TUBERCULOSE DE L'UTÉRUS

compris le péritoine, on avait donc : en dedans, l'infiltration caséeuse qui remplaçait la muqueuse, quelques follicules tuberculeux dans la paroi musculaire et les granulations situées dans le péritoine. « J'ai vainement cherché, dit Cornil, les bacilles de la tuberculose, sur une dizaine de coupes, dans cette muqueuse utérine dégénérée. »

L'infiltration caséeuse, accompagnée de mortification superficielle dont les produits détachés constituent le pus caséeux, caillebotté, qui remplit la cavité du corps utérin, est le type le plus caractéristique de cette tuberculose chronique. Cornil compare cette lésion à celle

Fig. 469. — Tuberculose du corps de l'utérus.

-Nodule tuberculeux partiellement ramolli, dont les cellules centrales ont disparu en laissant

une cavité.

1. Tissu conjonctif infiltré de cellules embryonnaires. 2. Cellules épilhélioïdes ovoïdes de la périphérie du nodule. 3. Cellules centrales polyédriques, i. Cellule géante presque isolée. 5. Glande dont l'épitliéliuiF, a pris le type paviinenleux stratifié. 6. Cellule épilhélioïde libre. 7. Cellule lymphatique migratrice plus petite.

de même nature, qu'on constate assez souvent dans le bassinet, les calices et les uretères. « Cette similitude, dit le savant professeur, saute aux yeux. Il s'agit, dans le corps utérin comme dans les voies d'excrélion de l'urine, d'un épaississement blanc jaunâtre, opaque, avec induration de la muqueuse; celle-ci est tout à fait mortifiée et sa surface se délite en une fragmentation moléculaire dont les particules, mêlées au pus, lui donnent son apparence grumeleuse. Au microscope, c'est aussi tout à fait la même apparence : la couche, plus ou moins épaisse, de la surface caséeuse présente un aspect homogène, une infiltration uniforme par de petites cellules, sans qu'on rencontre de vestiges d'ilôts tuberculeux distincts. C'est à peine

si, dans la couche profonde encore vivante, on peut distinguer de loin en loin une cellule géante reconnaissable (fig. 469). Dans la tuberculose chronique avec infiltration casécuse des uretères et du bassinet, il est, également, fort difficile et long de trouver un ou deux bacilles. Il résulte de ce que nous venons de dire de l'anatomie pathologique de la tuberculisation de la muqueuse des trompes et de l'utérus qu'on ne trouve habituellement, ni à l'état récent ni à l'état chronique, de granulations tuberculeuses évidentes à l'œil nu, ni même au microscope et répondant aux descriptions classiques des tubercules. On a pris, en effet, comme type la granulation des séreuses, et ce type ne se rencontre que très rarement dans la muqueuse génitale. »

La rareté des bacilles, dans la tuberculose utérine, ne doit pas étonner. 11 est certain qu'il en existe, mais, de même que dans la plupart des tuberculoses locales (tubercules du testicule, lupus, etc.), iis y sont en très petit nombre, probablement parce que les lésions sont anciennes. Doyen en a trouvé à l'autopsie d'une jeune femme morte de fièvre puerpérale qui présentait aussi des tubercules de la muqueuse et du muscle utérin1.

Symptômes et Les symptômes, au début, sont ceux de la métrite ordinaire avec une augmentation de volume plus prononcée; aussi, cette affection qui est, peut-être, plus fréquente qu'on ne le suppose ordinairement2, passe-t-elle le plus souvent inaperçue. La nature caséeuse des sécrétions et la coexistence d'autres lésions du côté des trompes et du poumon doivent faire rechercher les granulations et les bacilles qui seuls sont caractéristiques. Toutefois, le diagnostic histologique présente de grandes difficultés : il ne faut pas s'attendre à trouver dans la muqueuse utérine le follicule tuberculeux tel qu'on le rencontre dans les séreuses (Corail). Il se peut, d'autre part, que la granulation élémentaire de Yirchow, seule lésion constante de la tuberculose, soit difficile à différencier d'un stroma, déjà très riche, sinon exclusivement composé d'éléments identiques; enfin, la cellule géante, qui pourrait être rencontrée, d'après certains auteurs, dans l'endométrite interstitielle, ne saurait prétendre à elle seule à trancher le diagnostic. Pourtant, d'après Paul Petit, on pourra déterminer avec une certitude presque absolue la nature tuberculeuse d'une endométrite, si les coupes des débris fournis par le raclage font reconnaître les caractères suivants : cellules interstitielles mortifiées ou atrophiées par place d'une façon diffuse, ou en traînées ; cellules géantes en plus ou moins grand nombre ; nodules embryonnaires se

