III. Kystes dermoïdes simples ou mixtes

IY. Kystes parovariens, comprenant eux-mêmes diverses espèces : hyalins, papillaires, dermoïdes.

I. et II. Kystes proligères ou prolifères. — L'aspect de ces tumeurs est tirs variable; cependant quelques caractères communs permettent d'en donner une description d'ensemble à laquelle j'ajouterai ensuite des détails spéciaux relativement à chaque variété.

Les deux ovaires peuvent être envahis, mais les lésions n'y ont pas alors le même degré de développement; ainsi, tandis qu'un des côtés est occupé par une tumeur énorme, de l'autre, il n'y a parfois

Fig. 120. — Schéma de l'appareil tubo-ovarien pour montrer les divers lieux d'origine

des kystes (Doran).

1". Kyste glandulaire multiloculaire développé dans 1. parenchyme ovarien; 3. kyste papillaire développé dans 2. tissu du hile de l'ovaire; 4. kyste uniloculaire du ligament large indépendant du parovarium 10; 5. kyste uniloculaire du ligament large situé au-dessus de la trompe, mais sans union avec elle; 6. kyste semblable tout près de 7. ligament tubo-ovarien; 8. hydatide de Morgagni qui n'est jamais le point de départ d'un grand kyste; 9. kyste développé aux dépens d'un conduit horizontal du parovarium; 11. kyste développé aux dépens d'un tube vertical : ce sont ces kystes qui constituent les kystes papillaires du ligament large (Doran) ; 12. 13. trajet du canal de Gartner, oblitéré : des kystes papillaires pourraient se développer le long de ce trajet (Coblenz) et seraient l'origine des kystes papillaires en connexion avec l'utérus, 13.

Kystes proligères ou prolifères.

qu'une altération commençante qui en augmente à peine le volume ; le chirurgien ne doit pas oublier d'inspecter toujours soigneusement l'ovaire du côté réputé sain, avant de refermer le ventre.

Le volume peut être tel que l'abdomen entier est rempli1, les volume, cartilages costaux refoulés et déjetés en dehors, de telle sorte qu'après l'ablation de la tumeur la femme donne l'idée d'un poisson vidé.

La forme est sensiblement sphérique ou ovoïde, mais avec des Forme. bosselures au niveau des points faibles qui ont plus cédé que les autres à la distension. Dans les endroits où la paroi est le plus épaisse, la couleur est d'un blanc nacré ou bleuâtre, marbrée par couleur.

1 N. Maglioni {Hisloria de un quisle del ovario, etc. Bueuos-Ayres, 1891) a enlevé à une femme de 65 ans un kyste pesant 35 kilogr. Guérison.

les vaisseaux veineux ; dans les parties plus minces, la coloration est Surface externe, violacée, vcrdàtre ou noirâtre selon la nature du contenu. La surface externe, lisse et onctueuse, est parfois parsemée de petites végétations papillaires ressemblant, soit à du frai de grenouille, soit aux végétations de certaines plaques muqueuses. Une portion rétrécie ou pédicule supporte généralement la tumeur. conformation La conformation intérieure varie beaucoup quant au nombre des poches, et quant à leur contenu. Cruveilhier divisait les kystes en

intérieure.

Fig. 421. — Kyste proligère glandulaire de l'ovaire, d'aspect aréolaire.

uniloculaires, multiloculaires, aréolaires et composés. Cette division ne mérite pas d'être conservée; mais il est utile, pour la description, de garder les mots de kystes aréolaires, uniloculaires et multiloculaires. On sait que les premiers sont dus à la destruction des cloisons intermédiaires dont on retrouve les vestiges sons forme d'éperons ou de trabécules. Une poche est généralement prééminente, parfois il y en a deux ou trois de volume analogue : à côté de cavités d'une capacité de plusieurs litres, on trouve alors de petits kystes du volume d'une orange ou d'une noix. En certains points, même, toute une partie de la tumeur peut être formée par une agglomération de très petites cavités séparées par un tissu plus ou moins dense, parfois gélatiniforme, donnant à la coupe l'aspect aréolaire d'un rayon de miel (fig. 421). Dans les kystes réputés uniloculaires, et qui chirurgicalement méritent ce nom, l'anatomiste découvre presque

toujours, dans l'épaisseur de la paroi, un certain nombre de cavités secondaires.

La poche kystique peut souvent être dissociée en trois couches distinctes, principalement au niveau du pédicule : l'externe est fibreuse, la moyenne conjonctive, l'interne est formée d'un réseau capillaire que recouvre l'épithélium. Les veines, qui sont très grosses, pouvant égaler le volume de la fémorale ou môme de la veine cave, rampent à la surface externe et lui sont adhérentes à la manière des sinus, ce qui rend leur blessure très dangereuse. On voit, parfois, de larges bandelettes de tissu musculaire lisse étalées sur la tumeur, près du pédicule \ L'épithélium qui tapisse la surface externe est cubique, différent de l'épithélium plat péritonéal.

La surface interne des kystes est revêtue d'un épithélium cylindrique très bas.

Waldeyer en décrit une cou che, Rindfleish plusieurs.

Malassez et de Sinéty2 ont insisté sur son polymorphisme. Ils y ont décelé une couche endothéliale sousépithéliale et ont montré

que, dans un même type de kyste, les formes les plus diverses d'épithélium peuvent se rencontrer, déformées et superposées. Ils ont indiqué l'importance des cellules caliciformes pour la viscosité du liquide: enfin ils ont établi un rapprochement entre les cellules dérivées du type normal qu'on rencontre dans les kystes, ou épithélium métalypique, et celui des épithéliomas glandulaires du sein.

Sur la coupe de la paroi, on trouve des dépressions du revêtement épithélial, donnant l'aspect de glandes acineusesà ouverture souvent

1 Lawson Tait (The pathological importance of broad ligament in Edinb. med. journ.. juill. 1889, t. XXXV, p. 97) a vu dans un énorme kyste inclus clans le ligament large une couche de tissu musculaire lisse sur la paroi kystique si épaisse qu'elle le faisait ressembler à un utérus gravide.

2 De Sinéty et Malassez. Sur la structure, l'origine et le développement des kystes de l'ovaire [Arch. de physiol, 1878, p. 39 et 545; ibid., 1879, p. 624; — ibid., 1880, p. 867; — ibid., 1881, p. 224).

Fig. 422. — Petit kyste prolifère glandulaire, multiloculaire {Doran).

La coupe de la paroi montre des cavités accessoires; l'intérieur du kyste existe une de ses poches rompues.

Couches.

Surface interne.

Épithélium.

étranglée. On trouve aussi à la surface interne des kystes, des végétations formées par une prolifération du stroma dont le type rappelle le myxome ou le fibro-sarcome ; elles sont recouvertes d'une couche unique d'épithélium, et affectent un aspect déchiqueté, dendritique. Parfois, des prolongements épithéliaux de forme tabulaire les pénètrent de bas en haut et leur donnent, à la coupe, une apparence carcinomateuse; de petits kystes peuvent se développer dans ces

423. — Kyste proligère glandulaire de l'ovaire. Vue d'ensemble. Faible grossissement.

1. Mamelons isolés. 2. Pédicules effilés. 3. Espace entre les mamelons, i. Tissu conjonctif. 5. Tubes glandulaires jeunes. 6. Tubes glandulaires devenus kystiques. 7. Matière contenue dans ces cavités.

papilles1. Malgré les formes hybrides qui peuvent être ainsi fréquemment constituées, il n'est pas inutile de distinguer, avec Waldeyer, les néoplasmes où la végétation principale provient de l'épithélium, et aboutit à la formation des tubes glandulaires {kyste prolifère glandulaire) et ceux où c'est surtout le tissu conjonctif de la paroi qui se développe et fait saillie sous forme de végétations à l'intérieur (kyste prolifère papillaire). Certes, comme l'a fait remarquer

1 Olshausen. Die Krankh. der Ovarien, Stuttgart, 1886, p. 04.

Quénu1, il s'agit bien dans les deux cas d'un même processus de proliféra lion, se faisant en profondeur dans un cas, en surface dans l'autre; mais la physionomie du néoplasme n'en subit pas moins un changement considérable, selon que c'est la vitalité de l'élément épithélial ou celle de l'élément conjonctif qui prédomine.

Fig. -J2-1. — Kyste proligère glandulaire de l'ovaire. Plus fort grossissement.

1. Stroma conjonclif lâche, myxomateux en certains points. 2. Vaisseaux sanguins. 5. Cavités glandulaires anfractueuses ou dilatées sous forme de kystes. 4. Cavités plus petites. 5. Lacune produite par le détachement de la couche épithéliale. 6. Épithélium proliféré, dont les cellules s'accumulent dans le fond des culs-de-sac glandulaires.

Il existe, du reste, une forme mixte de kystes à la fois papillaires et glandulaires.

Le kyste proligère ou prolifère glandulaire est caractérisé par l'abon- Kyste proligère dance des petites glandes dans la paroi du kyste. Glandulaire6

Les tubes glandulaires de nouvelle formation se transforment en

1 QïïÉNu. Anatomie pathologique des kystes non dermoïdes de l'ovaire. Thèse de Paris, 1881.

Kyste proligère

ou prolifère pa-

pillaire.

kystes par le processus suivant : leurs orifices qui s'ouvraient dans la cavité kystique principale s'obstruent et s'oblitèrent (fig. 425 et 424) ; leur extrémité opposée, infundibuliforme, se dilate alors, et il en naît d'autres tubes glandulaires, qui, à leur tour, passent par une phase kystique pour aboutir à une nouvelle génération de glandes. La multiplication de celles-ci devient ainsi excessive.

Le kyste proligère ou prolifère papillaire présente les indices d'une

ia^sii*—

Fig. 425. — Kyste proligère papillaire de l'ovaire (500 diamètres).

1. Tissu conjonctif myxomateux à filaments anastomosés. 2. Vaisseaux pleins de sang. 3. Cellules conjonctives devenues vésiculeuses. i. Villosités recouvertes d'un épithélium bas, à petites cellules possédant chacune un gros noyau. 5. Matière colloïde interposée entre les mamelons.

prolifération conjonctive prédominante : le tissu conjonctif forme des bourgeons qui font saillie dans la cavité kystique, en repoussant l' épithélium et en se divisant en minuscules déliés, papilliformes. Ces excroissances dendritiques peuvent remplir et distendre le kyste au point de le crever et de faire saillie à l'extérieur, soit par une étroite émillure, soit par une large déchirure. Alors le kyste peut, pour ainsi dire, se retourner; son fond convexe étale les végétations nées à sa surface, et la tumeur change complètement d'aspect. En même temps, ses produits de sécrétion tombent dans le péritoine et y provoquent avec l'ascite la production métastatique de masses papillaires disséminées.

Les tumeurs de cette origine ont été souvent décrites comme des papillomes1 superficiels de l'ovaire, tandis qu'elles reconnaissaient pour cause un kyste antérieur dont la déhiscence avait amené la disparition. Toutefois, les végétations peuvent, en apparence, naître d'emblée à la surface de l'ovaire. Prochaska, Gusserow et Eberth, Birch-IIirschfeld, Marchand, Coblenz2, en ont cité des exemples. Mais les faits de ce genre méritent réellement d'être décrits en môme temps que les kystes déhiscents, et les deux observations de Coblenz2

Fig. 426. — Kyste proligère papillaire. Cellules en dégénérescence colloïde (500 diamètres).

