CHAPITRE III

PÉRI-MÉTRO-SALPINGITE

(inflammation péri-utérine, périmétrite, paramétrite, pelvi-péritonite, phlegmon du ligament large, adén0-lympmte, adéno-phlegmon juxta-pubien, abcès pelvien, cellulite pelvienne.)

Définition. Localisation. Types cliniques. — Aperçu historique des doctrines. Rôle du tissu cellulaire, du péritoine pelvien, des lymphatiques, de l'inflammation des annexes. — Anatomie pathologique. Péri-métro-salpingite séreuse. Noyaux d'oedème inflammatoire. Collections séreuses. Péri-métro-salpingite suppurée. Abcès pelviens. Phlegmon du ligament large. Abcès résiduaux tardifs. Cellulite pelvienne diffuse. — Étiologie générale. — Symptômes et diagnostic. Noyaux d'œdème inflammatoire : diagnostic avec les corps fibreux ; le prolapsus de l'ovaire; les kystes ovariques; les scybales. — Abcès pelviens : diagnostic avec le pyo-salpinx, le phlegmon du ligament large, l'hématocèle pelvienne. — Phlegmon du ligament large : diagnostic avec l'abcès pelvien ; l'abcès de la fosse iliaque; la pérityphlite; l'abcès ossifluent ; le cancer de l'os iliaque. — Cellulite diffuse pelvienne. — Pronostic. — Traitement. Ponction parle vagin. Incision par le vagin, parle rectum, par la voie périnéale,par la voie pelvienne. Laparotomie sous-péritonéale et trans-péritonéale. Incision en deux temps. Incision par la paroi abdominale des abcès devenus superficiels. Hystérectomie vaginale pour les abcès infiltrés dans le plancher pelvien. Manuel opératoire. — Résidus d'inflammations anciennes. Massage. Électricité. Libération des adhérences. — Paramétrite chronique. Paramétrite chronique atrophique.

La confusion qui a longtemps régné dans l'interprétation et la Définition. Locadénomination des inflammations diffuses du petit bassin n'est pas encore entièrement dissipée. Cependant, grâce aux notions sur l'inflammation des trompes récemment acquises par l'étude plus éclairée des faits cliniques, puissamment aidée des particularités observées pendant les opérations, nous commençons à arriver à une vue à la fois plus nette et plus simple. On le sait aujourd'hui : si le point de départ est fréquemment dans l'utérus (Bernutz et Goupil), c'est le plus souvent d'une oophoro-salpingite comme centre que rayonne l'inflammation qui envahit les environs de l'utérus, ligament large, cul-de-sac de Douglas, tissu cellulaire pelvien. Il est donc juste de faire entrer les annexes dans la dénomination de la maladie et de réunir toutes ces lésions sous le nom générique depéri-métro-oophorosalpingitc, ou seulement par euphonie, de péri- métro-salpingite.

Aperçu

historique des

doctrines.

Rôle du tissu cellulaire.

Types cliniques. Cet envahissement présente des caractères cliniques très différents par sa marche et son intensité, selon les conditions étiologiques où il s'opère. De là, une série de types cliniques distincts, quoiqu'une même pathogénie réunisse toutes ces espèces dans un genre commun.

Aperçu historique. — Ce furent d'abord les formes les plus violentes qu'on observa, et on décrivit les grandes et rapides suppurations qui succèdent à une septicémie localisée d'origine puerpérale. Grisolle et Bourdon1 marquèrent par leurs travaux cette première étape2 : le phlegmon du ligament large y était encore confondu avec les abcès de la fosse iliaque de toute autre origine.

Nonat, Valleix et leurs élèves3 firent faire un pas de plus à la connaissance clinique des inflammations péri-utérines, en décrivant les collections purulentes plus limitées qui se produisent en arrière et sur les côtés de l'utérus ; ces auteurs les localisaient dans le tissu cellulaire, qui existerait, d'après eux, non seulement entre les feuillets du ligament large, mais encore autour de la portion sus-vaginale du col, surtout en arrière, comme une bague dont le chaton serait dirigé vers le cul-de-sac de Douglas, suivant une comparaison de Gallard.

D'interminables discussions, plus théoriques que pratiques, s'élevèrent à ce propos; au môme moment, une autre interprétation des mêmes faits venait de se produire. Bernutz et Goupil4, après une description remarquable des phénomènes cliniques que nous rapportons maintenant à l'inflammation circonscrite ou diffuse des trompes, les avaient attribués, sans exception, à des inflammations Rôle du péritoine du péritoine pelvien, à des pelvi-péritonites5.

pelvien.

1 Grisolle. Arch. gën. de méd., 1859, 5e sér., t. IV, p. 39 et suiv. — H. Bourdon. Revue méd., 1841, t. III, p. 5 et suiv.

- Il convient de mentionner seulement les notions antérieures : Mauriceau attribuait toutes les tumeurs post-puerpérales à la rétention des lochies ; Puzos croyait à une métastase laiteuse et son opinion, soutenue jusqu'au commencement de ce siècle par Ritgen, A. E. Siebold, Busch, etc., a laissé des vestiges encore vivaces dans les préjugés populaires.

5 Nonat. Gaz. des Hâp., 1850, p. 97, 110 et 129. — Eleuthère Martin. Thèse de Taris, 1851. — Valleix. De l'inflammation du tissu cellulaire péri-utérin. [Union méd., 1855, 5e sér., t. IX, p. 285 et 419). — Gallard. De l'inflammation du tissu cellulaire qui entoure la matrice. Thèse de Paris, 1855.'

4 G. Bernutz et E. Goupil. Arch. gén. de méd., 1857, 5e sér., t. IX, p. 419, et Clin. méd. sur les maladies des femmes, Paris, 1862, t. Il, p. 7.

5 Le mot de péri-métro-salpingite a pour but dans ma pensée d'indiquer expressément que ces inflammations sont consécutives, sans exception, à des lésions de l'utérus ou des annexes. Le terme de pelvi-péritonite, au contraire, que les travaux de Bernutz et Goupil avaient rendu classique en France, laisse ce point dans le doute, et paraît même indiquer qu'il s'agit d'une inflammation primitive du péritoine ; c'est pourquoi je ne saurais comprendre la réhabilitation qu'en a tentée P. Reclus. Semaine méd., 1891, n° 55,

tiques.

PERI-METR0-SALP1NGITE. 743

Quelques auteurs éclectiques, comme MatthowsDuncan et Simpson1, admettaient les deux origines précédentes. Yirchow2 créa les mots de périmétrite et de paramétrée, pour distinguer l'inflammation du péritoine de celle du tissu cellulaire circum-utérin.

Une nouvelle interprétation d'une série de faits très analogues, sinon identiques, venait encore ajouter aux embarras des nosologistes.

Le rôle des lymphatiques dans les inflammations péri-utérines, Rôle des îymphaaprès l'accouchement, avait été entrevu par beaucoup d'auteurs. J.-L. Championnière3 leur attribua encore plus d'importance et étendit leur action jusqu'en dehors de l'état puerpéral à l'utérus en état de vacuité.

Alph. Guérin4 crut avoir découvert un nouveau type clinique et

1 M. Duncan. A practical treatise on perimelritis and paramétrais. Edimbourg, 1869. — J. Y. Simpso.v. On pelvic cellulitis and pelvic peritonitis, in Clinical lectures on the diseases of women (éditées par A. R. Simpson). Edimbourg, 1872.

2 Virchow, cité par P. Delbet. Des suppurations pelviennes chez la femme. Paris, 1891, p. 153. — Beaucoup d'auteurs attribuent encore ces dénominations à Duncan-.

5 J.-L. Championnière. Thèse de Paris, 1870.

4 Ai.ph. Guérin. Leçons clin, sur les mal. des organes génitaux internes de la femme (11e leçon). Paris, 1868. — Dans une communication à l'Académie de médecine (Bull, de l'Acad , 11 mai 1887, p. 535), Alph. Guérin nie catégoriquement le phlegmon du ligament large, qui ne serait que l'adéno-phlegmon juxta-pubien méconnu. 11 appuie cette affirmation sur des considérations anatomiques. D'après lui, le ligament large serait constitué par deux aponévroses placées de champ et une aponévrose placée de plat, à leur base. Une véritable cavité close serait ainsi constituée : le pus ne saurait se répandre hors d'elle pour fuser dans le tissu cellulaire voisin, comme cela s'observe cependant en clinique : d'après l'éminent académicien, l'ancienne localisation était donc erronée. L'adénophlegmon serait le résultat d'une lymphangite du réseau lymphatique du col de l'utérus allant dans des ganglions placés près du trou sous-pubien. Ce serait un véritable bubon inflammatoire, et les larges connexions du tissu cellulaire qui l'entoure avec celui qui double la paroi abdominale rendraient parfaitement compte du plastron inflammatoire. Malheureusement, cette séduisante théorie n'est pas à l'abri de la critique, au point de vue des faits anatomiques sur lesquels elle se base. La conception nouvelle du ligament large comme une cavité close que le péritoine envelopperait « de même qu'il enveloppe l'estomac ou l'intestin » est encore à démontrer; les pièces sèches de Jarjavay, qu'on a invoquées, ne sauraient être une preuve suffisante, car sur de pareilles préparations, l'artifice, même inconscient, défigure les dispositions naturelles. Quant au ganglion souspubien (signalé par Cruveilhier), il ne recevrait pas les lymphatiques du col utérin. Sappey (Bull, de l'Acad. de méd., 18 mai 1887) affirme contradictoirement que les lymphatiques utérins se rendent : ceux du tissu musculaire dans des ganglions placés au niveau de l'angle de bifurcation de l'iliaque primitive (vaisseaux de la face antérieure de l'utérus qui ont d'abord cheminé sur les bords du ligament large) ; ceux de la face postérieure, dans les ganglions lombaires. Les lymphatiques de la muqueuse iraient parfois, d'après Sappey, dans un petit ganglion non constant, près de l'insertion du vagin sur le col. Le savant anatoiniste n'hésite pas à affirmer qu'une pièce sèche, déposée au musée de Clamart, et que A. Guérin invoquait à l'appui de sa théorie, est tout à fait artificielle et ne saurait faire foi.

Si la suppuration du ligament large existe, est-elle due à une lymphangite? Guéneau de Mussy l'a le premier avancé; L. Championnière l'a soutenu et a même prétendu que ce ligament contenait souvent des ganglions lymphatiques, fait qui est inexact. Ce même auteur en a décrit autour des vaisseaux utéro-ovariens que ni Auger ni Poirier n'ont retrouvés. (G. Auger. De la lymphadénite péri-utérine. Thèse de Paris, 1876. — Fiouppe. Lymphatiques utérins, etc. Thèse de Paris, 1876.) Mais il est indiscutable que de gros

Vik LIVRE IX.

une localisation différente de l'inflammation autour de l'utérus; il les -décrivit sous le nom d'adéno-phlegmon juxta-pubien. Le point de départ serait dans un ganglion lymphatique rétro-pubien ou obturateur, ainsi que dans les vaisseaux afférents répandus au-dessous du péritoine et autour de l'utérus. Toutes les fois que les prétendus phlegmons du ligament large s'étendraient au tissu cellulaire de la paroi abdominale, on aurait affaire, d'après Alph. Guérin, à un adéno-phlegmon juxta-pubien. En outre, Guérin, L. Championnière, Guéneau de Mussy, Siredey, Martineau admettaient l'adéno-lymphite, pour expliquer les inflammations plus circonscrites péri et paramétritiques.

L'interprétation lymphatique avait, dès lors, tout envahi, et il ne restait plus rien du rôle attribué soit au tissu cellulaire, soit au péritoine. Dans cette théorie, du reste, comme dans les précédentes, l'inflammation partait de la muqueuse de l'utérus et la métrite initiale attirait alors toute l'attention du clinicien1. Roie de l'infiam- ^u (\^\mi mème des débats contradictoires qui partageaient la

mation des • .....

annexes. majorité des gynécologistes, une théorie s'était fait jour timidement, et, faute de démonstration suffisante, n'avait pas reçu l'accueil qu'elle méritait. Aran2, qui le premier a eu une vue nette de l'importance extrême de l'ovaire et de la trompe en pathologie utérine, devança, on peut le dire, son époque, en subordonnant franchement la pclvi-péritonite à l'inflammation des annexes de la matrice. 11 indiqua nettement que celles-ci forment toujours le foyer central autour duquel pus et fausses membranes s'amassent. Des observations isolées3 tendant à démontrer cette proposition furent publiées, mais passèrent inaperçues.

