si surtout on avait quelque raison de craindre la rupture d'un pyo-salpinx, on ouvrirait immédiatement l'abdomen ; ce serait le seul moyen de sauver la malade*. Deux méthodes de traitement chirurgical se partagent actuellement les préférences des chirurgiens : la laparotomie et l 'hystérectomie vaginale.

1 Walton. Contribution à l'étude de la pelvi-péritonile, son traitement par la dilatalion forcée et le curettage de l'utérus [Mémoire présenté à l'Acad. roy. de méd. de Belgique, 50 juill. 1887, et publié dans les Mémoires couronnés, 1888, t. VIII). — Du drainage de la cavité utérine, en cas d'abcès pelviens [Annal, et Bull, de la Soc. de méd. de Gand, 1888, p. 102). Waltox appuie ses propositions thérapeutiques sur une expérience fort contestable faite avec une boule creuse de caoutchouc qu'il dilate avec un pessaire Gariel. L'application qu'il en fait aux conditions pathologiques me semble très discutable. — Doléris [Comptes rendus de la Soc. de Biol., 21 déc. 1888) reproduit les idées précédentes. Dans un article plus étendu [Journ. de méd. de Pai'is, 1889, nos 7 et 9), il relaie des expériences sur le cadavre et sur des pièces pathologiques, qui n'entraînent guère la conviction. — S. Gottsciialk. Zur Behandlung der Pyosalpinx [Deutsche med. Zeit., 1889, n° 30, p. 351).

- S. Post [Med. Neivs, 9 janv. 1892, p. 29) a émis l'idée qu'on pouvait guérir les salpingites catarrhales et même suppurées en introduisant dans la cavité des trompes un petit ballon de caoutchouc qu'on insufflerait. Je ne signale cette proposition qu'en raison de sa singularité.

3 A. Martin. Arch. f. Gyn., 1884, t. XXIV, p. 505.

4 Gottsciialk. Cenlr. f. Gyn., 1893, n° 22, p. 457, a guéri une malade opérée 48 heures après les premiers symptômes de la rupture intra-péritonéale d'un pyo-salpinx.

OOPIIORO-SALPINGITE KYSTIQUE. 729

Laparotomie. — L'opération de l'oophoro-salpingotomie, faile pour Laparotomie.

i r • i ,«> i i ■ n,. i . i ii il i Ooplioro- saliii ii-

h'.SlOnS kystiques, olïrc des difficultés incomparablement plus grandes gotomie.

que lorsqu'il s'agit de salpingites catarrhales. La multiplicité des TeclJ^freopé' adhérences, le danger de crever une poche pleine de liquide prêt à infecter le péritoine, commanderont les plus grandes précautions. On devra, généralement, faire une incision plus grande que pour la castration proprement dite. Parfois, on tombe sur un épiploon adhérent au pubis et boursouflé par des bulles de sérosité (œdème aigu) qui en dénaturent complètement l'aspect : il sera détaché avec les doigts coiffés de compresses-éponges, et, s'il est très altéré, réséqué après ligature au catgut, par petits paquets. Les doigts chercheront aussitôt à s'orienter sur le fond de l'utérus, et, ensuivant les cornes, on palpera les trompes et les ovaires. Dès qu'on aura reconnu la trompe qui est la plus altérée, on s'attaquera à elle en essayant de faire le tour de la tumeur, de la décoller, si elle est adhérente, en insinuant le doigt entre elle et les organes voisins. Quand le sac est très volumineux et présente des parois minces, il faut, par crainte de le crever, en aspirer le contenu avec l'appareil de Potain ou deDieulafoy, puis fermer la piqûre en y plaçant une ou deux pinces à forcipressure. Si la tumeur est petite, ferme, résistante, il vaut mieux, en allant avec précaution, la détacher sans la vider, ce qui donne beaucoup plus de prise à l'action des doigts. Quand la tumeur est libérée et ne lient plus au ligament large que par les ailerons de la trompe et de l'ovaire, on traverse ce pédicule membraneux avec l'aiguille mousse armée d'un fil de soie et on lie, soit par le nœud de Lawson Tait, soit par les deux fils croisés ou avec une série de ligatures en chaîne, si le pédicule est trop large. Si les adhérences rendaient très difficile le début de la décortication d'une trompe kystique soudée au cul-de-sac de Douglas, on pourrait commencer, pour se donner du jour, par sectionner la trompe entre deux ligatures à un centimètre de l'utérus, en un point où elle est généralement peu altérée et point dilatée, et offre un véritable pédicule ; on opérerait ensuite le détachement des adhérences de dedans en dehors, au lieu de procéder de dehors en dedans.