1. Tissu conjonctif lâche en dégénérescence colloïde. 2. Cellules plus ou moins en régression. 3. Vaisseaux, i. Villosités papillaires. 5. Épithélium cubique normal. 6. Les mêmes cellules tuméfiées et crevées pour laisser échapper la matière muqueuse. 7. Cellules ayant encore leur noyau visible.

montrent clairement cette parenté; le stroma ovarien contenait, dans l'un et l'autre de ces cas, des tubes épithéliaux en train de se transformer en cavités kystiques, et, dans la dernière observation, il y avait même un commencement de formation papillaire dans l'intérieur de ces petits kystes ; on pouvait, du reste, voir à la surface de l'ovaire, tout à côté de la grosse masse papillaire, de petites végéta-

1 Le mot de papillome ayant déjà reçu une signification histologique différente est ici très mauvais et ne saurait être employé que comme terme descriptif, n'ayant aucune valeur de classification histologique. Cette remarque a été faite avec raison par Terrier. Bull, et Mém. de la Soc. de ckir.. 1886, t. XII. p. 411.

2 Coblenz. Das ovarial Papillom in pathologischer Anatomie und histogenetischer Beziehung {Virchow's Arch., 1880, Bd. LXXXII, p. 268). — Diepapillâren Adenokystomformen {Zeitschr. f. Geb. und Gijn., 1882, Bd. VII, p. 14).

tions qui naissaient de dépressions, formées par des kystes superficiels.rompus. On est donc autorisé à dire que le papillome superficiel de l'ovaire n'est, lui-même, que le produit de la déhiscence de très petits kystes superficiels papillaires. Ainsi s'expliquent les cas où l'on a observé d'un côté un kyste papillaire et de l'autre un papillome de l'ovaire '. Les kystes papillaires sont très souvent inclus dans le ligament

Fig. 427. — Kyste mulliloculaire mixte (papillaire et glandulaire) de l'ovaire.

1. Tissu conjonctif de séparation. 2. 2. Kystes tapissés d'épithéliura cylindrique remplis de matière colloïde. 5. i. Bourgeonnements à la face interne des cavités. 5. Végétations papillaires ramifiées formant des masses analogues à des choux-fleurs. 6. Intervalles entre les végétations. 7. Infiltration de cellules embryonnaires.

large, car ils prennent naissance soit des vestiges du corps de Wolff, soit du hile de l'ovaire où pénètrent ces vestiges (Doran) ; ainsi, née du bord adhérent de l'ovaire, la tumeur se trouve naturellement amenée par son développement entre les feuillets du ligament. Elle doit à cette position de croître avec plus de lenteur, et aussi de donner naissance aux phénomènes de compression qui sont l'apanage de toutes les tumeurs intra-ligamentaires, bridées contre le plancher pelvien. La perforation de la poche par les végétations papillaires

1 W. Netzel. Hijgiea, 1887,Bd. XLIX, n° 5 (Anal, in Cenlr. f. Gyn., 1887, n° 23, p. 569).

qu'elle renferme peut se faire, par suite, non seulement du eùté de la cavité péritonéale, mais aussi vers les parties profondes, et souder très intimement le kyste au bassin, à la vessie, au rectum et à l'utérus, dont on a pu voir le fond envahi de la sorte '. Il n'est pas très rare d'observer, dans les masses papillaires, des grains calcaires, analogues à des grains de sable (corpora arenacea). Ces corpuscules présentent une certaine analogie avec les dépôts de chaux qu'on

Fie

Kyste mulliloculaire mixte (papillaire et glandulaire) de l'ovaire.

Un des points de la figure 427 (300 diamètres).

1. Tissu conjonctif constituant le stroma des -villosités, avec d'innombrables petites cellules arrondies. 2. Vaisseau rempli de sang. 3. Revêtement épithélial composé de plusieurs rangées de cellules irrégulières intimement soudées entre elles et présentant des noyaux disposés sans ordre. 4. Sillon séparant les villosités.

observe dans certains placentas. Je rappellerai, du reste, que des concrétions calcaires s'observent dans d'autres tumeurs très vasculaires (tumeurs de l'arachnoïde, angiomes profonds, etc.), et leur ont valu le nom de psammomes .

Le mode de genèse des kystes proligères de l'ovaire (glandulaires et Hystogénie des papillaires) a donné lieu à de très nombreuses controverses qui ne kystes Prollseressont pas encore épuisées. L'ancienne conception de Yhydatide avait

1 C. Lee. Intraligamentous ovarian cystoma with papillomalous growths extending Ihrough the cyst into fundus ateri (Med. Record, New-York, 1880, t. XVII, p. 267).

POZZI. 3e ÉDITION. 50

été remplacée, en 1807, par la théorie de Meckel sur Yhydropisie du follicule de de Graaf. Huguier et Bauchet1 lui avaient imposé quelques restrictions, acceptant la théorie folliculaire pour les kystes simples, uniloculaires ou multiloculaires, seulement. Pour les formes plus complexes, on admit, après les travaux de Cruveilhier, de Virchow, de Rokitansky2, une néoformation, avec dégénérescence aréolaire ou colloïde de l'ovaire. Le stroma et sa dégénérescence colloïde jouaient alors le principal rôle, et l'élément épithélial était tout à fait négligé; il en fut de môme dans les travaux de Rindfleish et de Mayweg3.

La réhabilitation du rôle de l'épithélium dans la genèse des kystes proligères a eu pour principaux avocats Klebs et Waldeyer1. Je résumerai la théorie de ce dernier, qui est actuellement acceptée par un très grand nombre d'auteurs. On sait que chez l'embryon l'ovaire renferme une très grande quantité de tubes épithéliaux, dérivés de l'épithélium germinatif qui tapisse la surface de l'ovaire. Ces tubes, dits tubes de Pflùger', doivent plus tard se diviser et s'étrangler

1 L. J. Bauchet. Anatomie pathologique des kystes de l'ovaire (Me'm. de l'Acad. de méd., 1859, p. 25).

- Cruveilhier. Anal. path. du corps humain. Paris, 1850-1842. — R. Virchow. Das Eierstockscolloïd (Verh. der Ges. f. Geb. in Berlin, 1848, Bd. III, p. 205). — Bokitansky. Ueber die Cyste [Denkschr. der k. Akad. der Wiss. zu Wien, 1849).

5 Mayweg. Die Entwicklungsgeschichte der Cystengeschwillste des Eierstocks. Thèse de Bonn, 18G8.

4 E. Klebs. Virchow's Arch., 1867, Bd. XLI, p. 4, et Handbuch der path. Anat., Berlin, 1875, p. 789. — Waldever. Die Eierstockskystome [Arch. f. Gyn., 1872, Bd. I, p. 252).

5 Voici quelques notions sur l'épithélium , germinatif, les ovules primordiaux et les tubes de Pflùger; je les emprunte à De Stxéty. Traité prat. de Gyn., 2e édit. Paris, 1884, p. 610 :

« Dans les premières périodes de la vie embryonnaire, vers le quatrième jour de l'incubation pour le poulet, on voit se former, à la partie antérieure du corps de W'olff, un épaississement de l'épithélium. En même temps, au-dessous de cet épaissement, se développe, sur le même point, un bourgeon de substance conjonctive. Parmi les cellules cylindriques qui constituent la plus grande partie de la'masse épithéliale, appelée par YValdeyer épithélium germinatif, on en observe quelques-unes, plus volumineuses, arrondies, munies d'un gros noyau : ces éléments sont désignés sous le nom d'ovules primordiaux. Pour bien étudier les premières phases de ce développement chez l'homme, Waldeyer conseille de choisir un embryon d'environ 9 centimètres. Sur un fœtus de trois à quatre mois, l'ovaire est presque exclusivement constitué par ce qui sera plus tard la substance corticale. La substance médullaire, formée par des vaisseaux et du tissu conjonctif embryonnaire, présente, sur les coupes transversales, l'apparence d'un pédicule isolé de la substance corticale, avec laquelle il ne communique que par un espace assez limité.... A cinq mois, l'ovaire présente de nouvelles modifications importantes. Les travées de tissu conjonctif, plus épaisses et plus abondantes, limitent, bien nettement les espèces d'utricules connus sous le nom à'uiricides ou tubes de Pflùger ou de Valentin, et que quelques anatomistes ont appelés cordons glandulaires. On peut, à cet âge, étudier parfaitement la formation des follicules primordiaux, par étranglement des tubes. On observe aussi des follicules primordiaux, complètement isolés, dans lesquels se distingue très nettement l'ovule avec sa vésicule et sa tache germinatrice, entouré d'une rangée de cellules épitbéliales, et d'une couche limitante de tissu conjonctif.... Au moment de la naissance, on trouve encore, à la surface de l'ovaire, l'épithélium germinatif composé de ses deux espèces de cellules. Mais, à cette époque, les cellules rondes deviennent beaucoup plus rares. Les tubes ovariens, anastomosés entre eux, sont, pour

pour donner naissance aux follicules de de Graaf qui sont un produit d'évolution secondaire. Chez le nouveau-né, on trouve encore de ces tubes, et peut-être peuvent-ils anormalement persister ou même se former par hétérochronie, chez l'adulte. Leur persistance à un âge assez avancé ne peut en tout cas être mise en doute et Slavjansky1 en a trouvé de légèrement kystiques dans l'ovaire d'une femme de trente ans. Ces tubes peuvent exceptionnellement, avant la puberté, se transformer en kystes, et on en trouve chez le nou-

Fig. 429. — Kyste papillaire ayant son point de départ dans le hile de l'ovaire (Doran). On voit, à gauche et en bas de la figure, l'ovaire encore presque intact. Le kyste est développé dans le ligament large. Une ouverture faite à celui-ci laisse voir en haut une partie de la trompe. Une fenêtre a été pratiquée à la paroi du kyste pour laisser voir les végétations papillaires, à l'intérieur.

veau-né qui ont la grosseur d'un pois, et ne grandissent qu'après la puberté2. On peut donc dire que non seulement tous les kystes de l'ovaire ont une origine congénitale, mais que beaucoup d'entre eux ont une date congénitale, et peuvent, ou rester stationnaires, ou se développer ultérieurement.

Quand un kyste se forme aux dépens des tubes glandulaires de Pfluger, les cellules centrales se ramollissent, se liquéfient et les parois distendues des tubes végètent et donnent lieu par bourgeonnement à des tubes nouveaux. Le kyste le plus complexe ultérieurela plupart, séparés de l'épithélium externe par une mince couche de tissu conjonctif, Cependant on en voit encore quelques-uns sur lesquels on constate très nettement la communication directe entre l'épithélium germinàtif et leur contenu; la persistance de eelte disposition anatomique a même été observée chez l'adulte. »

1 Slavjansky. Bull, de la Soc. anal, de Pai^is, déc. 1875, et Ami. de Gyn., févr. 1874 t. III, p. 126.

2 Schrôder. Malad. des org. gén. de la femme, trad. franc., 1880, p. 394.

ment se compose donc toujours au début d'une simple petite poche conjonctive, tapissée d'épithélium qui n'est que l'épithélium glandulaire primitif, en partie liquéfié pour former le contenu du kyste. La fusion de plusieurs de ces kystes primordiaux finit par constituer les plus énormes cavités ; tout kyste uniloculaire a commencé par être multiloculaire (Waldeyer). J'ai déjà montré précédemment comment la végétation ultérieure des parois donnait lieu à des saillies papil- 1 aires qui imposaient leur nom à une variété importante des kystes de l'ovaire

Malassez et Sinéty1 n'admettent pas le rôle prépondérant attribué par Waldeyer aux tubes de Pflïiger. Pour eux, l'épithélium germinatif de la surface de l'ovaire est le véritable tissu matriculaire du néoplasme, et le processus commencerait par des invaginations épithéliales ; mais cette néoformalion épithéliale qui, à l'état physiologique, aboutit à la constitution des tubes de Pfluger, puis des follicules de de Graaf, s'engage, à l'état pathologique, dans une direction moins spéciale et moins élevée, et n'aboutit qu'au type vulgaire d'épithélium de revêtement, donnant naissance à des tubes ou à des cavités plus ou moins sphériques qui n'ont, d'après ces auteurs, qu'une vague similitude avec les tubes de Pfluger et les follicules. Frappé de la ressemblance qui existe entre l'épithélium de ces tumeurs et le revêtement des muqueuses normales, Malassez a proposé pour elles la dénomination d'épithélioma mucoïde2. Ce terme, très exact au point de vue histologique, prête à quelque confusion dans le langage clinique, où le mot épithélioma comporte, par un usage ancien, une signification de malignité : j'en dirai autant du terme de cysto-épithéliomes, adopté par certains auteurs3. Le nom de kystes proligères me paraît préférable.

