PH0R0-SALP1NG1TE

du corps jaune et ne peut laisser de doute. Il empêchera de confondre les kystes du corps jaune (fig. 592 et 393) avec des kystes follicu-

Fig. 591 — Micro-kyste du ligament large développé entre la trompe et l'ovaire (Pozzi).

K. Kyste à parois et à contenu transparents. 0. Ovaire. T. Trompe saine scléreuse présentant de petites nodosités fibreuses. T. Trompe saine traversée par une sonde pour montrer sa perméabilité.

laires dont la paroi serait épaisse et colorée par des dépôts sanguins

Fig. 395. — Micro-kyste sous-tubaire du ligament large (Pozzi).

GK. Kyste (volume d'une mandarine) à paroi et à contenu transparents. PK. Kyste accessoire (volume d'une noisette) à paroi et à contenu transparents. T. Trompe atteinte de salpingite parenchymateuse adhérente et superposée à l'ovaire.

ou mieux avec une ovarite suppurée avec inspissation de pus quand ces kystes se sont enflammés sous l'influence d'une salpingite concomitante.

Pour comprendre la genèse de kystes aux dépens de ce qu'on con-

sidère généralement comme un processus cicatriciel, il faut remar

yzë&si

Fig. 596. — Micro-kyste sous-tubaire.

Coupe perpendiculaire à la surface interne. — A. 1. Couche conjonctive à faisceaux assez lâches, mais imbriqués les uns dans les autres, avec cellules ovoïdes allongées. 2. Couche épithéliale à une seule rangée de cellules. 3. Matière granuleuse coagulée, b. Vaisseau. — B. Lambeau d'épithélium vu à plat.

quer que l'idée de la rétraction des tissus pour la formation des

Fig. 597. — Micro-kyste sous-tubaire.

Coupe perpendiculaire à la paroi (faible grossissement). — 1. Tissu fibreux, à filaments flexueux denses et parallèles. 2. Amas de petites cellules embryonnaires. 5. Couche épithéliale à cellules cylindriques vibratiles. 4. Point où la paroi du kyste est dénudée. 5. Point où l'épithélium est devenu pavimenteux. 6. Mucus à la face interne du kyste. 7. Fentes lymphatiques. 8. Vaisseau.

corps jaunes est tout à fait erronée. On doit la remplacer par l'idée de prolifération et de néoformation du tissu ovarien (Call et Exncr) 1 .

1 Call et Exxeu. Zur Kenntniss der Graff'schen FoUikel und des Corpus luteum bei Kaninchen [Sitzungsber. der Wien. Afcad., 15 avril 1865, Bd. LXXI).

OOPHORO-SALPINGITE.

La nouvelle théorie proposée par Toupet1 ferait même rentrer la formation des corps jaunes dans la loi générale du développement des tissus, en leur attribuant un processus identique à celui qu'on observe sur les muqueuses en voie de développement ou lors de leur inflammation.

Fig. 398. — Micro-kyste sous-tubaire.

A. Coupe du point 5 de la figure 397 (300 diamètres). — 1. Couche de cils vibratiles. 2. Cellules cylindro-coniques à gros noyau. 3. Cellules ovoïdes allongées. 4. Cellules arrondies de la couche profonde. 5. Mucus. 6. Tissu conjonctif assez dense, à cellules fusiformes.

B. Coupe du point 5 de la figure 397 (500 diamètres). — 1. Cellules polyédriques pavimenteuses. 2. Couche de tissu conjonctif.

A côté de ces lésions de la trompe et de l'ovaire on rencontre parfois des lésions de l'aileron du ligament large qui doivent être attribuées aussi à cette origine inflammatoire. En effet, si l'on peut les observer en dehors de cette étiologie, le fait est exceptionnel.

1 Voir J. Luquet. Conirib. à l'étude des corps jaunes. Thèse de Paris, p. 55. Celte théorie, tout en attribuant la formation du corps jaune à la membrane granuleuse, comme Waldeyer, en diffère par l'hypothèse de la nature conjonctive de la membrane vitelline, ou tout au moins en ce qu'il admet une couche fibreuse qui la doublerait efc> servirait de support aux cellules de la granuleuse ovulaire. Ce fait une fois admis, voici comment s'explique facilement la formation du corps jaune : à la rupture de l'ovisac, la granuleuse ovulaire et la couche conjonctive sous-jacente restent en place comme la granuleuse pariétale, la vésicule germinative et le vitellus étant seuls expulsés; les deux couches de tissu conjonctif sous-épithélial interne et externe entrent en prolifération et forment les prolongements papillaires qui pénètrent au milieu des cellules de la granuleuse, en se dirigeant les uns vers le centre, les autres vers la périphérie.

pozzi — 0e ÉDITION.