Je signalerai, à ce propos, une erreur que pourrait causer l'adhérence de l'appendice vermiculaire à la tumeur : on évitera de le prendre pour le pédicule, ce qui serait très dangereux.

La surface de section de la trompe doit être cautérisée au thermocautère dans un but antiseptique, car elle présente toujours, au centre du moignon, une petite hernie de la muqueuse malade.

Quand on éprouve une grande difficulté à isoler les parties, on a une tendance naturelle à agrandir la plaie pour se donner du jour et pour contrôler par la vue la manœuvre des doigts. Lawson Tait,

qui a une expérience incomparable de l'opération, condamne formellement cette pratique. Il conseille de s'en rapporter exclusivement au toucher et de ne pas compliquer la tâche par la nécessité de refouler les intestins et de rétracter les lèvres d'une plaie abdominale souvent très résistante. Si, au moment de faire la ligature du pédi-

Fig. 415. — Position déclive de Trendelenburg sur la table d'Edebohls '.

cule, on trouve qu'il est large, tendu, inextensible, et menace d'être déchiré par la traction qui est nécessaire pour l'amener à portée des instruments, ou s'il risque d'être coupé par la striction des fils, Lawson Tait conseille le procédé suivant pour lui donner plus de Iaxité : il glisse ses doigts le long du ligament large jusqu'au niveau de son insertion au pelvis, et, en grattant avec les ongles, il produit en ce point des éraillures de la séreuse et de la charpente fibreuse du ligament; ces éraillures n'entament pas les vaisseaux qui

1 Voir New-York journ. of Gyn. and Obstct., déc. 1891 , p. 149.

OOPIIORO-SALPINGITE KYSTIQUE.

échappent par leur élasticité et leur mobilité. On donne ainsi du jeu au ligament large, et l'on arrive bien plus facilement à attirer le pédicule vers la plaie et à le lier sans le déchirer ni le couper1.

Enfin, dans des cas exceptionnels2, si le toucher ne fournit pas des indications suffisantes ou si l'on craint de s'en rapporter à lui seul, il peut être nécessaire de s'aider de la vue, soit en mettant la malade dans la position déclive de Tvendelenburg (fig. 415), soit en pratiquant Yéviscération ou extraction temporaire d'une ou de plusieurs anses intestinales, qui seront recouvertes de compresses aseptiques, chaudes. J'ai pu ainsi séparer commodément avec les ciseaux et le

Position

déclive do

Trendelenbur;

Eviscération.

Fig. U6. — Position de Trendelenburg extemporanée (effectuée par les assistants).

thermocautère les annexes intimement adhérentes à l'S iliaque, dans un cas de pyo~salpinx3.

Le meilleur moyen d'arrêter les hémorrhagies, dans ces opérations, c'est la compression; je me sers exclusivement pour cela de compresses-éponges. On interrompt momentanément l'opération, et Ton fait une compression énergique, avec les mains, sur des compresses accumulées dans la plaie. Les hémorrhagies provenant de la décortication d'une tumeur remplissant le cul-de-sac de Douglas s'arrêtent très bien ainsi. Celles qui sont dues à une déchirure des bords de

1 Grieg Smith, loc. cit., p. 170.

2 Certains chirurgiens ont érigé en règle cette position déclive dans les opérations de salpingotomie (H. Delagenière. Du plan incliné dans certaines laparotomies, m Progrès me'd., 14 et 21 mars 1891. — Terrier et Hartmann. Ann. de gyn. et cïobst., 1893, t. XXXIX, p. 417). Elle offre l'inconvénient grave, en cas de rupture d'une poche purulente, de faciliter la souillure élendue du péritoine.

3 S. Pozzi et E. Baudron. Loc. ci(.,.p',j634.

l'utérus peuvent persister; un surjet au catgut en vient à bout. Le lavage à l'eau très chaude, l'attouchement avec le thermocautère seront au besoin essayés. Ce n'est qu'en cas de nécessité absolue qu'on aurait recours au tamponnement hémostatique du péritoine avec la gaze faiblement iodoformée, ou même à la forcipressure à demeure, qui sera Yultima ratio. On devrait, dans ce dernier cas, y joindre le drainage capillaire en enveloppant les pinces de gaze iodoformée. Certains chirurgiens ont même été forcés, quand l'hémorrhagie provenait d'adhérences utérines, de pratiquer l'hystérectomie abdominale pour obtenir l'hémostase.

