RÉTENTION CONSÉCUTIFS AUX ATRÉSIES GÉNITALES

Apoplexie ovarienne. — La dégénérescence microkystique , résultat d'ovarite chronique, les kystes folliculaires et les kystes du corps jaune, sont parfois le siège d'apoplexies dont la rupture peut donner lieu à un épanchement de sang dans le péritoine3,

1 F. Wixckel. Lchrbucli der Frauenkr., 2e édit... 1892, p. 719.

2 Lenoir. Bull, de la Soc. de dur., juin 1851, t. II, p. 155. — Néi.aton. Gaz. des Ilâp., 11-15 déc. 1851, p. 575, et fév. 1852, p. 66. — S. Laugikr. Comptes rendus de l'Acad. des Sciences, fcv. 1855, t. XL, p. 455.

3 Gallard. Bull, de la Soc. anat., avril 1858, p. 157, et Gaz. hebd., 25 juin 1858, p. 160.

4 A. Guérin. Leçons clin, sur les maladies des organes génitaux de la femme, p. 459 (15e leçon).

5 E. Bœckel. Gaz. méd. de Strasbourg. 1861, p. 79. — Roi.lin. Ann. de Gyn., 1889,

HEMATOCELE PELVIENNE INTRA-PÉRITONEALE. 919

mais ces épanchements sont toujours peu considérables '.

Pachypéritonite. — On sait que les hémorrhagies méningées sont Pachypéritonite. dues à Ja rupture des vaisseaux dilatés et friables des fausses membranes d'une pachyméningïte antérieure. Ce fait intéressant de pathologie générale a été mis en lumière d'abord par Dolbeau2, puis par Virchow3, qui passe généralement pour son unique auteur. Un même processus ne pourrait- il pas expliquer la formation des hématocèles? 11 était naturel d'y songer, eu présence des fausses membranes dues à la pelvi-périlonite. Ferber\ Besnier3 ctBernutz6 ont développé cette théorie, dont on a certainement abusé.

Grossesse extra-utérine rompue. — Huguier a donné aux faits de cette Grossesse extranature le nom de pseiido-hëmatocèles. Si la rupture s'accompagne l > i d'une hémorrhagie considérable et entraîne la mort subite, on ne pourrait légitimement, en effet, lui donner le nom d'hématocèle. Mais pourquoi le lui refuser, si l'épanchement sanguin est circonscrit et s'enkyste? Il est même probable que ces faits sont plus fréquents qu'on ne le suppose7, et qu'il en est des avortements intra-péritonéaux, si l'on peut ainsi dire, comme des fausses couches par les voies naturelles, si souvent méconnues quand l'accident a lieu dans les premières semaines de la conception. Dans des cas exceptionnels on rencontre le fœtus plus ou moins altéré ; le plus souvent il a disparu, mais on peut parfois reconnaître au microscope, sur certains points de la paroi limitant l'hématocôle, des villosités choriales (voir Grossesse extka-utékixe).

Aux conditions palhogéniques précédentes il faut ajouter que toutes les maladies générales qui provoquent les hémorrhagies peuvent être une cause d'épanchement sanguin dans le péritoine. Mais ce serait singulièrement abuser du mot hématocèle que de désignersous ce nom les effusions sanguines qu'on rencontre dans le petit bassin en cas de scorbut, d'ictère grave, d'empoisonnement par le phosphore, etc.

Je ne dois pas cependant omettre de signaler, à propos de l'étio-

t. XXXII, p. 354. — Eberhaut. Ein Fall von hàmorrhagischer Oophorilis. (Cenlr. f. Gyn. 1893, p. 806.)

1 A.-1I. Pn.i.iET. Les hémorrhagies dans Vovarite scléro-kystique (Ann. de Gyn., 1893, t. XL, p. 306). — C. Cestajj. Des hémorrhagies intra-périlonéales et de V hématocèle pelvienne, etc., Th. de Paris, 1894, p. 28.

- Dolbeau. Gaz. des Hôp., 1860, n° 35, p. 138 (feuilleton).