YSWo!ffiènsaUX Kystes résiduaux Wolffiens et Mùllériens '. — 11 est très fréquent, surot Mniiériens. \.ou\ daiislescas de coi'ps fibreux utérin ou de tumeur commençante de l'ovaire, de trouver, soit dans le ligament large, soit au niveau de la trompe, des petites vésicules transparentes n'ayant aucun intérêt chirurgical, mais dont la signification anatomique mérite d'être spécifiée. Ces kystes offrent trois variétés, deiïjdatide *° KTste de l'hydatide de Morgagni appenduau pavillon de la trompe

de Morgagni. variant du volume d'un pois à celui d'une cerise, transparent, tapissé d'une seule couche endothéliale ; on sait que l'hydatide morgagniennc est le vestige de l'extrémité du conduit de Millier. Kytnbai "(P1V ^° Kyste supra-tubaire ne dépassant guère le volume des précédents,

offrant le même aspect, la même structure, il semble que ce soit un micro-kyste du ligament large ayant cheminé sous la séreuse pour aller à la suite d'une sorte de glissement occuper ce siège insolite2. n*amtnfS\eSrdU ^° Micr°-kystes du ligament large. 11 en est qui dépendent du corps de Rosenmùller, d'autres qui en sont indépendants et dont l'origine exacte est indéterminée. D'après Doran, il n'y a que ceux qui naissent des tubes verticaux du parovaire qui contiendraient de l'épithélium cilié et qui deviendraient papillaires par un développement ultérieur; les autres kystes, ceux qui naissent en dehors du parovaire et même celui qui prend naissance dans le tube horizontal, kyste qui peut se détacher du ligament large par un pédicule effilé, seraient tapissés d'un simple endothélium. 11 est impossible actuellement d'affirmer que les micro-kystes de cette troisième variété ont une évolution nettement limitée comme ceux de la première. Il parait même probable que si certains d'entre eux restent insignifiants durant toute leur évolution, d'autres, sous l'influence d'un processus irritatif inconnu, sont le point de départ de grands kystes du ligament large à contenu purement liquide ou à contenu papillaire. ovarite Ovarite suppurée. — La suppuration de l'ovaire coexiste le plus

souvent avec celle de la trompe; l'une et l'autre sont pour ainsi dire

1 Bland Sutton (Med. Times, 26 nov. 1884, t. II, p. 728 et Tram, of the Royal Soc, Londres, 1883) a fait connaître d'intéressantes notions d'anatomie comparée relatives aux lésions de l'utérus et des ovaires chez les animaux. Ces lésions sont infiniment plus fréquentes à l'état domestique qu'à l'état sauvage. Les kystes provenant des vestiges des corps de Wolff sont assez fréquents chez les batraciens. Sur 250 grenouilles et crapauds, Sutton en a trouvé 10 cas. Chez les oiseaux et les batraciens, le canal de Huiler gauche persiste seul, on le sait, pour former l'oviducle. Le droit disparaît et vient s'aboucher, sous forme d'un petit caecum, dans le cloaque. Ce petit rudiment de canal est souvent le point de départ de formations kystiques. Une particularité curieuse est la suivante : quand un oiseau de basse-cour femelle présente un plumage et des allures qui rappellent le mâle, on trouve généralement chez lui une altération de l'ovaire. Chez les vieilles juments, les kystes des trompes et des ovaires sont très fréquents : les 2/3 en sont atteints; on en a trouvé chez les chattes, les chèvres, etc.

2 P. Petit [La Semaine gynécologique, 51 mars 1896, p. 65) émet l'opinion que ces petits kystes résultent de l'inclusion de l'endothélium péritonéal. au niveau des plissements de la trompe, du fait d'une péritonite adhésive et circonscrite.

suppurée.

OOPHORO-SALPINGITE.

fusionnées, et forment parfois une même poche purulente; le pyosalpinx est donc alors, en réalité, un pyo-oophoro-salpinx. Aussi l'ovarite suppurée sera-t-elle décrite en môme temps que cette dernière lésion.

Symptômes. — Il est rare d'observer l'oophoro-salpingite aiguë, en dehors d'une inflammation analogue de l'utérus. Le départ entre ce qui se rapporte à la première et à la seconde est donc difficile à établir d'une manière exacte. Le syndrome utérin, sur lequel je me suis si longuement étendu, occupe également le premier plan sur la scène symptomatique; je noterai cependant les points spéciaux qui permettront de diagnostiquer l'inflammation des trompes et des ovaires.

La douleur offre le caractère de crises pseudo-névralgiques qui siègent à la région même des annexes ou à la région lombaire; il y a des irradiations en haut, vers l'épigastre, en bas, vers la cuisse, parfois, mais nullement dans tous les cas, ce sont de véritables coliques qu'on a appelées salpingiennes, et leur cessation peut être coliques saipinmarquée par l'évacuation d'une certaine quantité de muco-pus, pro- siennes. venant, quoi qu'on en ait dit, moins des trompes que de la cavité de l'utérus dont les contractions réflexes ont été provoquées par les crises douloureuses.

La pression au niveau des annexes est pénible, par le palper abdominal et par le toucher vaginal. Si l'on comprime, entre les deux mains l'ovaire enflammé, on réveille une douleur exquise (Gallard)1, surtout à gauche, car c'est le côté gauche qui est le plus souvent atteint; de môme, on sait que chez l'homme le testicule gauche est de beaucoup le plus vulnérable (varicocèle, épididymite, etc.). La plus grande fréquence de la déchirure du col à gauche et la propagation plus directe de l'inflammation qui se fait de ce côté, soit par cnclomélrite ascendante, soit par lymphangite, peuvent être aussi invoquées.

La douleur au niveau des flancs et des lombes est souvent accompagnée de gastralgie et de vomissements; elle se manifeste le plus ordinairement au moment du molimen cataménial; on observe exceptionnellement que les règles coïncident avec une période d'accalmie et que les crises se produisent dans l'intervalle (dysménorrhée intermenstruelle).