1 E. Doyen (de Reims). Journ. des conii. méd., 1888, p. 227.

2 Joci.w Réperl. itniv. d'obst. et de gyn., juill. 1889, p. 319.

TUBERCULOSE DES OVAIRES ET DES TROMPES. 909

détachant du stroma et paraissant développés autour des vaisseaux dont la lumière est, ou non, conservée; glandes nombreuses, flexueuses, dilatées, tapissées d'éléments épithéliaux considérablement allongés ou qui ont subi la transformation épithélioïde1. On devra, dans ce but, procéder à un curettage explorateur, qui permettra, aussi, d'éviter toute confusion avec le cancer du corps utérin.

Traitement. — Si l'état du poumon permettait môme une opé- Traitement. ration radicale, on devrait faire l'hystérectomie vaginale2, au lieu de s'attarder à un traitement insuffisant par la curette.

Tuberculose des ovaires et des trompes.

Anatomie pathologique. — Les ovaires sont très rarement atteints isolément; on en connaît quelques cas cités par Klob3 et Spencer Wells4. Récemment Guillemain3 a pu en réunir 13 cas dont 4 cas où les lésions étaient bilatérales ; presque toujours la trompe correspondante à l'ovaire malade présente des lésions tuberculeuses. L'ovaire droit semble être pris beaucoup plus souvent que le gauche et cela dans la proportion de 5 à 2.

Les lésions des trompes sont, au contraire, des plus fréquentes. Terrillon6 a vu les lésions exister simultanément dans la trompe et dans l'ovaire, 5 fois sur 6. On a aussi observé des lésions tubaires dans la plupart des cas d'endométrite tuberculeuse, et ce sont elles, sans doute, qui sont alors la source primitive de l'infection7. Â l'œil nu, on observe des lésions qui rappellent beaucoup celles de la salpingite suppurée avec ou sans dilatation kystique. Le pyo-salpinx

1 La recherche des bacilles dans les coupes demande beaucoup de temps et n'est que trop souvent infructueuse, quelque habileté qu'on y mette. Elle doit se pratiquer sur des coupes très fines et peu étendues. Outre les nombreuses modifications du procédé d'Eluiich pour lesquelles on doit consulter les traités spéciaux, on peut recourir au procédé suivant : faire séjourner la coupe une demi-minute dans le picro-carmin, une minute dans l'alcool à 70 degrés mélangé d'acide chlorhydrique à 0,75 0/0 ou la plonger, durant 24 heures, dans la solution d'Eluiich au violet de méthyle, puis, pendant quelques secondes, dans une solution alcaline d'acide nitrique à 1 0/0: déshydrater et monter dans le baume. Si l'examen histologique ne donne rien de certain, on doit recourir, selon le conseil de Cornil, à l'ensemencement du liquide utérin dans un tube de gélose glycérinée ou, mieux encore, à l'inoculation de ce même liquide dans la cavité péritonéale d'un cobaye. Selon Daurios, on peut, après 12 jours, ouvrir l'animal et la preuve est faite. (Paul Petit. Nécessité d'un diagnostic précis en gynécologie, in Nouv. Arch. d'obst. et de gyn., 25 janv. 1890, p. 4.)

a Daurios [Loc. cil.) cite un succès de Péan (hystérectomie vaginale).

