ÉTIOLOGIE, SYMPTOMES, MARCHE ET DIAGNOSTIC DES KYSTES DE L'OVAIRE

Étiologie. — Symptômes. Période latente. Période de tuméfaction. Période de dépérissement. Tumeur pelvienne. Maladie kystique de l'ovaire. Tumeur abdominale. Troubles de la menstruation. Stérilité. Compression de la vessie, du rectum, du diaphragme, des uretères. Affections cardiaques. Péritonites partielles. État général. Faciès ovarique. — Accidents. Inflammation. Suppuration. Torsion du pédicule. Rupture du kyste. Étranglement interne. Complications pleurales. — Pronostic. Marche. Guérison spontanée. Causes de la mort. Valeur pronostique de l'ascite. Kystes papillaires malins. Dégénérescence cancéreuse des kystes glandulaires. — Diagnostic des tumeurs pelviennes avec : noyau inflammatoire périmétrique ; hématocèle pelvienne; tumeurs des trompes; grossesse extra-utérine ; rétroflexion de l'utérus gravide. Diagnostic des tumeurs kystiques devenues abdominales avec : grossesse ; ascite ; péritonite tuberculeuse ou cancéreuse (ponction); corps fibreux de l'utérus; hématométrie ; distension vésicale; tumeurs du rein, du foie, de la rate, du mésentère, de l'épiploon; échinocoques ; tumeurs de la paroi abdominale; pseudo-kystes ou tumeursfantômes. (Incision exploratrice.) — Diagnostic de la variété du kyste. Diagnostic des adhérences.

Étiologie. — C'est dans la période de l'activité sexuelle de la Étiologie. femme qu'on observe surtout les kystes de l'ovaire. Cependant, il est certain que non seulement le germe de beaucoup de ces tumeurs existe dès la période fœtale, mais encore que le néoplasme a parfois débuté dès cette époque, et demeure à l'état latent jusqu'à l'impulsion qui lui permet de se développer. Cela ne saurait être mis en doute pour les tumeurs clermoïdes, et diverses observations tendraient à démontrer qu'il peut en être de même pour les kystes prolifères (kystes mucoïdesdeMalassez, cysto-épithéliomes, kystes glandulaires et papillaires). Doran, Winckel, de Sinéty ont vu, chez le foetus ou l'enfant à terme, de petites cavités kystiques dont la signification et l'évolution ultérieure ne sont pas déterminées. Les kystes dermoïdes peuvent se développer, même chez l'enfant, de manière à nécessiter une opération (Rœhmer, Ilamaker, Polotebnoff, Bell, etc.). D'autre part, on a vu les kystes ovariques ne se développer que dans un âge avancé, de 65 et 75 ans (Johnson, Davis, Terrier, Owen, etc.). Je reviendrai, du reste, sur ce sujet, à propos des indications de l'ovariotomie. (Voir p. 844.)

Symptômes

'ériode de tuméfaction.

'ériode de dépérissement.

On a noté des cas curieux de kystes dans la même famille, chez des sœurs (Simpson, Rose, Lever, Olshausen).

L'affection est assez souvent bilatérale. Sur mille ovariotomies de Spencer Wells, elle l'était quatre-vingt-deux fois (soit 8,2 p. 100). La proportion est beaucoup plus forte pour les kystes papillaires et Olshausen l'estime à 77 pour 100, tandis que pour les kystes glandulaires considérés isolément elle ne dépasserait pas 4 pour 100.

Scanzoni a attribué une influence étiologique tout à fait hypothétique à la chlorose.

Symptômes. — Le début n'est marqué que par des troubles vagues, qui n'ont rien de particulier et se rapportent aux formes atténuées de ce que j'ai décrit sous le nom de syndrome utérin. Ce sont d'abord de simples troubles réflexes, dus aux congestions et aux tiraillements des annexes. 11 s'y joint plus tard des phénomènes de compression du rectum, de la vessie ou des nerfs, quand le kyste est inclus sous le péritoine et ne peut se porter librement dans la cavité abdominale. Mais ces phénomènes manquent dans la grande généra- Période latente. ] i té des cas. Alors, à la période latente, ou simplement mélritique (pseudo-métrite), succède d'emblée une période de tuméfaction, où le ventre prend un développement de plus en plus marqué. A ce moment aussi la santé s'altère et une dernière période de dépérissement précède les accidents ultérieurs qui amènent fatalement la mort, si l'art n'intervient pas à temps.

11 faut distinguer deux phases dans l'évolution de la tumeur kystique et à chacune correspondent des signes physiques radicalement distincts : lle phase : la tumeur, petite, est cachée dans le pelvis, appréciable seulement par le toucher combiné à la palpation bi manuelle; "i6 phase : la tumeur est devenue abdominale; on peut l'explorer facilement, à travers les parois du ventre.