La ménorrhagie est un symptôme à peu près constant ; mais il y a Troubles de souvent des périodes assez longues d'aménorrhée, d'où une grande irrégularité dans la menstruation.

menstruation.

1 Dalciié. De l'ovarite. Thèse de Paris, 1885. — Pour l'étude des symptômes, consulter encore A. Ferraxd, art. Ovarite du Dict. encycl. des sciences méd., Paris, 1882, t. XYII1, p. 700 et suiv. — 0. Tbrrillon. Salpingites et ovarites. Paris, 1891, p. 33 et suiv. — Ozesne. Des salpingites (Arch. ge'n. de méd., mai-juin 1890).

annexes.

Tumeurs des L'examen des organes enflammés est très difficile dans la tuboovarite aiguë, à cause de la douleur provoquée; on devra endormir les malades, si l'on a quelque hésitation et si l'on doit se décider à une intervention rapide. Je ne saurais trop m'élever contre la négligence systématique de ce précieux auxiliaire pour l'investigation, et contre la substitution d'un seul élément de diagnostic, la douleur localisée1. On s'expose ainsi à multiplier à l'excès les laparotomies exploratrices.

On fera la palpation des annexes en se conformant aux excellents préceptes de Schultze2. Pour l'examen du côté droit, on introduit l'index et le médius de la main droite dans le vagin, la main gauche étant placée sur l'abdomen; pour les annexes gauches, c'est l'inverse. La malade est couchée sur le dos, ses genoux sont relevés et ses cuisses placées dans la rotation en dehors : les muscles psoas sont ainsi tendus. On doit suivre comme point de repère le bord interne de ces muscles jusqu'au détroit supérieur, et diriger alors l'exploration un peu plus en dedans, vers les cornes de l'utérus. On y rencontre une petite tumeur ovoïde, normalement de la grosseur d'une amande, qu'on saisit entre les deux mains. Une lésion des annexes ne peut guère échapper à une exploration bien conduite suivant ces règles, durant l'anesthésie.

Nôggerath3 a proposé de faire l'exploration des trompes par le toucher vésico-rectal, et il a ainsi apprécié des détails qu'il serait évidemment impossible de reconnaître autrement; mais on n'emploiera qu'à la dernière extrémité ce moyen qui n'est pas dépourvu d'inconvénients. Quoique Hegar affirme pouvoir reconnaître au toucher la dégénérescence micro-kystique de l'ovaire et la salpingite catarrhale, il faut avouer que cette finesse de tact ne sera jamais l'apanage que d'un nombre infime de cliniciens. Toutefois, dans la salpingite aiguë, on percevra souvent bien plus facilement les lésions qu'on ne pourrait le penser d'après leur médiocre étendue, parce qu'il s'y joint de l'œdème périphérique qui double ou triple le volume de la trompe enflammée. Dans la salpingite chronique, on sentira la trompe comme un cordon résistant, immobilisé par des adhérences aux côtés du bassin. Quand, avec ces signes physiques et des antécédents avérés de métrile, on trouvera une douleur fixe localisée au niveau des annexes, offrant les caractères que j'ai indiqués, s'accompagnant de temps à autre de poussées aiguës de péri-salpingite que je décrirai plus loin, on pourra diagnostiquer

1 L. Ch.mipionwïère. Bull, et Mém. de la Soc. de chir., déc. 1888, p. 927.

2 B. S. Scheltze. Zur Kenntnisse von der Lage der Eingeweide im weiblichen Beckcn [Arch. f. Gyn., 1876, Bd. IX, p. 262).

5 Nôggerath. The vesico-vaginal and recto-vaginal touch [Amer. Journ. of Obstet., 1875. t. VIII, p. 123).

OOPHORO-SALPINGITE.

Ovarie.

Névralgie Iomboabdominale.

une salpingite avec certitude; on soupçonnera la purulence si les phénomènes rationnels ont une acuité extrême et si le point de départ est une blennorrhagie récente ou réchauffée par une infection septique post abortum.

Diagnostic. — On évitera de confondre la douleur de la salpingite Diagnostic avec avec celle de la névralgie ovarienne, ovarialgie ou ovarie, qui est simplement un symptôme d'hystérie. Elle a son siège généralement à gauche, mais elle peut être bilatérale. Charcot a démontré qu'elle est souvent accompagnée d'anesthésie du même côté et d'attaques hystéro-épilepti formes. Cette douleur se manifeste spontanément pendant les attaques de grande ou de petite hystérie : la pression la réveille, et comme elle est fréquemment associée à la dysménorrhée d'origine nerveuse, on peut alors être tenté d'attribuer ce symptôme à une inflammation de l'ovaire1.

La façon dont la malade se défend contre la douleur provoquée par la pression est, par elle-même, caractéristique; dans les cas d'inflammation des annexes, la femme se plaint et se débat instinctivement par des mouvements destinés à écarter la main de l'explorateur; dans les cas d'ovarie, les mouvements n'ont rien de coordonné et affectent le type de convulsions irrégulières.

La névralgie lombo-abdominale, qui peut exister seule, et qui accompagne si souvent la métrite, a pour signe distinctif de siéger surtout dans la paroi abdominale et d'y être réveillée par une pression superficielle, spécialement aux points d'émergence bien connus des filets nerveux. La pression des annexes par la palpation bi-manuelle peut alors paraître douloureuse parce qu'on comprime en même temps les parois du ventre : il est facile de s'en assurer, en répétant successivement les deux modes d'exploration.