S'il y a eu effusion de pus ou de liquide irritant dans le ventre, on fera le lavage du péritoine (p. 53) et, si les manœuvres ont été particulièrement pénibles, et que l'on ait lieu de redouter un suintement abondant coïncidant avec des déchirures étendues, on fera le drainage (p. 77) ' ou le tamponnement antiseptique du péritoine (p. 85). Cette dernière précaution est, pour moi, de règle, lorsqu'il existe une fistule ; celle-ci s'oblitère ordinairement d'emblée après l'opération sans infection du péritoine. Si cette oblitération tardait, le tamponnement protégerait parfaitement la cavité séreuse2.

Faut-il systématiquement enlever les deux trompes, alors môme qu'une seule paraîtrait malade, et vu la prédisposition de la seconde à le devenir? C'est sacrifier, je crois, trop facilement la fécondité possible de la femme, et mieux vaut encore lui faire courir les chances d'une seconde opération. Il est bien peu de chirurgiens qui soient, sur ce point, aussi radicaux que L. Tait.

Il semble que la chirurgie des trompes, après avoir passé par une phase de véritable témérité, veuille entrer maintenant dans une de la trompe, période conservatrice. J'ai déjà signalé (p. 700) la pratique de beaucoup d'opérateurs qui se contentent de la libération des adhérences et de la toilette antiseptique dans tous les cas où la laparotomie a seulement montré un léger degré d'altération des annexes. Martin3 s'«st borné, parfois, à ouvrir le pavillon en écartant les unes des autres les franges agglutinées ou en y pratiquant une ouverture artificielle par résection partielle de ce conduit. Il a pratiqué 65 fois celte résection de la trompe, sans un cas de mort. Chez 2 femmes auxquelles, après ablation des annexes d'un côté, il avait réséqué partiellement l'autre trompe, il a observé une grossesse *..

1 Voir à propos du drainage : Schauta. Communication au 5e Congrès de la Soc. ail. de Gyn. de Bréslau, mai 1893 [Cenlr. f. Gyn., 1893, p. 802) et la discussion qui a suivi.

- S. Pozzi, Lostalot-Baciioué et Baudron. Remarques clin, et opérât, sur une série de trente laparotomies [Annal.de Gyn., mai 1890, t. XXXIII, p. 251 et suiv.).

s A. Martin. Ueber partielle Ovarien und Tubenexstirpation [Samml. klin. Vortràge, 1889, n° 543).

4 A. Martin. Die Kranhheilcn der Eilciler, p. 21 i.

Résection

00PII0R0-SALP1NGITE KYSTIQUE. 733

Skutsch ' rapporte une observation de ce genre pour laquelle il propose le nom de salpingostomie. Au lieu d'extirper la trompe trans- salpingostomie formée en un kyste séreux, il s'assura de la nature du contenu par une ponction aspiratrice, ouvrit le bout abdominal, en excisa un morceau ovale de 1 centimètre carré et réunit à la soie la muqueuse et la séreuse autour de l'orifice. Une sonde passée dans la trompe en avait établi la perméabilité. Skutsch se demande s'il ne vaudrait pas mieux, en pareil cas, suturer le nouveau pavillon à l'ovaire. Cela me parait préférable. Dans un cas récent, Gersuny2 tint celte conduite chez une femme à laquelle il avait enlevé les annexes gauches. A droite l'ovaire était sain et il existait un hydro-salpinx. Gersuny fit une salpingostomie et fixa l'ovaire au niveau du nouveau pavillon tubaire. Sept mois après, la malade, complètement rétablie, devenait enceinte. Cependant, je n'ai que peu de confiance dans l'utilité de cette opération soi-disant conservatrice : je crois en effet que toutes les fois que la trompe présente des signes d'inflammation ancienne assez intense pour l'avoir transformée en kyste séreux ou même seulement pour avoir oblitéré son pavillon, sa structure, partant, ses fonctions physiologiques sont fortement compromises.