1° Tumeur pelvienne. — Presque toujours, dès que la tumeur a acquis un volume double ou triple de celui de l'ovaire sain, son poids la fait tomber dans le cul-de-sac de Douglas : pourtant, en cas de rétroversion utérine qui lui barre le chemin, elle peut rester fixée sur les côtés, ou en avant. La palpation bi-manuelle fait reconnaître sa présence; son siège et ses connexions affirment sa nature ovarique; elle est le plus souvent dure, vu la petitesse et la tension de la poche, rarement élastique ou irrégulière. Pour la recherche du pédicule, la manœuvre de Ilegar (abaissement de l'utérus avec des pinces combiné avec le toucher rectal ou la palpation bi-manuelle) est très utile. Quand la tumeur est franchement pédiculée, elle est très mobile et ne peut être sentie par le toucher vaginal que si on la refoule de haut en bas avec l'autre main. Quand elle est incluse dans le ligament large, elle peut paraître faire corps avec l'utérus, mais

Tumeur pelvienne.

on découvre, en examinant avec beaucoup de soin, entre cet organe et elle, un léger sillon ; il ne faut pas oublier qu'en pareil cas, le corps utérin est dévié, soit sur les côtés, soit en arrière, soit môme en avant. Dans les kystes papillaires, la tumeur est souvent bilatérale et on peut exceptionnellement sentir à sa surface, à travers le cul-desac vaginal, des végétations analogues à des crêtes de coq; il y a généralement aussi de l'ascite.

J'ai déjà indiqué, en parlant de l'anatomie pathologique, l'existence d'un type très défini de lésions kystiques de l'ovaire que j'ai proposé d'appeler maladie kystique. Elle est caractérisée par la multiplicité Mal^die kystique des poches, leur petit volume, qui ne permet pas à la tumeur d'acquérir d'ordinaire un volume supérieur à celui du poing ou d'une tête de fœtus, enfin par leur bilatéralité très fréquente. Ces tumeurs, grâce à leurs dimensions médiocres, restent indéfiniment pelviennes; par le toucher et la palpation bi-manuelle, on les rencontre, tantôt sur les côtés de l'utérus, tantôt en arrière dans le cul-de-sac de Douglas, où peuvent les fixer des adhérences. Un de leurs signes les plus constants est la ménorrhagie. L. Tait1 a incidemment indiqué, quoique d'une façon très nette, cette forme clinique spéciale qu'il considère comme le résultat de kystes folliculaires. Il a noté sa coïncidence fréquente avec des corps fibreux de l'utérus, mais elle existe souvent indépendamment de toute autre lésion, ainsi qu'il en cite des observations et comme j'en ai moi-même observé plusieurs exemples. Il est rare, alors, qu'on fasse le diagnostic exact, et l'on croit plus volontiers à une maladie des trompes (hydro-salpinx ou hémato-salpinx) qui est une affection plus fréquente, et qu'il est, il faut l'avouer, très difficile de distinguer.

2° Tumeur devenue abdominale. — La possibilité de sentir le fond de la tumeur à une certaine hauteur, au-dessus du pelvis, change complètement les caractères extérieurs. Si la femme est très grasse. ou si, étant nullipare, elle présente des parois abdominales très fermes et contracturées, l'anesthésiepeut être utile pour les relâcher et faire un examen complet des connexions du kyste. Cette anesthésie sera, du reste, d'un égal secours à la première période, ou phase pelvienne, du développement de la tumeur. Par la palpation de l'abdomen, on sent une tumeur sphérique qu'on limite facilement en haut et sur les côtés, plus vaguement en bas; des irrégularités et proéminences annoncent, ordinairement, une tumeur polykystique ; la résistance est plus élastique, moins dure, à mesure que la tumeur

['umeur abdominale.

1 L. Tait (Diseases of the ovaries, 4e édit., 1885, p. 115) dit qu'en pareil cas, l'absence de tumeur proprement dite, par suite du pelit volume des kystes, doit faire rejeter le mot d'ovariolomie, pour qualifier leur extirpation ; celui à'oophorolomie n'est pas plus approprié, et l'on est fort embarrassé pour désigner l'opération.

est plus grosse ; la fluctuation, qu'il était impossible de sentir auparavant, devient souvent très appréciable aussitôt que la malade est endormie. La percussion au niveau de la tumeur donne une matité souvent obscure : il faut percuter très légèrement, sans quoi on obtient la sonorité transmise du paquet intestinal ; cette sonorité de voisinage rend même trop souvent illusoire la délimitation exacte du kyste, à l'aide du plessimètre.

Par le toucher et la palpation bi-manuelle, on sent, le plus souvent, l'utérus couché au-devant du pubis en antéversion, un peu dévié du côté opposé à celui où siège le kyste. Le col, attiré en haut, est moins facilement accessible, et parfois il est comme absorbé par le déplissement des culs-de-sac du vagin. Au cathétérisme, on peut trouver alors une élongation notable de la cavité utérine1. Plus tard, en se développant, le kyste repousse l'utérus en arrière (Peaslee). Enfin, il est des cas où l'utérus est refoulé en bas, en prolapsus2 : j'en ai observé un sur une malade guérie après l'ovariotomie avec fixation du pédicule dans la plaie abdominale. Dans les grands kystes du ligament large, l'utérus peut être tout à fait luxé sur le côté.