3 Klob. Palh. Anal, der weib. Sexualorg.,\>. 372.

4 Spencer Wells. Traité, etc., p. 64.

s A. Guillemain. La tuberculose de l'ovaire (Rev. de Chir., 1894, p. 981).

6 Terrillon. Arch. de tocol., août 1889, p. 581.

7 P. Ménétrier [Bull, de la Soc. anat., juill. 1889, p. 472) en a publié un bel exemple.

Anatomie pathologique.

peut être considérable et contenir 2 litres de pus1. L'adhérence et la diffusion vers les parties voisines le transforme en abcès pelvien (fig. 470).

Pour peu que la lésion soit ancienne, elle ne larde pas à retentir sur le péritoine et à y provoquer des fausses membranes et des épanchements séreux enkystés de péri-métro-salpingite.

Fernet2 a même signalé, dans certains cas, l'envahissement progressif de la plèvre, et la production de tuberculoses péritonéo-pleu-

Fig. 470. — Tuberculose primitive des trompes et des ovaires.

U. Utérus vu par sa face postérieure; sur la lèvre postérieure du col existent deux petits kystes muqueux; 0. d. ovaire droit renfermant des masses caséeuses ramollies 'qui se sont évacuées quand on a déchiré les adhérences; T. trompe droite dilatée et adhérente faisant partie d'un abcès pelvien tuberculeux qui est limité également par l'anse intestinale de l'iléon. I. L'ovaire et la trompe gauches sont tuberculeux, ainsi que la muqueuse utérine. Il existait de la tuberculisation (secondaire?) du poumon droit (Kotscliau).

raies subaiguës, ayant pour point de départ une lésion primordiale des organes génitaux. Cet envahissement se fait par les lymphatiques, que Hegar a vus, une fois, injectés de matière caséeuse. La communication lymphatique de la plèvre avec le péritoine à travers le diaphragme explique très bien son infection. Les ganglions mésentériques sont souvent dégénérés.

Les tubercules de la trompe, développés primitivement ou consécutivement à l'apparition de granulations dans le péritoine voisin, se reconnaissent, à l'œil nu, par l'accroissement du volume de l'organe, par les granulations semi-transparentes ou jaunes qui existent à sa surface ou dans sa paroi musculaire, et par son contenu. Après l'ouverture longitudinale de la trompe, on reconnaît qu'elle est dila-

1 Wertii. Ueber Genitalluberculose (3e congrès ail. de gynêcol. Fribourg, 1880, ia Cenlr. f. Gyn., 1889, n° 29, p. 499).

2 Fernet. Bull, et Mém. de la Soc. méd. des hôp., 188Ï, p. 44i.

TUBERCULOSE DES OVAIRES ET DES TROMPES

tée, que la paroi épaissie montre des îlots tuberculeux le plus souvent visibles à l'œil nu et qu'elle renferme un liquide plus ou moins épais, puriforme, grumeleux, caséeux, dont les caractères sont les

Gl

Fig. 471.

Tuberculose des trompes. Coupe de la paroi d'un pyo-salpinx (Grossissement de 150 diamètres.)

Co. gl. Couche glandulaire : restes de la tunique muqueuse où l'on voit des glandes dilatées. C. g. Cellule géante, au centre d'un tubercule formé d'un amas de cellules épithélioïdes; Nt. nodule tuberculeux avec cellules géantes; A. coupe transversale d'une artériole; Gl. coupe de tubes glandulaires; Gr. couche interne de granulations; M. couche musculaire, à l'extérieur (Munster et P. Ortinann) '.

mêmes que ceux de la tuberculose du corps de l'utérus (fîg. 471).