J'attache, par contre, une grande valeur aux opérations conservatrices de l'ovaire, résection partielle, ignipuncture, toutes les fois que, la trompe étant saine, on trouvera une portion de l'ovaire indemne, comme cela a lieu parfois dans l'altération scléro-kystique. La résection Résection de de l'ovaire a été faite dans des circonstances analogues par Martin, Zweifel, Gusserow, Wiedow3, etc. Je la réserve aux gros kystes folliculaires (séreux ou sanguins) et aux kystes du corps jaune dont le volume se rapproche de celui d'une petite noisette. La portion d'ovaire malade est réséquée en forme de cône et les deux lèvres sont réunies par quelques points de catgut. Dans les cas beaucoup plus fréquents d'ovarite diffuse œdémateuse ou de dégénérescence microkystique, je pratique l 'ignipuncture de l'ovaire en enfonçant la pointe ignipuncture du thermocautère au niveau des petits kystes. 11 est nécessaire de bien cautériser toute leur surface interne. Quand le kyste est un peu volumineux (gros kyste folliculaire), la paroi doit être réséquée aux ciseaux, de manière à exciser un lambeau qui pourrait se mortifier. On réunit par un point ou un petit surjet de catgut les surfaces cautérisées de quelque étendue; on arrête de même tout suintement sanguin persistant. La bénignité des opérations conservatrices (résection ou ignipuncture) est extrême, puisque, sur 49 opérées, je n'ai

1 Skutsch. Beitrag zur opérât. Thérapie cler Tubenerhrankungen. 5e Congrès des gynécol. ail., Fribourg, 1889 [Centr. f. Gyn., 1889, p. 566).

2 Gersuny. Eine Opération des Tubenverschtusses [Centr. f. Gyn., 1896, p. 55). 5 À. Martin. Verhandl. der deut. Gesell. f. Gyn. 1891, p. 242.

l'ovai

de l'ovaire.

observé aucun accident. Les résultats éloignés sont des plus encourageants. L'an dernier (1895) j'avais pu revoir 22 femmes opérées depuis 6 mois au moins et 5 ans au plus; 13 ont présenté une guérison complète définitive : sur ce nombre 4 sont devenues enceintes dont 5 ont accouché à terme d'un enfant vivant ; 4 ont été très améliorées ; 1 n'a obtenu qu'une amélioration passagère; 2 seulement n'ont retiré aucun bénéfice de l'intervention et ont dû subir plus •tard une opération complémentaire1. Depuis lors 5 autres femmes opérées sont devenues enceintes.

Saipingorrhaphie J'ai aussi plusieurs fois pratiqué la salpingorrhaphie2, c'est-à-dire la suture sur l'ovaire du pavillon de la trompe saine, mais retenue loin de lui par des adhérences que j'avais détachées. Dans tous les cas, j'avais préalablement fait la résection d'une partie de l'ovaire. Résultats 11 faut être prévenu que l'ablation des trompes et des ovaires peut

immédiats do i p • p • * ±- 1 w ± ' i x j i

roophoro- quelqueiois ne taire sentir ses bons eilets qu au bout de quelques saipmg-otomie. semaines ou de quelques mois. La malade peut continuer, durant ce temps, à éprouver des douleurs abdominales qui, quoique bien moins fortes qu'auparavant, la désespèrent en lui faisant croire que l'opération n'a pas atteint son but3. On doit attribuer ces phénomènes à deux causes : l'irritation péritonéale au niveau de la ligature qui, ayant porté sur des tissus enflammés, provoque une certaine réaction périphérique : la persistance de l'inflammation clans le tronçon de trompe respecté par l'opération. Je crois donc qu'il faut toujours réséquer la trompe le plus loin possible et ne laisser attachée à l'utérus que la longueur strictement nécessaire pour faire une ligature solide. Enfin, on doit faire suivre toute opération sur les trompes d'un curettage de l'intérieur de l'utérus avec injections iodées, pour modifier énergiquement l'endométrite concomitante et guérir du même coup l'inflammation réfugiée dans le moignon tubaire. Je ne fais généralement ce curettage qu'au bout d'un mois. Toutes les fois qu'on a enlevé les deux trompes et les deux ovaires, la ménopause n'est pas immédiatement survenue (p. 629). Les cas où les règles persistent plus ou moins longtemps encore paraissent souvent relatifs à des faits où une lésion de l'utérus (endométrite, etc.) jouait le rôle d'épine irritative : de là l'utilité de la traiter consécutivement. L'ablation seule des trompes, par

1 S. Pozzi. Des opérations conservatrices de l'ovaire (résection, igni/mneture). Comih. à l'Acacl. de mêd., "21 fév. 1893 in Ann. de gyn. et d'obst., 1895, t. XXXIX, p. 1C(3. — Brit. med. Journ., 1893, p. 61b'. — Com m. au 11e Congrès des sciences médicales de Rome (Ann. de gyn. et d'obst., 1894, t. XLI, p. 565). — Dislaunay. Des opérations conservatrices de l'ovaire. Th. de Taris, 1893). — Doxnet. Résultats éloignés des opérations conservatrices de l'ovaire. Th. de Taris, 1895.