Quand le kyste a atteint des dimensions énormes, les parois abdominales sont amincies, craquelées, la ligne blanche est élargie, l'ombilic est très distendu; ce n'est que s'il existe aussi de l'ascite que l'ombilic est proéminent. Des veines dilatées rampent sur les parois abdominales, surtout dans la région des fosses iliaques, tandis que dans Lascite symptomatique de la cirrhose elles sont surtout visibles à la région sus-ombilicale. Quand la tumeur a dépassé l'ombilic, la fluctuation est facile à sentir, au moins dans une grande portion de la tumeur; c'est surtout dans les kystes parovariens à parois minces, qu'elle est très nette. En déterminant l'étendue de sa répercussion, on peut avoir une idée du volume des poches, et, s'il y a plusieurs centres de fluctuation, affirmer que la tumeur est polykystique. Parfois, on perçoit plutôt une vibration, un ébranlement qu'une vraie fluctuation. En d'autres points, généralement vers les flancs, on trouve des masses solides, en forme de gâteau, de placenta. Ce sont des agglomérations microkystiques généralement aréolaires et colloïdes. La percussion accuse une matité irrégulièrement sphérique, convexe en haut, séparée par une zone claire de la matité hépatique, à moins de dimensions excessives de la tumeur qui amènent la confusion des deux matités. Tout autour existe encore la sonorité intestinale. Celle de l'estomac peut être diminuée, mais elle persiste tou-

1 AV. Farr [Hypertrophie élongation of the utérus upward into the abdominal caviltj. etc. in Amer. Journ. of Obslet., 1890, t. XXIII, p. 1195) a décrit un cas d'énorme élongation de l'utérus (21 centimètres) due à un volumineux kyste de l'ovaire.

2 TumiAii. Du prolapsus utéro-vaginal dans les kystes de l'ovaire [Ann. de la Soc. belge de C/iir. 1893, n° 5.)

jours à 1 épigastre et sur le bord gauche du thorax. Les changements de position sont sans influence sur la répartition de la matité. Dans les cas extrêmes, les cartilages costaux et l'appendice xiphoïde sont déjetés; le foie, devenu horizontal, est repoussé dans la concavité du diaphragme, le cœur est soulevé, l'abdomen fait saillie dans le thorax; le ventre n'est pins cylindrique, mais proéminent en avant et se continue en pente douce avec la poitrine qui semble en être devenue une dépendance.

La pression sur les vaisseaux, aorte, artères crurales, peut amener la production de souffles vasculaires qui n'ont aucune importance.

11 est un bruit que la main perçoit mieux que l'oreille : c'est, quand on palpe avec force certaines tumeurs, un cri de neige écrasée; il serait dû, d'après Olshausen, au déplacement de matière colloïde soit d'une cavité dans l'autre, soit à la surface du kyste, s'il est rompu : je crois qu'un simple frottement péritonéal donne la même sensation, et il m'est difficile de lui accorder beaucoup de valeur.

Les troubles du côté de la menstruation sont beaucoup plus rares qu'on ne pourrait le supposer a -priori; il ne faut pas oublier que l'affection étant le plus souvent unilatérale, dans les grands kystes, l'ovaire sain suffit à assurer la régularité des règles.

Gallard1, pour préciser l'influence des kystes sur la menstruation, a analysé cent soixante-neuf observations : une fois sur cinq, il y a eu diminution ou retard ; et une fois sur huit, irrégularités, douleur ou augmentation. On a remarqué que la ménorrhagie n'est pas rare dans les cas de kystes inclus au voisinage immédiat de l'utérus. Après la ménopause, on a noté du côté de l'utérus des phénomènes congestifs, amenant la réapparition d'un écoulement sanguin plus ou moins irrégulier2 qui a fait croire au retour des règles. Parfois enfin, sous l'influence des tumeurs ovariques ainsi que des tumeurs utérines, on voit se produire une modification réflexe du côté des seins, qui se gonflent et dont l'aréole se pigmente comme dans la grossesse. On a vu survenir de la sécrétion lactée, même chez de très jeunes filles.

La stérilité ne serait certaine que si les deux ovaires étaient pris, et on sait que les kystes de l'ovaire compliquent souvent la grossesse.

Il faut distinguer les phénomènes de compression du début de la tumeur qui ne se montrent que lorsqu'elle est enclavée dans le petit bassin (kystes inclus dans le ligament large et rétro-péritonéaux) et les troubles de compression qui se produisent à une période avancée de la maladie, quand le kyste agit par son poids et par son volume plus que par ses connexions.

1 Gallard. Leçons clin, sur les maladies des ovaires, Paris, 1886.

2 F. Terrier. Revue de chir., 1884, p. 1.

Troubles de 1; menstruation.

Stérilité.

Compression.

vessie. La compression de la vessie amène assez souvent l'incontinence

d'urine, au début des kystes inclus dans le ligament large; d'autres fois, c'est du ténesme et de la dysurie ; des douleurs très vives par compression des nerfs peuvent se montrer dans les mômes circonstances. Le plus souvent, ce n'est que dans les dernières périodes du développement de la tumeur et quand elle distend l'abdomen que les troubles dus à la compression se prononcent ; on peut encore alors voir apparaître des troubles vésicaux, des envies fréquentes d'uriner, par effacement de la capacité du réservoir urinaire. La constipation est la règle, par compression du rectum, et gène des phénomènes physiologiques de l'effort; l'obstacle apporté à la dilatation normale de l'estomac et aux mouvements de l'intestin est une cause d'anorexie, de vomissements, et contribue à amener le marasme. Dans les cas où la tumeur remonte très haut, le jeu du diaphragme et même des côtes peut être gêné, d'où une dyspnée et une cyanose très pénibles. Une autre cause de dyspnée qui vient souvent se joindre à la première, et qui est parfois méconnue, est celle qui résulte de la compression des uretères et de l'urémie chronique qui en est la conséquence. On ne saurait trop insister sur l'importance capitale de cette complication, ni la Irop rechercher par l'examen attentif des urines1. Les affections cardiaques qui ont été notées en pareil cas sont peutêtre sous la dépendance indirecte des altérations rénales. J'ai assez longuement insisté sur ce sujet, dans le chapitre relatif aux corps fibreux, pour être dispensé d'y revenir ici. Les varices, les hémorrhoïdes, l'œdème des extrémités ne méritent qu'une simple mention, ainsi que les vergetures et les éventrations.