Actuellement, on tend à revenir à la doctrine d' Aran, sans affirmer pourtant, me semble- t-il, avec assez de décision, que seule elle peut et doit rendre compte de presque toutes les inflammations périutérines. Les auteurs les plus récents4 conservent encore une description séparée pour la paramétrée et la périmétritc, en y ajoutant parfois l'adéno-lymphite, et le lecteur désorienté ne sait comment se reconnaître au milieu des subtilités d'un diagnostic illusoire. Pour

troncs lymphatiques les côtoient et peuvent servir de chemin à l'inflammation. Poibier en a donné une bonne description dans la thèse de Cantin : Des lymphangites péri-utérines non puerpérales. Thèse de Paris, 1889. — Voir aussi P. Poirier : Progrès méd., 1889, n?' 47 à 51 ; 1890, n°B 2 et 4.

1 11 conviendrait, à propos de ces débats, de citer encore les noms de Gosselin, Doherty, Churchill, Lever, Bennett, Kiwisii, Scanzom, et les noms plus récents de Olshausen, Spiegelrerg, Yv. A. Freuxd, Mo.nprofit, Routier, Poirier, etc. Mais je ne fais pas ici un historique complet, me bornant à esquisser l'évolution des idées.

2 Aran. Leçons clin.', p. 667.

3 M. Bouveret. Annal, de Gyn., 1875, t. IV, p. 427. — C. Daroli.es, ibid.,%. VI, p. 419.

4 A. Mabtin. Traité clin, des maladies des femmes, trad. franc., Paris, 1889.

Péri-métro-salpingite séreuse.

PERI-METRO-SALPINGITE. 745

ma part, je me rallie franchement à la doctrine d'Aran. Les faits que j'ai observés me démontrent que la grande majorité des inflammations péri et para-utérines ne sont que des salpingites et des péri-salpingites1. Les lymphatiques y jouent assurément un grand rôle, mais ce rôle est lui-même subordonné à l'inflammation antérieure de la muqueuse de l'utérus et de son prolongement dans l'oviducte. Or, c'est le phénomène primordial qui doit imposer son nom à la maladie.

Anatomie pathologique. — Je décrirai successivement les Anatomie patho-

, logique.

diverses formes anatomiques que peut affecter l'inflammation autour de l'utérus et de ses annexes, en commençant par la plus atténuée pour arriver ensuite à des formes de plus en plus graves. Ces types cliniques sont : 1° La péri-métro-salpingite séreuse ; 2° L'abcès pelvien ; 5° Le phlegmon du ligament large; 4° La cellulite pelvienne diffuse.

I. Péri-métro-salpingite séreuse. — Ce n'est pas dans les autopsies que l'on peut observer cette lésion; mais il est possible de la voir très distinctement au cours de certaines opérations. Pour ma part, j'ai, plusieurs fois, trouvé une infiltration œdémateuse de l'aileron du ligament large autour d'une trompe atteinte de salpingite purulente. Avant la laparotomie, et par la palpation bi-manuelle, cette infiltration donnait la sensation d'une tumeur assez volumineuse qui pouvait, à tort, être attribuée à" la trompe elle-même. La lymphangite joue assurément un grand rôle dans cet œdème aigu Noyaux d'œdème donnant lieu à des noyaux inflammatoires. On en a la preuve dans l'engorgement qui se produit parfois dans les ganglions inguinaux, lesquels communiquent avec les lymphatiques de la surface de l'utérus par un petit vaisseau qui suit le ligament rond (fig. 564, 9).

Ces œdèmes durs peuvent, sans doute, envahir le tissu cellulaire lâche qui entoure l'oviducte, sous l'influence d'une poussée aiguë de la salpingite qui leur sert de noyau. Il n'est pas inadmissible non plus, qu'une effusion de muco-pus ou de sang provenant de la muqueuse enflammée vienne de temps à autre irriter le cul-de-sac de Douglas où les annexes sont si souvent prolabées (L. Tait). Quoi qu'il en soit, l'œdème inflammatoire intermittent autour des annexes malades ne saurait être contesté. L'observation directe l'a démontré, et l'induction autorise à l'invoquer, selon de Sinély, dans le cas où des masses volumineuses apparaissent et disparaissent en quelques jours sur les côtés de l'utérus, comme cela a été constaté par tous les cliniciens. C'est ainsi qu'une carie dentaire amène une tuméfaction volumineuse de la joue dont on ne trouve souvent plus de traces, au

1 Voir, sur ce sujet, J. VV. Taylor. Clinical lecture on pyo-salpinx, with remarks on l/ie old failli and Ihe new, rcgarding parqmetritis. (Lancet, 1880, t. II, p. 581.)

bout de quarante-huit heures1. A côté de cette péri-salpingite séreuse il faut placer la péri-métrite séreuse. Il est des cas, en effet, où l'œdème inflammatoire se produit à la base du ligament large, autour des gros troncs lymphatiques venus du col utérin (fig. 365). C'est ce qu'on observe, en particulier, après certaines opérations sur cet organe (opération de Schrœder, d'Emmet, etc.), quand elles n'ont pas été suffisamment aseptiques.

A cet œdème inflammatoire du tissu conjonctif sous-péritonéal,

Fig. 417. — Péri-métro-salpingite séreuse (œdème inflammatoire). C. Col de l'utérus, vu par une ouverture faite à la paroi du vagin.

Collections séreuses.

anatomiquement comparable à Y œdème expérimental produit par le procédé de Ranvier, se joint parfois une sécrétion de sérosité entre les fausses membranes autour des annexes et, en particulier, dans le cul-de-sac de Douglas, formant des collections séreuses. Des ponctions capillaires faites dans ces circonstances dans un but thérapeutique ont mis le fait hors de doute et en ont établi , la fréquence. Du reste, il a pu être constaté au cours de certaines laparotomies. A. Doran2 a publié un cas curieux où une collection séreuse de cette nature a été prise, après l'ouverture de l'abdomen, pour un sarcome

1 De Sinétï. Trailéprat. de Gijn., 2° édit., Paris, 1884, p. 817. — Des inflammations qui se développent au voisinage de l'utérus considérées surtout dans leur forme bénigne. (Progrès méd., 1882, p. 59] et 611.)

2 Alban Doran. Anterior serous perimetrilis simulaling ovarian sarcoma when explored by abdominal section. Recovenj with disappearance of the cysl. [Trans. of the Obst. Soc, Londres, 1889, t. XXXI, p. 217, et ibid., 6 mai 1891.)

PERI-METRO-SALPINGITE.

ri-métro-salpingite sùppurée.

de l'ovaire, qu'on n'osa pas extirper; la disparition rapide de la tumeur ne laissa aucun doute sur sa nature1.

Tel est le premier degré de l'inflammation autour de l'utérus et de ses annexes ; il correspond dans l'immense majorité des cas à un type clinique très défini, celui des poussées aiguës éphémères dans les inflammations des trompes. C'est aussi à lui, sans doute, que se rapportent les paramétrées circonscrites et larvées qui ont élé invoquées pour expliquer le relâchement ou la rétraction des ligaments de l'utérus (Schultze).

La péri-métro-salpingite sùppurée présente deux types cliniques fort différents. L'un correspond aux phases ultimes de la pelvi-péritonite des auteurs, comme la salpingite et le pyo-salpinx correspondent aux premières phases : c'est l'abcès pelvien. L'autre, le phlegmon des ligaments larges, est caractérisé par un mode d'extension particulier de la suppuration, déterminé par certaines circonstances étiologiques.

II. Abcès pelviens. — Cette expression ne doit plus être com- Abcès pelviens prise comme elle l'était encore récemment. En effet, les pyo-salpinx volumineux, qui forment de grandes poches purulentes adhérentes sur une grande partie de leur surface au petit bassin, ont longtemps été pris pour des collections de pelvi-péritonite enkystée ou pour des abcès développés au-dessous du feuillet péritonéal, et appelés à tort abcès pelviens*. Leur véritable origine est, à la vérité, difficile à démontrer, et demande une décortication du sac tubaire que les premiers opérateurs qui sont allés chercher le pus dans l'abdomen n'auraient pas osé entreprendre, alors même qu'ils l'auraient cru possible. Quand on se trouve, à l'ouverture du ventre, en présence d'une poche égale ou supérieure au volume des deux poings, circonscrite de tous côtés par des adhérences, semblant faire corps en arrière avec le cul-de-sac de Douglas qu'elle remplit, soudée latéralement au pelvis et supérieurement à l'épiploon et même à l'intestin, il est très naturel de penser qu'il y a là un abcès formé, soit dans le tissu sous-péritonéal (paramétrée), soit dans le péritoine cloisonné par des fausses membranes (pelvi-péritonite); il s'agit pourtant alors, dans la grande majorité des cas, d'un kyste purulent tubaire qui, d'abord libre, a été soudé par un travail ultérieur. C'est ce dont on peut s'assurer par la décortication hardie de cette poche (qu'il est prudent de vider d'abord par l'aspiration). Quand ce travail, souvent

1 Ces collections séreuses peuvent suppurer et constituent alors des poches adventices, autour des annexes malades, où celles-ci sont parfois entièrement dissimulées; ce sont ces lésions que l'on a décrites depuis Bernctz sous le nom de pelvi-péritonites.

2 J'ai pris pour type de la description des abcès pelviens la variété la plus fréquente. Ce n'est pas à dire que je méconnaisse les autres origines de collections purulentes du petit bassin, comme on l'a cru à tort. (Reclus, loc. cit.)

très laborieux, est terminé, on rencontre un kyste muni d'un pédicule interne inséré sur la corne de l'utérus, et l'on reconnaît qu'on avait véritablement affaire à la trompe dilatée.

La majeure partie des prétendus abcès pelviens traités par la laparotomie et l'incision, sans tentative d'extirpation totale, par L. Tait, iïegar, Terrillon, etc., il y a encore peu d'années, n'étaient donc que des pyo-salpinx adhérents, qu'actuellement on doit s'efforcer d'extirper en totalité1. Leur histoire clinique et opératoire appartient au chapitre des pyo-salpinx auquel je renvoie.

Reste cependant parmi ces collections enkystées un certain nombre de cas où la fusion avec les parties voisines est telle qu'une ablation totale serait impossible ou trop dangereuse. Ces faits peuvent être différenciés, avec raison, par une appellation spéciale, et le nom d'abcès pelviens peut leur être conservé, en spécifiant qu'il sera réservé aux collections purulentes non énucléables. Ce nom a donc une valeur chirurgicale plutôt qn'anatomique. De fait, à l'autopsie, il est généralement impossible, dans ces cas avancés, de se rendre compte de la nature de la paroi de l'abcès, et de savoir s'il s'agit du péritoine, d'une fausse membrane ou de la paroi de la trompe dilatée2.

Parmi les abcès pelviens, on doit, pour la même raison, classer certains kystes inclus dans le ligament large, certaines hématocèles, ayant suppuré et s'étant transformées en collection purulente, en abcès, adhérant de tous côtés et insolublement aux parties molles ou dures du pelvis. Au nombre des cas d'abcès pelviens guéris par la laparotomie et l'incision que cite L. Tait5, on en trouve un qu'il

1 Tel est, en particulier, le cas des observations publiées par 0. Terrillon, Ouverture des abcès intra-péritonéaux et profonds du bassin par la laparotomie. [Bull, et Mém. de la Soc. de Chu:, 1887, p. 567.)

2 On trouvera de nombreux exemples de ces difficultés d'interprétation de pièces. Alpii. Guébin [Leçons clin, sur les maladies des org. génitaux internes de la femme. Taris, 1878, p. 558) rapporte qu'il a eu l'occasion d'assister à l'autopsie d'une femme morte, dans le service de Nonat, d'une affection qualifiée de phlegmon péri-utérin par ce médecin, tandis qu'il a constaté qu'il s'agissait d'une pelvi-péritonite. Cela lui prouve « que la pelvi-péritonite est bien la maladie que Nonat a rapportée à l'inflammation du tissu cellulaire péri-utérin ». Mais A. Guêrin passe ici sous silence l'état des ovaires et des trompes. — Goudeau et Mouloxguet [Bull, de la Soc. anat., 27 avril 1887) ont montré une pièce caractéristique à ce point de vue. 11 s'agissait d'un pyo salpinx survenu en dehors de l'état puerpéral, et ayant donné lieu à tous les symptômes classiques de la pelvi-péritonite de Berxutz. On trouva, à l'autopsie, le petit bassin rempli par une masse volumineuse remontant jusqu'auprès de l'ombilic et recouverte par les intestins, qui lui adhéraient intimement. L'utérus était refoulé à gauche par une tumeur fluctuante, grosse comme les deux poings, pleine de pus, à parois épaisses; elle était formée de deux poches communiquant entre elles. Elle était accolée à l'utérus et semblait développée aux dépens de la trompe et de l'ovaire droit, dont il était impossible de retrouver les traces.

3 L. Tait. Palhological importance of thr broad ligaments. [Edimb. med. Joum., août 1889, t. XXXV, p. 97.)

PÈRI-MÈTRO-SALPINGITE. 749

rapporte à une grossesse extra-péritonéale intra- ligamentaire. On ne rencontra pas de vestige de fœtus dans le pus, mais seulement des débris de placenta.