2 S. Pozzi. Bull, et Mem. de la Soc. de chir., 1891, t. XVII, p. 592. 5 11. Cou. Amer. Journ. ofObslet., 1886, t. XIX, p. 561.

OOPH ORO-SALPINGITE KYSTIQUE. 735

contre, n'amène pas la cessation des règles, quoique L. Tait ait fait jouer à ces organes le rôle prépondérant dans la fonction menstruelle. Toutefois, la salpiugoloinie seule (sans oophorotomie) entraîne, on le comprend, la stérilité.

Hystérectomie vaginale. — L'hystérectomie vaginale, ou castration utero -ovarienne par la voie vaginale, a été préconisée par Péan1 et vulgarisée par P. Segond comme l'opération de choix dans les lésions inflammatoires bilatérales des annexes. Le procédé opératoire auquel je donne la préférence est celui qu'a préconisé Segond et dont j'emprunte la description à la thèse de Baudron2 :

Le col étant fortement saisi par chacune de ses lèvres avec des pinces de Museux, on incise la muqueuse vaginale. Segond complète toujours l'incision circulaire classique par deux incisions libératrices latérales. Le cul-de-sac postérieur étant effondré et la vessie complètement décollée du col avec le doigt, deux pinces-longuettes courtes sont placées à la base des ligaments larges sur les artères utérines et la portion de ligament hémostasiée est sectionnée. Le col ainsi libéré est divisé par deux incisions latérales en deux valves antérieure et postérieure et chacune de ces valves est successivement réséquée. A ce moment l'opérateur, maintenant avec une forte pince de Museux la lèvre antérieure du moignon utérin, fait une hémisection antérieure à la manière de Doyen. Celle-ci suffit dans beaucoup de cas à permettre l'abaissement de l'utérus. Si cette manœuvre ne suffit point, on procède à l'évidement central conoïde. Armé d'un bistouri courbe, on dessine en plein tissu utérin un cône dont la base répond à la pince de Museux. Avant de détacher complètement ce cône, on s'amarre avec une pince à deux dents sur la lèvre du cône creux concentrique qu'on vient de tailler et l'on achève l'ablation du cône plein. La même manœuvre est ainsi répétée en cheminant pas à pas du col vers le fond de l'utérus. Le point capital c'est de se tenir toujours sur la ligne médiane de la face antérieure de l'utérus. Si l'on se conforme à ce précepte fondamental, môme en exerçant sur l'utérus une traction modérée, on opère pour ainsi dire à blanc. Peu à peu, et grâce à la disparition de la paroi utérine antérieure ainsi réséquée

1 Pean [Comm. au Xe Congrès international de Berlin). Ann. de gyn. et d'obst., 1890, t. XXXIV, p. 110.— Bull, de l'Acad. de méd.,l. XXIV, p. 9. —Bull, méd., 1890, p. 633. C'est à Péan et à lui seul que revient l'idée de la castration utéro-ovarienne par voie vaginale; on a donc justement dénommé cette opération : opération de Péan. Les revendications tardives de Doyen, auxquelles tout récemment, en Allemagne, on a semblé donner crédit (Sânger. Soc. obst. et gyn. de Leipzig, Cenlr. f. Gyn., 1896, p. 70), ne sauraient en aucune façon enlever à Péan une priorité à laquelle il a des droits incontestables. Voir d'ailleurs pour l'historique complet de cette question : E. Baudrox. De l'hystérectomie vaginale appliquée au traitement chirurgical des lésions bilatérales des annexes de l'utérus. Th. de Paris, 1894.

- E. Baudrox, loc. cit., p. 42.

par segments coniques successifs, l'organe bascule en avant clans le cul-de-sac antérieur, entraînant avec lui le bord supérieur des ligaments larges. A ce moment seulement l'opérateur doit songer à l'hémostase. En dehors des annexes, si celles-ci sont entraînées à la suite du corps utérin, en dedans d'elles, pour peu que des adhérences solides les empêchent de descendre, on place de haut en bas de petites pinces-longuettes, généralement deux par ligament large. Chaque ligament est sectionné et les pinces retombent en faisant décrire à la portion de ligament qu'elles hémostasient une torsion de 180°. A mesure qu'une pince est placée, on sectionne une étendue de ligament égale à la longueur de ses mors, et en deux ou trois coups de ciseaux l'utérus est libéré et l'opération terminée avec quatre ou six pinces.