Pour peu qu'un kyste acquière un certain volume, l'épithélium cylindrique qui lui sert de vernis protecteur se desquame par places et, dès lors, des adhérences se produisent sous l'influence des frottements. C'est surtout à la paroi antérieure, la plus directement en contact avec un plan résistant, qu'elles se forment, mais elles peuvent atteindre tous les autres organes contenus dans le ventre. Ce travail de péritonite partielle se fait sourdement, sans réaction fébrile, à moins d'être provoqué par un accident survenu du côté du kyste, torsion ou rupture, cas où tous les signes d'une inflammation plus ou moins violente peuvent se manifester. État générai. L'état général s'altère rapidement. Deux facteurs principaux con-

courent à amener le dépérissement des malades; la compression des divers segments du tube digestif qui, jointe à la dyspepsie d'origine réflexe qu'on observe dans toute maladie utéro-ovarienne,

1 Alban Doran. Tumours of the ovary, etc., Londres, 1884. p. 152. — Terrier. Ovariolomie ; mort par péritonite; lésions des reins et albuminurie légère [Union méch. 1887, p. 224).

Rectum.

Diaphragme.

Uretères.

Affections cardiaques.

Péritonite partielle.

empêche la réparation des pertes incessantes de l'organisme ; la compression des uretères qui, alors môme qu'elle resterait longtemps sans produire l'albuminurie, n'en trouble pas moins fortement l'uropoièse, avant d'être cliniquement reconnue, et contribue à la dénutrition; toutes les autres compressions qui font souffrir la malade et la privent de sommeil, agissent dans le même sens. Les femmes deviennent alors très émaciées, mais sans que le prétendu faciès ovarien, auquel certains auteurs ont voulu donner Faciès ovarien. une valeur presque pathognomonique, ait, en somme, rien de très spécial.

Accidents. — Inflammation. Suppuration. L'élévation temporaire Accidents. de la température et la sensibilité du ventre chez une femme atteinte de kyste de l'ovaire sont des indices d'une inflammation vive, soit inflammation, autour du kyste, soit dans son intérieur; mais il n'y a que la suppu- suppuration. ration du kyste qui donne lieu à des accès réguliers de fièvre intense, avec frissons et sueur, accompagnés de douleur locale vive. On trouvera ordinairement dans les commémoratifs la raison de ces accidents (contusion, ponction, torsion du pédicule).

Torsion du pédicule. — Cet accident a d'abord été signalé par Roki- Torsion du pédi tansky1. De nombreux travaux ont été faits depuis, sur ce point spécial. Thornton2 les a résumés, en y ajoutant le fruit de sa grande expérience personnelle. Sur 600 ovariotomies, il a observé la torsion du pédicule 57 fois. Cet accident semble moins fréquent que du temps de Rokitansky, car il était alors de 15,8 pour 100 et n'est plus maintenant que de 9,5 pour 1003. Cela tient à ce qu'on opère maintenant les kystes beaucoup plus tôt. Comme étiologie, il faut signaler la grossesse ; sur six cas de kystes compliqués de grossesse opérés par Thornton, la torsion existait 5 fois, et, dans 9 cas, les phénomènes aigus commencèrent après un accouchement ou unavortement. Dans quatre de ses observations, Thornton mentionne l'arrêt de la menstruation parle froid; 4 fois, la ponction du kyste; 8 fois, il n'existait aucune cause appréciable.

On a vu la torsion du pédicule se produire par l'effet de l'exploration d'une tumeur très mobile (Olshauseu), par le changement de position dû à l'évacuation du kyste. Tout ce qui accroît la mobilité de la tumeur, ascite, longueur et gracilité du pédicule, est une cause

1 Rokitansky. Ueber die Strangulation von Ovarial-'Tumoren durch Achsendrehung (Zeilsckr. der h. k. Geselhch. der Aerzte. Vienne, 1805).

2 J. Kxowsley Thornton. Rotation ofovarian tumours, ils etiology, pathology, diagnosis and treatment [Amer, jour n. of the med. sciences, oct. 1888, p. 557).

5 0. Terrillon (De la torsion du pédicule des kystes de l'ovaire, in Revue de chir., 1887, p. 245) indique le chiffre de 6 pour 100, et Olshausen celui de 0,5 pour 100. — 0. Kùstner (Centr. f. Gyn., 1891, n° 11, p. 210) paraît avoir exceptionnellement observé une série de 11 torsions du pédicule sur 55 cas.

prédisposante1. Les kystes dermôïdes y sont spécialement sujets, pour peu qu'ils soient mobiles, à cause de leur poids considérable.

Lawson Tait a vu plus souvent la torsion à droite, Olshausen à gauche. Veit, Rôhrig et Thornton l'ont vue des deux côtés.