L'inflammation de l'utérus sera reconnue à ses signes spéciaux, sur lesquels je n'ai pas à revenir. Il est rare qu'il n'en existe pas au

1 C'est bien, suivant Charcot, dans l'ovaire et non pas seulement dans la région que siège la douleur. Ayant observé une grossesse chez une liystéro-épileptique atteinte d'ovarie prononcée, il a pu suivre l'ascension de la zone douloureuse, à mesure que l'ovaire s'élevait dans l'abdomen, entraîné par le développement de l'utérus. Les caractères de cette douleur ont quelque chose de spécial qui peut empêcher d'en méconnaître la nature. La pression progressive amène l'apparition d'une crise hystérique plus ou moins marquée, débutant par une constriction épigastrique, des nausées, des palpitations de cœur, l'accélération du pouls, la boule hystérique: puis surviennent des sifflements d'oreille, une douleur vive à la tempe, une obnubilation de la vue, phénomènes marqués surtout du côté affecté d'ovarie ; enfin, il peut y avoir perte de connaissance plus ou moins complète. D'autre part, une pression énergique sur la région ovarienne peut faire avorter ou arrêter l'attaque. On doit, parfois, employer toute sa force pendant quelques minutes, pour vaincre la contracture des muscles de l'abdomen. Il est difficile, d'après cet ensemble de particularités cliniques, de méconnaître la nature purement névralgique d'une pareille douleur : le diagnostic sera encore assuré par la présence d'autres névralgies, de paralysies, de contractures, d'attaques hystéro-épileptiques. On pourra, d'autre part, retrouver les stigmates de l'hystérie : zones hystérogènes (points sous-mammaire, dorsal), régions anesthésiques, rétrécissement du champ visuel, etc.

Métrite.

annexes.

Nôggerath3 a proposé de faire l'exploration des trompes par le toucher vésico-rectal, et il a ainsi apprécié des détails qu'il serait évidemment impossible de reconnaître autrement; mais on n'emploiera qu'à la dernière extrémité ce moyen qui n'est pas dépourvu d'inconvénients. Quoique Hegar affirme pouvoir reconnaître au toucher la dégénérescence micro-kystique de l'ovaire et la salpingite catarrhale, il faut avouer que cette finesse de tact ne sera jamais l'apanage que d'un nombre infime de cliniciens. Toutefois, dans la salpingite aiguë, on percevra souvent bien plus facilement les lésions qu'on ne pourrait le penser d'après leur médiocre étendue, parce qu'il s'y joint de l'œdème périphérique qui double ou triple le volume de la trompe enflammée. Dans la salpingite chronique, on sentira la trompe comme un cordon résistant, immobilisé par des adhérences aux côtés du bassin. Quand, avec ces signes physiques et des antécédents avérés de métrite, on trouvera une douleur fixe localisée au niveau des annexes, offrant les caractères que j'ai indiqués, s'accompagnant de temps à autre de poussées aiguës de péri-salpingite que je décrirai plus loin, on pourra diagnostiquer

1 L. Chaotionnière. Bull, et Mém. de la Soc. de chir., déc. 1888, p. 927.

2 B. S. Schultze. Zur Kenntnisse von der Luge der Eingeiveide im weiblichen Becken [Arch. f. Gyn., 1870, Bd. IX, p. 262).

3 Nôggerath. The vesico-vaginal and recto-vaginal touch [Amer. Journ. of Obstet., 1875. t. VIII, p. 123).

OOPI-IORO-SALPINGITE.

Névralgie lomboabdominale.

Diagnostic. — On évitera de confondre la douleur de la salpingite Diagnostic avec avec celle de la névralgie ovarienne, ovarialgie ou ovarie, qui est simplement un symptôme d'hystérie. Elle a son siège généralement à gauche, mais elle peut être bilatérale. Charcot a démontré qu'elle est souvent accompagnée d'anesthésie du même côté et d'attaques hystéro-épilcpti formes. Cette douleur se manifeste spontanément pendant les attaques de grande ou de petite hystérie : la pression la réveille, et comme elle est fréquemment associée à la dysménorrhée d'origine nerveuse, on peut alors être tenté d'attribuer ce symptôme à une inflammation de l'ovaire1.

La névralgie lombo-abdominale, qui peut exister seule, et qui accompagne si souvent la métrite, a pour signe distinctif de siéger surtout clans la paroi abdominale et d'y être réveillée par une pression superficielle, spécialement aux points d'émergence bien connus des filets nerveux. La pression des annexes par la palpation bi-manuelle peut alors paraître douloureuse parce qu'on comprime en même temps les parois du ventre : il est facile de s'en assurer, en répétant successivement les deux modes d'exploration.

