TUMEURS DES LIGAMENTS RONDS

Tumeurs des ligaments ronds.

Kystes ou hydrocèles. — On peut observer une accumulation KYstesc ™shydr0" de sérosité enkystée dans l'intérieur du canal inguinal ou à son orifice externe. Il était tout naturel d'attribuer cette lésion à la persistance du conduit péritonéal de Nuck, qui entoure le ligament rond pendant la vie intra-utérine. Cette origine, admise par beaucoup d'auteurs1, a été niée par le professeur Duplay 2. Cependant Schrôder5 affirme que dans un cas observé par lui, on pouvait refouler le liquide dans l'abdomen, ce qui semble bien démontrer une communication du kyste avec le péritoine et sa provenance analogue à celle de l'hydrocèle congénitale chez l'homme. Il est une autre origine qu'on peut invoquer : parfois le kyste pourrait siéger clans l'intérieur même du ligament rond. On sait, en effet, que le gubernaculum de Hunter, qui devient plus tard chez la femme le ligament rond, est, d'après E. H. Weber\ primitivement creux; il pourrait y avoir persistance d'un état fœtal, favorisant la production d'un travail pathologique5.

Je reviendrai sur les symptômes, le diagnostic et le traitement, à propos des inflammations et kystes de la glande de bartholin.

Fibromes. — Ils peuvent se présenter soit à l'état de pureté, soit à l'état de fibro-myomes6, de myxo-fibromes7, ou de fibro-myxosarcomes8. On y a noté la dégénérescence calcaire (Duncan). Leopold a trouvé un myome lymphangiectasique dans le ligament rond.

Le siège le plus fréquent est à droite (8 fois sur 11 cas, d'après Sanger), il s'agit presque toujours de femmes ayant accouché.

La tumeur peut siéger dans l'orifice interne, être intra-péritonéale (5 cas connus, cités par Winckel, Duncan, Kleinwàcliter), ou être extérieure, dans la grande lèvre ou vers le pli de l'aine. Indépendante des téguments, souvent pédiculée, parfois sessile, la masse, de volume variable, est lisse ou légèrement lobulée, de consistance généralement fibreuse ; indolente à la pression, elle provoque des

Fibromes.

Anatomie pathologique.

Symptômes.

1 Zuckerkandl (cité par C. Hexxig. Arch.f.Gyn., 1885, Bd. XXV, p. 103), sur 19 petites filles de 1 à 12 ans, a, paraît-il, trouvé 4 fois le canal de [Nuck; 5 fois, il était bilatéral.

- S. Doplay. Des collections séreuses et hijdaliqucs de l'aine, Paris, 1865, et Traité de path'. externe, 1887,1. VU, p. 721.

5 Schrôder. Loc. cit., p. 455.

4 E. H. Weber, cité par Bandl et par Schrôder, loc. cit.

5 Consulter, sur la genèse de ces kystes, Staffel. Ueber Cyslen des Canalis Nnchii (Centr. f. Gyn., 1887, p. 272).

6 Wi.nckel. Loc. cit., p. 711.

7 S. Dupj.ay. Contrib. à l'étude des tumeurs du ligament rond (Arch. gén. de méd., mars 1882, p. 257 et suiv.).

8 M. Sanger. Arch. f. Gyn., 1885, Cd XXI, p. 299 et 1884, Bd XXIV, p. 1.

douleurs par les compressions qu'elle exerce, lorsqu'elle acquiert un certain volume. La toux et les efforts ne font subir aux fibromes aucune modification. Ce n'est qu'au début, quand ils sont très petits et placés à l'extérieur, qu'on peut parfois les réduire en partie dans le trajet inguinal. On les a vus augmenter de volume sous l'influence de la grossesse et même à chaque époque menstruelle. La marche, très lente dans les fibromes purs, peut offrir dans les cas de tumeurs mixtes, la rapidité de celle de> productions malignes.

Diagnostic. Au point de vue du diagnostic, il faut distinguer, avec Duplay,

Je cas où il existe un pédicule, de celui où il n'y en a pas. S'il y a un pédicule et qu'il s'enfonce au-dessous de l'arcade crurale, on ne peut pas avoir affaire à un néoplasme du ligament rond. S'il passe au-dessus, la tumeur peut appartenir au ligament ou être une hernie graisseuse, une épiplocèle, une hernie de l'ovaire. Le diagnostic différentiel sera établi par les signes suivants : la hernie graisseuse diminue souvent par la pression, elle est douloureuse au toucher et pendant la marche ; sa consistance est molle, ses limites diffuses. Lépiplocèle irréductible, qui acquiert parfois une consistance fibreuse très comparable à celle du fibrome, serait impossible à distinguer, sans les commémora tifs et la présence d'une corde épiploïque tendue derrière la paroi abdominale. L'ovaire hernie est ovoïde, ayant la forme régulière de l'organe et présente une sensibilité exquise à la pression; l'augmentation de volume, au moment des règles, est encore bien plus marquée que celle qu'on peut voir dans certains fibromes ; l'utérus est fortement en latéro-version.