Les coupes transversales, obtenues après durcissement dans l'alcool,

montrent un épaississement de la paroi et des végétations hypertro-

1 H. Munster et P. Ortmann. Ein Fall von Pyo-salpinx auf iuberculoser Grundlage [Arch. f. Gyn., 1887. ISd. XXIX, p. 97).

phiécs, ramifiées. Dans l'épaisseur et à la surface interne de ces végétations et de ces villosités, on trouve très souvent des cellules géantes considérables, avec des noyaux multiples ovoïdes, affectant souvent la forme de bâtonnets repliés, sinueux ou arborisés et parfois des concrétions cristallines (fig. 472). La surface libre des villosités et plicatures est presque partout tapissée de cellules cylindriques à cils vibratiles. Par places, ces cellules épithéliales ont subi une transformation muqueuse et granuleuse, ou bien elles sont desquamées et libres dans du mucus, avec quelques globules de pus. La coloration des coupes avec la rubine, dans le but de chercher les bacilles de la tuberculose, n'en a pas toujours fait découvrir. Outre les cellules géantes et de petits follicules tuberculeux développés dans les végétations, on peut trouver des follicules plus ou moins volumineux,

contenant des cellules géantes, dans la paroi fibro-musculaire du conduit.

Dans les cas d'altérations plus anciennes, on peut voir, sur les coupes de la poche purulente formée par la trompe, une couche continue de tissu embryonnaire, sans saillies, à la surface interne. Au-dessous de cette couche interne, il y a un tissu fibreux parsemé de follicules tuberculeux parfaitement nets dont plusieurs renferment des cellules géantes multinucléées. La paroi de la trompe est infiltrée de petites cellules, et offre aussi quelques follicules tuberculeux. Dans la couche de tissu fibreux intermédiaire entre la paroi et la couche embryonnaire, on voit des inclusions d'épithélium, provenant des cellules épithéliales du revêtement de la muqueuse de la trompe et présentant la forme de glandes en tubes. A leur périphérie, on observe des cellules d'épithélium cylindrique régulièrement disposées en palissade. Dans la partie centrale de l'inclusion, il existe des cellules arrondies ou ovoïdes, pâles, se colorant en jaune par le picro-carmin et dont les noyaux ne sont plus visibles. C'est un amas de cellules mortifiées et devenues muqueuses, agglutinées les unes avec les autres (Cornil). Cette lésion, comme on le sait, a été appelée : nécrose par coagulation.

Les bacilles de Kocb. ont été souvent recherchés en vain dans des

y. 472. — Une énorme cellule géante (500 diam). 1. Masse granuleuse. 2. Noyaux irréguliers.

TUBERCULOSE DES OVAIRES ET DES TROMPES

salpingites certainement tuberculeuses ; ils ont pourtant été rencontrés, quoique en petite quantité, par Orthmann1, Werth, etc.

Les symptômes sont les mômes que ceux d'une salpingite non tuberculeuse, et l'on doit faire, le plus souvent, le diagnostic de probabilité par exclusion de toute autre cause, en tenant compte des antécédents héréditaires et des manifestations qui peuvent exister dans les poumons. On a donné comme caractéristique la disposition noueuse de la tumeur salpingienne et la fréquence des poussées aiguës de pelvi-péritonite : elles n'ont cependant rien de spécial, car on les rencontre dans tous les pyo-salpinx.

Au point de vue du traitement, il faut distinguer deux conditions distinctes, selon qu'il existe ou non une tuberculose pulmonaire.

Si les poumons sont sains, on tâchera de faire l'extirpation complète des deux trompes et des ovaires par la laparotomie. Si la femme est phtisique, on se bornera à des palliatifs. De ce nombre sera l'ouverture du foyer par la voie vaginale ou abdominale et sa soigneuse désinfection, à l'aide du tamponnement à la gaze iodoformée.

S'il n'y a que des lésions pulmonaires de peu d'intensité, le chirurgien se conduira d'après des considérations analogues à celles qui le guideraient, s'il s'agissait de tout autre foyer de tuberculose locale.