Quand cette torsion se fait lentement, on a soutenu qu'il peut en résulter une diminution progressive de la tumeur; pour moi, je ne crois pas que ce soit jamais un événement favorable. En effet une torsion d'abord légère peut être bientôt suivie d'une torsion complète et amener de graves accidents. Une douleur vive, instantanée, en est le premier indice. Si la torsion est complète, des signes de réaction péritonéale se produisent bientôt. Ils peuvent être très légers si le pédicule est lamelleux et peu vasculaire, comme dans les cas exceptionnels de kystes duparovaire pédicules2. Le plus souvent ils sont le prélude d'une péritonite d'intensité variable. Celle-ci peut être rapidement mortelle, ou ibien elle revêt le caractère d'hydropisie ; du météorismeet une ascite aiguë se manifestent. On a vu ces accidents se dissiper en quelques jours, et Olshausen ne doute pas qu'il y ait des torsions du pédicule temporaires : il en a observé deux exemples qui lui paraissent certains. Enfin les accidents fébriles peuvent continuer par suite de la résorption des matériaux de mortification lente de la tumeur (intoxication plutôt qu'infection), et la malade meurt dans le marasme et la cachexie3. La rupture du kyste coïncide souvent avec la torsion du pédicule; celle-ci se complique parfois d'hémorrhagies intérieures considérables, le sang artériel continuant à affluer, tandis que les veines ont leur calibre effacé par la torsion. Ces hémorrhagies viennent ajouter une anémie aiguë à l'état déjà grave de la malade. Des signes de péritonite autour de la poche se montrent bientôt après, et la formation d'adhérences étendues est un des effets les plus constants de la torsion, tupturedu Rupture du kyste. — La rupture des petits kystes dus à l'hydropisie

folliculaire parait être un fait assez fréquent et sans grande conséquence; elle peut se faire par déhiscence spontanée4.

Quant aux grandes poches kystiques, leur rupture peut être

1 J'ai même observé un cas où toutes les lésions et les accidents occasionnés par torsion progressive du pédicule, avaient été produits par sa seule élongation exagérée, ayant, succédé à une grossesse pendant laquelle le kyste avait contracté des adhérences à la partie supérieure de l'abdomen. S. Pozzi. Remarques clin, et opérât, sur trente laparotomies {Annal, de Gyn., avril 1890, t. XXXIII, p. 252 et suiv.).

2 W. Bjxaud et Chavaknaz. Torsion du pédicule d'un kyste du parovaire (Gaz. hebd. de Mcd. et de Chir. 1896, p. 531).

5 Olshausen, Loc. cit., p. 109. — Tekru.lon. Revue de chir., nov. 1886, p. 950. — On a noté la parotidite au nombre des accidents infectieux que peut provoquer la torsion du pédicule.

4 Toutefois si ces kystes ont été le siège d'une hémorrbagie, leur rupture peut provoquer un épancbement sanguin plus ou moins grave dans le péritoine. C'est peut-être là l'origine de certaines hématocèles pelviennes. E. Bœckel. Des kystes ménorrhagiques

vvste.

causée, soit par un traumatisme, un coup sur le ventre, une chute, un effort de vomissement1, soit par un travail antérieur d'usure de la paroi ou de dégénérescence graisseuse causée par la thrombose ; on l'a observée au cours d'une exploration chirurgicale2. Ce sont les kystes gélatineux qui présentent le plus fréquemment cet accident; la torsion du pédicule la précède souvent. L'érosion de la poche par des végétations papillaires peut encore être une cause suffisante.

La perforation peut se faire dans la cavité péritonéale, ou dans un organe voisin. Le premier cas est le plus fréquent : la résorption du liquide peut avoir lieu, sans grande réaction, si ce liquide n'est pas trop irritant, comme dans les kystes séreux5. Sur 127 cas recueillis par Nepveu, il y aurait eu 45 guérisons prolongées, 21 disparitions temporaires et 65 morts4. La mort peut être si rapide qu'elle semble due à une véritable intoxication par résorption des liquides morbides; ou bien elle est précédée des symptômes de péritonite aiguë5.

La disparition brusque de la tumeur, le changement de forme du ventre, la présence d'une collection libre dans sa cavité, que la main doit déplacer pour arriver sur le restant du kyste, tels sont les signes pathognomoniques de l'accident, qu'annoncent, du reste, parfois à la malade une sensation particulière de défaillance et souvent une vive douleur. Si la malade survit, elle pourra présenter plus tard les signes d'une métastase péritonéale avec ascite. Rarement la rupture se fait d'une façon latente, et est annoncée par des symptômes qui attirent l'attention0.

de l'ovaire [Ga<. vie'd. de Strasbourg, 1861, p. 79). — F. Rollix. Des hcmorrhagics de l'ovaire. Thèse de Paris, 1889, p. 23.

1 Sanger [Soc. gynéc. de Leipzig, m Cenlr. f. Gyn., 1887, n° 9, p, 147) a vu un kyste ovarique se rompre spontanément sous l'influence des efforts de vomissement, durant l'anesthésie, sur la table d'opération, avant l'incision abdominale. Si le diagnostic n'eût été soigneusement établi d'avance, la disparition de la tumeur eût pu faire croire à une erreur clinique. — Mon frère, Adrien Pozzi, a élé témoin d'un fait semblable, en 1885, dans le service de Trélat, où il était interne.

2 Démons. Gaz. hebd. des sciences mcd. de Bordeaux, 1896, p. 219.

3 Laxneloxgue, de Bordeaux [Leçons déclin, chir., 1888, p. 563 et suiv.), en a ciié un bel exemple.

4 G. Nei'veu. Annal, de Gyn., juill. 1875, t. IV, p. 14. — Consulter sur ce sujet Aronsox (Dissert, inaug., Zurich, 1882), qui a réuni 253 cas. — J. IIeitzmaxx. Ueber Ruptur der Ovarialcyslen (Allg. Wien. mcd. ZeiL. 1889, p. 45 et 56). — S. Rosinski. Dissert, inaug-, Breslau, 1891.