S'il n'y a pas de pédicule à la tumeur et que celle-ci soit développée dans l'aine, on pourra croire à une masse ganglionnaire. Mais, dans ce cas, la tumeur est toujours multilobée et n'offre pas de connexions spéciales avec l'orifice inguinal. Si le néoplasme siège dans la grande lèvre, on pourrait penser à un kyste de la glande de Bartholin ; on recherchera avec soin son point de départ, tant par l'étude des commémoratifs que par l'examen direct ; si la tumeur ayant débuté au-dessus de la grande lèvre, y est ensuite descendue, et si l'insertion sur l'orifice inguinal externe peut être nettement appréciée, on n'hésitera pas à penser à une tumeur du ligament rond. Le pronostic est indiqué par la marche.

Traitement. Le traitement est l'extirpation : il est généralement facile d'énu-

cléer les fibromes quand ils siègent à l'orifice externe. Ceux qui sont prépéritonéaux, en arrière de l'orifice interne et offrent de grandes dimensions, pourraient entraîner de graves opérations.

Aperçu historique. — Étiologie et pathogénie. Tuberculose génitale primitive. Infection directe. Infection mixte. Tuberculose génitale secondaire. Infection secondaire métastatique. Infection primitive secondaire. Tuberculose de la vulve, du vagin et du col. Anatomie pathologique. Diagnostic. Traitement. — Tuberculose de l'utérus. Anatomie pathologique. Symptômes et diagnostic. Traitement. — Tuberculose des ovaires et des trompes. Anatomie pathologique. Symptômes. Traitement.

L'envahissement de l'appareil génital par les bacilles tuberculeux est assez rare. Certaines régions, le vagin et le col, par exemple, y paraissent très réfractaires, sans doute à cause de la résistance de l'épithéliurn stratifié qui les protège. Ce sont les trompes qui sont le plus souvent le point de départ des lésions tuberculeuses. Des trompes, l'altération se propage facilement aux ovaires et, plus rarement, elle descend dans l'utérus lui-môme.

Je présenterai un tableau d'ensemble de la tuberculose des organes génitaux, en adoptant l'ordre anatomique.

Aperçu historique. — Les principaux travaux qu'il estnécei- Aperçu histosaire de signaler ont pour auteurs Louis, Senn, Raynaud, Cruveilhier, qui marquent les premières étapes dans cette voie. Avec Aran, Bernutz et surtout Brouardel1, l'anatomie pathologique, quoique encore réduite à accorder une importance prépondérante à l'aspect macroscopique, prend plus de précision, et la clinique est déjà très avancée. Depuis lors, les découvertes du follicule tuberculeux, puis du bacille de Koch, ont donné un critérium certain aux recherches, en même temps qu'une hardiesse chirurgicale croissante permettait d'étudier les lésions sur des pièces fraîches. Les noms de Hegar, Wiedow, Cornil, Terrillon'2, se rattachent aux der-

1 Louis. Recherches sur ta phtisie, Paris, 1825. — Senn. Arch. gèn. de méd., 1851, t. XXVII, p. 28?. — Rayxaud. lbid., t. XXVI, p. 186. — Cruveiliiier. Anat. path. gén.,t.lV, p. 674 et 718. — Aran. Leçons clin, sur les mal. de l'utérus, 1858, p. 710 et suiv. — Bernutz. Clinique méd. des mal. des femmes, Paris, 1861-62, t. II, p. 3i0. — Brouardel. De la tuberculose des org. génil. de la femme. Thèse de Paris, 1865.

- Hegar. Die Entstehung, Diagnose undchir. Beliandlung der (ienilallubcrculose des Weibes, Stuttgart, 1886. — Wiedow. Die operalive Beliandlung der Genilaltubercidosc

nque.

nicrs travaux publiés sur l'anatomie pathologique et le traitement. Au point de vue de la pathogénie, il convient de citer : Conheim1, qui, le premier, émit l'idée d'une transmission possible par les rapports sexuels ; Verneuil2, qui a vigoureusement défendu cette opinion et a démontré l'utilité de la confrontation de l'inoculée avec l'inoculateur, méthode qui avait fait faire de si grands progrès à l'étiologie des accidents syphilitiques ; Verchère3, élève de Verneuil; Fernet4 et Derville \ qui ont rapporté des faits très probables de contagion génitale, et enfin Reclus, qui les a discutés. Éiioiogie Etiologie. Pathogénie. — Y a-t-il une tuberculose génitale pri-

et pathogénie. . . „ T ■«-., , , .-, .,

Tuberculose gé- mitlve • ^e lait n est pas douteux. Geil6 et lomlinson7, précisant des nitaie notions déjà indiquées parNamias8, Cristoforis9 et Rokitanskv10, ont

primitive. 1 • 1 • > i i ii -,"•-!

depuis longtemps cite de nombreux exemples de tuberculose isolée des annexes. Il est vrai de dire que les observations antérieures à la détermination spécifique du follicule tuberculeux et du bacille caractéristique n'ont pas une importance décisive. Mais des constatations plus récentes ont pleinement confirmé le fait11.