Hegar conseille d'intervenir dans la tuberculose primitive, dès que le diagnostic a pu être posé, surtout quand le processus ne paraît pas devoir se limiter. Dans la tuberculose secondaire, on interviendra si, l'état des poumons restant stationnaire, la lésion génitale tend à s'aggraver. La péritonite tuberculeuse n'est pas une contre-indication: on a vu, au contraire, la laparotomie avoir sur elle la plus heureuse influence2.

En 1886, Hegar avait observé 1 mort sur 6 opérées. Les résultats éloignés paraissent satisfaisants. Une femme, opérée depuis 5 ans, se trouvait en assez bon état, quoiqu'elle eût eu une rechute ; une autre avait eu, 4 mois après l'opération, une pleurésie grave, mais s'est tout à fait rétablie, et est restée guérie depuis un an. Les autres malades étaient opérées depuis trop peu de temps pour que le résultat pût être rapporté. Terrillon a eu, également, plusieurs succès encourageants.

1 Ortiimaxx. Soc. de gyn. de Berlin, 13 juill. 1888 {Centr. f. Gyn., 1888, p. 754).

2 F. Schwarz. Wien. med. Woch., 1887, n03 13-16, p. 585 et suiv.

Syinptùmes-

Traitement.

Tozzi.

5e édition.

Iléiinition. Division.

EIÉMATOCÈLE PELVIENNE INTRA ET EXTRA-PÉRITONÉALE.

Définition. Division. — I. Ilématocèle pelvienne intra-péritonéale. — Synonymie. Aperçu historique. — Étiologie. — Pathogénie : rupture variqueuse; troubles de l'ovulation; reflux par les trompes; apoplexie ovarienne; paehypéritonite; grossesse extra-utérine «rompue. ■ — Anatomie pathologique. — Symptômes. — Marche. — Diagnostic. — Pronostic. — Traitement. Incision vaginale. Laparotomie sous-péritonéale. Laparotomie trans-péritonéale. — II. Ilématocèle extra-péritonéale. Synonymie. — Étiologie. — Pathogénie. — Anatomie pathologique. — Symptômes. — Diagnostic. — Traitement.

Définition. Division. — L'épanchement de sang, Thémorrhagie intra-pelvienne ne doit pas être confondue avec l'hématocèle. Ce mot, qui a une signification à la fois anatomique et clinique, doit être réservé aux collections sanguines enkystées. Ainsi que je le dirai, l'effusion sanguine ne revêt un pareil caractère que dans des conditions pathogéniques spéciales qui assurent à la lésion une longue durée et en font, dès lors, une entité morbide distincte1.

Le sang épanché peut occuper deux sièges différents :

1° Dans l'intérieur du péritoine, généralement en arrière de l'utérus : c'est l'hématocèle intra-péritonéale, la première dont l'histoire clinique a nettement été tracée.

2° Au-dessous de la séreuse, dans les ligaments larges et jusque dans le tissu cellulaire péri-vaginal : il y forme de véritables thrombus, et c'est sous ce nom que les anciens auteurs2 avaient désigné la lésion. Le nom d'hématocèle extra-péritonéale3 est, assurément, moins juste que celui d'hématome*, mais il a été consacré par l'usage.

1 Ainsi, l'épanchement sanguin qui se fait souvent par le pédicule mal lié d'un kyste ovarique (Spencer Wells) ne mérite pas le nom d'hématocèle. Cet écoulement intra-péritonéal donne lieu à quelques troubles, mais se résorbe sans former de tumeur.

- Deneux. Thrombus des ligaments larges. Paris, 1835.

3 Huguier. Bull, de la Soc. dechir., mai 1851, t. If, p. 141.

4 1û;hn. Die Blulergùsse in die breilen Mulierbànder. Zurich, 1874. — A. Martin. Zeilschr. f. Geb. und Gyn., 1882, Bd. VIII, p. 476.

nque.

HEMATOGÈLE PELVIENNE INTRA-PÉRITONEALE. 915

Hématocèle pelvienne intra-péritonéale.