Si la bascule antérieure ne se faisait pas, à cause des adhérences postérieures, il ne faudrait pas hésiter à traiter la paroi utérine postérieure comme la paroi antérieure, à en évider la portion médiane de telle sorte que l'utérus, réduit à ses deux angles tubaires, s'infléchisse au niveau de son fond comme au niveau d'une charnière.

L'utérus enlevé, les pinces hémostatiques des ligaments larges sont réunies en deux faisceaux droit et gauche, et l'on va à la recherche des annexes. Pour peu que leur ablation soit pénible ou dangereuse, il est préférable de les abandonner après avoir effondré avec le doigt les cavités purulentes ou kystiques.

Le pansement est fait avec des lanières de gaze stérilisée ou iodoformée dont l'extrémité, tassée en accordéon, est portée au delà des mors des pinces. Une sonde à demeure est mise dans la vessie. Les pinces sont enlevées au bout de 48 heures. Les lanières sont laissées en place de 6 à 8 jours si la température reste à 57°. Dans le cas où elle s'élève, on les retire et des injections vaginales antiseptiques sont faites, à faible pression, matin et soir dans la cavité vaginale.

Je préfère ce procédé à l'hémisection antérieure systématique de Doyen ou à l'hémisection totale de Mùller-Quénu. En effet, j'estime avec Segond1 que la libération préalable du col donne le maximum de sécurité au point de vue de l'uretère, qui, une fois ce premier temps exécuté, se trouve ainsi à l'abri de tout pincement ultérieur. Gravité. Gravité delà laparotomie (oophoro-salpingoiomie pour lésion

inflammatoire , opération de L. Tait). — Les statistiques, pour avoir une véritable valeur et permettre de juger de la gravité de l'opération, devraient être dressées en établissant soigneusement les catégories suivantes :

1° Oophoro-salpingites aiguës catarrhales non suppurées ;

1 P. Sego.nd. Bull, et Me'm. de la Soc. de cliir., 1895, t. XXI, p. 276.

OOPHORO-SALPINGITE KYSTIQUE.

2° Oophoro-salpingites suppurées ; 5° Oophoro-salpingites chroniques ; 4° Oophoro-salpingites kystiques séreuse et hématiqùe. Malheureusement, il est peu de séries publiées où l'on puisse établir ces distinctions. Quoi qu'il en soit, on est en mesure, d'après les documents connus, d'affirmer que l'opération est ordinairement bénigne. Elle ne devient réellement grave que si la suppuration a dépassé les annexes, envahi le tissu cellulaire et le péritoine voisins. La présence d'une fistule purulente amène aussi, sans aucun doute, à elle seule, et môme avec une poche d'ailleurs bien limitée et énucléable, une aggravation au pronostic opératoire. L'état général de la malade doit, enfin, entrer en grande considération; il en est qui sont arrivées à un tel degré d'épuisement, que l'opération faite in extremis a bien peu de chance de succès. On observe pourtant alors de véritables résurrections et le chirurgien n'a pas le droit de refuser à une malade ce seul espoir de salut.

Je ne crois plus utile de rapporter les résultats de la pratique des divers chirurgiens qui font l'oophoro-salpingotomie, le nombre des documents s'étant infiniment multiplié depuis quelques années. Voici les chiffres qui proviennent exclusivement de ma pratique intégrale à l'hôpital Broca durant ces cinq dernières années (du 1er février 1891 au 1er février 1896) :

Sur 262 laparotomies pour lésions inflammatoires des annexes de gravité variable, j'ai obtenu 255 guérisons, soit une mortalité de 2,66 pour 100. Sur ce nombre, 176 appartiennent à des lésions non suppurées ; je n'ai pas eu une seule mort, quoique la majorité de ces faits soient relatifs à des oophoro-salpingites kystiques ou parenchymateuses avec adhérences. Les lésions suppurées (pyo-salpinx avec ou sans périmétro-salpingite suppurée) sont au nombre de 86 : il y a eu 79 guérisons et 7 décès, soit une mortalité de 8,15 pour 100. Je ferai remarquer que, depuis deux ans surtout, je pratique beaucoup plus fréquemment l'hystérectomie vaginale pour des lésions inflammatoires des annexes que précédemment, quoique je sois demeuré un adepte de la laparotomie dans la grande majorité des cas.

Parallèle de la laparotomie et de l'hystérectomie vaginale. Gravité comparative. — Pour beaucoup de chirurgiens, l'hystérectomie vaginale (opération de Péan) a remplacé actuellement la laparotomie dans le cas de lésions bilatérales des annexes, quelle que soit, du reste, l'étendue des désordres inflammatoires. Ils invoquent en faveur de cette conduite la moindre gravité, la guérison plus durable, l'absence de cicatrice1.