Les kystes papillaires ont-ils une histogénie différente des kystes glandulaires? En 1877, Olshausen suggéra l'hypothèse qu'ils provenaient du parovarium, après que Waldeyer eut montré que celui-ci

1 De Sinéty et Malassez. Bull, de la Soc. anat., 1876. p. 540. — Arch. de physio!., 1878, p. 39 et 343; 1879, p. 624; 1880, p. 867 ; et 1881, p. 224. — Il y a beaucoup moins de différence qu'on ne pourrait le croire a priori entre la théorie de ces ailleurs et celle de Waldeyer, comme le prouve cette phrase de De Sinéty [loc. cit., p. 712) : « La formalion de ces épithéliomes kystiques ressemble donc beaucoup à ce que nous connaissons du mode de développement de l'ovaire normal aux dépens de l'invagination de l'épilhélium de la surface. On pourrait encore se demander si la pénétration de l'épilhélium de la surface dans le stroma ovarien est bien, du commencement à la lin, un phénomène récent, ou si elle ne résulte pas de quelque malformation dans l'embryogénie de l'organe, malformalion latente dont les conséquences funestes ne se montreraient que plus tard. C'est dans cet ordre d'idées qu'on a fait jouer un rôle à la persistance des tubes de Pfluger chez l'adulte, signalée dans quelques cas. » — IVest-ce pas reconnaître implicitement la probabilité de cette théorie?

2 Malassez. Bull, de la Soc. anat., 1874, p. 558 et suiv.

5 P. Second. Encycl. internat, dechir., édit. franc. Paris, 1888, t. VII.

pénètre dans le liilc de l'ovaire. Les raisons invoquées étaient la présence d'épi Ihélium cylindrique et la fréquence de l'inclusion de ces kystes dans le ligament large. Fischel x développa ensuite celte opinion, et prétendit que ces tumeurs dérivaient des cellules de la membrane granuleuse, lesquelles, d'après lui, proviendraient sûrement des corps de AVolff. Malgré l'appui que Doran2 a donné à cette manière de voir, en montrant des pièces où l'ovaire était conservé à côté du kyste papillaire, né au niveau du hile (fig. 429), on ne saurait aujourd'hui l'accepter sans réserve. En effet, Marchand et Flaischlen3 ont montré que le début de ces kystes peut se faire à la surface de l'ovaire et qu'ils contiennent alors de l'épithélium vibra-

t'ig. 430. — Tumeur papillaire des ovaires recouvrant la totalité des ligaments larges (Doran).

tile, en continuité avec l'épithélium germinatif. Selon la remarque de Marchand, il est, du reste, très facile de comprendre que l'épithélium vibratile des kystes papillaires puisse dériver pathologiquement de l'épithélium germinatif, puisque cette filiation a normalement lieu pour l'épithélium des trompes; quant à la structure papillaire, elle se retrouve aussi dans la muqueuse tubaire, et il n'y a rien de surprenant à ce que pareille disposition se produise, à l'état morbide, dans les tissus similaires.

1 W. Fischel. Arch. f. Gyn., 1879, t. XV, p. 498. — L'origine des cellules de la membrane granuleuse est encore controversée. Waldeyer croit à l'origine commune de ces cellules et des ovules, et en fait un dérivé de l'épithélium germinatif. Mais, pour His et Kolliker, les cellules de la granuleuse auraient leur point de départ dans le hile, aux dépens des canaliculesducorpsdeWolff. — Voir à ce sujet Kolliker. Eiitwicklungsgeschichie. Leipzig, 1879. — Mis. Untersuchungen ûber das Ei, etc. (Zeitschr. f. Anat. and, Entw., 1877, Bd. I).

2 Ai.ean DoRky.Clinical and palkological observations on tumours of the ovary . Londres, 1884, p. 01 et. 62 (fig. 15 et 16).

3 F. Marchand. Beitrâge zur Kenntniss der Ovarialtumoren. Halle, 1879. — N. Flaischlen. Zur Lehre von der Entwickelung der papillârcn Kyslome oder muUilokulâren Eliminer epithelkystome des Ovariums [Zeitschr. f.Geb. and Gyn., 1881, Bd. VI, p. 231).

Donc, en somme, l'épithélium germinatif serait le point de départ des kystes papillaires aussi bien que des kystes glandulaires. Cette communauté d'origine, il faut bien l'avouer, ne satisfait pas entièrement l'esprit. Comment se rendre compte, dès lors, des profondes différences qui séparent ces deux ordres de néoplasmes, et des caractères si spéciaux des néo-productions papillaires? Comment expliquer la fréquence de leur bilatéralité, de leur inclusion sous-séreuse, enfin leur plus grande malignité? 11 n'est pas douteux que ce point n'appelle encore de nouvelles recherches, contenu liquide. J'étudierai en même temps le contenu liquide de tous les kystes proligères, quoiqu'il diffère sensiblement, selon que la cavité est glandulaire ou papillaire ; mais, il ne faut pas l'oublier, on peut voir sur une môme tumeur des cavités des deux ordres1.

D'une façon générale, le liquide des grandes cavités est plus ténu que celui des petites poches. Sauf pour la plupart des kystes parovariens, où il est clair comme de l'eau de roche et non albumineux, à moins d'inflammation ou d'épanchement sanguin, le liquide des kystes ovariques a toujours une consistance plus ou moins onctueuse au toucher ; il est un peu filant, parfois sirupeux. La couleur varie du jaune sucre d'orge ou du vert-pomme à la teinte du café ou du chocolat; c'est à la présence et à l'altération d'épanchements sanguins que sont ducs ces colorations foncées ; on y voit alors aussi parfois des paillettes de cholestérine ; dans les petits kystes, on observe des masses riziformes. Dans les kystes papillaires, vu l'absence de cellules caliciformes, le liquide ne prend jamais une viscosité comparable à celle qu'il a dans les kystes glandulaires.

Les caractères chimiques du liquide ont donné lieu à de grandes espérances, actuellement un peu déçues ; on a cru à la possibilité de faire le diagnostic, par leur moyen avec le liquide ascitique, dans les cas où les caractères extérieurs laissent substituer le doute. Une substance, la paralbumine2, a été considérée par Waldeyer comme caractéristique des kystes de l'ovaire. 11 parait certain qu'elle est à peu près constante, au moins dans les kystes glandulaires; quant aux kystes papillaires, ils peuvent n'en contenir que des traces. Sur 25 kystes examinés à ce point de vue, Oerum5 a trouvé la paralbumine dans 18 cas, et n'en a pas trouvé dans 5. J'ajoute qu'on a démontré la présence de cette substance dans les crachats de la bronchite, dans un kyste du cou, dans l'urine des malades atteints de

1 Olshausex, loc. cit., p. 85.

2 La paralbumine présente ce caractère d'être précipitée par l'acide nitrique et de se redissoudre ensuite par l'addition d'acide acétique. Mac Mumm (The spectroscope in medicine, Londres, 1880) a fait, à ce sujet, des recherches speclroscopiques qui sont demeurées sans résuliat.

3 11. T. Oerum. Kemiske Slitdier over Ovariecijstevaedsher. Copenhague, 1884.

suppurations osseuses, et même dans quelques cas d'ascite. On voit par là combien ce moyen de diagnostic est sujet à caution. Je renvoie, pour l'indication des procédés techniques de recherche de la paralbumine, aux travaux spéciaux de Iluppert et de Hammersten1.

Une autre donnée fournie par l'analyse chimique, et qui parait plus positive, est tirée du chiffre des matériaux fixes des divers liquides. D'après Méhu, s'il approche de 70 grammes par litre, on a sûrement affaire à un kyste ovarique. D'après Quénu, ce chiffre serait trop faible et devrait êlre élevé à 100. 11 constituerait alors un renseignement précieux2.

III. Kystes dermoïdes. — Ces kvstes sont le plus souvent Kystes

. , • , % " i • i dermoïdes.

petits ; mais ils peuvent aussi devenir très volumineux par leur combinaison avec des kystes proligères ou même simplement par le fait d'une poussée inflammatoire qui augmente brusquement les proportions de leur contenu liquide. Quoiqu'ils puissent passer longtemps inaperçus et même n'être révélés que fortuitement à l'autopsie, dès qu'ils ont commencé à grossir ils se rapprochent, au point de vue clinique, des kystes ordinaires ou proligères que je viens de décrire. On a vu les deux ovaires transformés en kystes dermoïdes. Poupinel3 en a réuni 44 cas.

Leur fréquence est beaucoup moins grande que celle des kystes proligères. Olshausen a réuni 2 275 cas, provenant des séries d'ovariotomies faites par Spencer Wells, Keith, Schrôder, Krassowski, A. Marlin, Billroth, C. v. Braun, Esmarch, Dohrn et lui-même. Sur ce nombre on a rencontré seulement 80 kystes dermoïdes (soit 5,5 pour 100).

Leur surface interne est tapissée par une membrane qui rappelle l'aspect de la peau et qui en présente la structure ; on y voit une couche cornée, formée par plusieurs rangées de cellules plates, puis sphériques comme dans le réseau de Malpighi.

Un panicule adipeux sépare la couche dermique de la coque fibreuse du kyste. A la surface du derme existent des papilles dont la réunion a pu simuler un mamelon71, et des poils qui sont implantés

1 Huppert. Ueber den Nachweis des Paralbumins [Prag. med. Wocli., 1876, n° 17).= Hammersten. Zeitschr. f. physiol. Chemie, 1882, t. VI, Heft 5, p. 194, et Ujjsala làkare. Fôrhandl., 1881, t. XVI, p. 461). — Voir aussi Alfred Gonner. Ein Beitrag zur chemischen Diagnose der Ovarial Flùssigkeiten. [Zeitschr. /'. Geb. und Gyn., 1884, Bd. X, p. 103.) Il conclut d'une étude critique, consciencieuse, qu'il n'est point encore possible, au moyen de la chimie, de reconnaître sûrement le liquide d'un kyste ovarique. La réaction de Hammersten constitue un renseignement précieux, mais n'est nullement pathognomonique.