L'inflammation de l'utérus sera reconnue à ses signes spéciaux, sur lesquels je n'ai pas à revenir. Il est rare qu'il n'en existe pas au

1 C'est bien, suivant Charcot, dans l'ovaire et non pas seulement dans la région que siège la douleur. Ayant observé une grossesse chez une hystéro-épileptique atteinte d'ovarie prononcée, il a pu suivre l'ascension de la zone douloureuse, à mesure que l'ovaire s'élevait dans l'abdomen, entraîné par le développement de l'utérus. Les caractères de cette douleur ont quelque chose de spécial qui peut empêcher d'en méconnaître la nature. La pression progressive amène l'apparition d'une crise hystérique plus ou moins marquée, débutant par une constriction épigastrique, des nausées, des palpitations de cœur, l'accélération du pouls, la boule hystérique ; puis surviennent des sifflements d'oreille, une douleur vive à la tempe, une obnubilation de la vue, phénomènes marqués surtout du côté affecté d'ovarie ; enfin, il peut y avoir perte de connaissance plus ou moins complète. D'autre part, une pression énergique sur la région ovarienne peut faire avorter ou arrêter l'attaque. On doit, parfois, employer toute sa force pendant quelques minutes, pour vaincre la contracture des muscles de l'abdomen. Il est difficile, d'après cet ensemble de particularités cliniques, de méconnaître la nature purement névralgique d'une pareille douleur : le diagnostic sera encore assuré par la présence d'autres névralgies, de paralysies, de contractures, d'attaques hystéro-épileptiques. On pourra, d'autre pai't, retrouver les stigmates de l'hystérie : zones hystérogènes (points sous-mammaire, dorsal), régions anesthésiques, rétrécissement du champ visuel, etc.

Métrite.

moins des vestiges chez les malades atteintes d'inflammation tubaire caractéristique. J'ai déjà dit, en effet, que ces deux affections étaient rarement isolées. Même lorsqu'elle est prépondérante, la métrite s'accompagne très souvent d'un léger degré de salpingite ascendante, trop atténué pour donner lieu à des signes physiques appréciables par le toucher, pour mériter de prendre part à la dénomination de l'affection ou pour modifier le traitement, mais pourtant suffisante pour provoquer de la sensibilité des annexes. Diagnostic de la Est-il possible de déterminer, dans l'oophoro-salpingite, d'après

prédominance , , ,. , , , x , . „ ,

de rovarite ou de 1 examen physique et indépendamment des commemoralits, la part la saipmgite. ^ revient ^ }a tr0mpe ou à l'ovaire? C'est là, il faut l'avouer, un diagnostic le plus souvent impossible, et qui, du reste, heureusement, n'est pas nécessaire, au point de vue de l'indication opératoire. L'altération scléro-kystique de l'ovaire peut, à la vérité, exister sans lésion salpingienne notable. Toutefois les lésions des deux organes sont rarement dissociées. L'ovaire est même très souvent plus ou moins étroitement uni à la trompe par des adhérences, si bien que la tumeur qu'on rencontre est mixte, tubo-ovarienne. Il existe des cas, cependant, où le toucher, par la palpation bi-manuelle, permet de différencier le cordon épais que forme la trompe, de la tumeur oblongue que forme l'ovaire. Celle-ci est incomparablement plus mobile et plus détachée des bords de l'utérus; elle demande souvent, pour être trouvée, une assez longue recherche, et l'introduction profonde de deux doigts, index et médius, dans les culsde-sac postérieur et latéraux du vagin ; dans certains cas, la palpation bi-manuelle combinée au toucher rectal sera préférable. Outre ces caractères de forme et de mobilité, l'ovaire présente, quand il est enflammé, une sensibilité excessive, qui arrache un cri à la malade et provoque un mouvement de recul, dès qu'il a été seulement frôlé par le doigt explorateur. Enfin, c'est quand l'ovarite est prédominante, surtout des deux côtés, que la métrorrhagie ou la dysménorrhée sont le plus intenses, et qu'on observe des augmentations subites de la tumeur au moment des règles, soit qu'il y ait alors simple congestion ou qu'il se produise même une extravasation sanguine dans les cavités micro-kystiques1.

wgtiaue6 ^es salPin9ites kystiques et les péri-salpingites seront reconnues

i»éri-saipingite. d'après le volume, les caractères et les connexions de la tumeur, incomparablement plus volumineuse.

Toutefois, il n'est pas inutile de remarquer qu'à très peu de jours d'intervalle le clinicien peut rencontrer, tour à tour et à diverses

1 Eug. Rœckel. Gaz. méd. de Strasbourg, 1861, p. 79. — F. Rollw. De l'hémorrhagie de l'ovaire [Annal, de Gyn., nov. 1889, t. XXII, p. 554).

00PII0R0-SALPING1TE. 695

reprises, soit la tumeur allongée cl comme funiculaire de la salpingite aiguë ou chronique, soit la tuméfaction arrondie et plus ou moins diffuse de la péri-salpingite provoquée par une poussée aiguë de courte durée.

Marche et pronostic. — L'inflammation de la muqueuse des Marche et Proirompes est infiniment plus rebelle que celle de l'utérus. Quand l'élément sepliquc s'est cantonné dans les replis multiples du tiers externe de l'organe, il est inaccessible aux moyens thérapeutiques directs, et, si la maladie guérit, on peut dire justement que c'est d'elle-même et par destruction des microbes sur place. On sait que cette heureuse évolution naturelle n'est pas impossible dans d'autres régions. Elle peut donc se produire là aussi, surtout si un traitement attentif dirigé sur la muqueuse utérine, dont celle des trompes dépend anatomiqucment et physiologiquement, met, pour ainsi dire, le siège autour de l'inflammation salpingienne et fortifie incessamment les éléments anatomiques des tissus dans leur lutte contre les microbes.