3 On peut, en pareil cas, sauver les malades par une inlcrvention rapide, comme le prouvent quelques observations : R. Morison. Multilocular ovarian cyst, ritj)lured inlo the peritoneuni; opération; recovery (Edinb. med Joum., 1888, t. XXXIV, p. 45).

6 Emmet [New-York med. joum., 1884, t. I, p. 649) en a cité un remarquable exemple devant la Société obstétricale de New-York. — Roiutaxsky [Allg. Wien. med. ZeiL, 1886, n° 28) rapporte un cas bien fait pour montrer la tolérance extrême du péritoine dans certaines ruptures. 11 s'agissait d'une femme ayant déjà subi 21 ponctions pour un kyste ovarique, qui tomba et vit sa tumeur s'affaisser. Il se produisit à la suite une ascite, mais sans aucune réaction fébrile; on lui fit encore 24 ponctions, puis la laparotomie qui

L' épancheraient peut, du reste, être séquestré par des fausses membranes et former de nouveau une loge kystique intra-péritonéale.

Une diurèse et une diaphorèse abondantes ont été signalées dans les cas de rupture intra-péritonéale de kystes ovariques; on a vu aussi l'anasarque. Kùstner a attiré l'attention sur un signe curieux, la peptonurie1.

ha rupture dans l'intestin a généralement lieu dans le rectum ou le côlon : dans les cas de suppuration du kyste, un grand soulagement en résulte d'abord, mais il est rare qu'il aille jusqu'à la guérison; au contraire, les matières intestinales peuvent venir infecter la cavité du kyste et provoquer l'hecticité.

L'estomac ou le petit intestin ont été le siège de l'évacuation dans des cas peu nombreux. Des vomissements abondants signalèrent le premier fait dans une observation de Portai. Dans les cas de rupture dans l'intestin, c'est une abondante diarrhée qui apparaît subitement.

La rupture à l'extérieur par une éraillure de la paroi abdominale au-dessous ou au niveau du nombril a été observée ; elle est assez favorable.

La rupture par le vagin ou la vessie2 est exceptionnelle. L'évacuation du liquide par ces différentes voies est caractéristique.

On pourrait, enfin, ranger parmi les ruptures de kystes leur évacuation par les trompes, après formation de kystes tubo-ovariens profluents, ainsi que je l'ai indiqué plus haiït ; l'évacuation est alors parfois intermittente.

Étranglement L'étranglement interne peut survenir durant l'évolution des kystes de l'ovaire, soit par pression excessive sur l'intestin, soit par enroulement autour du pédicule souvent tordu lui-même, soit enfin par l'effet d'une bride ou adhérence péritonéale s'attachant à la tumeur: la diminution de volume du kyste par l'effet d'une ponction peut, dans ce dernier cas, avoir de funestes effets. complications Les complications pleurales ont été signalées avec assez d'insistance

pleurales. . ° . . .

pour qu il ne soit pas superflu de les noter ici. belon terrier0, ces complications précèdent ou suivent l'intervention chirurgicale et ne sont pas exceptionnelles. Démons4 les a notées neuf fois sur cinquante cas, et il met en garde contre l'opinion généralement admise

permit de retirer une masse ratatinée, de la grosseur du poing; c'était tout ce qui restait de l'ancien kyste.

1 Kustner. Peptonurie bei gehorstener Ovarialcystc [Cenlr. f. Gyn., 1884, n° 47, p. 745).

- P. Courrf.xt. Kyste de l'ovaire droit : ouverture accidentelle dans la vessie (Gaz. hebd. des Soc. méd. de Montpellier. 1888, t. X, p. 160).

3 Terrier. Revue de dur., 1886, p. 169.

4 A. Demôxs (de Bordeaux). Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 21 déc. 1887, p. 771.

que les épanchements pleuraux sont symptomatiques de la malignité du néoplasme. Comme pathogénie, il invoque la gêne de la circulation lymphatique de l'abdomen ayant son contre-coup sur la plèvre, au delà et à travers le diaphragme.

Pronostic. — « Quand les tumeurs de l'ovaire, écrit Spencer Wells1, ont acquis un volume tel que la santé générale en est affectée, la durée probable de la vie réservée à la patiente n'excède certainement pas deux années, et ces deux années sont le plus souvent une suite de maux, parfois même de tortures et de désespoir. Les cas où Texpectation ou les ponctions successives ont pu prolonger la vie pendant plusieurs années, constituent une exception très rare à la règle précédente. » 11 est juste cependant de reconnaître que, dans certains cas exceptionnels, la marche de la maladie peut être excessivement lente. T. -P. Frank parle d'une femme qui portait un kyste depuis L'âge de treize ans et qui avait quatre-vingt-huit ans. 11 s'agit alors, généralement, d'un kyste dermoïde ou parovarien*. Olshausen a observé un kyste, probablement de ce dernier genre, chez une femme de quarante-huit ans qui portait la tumeur depuis dix-neuf ans. Les kystes parovariens hyalins ou kystes uniloculaires du ligament large peuvent se rompre dans le péritoine plusieurs fois de suite, et à chaque rupture succède un répit assez long; par contre, les kystes prolifères affectent parfois une marche tout à fait galopante, après être restés plus ou moins longtemps stationnaires. Les kystes parovariens hyalins du ligament large grossissent très rapidement3. Les kystes papillaires peuvent subir un temps d'arrêt très long après leur première manifestation; mais quand apparaît l'ascite, montrant que les végétations ont perforé la poche, la terminaison fatale est prochaine.