Donc, si les pyo-salpinx excessivement adhérents constituent la grande majorité des abcès pelviens, ceux-ci ont exceptionnellement une autre localisation.

Dans certains cas, du reste, les annexes malades, mais peu volumineuses, sont le point de départ d'un gros abcès pelvien, dont la cavité est circonscrite par des fausses membranes et des anses intestinales agglutinées. C'est dans ces cas surtout qu'on a été tenté d'attribuer dans la dénomination de la maladie la plus grande part à l'inflammation du péritoine, et qu'on l'a qualifiée de pelvi-péritonite, en faisant trop bon marché de l'oophoro-salpingite initiale.

Enfin, j'ai exceptionnellement observé des collections purulentes assez éloignées de pyo-salpinx, développées probablement autour des vaisseaux lymphatiques infectés à distance par la lésion utérotubaire; mais toujours on peut constater que cette lésion primordiale existe1.

L'adhérence intime d'un pyo-salpinx aux parois pelviennes ou aux Fistules, organes contenus dans le petit bassin est un premier pas vers l'ouverture spontanée. Celle-ci tend à se faire surtout dans le rectum ; après une première évacuation qui a détendu la poche, momentanément, une nouvelle survient, et bientôt la communication entre la poche et l'intestin devient, sinon permanente, au moins régulièrement intermittente. Ces fistules se produisent aussi du côté du culde-sac vaginal, quoique plus rarement. Enfin, si le développement de l'abcès s'est accompli peu après l'accouchement, quand les annexes soulevées par l'ascension de l'utérus gravide ont une tendance à se porter en avant, la suppuration peut se faire jour dans la loge antérieure du petit bassin, et, après s'être étalée dans la cavité pré-vésicale de Retzius, fuser vers le pli de l'aine ou l'ombilic2.

Ces abcès pelviens fistuleux constituent une variété des plus impor-

1 En d'autres termes, s'il y a toujours dans les lésions complexes qui donnent lieu aux abcès pelviens, soit de la pelvi-péritonite, soit de la lymphangite, soit de la cellulite, il faut reconnaître que ces éléments morbides ne sont que secondaires; par suite, j'ai cru devoir les placer au second plan, au point de vue nosologique, et donner à la maladie le nom plus compréhensif de péri-mêtro-salpingite , nom destiné à guider à la fois le clinicien et l'opérateur. Les abcès pelviens, qui constituent une espèce de ce genre, sont plus spécialement dus à la ■péri-oophoro-salpïngïte, tandis que les phlegmons du ligament large, seconde espèce des suppurations pelviennes, sont le plus souvent consécutifs à une infection utérine, à une périmétrile.

2 Ber\utz (Arch. de tocol., 1874, t. I, p. 486) cite deux cas de suppuration péri-utérine ouverte à la région ombilicale; les malades moururent. . — Alph. Guékin [loc. cit., p. 285) cite un cas où une listule ombilicale persista longtemps et guérit après une nouvelle grossesse; il semble qu'il s'agissait, dans ce dernier cas, d'un phlegmon du ligament large survenu peu de jours après l'accouchement.

Rt%idus.

Phlegmon du ligament large.

tantes. A une période éloignée de leur développement initial, ils se réduisent à des clapiers de peu d'étendue, mais très sinueux et plongés clans le tissu d'induration chronique dont la cure est excessivement difficile1.

Klob* a indiqué la dégénérescence graisseuse fréquente des fibres musculaires de l'utérus, au voisinage des suppurations pelviennes. J'ai eu moi-même l'occasion de l'observer : elle est particulièrement appréciable quand on essaye de décortiquer une poche adhérente à cet organe, qui se déchire alors facilement.

Des amas indurés formés par l'infiltration et la prolifération du tissu conjonctif existent souvent sur la limite des abcès pelviens et s'étendent plus ou moins loin d'eux. Ils peuvent survivre à leur évacuation et constituer des résidus très lents à se dissiper. L'épiploon peut aussi présenter des masses ligneuses d'épiploïte chronique. Toutes ces lésions disparaissent très vite, après l'évacuation du foyer purulent.

III. Le phlegmon du ligament large est presque toujours consécutif à un récent accouchement, lorsque le tissu cellulaire de ce repli séreux a été distendu et relâché, et que ses veines, rendues variqueuses, sont devenues le siège de thrombus ou même présentent des ruptures qui ont permis au sang de s'épancher en nappe plus ou moins grande. Il y a là un état anatomique éminemment propre à favoriser l'invasion rapide, en masse, de la suppuration. Quel est, du reste, son point de départ précis? L'infection se fait-elle par les trompes enflammées qui occupent le bord supérieur du repli ou par une véritable péri-lymphangite des gros troncs qui côtoient le ligament large? Les deux processus sont également vraisemblables et peuvent, du reste, coexister; ce qu'il importe de ne pas perdre de vue, c'est l'état anatomique préalable ou l'intensité de l'infection qui permettent à la lésion de revêtir d'emblée un caractère spécial,

1 Trélat (Bull, et Mém. de la Soc. de Chir., 26 déc. 1888. p. 1035) les a très nettement indiqués sous le nom de « cas complexes se reliant plus ou moins directement aux salpingites et aux pelvi-péritonites anciennes ». Il propose pour eux le nom de cellulite pelvienne, que je réserve, pour ma part, à une autre espèce. — Wiedow (5e Congrès des gyn. ail., Fribourg, 1889, in Centr. f. Gyn., 1889, n° 50, p. 520) fait aussi une catégorie spéciale des abcès iistuleux.

On a signalé l'ouverlure de pyo-salpinx et d'abcès pelviens dans la vessie ; je crois que le fait d'Àue. Reverdin [Bull, et Mém. de la Soc. de Chir., 1888, p. 1016) n'est pas probant et que la lésion vésicale a pu être produite par le trocart et non par une perforation spontanée. Les observations de Muxdé (Amer. Journ. of Obst., févr. 1886, p. 115 et suiv.) montrent la facilité de cette blessure. Quant à l'ouverture des suppurations pelviennes à l'échancrure sciatique, et au triangle de J.-L. Petit dans la région lombaire, elles sont, je crois, plutôt relatives à des abcès de la fosse iliaque par pérityphlite, ou à des abcès périnépliréliques, et non à des suppurations provenant des organes génitaux. Des confusions ont été souvent faites à ce sujet.

2 Klob. Wien. med. Woch., 1862, nos 48 et 49, et Palh. Anat. der weibl. Sexualorgane, 1868.

PER [-METRO-SALPINGITE. 751

celui d'un phlegmon ayant tendance à la diffusion, bien différent d'un abcès circonscrit1.

Il n'existe dans la science que peu de documents anatomiques précis sur cette affection. Dans une autopsie publiée par Lewers2, on trouve signalés des faits intéressants : les deux feuillets du péritoine étaient séparés par une exsudation abondante qui partait du bord inférieur de la trompe et s'étendait jusqu'à la base du ligament, en bas, jusqu'à la paroi pelvienne, en dehors. La trompe était étirée audessus de la surface convexe de cette tuméfaction; l'auteur ne donne aucun détail sur son état anatomique, qu'il ne parait pas avoir recherché, mais il signale expressément un petit abcès dans l'épaisseur de l'ovaire et dit que sa surface adhérait par des exsudations récentes à la surface du ligament large. Il est donc extrêmement probable que la trompe était malade , et en tout cas le ligament large a pu être infecté par l'ovaire suppuré. La coupe du ligament large montrait un tissu aréolaire comme celui d'une grosse éponge, dont les cavités renfermaient du liquide séro-sanguinolent. Dans une autopsie à laquelle a assisté Carter5, la coupe du ligament large donnait l'idée d'une injection interstitielle de matière plastique, séparant les uns des autres les éléments normaux, maintenant les veines distendues, les lymphatiques immobilisés et béants. Delbel* a publié l'autopsie d'une femme accouchée depuis trois semaines où il a trouvé à la base de chacun des ligaments larges une cavité purulente contenant environ 100 grammes de pus, traversée par des brides épaisses, lesquelles étaient formées par des vaisseaux artériels et veineux. Une injection poussée dans l'artère hypogastrique démontra que ces vaisseaux étaient les branches viscérales de l'iliaque interne. Raffray et Jayle5 ont également publié un cas de phlegmon post-puerpéral de l'étage inférieur du ligament large, dont le pus contenait des streptocoques.

L'infiltration inflammatoire se propage facilement en dehors, sous le péritoine, le long du psoas iliaque, jusque vers l'épine iliaque antérieure et supérieure, et là elle déborde dans le pannicule adi-

1 P. Delbet [Des suppurations pelviennes chez la' femme. Paris, 1891, p. 152 et suiv.) divise les phlegmons du ligament large en phlegmons de la gaine hypogastrique et en phlegmons du ligament large proprement dits. Les premiers, les plus fréquents, siègent dans le tissu cellulaire, traversé par les branches intra-pelviennes de l'iliaque interne et les lymphatiques du col et de la portion supérieure du vagin. Les seconds, rares, siègent dans la région du ligament large, traversée par l'artère utéro-ovarienne, par les lymphatiques du fond de l'utérus, de la trompe et de l'ovaire.

- Arthur H. Lewers. Note on the post-mortem appearances of the broad ligament. (Trans. of the obst. Soc. of London, 1888, t. XXX, p. 7.)

3 Carter, ibid., p. 9.

4 P. Delbet, loc cit., p. 156 et suiv.

5 Raffray et Jayle. Bull, de la Soc. anat., 1895, p. 535.

Abcès résiduaux tardifs.

Cellulite pelvienne ditf usé.

Étiologie raie.

peux sous-cutané par des points faibles de la couche musculo-aponévrotique, orifices vasculaires et canaux nerveux. Dès que la poche purulente est devenue tangente aux parois abdominales, elle s'y soude et, par suite, donne lieu à la sensation d'une plaque ou d'un plastron résistant1. La suppuration succède d'ordinaire à l'infiltration, mais elle peut manquer; alors le processus s'arrête et le phlegmon se résout, ne laissant subsister après lui que des masses cellulaires indurées. Dans ces circonstances, j'ai observé un phénomène curieux et peu connu qui survient assez longtemps après que les phénomènes d'inflammation péri-utérine paraissent entièrement dissipés : alors que tout semblait terminé, on voit apparaître les signes d'un foyer plus ou moins éloigné du lieu d'origine, vers la fosse iliaque, dans la gaine du psoas et jusque dans le tissu cellulaire péri-néphrétique. 11 semble qu'il soit demeuré là des vestiges, des résidus septiques qui évoluent tardivement, après avoir perdu tout point d'atlache avec leur premier point de départ. Il est probable que les lymphatiques jouent un rôle capital dans la formation de ces abcès tardifs, analogues à ceux qu'on voit se produire dans les régions où a évolué une lymphangite, plusieurs jours après sa disparition.

IV. Cellulite pelvienne diffuse. — Dans tous les faits précédents, l'infection septique était plus ou moins localisée et aboutissait à des lésions maintenues dans de certaines limites. Il n'en est pas toujours ainsi : à la suite de certains empoisonnements puerpéraux, l'infiltration s'étend rapidement à tout le tissu cellulaire pelvien, à la manière d'un érysipèle malin, d'où le nom à'erysipelas malignum puerpérale que lui a donné Virchow"2. Les tissus œdématiés ont une couleur livide, les lymphatiques sont remplis de microcoques, les veines contiennent des caillots ou du pus ; ces cas-là sont presque fatalement mortels. Le rôle capital des lymphatiques ne saurait ici être mis en doute; on est en présence d'une véritable lymphangite septique, partie de la plaie utérine et englobant tout ce qui entoure l'appareil génital. C'est à ce type clinique que je propose de réserver le nom de cellulite pelvienne diffuse3.

Étiologie générale. — Je ne reviendrai pas sur ce qui a été dit relativement à l'étiologie des inflammations des trompes, et qui

1 0. Teiuullon (Arch. de tocol., 1889, p. 170) a montré par des observations probanles que le plastron abdominal se produit lorsque les annexes enflammées viennent se mettre en contact avec la paroi abdominale; le contact peut même ne pas être immédiat, mais se faire par l'intermédiaire de masses inflammatoires périphériques englobant l'épiploon. — Ce fait avait été signalé par Polk. Amer. Journ. of Obstet., 1887, t. XX, p. 651.

2 Virchow. Arch. f. palh. Anat., 1862, Bd. XXIII, p. 415.

5 Alex. J. C. Skexe (Pelvic cellulitis in The Brooklyn med. Journ., janv. 1889, t. III, p. 1) confond sous ce nom de cellulite pelvienne, ainsi que beaucoup d'auteurs, à la fois ce que j'appelle abcès pelvien et cellulite pelvienne diffuse.