2 Quénu. Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 25 juill. 1888, p. 645.

3 G. Poupinel. De la généralisation des kystes et tumeurs épithéliales de l'ovai?-e. Thèse de Paris, 1886.

4 D. v. Velitz, de Budapest (Virchow's Arch., 1887, t. CVII, p. 505), a rapporté un cas curieux de kyste dermoïde avec une mamelle. Femme de 40 ans, ayant eu 12 enfants.

dans des follicules pileux, pourvus parfois de glandes sébacées; ces derniers ont été démontrés pour la première fois par Friedlànder. On trouve aussi des glandes sudoripares. Les cheveux, implantés ou libres, sont longs, de couleur fauve, agglutinés par de la matière sébacée et roulés en pelotons (fi g. 431). Une agglomération de sébum, ressemblant au vevnix caseosa, remplit plus ou moins la poche et forme souvent des espèces de boules isolées; cette graisse, qui a parfois une consistance huileuse, renferme une grande quantité de cel-

Fig. 431.. — Kyste dermoïde de l'ovaire (Pozzi).

A. Masse myxomateuse analogue à la gélatine de Wharton. B. Masse adipeuse. C. Cheveux mêlés à de la matière sébacée. D. Pièce osseuse ressemblant au rebord alvéolaire avec deux incisives et une molaire. E. Masse adipeuse à grains serrés ressemblant à la boule graisseuse de Bichat. K.K. Parois du kvste.

Iules épithéliales, des cristaux de cholestérine et d'acides gras (fig. 456). On trouve aussi, assez fréquemment, dans ces kystes des dents et des os. Ceux-ci sont implantés dans la poche et plus ou moins recouverts par le derme ; ils ont des formes irrégulières, généralement plates, et sont constitués par un tissu compact; le cartilage se présente par petites masses, et parfois, comme Font vu Labbé et Verneuil, celles-ci sont articulées par l'intermédiaire de faisceaux fibreux. Les dents sont enfermées dans la paroi et font saillie clans la cavité où

L'ovariotomie est pratiquée pour un kyste dermoïde contenant une matière onctueuse mélangée de poils blonds; sur la paroi interne; on trouve une sorte de mamelle grosse comme le poing d'un enfant: par la pression on fait sourdre du mamelon du lait ressemblant à du colostrum. L'aréole du sein est rose et entourée d'un cercle de poils.

elles sont implantées dans des débris osseux creusés de sortes d'alvéoles auxquels elles tiennent lâchement. Elles ne présentent que vaguement la forme de dents parfaites et ne répondent jamais entièrement au type des incisives, des canines ou des molaires; le cément

Fig\ 432. — Kyste dermoïde de l'ovaire.

Coupe perpendiculaire à la surface interne.

1. Couche cornée. 2. Corps de Malpighi. 5. Tissu conjonctif avec nombreux éléments cellulaires. 4. Vaisseaux. 5. Points de genèse de cellules embryonnaires inflammatoires. 6. Faisceaux de libres lisses. 7. Glande sébacée. 8. Glande sudoripare. 9. La même dilatée et coupée obliquement. 10. Vaisseau. 11. Tissu adipeux.

fait ordinairement défaut. Une curieuse remarque de Hollœnder est que les dents sont toujours très exactement orientées, un peu inclinées vers l'axe médian du corps, si bien qu'en examinant l'intérieur d'un kyste on peut déterminer à quel côté il appartenait. On a trouvé

jusqu'à cent dents (Schnabel). Autenrieth a décrit un fait où trois cents dents furent enlevées d'un kyste qui en contenait encore. Quelques auteurs avancent qu'ils ont trouvé des dents cariées. Mais, comme le dit Lannelongue1, il est permis de croire, àvëcMagitot, qu'il s'agis-

Fig. 453. — Kyste dermoïde de l'ovaire.

Glandes muqueuses en grappe.

1. Glandes normales — l'épithélium cylindrique est en place — le protoplasma est un peu granuleux. 2. 2. Les contours de l'épithélium commencent à devenir moins nets. 3. Glande légèrement hypertrophiée. 4. L'épithélium ne l'orme plus à l'intérieur de la cavité de l'acinus qu'une masse granuleuse et diffuse. 5. Glande sectionnée obliquement. A droite les cellules cylindriques sont coupées en travers. 6. Glandes dont on voit l'épithélium suivant sa projection verticale. 7. Stroma conjonctif inter-glandulaire.

sait là, non pas de carie véritable, mais simplement de phénomènes d'usure et de résorption.

P. Ruge2 a trouvé dans un kyste dermoïde, au-dessous d'un os qui ressemblait à un maxillaire inférieur muni de molaires, une petite masse qui, par sa forme, sa grosseur et sa structure acineuse, donnait l'idée d'une glande sous-maxillaire.

1 0. Lanxeloxgue. Traité des kystes congénitaux, Paris, 1886.

2 P. Ruge. Soc. obsl. et gyn. de Berlin, 10 janv. \S90 (Centr. f. Gijn., 1890, p. 99).

Des fibres musculaires lisses ont été vues dans le derme (Virchow); quant aux fibres striées, elles sont niées par Olshausen, qui croit qu'en pareil cas il s'agissait non de kystes dermoïdes, mais de tératomes. A la vérité, beaucoup d'auteurs confondent ces deux productions. Cruveilhier a cité un cas où il y avait des ongles1; Baumgarten2 a rapporté un fait des plus remarquables où le kyste, outre la peau,

Fig 451. — Kysle dermoïde de l'ovaire (énorme développement des glandes sébacées).

1. Tissu conjonctif assez lâche avec éléments cellulaires allongés. 2. Lymphatiques 3. Lobules normaux à petites cellules polyédriques possédant un noyau très accentué. A. Lobule dont les cellules centrales sont transformées en vésicules remplies d'une matière huileuse. 5. Cellules devenues granuleuses et dépourvues de noyau. 6. Larges lacunes pleines de graisse. 7. Poils coupés transversalement : a. gaine, b. couche hyaline, c. poil.

les poils et les dents, contenait un corps ressemblant à un œil pourvu d'une sorte de cornée convexe et d'un épithélium de la nature de celui de la rétine. 11 y avait aussi, dans ce kyste, une portion de

1 II existe au musée de la clinique gynécologique de Halle une pièce de kyste dermoïde trouvé chez une oie, et contenant de nombreuses plumes.

2 P. Baumgarten. Virchow's Arch., 1887, Bd. CVII, p. 515 et. suiv. — De l'épi tbélium rétinien avait déjà été signalé dans un cas de Marchand. Bresl. àrzll. Zeiischr., 1881, il" 21

muqueuse analogue à celle de l'intestin et de l'estomac, enfin de la substance nerveuse encéphaloïde.

La présence de substance nerveuse grise dans les kystes dermoïdes soulève de très grandes difficultés. Dans un cas, Yirchow a trouvé de la substance nerveuse lamelleuse comme dans le cervelet. Key en a trouvé dans une cavité osseuse ; Rokitansky, dans une sorte de capsule de la poche, près de l'implantation d'un os1. D'autres anatomistes ont exceptionnellement constaté des filets nerveux se ren-

Fig. 435. — Kyste dermoïde de l'ovaire.

Coupe perpendiculaire à la paroi du kyste, dans un point en régression granulo-graisseuse.

1. Tissu conjonctif compact à faisceaux flexueux, avec cellules fusiformes. 2. Vaisseaux. 5. Centre de développement des cellules embryonnaires péri-vasculaires. i. Poils traversant les tissus et coupés en travers. 5 Couche composée de cellules arrondies, avec de nombreuses gouttelettes de graisse intercalées. Cette couche est absolument ramollie et forme à l'intérieur du kyste un enduit jaunâtre et sans cohésion.

Tumeurs mixtes.

dant à des dents2. Outre ces matériaux solides, les kystes dermoïdes contiennent un liquide lactescent souvent mélangé de paillettes de cholestérine.

Les tumeurs mixtes, formées par la combinaison des kystes dermoïdes avec les autres formes des kystes de l'ovaire, ont été signalées et décrites depuis longtemps3. Elles l'ont été de nouveau par

1 Olshausen', hoc. cit.

2 Moiiot et Legros. Bull, de la Soc. anat., 1867, p. 102.

3 Lebert. Traité prat. d'anat. path. gén. et spéc, 1857, t. I, p. 258. — Eichwald. Wùrzb. med. Zeitsch., 1864, p. 422. — E. Martin. Berl. klin. Woch., 4 mars 1872, n° 10, p. 115. — Kreis. Corresp. f. schweiz. Aerlze, 1872, n° 100. — Holscher. Dissert, inaug.,

Poupinel, auquel j'emprunte textuellement les développements qui suivent :

Dans une môme tumeur, on peut trouver aecolés l'un à l'autre des kystes dermoïdes et des kystes à épithélium pavimenteux, cubique, vibratile, caliciforme, polymorphe, etc. Bien plus, on peut trouver réunis, dans une seule et même cavité kystique, l'épiderme avec ses annexes (poils, glandes sébacées, glandes sudoripares) et un revêtement épithélial uniforme ou polymorphe (fig. 458 et 459).

Fig. 433. — Contenu sébacé d'un kysle dermoïde.

J. Cristaux de cholestérine. 2. Cellules épithéliales. 5. Globule de graisse en liberté, i. Cellules contenant des gouttelettes graisseuses. 5. Cellule avec son noyau encore visible et deux globules. 6. Petit groupe de noyaux libres et de gouttelettes. 7. Granulations graisseuses.

Enfin, le revêtement interne des loges peut être entièrement constitué de peau. Mais il n'est pas rare, même dans ce cas, que le revêtement cutané soit incomplet. On voit, en effet, dans un grand nombre d'observations, que la peau n'existe qu'en un ou plusieurs points de la cavité dermoïde. Elle affecte souvent la forme d'une grosse papille qui, d'ordinaire, sert seule de point d'implantation aux poils. Le reste de la paroi présente un aspect lisse, fibreux, ou ressemble plutôt à une muqueuse qu'à la peau.

Gôttingue, 1878. — Flesch. Verhandl. der phys. med. Gesellsch. in Wùrzburg, 1872, Bd. 111, p. 111. — Flaischlen. Zeitschr. f. Geb. und Gyn., 1881. Bd. VI, p. 127 (observ. de Schroder) et Bd. VII, p. 448. — Spencer Wells. Ovarian and utérine tumours, 1882, p. 41 et 104. — Lannelont.ïïe et Achard, Loc. cit., p. 57, 80 et 128. — G. Poupinel. Des tumeur mixtes de l'ovaire (Arch. de physiol., 1887, 3e sér., t. IX, p. 594).

Cette description, qu'on retrouve, pour ainsi dire, à chaque pas dans les observations de kystes dermoïdes, fait vivement regretter la rareté des examens histologiques complets. On pourrait, sans nul doute, classer nombre de kystes dits dermoïdes purs, parmi les tumeurs mixtes.

La charpente fibreuse est le plus souvent constituée exclusivement de tissu conjonctif jeune, adulte ou myxomateux. Cependant, en

Fig. iôl. — Kyste dermoïde mixte de l'ovaire.

Schéma..

1. Tissu conjonctif. 2. Fibres lisses. 3. Tissu cellulo-adipeux. -i. Glandes sébacées. 5. Glandes sudoripares. 6. Nodules de cartilage. 7. Kyste à revêtement cutané. 8. Poil. 9. Kyste à revêtement de cellules à cils vibratiles. 10. Tissu nerveux à petites cellules.

dehors des dents qui sont des produits d'origine ectodermique, et qu'on ne rencontre qu'au voisinage d'un revêtement cutané, on observe, dans les parois fibreuses, des tumeurs kystiques mixtes, du tissu cartilagineux et du tissu osseux. Cela peut s'observer même dans des tumeurs qui n'ont aucun caractère dermoïde. Poupinel a rapporté1 un exemple de kyste mucoïde de l'ovaire suivi de généralisation; dans la paroi du kyste existaient des nodules cartilagineux.