Synonymie. — Hématocèle rétro-utérine (Nélaton), péri-utérine (Gallard), pelvienne (Mac-Clin tock) , péri- hystérique (Trousseau), utérine (Bernutz), circum-utérine (deSinéty); telles sont les dénominations diverses sous lesquelles on a tour à tour désigné cette affection. J'adopte le nom d'hématocèle pelvienne, qui est le plus compréhensif et correspond à la totalité des faits; mais il faut avouer que celui qu'avait choisi Nélaton1 (hématocèle rétro-utérine) s'applique à la variété clinique de beaucoup la plus fréquente.

Aperçu historique. — On attribue, avec justice, à Nélaton Aperçu histol'honneur d'avoir le premier inscrit cette maladie dans le cadre nosologïque, grâce à la description magistrale qu'il en a donnée d'emblée. Ce n'est pas diminuer son mérite que de signaler les notions de Paiysch sur le passage du sang dans le péritoine, de Bourdon2 sur les signes physiques des tumeurs hématiques, déjà vaguement indiqués par son maître Récamier3, de Velpeau4 qui parait en avoir fait le diagnostic, sans se prononcer sur son siège exact. On doit une mention toute spéciale aux travaux de Bernutz5, qui avait esquissé avec sagacité un grand nombre des traits dont Nélaton devait plus tard composer son tableau. 11 faut, ensuite, citer les importants travaux de Iluguier, Puech, A. Voisin, Trousseau, Laugier, Gallard, Besnier, Poncet, Mac-Clintock, Barnes, Schrôder, Olsbausen, Bandl, etc., sur la plupart desquels j'aurai l'occasion de revenir6. On le voit, malgré de consciencieuses recherches faites à l'étranger, ce sont surtout des noms français qu'éveille cette maladie qui a été, on peut le dire, édifiée de toutes pièces dans notre pays.

1 Nélaton. Gaz-, des Hôp., 1851, n°8 1G, 143 et 145. — 1852, n° 12, p. 45, n° 17, p. 66. — 1853, n° 100, p. 403. — Viguès (élève de Nélaton). Des tumeurs sanguines, etc. Thèse de Paris, 1850.

2 Bourdon. Tumeurs fluctuantes du petit bassin {Renie niéd., juill-, août, sept. 1841, t. III, p. 5, 161 et 321).

5 Récamier. Gaz. des Hôp., 1831, p. 95.

4 Velpeau. Annal, de la chir. franc, et élrang., 1845, t. VII, p. 430.

5 Bernutz. Mémoire sur les accidents produits par la rétention du flux menstruel [Arch. gén. de méd., juin, août, déc. 1848, 4° sér., t. XVII, p. 129 et t. XVIH, p. 405 et fév. 1849, t. XIX, p. 186). Dans une note de sa Clinique médicale, 1860, t. I, p. 547, Bernutz proteste contre l'injustice qui a fait trop souvent oublier son nom. — Alph. Guérin (leçons clin, sur les mal. des org. gén. internes de la femme, 1878, p. 440) s'est très énergiquement associé à réparer cette omission.

6 Voici l'indication des travaux importants dont on ne Irouvera pas plus loin la mention : Mac-Clintock. Diseases of women, Dublin, 1863. — Schrôder. Arch. f. Gijn., 1868, n° 4 et 5, p. 56 et 40. — Olshausen. Arch. f. Gyn., 1870, Bd. V, p. 24. — II. Barnes. Traité clin, des mal. des f emmes, trad. franc., 1876. — Poncet. De V hématocèle périutérine. Thèse d'agrég., Paris, 1877. — L. Bandl. Die Krankheilen der Tuben., etc. [Deutsche Chir., Lief. 59, Stuttgart, 1886, p. 186).