PERI-METR0-SALP1NGITE. 753

s'applique très exactement ici, puisque, à l'exception de la cellulite pelvienne diffuse, qui constitue une classe à part, toutes ou presque toutes les inflammations péri-utérines ne sont que l'extension d'un foyer tubo-ovarien. Je me bornerai à signaler les circonstances étiologiques particulières aux diverses catégories que j'ai distinguées.

Les noyaux d'oedème inflammatoire s'observent dans le cours de toutes les formes d'inflammation aiguë ou chronique des trompes1.

Les abcès pelviens succèdent aux pyo-salpinx ou à la suppuration d'un kyste ovarique inclus ou d'un foyer d'hématocèle pelvienne, au voisinage d'une trompe enflammée. La temporisation excessive, les explorations trop prolongées et trop violenles favorisent leur formation.

Les phlegmons du ligament large s'observent-ils en dehors de l'état puerpéral, dont j'ai essayé de faire ressortir l'influence prédisposante? Bernutz admet que, sur vingt cas, il y en a dix-sept qui doivent être rapportés à l'état puerpéral. Frarier2, dans un travail qui eut un grand retentissement, a prétendu que le phlegmon du ligament large ne s'observait jamais en dehors de cette étiologie restreinte. Delbets émet l'opinion qu'on observera bientôt plus de phlegmons du ligament large an dehors que pendant la puerpôralité. Ces deux opinions sont trop exclusives. Assurément, l'infection de l'utérus par des opérations septiques paraît avoir amené les mêmes accidents que la puerpéralité; mais ces faits sont rares, et ils sont toujours l'indice d'une infection due à la négligence des règles qui président actuellement aux opérations. Ces conditions pathogéniques se rencontrent surtout et encore trop souvent à la suite de certains accouchements ou avortements ; de là vient que l'état puerpéral est la cause la plus ordinaire des phlegmons du ligament large.

Enfin, la cellulite pelvienne diffuse pourrait survenir dans les mêmes conditions, accouchement ou opération quelconque sur les voies génitales accomplis dans des conditions de septicité exceptionnelles; elle est assez comparable à la cellulite qu'on voyait autrefois survenir, après les opérations graves sur la vessie ou sur le rectum.

Symptômes et diagnostic I. Péri-métro-salpingite symptômes et séreuse. — Les signes de l'inflammation propagée autour des

1 La salpingite initiale, point de départ des accidents, a le plus souvent été méconnue jusqu'ici. Je n'en veux pour preuve que l'excellent tableau clinique tracé par de Sinéty (loc. cit., p. 815), où, sous le nom d'inflammation circum-utérine proprement dite, il décrit admirablement les symptômes de la salpingite catarrhale, y compris les coliques salpingiennes, qu'il rapporte, après les avoir soigneusement notées, « à la constipation si fréquente dans ces conditions, et à la présence de gaz dans l'intestin ».

2 Frarier. Étude sur le phlegmon du ligament large. Thèse de Paris, 1866. Dei.bet, loc. cit., p. 204.

rozzi. — 3° édition. 48

diagnostic.

trompes et de l'utérus, dans sa forme la plus bénigne, sont ceux que j'ai sommairement indiqués dans le chapitre des salpingites sous le nom de poussées aiguës. La description en a été bien faite par divers auteurs, mais sous des noms différents. Peter1, Guéneau de Mussy2 les avaient signalées sans en spécifier la localisation exacte. Martineau3 les a rapportées à l'adénite péri-utérine. Courty4 admet aussi l'origine lymphatique. Mundé, en Amérique, et A. Martin, en Allemagne, l'ont acceptée. Cantin^a consacré un bon travail à la défense de celte opinion.

Outre les signes de la salpingite concomitante, voici ceux qui sont propres à l'inflammation circonvoisine : les femmes se plaignent d'une recrudescence de leurs malaises habituels; il est rare, cependant, qu'il y ait un état fébrile marqué; un peu d'embarras gastrique se montre seulement. A l'examen par le toucher, on constate une sensibilité plus grande dans les culs-de-sac; parfois même, une douleur très vive et très localisée arrache une plainte à la malade chaque fois que le doigt revient à la môme place. 11 peut y avoir de l'empâtement général de la région, surtout s'il y a eu déjà antérieurement des atteintes pareilles ou plus fortes, ayant laissé subsister des adhérences qui ont ankylosé l'utérus : dans ces cas-là, les signes fournis par le toucher pourront, au moment d'une simple poussée aiguë de cette nature, revêtir un caractère apparent de gravité contre lequel un clinicien expérimenté saura se mettre en garde; la bénignité des symptômes généraux prémunira, du reste, contre un pronostic exagéré.

-Noyaux d'œdème Au bout de quelques jours, en effet, on verra l'empâtement se résoudre et faire place à des tumeurs indépendantes de l'utérus, qui est souvent redevenu tout à fait mobile. 11 y a, généralement, plusieurs noyaux dans les culs-de-sac postérieur et latéraux. Ils donnent, ainsi que Guéneau de Mussy l'avait le premier indiqué, la sensation de ganglions arrondis, plus ou moins sensibles au toucher6. Les changements que subissent ces tumeurs sont très rapides, si bien que, si le résultat des explorations quotidiennes n'avait pas été

1 Peter. Notes à la traduction de Bex.nett. Traité prat. de l'inflammation de l'utérus, p. 259.

2 N. Guéneau de Mussy. Clin, méd., t. I, p. 474. 5 Martineau. Leçons clin, sur les mal. de l'utérus. Paris, 1880, p. 779.

4 Courty. Annal, de Gyn., 1881, t. XV, p. 242.

5 Cantix. Des lymphangites péri-utérines non puerpérales. Thèse de Paris, 1889. G Martineau [Leçons clin. sur les mal. de l'utérus, p. 779), guidé par les idées théoriques

qui dominaient sa nosologie, prétendait nettement reconnaître au toucher les traînées lymphatiques formées par les vaisseaux malades, sous forme de cordes dures et résistantes et décrivait les caractères de l'adéno-lymphite en rapport avec la nature de l'alfection utérine : dans la mélrile scrofuleuse, les ganglions seraient volumineux, indolores, nombreux; dans la métrite arthritique, ils seraient petits, multiples, etc.

inflammatoire.

P ÉRI-METR0-RALP1NGITE.

Prolapsus de l'ovaire.

Kystes de l'ovaire.

Scybales.

exactement noté, on croirait presque avoir été le jouet d'une illusion (de Sinéty).

Parfois, on peut voir persister pendant très longtemps certains Diagnostic avec noyaux très durs, ligneux, que leur consistance et leur forme font plus ou moins ressembler à des fibromes (Guéneau de Mussy). On les corps fibreux, en distinguera facilement par le manque de connexions intimes avec l'utérus, l'absence de dilatation de la cavité de l'organe. L'ovaire prolabé est plus volumineux, forme une lumeur isolée, dont la pression amène une douleur spéciale, nauséeuse, syncopale; la tumeur formée par un petit kyste de l'ovaire, ou un kyste du ligament large, a un caractère tout à fait différent : elle est élastique ou fluctuante, franchement latérale, unique, accessible seulement par la palpation bi-manuelle et non par le toucher seul. Je ne parle que pour mémoire des scybales, qui pourraient seulement tromper un observateur inattentif, qui négligerait le toucher rectal.

L'examen au spéculum ne fournit aucun renseignement. La marche de ces noyaux d'œdème et de ces collections séreuses de la péri-salpingite, est capricieuse et intermittente; ils constituent un des éléments de ces inflammations à répétitions-dés annexes qui ont été décrites dans le chapitre des salpingites; ils ont une grande tendance à la récidive, mais aucune à la suppuration.

II. Abcès pelviens. — Ce nom ne désigne pas seulement des collections purulentes situées dans le petit bassin, car, à ce titre tous les pyo-salpinx devraient entrer dans cette classe. Ce qui caractérise chirurgicalement l'abcès pelvien, c'est d'être une collection qui n'est pas libre et indépendante, ni susceptible d'être énucléée, pédiculisée et enlevée, mais bien une collection pelvi-pariétale, soudée au bassin qui lui forme paroi. On les a décrits, à la fois, sous les noms de pelvi-péritonites et de paramétrâtes suppurées ; on a même englobé aussi, à tort, sous le nom d'abcès pelviens, les phlegmons du ligament large, qui constituent un type clinique bien distinct.

Cliniquement, les abcès pelviens ne sont le plus souvent que les phases ultimes de l'évolution des pyo-salpinx, et aucune démarcation ne les sépare au point de vue symptomatique. Quelquefois cependant, des phénomènes aigus marquent le passage de la suppuration des trompes et des ovaires de la forme circonscrite (pyo-salpinx, abcès de l'ovaire) à la forme diffuse. S'il y a issue de pus dans le péritoine du petit bassin, ou, simplement, inflammation vive périphérique, la douleur peut subitement apparaître, vive, syncopale et accompagnée de phénomènes analogues à ceux de la péritonite : frissons, vomissements, ballonnement du ventre, face grippée, pouls filiforme. En même temps, la fièvre, qui avait pu manquer jusque-là ou n'être appréciable qu'à une exploration thermométrique

Abcès pelviens.

très attentive, se montre et affecte de préférence le type rémittent, à exaspérations vespérales. Il y a des troubles de voisinage, du côté du rectum et de la vessie : constipation, dysurie, ténesmes rectal et vésical. Si l'abcès proémine du côté du rectum, le cours des matières fécales peut être totalement interrompu1.

Le toucher et la palpation bi-manuelle doivent être pratiqués avec grandes précautions. Ils font constater que l'utérus est fixe, enclavé dans le petit bassin et comme emprisonné dans une coulée de matière plastique, qui n'est autre que l'œdème inflammatoire intense qui a infiltré la totalité du tissu cellulaire voisin. Au bout de quelques jours, cet œdème diminue et démasque, pour ainsi dire, la saillie de l'abcès qui est alors séparé du col utérin par un sillon plus dépressible. Cette tumeur est lisse, régulière, difficile à limiter supérieurement; elle donne au doigt une sensation de chaleur, et on y perçoit souvent des battements artériels dus à la dilatation des vaisseaux; il est rare qu'on y trouve de la fluctuation, vu l'induration du vagin, qui parfois a la consistance du carton, et l'épaisseur très grande de tissus infiltrés qui séparent du doigt le foyer purulent, souvent très petit, quoique enveloppé dans une forte gangue. Un caractère important est l'immobilité de l'utérus et celle de la tumeur; l'un et l'autre paraissent solidaires, soudés; par la palpation bi-manuelle, on se rend compte, aussi, que la tumeur adhère aux parois du bassin. L'utérus est dévié en sens inverse, le col aplati contre le pubis, si, comme c'est le cas le plus fréquent, la tumeur siège dans le cul-de-sac postérieur; elle peut aussi faire surtout saillie sur les côtés; enfin, plus rarement encore, l'empâtement prédomine en avant, entre l'utérus et la vessie.

Le toucher rectal donne de précieux renseignements complémentaires sur les connexions de la tumeur. L'examen au spéculum est inutile.

Une période de rémission assez franche peut arriver à ce moment et durer un temps assez long, par suite de la formation d'adhérences protectrices qui limitent franchement le foyer. Mais, quand se prononcent de nouveau les tendances à l'évacuation, les douleurs lancinantes et la fièvre redoublent. Si l'évacuation tend à se faire vers le

1 Un curieux épiphenomène des suppurations pelviennes est la production d'une pleurésie diaphragmatique qui serait assez fréquente. Potai.\ (Assoc. franc, pour Vavanc. des sciences. Rouen, 1883) a signalé que de simples fluxions ou irritations ovariennes et péri-ovariennes peuvent, par une sorte de contre-coup (action nerveuse réflexe), retentir sur les plèvres. — A. Lasne [Pleurésie diaphragmatique et pelvi-péritonite. Thèse de Paris, 1887) a repris ce sujet, et admet que la pleurésie est alors due à la propagation de l'inflammation du péritoine pelvien au péritoine diapliragmatique par les vaisseaux lymphatiques et plus spécialement par ceux qui accompagnent les vaisseaux lubo-ovariens et qui aboutissent aux piliers du diaphragme. 11 s'agirait généralement d'une pleurésie diapliragmatique sèche, très légère.

PERI-METRO-SALPINGITE.

cul-de-sac postérieur, le vagin présente d'abord une plaque indurée; si c'est vers le rectum, une pesanteur périnéale et un ténesme rectal des plus pénibles l'indiquent.