3 Yirchow. Die krankh. Geschwûlste, 1863, Dd. I, p. 150.

4 Ferber. Schmidt's Jahrb., 1864, Bd. CXXIII, p. 223; Bd. CXXV, p. 321, et 1870, Bd. CXLV, p. 39.

s Besnier. De la pachy-pelvi-péritonite hémorrhagiqne {Ann. de Gyn., 1877, t. VII, p. 401, et t. VIII, p. 110 et 297).

6 Beunutz. De Vhématocèle symplomat. de pachg-pelvi-périlonile hémorrhagique [Arch de tocol., 1880, p. 129 et 205).

7 Veit. Deutsche Zeitschr. f. prakt. Med., 1877, n" 54, p. 377. — Alb. Doran. Brit. nied. Journ., 10 oct. 1891.

logie, l'influence de la menstruation, comme cause déterminante. C'est le plus souvent, au moment des règles, que se montre l'hématocèle, et cela se conçoit en raison de l'état congestif des organes pelviens à ce moment. Toute cause qui vient alors exagérer l'éréthisme normal, fatigue, secousse, coït, etc., agit dans le même sens. En résumé, et sans refuser aux nombreuses causes qui ont été énumérées une part quelconque dans l'étiologie de l'hématocèle pelvienne intra-péritonéale, on peut affirmer que la très grande majorité des faits a pour origine une lésion tubaire1 : salpingite

Fi£. 475. — Hématocèle rétro-utérine.

U. utérus; R. rectum; A. hématocèle intra-péritonéale enkystée par de fausses membranes.

Vnatomie pa logique.

tho-

hémorrhagique avec péri-salpingite pour les hématoeèles à marche progressive et à volume moyen ; kyste fœtal pour les hématoeèles très abondantes et à apparition subite, cataclysmique (Barnes).

Anatomie pathologique. — La tumeur siège ordinairement dans le cul-de-sac de Douglas, qui est le point le plus déclive du bassin : de là, le nom d'hématocèle rétro-utérine qu'avait choisi Nélaton. Cependant il peut arriver que ce cul-de-sac ait été oblitéré par un travail plastique antérieur : alors, c'est en avant, entre la vessie et l'utérus, que le sang s'amasse sous l'influence de la pesanteur, et une hématocèle anté-utérine est constituée. G. Braun2 et

1 W. Bixaud. De V hématocèle pelvienne intra-péritonéale considérée particulièrement dans ses rapports avec la grossesse tubaire. Th. de Paris 1892. — C. Cestan, Loc. cit.

2 G. Braun. Wien. med. Wock., 1872, n° 22, p. 545, et n° 23, p. 577.

HEMATOCELE PELVIENNE INTRA-PERITONEALE. 921

Schrôder1 en ont cité des exemples; d'autres, plus nombreux, se rapportent à des hématocèles anté-utérines extra-péritonéales.

Au début, le sang est liquide et forme une sorte de lac qui peut se déplacer, car il est rare que des fausses membranes préexistantes constituent d'emblée une poche. Rapidement, l'enkystement s'achève et alors la poche est séparée de toutes parts de la masse intestinale. 11 peut être très difficile, par la suite, de distinguer la voûte néomembraneuse d'un soulèvement de la séreuse, et de différencier une hématocèle intra-péritoriéale d'une hématocèle extra -péri tonéale. Dans ce dernier cas, toutefois, la tumeur est plus latérale, car c'est surtout le ligament large qui a été dédoublé.

La poche adhère en avant à la paroi postérieure de l'utérus qui est refoulé vers la symphyse ; elle a une couleur noirâtre. Les ovaires et les trompes sont plus ou moins méconnaissables et se confondent avec les parois de la tumeur. Parfois, les trompes sont pleines de sang et déchirées2; une seule présente ces lésions, s'il s'agit d'un kyste fœtal. Les intestins agglutinés peuvent adhérer à la poche. Quand on l'ouvre, on trouve un vaste foyer où le sang est coagulé ou demi-liquide, sirupeux, selon l'ancienneté de la lésion. La couleur est noire, ressemblant à celle du raisiné; à la partie la plus externe, on trouve parfois des couches de fibrine déjà décolorées et blanchâtres. Les parois de la poche sont épaisses en certains points, très minces en d'autres, où une rupture parait imminente. Le rectum est comprimé et dévié (fig. 475).