■nie.

stioiogie. Patbo- Étiologie. Pathogénie. — L'épanchement de sang dans la cavité pelvienne est probablement assez fréquent. 11 n'est guère douteux que les trompes, au moment des règles, ne soient le siège d'une exhalation sanguine analogue à celle de l'utérus. Bien des désordres observés à cette période sous l'influence perturbatrice d'une fatigue, d'un effort, d'un refroidissement, sont vraisemblablement causés par l'effusion d'une petite quantité de sang dans le péritoine, où il se résorbe rapidement1. On sait par de nombreuses expériences physiologiques, ainsi que par l'observation de ce qui se passe dans beaucoup de laparotomies, avec quelle facilité le sang peut disparaître quand le péritoine est sain. Mais la séreuse est-elle altérée ou détruite, ce pouvoir de résorption disparait aussitôt : de là vient la nécessité du drainage dans nombre de laparotomies; telle est, sans doute aussi, l'explication de la nonrésorption du sang des hématocèles quand le sang n'est pas épanché en grande abondance. Au contraire, comme cela a lieu après la rupture d'une grossesse extra-utérine tubaire, la forte hémorrhagic tarde à se résorber, les caillots qui se forment jouent le rôle de corps étrangers; alors le péritoine s'altère, et, mettant en jeu ses procédés ordinaires de défense, tend à séquestrer cette cause d'irritation par la formation de fausses membranes périphériques2. Le sang, ainsi emprisonné, subit dans cette poche adventice un lent travail de désintégration moléculaire; parfois môme, il pourra, sous des influences septiques, sans doute venues par la voie tubaire, se décomposer et se mélanger de pus.

Que si le sang d'une salpingorrhagie intra-péritonéale s'épanche lentement et en quantité relativement faible, il faut qu'une condition antérieure s'oppose à sa résorption, et celte condition préexistante est l'inflammation de la séreuse pelvienne autour des trompes malades qui, elles-mêmes, ont été la source de l'hémorrhagie. Cette origine est démontrée par nombre d'autopsies et d'examens pratiqués durant la laparotomie. F. Imlach3 rapporte que, dans quinze laparotomies pour hématocèle, il a trouvé les deux trompes distendues par du sang noir, épais, exactement semblable à celui qui s'était épanché dans l'abdomen. Or, il est impossible d'admettre une grossesse tubaire quand la lésion des trompes est bilatérale et le reflux du sang de l'abdomen dans les trompes est également insoutenable. E. Sinclair Stevenson4, d'après des pièces provenant d'une extirpation d'annexés, croit aussi que le rétrécissement de la trompe

1 L'hémorrhagie tubaire comme cause d'hémalocèle pelvienne a été d'abord signalée par Paul Fernlly (élève de KÉLATON).Z)e l'hémaloccle rétro-utérine. Thèse de Paris, 1855, p. 27.

2 Puecii. Ann.de Gyn., 1875, t. III, p. 268, et t. IV, p. 59 et 120.

3 Fréd. Imlach. Brit. med. Jmtrn., 1886, t. I, p. 559.

4 E. Sinclair Stevenson. Edinb. med. Jour»., mars 1888, t. XXXIII, 2e part. p. 809.

HEMATOCELE PELVIENNE INÏRA-PER1TONEALE. 917

enflammée peut causer des hémorrhagies dans le péritoine, au moment des règles.

L'inflammation de la trompe prépare d'avance l'enkystement du foyer, en provoquant autour du pavillon des fausses membranes dont on retrouve les vestiges dans les cloisonnements de la poche. Les petites poussées de péritonite pelvienne, à répétition et à rechutes, sont signalées au début de presque toutes les observations.

L'origine ordinaire des grands épanchements sanguins est, sans doute, la rupture précoce d'une grossesse extra-utérine tubaire, en sorte que l'histoire de l'hématocèle pelvienne n'est, pour ainsi dire, qu'un des chapitres de la grossesse extra-utérine, dans l'immense majorité des cas. Les hématocèles qui n'ont pas cette origine constituent une exception. Je renvoie au chapitre relatif à la grossesse extra-utérine pour de plus longs développements. Quant aux hématocèles à développement sournois et progressif, très rares et compliquant ordinairement une autre lésion (salpingite, corps fibreux), elles sont, probablement, le fait de véritables salpingorrhagies intra-péritonéales.