[Cenlr. f. Gyn., 1885, n° 56, p. 561). — Cornil. Journ. des connaiss. méd., juin, juill.,

1888. — Tlrrillo.n. Salpingo-ovariies tuberculeuses [Congrès franc, de chir., 4a session,

1 Co.nueim. De la tuberculose au point de vue de l'infection, trad. par De Musgrave Clay, Paris, 1882.

2 Yeiweoil. Lettre à M. le prof. Fournier[Gaz. hebd. de méd. et de chir., 6 avril 1885, p. 225)

3 Verchère. Les portes d'entre'e de la tuberculose. Th. de Paris, 1885.

4 Fernet. De l'infection tuberculeuse par la voie génitale [Bull. Soc. méd. des hop., 1884, p. 420). — Fernet et Derville. Tuberculose des organes génitaux et sa contagiosité. Comm. à la Société clinique [France méd., 1886).

5 L. 11. Derville. De l'infection tuberculeuse par la voie vaginale chez la femme. Thèse de Paris, 1887.

G Geil. Ucber die Tuberkulose der weibl. Genitalicn. Dissert, inaug., Erlangen, 1851.

7 Tomllnson. Obstet. Transact., 1864, t. V, p. 174.

8 Nasiias. Su/la luberculosi delV utero e degli organi ad esso allinenli [Memor. dell. inslit. Stesso, Venise, 1858-61, t. VU et IX).

9 M. de Cristoforis. Anal, univer. di med., 1858, t. LXY, p. 543.

10 C. Roritaxsky. Lehrbuch der pathol. Anal., 5e édit., 1861, Bd. III, p. 444. — Lenherdt [Primate Tuberculose der Tuben bei eiuer 67 jâhrigen Frau, in Deilrâge der Berlin, Ges. /'. Geb., t. I, p. 52) a cité un cas de tuberculose primitive de l'utérus avec oblitération de l'orifice utérin : celle-ci était peut-être antérieure à la tuberculisalion, vu l'âge du sujet. — Derville (Loc. cil.) rapporte de nombreuses observations de tuberculose génitale primitive, mais quelques-unes paraissent d'une interprétation hasardée.

11 Predohl [Soc. obslelr. de Hambourg, 31 janv. 1888 in Centr. f. Gyn., 1888, n" 20, p. 351), a présenté l'observation probante d'une vieille femme de 61 ans, malade de diarrhée depuis un an et demi et souffrant de douleurs dans le côté gauche du basventre, qui mourut subitement de méningite. A l'autopsie, on trouva une double salpingite caséeuse et un grand épaississement de la muqueuse utérine. Quoique la recherche des bacilles ait, été négative, on ne peut guère douter qu'il ne s'agit là d'une affection tuberculeuse ancienne; pas de tubercules dans le péritoine, mais des tubercules dans les méninges et clans le foie. L'antériorité des lésions de la trompe paraissait évidente. — Dudefoy (fiw//. delà Soc. anat., 15 mars 1889) a montré des lésions avancées des trompes chez une malade, morte de méningite tuberculeuse à marche rapide; il est permis d'admettre avec lui et la nature tuberculeuse des salpingites et leur antériorité.

La tuberculose primitive des organes génitaux est, aussi, assez fréquente chez l'homme1. Un des points les plus curieux de cette espèce de tuberculose locale dans les deux sexes, c'est qu'elle peut rester longtemps, ou même indéfiniment, latente et méconnue, par suite de son exacte séquestration due aux fausses membranes et à l'inspissation du pus. C'est ce qu'on observe, notamment, dans les trompes, et il peut môme être alors impossible de retrouver les bacilles, qui se sont, sans doute, détruits à la longue, quoique la nature tuberculeuse du foyer soit clairement démontrée, après l'opération par l'explosion d'une éruption miliaire aiguë, soit dans les poumons, soit dans les méninges. L'histoire des vieux foyers de tuberculose des os ou des articulations fournit au chirurgien de nombreux exemples analogues.

Comment le bacille tuberculeux est- il amené clans les organes génitaux de la femme? Leur communication facile avec l'extérieur semble, a priori, permettre l'infection fréquente, soit par l'atmosphère, soit par l'introduction de corps infectants, soit par l'introduction de sperme tuberculeux. Celte notion ne pouvait être admise, à la vérité, avant que les travaux de Villemin et de Koch eussent bouleversé les idées reçues sur l'origine de la tuberculose. Même actuellement, cette théorie de l'infection directe n'est pas adoptée sans conteste. 11 semble qu'elle ait eu, à la fois, des défenseurs trop enthousiastes, disposés à l'accepter sans démonstration suffisante directe" dans beaucoup d'observations douteuses, et, aussi, des détracteurs systématiques. En somme, cette voie paraît très probable, quoiqu'elle constitue assurément l'exception.