Une crise très grave précède souvent l'ouverture de l'abcès dans le rectum, le vagin, ou, plus rarement, dans le tissu cellulaire prévésical ; une brusque accalmie lui succède, mais n'est plus de longue durée. L'abcès se vide mal, et des faits de résorption chronique se manifestent, ou bien, l'abcès s'évacue en totalité, mais se remplit ensuite, et se vide encore à des périodes irrégulières, avec le môme cortège de troubles généraux. La malade tombe dans un état d'affaiblissement et d'hecticité semblable à celui que j'ai déjà décrit à propos des pyo-salpinx fistuleux. A ce moment-là, du reste, les deux affections sont tout à fait confondues en clinique, et la différence qui résulte des connexions du foyer (énucléable dans un cas, impossible à décortiquer dans l'autre), n'est qu'une question de médecine opératoire. Dans les cas exceptionnels, la malade guérit après l'évacuation de l'abcès. Mais ceux-ci laissent alors souvent subsister après eux d'interminables fistules.

On a cité quelques faits de mort rapide par ouverture de l'abcès dans le péritoine; ils sont très rares, car des fausses membranes se superposent pour circonscrire le foyer.

L'abcès pelvien peut être tuberculeux, comme le pyo-salpinx dont il dérive; dans ces cas-là, on observe, ordinairement, d'autres signes de tuberculose du côté des poumons.

Le diagnostic de l'abcès pelvien et du pyo-salpinx se fait facilement Diagnostic avec quand existe encore la mobilité de la collection kystique et pédiculée des trompes; il est impossible, si cette tumeur kystique est largement adhérente, et si elle est devenue fistuleuse ; ce n'est que par l'étude des symptômes généraux et les comméinoratifs qu'on peut alors soupçonner que l'inflammation est devenue plus diffuse, et la laparotomie seule tranche tout à fait la question. Le phlegmon du ligament large forme une tumeur latérale, placée de champ à côté de l'utérus; elle apparaît rapidement après un accouchement. L'hématocèle pelvienne, à ses débuts, est franchement fluctuante ; elle ne donne lieu à des phénomènes fébriles que lorsqu'elle suppure et se transforme en abcès pelvien.

III. Phlegmon du ligament large. — Il est, le plus souvent, désigné par les auteurs étrangers sous le nom de paramétrite; mais il y a tout intérêt, me semble-t-il, à lui conserver la vieille dénomination sous laquelle il a été, en France, l'objet de descriptions devenues classiques, d'autant plus que ce terme répond, en somme, assez exactement au siège principal, sinon initial, des lésions.

Il se déclare, ordinairement, vers la fin du premier septénaire

Pyo-salpinx.

Phlegmon du ligament larg(

Hématocèlc pc!

vienne.

Phlegmon du ligament larg(

d'un accouchement que des conditions spéciales ont rendu septique (épidémie, manœuvres faites avec d'insuffisantes précautions, etc.). Un grand frisson peut en marquer le début; d'autres fois, c'est la douleur locale qui est le phénomène initial; elle siège vers les lombes et s'irradie dans la cuisse. L'abolition de l'appétit et du sommeil, des sueurs profuses, de petits frissons erratiques, une fièvre à caractère rémittent, l'altération profonde des traits, annoncent que la suppuration se poursuit; dès qu'elle est collectée, un calme relatif peut donner à la malade une sorte de répit trompeur. Si l'on a pratiqué le toucher à cette période, on n'a trouvé dans les premiers jours qu'un empâtement général des culs-de-sac, immobilisant l'utérus, avec prédominance de la tuméfaction d'un côté. Puis, si on l'examine ultérieurement, en y joignant la palpation bi-manuelle, on sent que l'empâtement s'est localisé en une masse latérale, faisant corps avec l'utérus, le reliant à la paroi pelvienne et s'éievant jusqu'au détroit supérieur, comme si le ligament large s'était solidifié. Un prolongement, en forme de croissant, entoure généralement le col de l'utérus dont il est séparé par un sillon. L'utérus est repoussé vers le côté sain, en latéroversion souvent très accentuée.

Il n'est pas impossible que la résolution se fasse à cette période et que la maladie se termine par la résorption des produits plastiques et la rétraction inodulaire du ligament large. Mais cela constitue une exception infiniment rare. Généralement, après une courte rémission, les frissons reviennent avec des sueurs profuses et de la diarrhée, l'état général s'altère de plus en plus et donne l'idée nette dune infection septique. La mort peut arriver à cette période. Il est plus ordinaire de voir le pus se frayer un chemin à l'extérieur, si le chirurgien bien avisé ne prévient les efforts de la nature. L'infiltration purulente, gagnant de plus en plus les limites du ligament large, les dépasse vers le vagin et vers les côtés dupelvis; le culde-sac vaginal s'épaissit, s'indure, et donne au doigt explorateur la sensation qu'on a décrite sous le nom de vagin de carton. D'autre part, en dedans de l'épine iliaque antéro-supérieure, ou un peu plus bas, exactement au-dessus du triangle de Scarpa et séparée de lui par l'arcade crurale, apparaît une induration sous forme de plaque ou de plastron qui est l'indice de l'envahissement du tissu cellulaire sous-cutané. A ce moment, la tumeur a souvent dépassé les limites du pelvis pour déborder dans la fosse iliaque. La plaque s'étend, se ramollit à son centre, rougit, et le pus verdâtre et bien lié coule en quantité énorme, invraisemblable, par un orifice souvent très petit. Même ouverture peut se faire par le vagin, et, plus rarement, par le rectum ou le caecum, ou même la vessie. Les péritonites mortelles sont

îaqi

Pérityphlite.

Abcès ossifluent.

Cancer de l'os

iliaque.

Cellulite pelvienne diffuse.

PÉRI-MÉTRO-SALP1NGITE. 759

bien plutôt ducs à l'extension de l'inflammation qu'à l'ouverture du phlegmon dans la grande cavité séreuse.

L'ouverture peut rester fistuleuse, donner issue à des quantités do pus de plus en plus restreintes, et enfin se fermer après un temps souvent très long; les malades sont souvent emportées à celle période par l'hecticité, si le chirurgien n'intervient pas pour ouvrir largement, drainer et désinfecter un foyer où la suppuration croupit.

Le diagnostic ne pourrait être douteux qu'au début, quand on ne Diagnostic avec sait pas si la suppuration sera circonscrite, se bornera à un abcès Abcès pelvien, pelvien, ou à la fin, quand, ayant dépassé le pelvis, elle a transformé le ohleamon du liffament large en un véritable abcès de la fosse iliaque. Abcès de la foss

ii j • r i t • iliaque.

C'est donc par l'étude de la marche qu on établira un jugement; elle est, du reste, très caractéristique, et ne permettra pas la confusion avec une pérityphlite, un abcès ossifluent, ni surtout avec un cancer de l'os iliaque, à marche galopante.

IV. La cellulite pelvienne diffuse n'est que la manifestation locale d'un état général septicémique qui s'impose seul suffisamment par lui-même à l'attention du clinicien; je ne m'y appesantirai donc pas. Je me borne à signaler la rapidité extrême de l'extension, qui a été comparée à celle de l'érysipèle ; la tendance à la mortification du tissu cellulaire, qui peut donner lieu à l'emphysème; l'ulcération de vaisseaux parfois importants, occasionnant de formidables hémorrhagies1; la marche fatale du mal.

Pronostic. — Il varie essentiellement selon les formes et les degrés de l'inflammation péri-métro-salpingienne. C'est faute d'avoir fait cette distinction que les auteurs diffèrent si notablement sur cette question de pronostic.

La péri-métro-salpingite séreuse partage le pronostic de la lésion des trompes à laquelle elle se rapporte. Elle en a la marche chronique à répétitions, mais ne met pas la vie en péril ; elle reste longtemps une infirmité plus qu'une maladie.

L'abcès pelvien est plus grave; il peut entraîner la mort par péritonite aiguë, par septicémie rapide ou par hecticité lente. Il offre aussi une marche capricieuse, à redoublements, bien indiquée par Gosselin2. Mais ce chirurgien confondait manifestement, comme ses contemporains, sous le nom de phlegmon péri-utérin, les salpingites catarrhales avec oedème inflammatoire et les pyo-salpinx.

Pronosti

1 M. Duncax (Trans. of the obslet. Soc, Londres, 1887, p. 191) a communiqué trois cas d'ouverture de gros vaisseaux, et même des vaisseaux iliaques, dans la cellulite pelvienne.

2 Gosselin. Clin, delà Charité, t. III, p. 56. — Voir, par exemple, le chapitre relatif à une métrite hémorrhttgique avec coïncidence de phlegmon péri-utérin, où le diagnostic de pyo-salpinx avec péri-métro-salpingite est de la dernière évidence.

Quand la malade a échappé aux accidents aigus et que la maladie, par résorption ou par l'évacuation spontanée du foyer, est arrivée à ce qu'on peut appeler sa guérison naturelle, il n'en existe pas moins des troubles incessants de la santé, par suite des lésions chroniques de la trompe, et aussi des adhérences anormales, des rétractions ligamentaires, des déplacements de l'utérus et de l'ovaire. Sânger a expressément noté que les uretères étaient beaucoup plus faciles à palper chez les femmes ayant eu des inflammations péri-utérines, comme si leurs parois étaient épaissies par le travail inflammatoire voisin. On a même rapporté des accidents de pyélo-néphrite causés par la rétraction cicatricielle résultant d'un abcès pelvien1.

Freund2 a décrit sous le nom de paramélrite chronique atrophique ou atrophiante une maladie spontanée qu'il ne faudrait pas confondre, dit-il, avec l'atrophie consécutive à un abcès pelvien guéri par résorption spontanée et sclérose consécutive des tissus atteints par l'inflammation. Quoi qu'il en soit, les effets peuvent être analogues. Sous l'influence de cette rétraction, les vaisseaux sont comprimés, et il en résulte une atrophie de tout le canal génital avec ménopause anticipée. Sànger a remarqué que l'uretère était plus facile à loucher, plus volumineux, et plus dur, du côté où avait existé anciennement une paramétrite; ce fait peut être causé par l'inflammation de voisinage et une sorte d'uretérite parenchymateuse consécutive.

Le phlegmon du ligament large est grave. La mort peut survenir dans l'orage inflammatoire du début, ou tardivement par la longueur de la suppuration, ou même subitement par l'embolie qui succède aux thromboses des veines du bassin.

La cellulite pelvienne diffuse est presque fatalement mortelle. Traitement. Traitement. — Le traitement de la péri-métro-salpingite

séreuse se confond avec celui de la salpingite qui lui a donné naissance. Il consiste surtout dans le repos, les révulsifs, les injections prolongées d'eau chaude. Ce sont, assurément, des cas de ce genre dont on a obtenu la guérison rapide par l'électricité3.

On a souvent vu de pareilles poussées aiguës disparaître rapidement à la suite d'un traitement intra-utérin énergique, cureltage et

1 L. Broux. Pyelitis and an acute suppurative nephritis caused by compression of the ureter from cicalricial ?nass, Ihe resalt of a pehic abscess. [Med. Record, New-York, 1889, t. 1, p. 285.)

2 W. A. Fiikund. Versamml. deutscher Naturf. a. Aerzle, lnnsbruck [Monatsch. f.Geb., 1869, Bd. XXXIV. p. 580); et Gynâk. Klinik. Strasbourg, 1885. (Das Bindegewebe, etc.)

5 Apostoli. Congrès de Copenhague, août 1884. et Bull. gén. de lhér.,30 sept. 1887.— Brit. med. Jonrn., 19nov.l887. — BiuisEet Nagel (Soc. obst. et gyn.de Berlin, 8 mars 1889, in Ccnlr. f. Gyn., 1889, n° 16, p. 275) ont aussi obtenu d'excellents résultats. Toutefois Nagel avoue qu'il préfère encore le moyen, plus simple et tout aussi efficace, des irrigations d'eau chaude.

PÉRI-MÉTRO-SALPINGITE. 761

injections, et ce résultat a été invoqué à l'appui de l'origine lymphatique des accidents périmétri tiques1. Ces poussées aiguës incessantes ne sont pas la moindre des indications qui ont conduit les chirurgiens à l'ablation des annexes2, ce qui amène à la fois la guérison de la salpingite et de l'inflammation péri-salpingienne.

Les tumeurs d'œdème inflammatoire aigu n'ont que peu de tendance à suppurer, et comme elles sont les plus fréquentes, elles ont accrédité chez les médecins la pratique de l'expectation qu'on a trop généralisée. Je repousse complètement les ponctions faites pour évacuer des collections séreuses ; elles peuvent les faire suppurer, et n'en accélèrent guère la résolution.

Pour les autres formes, abcès pelvien, abcès du ligament large, l'indication principale est d'abord de modérer l'intensité de l'inflammation par des douches chaudes prolongées, des évacuations sanguines locales, etc. Ensuite, dès que le pus est formé, il faut aller à sa recherche.

En quelle région faut-il faire l'ouverture de la collection purulente, et comment faut-il la faire?

J'examinerai successivement différents cas qui peuvent faire varier le mode d'intervention du chirurgien.