Cette question pathogénique a été et reste encore très contestée. Je passerai en revue les théories qui ont été successivement avancées. Toutes l'ont été à l'exclusion des autres, et cependant il est fort probable qu'à chacune correspond une certaine série de faits : un seul facteur est constant, c'est l'imperméabilité du péritoine pelvien, primitive ou consécutive, par suite d'une inflammation péri-salpingienne antérieure, ou de l'abondance même de l'épanchement qui amène l'altération de la séreuse due à son contact prolongé et à une sorte d'i inhibition permanente.

Rupture variqueuse. — La rupture des varices du plexus veineux Rupture vanutéro-ovarien, signalée dès 1834 par Ollivier (d'Angers), a été surtout remise en honneur par le professeur Richet. Mais des observations histologiques récentes semblent démontrer que même dans les cas de rupture variqueuse en apparence les plus nets, il s'agit presque toujours de grossesse tubaire méconnue1. L'hématocèle qui se produit pendant le cours d'une grossesse tubaire peut provenir non de la rupture de l'œuf, mais de celle d'une veine dilatée du ligament large. J'ai observé un exemple de ce fait. L'excès de pression qui succède à la ligature des vaisseaux tubo-ovariens après la salpingotomie, occasionne parfois une rupture intra-ligamentaire des veines, sous l'influence d'efforts médiocres ou simplement au moment de la congestion qui correspond à l'époque des règles. Winckel a démontré que des phlébolithes contenues dans les veines variqueuses peuvent

1 P. Reynier. Bull. etMém. delà Soc. de Chir., 1891, t. XVII, p. 279. — A.-H. Pilliet. Progrès médical, 7 avril 1894, p. 233.

queuse.

Troubles de l'ovulation

Reflux par les trompes.

Apoplexie ovarienne.

ulcérer leurs parois du côté du péritoine, comme vers l'intérieur des ligaments larges1.

Troubles de l'ovulation. — Celle théorie rattache la production de l'hématocèle à un trouble mal défini de l'ovulation; la trompe ne se trouvant pas exactement appliquée sur l'ovaire au moment de la ponte, du sang s'épancherait dans le péritoine2. Pour Gallard3, il y aurait dans Ions les cas d:hématocèle une ponte extra-utérine, que l'ovule soit fécondé ou non.

Reflux par les trompes. — La plupart des auteurs anciens nient que la trompe elle-même prenne part à l'hémorrhagie cataméniale: mais on a admis la possibilité du reflux du sang venu de l'utérus, au moment des règles et sous une influence perturbatrice quelconque. Bernutz, qui admet des hématocèles symptomatiques de l'excrétion cataméniale, s'appuie sur l'autorité de Ruysch et de Haller. Alph. Guérin4 avance que le trouble menstruel qui se produit dans la dysménorrhée membraneuse est de nature à provoquer l'épanchement de sang dans le péritoine. « La membrane muqueuse de l'utérus qui se gonfle pendant la menstruation, dit-il, remplit toute la cavité utérine. Quand la crise menstruelle doit se terminer par l'exfoliation et le rejet de cette membrane, la turgescence ne s'oppose pas à l'hémorrhagie; elle met seulement obstacle à l'écoulement du sang par le vagin. Or, quand la membrane muqueuse se détache de la couche sous-jacente, elle fait un bouchon qui, pendant un certain temps, ferme hermétiquement le col de l'utérus, tandis'que l'orifice des trompes est ouvert. » Les contractions utérines suffiraient alors à expulser dans la cavité du péritoine, à travers Yostium abdominale, tout le sang contenu dans la matrice. Guérin cite, à l'appui de cette thèse,, une observation de dysménorrhée membraneuse compliquée d'hématocèle, et prétend en avoir vu beaucoup d'autres exemples. Cette étiologie me parait douteuse, à moins qu'il n'y ait un rétrécissement acquis ou congénital (voir Stéinose du col et AcciuElNts de