La fréquence de ces tuberculoses primitives a été recherchée comparativement aux tuberculisations secondaires. Mosler2 a trouvé 8 cas primitifs sur 46 observations. Frerichs3 donne la proportion de 15 sur 96, et Schramm4 seulement de 1 sur 54. On l'observe surtout de 20 à 40 ans5.

Quant aux agents de l'infection des malades dans la tuberculose primitive, il est facile de s'en rendre compte si elles sont en contact avec des tuberculeux ; un linge, une canule, le doigt d'un médecin ou d'une sage-femme peuvent porter le germe. La cohabitation avec un homme atteint de tuberculose génitale ou pulmonaire paraît être

1 P. Reclus. Du tubercule du testicule et de l'orchite tuberculeuse. Thèse de Paris 1876. — Schachmann. Portes d'entrée et voies de propagation des bacilles de la tuberculose (Arch. gén. de méd., 1885, 7e série, t. XV, p. 584).

2 Mouler. Die Tuberculose der weibl. Génital. Dissert, inaug., Breslau, 1883. 5 E. Th. Frerichs. Beilr. zur Lehre von der Tuberculose, Marbourg, 1882.

* Schi'amm. Zur Kenntniss der Eileiter tuberculose {Arch. f. Gyn.,1882. Bd. XIX, p. 410). 5 Whitridge Williams. Tuberculosis of the-female generative organs (Johns Hopkins Hospilal Déports, 1892, vol. III, n° 1, p. 3).

Infection mixte.

génitale secondaire

une cause avérée, dans de nombreuses observations1. Est-ce, alors, par le sperme, par la salive, par le sang d'une écorchure qu'a lieu l'inoculation? On ne peut le dire exactement2.

L'état puerpéral joue un rôle incontestable dans l'infection primitive; ce fait est signalé par tous les auteurs. La voie génitale est alors, en effet, largement ouverte à l'entrée de tous les germes morbides, et les manœuvres obstétricales elles-mêmes peuvent contribuer à les y introduire. Il faut, du reste, remarquer qu'une infection d'une nature quelconque, septicémie ou blennorrhagïe, prédispose à l'infection bacillaire. On sait combien la puerpéralité prédispose aux premières ; celles-ci peuvent, pour ainsi dire, frayer le chemin à la seconde. Ces faits sont bien connus en pathologie générale sous le nom d'infection mixte, combinée (Mischinfection des Allemands) ou d'association microbienne.

On a signalé un cas où il existait un début de tuberculose de la cavité utérine en même temps qu'un cancer du col3, Tuberculose La tuberculose génitale secondaire, c'est-à-dire développée au cours

d'une dégénérescence tuberculeuse d'un autre organe et en particulier des poumons, s'observe incomparablement plus souvent que la tuberculose primitive. Avant d'affirmer qu'on a affaire à cette dernière, il faut être bien sûr qu'il n'existe pas au sommet du poumon le moindre nodule tuberculeux, et l'on sait combien ce diagnostic

1 Observ. de Fernet, Verkeuil, etc., citées par Schachmann, loc. cit., p. 584. — Deux cas peuvent à ce point de vue être distingués, selon que l'individu infectant présente des tubercules des organes génitaux, ou seulement des tubercules d'autres organes. — Dans le premier cas, il y a lieu d'admettre que le sperme peut être mélangé de bacilles. Cornil et Iîabès ont, en effet, trouvé des bacilles dans l'urine d'individus atteints de cystite tuberculeuse ; Rosexstei.v a fait la même constatation chez un sujet ayant seulement une épididymite caséeuse. On peut donc, en l'absence d'un examen positif du sperme, supposer que celui-ci s'est infecté en traversant l'urèthre. Restent les faits nombreux où l'on a cru pouvoir affirmer une infection tuberculeuse directe produite par un homme ayant seulement les poumons atteints. La virulence du sperme ne repose alors que sur des hypothèses; les expériences de Laxdouzy et de Martin [Faits cliniques et expérimentaux pour servir à l'histoire de l'hérédité de la tuberculose, in Revu.e de méd., 1885, p. 1014 et Études expér. et clin, sur la tuberculose, 1887, fasc. I, p. 59) n'entraînent pas entièrement la conviction. Les recherches de CurtJani [Ueber das Vorkommen von Tuberkelbacillen im gesunden Genitalapparat bei Lungenwundsucht, etc., in Virchow's Arch. f. path. Anat., 1886. Bd. CIII, p. 522) montrent, à la vérité, qu'on peut rencontrer de rares bacilles dans les testicules et la prostate de phtisiques dont les organes génitaux étaient sains, en apparence. Mais il est à peu près certain qu'ils s'y trouvaient enfermés dans les capillaires sanguins, et rien n'autorise à croire qu'ils puissent en traverser la membrane pour s'échapper dans les sécrétions. Giuwitz a bien constaté le passage des éléments corpusculaires et des spores de la moisissure (plus volumineuses que les bacilles) à travers l'épithélium des glomérules du rein, non altéré; seulement, un raisonnement par simple analogie n'a jamais qu'une valeur hypothétique.

a Emanuel. Beitrag zur Lchrevon der Utérus Tuberkulose [Zeit. f. Geb. u. Ggn., 1895, Bd. XXIX, p. 155). — Brockmann. Ueber die Tuberkulose des Peritoneums and der weib lichen Gcnitalien. Dissert, inàug. Eiiangen, 1895.