A. L'abcès proémine vers le vagin. — La ponction avec un Ponction par ie trocart est-elle suffisante? Elle a été préconisée par Simpson et reprise par Tenneson3, qui la fait dans le cul-de-sac postérieur du vagin, même en l'absence de fluctuation; il emploie la ponction capillaire avec aspiration pour évacuer soit le sérum, soit le pus des périmétrites. Cette conduite est peu recommandable : elle est dangereuse et expose à la blessure de l'intestin, si la poche est encore éloignée de la paroi vaginale; elle est insuffisante si cette poche est adhérente; tout au plus pourrait-elle être employée dans ce dernier cas, comme moyen d'assurer le diagnostic et comme préliminaire immédiat d'une intervention plus efficace.

Le professeur Laroyenne4 (de Lyon) fait aussi la ponction par le vagin dans les masses d'inflammation péri-utérine chronique avec épanchements latents de nature purulente, séreuse ou hémalique. Son trocart spécial, d'assez gros calibre (sonde n° 20), est ouvert latéralement par une fente qui joue le rôle de la rainure directrice d'une sonde cannelée pour permettre, après la ponction, de guider

1 Cantin. Des lymphangites -péri-utérines, non puerpérales. Thèse de Paris, 1889.

2 Korn. Soc. gyn. de Dresde, 5 mars 1887. (Centr. f. Gyn., 1887, p. 451.)

3 Voir H. Hervot. Contrib. à l'élude de la périmétrite. Thèse de Paris, 1887.

4 Laroyenne. Lyon méd., 21 fév. 1886. — Ed. Blanc. De l'inflammation péri-utérine chronique, etc. Thèse de Lyon, 1887. — P. Goullioud. Congrès franc, de chir., 4e session, Paris, 1889, p. 692; Débridement vaginal des collections pelviennes [Arch. de tocol., 1891, p. 562, 700, 788 et 801) et ibid. [Arch. prov. de Chir., 1893, t. II, p. 432).

vagin.

dans le foyer un lithotome qui opère ensuite un débridement latéral de 5 à 5 centimères (tig. 416). Un tube de verre à extré- A mité olivaire sert à faire des lavages antiseptiques sous jy|j une faible pression. Il a obtenu ainsi des succès. jjl'ij Je crois qu'on peut simplifier la technique opératoire

et, après une ponction aspiratrice qui a fait reconnaître la présence du pus, aller à sa recherche, en incisant, couche par couche, le cul-de-sac vaginal postérieur, et en arrêtant à mesure l'hémorrhagie par des points de suture hémostatiques, semblables à ceux qu'emploie Martin dans le premier temps de rhystérectomie vaginale. On se rendrait maître, du reste, d'un écoulement de sang un peu; abondant avec un tamponnement momentané.

Le foyer ouvert, on y placera un tube de caoutchouc en croix qui se maintient facilement et on tassera autour de lui de la gaze iodoformée. Telle est, à peu près, la manière de procéder de Mundé1. Il y joint un nettoyage très prudent du foyer avec la curette mousse, qui ne me parait offrir d'utilité réelle que dans des cas exceptionnels (un kyste dermoïde contenant des cheveux et autres débris était le point de départ d'un des abcès ouverts par Mundé). Le curage n'est pas dépourvu de dangers. Laroyenne a montré, en effet, que la paroi supérieure de l'abcès pelvien était généralement très friable et pouvait être dilacérée, rien que par des injections un peu fortes.

Pour éviter de blesser les uretères et les artères utérines ou vaginales2, il faudra se conformer aux règles suivantes dans le choix du lieu de l'incision.

Tumeur postérieure : incision transversale ou verticale, dirigée selon le grand axe de la tumeur.

Tumeur latérale : incision oblique en arrière et en dehors, ne dépassant pas en avant le prolongement du diamètre transversal du col.

— Sonde-trocart de Laroyenne (de Lyon).

1 Mundé. The treatment ofpelvic abcess in women by incision and drainage. {Amer. Joum. of Obslct., févr. 1886, t. XIX, p. 113.)

2 Reeves Jackson (cité par Mcndl', loc. cit., p. 119) a rapporté un cas de mort par

PÉRI-MÉTR0-SALPING1TE.

Tumeur antérieure : très petite incision transversale combinée avec une incision antéro-postéricure plus longue.

Je crois que cette incision par le vagin doit être réservée à un petit nombre de cas particulièrement favorables, et que, comme procédé général, elle est infiniment inférieure à la laparotomie. En effet, ce n'est qu'après l'exploration directe, après ouverture du ventre, qu'on peut être assuré de ne pouvoir faire l'extirpation de la poche, traitement qui guérit définitivement, tandis que l'incision laisse subsister des causes de rechutes incessantes. Enfin, quand on choisit la voie vaginale, on n'est jamais tout à fait à l'abri de la blessure d'anses intestinales agglutinées dans le cul-de-sac de Douglas.

B. L'abcès proémine vers le rectum. — Faut-il, pour cela, l'inciser par cette voie, si défavorable au point de vue de l'antisepsie ultérieure du foyer? Je ne le crois pas, contrairement à Byford1, qui l'a vantée outre mesure. En pareil cas, du reste, le pus serait de préférence évacué par l'incision para-sacrée ou par la périnéotomie.

C. L'abcès est également éloigné du vagin et de la paroi abdominale. — Diverses voies ont été proposées pour l'atteindre :

1° La voie périnéale (Hegar, Sànger, 0. Zuckerkandl).

2° La voie pelvienne ou sacrée (E. Zuckerkandl, Wiedow, Sànger).

3° L'incision au-dessus du ligament de Poupart et le décollement du péritoine jusqu'au niveau du foyer (Hegar)2, par une opération analogue à celle qu'on fait pour la ligature de l'iliaque, et que j'ai proposé d'appeler laparotomie sous-péritonéale.

4° La laparotomie proprement dite ou trans-péritonéale, préconisée surtout par L. Tait3 : celle-ci comprend elle-même deux procédés, selon qu'on suture les parois de l'abcès à l'abdomen, ou qu'on les résèque, en drainant par le vagin la cavité aussi réduite que possible (Martin).

5° L'incision en deux temps.

Je passerai rapidement en revue ces divers procédés.

1° Voie périnéale. — Hegar4 a, depuis longtemps, proposé d'aller à la recherche des abcès pelviens, à travers le creux ischio-rectal, par une incision allant de la tubérosité ischiatique à la pointe du coccyx.

héraorrhagie, à la suite d'une ponction aspiratrice pour un cas d'abcès pelvien. — Clinton Cushixg (de San Francisco) a proposé d'employer un instrument analogue à une pince à gants, mais pointu, de manière à pouvoir par simple ponction, et écartement de ses branches introduire un tube et éviter l'incision.

1 H. Byford (de Chicago). Amer. Journ. of Obstet., 1886, p. 425.

2 Hegar et Kaltenbacii. Traité de gynécol. opér., trad. franc, de Bar, p. 464.

3 LawsonTait. The palholoqy andtreatmentof the diseuses of Ihe ovaries. Birmingham.

4 Hegar et Kaltenrach. Loc. cit., p. 46i.

Incision par lo rectum.

Incision par la voie périnéale.

La périnéotomie verticale, qui a été recommandée par Sânger1, n'est que l'incision périnéale de Hegar agrandie; elle consiste en une incision à côté de la ligne médiane, commençant au niveau du tiers postérieur de la grande lèvre et finissant à 2 centimètres en dehors de l'anus, entre cet orifice et la tubérosité ischiatique; elle permet de pénétrer au-dessus du releveur de l'anus, en l'incisant (fig. 417).

La périnéotomie transversale, de Otto Zuckerkandl, par dédoublement de la cloison recto-vaginale, a été surtout recommandée pour l'extirpation du cancer du col de l'utérus (p. 447), maiselleaétéaussi indiquée (Sànger), comme pouvant servir à l'évacuation des collections situées dans le culde-sac de Douglas.

L'incision va d'un ischion à l'autre, (fig. 418), et à ses deux extrémités on peut faire un petit prolongement oblique d'avant en arrière et de dedans en dehors qui lui P. ... n. . . . ,, . , donne la forme d'un

rig. 41/. — Périnéotomie verticale lle^ar, Sanger). a. Anus. T.i. Tubérosité de l'ischion, m. gt. Muscle grand fessier trapèze auquel m. r. a. Muscle releveur de l'anus. F. ir. Fosse ischio-rectale. 1U a 11 Cf U 6 F a i t S a

base. On arrive ainsi très profondément jusque dans le cul-de-sac de Douglas, et on peut évacuer les collections d'une manière qui offre beaucoup moins de chance d'infection que l'ouverture par le rectum. Mais, comme la plaie est infundibuliforme, on ne peut pas y manœuvrer assez à l'aise pour pratiquer une extirpation de pyo-salpinx.

M. Saxger. Arch. f. Gyn., 1890, Bd. XXXVII, Heft 1, p. 100

PERI-MÉTRO-SALPINGITE. 765

2° Voie pelvienne ou sacrée1. — On a proposé divers procédés non- i

veaux pour arriver aux abcès :

L'incision para-sacrée de E. Zuckerkandl et de Wôlfler, grâce à une

incision profonde sur les

côtésdu sacrum, pénètre

dans l'espace pelvi-rec-

tal supérieur, au-dessus

du releveur de l'anus.

La résection définitive

ou temporaire du coccyx

et du sacrum, suivant la

méthode de Kraske, qu'a

modifiée Hegar (p. 449).

Mais cette opération n'est

utile que lorsqu'on a besoin debeaucoup de jour,

comme pour l'extirpation d'une tumeur; une incision évacuatrice ne la nécessite pas.

Tous ces procédés sont ingénieux et peuvent rendre des services dans des cas spéciaux. Mais ils ont cette infériorité sur la laparotomie, que celleci seule permet de faire une véritable incision exploratrice assez large et assez bien disposée pour qu'on puisse se rendre compte si l'on a affaire à un pyo-salpinx

énucléable ou à un abcès pelvien justiciable seulement de l'incision; on risque donc beaucoup d'inciser simplement des poches qu'on aurait pu extirper, ce qui aurait procuré une guérison incomparablement plus rapide et plus complète.

m par la pelvienne.

Fig. 418. — Péiinéotomie transversale (0. Zuckerkandl).

A. anus. R. rectum. V. vagin. M.r.a. muscle releveur de l'anus. F.ir. fosse ischio-reclale.

Wiedow-. 5e Congrès des gynéc. ail. Fr ibourg, 1889 [Centr. f. Gyn., 1889, n° 50, p. 520, et Berl. Min. Wock., 1889, n° 18, p. 202). — Sanger. Centr. f. Gyn., 1889, n° 51, p. 542' — S. Saxtorph (de Copenhague). Hosp. Tid., 1890, p. 1245, 1265 et 1891, p. 73.

Le premier cas d'incision d'abcès pelvien par la voie sacrée a été publié par Wiedow [Berl. klin. Woch., 11 mars 1889). — Celui-ci rapporte en même temps une salpingotomie faite par cette voie.

Laparotomie 5° La laparotomie sous-péritonéale ' présente le grand avantage de

sous pentoneaie. ne p&g ^rQ courjr a }a malade les risques de l'effusion du pus dans la cavité séreuse; elle est infiniment plus bénigne, en pareil cas, que la laparotomie proprement dite ou trans-péritonéale. Mais elle a l'inconvénient de ne permettre qu'une incision du foyer, sans réserver la possibilité d'une extirpation, dans le cas où la poche serait énucléable, quoique adhérente. Aussi, en suis-je bien moins partisan depuis que nos connaissances sur le pyo-salpinx sont devenues plus précises. Cette opération peut, toutefois, rendre de réels services dans des cas déterminés. Je la décrirai donc rapidement.

Il faut d'abord se rendre compte, par le toucher et l'exploration bi-manuelle, des connexions exactes de l'abcès. On fait alors, à un centimètre au-dessus de l'arcade crurale, une incision de 8 à 10 centimètres, allant couche par couche jusqu'au tissu cellulaire souspéritonéal. On décolle la séreuse, avec les doigts comme dans la ligature de l'iliaque externe, en se dirigeant vers la branche horizontale du pubis. Le péritoine est maintenu soulevé en dedans par un large rétracteur ou les doigts d'un aide, tandis que l'opérateur, portant l'index au fond de la plaie, tâche de sentir la résistance de l'abcès. On arrive ainsi peu à peu jusqu'à la base du ligament large, dans la partie la plus profonde de la cavité pelvienne. Quand on a atteint le foyer purulent, qu'on reconnaît à sa fluctuation, on l'incise, on déterge soigneusement sa cavité et on pratique le drainage, soit par la paroi abdominale, soit par le vagin à l'aide d'un tube en croix qu'on passe très facilement avec la pince de Wôlfler (fig. 57); pour cela, il faut que l'exploration faite à la fois par le toucher vaginal et par l'examen du fond de la plaie, montre que la cavité de l'abcès est à une assez courte distance du vagin. J'ai obtenu par ce moyen plusieurs guérisons2. Une de mes opérées de l'année dernière, chez laquelle j'avais évacué une collection suppurée à staphylocoques, d'environ 500 grammes, est actuellement enceinte de 8 mois et ne souffre plus.