1 G. Pouri.vEL. Thèse de Paris, 4886. (Observ. GLXIII.)

L'ossification est assez fréquente dans les tumeurs mixtes, comme dans les kystes dermoïdes purs; mais l'étude des tumeurs mixtes fait ressortir ce point intéressant, que les plaques osseuses ne sont pas forcément voisines des loges dermoïdes, et que, dans certains cas, elles en sont complètement indépendantes. Enfin, dans le stroma

Fig. -138. — Kyste dermoïde mixte de l'ovaire.

Cavités tapissées d'épithélium cylindrique à cils vibratiles.

1. Tissu conjonctif très embryonnaire. 2. Cavité kystique principale. 3. Diverticulum ramifié à l'infini, i. Petits kystes annexes. 5. Mucus. 6. Tissu adipeux. 7. Point où les cils vibratiles sont conservés.

des tumeurs mixtes on trouve encore d'autres tissus : du tissu musculaire lisse et strié, du tissu nerveux.

Les deux ovaires peuvent être pris simultanément. Alors comme dans les cas de tumeur ovarienne unilatérale, toutes les associations sont possibles entre les divers ordres de kystes. Les deux ovaires peuvent être occupés chacun par une tumeur épithéliale mucoïde, que l'épithélium soit d'un seul type ou polymorphe. Les deux kystes de l'ovaire peuvent être, par exemple, tous deux tapissés d'épithélium vibratile (Brodowski, etc.). Plusieurs fois, les deux ovaires étaient transformés chacun en une tumeur mixte (Flesch, Neumann et Poupinel).

[ystogénie des

kystes dermoïdes.

On peut aussi voir, d'un côté, un kyste dermoïde et, de l'autre, un kyste mucoïde (Leber, Young, Herchl, Mugge, etc.), ou d'un côté, une tumeur mixte, et de l'autre, un kyste mucoïde (Poupinel).

La question de la genèse des kystes dermoïdes est une des plus obscures de la pathologie générale1. La théorie qui en faisait le produit d'une grossesse extra-utérine mérite à peine d'être mentionnée, puisqu'on a souvent rencontré ces productions chez des enfants. La

Fig. 459. — Kyste dermoïde mixte de l'ovaire.

Kyste montrant les différentes transformations des épithéliums (figure non schématique).

1. Épithélium cylindro-conique à cils vibratiles. 2. Transformation en épilhéliuin pavimenteux. 5. Type cylindrique à cils vibratiles. i. Cellules tuméfiées, vésiculeuses, en voie de transformation colloïde. 5. Globe épidermique. 6. Cellules épithéliales cornées, desquamées. 7. Matière colloïde. Cellules épithéliales granuleuses gonflées et devenues libres. 9. .Noyaux en liberté. 10. Tissu conjonctif. 11. Fibres lisses. 12. Vaisseaux.

théorie de la diplogenèse par inclusion foetale est aussi inadmissible, et la présence d'un nombre excessif de dents suffit à la ruiner.

Le mot d'hétérotopie plastique, employé parLebert pour réunir tous ces faits, n'est pas une explication, mais une dénomination.

Restent d'autres théories plus soutenables : celle de la parthénogenèse2, qui invoque la puissance de l'épithélium germinatif, est

1 On connaît la fréquence des kystes purement dermoïdes en certaines régions déterminées de la tête et du cou ; d'autre part, les tumeurs complexes qu'on a désignées sous le nom de tératome se rencontrent assez fréquemment en d'autres points (région sacrée, scrobicule du cœur, voûte palatine).

2 Répin' {De l'origine parthénogénétique des kystes dermoïdes de l'ovaire. Thèse de Paris, 1891) a défendu cette théorie.]

rendue douteuse par la présence de néoplasies analogues en d'autres points du corps où cet épithélium spécial n'existe pas.

La théorie de l'enclavement, bien qu'elle laisse encore prise à la critique, est, en somme, la plus satisfaisante. Elle admet que, pendant la vie intra-utérine, certaines parties du blastoderme ont été enclavées au milieu des tissus par suite d'une sorte de pincement, et se

Fig. -iiO. — Kyste dermoïde mixte de l'ovaire.

Tissu nerveux et gaines lymphatiques autour des vaisseaux.

1. Tissu nerveux à trame aréolaire contenant de grosses et de petites cellules. 2. Le même tissu fibrillaire. 5. Vaisseaux pleins de sang. i. Gros tractus fibreux envoyant des prolongements qui s'enfoncent clans les masses de tissu nerveux. 5. Espace lymphatique péri-vasculaire. 6 Lymphe épanchée.

sont ensuite développées en donnant lieu à une formation désordonnée des tissus qui en dérivent normalement. Verneuil a, le premier, nettement formulé cette ingénieuse conception, à propos des kystes des fentes branchiales, au cou et à la tête1. Les recherches de His sur le cordon axile aux dépens duquel, d'après lui, se développent les parties génitales, permettent de mieux comprendre encore

1 A. Frankel. Ueber Dermoïdcysten der Ovarien und gleiclizeitige Dermoïde im Peritoneum (Wien. med. Woch., 1883, n° 28, p. 865, n° 29, p. 909, et n° 30, p. 940).

Oc EDITION.

la complexité des éléments qu'on rencontre dans les kystes dermoïdes de l'ovaire. Il n'y a que les organes à la formation desquels prennent part tous les feuillets blastodermiques qui participent à celle du cordon axile. Il est impossible d'y différencier, par la dissection, les divers feuillets germinatifs, et l'on conçoit par suite, que dans l'ovaire, comme dans le testicule, puissent s'égarer des parties qui correspondent au feuillet corné, au tube médullaire (épithélium vibratile) ou au feuillet moyen (muscles, os). La théorie de l'enclavement est ainsi très sérieusement corroborée '.

Lannelongue 2 se rattache nettement à cette théorie. Il fait, en outre, remarquer que l'évolution de ces tissus étrangers provoque dans l'organe qui en est le siège certaines modilications de structure et certaines altérations de voisinage, indépendantes du développement embryonnaire et qui, en s'associant aux tissus enclavés, viennent ajouter encore à la complexité de la production anormale. C'est peut-être ainsi, d'après Lannelongue, qu'on doit expliquer la réunion des kystes prolifères de l'ovaire et des kystes dermoïdes, et des transitions qui existent entre ces sortes de néoplasmes. Toutefois, Lannelongue n'abandonne pas entièrement la conception de la diplogenèse dans les cas où des vestiges considérables des parties fœtales existent dans les kystes qu'on a, pour cela, décrits parfois sous le nom de kystes fœtaux. D'après lui, ces productions bizarres participent à la fois des kystes et des monstres doubles. Dans leur genèse, dit-il, la production des monstres doubles se trouve associée à celle qui détermine la formation des kystes. La part de chacune varie suivant le cas; à mesure qu'on s'élève dans la série, la duplicité monstrueuse tend à devenir le facteur prépondérant, et l'élément kystique diminue d'importance pour disparaître entièrement. Ainsi, dans la genèse de ces tumeurs, on devrait distinguer deux facteurs : la production de cavités kystiques et l'existence d'un centre de développement supplémentaire. L'admission de ce centre indépendant est bien faite pour rendre compte de la complexité des néoformations; mais, il faut l'avouer, son origine soulève de nouveaux problèmes tout aussi difficiles eux-mêmes que ceux que devait résoudre cette hypothèse.

Kystes IV. Kystes parovariens. — Au point de vue pratique, il est

impossible de séparer radicalement les kystes de la région ovarienne indépendants de l'ovaire, des kystes de l'ovaire proprement dits. Aussi, quoique les kystes dont je vais parler ne soient pas, en réalité, des kystes de Vovaire, puisque anatomiquement ils en sont

1 Olshausex, Loc. cit., p. 404.

- Lannelongue et Achard, Loc. cit., p. 128.

parovariens.

distincts, il convient de les décrire en même temps, en tenant compte de leur étroite solidarité clinique et chirurgicale.

Un ensemble de caractères réunis dans cette espèce de kystes en fait un groupe très défini. On les désigne habituellement sous le nom de kystes du parovarium ou de Y organe de Rosenmùller1, parce que leur lieu d'origine évident dans le ligament large, où ils sont inclus, correspond assez exactement au siège de ces vestiges embryonnaires, et qu'à la spécialité de structure il a paru naturel d'assigner une genèse spéciale. Toutefois, il n'est nullement démontré que les kystes uniloculaires à paroi mince et à contenu transparent du ligament large proviennent toujours du parovaire. A. Doran2 a observé et figuré des pièces qui sont contraires à cette théorie. Il incline à les considérer comme de simples kystes lacuneux ou hygromas sous-séreux de Verneuil. Mangin5 croit aussi qu'ils pourraient se développer simplement dans le tissu connectif, indépendamment du parovarium. De Sinéty4 considère comme très douteux leur développement aux dépens de l'organe de Rosenmùller. 11 les rapproche des épithéliomas mucoïdes, et croit que la différence de liquide est due simplement à la simplicité de l'épithélium, car on voit aussi du liquide clair dans les kystes proligères de l'ovaire, non tapissés de cellules caliciformes. De Sinéty se demande même si des ovaires surnuméraires ne joueraient pas un rôle dans la production de ces kystes. Mais, s'ils ont la même origine que les kystes de l'ovaire, comment expliquer leur structure si particulière? Comment croire, du reste, à une telle fréquence d'ovaires surnuméraires? 11 y a là une inconnue qui n'est pas entièrement dégagée. Cependant il convient d'adopter l'expression consacrée par l'usage de kyste parovarien, pour désigner les kystes de la région de l'ovaire, indépendants de cet organe que l'on trouve indemne à côté de la poche, soit dans son voisinage immédiat, soit séparé d'elle par un repli ligamentaire; seulement, le mot de kyste parovarien doit s'entendre dans le sens de kyste tangent à l'ovaire plutôt que dans le sens de kyste du parovarium.

Ces productions ne sont pas rares; Olshausen les a rencontrées 32 fois sur 284 ovariotomies, soit 11,3 pour 100.

1 E. Follix. Recherches sur le corps de Wolff. Thèse de Paris, 1850. — Yerxeuil. Recherches sur les kystes de l'organe de Wolff (Me'm. de la Soc. de chir., 1857, t. IV, p. 58). — Pilliet et Souligoux. Kyste du ligament large et du canal de Gartner (Rull. de la Soc. anat., 1894. p. 412). — Uirerd. Des kystes du parovaire avec "persistance du canal de Gartner. Th. de Paris, 189}. — F. Legueu. Kyste Wolffien du ligament large [Ann. de Gyn., 1896, t. XLV, p. 114).

- Albax Doran, Loc. cit., p. 49 (fig. 10).

3 Maxgin. Aperçu de l'état des kystes para-ovariques, à propos d'un kyste séreux du ligament large (Nouv. Arch. d'obst. et de gyn., 25 juin 1888, p. 104).

4 De Sixéty, Loc. cit., p. 866.

Kystes

parovariens

hyalins.

Il importe de diviser ces kystes en deux variétés : l'une, la plus fréquente, que j'appellerai kystes parovariens hyalins ; l'autre, plus rare, kystes parovariens papillaires.