5 M. Nassacer. Ein Fall beginnender Tuberkulose der Gebàrmulterschleimhaut, etc. Dissert, inaug. Wurzbourg, 1894.

précoce est difficile. Là est véritablement le défaut de la cuirasse de beaucoup d'observations soi-disant démonstratives, qui ont été publiées ; un autre de leurs points faibles a été d'admettre trop facilement la nature tuberculeuse de petites indurations de Tépididyme ou de la prostate, trouvées cbez les auteurs présumés de la contamination: on a ainsi fait souvent une sorte de pétition de 'principe.

La tuberculose des organes génitaux qui survient dans le cours de la phtisie, une au point de vue étiologique, comprend deux variétés au point de vue de la pathogénie. Dans la plupart des cas, sans doute, la tuberculose génitale est secondaire métastatique, selon I°1fe-<j!10^1 -tastal'expression de Conheim, et le microbe a émigré avec le sang ou la tique.

lymphe du foyer primordial dans le foyer secondaire. Mais, d'autres fois, il y a contamination par un mécanisme différent qui se rapproche de celui de l'infection primitive des individus non tuberculeux : on pourrait l'appeler l'infection primitive secondaire. La malade con- infection primi-

. , . , ., , iv « ' t • i "i- x' tive secondaire.

tamme alors ses voies génitales par 1 intermédiaire du milieu extérieur qu'elle a d'abord elle-même infecté. C'est, sans doute, par les linges souillés de matières diarrhéiques ou de crachats que s'inocule le vagin des tuberculeuses avancées qui présentent des ulcérations de cet organe1.

Enfin, l'inoculation tuberculeuse peut se faire de proche en proche, par contact ou par propagation, par la voie lymphatique, dans le cas où il existe de la tuberculose intestinale qui a atteint les ganglions pelviens. Les bacilles du péritoine peuvent aussi infecter le pavillon de la trompe. Pinner2 a montré que les poussières introduites dans le péritoine sont rapidement entraînées clans la trompe et, de là, dans l'utérus; il doit en être de même des germes, et Jani3 a effectivement trouvé, dans un cas de phtisie pulmonaire et intestinale, de nombreux bacilles dans les coupes de trompes encore parfaitement saines : nul doute qu'ils ne vinssent du péritoine, où ils avaient pu parvenir en émigrant de l'intestin. L'infection de la trompe se fait, encore, par adhérence à une anse d'intestin tuberculeuse, de même qu'une fistule recto-vaginale tuberculeuse peut succéder à une perforation de la cloison, dans les cas d'ulcération du gros intestin.

La prédilection des lésions tuberculeuses pour les trompes s'explique par plusieurs considérations : leur muqueuse, très riche en replis, non sujette à la mue menstruelle comme celle de l'utérus, se prête admirablement bien à la rétention des germes morbides qui

1 Weigert. Virchow's Arch.,\819, Bd. LXVII, p. 264.— Klob. Path. Anat., etc., p. 452. - Pinner. Arch. f. Anat. und PhysioL, 1880 [Phys. Ablh.), p. 241. 5 Jani. Loc. cit., p. 522.

ont pu s'y localiser. La vitalité intense de la muqueuse utérine, sa desquamation partielle à chaque époque des règles, est, sans doute, sa principale défense contre les bacilles; quant au vagin, il est protégé par l'épaisse couche stratifiée de son épithélium et peut-être aussi par la concurrence vitale des germes nombreux auxquels il oflre toujours un abri. 11 n'y a pas, selon la judicieuse remarque de Verneuil, à établir de comparaison entre les conditions de prolifération du bacille, qui est anaérobie et se développe de préférence à une grande profondeur, et celles d'autres microbes qui, comme le gonococcus, attaquent les premières parties du canal génital qu'ils rencontrent.

Tuberculose de la vulve, du vagin et du col.