La guérison peut-elle se faire complètement avec reslitutio ad integrum? Assurément; mais elle doit être excessivement rare. La trompe guérie d'une inflammation aiguë demeure le plus souvent très altérée. Les faits anatomiques, pareils à ceux qu'a observés Boldt, montrent aussi la possibilité d'une guérison avec atrophie; d'autre part, en clinique, la persistance des symptômes morbides, lorsqu'une fois les annexes ont été atteintes, prouve combien celte maladie est rebelle et laisse des vestiges tenaces.

Ce qui fait la gravité particulière de la salpingite aiguë ou chro- Poussées aiguës. nique, ce sont les poussées de péri-salpingite (pelvi-péritonite) qui sont inflammatoires toujours imminentes. Il suffit d'une fatigue, d'un écart de régime, (pseudo -adénite

i a ■ i i, , péri-utérine).

pour que les symptômes reçoivent un coup de touct et pour que 1 état de la malade devienne subitement plus sérieux. Lawson Tait pense qu'en pareil cas quelques gouttes de muco-pus sont tombées dans le péritoine et l'ont irrité. Quoi qu'il en soit de celte théorie un peu grossière, on constate alors au toucher un empâtement périphérique, causé par l'infiltration ou œdème aigu du tissu cellulaire sous-péritonéal. Le plus souvent, la résolution est obtenue par le repos et des soins appropriés, jusqu'à de nouvelles rechutes. Celles-ci peuvent aussi se produire durant des mois et même des années, remarquables chaque fois par la soudaineté de l'apparition et de la disparition des tumeurs inflammatoires, constatées dans les culs-de-sac. Ces tumeurs formées par de petits noyaux assez circonscrits, éveillent la sensation de masses ganglionnaires, et ont été, par suite, attribuées par beaucoup d'auteurs à des ganglions enflammés sans autre constatation anatomique : d'où le nom d'adénite péri-utérine, à'adého-lymphite

Stérilité.

Traitement.

Médication indirecte intrautérine .

donné à cette affection1. 11 n'existe pas de ganglions à ce niveau, par suite, pas d'adénite; mais cet œdème aigu se produit sans doute autour des troncs lymphatiques, et constitue de la péri-lymphangite. On l'observe précisément au-dessus du cul-de-sac vaginal, sur les côtés du col, en un point où Poirier a décrit une sorte d'enroulement des vaisseaux lymphatiques qui partent du col et se rendent dans les ganglions iliaques.

La stérilité ne paraît pas être la conséquence fatale delà salpingite, qui peut guérir sans oblitération du pavillon. Cependant, quand une inflammation tubaire ancienne a oblitéré les deux trompes, la fécondation est impossible, et telle est sans doute la cause de la stérilité de la plupart des femmes de mauvaise vie.

Traitement. — Une suffit pas, quoi qu'en aient dit certains opérateurs, qu'une femme souffre avec persistance dans la région des annexes pour qu'on soit autorisé à pratiquer la laparotomie, dût-elle demeurer à l'état d'incision exploratrice. Après une période de véritables excès chirurgicaux, surtout à l'étranger où, selon l'expression d'Emmet2, « l'ablation des annexes était pratiquée d'un cœur léger par des gens compétents et incompétents », on est arrivé à ne plus faire si aisément le sacrifice de la fécondité des femmes et à essayer de guérir, au lieu d'extirper3.

Le traitement de la tubo-ovarite catarrhale se confond, on peut le dire, avec celui de la métrite, comme celui de la pyélo-néphrite ascendante coïncide avec celui de la cystite qui lui a donné naissance. Repos absolu, purgatifs légers, antisepsie exacte du vagin, irrigations vaginales chaudes et prolongées : tels sont les premiers remèdes à prescrire. On y joindra, au besoin, des émissions sanguines, soit par la scarification du col, soit par des sangsues placées dans les fosses iliaques : c'est un excellent moyen pour calmer les douleurs aiguës quand il n'y a pas de contre-indications. Les applications de petits vésicatoires successifs avec du chlorhydrate de morphine (1 centigramme) sur la surface dénudée, les pointes de feu répétées dans la région iliaque, les bains tièdes prolongés, les lavements au laudanum, à la valériane, au chloral, sont les meilleurs moyens de calmer la douleur.

1 Gukxead de Mussy. Clin, m éd., t. I, p. 474. — Martineau. Leçons clin, sur les maladies de l'utérus, p. 779. — Coukty. Annal, de gyn., 1881, t. XV, p. 241. — J. S. Carreau. Med. Record, 2 juill. 1881, t. XX, p. 5. — Emile Tillot. De l'adénite péri-utérine chronique en petits noyaux et de son traitement thermal, 1885. — A. Martin. Path. und Ther. der Frauenkr., 1887, p. 404.

2 T.-A. Emmet. Congres de Baltimore, sept. 1880 [Cenlr. f. Gyn., 1887, n° 25, p. 570)

3 Henry Coe. Is diseuse of the utérine appendages as fréquent as it lias been represenled lo le? [Amer. Journ. ofûbslet., juin 1880, p. 561). — Sarah Post, W. Polk. New- York med. Journ., 24 sept. 1887 et Amer. Journ. of Obstet., 1887, t. XX, p. 051. — P. Mundé. Amer. Journ. of Obstet., 1888, t. XXI, p. 150.