Kystes parovariens hyalins. — Le kysle de cette espèce est ordinairement uniloculaire. 11 y a quelques exceptions ; L. Tait ' cite un cas qu'il a opéré, et examiné avec soin, où il y avait six sacs accolés, et, d"après lui, Spencer Wells aurait opéré un kyste biloculaire. Du reste, même quand il semble qu'il n'y ait qu'une poche unique, en cherchant avec soin dans la paroi, on peut parfois y découvrir de

très petites cavités secondaires, grosses comme des graines de chènevis ou de pois.

La poche est remarquablement mince; sa surface externe est recouverte , sans adhérence, par les feuillets du ligament large dans tous les points où elle n'est pas en contact immédiat avec les parois du pelvis ou les organes voisins. Toutefois une sorte d'élongation du ligament large fournit, dans bien des cas, un large pédicule. Quand le kyste est sessile, il est assez lâchement uni aux parties voisines, à moins d'inflammation antérieure. Sa couleur est blanche, légèrement verdâtre, et les fins vaisseaux du revêtement péritonéal se dessinent nettement par transparence. La trompe est accolée à la surface du kyste, le premier effet de son développement ayant été de dédoubler l'aileron tubaire ; l'ovaire est rejeté sur le côté externe, parfois aplati, mais toujours très distinct. La surface interne est lisse et tapissée d'épithélium à cils vibratiles, qui peut être combiné à l'épithélium cylindrique ordinaire. Le liquide est très clair, comparable à de l'eau de roche; sa densité est à peine supérieure à celle de l'eau (1002 à 1008). Il ne précipite pas par la chaleur, car il ne contient pas d'albumine quand il n'y a eu ni suppuration, niépanchement sanguin2. On y a noté une forte proportion de chlorures.

1 Lawson Tait. Edinb. mcd. journal, juillet-août. 1889, t. XXXV, p. 97.

2 Spiegelberg y aurait pourtant parfois trouvé de la paralbumine, d'après de Sikbtf [Loc. cit., p. 870). Mais ne s'agissait-il pas alors de kystes papillaires du ligament large?

Fig. 4M. — Kyste uniloculaire parovarien du ligament large.

On voit, en haut et à gauche l'ovaire tout à fait indépendant incisé. La trompe, allongée, s'étale à la surface du kyste (Doran).

Kystes parovariens papillaires. — A côté du kyste parovarien hyalin à paroi lisse et à contenu transparent du ligament large qui constitue le type le plus fréquent, existe une autre variété caractérisée par la présence de productions papillaires. Cette espèce est-elle, originairement distincte ou n'est-elle, comme le croit L. Tait, qu'une phase évolutive de la précédente? C'est ce qu'il est

Fig.442. — Kyste parovarien hyalin sous-tubaire A. Coupe perpendiculaire à la surface interne du kyste (300 diamètres). 1. Paroi du kyste, formé de tissu conjonctif avec libres élastiques réfringentes. 2. Villosité ramifiée. 5. Vaisseaux sanguins. 4. Couche épithéliale à petites cellules cubiques. 5. Épithélium cylindrique vibratile. 6. Point où manque la couche épithéliale. 7. Mucus. B. Un point de la villosité 2. (500 diamètres). 1. Tissu granuleux compact. 2. Noyaux du centre groupés en tourbillon. 5. Vaisseau avec globules sanguins, -i. Épithélium cylindrique vibratile. S. Mucus. C. Paroi du kyste, avec son épithélium cubique à petites cellules (500 diamètres.) 1. Tissu fibreux avec nombreuses fibres élastiques. 2. Épithélium. 3. Mucus granuleux à la surface.

impossible d'affirmer. Quoi qu'il en soit1, il importe d'être averti de l'existence de cette variété. Pendant longtemps, une certaine confusion a régné dans la science, par suite de connaissances incomplètes sur ce sujet. D'une part, certains auteurs faisaient, à tort, des désignations de kyste jjarovarien et de kyste du ligament large deux termes synonymes ; d'autre part, ils croyaient que ces kystes

Kystes parovariens papillaires.

1 Ald. Douan. Loc. cit., p. 51 et suiv. — Pour Doran, ces kystes papillaires proviendraient du parovaire, et mériteraient seuls le nom de kystes parovariens, tandis que les kystes sans végétations et à contenu purement liquide naîtraient dans l'épaisseur du ligament large, indépendamment de tout vestige embryonnaire. L'absence d'épithélium vibratile dans les premiers n'infirmerait nullement leur origine. — Wilh. Fischel. Ueber Parovarialcysten und parovariclle Kystome [Arch. f. Gyn, 1879, Bd. XV, p. 198), a fait remarquer, après YValdeyer, que l'épitliéliun du corps de Wolff n'est pas originairement pourvu de cils vibratiles, en sorte que le revêtement d'épithélium cubique non cilié peut représenter dans les kystes le premier type de Iépithélium wolffien.

parovariens présentaient toujours une paroi mince et un contenu transparent, non filant, pauvre en matières albuminoïdes. Or, cette espèce est assurément la plus fréquente, mais non la seule. Il y a des kystes parovariens qui ont un contenu visqueux : il suffit, pour cela, que leurs parois présentent des végétations papillaires ; le contenu peut même être rendu albumineux et diversement coloré par des extravasations sanguines, récentes ou anciennes. Mais ces caractères ne vont pas jusqu'à pouvoir faire confondre ces kystes avec les kystes mucoïdes de l'ovaire1, exceptionnellement inclus dans le ligament. Une particularité distinctive résulte de ce fait qu'ils sont toujours uniloculaires (abstraction faite des cavités presque microscopiques de leurs parois), tandis que les kystes de l'ovaire sont presque invariablement multiloculaires. Il ne s'agit, dans les cas qui ont prêté à la confusion, que d'une analogie grossière.

Exceptionnellement, ces kystes, en se développant surtout du côté de la cavité abdominale, acquièrent une certaine mobilité, et étirent le ligament large de façon à constituer une sorte de pédicule lamellaire 2.

Ces kystes, d'ordinaire si bénins, peuvent aussi acquérir parfois une malignité extrême. L. Tait cite le cas d'une jeune fille à laquelle il enleva un kyste parovarien très simple, en apparence, et sans aucune végétation antérieure; son opérée présenta, six semaines après, de l'infection ganglionnaire, et succomba en trois mois à des métastases cancéreuses dans divers organes.

Kystes parovariens dermoïdes. — On a observé dans le ligament large un certain nombre de faits authentiques de kystes dermoïdes, indépendants de l'ovaire 3.

Anatomie patho- Pédicule. — Quelle que soit l'origine des kystes de l'ovaire,

logique ...

du pédicule, une particularité morphologique importante domine, on peut le dire, leur histoire chirurgicale : c'est la présence, les dispositions diverses ou l'absence d'un pédicule, les reliant aux tissus voisins. Il est parfois très mince, presque membraniformeet la trompe en est séparée par l'aileron libre de l'ovaire (fig. 443). Fréquemment, cet aileron est dédoublé, et la trompe, entraînée sur la tumeur, lui adhère et a subi un certain allongement concomitant. Le pédicule contient alors

1 Terrillox. Sur une variété de kystes para-ovariens et ses rapports avec les kystes de l'ovaire [Bull, et Mêm. de la Soc. de chir., 13 juill. 1887, p 460).— Il est facile, par les observations de ce mémoire, de constater qu'il s'agit de la variété papillaire de kystes parovariens, depuis longtemps déjà bien décrite par A. Doran [Loc. cit.).

2 Quéxu [Revue de chir., 1890, p. 46) a observé un cas de ce genre, accompagné d'ascite qu'il attribue à l'extrême mobilité de la tumeur.

5 Lawson Tait. Loc. cit.— Sa.nger. 5e Congres des qijn. ail. (Cent?: f. Gyn., 1889, n° 31, p. 542).

deux cordons parallèles : la trompe et le ligament de l'ovaire. Le point le plus rétréci du pédicule est ordinairement au niveau de ce qu'on a appelé le ligament infundibalo-pelvien, ou repli du péritoine qui s'étend de la paroi pelvienne à l'ovaire et par où les vaisseaux abordent l'organe.

La largeur et l'épaisseur du pédicule sont excessivement variables; elles tiennent à la fois à la distance qui sépare la tumeur du bord de l'utérus et à l'épaisseur du ligament large dont les fibres musculaires sont parfois hypertrophiées, le tissu conjonctif œdématié et les vaisseaux veineux dilatés. Enfin, c'est au niveau du pédicule que les parois kystiques présentent parfois leur plus grande épaisseur et qu'on peut retrouver des vestiges de l'ovaire.

Le pédicule que peuvent exceptionnellement présenter certains kystes inclus dans le ligament large (dermoïdes et parovariens) est

Fig-. 413. — Pédicule d'un kyste de l'ovaire.

Le pédicule est court : l'aileron de l'ovaire n'a pas été entièrement dédoublé (le kyste a été vidé).

formé par la simple distension et le déplacement du péritoine : il est large et lamellaire, membraniforme.

Quand le pédicule manque, le kyste est inclus dans le ligament large, en totalité ou en partie. C'est la situation habituelle des kystes parovariens, hyalins et papillaires, de quelques kystes dermoïdes, et enfin de quelques kystes ovariques prolifères, glandulaires ou papillaires pour lesquels Freund invoque une malformation congénitale qui ne serait autre que l'enclavement excessif de l'ovaire. Les petits kystes folliculaires et les kystes du corps jaune peuvent exceptionnellement offrir ce siège, comme je l'ai observé (fig. 445). La classe des kystes inclus dans le ligament large est donc essentiellement artificielle, elle a un très grand intérêt au point de vue chirurgical, mais cette particularité ne peut servir de base à aucune classification nosologique. C'est à tort que quelques chirurgiens rendent encore ce terme synonyme de celui du kyste parovarien, et même seulement de la variété de kyste parovarien la plus fréquente, de celle dont la paroi est mince et le liquide hyalin. En réalité, les diverses espèces et

Kystes inclus

dans le ligament

large.

variétés suivantes de kystes peuvent être incluses dans le ligament large :

A, kystes parovariens hyalins et papillaires (constamment, au moins au début).

B, kystes proligères de l'ovaire, papillaires et glandulaires (rarement).

C, kystes dermoïdes, ovariens (souvent), ou parovariens (rarement).

Fig. 4ii. — Kyste hyalin du ligament large.

Coupe comprenant toute l'épaisseur de la paroi (2o0 diamètres).

\. Couche de cellules plates à la face interne de la cavité. 2. Tissu conjonctif lâche à pelites~cellules étoilées. 5. Couche de cellules arrondies disposées sur plusieurs rangs, i. Couche de libres musculaires lisses longitudinales et très lines. 5. Tissu iibreux très dense, intermédiaire à de petites cellules allongées. 6. Vaisseaux. 7. Faisceaux de fibres lisses coupées en travers. 8. Couche fibreuse limitante avec fibres lisses flexueuses.

Le kyste inclus peut, suivant les cas, n'occuper que le côté externe du ligament, vers le pelvis, ou que le côté interne, et s'accoler à l'utérus, ou enfin remplir la totalité du ligament large et déjeter

alors cet organe en le luxant, pour ainsi dire, en haut et en dehors, du côté opposé. Un segment important de la tumeur peut dépasser le ligament large en haut, vers la cavité abdominale, en formant un kyste libre, surajouté au kyste inclus dont le sépare un sillon.