1 Péan, hoc. cit. — P. Seoond. De l'hystérectomie vaginale clans le traitement des sûppu-

Parallèle de la

laparotomie et de l'hystérectomie vaginale.

Je me suis élevé avec force contre une proposition aussi absolue et je crois avoir démontré que, présentée de la sorte, elle était inexacte1. Si l'on excepte une catégorie restreinte de cas, que je spécifierai bientôt, la laparotomie est au moins aussi bénigne que l'hystérectomie. Elle donne des guérisons plus complètes et plus durables, car elle permet mieux que celle-ci d'enlever toutes les lésions annexielles. S'il persiste ensuite de l'endométrite, le curettage en fait vite justice. La cicatrice abdominale est insignifiante quand on se conforme aux procédés d'incision et de suture que j'ai recommandés2. Enfin, la laparotomie permet de réformer des erreurs de diagnostic que ne peut toujours éviter l'examen clinique; elle empêche ainsi, parfois, des extirpations inutiles. C'est grâce à elle que sont possibles les opérations de résection de l'ovaire et d'ignipuncture, dans nombre de cas où, a priori, on aurait jugé la castration double indispensable.

Je conserve donc la laparotomie comme opération de choix dans la presque totalité des lésions inflammatoires non suppurées des annexes, et même dans les lésions suppurées bilatérales où la tumeur est distincte de l'utérus et peut, par suite, en être facilement séparée. Par contre je considère que l'hystérectomie vaginale constitue un progrès très grand dans deux catégories défaits : 1° les tumeurs annexielles, suppurées ou non, quand elles sont fusionnées avec l'utérus et ne pourraient en être décollées qu'avec des délabrements d'autant plus redoutables que l'utérus, en pareil cas, est dégénéré et friable; 2° les suppurations d'origine annexielle, qui ont dépassé leur point de départ, se sont propagées aux tissus voisins, en donnant naissance à la péri-métro-salpingite suppurée, qui sera étudiée dans le chapitre suivant.

L'hystérectomie est donc supérieure à la laparotomie dans les cas d'oophoro-salpingite kystique ou non kystique, très adhérente àïutèrus. J'insiste sur cette indication qui est pour moi le véritable critérium du chirurgien3. Certes, avant l'apparition de l'opération de Péan, on arrivait bien à guérir ces cas compliqués par la laparotomie, en mettant en usage, pour faciliter l'opération, la position de Trendelenburg et l'éviscération, et en faisant ensuite un large emploi du drainage avec ou sans tamponnement de Mikulicz. J'ai publié à ce propos des

rations pelviennes {Ami. de Gyn. et d'Obsl., 1891, p. 161). — Bull, et Mém. de la Soc. de Chir., 1891, t. XVII, p. 155; 1892, t. XVIII, p. 55; 1894, t. XIX, p. 102. — Congrès périodique intcrn. de Gyn. et d'Obst., Bruxelles, 1894, pp. 57, 259 et 455. — Congrès français de Chirurgie (7e session), Paris, 1895, p. 701.

1 S. Pozzi. Bull, et Mém. de la Soc. de chir. 1891, p. 205.

2 S. Pozzi. Congrès français de Chirurgie 1891, p. 210. — Bull, et Mém. delà Soc. de Chir. 1894, p. 145.

5 S. Pozzi. Zcitschrift fur Geb. und Gyn. 1894, Bd. XXX, p. 574.

OOPHOUO-SALPINGITE KYSTIQUE. 739

faits très démonstratifs1. Je n'en suis pas moins venu à faire à l'hystérectomie une part beaucoup plus large que je ne l'avais cru d'abord, au moment où je réagissais contre un penebant excessif des chirurgiens à lui abandonner tous les cas. Je pose, actuellement, en principe que : Y hy stéréotomie vaginale doit être préférée à la laparotomie dans tous les cas où les annexes paraissent fortement adhérentes à V utérus et dans ceux où la suppuration s'étend autour d'elles (périmétro-salpingite suppurée) .

La question de gravité comparative de la laparotomie et de l'hyslérectomie a donné lieu à la publication de nombreuses statistiques qui arrivent à des conclusions opposées2. Je m'abstiendrai de les discuter. Je me bornerai à dire qu'entre les mains d'opérateurs habiles, l'une ou l'autre de ces interventions me parait à peu près également bénigne dans les cas simples ; s'il y avait un avantage pour l'une d'elles, il me paraîtrait être plutôt du côté de la laparotomie. Mais dans les cas compliqués, très adhérents ou avec inflammation diffuse, l'hystérectomieest incontestablement moins grave.