11 peut arriver que le décollement du péritoine ne suffise pas pour parvenir sur le foyer, soit qu'on ait fait erreur sur sa situation, soit qu'une inflammation ancienne ait rendu la séreuse adhérente et friable et que des déchirures soient à craindre. On peut alors, séance tenante, appliquer l'ingénieux procédé indiqué par Hegar : l'ouverture en deux temps que je décrirai plus loin.

Laparotomie 4° L'incision par la laparotomie proprement dite, ou trans-périto -

Lrans-péritonéale

1 S. Pozzi. De la laparotomie sous-péritonéale, etc. [Bail, et Mém. de la Soc. de chir. 14 avril 1886.) — Bardenheuer. Der exlra-peritoneale Explorativschnitt. Stuttgart, 1887.,

- Voir les observations contenues dans Veusepuy. De la périmétrite et de son traitement. Thèse de Paris, 1888.

PERI-MÉTRO-SALPINGITE. 767

néale, a été faite d'abord par Lawson Tait, puis par beaucoup de chirurgiens, à son exemple1. On ouvre l'abdomen par une incision assez petite (7 à 10 centimètres) ; on introduit les doigts pour reconnaître la tumeur; on l'évacué par une ponction aspiratrice; on attire la poche entre les lèvres de la plaie abdominale, on l'ouvre, et on suture ses parois aux lèvres de la paroi abdominale; on la nettoie ensuite exactement, et on la bourre de gaze antiseptique ou on y place deux gros drains. On a obtenu ainsi de très beaux succès, mais on a eu aussi quelques revers. On peut rencontrer de grandes difficultés ; il n'est pas toujours possible d'attirer la poche, très solidement adhérente au pelvis et de petite dimension, jusque entre les lèvres de l'incision abdominale2, ou bien, si on l'y fixe avec effort, elle se déchire consécutivement et il y a effusion de matière septique dans la cavité péritonéale. Emmet rapporte qu'il a vu Lawson Tait lui-même renoncer à l'opération, parce qu'il ne parvenait pas à isoler la poche des anses intestinales agglutinées qui la recouvraient.

On doit procéder, si possible, de la façon suivante : après s'être assuré que l'énucléation de la poche est impraticable, et dans les cas rares où ses parois sont nettement distinctes, on videra la poche par la ponction, on l'ouvrira en protégeant exactement le péritoine, on la nettoiera avec soin et, explorant simultanément son fond et le cul-de-sac postérieur du vagin, on se rendra compte de la possibilité du drainage par cette voie. S'il est reconnu facile, on poussera un gros trocart ou la pince de Wolfler par le cul-de-sac vaginal jusqu'au fond de la poche et on attirera ainsi dans le vagin la longue branche d'un tube en croix dont les bras seront amenés au fond de l'abcès; il ne reste plus qu'à réséquer la plus grande partie possible de la poche purulente et à la fermer exactement du côté du ventre par un surjet et quelques points séparés, de renfort, au catgut. Toilette exacte du péritoine et suture complète de la plaie abdominale (Martin).

Si la paroi de l'abcès ne forme pas une poche distincte qui se prête à la manœuvre précédente, on se contentera de la nettoyer très exactement, puis on la remplira de gaze iodoformée, selon le procédé de tamponnement antiseptique du péritoine qui a été décrit (p. 85)5.

1 L. Tait. hoc. cit. — Au mois de juillet 1889, il avait ainsi opéré et guéri 58 abcès pelviens. [Edinb. med. Jauni., juillet-août 1889, t. XXXV, p. 1 et 97.) — Voir aussi CamsTUN Fexger. Soc. obst. de Chicago. [Amer. Journ. of fibstet., 1880, t. XIX, p. 428.) — Mac Kay. Lancet, 12 févr. 1887. — Terrillox. Bull, et Mém. de la Soc. de Ghir., 1er juin 1887, p. 567.

2 Wiedow. hoc. cit.

3 S. Pozzi, de Lostalot-Baciioué et Baudrox. Remarques clin, et opérât, sur trente laparotomies. [Annal, de Gyn., mai 1890, t. XXXI II, p. 251 et suiv.)

Incision en deux temps.

Incision par la

inroi abdominale

des abcès

superficiels.

5° Enfin Hcgar1 a proposé de faire, de propos délibéré, l'ouverture en deux temps, comme Volkmann l'a pratiquée pour les kystes hydatiques du foie. Dans un premier temps, on fait la laparotomie et on tamponne avec de la gaze iodoformée de façon à créer un canal reliant la poche à l'incision abdominale. Dans un second temps, on incise la poche, après quatre ou cinq jours, quand les adhérences sont assez fortes. Olshausen2 l'a employée avec succès. On peut mettre en usage ce procédé à travers le cul-de-sac postérieur du vagin.

D. L'abcès est plus rapproché de la paroi abdominale. — On devra alors aller à la recherche du pus par une incision faite immédiatement au-dessous du ligament de Poupàrt et, s'il est nécessaire, décoller le péritoine dans une faible étendue. Il faut remarquer, du reste, que, même une boutonnière dans la séreuse, faite quand la poche purulente est volumineuse et voisine des téguments, n'offre que peu d'importance, car la pression intra-abdominale pousse la poche entre les lèvres de l'incision et l'y maintient de façon que l'introduction du pus dans le péritoine n'est guère à redouter.

Il ne faut pas confondre avec la laparotomie sous-péritonéale l'incision d'une collection située dans la fosse iliaque, accompagnée du décollement très limité de la séreuse, mais sans travail de recherche et pénétration profonde dans la cavité pelvienne. Certains auteurs ont commis cette confusion3.

L'incision d'une vaste collection purulente, comme le sont généralement les phlegmons du ligament large, doit être suffisamment grande (6 à 8 centimètres) et sera maintenue béante par le passage de deux gros drains accolés en manière de canons de fusil et poussés doucement jusqu'au fond du foyer. On peut les remplacer par une lanière épaisse de gaze iodoformée. Si l'on pratique des injections, elles devront être faites avec un antiseptique assez faible (eau phéniquée à 10 pour 1000, sublimé à 1 pour 5000), et on devra toujours terminer par une injection d'eau filtrée et bouillie pour éviter de laisser séjourner dans la vaste cavité un liquide dont l'absorption

Wiedow. Zur operativen Beliandlung der Pyo-salpinx [Cenlr. f. Gyn., 1885, n° 10, p. 145) et 3" Congrès des gyn. ail., Fribourg, 1889. [Cenlr. f. G*/«.,1889, n° 50, p. 520.)

- Olshausex. Cenlr. f. Gyn., 1 89 1 , n° 1, p. 19.

5 Houzsr, (de Boulogne). Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 1887, p. 856. — Le mot de laparotomie (Xaitâpa, flanc; xéfAvw, je coupe), employé seul, doit conserver la significalion que lui a imposée l'usage et signifier l'incision de la totalité de la paroi abdominale, y compris la séreuse. Ce qui constitue un des traits essentiels de la laparotomie, c'est qu'elle est toujours plus ou moins exploratrice ; car, quelque assuré que soit le diagnostic, il est de nombreuses particularités qu'on ne peut connaître qu'après l'ouverture du ventre. C'est ce caractère explorateur qui se retrouve aussi dans l'incision du flanc sans ouverture du péritoine, mais avec cheminement sous la séreuse, et ce caractère la rapproche assez, m'a-t-il semblé, d'une laparotomie complète pour lui donner le même nom générique en y joignant l'épi Ihète spécifique et restrictive de sous-péritonéale.

PKRI-METR0-SALPING1TE.

pourrait donner lieu à des accidents. Si l'on observait malgré cela du croupissement, on pourrait tamponner avec la gaze iodoformée les parties diverticulaires de la poche. Enfin, si celle-ci s'étend en bas jusque près du cul-de-sac postérieur du vagin, ce que le toucher combiné permet de reconnaître, on ferait aussi le drainage par cette voie. Mais il faut prendre les plus grandes précautions pour ne pas blesser alors la vessie, et guider avec le doigt la pointe de la pince de Wolfler ou du grand trocart de Chassaignac, jusque sur le cul-desac vaginal, en procédant de haut en bas, tandis qu'on pratique d'autre part le toucher. Mundé1 a eu deux fois à déplorer cet accident, qui n'a, du reste, pas eu de suite graves.

E. L'abcès a infiltré le plancher pelvien. — L'abcès forme une sorte à' éponge purulente dont les mailles sont constituées par du tissu conjonctif épaissi et des fausses membranes résistantes. Dans ces cas-là, l'utérus et les annexes sont emprisonnés et comme cimentés, à la manière de pierres dans un mur, par les productions inflammatoires. C'est alors que l'intervention par la laparotomie est particulièrement grave. Elle doit se borner à ouvrir les collections et à les tamponner et les drainer à la fois par la boutonnière abdominale et par le vagin, grâce à une contre-ouverture faite dans le cul-de-sac de Douglas. La guérison est toujours longue, difficile et laisse longtemps persister des indurations et des fistules. J'ai pourtant obtenu ainsi de remarquables succès2 et Bouilly3 en a cité également.

L'hystérectomie vaginale a été proposée par Péan d'abord pour ce cas-là, et il l'a ensuite généralisée à toutes les lésions inflammatoires bilatérales des annexes. Cette extension me paraît abusive. Mais, bornée à des cas très déterminés de suppuration diffuse, l'hystérectomie vaginale est supérieure à l'intervention par l'abdomen, ou à la simple incision du cul-de-sac postérieur du vagin, telle que la recommande Laroyenne. Une réelle difficulté consiste à faire exactement le diagnostic entre les lésions que je viens de décrire et le pyo-salpinx médiocrement adhérent et énucléable, entouré d'une zone d'infiltration séreuse.

Certes, l'hystérectomie est alors loin d'être toujours une opération facile. L'utérus est immobile, il ne s'abaisse nullement; autour de lui tout est épaissi, friable et saignant. Il faut une habileté consommée, pour libérer l'organe ainsi enclavé, et lorsqu'on y est parvenu on s'aperçoit souvent qu'on n'est pas entré dans la cavité péritonéalc qui est fermée de toutes parts par les produits inflammatoires, si bien

llystérectomie

vaginale

pour les

abcès infiltrés

dans le

plancher pelvien.

1 Muxdé. Amer. Journ. of Obst., 1886, t. XIX, p. 113. (Observ. YI et IX.)

2 S. Pozzi, de Lostalot et Baudron. Annal, de Gyn., 1890, t. XXXIII, p. 252. — S. Pozzi et Baudron. Revue de cliir., août 1891, p. 520.

5 G. Bouilly. Bull, et Me'm. de la Soc. de chir., 1890, p. 520.

ù° EDITION.

que le fond de l'utérus est enchâssé dans cette masse ligneuse à la manière d'un gland dans sa cupule. Mais une fois que l'hystérectomie a été effectuée, dans ces cas complexes, elle met les opérées dans de très bonnes conditions de guérison. On a créé ainsi un trou, comme à l' emporte-pièce, au milieu de tout le magma inflammatoire, composé de produits plastiques et de pus. Cette perforation permet un large drainage, dont la déclivité assure l'efficacité. On peut, par cette perte de substance, porter l'antisepsie, sous forme de tampons iodoformés et d'injections détersives, jusqu'au milieu de Vëponge purulente dont les mailles ont parfois été largement ouvertes par l'opération. Après l'ablation de l'utérus, il faut aller, en s'aidant de la palpation bi-manuelle, à la recherche des collections purulentes et, comme l'ont recommandé Péan et P. Segond, avec les doigts profondément introduits dans le vagin, découvrir les points fluctuants et les effondrer pour permettre une évacuation rapide et complète. Dans bien des cas on peut même extirper en partie ou en totalité les poches de pyo-salpinx. Toutefois, il ne faut pas s'obstiner à faire une ablation complète des parties malades, comme dans la laparotomie. On pourrait alors, en effet, s'exposer à déranger les pinces qui assurent l'hémostase, à porter l'infection au loin, et même à blesser des anses intestinales tendues, dont on aurait méconnu la nature.

Le manuel opératoire de l'hystérectomie vaginale pratiquée pour la cure des suppurations péri-utérines (et que je propose d'appeler pour cette raison évacuatrice) a été d'abord décrit par Péan. L'utérus, toujours plus ou moins fixé par des adhérences, ne peut être enlevé que par morcellement et par la méthode de la forcipressure : cette dernière seule est possible clans l'espèce.