D'après Terrillon1, l'enclavement secondaire des kystes prolifères différerait de l'enclavement primitif des kystes parovariens. Dans le premier cas, la portion enclavée du kyste contracte avec les tissus voisins des adhérences tellement intimes qu'il pourrait s'ajouter au pédicule vasculaire utéro-ovarien primitif un second pédicule vasculaire ; celui-ci provient de la corne utérine et est dû à la dilatation de l'anastomose qui existe normalement entre la branche supérieure de l'utérine et la terminaison de l'utéro-ovarienne2 ; il en résulterait un aspect violacé et un épaississement du ligament large qui n'exis-

Fig. 445. — Kystes folliculaires conglomérés (maladie kystique de l'ovaire), inclus dans le

ligament large.

terait pas dans les kystes parovariens. Une pareille distinction est tout à fait illusoire et basée sur l'observation restreinte à la variété des kystes parovariens hyalins. On connaît, au contraire, la tendance remarquable de certains kystes parovariens papillaires à envahir les parties voisines et spécialement à adhérer à l'utérus.

Il importe encore de distinguer une variété spéciale de kystes sessilcs : ce sont ceux qui ne restent pas confinés dans le ligament large, mais qui en dépassent les limites et cheminent sous le péritoine dans les interstices cellulaires, très loin de leur point d'origine. On pourrait leur donner le nom de kystes rétro-péritonéaux. Kystes rétro-pcri-

rf - • • i tonéaux.

toutes les espèces de kystes paraissent pouvoir prendre cette

1 Terrillon. Rapports entre les kystes de l'ovaire et le ligament large [Revue de chir.,

2 Pierre Delret. Kyste de Vovaire inclus dans le ligament large [Rull. de la Soc. anal., 27 avril 1888, p. 477).

marche; on l'a observée surtout dans les kystes parovariens hyalins ou papillaires, mais aussi dans les kystes dermoïdes, dans les kystes ovariens glandulaires. A gauche, la tumeur peut dédoubler le mésocôlon iliaque et se mettre en contact avec l'os iliaque : j'ai énucléc un kyste parovarien hyalin qui avait contracté ces rapports. A droite, la poche peut s'avancer jusqu'au caecum. Elle peut aussi, dépassant ce point, pénétrer dans le mésentère jusqu'au rein1, jusqu'au foie2 et jusqu'au diaphragme3. En arrière, on voit le cul-de-sac de Douglas soulevé et des poches kystiques se loger entre le rectum et l'utérus4. En avant, le cul-de-sac vésico-utérin est quelquefois soulevé ; la vessie, tiraillée par lui et par l'ouraque, s'allonge alors démesurément sous forme d'un boyau que l'opérateur est exposé à blesser. Latéralement, les masses kystiques, en s'infiltrant sous le péritoine entre lui et l'aponévrose pelvienne et même jusque dans la fosse iliaque, compriment l'uretère et sont une cause très fréquente d'altération des reins. Ce sont les kystes papillaires et les kystes glandulaires de la variété aréolaire et gélatineuse qui donnent lieu aux migrations rétro-péritonéales les plus étendues et les plus graves, d'autant plus qu'à l'inverse des kystes parovariens hyalins, ces tumeurs adhèrent fortement aux parties voisines et sont très difficiles ou parfois impossibles à énucléer. On a vu aussi des kystes dermoïdes se loger dans le tissu cellulaire pelvien rétro-péritonéal5. On a souvent rattaché, à tort, leur origine aux parois de la vessie, du rectum ou de l'utérus, auxquelles ils étaient accolés. Ils ont parfois porté obstacle à l'accouchement.

Adhérences. Adhérences. — Dans les premières phases du développement

des kystes, l'épi thélium cylindrique qui les recouvre les protège contre la formation d'adhérences (Waldeyer). Mais la desquamation de ce revêtement permet ensuite la production des adhérences, sous l'influence des frottements et des irritations extérieures. Lâches et glutineuses au début, elles deviennent de plus en plus intimes, avec le temps. On a vu la face antérieure d'un kyste tellement soudée au

1 Zweifel [Soc. obstét. de Leipzig, 17 oct. 1888, in Centr. f. Gyn., 1888, p. 459) a opéré un kyste dermoïde rétro-péritonéal qui avait cheminé en arrière de la séreuse « par un travail de taupe », de manière à emprunter des vaisseaux au pancréas. Le rein gauche déplacé dut être extirpé; guérison. Zweifel cite, à ce propos, un cas analogue de Bardenhecer [Der éxtra-peritQtiealeExplorativschnitt. Stuttgart, 1887, p. 680) où une tumeur analogue fut enlevée par incision lombaire. Mort en 15 heures.

2 Bassini. Actes de la 5e réun. des chirurg. italiens à Naples, 1888. 5 Heurtaux. Gaz. des Hop., 20 août 1889, p. 858.

4 Wilhelm Hager. Centr. f. Gyn., 1890, n° 1, p. 4. — II s'agissait, dans ce cas, d'un kyste ovarien proligère.

5 Sa.nger. Centr. f. Gyn., 1889, n° 51, p. 542. — Ce kyste a été énucléé parla périnéotomie. Dans un travail ultérieur, Sanger ( Ueber Dermoïdcysten des Beckenbindegewebes, etc. in Arch. f. Gyn., 1890. Bd. XXXVII, Ileft. 1, p. 100) a réuni 11 cas de kystes dermoïdes du tissu cellulaire pelvien.

péritoine que des opérateurs ont largement décollé celui-ci des parois abdominales, croyant dégager le kyste lui-même. Les adhérences épiploïques peuvent être si étendues et si riches en vaisseaux que le kyste y puise désormais les principaux éléments de sa nutrition. Dans un cas de ce genre, j'ai trouvé plus pratique de commencer l'ovariotomie par la section du pédicule, relativement grêle, puis de procéder à la ligature successive des adhérences, en faisant pivoter le kyste de bas en haut. L'intestin peut aussi être, pour ainsi dire, fusionné avec la paroi, de telle sorte qu'une dissection devienne impossible et qu'il faille entamer le kyste pour le séparer. Les adhérences aux parois pelviennes sont surtout graves à cause du danger qu'il y a à déchirer l'uretère ou un gros vaisseau; il est parfois impossible de les vaincre quand elles, sont très étendues ; il s'agit alors presque toujours d'adhérences directes de kystes rétro-péritonéaux, sans l'intermédiaire de la séreuse.

Ascite. — La présence d'une très petite quantité de liquide dans Ascite. le péritoine est assez fréquente, mais son accumulation sous forme d'épanchement asci tique ne se rencontre que rarement. Terrier1 paraît être tombé sur une série exceptionnelle quand il a trouvé, sur 100 ovariotomies, 10 cas d'ascite abondante et 25casd'ascite légère. Terrillon2, sur 68 ovariotomies, ne note qu'une fois cette complication.

Dans la grande majorité des cas, il s'agit alors de kystes papillaires avec issue de végétations en dehors de la poche, parfois même avec métastase abondante clans le péritoine voisin. Dans les cas de kystes glandulaires, il peut y avoir dégénérescence graisseuse partielle de la paroi, ou même, selon Quénu5, rupture de très petits kystes superficiels dont le contenu irrite le péritoine. Cet auteur attribue un rôle exagéré, je crois, aux phénomènes d'osmose provoqués par la matière colloïde sécrétée par les végétations ou déversée par les petits kystes ; point n'est besoin de cette considération pour comprendre la production de l'épanchement ascitique causé par l'irritation d'un liquide pathologique; l'ascite constitue un véritable mode de défense du péritoine, quand il n'a pu isoler le corps irritant/par la production d'adhérences. On a aussi incriminé, pour expliquer l'ascite, la richesse vasculaire des tumeurs1. Mais ce facteur ne paraît avoir qu'une bien médiocre importance, puisque [des fibromes télangiectasiques peuvent exister sans ascite.

1 0. Terrillon. Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 1884, p. 659 et 1880, p. 904. - F. Terrier, lre, 2e, 5e et 4e série de 25 ovariotomies [Revue de chir., 1882, p. 549, 1884, p. 1, 1885, p. 12, 1886, p. 985). 3 Quénu. Revue de chir., 10 avril 1886, t. VI, p. 265. 1 Gundelach. De V ascite symptomatique des tumeurs ovariqucs. Thèse de Paris, 1887.

Les caractères du liquide ascitique qui accompagne les kystes de l'ovaire permettent souvent de le reconnaître : il est plus riche en matières fixes que celui de l'ascite de la cirrhose (60 à 70 grammes, au lieu de 25 grammes par litre, d'après Méhu1) et contient souvent des éléments cellulaires caractéristiques (Quénu). 11 peut être citrin ou teinté de sang, et ce dernier caractère semble correspondre à un degré plus grand de malignité de la tumeur. Apoplexie. Apoplexie intra-kystique. — De petites hémorrhagies sont

fréquentes à l'intérieur des poches, et ce sont elles qui communiquent au liquide son aspect foncé, parfois chocolat. On a aussi observé des hémorrhagies graves, véritables apoplexies qui peuvent compromettre l'existence : on trouve alors le kyste distendu par des caillots, sans qu'on puisse souvent reconnaître le point où s'est faite la rupture vasculaire2. L'élongation et la torsion du pédicule prédisposent aux hémorrhagies.

suppuration. Suppuration. — On peut voir survenir la suppuration d'une

cavité kystique, après la ponction évacuatrice ou exploratrice; l'introduction de germes pathogènes ne saurait alors être mise en doute. C'est aussi à cette cause qu'il faut attribuer les inflammations dites spontanées : des adhérences avec les trompes enflammées ont parfois vraisemblablement permis l'accès des microbes3. L'inflammation suppurative peut succéder à la mortification par torsion du pédicule. Enfin, après la parturition et sous l'influence d'une septicémie puerpérale atténuée, on a observé la suppuration des kystes dermoïdes4.

Torsion du pédi- Torsion du pédicule. — C'est un accident qui est peu fréquent, sans être très rare. On peut voir le kyste, complètement détaché de son insertion primitive, former une masse libre dans l'abdomen, ou retenue seulement par quelques tractus filamenteux3. 11 s'agit alors généralement de tumeurs polykystiques aréolaires, ou de kystes dermoïdes à parois épaisses, ayant la consistance de masses solides; j'ai observé un cas du premier genre. Baumgarten et Hofmeier ont vu des kystes dermoïdes devenir tout à fait libres. Si la

1 Méhu. Etude sur les liquides path. de la cavité péritoncale [Arch. de méd., 9 nov. 1877, t. II, p. 513).

- Parry. Amer, journal of Obslet., nov. 1871. — Rosexberger. Berl. klin. Woch., 1880, p- 271. — P. Segosd. Encycl. intern. de chir., t. VII, p. 650.

3 A. Mangold. Ueber die Infektion der Ovarialkystome. Dissert, inaug., Bàle, 1895. — Weil [Prag. med. Woch., 1878, p. 45) a cité un fait de suppuration de kyste qui échappait à toute explication.