Anatomie patho- Anatomie pathologique. — L'ulcération tuberculeuse de la logique. vulve est une lésion tout à fait exceptionnelle. Zweigbaum1 qui en a

Fig. 461. — Tuberculose de l'utérus, du vagin et des trompes (Barnes).

a. b. Masses tuberculeuses de la muqueuse et du tissu utérin, c. Trompes transformées en pyo-salpinx. cl. Ulcérations du vagin

décrit un exemple, n'en a trouvé que deux cas dans la science. Sa malade, âgée de 52 ans, était phtisique, et succomba à une tuber-

1 M. Zweigbaum. Ein Fall von tuberk. Ulcération der Vulva, Vagina, und der Porlio vaginalis Uteri (Berl. Min. Woch., 1888, n° 22, p. 445)

culose pulmonaire et intestinale; l'auteur croit cependant que la lésion génitale était primitive. Il y avait aussi des ulcérations sur le vagin et le col utérin. On trouva des bacilles en abondance clans un petit lambeau excisé, pendant la vie, au niveau de l'ulcération vulvaire.

Les cas de lésions tuberculeuses du vagin ou de la portion vaginale du col sont rares. Daurios1 en a pourtant réuni 24, mais il faut avouer que tous ne sont pas à l'abri de la critique : l'aspect extérieur ou certaines présomptions tirées de circonstances variées, ne suf-

Fig. 462. — Bacilles de la tuberculose.

A. Crachais de phtisique; on y voit deux leucocytes granuleux et des bacilles. 13. Culture pure de bacilles de Koch.

fisent pas pour caractériser une pareille altération. Quoi qu'il en soit, il existe un certain nombre de faits incontestables.

On doit seulement mentionner les tubercules miliaires, qu'on peut rencontrer dans la tuberculose aiguë.

11 faut aussi distinguer dans un article spécial la tuberculisation primitive ou consécutive de certaines fistules, faisant communiquer île vagin avec les organes creux voisins.

Je n'ai trouvé qu'un seul cas d'ulcération primitive isolée du vagin, ■observé par Max Bierfreund2. Ordinairement, cette lésion coexiste avec des altérations primitives des trompes ou de l'utérus3. Dans un ■cas remarquable de Virchow4, il y avait tuberculose des voies urinaires, et l'infection du vagin s'était faite par l'urine. Le rectum peut aussi en être le point de départ.

1 Daurios. Contribution à l'élude de la tuberculose de l'appareil génital chez la femme. Thèse de Paris, 1889.

2 Max Bierfreuxd. Ein Fall von Tuberculose der Vagina ohne gleichzeitige Tuberculose der ûbrigen Beckenorgane [Zeitschr. f. Geb. und Gyn., 1888, Bd. XV, Heft. 2, p. 425).

3 Spath. Ueber die Tuberculose der weiblichen Genitalien. Dissert, inaug., Strasbourg, 1885.

4 Yirciiow. Arch. fur path. Anal., 1853, Dd. V, p. 404.

pozzi. — 5° édition. 57

L'ulcération tuberculeuse dû vagin se présente avec des bords taillés à pic, inégaux et anfractueux, un fond déprimé, gris jaunâtre, recouvert d'un enduit caséeux assez caractéristique. Autour de l'ulcération existent fréquemment de petits grains jaunes, opaques,

Fig. 463. — Tuberculose du col utérin. — Coupe de la surface de la muqueuse de la cavité du col. (Grossissement de 50 diamètres.)

m. Mucus situé à la surface de la muqueuse et dans les dépressions intermédiaires aux plis de l'arbre de vie; p. saillies de l'arbre de vie et villosités couvertes d'un épithélium cylindrique i\. g. g. glandes et dépressions intermédiaires aux plis de l'arbre de vie; a. a. a. cellules géantes situées dans le tissu conjonctif de la muqueuse, au milieu de follicules tuberculeux microscopiques (Cornil).

absolument semblables à ceux qui entourent l'ulcération linguale tuberculeuse, si bien décrite par Trélat. Le bacille de Kocb constaté à la surface de ces ulcérations ou dans les sécrétions vaginales ne laisse aucun doute sur la nature de la lésion, quand on peut le démontrer, ce qui n'a pas toujours lieu.

Ces ulcérations tuberculeuses guérissent, temporairement, par les

TUBERCULOSE DE LA VULVE, DU VAGIN ET DU COL. 89c

moyens simples, comme des badigeonnais de teinture d'iode!

Fig. 461. - Tuberculose du col utérin Même coupe que dans la figure précédente, amplifiée (Grossissement de 100 diamètres.) ' JJJpu,lee-

Vffl^jT^^î^ÏÏffile^Xftj^ dlSsir uT^> ft"»*» ^hélium papille en partie bordée de son épithéïfum dont il tis u conoZuuï^L^^f'- Z une de nombreuses petites cellules (Corail). conjonctif t est enflamme et présente

d'acide lactique; mais la récidive se fait rapidement, car, avec une

altération superficielle du col, on peut trouver des follicules tuber culeux, ayant envahi les couches musculaires.