La guérison spontanée, absolue ou relative, n'est pas impossible. La rupture intra-péritonéale amène parfois la guérison des kystes parovariens; la torsion lente du pédicule provoque très exceptionnellement l'atrophie de kystes prolifères, par affaissement de leurs parois et par leur calcification.

La mort est le résultat ordinaire du développement des kystes lorsque la chirurgie n'intervient pas. Le marasme, la péritonite, l'embolie, telles sont les trois causes principales de la mort. La suppuration du kysle, à la suite de ponctions répétées ou de traitements intempestifs, était assez fréquente autrefois.

Quelle est la valeur de l'ascite, au point de vue du pronostic? Assu-

1 Spencer Wells, loc. cit., p. 515.

2 Lejaiis. Note sur les kystes de l'ovaire à évolution tardive (La Sem. gyn., 1896, p. 81) a opéré chez une femme de 63 ans un kyste dermoïde demeuré latent depuis 25 ans.

3 L. Tait (Edinb. med. journ., août 1889, t. XXXY, p. 10) signale un kyste parovarien très volumineux opéré par lui, qui s'était développé en six semaines.

Pronostic.

Marche.

Guérison spontanée.

Causes de h mort.

Ascite.

rément c'est une circonstance fâcheuse, car elle se rencontre surtout soit dans les kystes papillaires où les végétations ont dépassé les limites de la poche, soit dans les kystes glandulaires, dans les cas de rupture ou de torsion du pédicule. Cependant, des observations très nombreuses prouvent que cette complication n'est pas absolument grave, et L. Championnière1, qui n'a jamais vu guérir de tumeur ovarique accompagnée d'ascite, a manifestement eu affaire à une mauvaise série.

Une question qui est encore pleine d'obscurité est celle de la béni- Kystes papillaires gnité ou de la malignité des kystes papillaires. Il y a de nombreuses guérisons durables après ablation; j'ai, moi-même, opéré, il y a dix-huit ans2, d'un double papillome des ovaires avec ascite énorme une jeune fille qui est encore aujourd'hui parfaitement guérie. J'ai cité, en parlant des métastases, des cas analogues. D'autre part, de très nombreux faits de métastase ou même de généralisation de kystes papillaires sous des formes anatomiques malignes doivent rendre le pronostic très réservé. Il y a là, on peut le dire, un élément qui dépasse les ressources actuelles du microscope. Il semble que l'extrême instabilité histologique de ces néoplasmes, la transformation facile de leur épithélium cylindrique en épithélium métatypique ou atypique, placent ces kystes, pour ainsi dire, en état perpétuel d'imminence maligne. Colin", sur cinquante cas de kystes papillaires dont l'observation a été suivie après l'ovariotomie, en a trouvé vingt qui lui ont paru sûrement malins, anatomiquement, et il faut remarquer que le microscope ne peut jamais permettre d'affirmer que de pareilles productions sont cliniquement bénignes. Il vaut mieux toujours mettre les choses au pire et craindre dans tous les cas une généralisation. Poupinel ; a formulé des réserves très analogues.

Les kystes glandulaires peuvent présenter une dégénérescence cancéreuse. Ilofmeier3, Colin6, Ruge7 ont indiqué l'apparence racémeuse des masses kystiques, comme annonçant parfois cette transformation

Dégénérescence

cancéreuse de;

kystes

glandulaires

et

dermoïdes.

1 L. CimiPiûxsiÈRE. Bull, et Mém. Soc. de chir., 1885, p. 727.

2 S. Pozzi. Quatre ovariotomies, etc. (Gaz. méd. de Paris, mars 1879, p. 150).

5 Erxest Coii.n. Die bôsartigen Geschwïdste der Eierstôcke (Zeitschr. f. Geb. and Gyn., 1886, Bd. XII, Heftl, p. 14).

4 Poupinel. De la généralisation des kystes et tumeurs épithéliales de l'ovaire. Thèse de Paris, 188-J. — A. IIadjès. Contribution à l'élude de la généralisation des épithéliomas nutcoïdes kystiques de l'ovaire. Thèse de Paris, 1889. — Hanks. (Amer. Journ. of. Obst. 1891, t. XXIV, p. 941), a publié un cas de dégénérescence cancéreuse d'un kyste de l'ovaire chez une jeune fille de 19 ans. — W. Cazenave. Des tumeurs papillaires de l'ovaire avec métastase péritonéale. Th. de Paris 1895. — E. Tauffeu. Ueber die primàre carcinomalose Degeneration von Dermoïdcyslen (Virchow's Archiv., 1895. Bd. CXLII, Hcft II).

5 Hofmeier. Soc. obst. gyn. de Berlin, 28 janv. 1887 (Centr. f. Gyn., 1887, p. 179). 0 Cohn. Ibid.

' C. Buge. Zeit. f. Geb. u. Gyn. Bd. XXI, II. I.

maligne. Les caractères cliniques ne laissent aucun doute en pareil cas : développement rapide et brusque d'une tumeur existant déjà depuis longtemps, amaigrissement et cachexie rapides, adhérences multiples surtout dans le petit bassin, œdème des membres inférieurs et des parois abdominales hors de proportion avec le volume de la tumeur et la quantité de Tépanchement ascitique, apparition de pleurésie, etc. Les kystes dermoïdes peuvent également présenter la dégénérescence cancéreuse.