4 G. Bouilly. De la suppuration des kystes de l'ovaire [La Gynécologie, 15 juin 1896, p. 195).

3 Heurtaux [Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 1886, t. XII, p. 747) a soutenu que la rupture du pédicule pouvait s'opérer par simple élongation, sans torsion, dans certains cas.

cule.

tumeur n'a pas contracté des adhérences avant sa séparation, elle constitue un corps étranger qui provoque une assez vive réaction dans le péritoine, et une ascite, pour ainsi dire, aiguë. Dans le cas contraire, elle peut continuer à vivre par ses racines adventices. Mais celles-ci, à leur tour, peuvent devenir le siège du même accident'. Si la torsion se fait lentement, d'une façon chronique pour ainsi dire, on a prétendu qu'elle peut avoir des effets favorables et amener un arrêt de développement du néoplasme, sans provoquer de réaction. Jl se produirait, alors, une régression graisseuse avec résorption partielle; on a aussi noté la calcification. Mais, le plus souvent, cette torsion progressive s'accompagne de poussées aiguës de péritonite et d'augmentation de volume du kyste par hémorrhagïes. Un des résultats rares de la torsion est l'inflammation gangreneuse de la tumeur ; on doit admettre alors une torsion brusque, amenant une mortification subite du néoplasme et des adhérences intestinales ayant servi de voie à l'accès des germes. L'occlusion intestinale peut aussi en être la conséquence.

Généralisation péritonéale. Métastases. — La proliféra- Gén,éralisftl0n

F r pentoneale.

tion meta typique de l'épithélium des kystes glandulaires, sur laquelle Métastases. Malassez a si justement insisté, les néoformations colloïdes et carcinoïdes constituent des caractères bien voisins des processus atypiques des néoplasmes malins; il n'est donc pas étonnant que, sous des influences encore inconnues, les kystes de l'ovaire revêtent l'allure de tumeurs malignes, se généralisent du côté du péritoine, quelquefois même plus loin, et récidivent après ablation. Tous ces faits ont été réunis sous le nom un peu vague, mais aujourd'hui consacré, de métastases2. On peut établir les catégories suivantes : A. Métastase par infection spontanée ; B. Métastase par infection opératoire.

1 Y. Ciialot. Kyste de l'ovaire transplanté : accidents du nouveau pédicule [Annal.de Gyn., 1887, t. XXVII, p. 161).

2 Voir sur ce sujet W. L. àtlee. General and differential diagnosis, etc. Pliilad., 1873, p. 572. — Beinlich. Charité-Annal., 1874, Bd. I, p. 403. — Kolaczek. Virchow's Arch., 1875, Bd. LXXY, p. 899. — Marchand. Beitrag zur Kenntniss der Ovanaltumoren. Halle, 1879, p. 9. — Menkig. Inaug. dissert. Kiel, 1880. — Tiiorxtox. Med. Times, 19 fév. 1881, t. I, p. 215 et 673. —G. Meyer. Charité- Annal., 1882, t. VII, p. 417. — Johx Williams. Obslet. Trans. of London, 1882, t. XXIV, p. 93.— A. Fraexkel. Wien. med. Woch., 1883, p. 805,909 et. 940. — Netzel. Cenlr. f. Gyn., 1883, n° 6, p. 102, et 1884, n° 6, p. 95. — Werth. Pseudo-myxoma Peritonei [Arch. f. Gyn., 1884, Bd. XXIV, Ilcft 1, p. 100). — Baumgauten. Virchow's Arch., 1884, t. XCVII, p. 1. — Ulshausex. Zeitschr. f. Geb. und Gyn., 1885, Bd. XI, p. 258. — Schlegtexdal. Cenlr. f. Gyn., 1885, n° 58, p. 595. — Poupixel. Pela généralisation des kystes et tumeurs épithéliales de l'ovaire. Thèse de Paris, 1886, et Arch. de Physiol., 1887, t. IX, p. IX, p. 29. — Freuxd. Ucber Ilâufigkcil und Behandiung der bôsarligen Eierslocksgeschwïdste(QltQ Versamml. deutsch.Nalurforscher. in Kôln., 1888). — Teiciluaxn. Ucber maligne Ovarialtumorcn. Diss. inaug., Iéna. 1888. — A. Hadjès. Conlrib. à l'élude de la généralisation des épithéliomas mueoïdes kystiques de l'ovaire. Thèse de Paris, 1889. — Pfaxxexstiel. Ucber die papillârcn Geschwiïlsle des Eierslocks (Arch. f. Gyn., 1894, t. XLV, p. 507). — W. Cazexave. Pes tumeurs papillaires de l'ovaire avec métastase péritonéale. Th. de Paris, 1895. ...

a. Métastase par A. Métastase par infection spontanée. — -Les productions villeuses, en ietanée!P°D chou-fleur, des kystes papillaires peuvent longtemps rester incluses dans la poche ; mais, à un certain moment, soit qu'elles l'aient distendue, et qu'une rupture se soit produite, soit qu'elles aient simplement érodé et perforé un point limité de sa paroi, des végétations se font jour à la surface externe du kyste. Dès lors, une phase nouvelle commence pour ce dernier : d'une part, le revêtement épithélial protecteur étant rompu, le péritoine est irrité et l'ascite se produit; d'autre part, le néoplasme, qui a renversé les barrières qui l'avaient jusqu'alors retenu, tend à se généraliser en ensemençant les parties voisines, d'une manière qui a été comparée à la contamination de proche en proche par l'auto-inoculation des plaques muqueuses.

On trouve alors des végétations disséminées en quantité souvent considérable non seulement sur l'ovaire, la trompe, l'utérus, mais encore sur les intestins, le grand épiploon, le péritoine pariétal et même les parois aorliques1. On peut se demander si, en pareil cas, . une opération ne risque pas d'être forcément incomplète et quelle est la destinée des végétations secondaires quand les tumeurs principales ont été extirpées. Des observations nombreuses prouvent pourtant que, même alors, la guérison peut s'effectuer et être durable, comme si les végétations disséminées subissaient une atrophie ou une régression secondaire. Dans une observation due à Thornton, de kyste papillaire bilatéral, rompu, avec dissémination de végétations sur le péritoine, la guérison fut constatée au bout de quatre ans ; dans une autre, la malade devint enceinte après une opération où tout le péritoine pelvien était semé de papillomes; dans une troisième, où Thornton dut laisser dans le cul-de-sac de Douglas une tumeur du volume d'une noisette, cette masse n'avait pris aucune extension, au bout de trois ans et demi. Flaischlen et L. Tait ont cité des cas analogues 2.

L'infection métastatique du péritoine a été très rarement observée dans les kystes glandulaires de l'ovaire3. Elle parait être consécutive h la rupture spontanée du kyste, et on trouve alors dans le péritoine, avec ou sans masses gélatineuses, des poches, généralement de petit volume, greffées sur l'ôpiploon ouïes intestins, ou rétro-péritonéales. J'ai moi-même observé un cas de ce genre. La tumeur était bilalé-

1 Friediiich. Ueber meiastatische proliferirende Papillome der Aortemvand bel primàren prolif. Kyslome des Ovariums. Kiel, 1888. — Fraxkel. Proliferirend.es papillàres Ovarialkystom. [Cent?: f. Gyn., 1891, n° 21, p. 428).

2 Thornton. Loc. cit. — Flaischlen. Beri. Min. Woch., 1882, p. 92. — Lawson Tait. Philad. nied. Times, 1884, t. XV, p. 1 (cités par Gundelach. Loc. cit.).

5 Observations de Baujigarten et de Schlegtendal. Loc. cit.

raie, polykystique et il y avait des masses métastatiques clans le culde-sac de Douglas, outre une poche libre, du volume d'une orange, greffée sur le paquet intestinal, poche qui provenait sans cloute de la rupture d'une des tumeurs ovariennes ; un peu d'ascite : la malade a rapidement succombé. Runge1 a obtenu une guérison, constatée six mois plus tard, dans un cas analogue. Des productions kystiques étaient disséminées sur l'épiploon, la vessie et la paroi abdominale postérieure.

Dans les kystes dermoïdes, des métastases ont été aussi signalées. Kolaczek rapporte une observation de Martin où, pendant l'opération d'un kyste dermoïde à parois épaisses et lisses, on trouva une ascite assez considérable et plusieurs nodules jaunâtres de la grosseur d'un pois, disséminés sur la séreuse; plusieurs contenaient un cheveu de couleur claire. Fraenkel, clans un cas deBillroth,avuaussi des productions dermoïdes, clans le ventre, associées à un kyste de cette nature.

Il y a des cas où l'infection ne se borne pas au péritoine, mais envahit la plèvre par l'intermédiaire des lymphatiques, après avoir contaminé la face inférieure du diaphragme. Dans un fait de Marchand2, les tumeurs pleurales contenaient une substance gélatineuse et des alvéoles tapissées d'épithélium cylindrique, cilié par places. Dans une observation de Terrier3, la tumeur de la plèvre diaphragmatique offrait les caractères du carcinome. En effet, ces métastases de kystes ovariques peuvent revêtir une structure histologique maligne. C'est ainsi qu'un kyste dermoïde peut devenir le point de départ cl'épithélioma, susceptible lui-même de s'étendre à l'utérus, à l'épiploon, au duodénum, au foie, à la rate et au poumon4. On a très souvent noté la dégénérescence des kystes dermoïdes en néoplasmes malins, épithélioma, sarcome, carcinome3.

D. Métastase par infection opératoire. — On a rapporté de nombreux . *Ietastase Par

r r rr intection opera-

cas où, peu de temps après l'ovariotomie, on a observé des ton-e. masses gélatineuses clans le péritoine [mijxoma peritonei) , paraissant provenir de l'ensemencement d'une matière analogue à celle contenue dans le kyste. Ces masses forment des nodules vitreux, de la dimension d'un grain de chènevis à celle d'une noisette, disséminés ou réunis en un amas qui peut égaler la grosseur de l'utérus à terme. Ils ont une couleur sucre d'orge ou grisâtre, et de délicates cloisons

1 Max Pojkge. F ail von glandulàren Ovarialcystomen mit gelalinôsem Inhall and perilonealcn Melastasen (Centr. f. Gyn., 1887, n° 15, p. 235).

2 Marchand. Loc. cit., p. 9

3 Voir Poupinel. Loc. cit-, p. 154.

4 Babixski. Bull, de la Soc. anal, de Paris, mai 1883, p. 234.

3 Olshausen. Loc. cit., p. 401. — G. Krukenberg. Arch. /'. Gyn., 1887, Bd. XXX, p. 241. — Pottiox. Dissert, inaug., Iéna,1887. — E. Tauffer. Ueber die primàre carcinomatose Degeneration von Dermoïdcysten [Virchoivs Archiv., 1893. Bd. CXLII. Ileft 5).

connectives, parcourues ou non de vaisseaux; peuvent les traverser à la manière du corps vitré. Werth a montré qu'il ne s'agissait pas de vrais myxomes et a proposé de les appeler plutôt des pseudomyxomes du péritoine.

Le péritoine est-il voué à une infection inévitable par l'effusion du contenu des kystes dermoïdes? Deux observations curieuses d'Engstrôm1 montrent que la guérison peut s'effectuer, quoique la cavité abdominale ait été ainsi fortement souillée. On sait aussi que la large contamination de la séreuse par le contenu colloïde des kystes proligères, tout en étant une mauvaise condition pour le succès opératoire, ne le rend pourtant pas impossible 2.

1 Otto Exgstuôm. ht da$ Eindringen von Dermoidcysleninhalt in die Bauchhôhle unbedingt schàdlich? (Cenlr.f. Gyn., 1887, il" 5, p. 08).

2 II. Schmid. Ovarialcystenrissi Ocariotomic, ïïeilung (Centr. f. Gyn., 1887, p. 772). — E. Neuueu. Pseudo-myxomaperilonei. Inaug. dissert., Erlangen, 1888. — Ce mémoire est basé sur une observation de Fromuel : kyste gélatineux avec accumulation de masses semblables dans le péritoine; ovariotomie, guérison. Huit cas analogues sont rapportés avec trois guérisons.