Les fistules tuberculeuses du vagin, d'après Daurios1, peuvent être vésico, uréthro ou recto-vaginales. Elles n'ont aucun caractère qui les distingue nettement des fistules ordinaires occupant ces mêmes régions. La présence du follicule tuberculeux ou du bacille autour

Fig. 465. — Tuberculose du col utérin. Même coupe que dans les figures précédentes, encore amplifiée. (Grossissement de 150 diamètres.)

p. Papilles et végétations superficielles; t. tissu conjonctif contenant beaucoup de cellules rondes; e. fissure dans un tissu tuberculeux où l'on voit des cellules épithélioïdes appartenant à un follicule tuberculeux; c. cellule géante; n. rc\êtement épithélial d'une glande, au niveau d'un follicule tuberculeux et présentant des cellules épitliélialcs grosses et ramassées; o. revêtement épithélial formé de longues cellules; m. mucus contenu dans la glande; b. cellules épithéliales très allongées d'une glande; v. vaisseau (Cornil).

de leur orifice permettra seule d'en diagnostiquer la nature spéciale. Les observations de tubercules limités au col utérin sont peu nombreuses; un fait de ce genre a été cependant rapporté par A. Laboulbène2. Un autre longuement décrit par Cornil5 mérite d'être cité comme un type remarquable de cette rare lésion. J'emprunterai donc sa description à réminent professeur.

1 Daurios. Loc. cit., p. 26 et 131.

2 Laeoulbène. Éléments d'anat. pathol., p. 869 (fig. 249).

5 Cornil. Leçons sur l'anat. palh. des métrites, etc , 1889, p. 78.

Il s'agit d'un cas pour lequel Péan avait pratiqué l'hystérectomie totale. Le diagnostic clinique de la lésion était resté douteux. L'aspect du col hypertrophié, induré, hérissé de végétations irrégulières, baigné d'un liquide muqueux épais, jaunâtre, grumeleux, faisait redouter un cancer, et Péan avait enlevé l'utérus. « L'ouverture de la cavité cervicale fit voir les plis de l'arbre de vie très accusés, végétants, agglutinés par un mucus collant, parsemé de grumeaux opaques. L'examen histologique démontra qu'il s'agissait d'une tuberculose du col de l'utérus, limitée à cette partie de l'organe. Cette pièce est extrêmement intéressante à raison de sa rareté môme et de la limitation du processus tuberculeux. Les préparations obtenues par des coupes, après durcissement dans l'alcool, et perpendiculaires à la surface de la muqueuse montrent, avec un faible grossissement (fig. 465), les plis de l'arbre de vie présentant des villosités secondaires et séparées par de grandes dépressions où viennent s'ouvrir les glandes utriculaires ou composées du col. La surface cle la muqueuse, aussi bien que les dépressions et les cavités glandulaires, sont tapissées et remplies de mucus. Les cavités glandulaires sont élargies en même temps que le tissu conjonctif est rempli de petites cellules. Dans ce tissu conjonctif, à la surface de la muqueuse, au sommet même des plis de l'arbre de vie, dans les couches superficielles aussi bien qu'un peu plus profondément entre les glandes, on distingue des cellules géantes assez volumineuses pour être vues à ce faible grossissement. La surface de la muqueuse, le fond de ses plis, de ses villosités, aussi bien que la cavité des glandes sont tapissés de longues cellules cylindriques. Avec un plus fort grossissement, on voit (fig. 464 et 465), entre les glandes, dans le tissu conjonctif de la muqueuse, infiltré de nombreuses petites cellules, des cellules géantes tout à fait caractéristiques, qui paraissent constituer à elles seules toute la lésion tuberculeuse. Il est vrai que le tissu conjonctif qui les entoure est plus riche en cellules rondes qu'à l'état normal; mais il en contient beaucoup à l'état physiologique, et il suffit d'avoir affaire à une endométrite du col pour qu'il en renferme autant que dans ce fait de tuberculose. D'ailleurs, le plus souvent, autour des cellules géantes il n'existe pas d'agglomération de cellules épithélioïdes, ni d'accumulation de cellules en dégénérescence granuleuse ou nécrosique, d'où il résulte que les follicules tuberculeux observés, dans ce cas, à une période très voisine de leur début, n'étaient point visibles à l'œil nu.

« Les productions tuberculeuses développées à la surface delà muqueuse qui revêt extérieurement !c museau de tanche, c'est-à-dire dans sa portion vaginale où elle est recouverte d'épi thélium pavimenteux, présentaient, sur cette pièce, la même apparence que les

tubercules de la muqueuse pharyngienne; en effet, les follicules tuberculeux siègent à la surface du choiïon muqueux : on y voit des cellules géantes au milieu d'une accumulation de petites cellules: ces granulations sont recouvertes, à leur début et pendant longtemps, par les couches normales de l'épithélium pavimenteux stratifié. Audessous de la muqueuse, on trouve des follicules tuberculeux en petit nombre, situés au milieu des faisceaux musculaires entre-croisés. Ces faisceaux musculaires sont, en un point donné, séparés et éloignés par du tissu conjonctif embryonnaire formant un îlot, au centre duquel if y a une ou plusieurs cellules géantes entourées de cellules épithélioïdes. Ces granulations tuberculeuses sont plus volumineuses que celles de la surface de la muqueuse. Elles offrent là une disposition tout à fait analogue à ce que l'on observe dans les couches musculaires de l'intestin ou dans le muscle lingual, c'est-à-dire qu'elles s'étaient développées dans le tissu conjonctif inter-fasciculaire, en repoussant par leur extension les fibres musculaires à leur périphérie. 11 faut donc s'attendre, même lorsqu'on croit av»ir affaire à une éruption tuberculeuse légère, superficielle, de date récente, n'ayant point produit d'ulcération ni de perte de substance, à ce que le tissu profond de la muqueuse et même la couche musculaire soient envahis par quelques granulations tuberculeuses. Celles-ci, en petit nombre, il est vrai, suivent le trajet des vaisseaux dans les espaces conjonlifs inter-musculaires. »