En somme, cette opération a rendu un très grand service à la chirurgie des inflammations annexielles graves. Mais il ne faut pas y avoir recours indifféremment dans tous les cas; elle demeure pour moi l'opération d'exception, la laparotomie étant la règle, comme plus sûre, plus efficace et plus bénigne. Enfin, les femmes qui ne sont pas complètement privées de leur sexe, soit parce qu'elles ont conservé seulement leur utérus, soit parce qu'elles ont aussi gardé un segment ou un fragment d'ovaire permettant la continuation d'une menstruation même irrégulière, paraissent moins exposées aux troubles divers qui suivent parfois la castration et qui apparaissent plutôt chez les opérées qui n'ont plus rien conservé de leurs organes génitaux internes3.

Hy stéréotomie abdominale totale. — En présence des iiystérectomie

, . , . -ii abdominale to-

resultats parfois incomplets que donne 1 extirpation simple des an- taie.

nexes par laparotomie, quelques chirurgiens n'ont pas hésité à faire simultanément l'ablation des trompes malades et de l'utérus par voie abdominale. Pratiquée pour la première fois par Polk4, cette opération a trouvé en Amérique d'ardents partisans en Baldy5, Krug,

1 S. Pozzi et E. Baudroî. Revue de Chirurgie 1891, p. 622.

2 S. Pozzi. Congrès français de Chirurgie (7e session), Paris, 1895, p. 662. — E. Baudron. Loc. cit. — F. Terrier et H. Hartmanx. Remarques cliniques analomiques el opératoires à propos de 59 cas de laparotomie pour lésions suppurées péri-internes [Congrès français de Chir. (7e session), Paris 1893, p. 565).

5 A. Martin. Résultats éloignés de l'ablation des annexes utérines par laparotomie. Thèse de Paris 1893.

4 W. Polk. New-York Joum. of Gyn. and. Obst., 1893, t. III, u° 5.

5 Baldy. Amer. Joum. of Obst., 1894, p. 28.

Slocum, Pryor1. En France elle n'a guère été faite que par Chaput2 et Delagénière3 (du Mans).

Le manuel opératoire, d'après Pryor, est le suivant : la malade étant dans la position de Trendelenburg et le ventre ayant été ouvert comme pour une laparotomie ordinaire, on divise l'étage supérieur du ligament large entre deux ligatures. On peut alors soulever l'utérus, décoller la vessie et ouvrir le cul-de-sac postérieur. L'utérus n'est plus fixé que par deux pédicules latéraux contenant les artères utérines; on les lie au moyen de l'aiguille de Deschamps et on enlève l'utérus. La tranche de section des ligaments larges est fermée de chaque côté par un surjet : les pédicules supérieurs coupés courts sont abandonnés dans le ventre, les inférieurs refoulés dans le vagin. On peut suturer complètement la cavité péritonéale ou drainer le pelvis par une mèche de gaze iodoformée qui est ramenée dans le vagin. Dans tous les cas, la plaie abdominale est complètement refermée.

Comme je Lai dit déjà4, j'estime qu'il est excessif d'ériger en méthode de choix une manœuvre de nécessité. Je n'admets alors l'hystérectomie que quand on se trouve en présence de difficultés d'hémostase très grande provenant de l'adhérence des annexes à l'utérus. Si l'on avait pu les diagnostiquer d'avance, mieux eût valu assurément faire d'emblée l'oophoro-hystéreclomie vaginale. La préférence des chirurgiens américains pour l'hystérectomie abdominale totale a eu pour raison qu'ils sont demeurés longtemps sans bien connaître la technique de l'hystérectomie vaginale par morcellement avec forcipressure, la seule qui convienne à de pareils cas. Je ne doute pas que, lorsqu'ils seront plus familiarisés avec cette opération, ils ne reconnaissent sa supériorité sur l'oophoro-hystérectomie abdominale.

1 W. Pkyor. The Ame?-. Gyn. and Obst. Jouni., nov. 1804.

2 Chaput. Bull, et Mém. de la Soc. Obst. de Paris, 1894, p. 18.

3 II. Delagénière. Bull, et Mém. de la Soc. de Chir., 1894. t. XX, p. 157.

4 S. Pozzi. Ibid., p. 100.