Avant d'aborder la description de la technique, je signalerai le rôle capital qui est dévolu aux longs écarteurs coudés et contre-coudés (fig. 180) dont se sert Péan, pour maintenir la béance du champ opératoire et assurer, par compression, l'hémostase provisoire. Il faudra aussi avoir à sa disposition un certain nombre de pinces dentées très fortes (fig. 181). Elles sont indispensables pour le morcellement de l'utérus. Enfin, on devra être muni de pinces à mors courts et parallèles (fig. 179), qui serviront à la forcipressure des ligaments larges. En effet, je le répète, il n'y a pas à songer ici à faire des ligatures, vu la profondeur à laquelle on opère par suite de l'immobilité de l'utérus.

iiystérectomie Manuel opératoire de l'hystérectomie vaginale évacuatrice '. — La

vaginale

1 J'emprunte presque textuellement une partie de la description qui va suivre à P. Skgono. De l'hystérectomie vaginale dans le traitement des suppurations pelviennes. Paris, 4891, p. 24 à 2G.

PÉRI-MÉTR0-SALP1NG1TE. 771

malade étant placée dans le décubitus latéral gauche ou dans la situation dorso-sacrée, la vulve est maintenue béante par des écarteurs coudés, et le col solidement saisi par une pince à abaissement. Cela fait, la muqueuse vaginale est incisée tout autour du col, qui est libéré, aussi haut que possible par voie de décollement; puis on procède au morcellement. Celui-ci se fait par étapes successives, et chacune de ces étapes comporte quatre manœuvres principales : 1° la libération des faces antérieure et postérieure de l'utérus ; 2° la section des ligaments larges; 3° la division en deux valves de la portion d'utérus libérée par les deux manœuvres précédentes ; 4° l'excision des deux valves ainsi obtenues.

La libération des faces antérieure et postérieure de l'utérus doit se faire par décollement juxta-utérin, à l'aide de l'extrémité mousse d'un long écarteur de Péan qu'on manœuvre à la manière d'une rugine. Le décollement doit être poursuivi prudemment, avec le souci constant de maintenir strictement l'instrument contre le tissu utérin. On évitera de la sorte la blessure de la vessie et du rectum et, suivant les cas, on ouvrira soit le cul-de-sac péritonéal, soit une collection purulente. Il se peut aussi que le décollement se poursuive jusqu'au bout, sans qu'on ouvre ni le péritoine, ni la moindre collection. L'utérus est alors comme énucléé des fausses membranes qui l'entourent. Ce sont là autant d'éventualités qu'on doit s'attendre à rencontrer.

La section des ligaments larges se fait d'après les règles suivantes : les deux écarteurs qui ont été introduits contre les deux faces antérieure et postérieure de l'utérus, soit par décollement sous-péritonéal, soit par effraction des collections purulentes juxta-utérines, soit encore par pénétration intra-péritonéale, restent en place pour protéger la vessie et le rectum. On saisit, dans une pince à mors parallèles, la portion des ligaments larges correspondant au segment utérin rendu accessible et visible par les écarteurs, puis on les sectionne au ras de l'utérus.

Les deux dernières étapes de l'opération sont les suivantes : le segment d'utérus libéré par la section partielle des ligaments larges est divisé en deux valves que l'on excise l'une après l'autre, après avoir pris le soin de fixer la base de chacune d'elles par deux pinces à abaissement. Un premier segment d'utérus est de la sorte excisé, et, répétant aussitôt les mêmes manœuvres pour la portion restante du corps utérin, on arrive à pratiquer peu à peu l'ablation totale de l'organe, sans perdre de sang en quantité notable et en voyant toujours ce [[que l'on fait. C'est par exception que l'on est parfois forcé de laisser au fond de la plaie les parties les plus éle-

vées de l'organe, sans qu'il paraisse, du reste, en résulter aucun inconvénient sérieux, au point de vue du résultat thérapeutique de l'intervention. En effet, il suffit, pour qu'elle soit efficace, qu'une large voie ait été ouverte à la suppuration.

L'opération terminée, on nettoie avec soin le champ opératoire à l'aide d'épongés aseptiques, portées sur des pinces et enfoncées profondément. Je dois faire remarquer, à ce propos, que l'hystérectomie vaginale est la seule opération où je me serve encore d'épongés, parfaitement stérilisées1. 11 est, en effet, difficile de les remplacer utilement par des tampons de coton hydrophile dont le pouvoir absorbant est très inférieur, et les compresses que j'emploie dans la laparotomie sont ici trop peu maniables.

On assure, enfin, le drainage par l'introduction de lanières de gaze iodoformées dans la cavité laissée béante par l'extirpation de l'utérus. Ces lanières sont placées au milieu des pinces à forcipressurc qui assurent l'hémostase, pour empêcher qu'elles ne blessent les parois vaginales. Puis, tout le paquet de pinces est enveloppé de coton hydrophile, et on introduit dans la vessie une sonde de Malécot (fig. 187) qui doit rester à demeure jusqu'à ce qu'on ait enlevé les pinces.

Les pinces seront enlevées au bout de 48 heures et les tampons le troisième joui'; dès lors, on pratiquera des irrigations, matin et soir, avec une solution de sublimé à 1/2000, en ayant soin de les faire porter seulement à l'entrée du vagin et sous une faible pression et de maintenir le vagin béant au moyen de deux doigts pressant sur la fourchette. Il est nécessaire, en effet, de pratiquer des injections détersives, à cause de la mortification des portions de tissu qui ont été étreintes par les pinces; mais il serait dangereux, d'autre part, de faire pénétrer le liquide antiseptique avec force au milieu du foyer opératoire.

Résidus Les résidus d'anciennes inflammations péri-salpingiennes, fausses

membranes, adhérences, etc., donnent lieu à des phénomènes douloureux complexes, par la compression qu'ils exercent sur l'ovaire et la trompe, par les déviations de l'utérus qu'ils entretiennent, par l'agglutination des anses intestinales, la soudure de l'épiploon au pubis, la compression des uretères, etc. C'est à ces cas-là, spéciale-

1 Pour la préparation des éponges aseptiques, voir F. Terrier. Bull, et Mém. de la Soc. de Chir., 1886, p. 1)29 (préparation à l'aide de l'acide chlorhydrique, de l'acide sulfureux et du permanganate de potasse, etc.).

- Je signalerai un moyen qui me semble bon pour distinguer les diverses pinces entre elles, afin de ne pas être exposé à tirer sur une pince à forcipressure, en croyant tirer sur une pince à préhension. Tandis que les premières sont simplement nickelées, je fais dorer les deux anneaux des pinces à préhension; les pinces à éponges se distinguent par la dorure d'un seul anneau.

d'inflammations anciennes

PERI-METRO-SALPINGITE.

ment, que convient le massage, pour favoriser la résorption des produits plastiques. Quand il y a prédominance de l'élément douleur et que cette dernière affecte le caractère névralgique, l'électricité faradique pourra rendre des services1.

On a proposé, comme je l'ai indiqué plus haut à propos du traitement des salpingites, de faire la laparotomie dans le but de libérer les organes comprimés ou prolabés, en détruisant leurs adhérences sans enlever les annexes de l'utérus. Les bons résultats ainsi obtenus, sans prouver l'efficacité absolue de ces opérations incomplètes, qui ont trop souvent servi d'excuse à des erreurs de diagnostic, montrent, au moins, la part considérable qu'il faut attribuer à cet élément pathologique dans l'interprétation des symptômes morbides2.

Un autre résultat éloigné des inflammations, nées autour des annexes de l'utérus, est la modification de la résistance des ligaments larges, des ligaments ronds et des ligaments utéro-sacrés. Nos connaissances sont fort précaires à ce sujet, et les déductions tirées de ces lésions avérées sont plutôt théoriques que démontrées. Il n'en est pas moins certain que les déviations utérines doivent être fort souvent attribuées à des relâchements ou à des rétractions ligamentaires qui sont les résidus d'états inflammatoires anciens. Je signalerai, en particulier, la rétraction du ligament large qu'il est si fréquent d'observer dans les cas de déchirure profonde du col du même côté, et qui produit un certain degré de déviation latérale de l'utérus, en vertu d'une véritable paramétrée chronique. Celle-ci n'est, peutêtre, que de la péri-lymphangite chronique, une sclérose du tissu conjonctif du ligament large autour des nombreux troncs lymphatiques qui rampent à sa base et qui, venant du col, vont aux ganglions iliaques (fig. 564 et 565). Là encore, le massage peut rendre des services réels.

C'est par suite d'une homonymie qui établit, je crois, un rapprochement forcé, que je dois parler au chapitre des paramétrées de la lésion décrite par Freund 3 sous le nom de paramétrée chronique atrophiante ou atrophique. Chez des femmes jeunes, on trouve parfois les organes sexuels aussi réduits que si elles avaient, depuis longtemps, dépassé la ménopause; les ligaments larges sont rétractés et durs. Ce serait donc une sorte d'extension de l'atrophie de l'utérus,

ant dépassé l'organe lui-même pour atteindre aussi son voisinage

1 Brôse (Centr. f. Gyn., 1889, n° 42, p. 757) recommande de se servir de bobines de fils fins et très longs. Sur 25 cas d'oophorites et péri-oophorites douloureuses, il aurait obtenu ainsi 21 guérisons durables et 2 améliorations.

- Polk. Are the tubes and the ovaries to be sacrificed in ail cases of salpingitis? [Amer, gynec. Soc., 5 sept. 1887, in Amer. Journ. ofObstet., oct. 1887, t. XX, p. 1045.)

3 Freund. Monalschr. f. Geb., 1869, Bd. XXXIV, p. 380 et Verhandl. der Rostock. Naturforschersamml., 1871, p. 63.

Massage.

Électricité.

Libération des adhérences.

Paramétrée chronique.

Paramétritc chroniqne atrophique.

immédiat. Comme traitement, Freuncl recommande les douches Massage. chaudes et le massage ' .

1 Voici quelques indications sur la technique du massage des organes génitaux internes, que j'emprunte à un mémoire de Vulliet (Le massage en gynécologie. Paris, 1890, p. 10). Le massage externe des parois abdominales n'est qu'une manœuvre préparatoire, un massage d'assouplissement. C'est le massage mixte, ou abdomino-vaginal, qui est le plus en usage. Quelle que soit la rigidité initiale des parois abdominales et vaginales, il y a un espace où les deux mains arrivent toujours à se rencontrer. C'est dans la région suspubienne, immédiatement derrière la symphyse. La main qui est à l'extérieur se place le talon sur le mont de Vénus et les doigts tournés du côté de l'ombilic. L'index et le médius de l'autre main pénètrent dans le vagin ensemble, s'il est assez grand, successivement s'il est étroit. Une fois les deux doigts engagés, on les place le dos contre le périnée et la face palmaire contre la paroi vésico-vaginale. La commissure antérieure se trouve ainsi hors de portée des mouvements qui vont être exécutés. Les mouvements (frictions, pressions, malaxations) devront toujours être lents et soutenus. La main abdominale refoulera les tissus directement, de haut en bas, et la main vaginale les repoussera de bas en haut. On commet généralement la faute de trop plonger avec la main abdominale et de ne pas assez soulever avec la main vaginale. Chacune d'elles doit faire une partie du chemin. Immédiatement, derrière la symphyse, les mains ne sont séparées que par les parois qu'elles refoulent et par la vessie; mais un peu plus en arrière, l'utérus, s'il est dans sa situation normale, s'interpose entre elles. L'antéversion est la position qui se prête le mieux au massage de l'utérus, c'est celle où il faudra arriver à le ramener.

Dans la métrite chronique et dans toutes les affections autres que des néoplasmes qui ont déterminé l'hypertrophie de l'utérus, on procède de la façon suivante : une fois l'organe couché en avant, les doigts qui sont dans le vagin le soutiennent et l'immobilisent, pendant que la main externe pratique une série de frictions sur sa face postérieure, puis elles cherchent à enserrer le fond entre les doigts de manière à le comprimer d'une façon concentrique, comme dans la manœuvre obstétricale de l'expression.

S'il existe une infiltration du tissu cellulaire péri-cervical, c'est la main externe qui fixe et abaisse la matrice pendant que les doigts font des passes lentes et douces autour du col. Pour masser la marge de l'utérus, les deux mains, après s'être réunies sur le côté de l'organe, le refoulent latéralement ; la région latérale devient ainsi plus médiane et plus accessible. Les brides se trouvent, en général, sur les parties antéro-latérales unissant l'un des côtés de l'utérus avec la séreuse pelvienne, du même côté; elles se tendent quand on attire ou on repousse l'utérus dans le sens opposé. Au moyen des mouvements communiqués, on arrive assez facilement à déterminer leur point d'attache. Le massage consistera à malaxer les régions où siègent les brides pour les faire résorber et en mouvements imprimés à l'utérus pour le dégager de ces liens.

NÉOPLASMES DES ANNEXES ET DES LIGAMENTS DE L'UTÉRUS (OVAIRES, TROMPES, LIGAMENTS LARGES, LIGAMENTS RONDS).

Division