Lorsque, même dans des tuberculoses peu anciennes, l'examen histologique révèle une pareille extension du mal en profondeur, on peut en tirer celte conclusion qu'il ne suffirait pas au médecin de l'attaquer par des modificateurs superficiels ni même par un grattage, et que souvent l'ablation totale serait le seul moyen d'enlever toutes les parties tuberculisées de l'utérus.

Cornil a recherché en vain, dans ce fait si caractéristique, les bacilles de la tuberculose ; il lui a été impossible d'en découvrir, soit dans les cellules géantes et dans les follicules, soit dans le mucus qui remplissait les glandes et couvrait la surface de la muqueuse. Mais l'inoculation faite à des cobayes a donné naissance à une tuberculose bacillaire.

Winier1 a, par contre, trouvé des bacilles dans des cellules géantes, sur des lambeaux de muqueuse provenant du corps, et sur d'autres provenant du col de l'utérus. 11 s'agissait d'une jeune femme tuberculeuse, à laquelle Sch roder, cinq ans et demi auparavant, avait, pour une péritonite tuberculeuse, pratiqué la laparotomie suivie d'introduction d'iodoforme dans le ventre avec un tel succès

1 YYiNTEn. Soc. aijn. de Beilin, aA juin 1887 (Cenlr. f. Gyii., 1887, p. 498).

que l'ascite ne s'était pas reproduite et que la malade s'était merveilleusement rétablie. Mais, après un assez long répit, la tuberculose s'était manifestée dans les poumons et dans l'appareil génital : les trompes étaient atteintes, ainsi que l'utérus.

Les lésions tuberculeuses provoquent, autour d'elles et dans toute la muqueuse, un degré très marqué d'endométrite du col. Ces troubles inflammatoires portent, à la fois, sur le revêtement épithélial de la surface, sur celui des glandes et sur le chorion.

En comparant la description qui précède avec celle des débuts de la tuberculose de la trompe que je rapporterai plus loin, d'après Cornil1, on verra entre les troubles de la cavité du col et ceux de la muqueuse tubaire la plus grande analogie. C'est le même siège des cellules géantes, au sommet des plis et des villosités ou dans le tissu eonjonctif de ces plis; ce sont les mêmes phénomènes inflammatoires, et la même sécrétion muqueuse, les mêmes modifications des cellules épithéliales.

Il est fort possible que l'inoculation tuberculeuse puisse se faire sans érosion ou solution de continuité de la muqueuse du col, par simple contact. C'est du moins ce qui a lieu sur le cobaye, ainsi que l'ont démontré les expériences de Corail et Dobroklonsky2; mais on ne peut appliquer ces faits à l'espèce humaine qu'avec les plus grandes réserves.

Le diagnostic des ulcéralions tuberculeuses de la vulve, du Diagnostic. vagin ou du col utérin, ne sera fait avec quelque chance de certitude que dans les cas où ces lésions coexistent avec des altérations pulmonaires avancées qui peuvent mettre le clinicien sur la voie. La découverte des follicules tuberculeux, et surtout des bacilles, sur un fragment obtenu par le grattage ou l'excision, sera seule pathognomonique : toutefois, un résultat négatif ne pourra faire affirmer qu'il ne s'agit pas de tuberculose. Dans les cas de lésions génitales primitives, on risquera fort de la confondre avec une affection plus fréquente; c'est ainsi que Péan avait cru à un cancer au début dans le cas d'ulcération du col qui, après l'hystérectomie, a été reconnue tuberculeuse.

Le traitement doit être palliatif, s'il s'agit de phtisiques avan- Traitement. cées, énergique dans le cas contraire. On cautérisera au 1er rouge, on pansera les ulcérations du vagin à l'iodoforme. On excisera largement les trajets fistuleux. On n'hésiterait pas à pratiquer l'hystérectomie vaginale même pour une ulcération du col très circonscrite, si le diagnostic en était certain.

1 Cornil et TunniLLON. Analomie et physiologie pathologiques de la salpingite et de l'ovarite (Areh. de physiol., 16nov. 1887, p. 550) - Cornil. Journ. des eonnaiss. méd., 50 août 1888.

Tuberculose de l'utérus.

Anatomie pathologique.

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