Le pronostic des opérations pour les tumeurs malignes, caractérisées par ces symptômes, est très défavorable. Cependant, comme on a sûrement observé des succès durables dans des cas réputés désespérés, il me paraît indiqué d'opérer toutes les fois que l'on est en droit d'espérer mener l'opération à bien. Leopold1, dans la crainte de cette dégénérescence, a donné comme règle d'enlever toujours, dès son apparition, une tumeur de l'ovaire, surtout si elle est bilatérale.

Diagnostic. A. Tumeur pelvienne. — Au début du développement des kystes de l'ovaire, il est très difficile de les distinguer de toute autre tumeur, née sur les côtés de l'utérus. Un kyste sessiledu ligament large, au début, pourra être simulé par un noyau inflammatoire depéri-métro-salpingïtc. Lesanamnestiques, la marche delamaladie, la coexistence d'une inflammation des trompes et de l'utérus seront des garanties contre l'erreur. Ces tumeurs sont, du reste, moins bien limitées, plus sensibles à la pression, et sujettes à des variations rapides de volume. Une hématocèle pelvienne, de petit volume, est Hématocèie pe fluctuante au début, mais ne donne pas au toucher l'impression d'une viennetumeur encapsulée, surtout sur les côtés où elle est toujours un peu diffuse. La tumeur devient dure par la suite; enfin, son mode d'apparition, la réaction péritonéale intense du début sont très caractéristiques. La variété extra-péritonéale peut être très difficile à distinguer autrement que par la marche, qui conduit à sa résorption graduelle, d'avec un kyste du ligament large commençant. Les tumeurs des trompes, surtout l'hydro-salpinx, peuvent donner lieu à une hésitation considérable. La bilatéralité de la lésion devrait faire pencher en leur faveur : il est des cas où le diagnostic ne pourra réellement être fait qu'après la laparotomie, indiquée dans l'un et l'autre cas, La grossesse extra-utérine 2, au début, n'offre que peu de signes distinctifs, quoiqu'elle entraine ordinairement l'aménorrhée, l'état

Diagnostic des

tumeurs

pelviennes.

Noyau inflammatoire périmétri tique.

Tumeurs de trompes.

Grossesse extra utérine.

1 Leopold. Ueber die Hàufîf/keit cler malignen Tumoren und ihre opéra tive Behandlung [Deutsche med. Woch., 1887J n° 4, p. Gl).

2 F. Vulliet [Arch. f. Gyn., 1884, Bd. XXII, p. 427 et. suiv.) a relaté une observation curieuse de grossesse extra-utérine, paraissant s'être développée dans l'intérieur d'un kyste tubo-ovarien préexistant : le tissu ovarien étalé sur la paroi du kyste aurait été encore capable de donner lieu à des follicules dont l'un aurait été fécondé.

Rétroflexion de l'utérus gravide.

congestif de la muqueuse génitale; plus tard, elle présente des caractères spéciaux qui seront étudiés dans un autre chapitre. La rétroflexion de l'utérus gravide, au troisième et au quatrième mois, devra être seulement soupçonnée, s'il y a des signes de grossesse commençante, et si la tumeur siège dans le cul-de-sac postérieur et provoque des phénomènes aigus de compression (rétention d'urine, constipation), enfin, si elle a une consislance solide, et se continue avec le col de

Fig. 116. — 0 T. Kyste repoussé hors du bassin par l'utérus U qui est refoulé sur la paroi pelvienne. FH. Centre d'auscultation des bruits du cœur.

Diagnostic d'un kyste devenu abdominal : grossesse

l'utérus très fortement porté en avant ; les tentatives de réduction achèveront de dissiper le doute. On doit, du reste, toujours rechercher avec soin la position exacte de l'utérus avant de conclure à une tumeur indépendante de cet organe. Je ne parle que pour mémoire des tumeurs stercorales.

B. Tumeur devenue abdominale. — La grossesse ' doit être placée en première ligne, car c'est de toutes les erreurs celle qui serait la plus funeste. C'est surtout quand il y a complication d'hydramnios qu'on peut être disposé à la commettre, car alors on ne peut ni

1 Metzlar, de Leyde (Anal, ia Centr. f. Gyn., 1889, n° 40, p 712) a cité un cas de tumeur imaginaire due à une lordose, pour laquelle on fut sur le point de pratiquer la laparotomie.

palper le fœtus ni entendre les bruits du cœur1. Pour ne pas commettre l'erreur inverse et prendre un kyste pour un utérus gravide, il ne faut jamais s'en tenir aux signes de probabilité, mais rechercher les signes de certitude; on doit se souvenir que l'aménorrhée, le gonflement des seins, et même une fausse sensation subjective de mouvements fœtaux (produite par des borborygmes) peuvent exister dans les tumeurs de l'ovaire. La perception de ces mouvements et

Fig\ 117. — Topographie de la matité dans l'ascite.

1. Sonorité intestinale. — L. Matité hépatique. AA. Matité des flancs.

Fig. -ii8. — Topographie de la matité

dans un cas de kyste ovarique.