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On peut, comme je l'ai dit plus haut, conserver l'espoir de guérilla salpingite en même temps que l'endométrite, pourvu que les lésions n'aient pas le temps de s'invétérer. Le curettage utérin suivi d'injections réitérées de teinture d'iode, selon le procédé longuement décrit dans le chapitre des Métrites, m'a plus d'une fois permis de guérir, d'une manière indubitable, des salpingites au début1. Trélat2 a obtenu des succès analogues par le curettage et les injections à la glycérine créosotéc. C'est aussi, tout simplement, au traitement antiseptique de la mélrite, bien plutôt qu'à une action mécanique problématique, et à une dilatation assurément bien indirecte de Vostium uterinum, qu'il faut rapporter les guérisons publiées par Walton, Gottschalk et Doléris5.

Le curettage doit-il être fait quand la salpingite s'accompagne de péri-salpingite aiguë, caractérisée par des noyaux douloureux dans les culs-de-sac vaginaux? Je ne le pense pas. Il est, je crois, préférable d'attendre que cet empâtement ait disparu sous l'influence des antiphlogïstiques et du repos, ce qui a lieu très rapidement quand il ne s'agit pas d'une tumeur tubaire enkystée. Cette attente permet de trancher sûrement un diagnostic important. En effet, prôner la dilatation forcée et le curettage comme moyen curatif des exsudats périmétriques, ainsi que l'ont fait Walton (de Bruxelles) et Poullet (de Lyon), c'est formuler un précepte dangereux, parce que c'est supposer qu'on ne fera jamais une erreur de diagnostic. Certes, le traitement de la métrite par le curettage a pu, dans certains cas, guérir ou améliorer la péri-salpingite séreuse en môme temps que. la salpingite. Mais ce traitement peut, dans des circonstances analogues,

1 Alex. Rizkallah. Elude critique du traitement des salpingites et, en particulier, valeur du curettage de l'utérus dans la salpingite calarrhale. Thèse de Paris, 1889. — M. Ccellar. Du curettage utérin dans les affections péri-utérines. Thèse de Paris, 1891.

2 U. Tre'lat. Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 26 déc. 1888, p. 1055 et suiv. — Hélèxe Finkelstein. De l'influence du curage de l'utérus sur les complications des endométrites. Thèse de Paris, 1889. — Le traitement indirect des complications tubaires de l'endométrite paraît avoir été d'abord décrit par Walton, Acad. roy. de Belgique, 50 juill. et 30 déc. 1887, et 28 janv. 1888. — Drainage de la cavité utérine, en cas d'abcès pelvien, Gand, 1888. — Poullet, de Lyon [Lyon méd., févr. et mars 1888) a formulé, à sa suite, des conclusions analogues, mais en leur donnant une extension qui me paraît excessive.

3 Doléris. Évacuation artificielle des collections enkystées de la trompe par la dilatation permanente et le drainage utérin [Comptes rendus Soc. de biol., 21 déc. 1888). Le diagnostic de collections enkystées dans les cas cités me paraît plus que douteux; il s'agissait, sans doute, plutôt de ces noyaux d'œdème aigu périphérique qui compliquent souvent la salpingite et donnent la sensation d'une tumeur. C'est ce que Doléris luimême semble avoir reconnu plus tard, et ce dont il convient avec loyauté. « Je ne suis pas bien certain que dans quelques-uns des cas où j'ai vu la dilatation de l'utérus et le curage faire évanouir en quelque sorte de semblables tumeurs, il ne s'agissait pas d'enkystements péritonitiques secondaires du bassin. » [Quelques points du diagnostic différentiel de l'oophoro-salpingile in Nouv. Arch. d'obst. et degyn., août 1889, p. 555.)

Curetta

tuer les malades atteintes de pyo-salpinx méconnu, en amenant la rupture du kyste. En face de ce terrible danger, et en présence de l'incertitude souvent très grande du diagnostic, ne vaut-il pas mieux attendre, pour faire le curettage de l'utérus, que la poussée aiguë, dont on ne saurait apprécier l'intensité, ait disparu, et que l'on soit certain qu'elle ne masque pas une collection purulente?

C'est encore à propos du traitement indirect qu'il convient de mentionner l'emploi de l'électricité dans certaines salpingites1. Je crois qu'on en a considérablement exagéré la portée, il me parait certain qu'on ne saurait agir sur les collections enkystées des trompes que par une ponction, tout aussi dangereuse avec la pointe fluidifiante d'une électrode qu'avec la pointe d'un trocart. S'il s'agit d'un hydrosalpinx ou d'un bémato-salpinx, on s'expose par cette ouverture incomplète, non seulement à une fistule interminable, mais encore à des accidents septiques. La galvano-puncture vaginale a, de plus, l'inconvénient, si elle n'ouvre pas des collections, d'amener des adhérences, qui elles-mêmes demeurent une cause de tiraillements douloureux et rendent ensuite toute tentative opératoire plus laborieuse. Ces réserves faites, je ne fais nulle difficulté de reconnaître que la galvano-caustique intra-utérine, en modifiant heureusement l'endométrite, peut améliorer une salpingite catarrhale. Seulement, je crois ce moyen plus compliqué et moins sûr que le curettage et les injections intrautérines.

Chez les femmes très nerveuses, les courants faradiques continus, portés dans l'utérus avec l'excitateur bipolaire, ont pu amener du soulagement. Mais il faut procéder avec beaucoup de ménagements et toujours craindre la présence larvée du pus : en effet, on a vu Félectrisation de la cavité de l'utérus entraîner la rupture d'un pyo-salpinx2.

Le massage a été vivement préconisé dans ces dernières années pour toutes les inflammations de l'utérus et des annexes3, et, comme tous les procédés nouveaux, il a excité des enthousiasmes excessifs1. Ce moyen est loin d'être inoffensif. Je crois qu'il faut uniquement le réserver aux cas de salpingite chronique, sans aucun soupçon de

1 Apostoli. Bull, dethérap., 30 sept. 1888. — Union méd., 1889, p. 550, 558 et 558.

2 Remuer. Réunion des riatur. et des méd. ail., Heidelberg, sept. 1889 (Cenlr. f. Gyn., 1889, n° 42, p. 756).

3 Seiffart. Die Massage in dev Gynâk., Stuttgart, 1888. — Alf. Resch. Thure Brandl's heilgymnastische Behandlung wcibl. Unlcrleibskrankheilcn, 1888. — A. Semianhikow. Soc. obst. etgynéc.de Saint-Pétersbourg, 22 sept. 1888 (Centr. f. Gyn , 1889,n°5, p. 81).

4 Weissenberg (Cenlr. f. Gyn.. n° 22, p. 580) propose aux opérateurs qui n'ont pas les doigts assez longs et assez déliés pour pratiquer commodément le massage, de se servir d'une tige de bois semblable à l'embout d'un spéculum et coiffée de caoutchouc, pour remplacer les doigts introduits dans le vagin comme point d'appui aux manipulations externes.

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collection enkystée, car celle-ci peut être accidentellement rompue dans le péritoine, au lieu d'être vidée à travers Vostium uterïmim, selon les désirs du masseur. Dans le cas d'inflammation aiguë, le massage est plus nuisible qu'utile. En froissant des tissus friables et gorgés de sang, il peut amener des ruptures et des hémorrhagïes1 très dangereuses. Cependant je conseillerai d'user de ce moyen pour les cas de résidus d'anciennes inflammations depuis longtemps éteintes, brides, adbércnces, déviations cicatricielles, entretenant des douleurs pour lesquelles on a trop souvent eu recours d'emblée à la laparotomie.

En somme, le massage antiphlogistique doit suivre, en gynécologie, les règles analogues à celles que la chirurgie générale lui a imposées dans le traitement des arthrites, par exemple.

Si tous les moyens thérapeutiques ont échoué, au bout d'une attente suffisante on est autorisé à avoir recours à une opération radicale, l'oophoro-salpingotomie. Oophoro-saipin-

Ii ne faudrait pas hésiter à la pratiquer sans retard, lorsque l'in- (opt'i\°denLawson tensité des symptômes fait soupçonner une salpingite purulente Tait)pouvant devenir rapidement menaçante pour la vie. Il ne faut pas non plus proscrire l'opération, quoiqu'on doive alors être beaucoup plus réservé, dans les cas de lubo-ovarites chroniques, non purulentes. Ces lésions, en effet, tout en ne menaçant pas l'existence, la rendent tout à fait insupportable par les douleurs presque incessantes qu'elles occasionnent et le retentissement qu'elles entraînent sur l'état général. Mais ce n'est qu'après six mois, au moins, de traitement patient par les moyens que j'ai indiqués, qu'on sera autorisé à proposer et à pratiquer la castration pour une salpingite non purulente.

L'ablation des annexes, sauf dans des cas exceptionnels, est une opération bénigne. Elle comprend, en réalité, deux opérations distinctes : 1° la rupture des adhérences périphériques et le redressement de l'utérus , généralement dévié en rétroversion ou en rétroflexion; 2° l'ablation de la trompe et de l'ovaire, le plus près possible de l'utérus.

1 H. Polk (Amer. Journ. of Obsf., fév. 1889, p. 126) a signalé ces dangers d'hémorrliagie, d'effusion de pus, de rupture de kystes folliculaires, par le massage; il rapporle un cas d'hématome ainsi produit en une seule séance. — Dûiirssen [Soc. obstét. et gyn. de Berlin, 10 mai 1889, in Centr. f. Gyn., 1889, n° 24, p. 417) cite le cas d'une femme qui avait été opérée par Gusserow pour une tumeur ovarienne suppurée, avec péritonite. On trouva la trompe pleine de sang, ce qu'on attribua, ainsi que la péritonite, au massage auquel la femme avait été soumise peu auparavant. La malade succomba. — J'ai observé récemment (Bull, et Mém. de la Soc. de Chir., 1895, t. XXT, p. 52) un cas de pyosalpinx double dans lequel le massage avait provoqué à droite, une hémorrhagie intra-tubaire, à gauche l'expression hors de la (rompe d'une petite quantité de pus qui s'était heureusement enkysté.

craindre la présence du pus et ses conséquences; 2° les ovarites scléro-kystiques douloureuses; 5° les salpingites chroniques parenchymateuses et kystiques (séreuses et hématiques), où, malgré la marche peu menaçante des lésions, il y a lieu de faire l'opération pour remédier aux accidents mônorrhagiques, dysménorrhéiques et nerveux réflexes.

Gravité de ia sai- L'ablation des annexes enflammées, ne contenant qu'une petite quantité de mucus ou de muco-pus sans transformation en poche purulente ou pyo-salpinx, est, on peut le dire, une opération extrêmement bénigne. La réserve n'est pas commandée par la gravité de l'intervention, mais plutôt par la stérilité qui en est la conséquence.

pingectomie.

Anatomiepatho-