On ne confondra pas, avec une hématocèle, l'hémorrhagie survenue dans un kyste de l'ovaire, dont la paroi offre une structure caractéristique. C'est aussi par abus de langage qu'on a qualifié d'hématocèle l'accumulation temporaire de caillots dans un abcès pelvien ponctionné3.

Le volume de la tumeur varie ; il peut atteindre celui de l'utérus à terme. Si elle persiste longtemps, on peut voir la compression des uretères amener des lésions rénales comme dans les autres tumeurs de l'abdomen. On a souvent observé la suppuration; d'autres fois on a trouvé, à l'autopsie, des signes d'une tentative de guérison spontanée : la résorption du liquide et la rétraction de la poche, remplie d'une néoplasie conjonctive colorée par le pigment sanguin*.

Même dans les cas où l'on est en droit de soupçonner une rupture de grossesse tubaire comme point de départ de la lésion, on ne trouvera généralement pas de vestige du fœtus; il aura été désagrégé et

1 Sciiroder. Mal. des ory. gén. de la femme, trad. franc., p. 492.

2 Alpji. Gcérin. Loc. cit., p. 459.

3 Playfaib, cité par Barxes. Traité clin., etc., p. 315.

4 R. Barnes (loc. cit., p. 500, fig. 100) en a représenté un beau spécimen provenant du musée de Guy's Ilospital.

Symptômes.

résorbé. Cette rupture se produit, du reste, très hâtivement, vers le deuxième ou le troisième mois; dans les cas où l'autopsie sera faite peu après le début des accidents, et quand le fœtus n'aura pas succombé depuis longtemps avant leur apparition, on le distinguera au milieu des caillots. Mais, souvent, la mort de la femme aura été si lapide qu'il n'y aura pas eu d'enkystement du foyer et qu'il s'agira simplement d'une hémorrhagie interne. Pourtant, il peut s'être fait auparavant une première hémorrhagie limitée ayant constitué une hématocèle, avant qu'une seconde emporte la malade; les phéno-

Fig. 474. — Hématocèle rétro-utérine.

IL utérus; B. vessie; II. hématocèle.

mènes évoluent alors assez rapidement pour qu'on trouve le fœtus, à l'autopsie1. Si le fœtus ne laisse pas de traces durables, il en est autrement des villosités choriales dont un examen attentif permettra de retrouver les vestiges, et qui démontreront très fréquemment l'origine de la lésion. L. Tait a ainsi mis hors de doute que l'hématocèle pelvienne est le mode ordinaire de terminaison des grossesses extra-utérines2.

Symptômes. — L'apparition d'une hématocèle est presque toujours précédée de symptômes morbides, du côté des annexes de l'utérus, douleurs, troubles de la menstruation, réflexes gastriques. Ils sont l'indice de la salpingite ou de la grossesse extra-utérine. Il est bien

1 Mattiiews Duncan. Edinb.med. Journ., 1884: observ. citée par Barnes. hoc. cit., p. 519.

2 L. Tait. Edinb. med. Journ., juill. 1881), p. 105.

HEMATOCÈLE PELVIENNE INTRA-PÉR1ÏONÉALE. 923

rare que l'irruption de l'épanchement sanguin ne soit pas marquée par des accidents aigus, mais l'intensité de ceux-ci est très variable. Leur allure peut être foudroyante, et, suivant l'expression de Barnes, cataclysmique : lipothymie, syncope, refroidissement, mort imminente. Si la malade survit à celte hémorrhagie interne, les symptômes de la tumeur abdominale se prononcent, pendant que les accidents généraux se dissipent peu à peu.

Dans des cas moins graves, le début est simplement marque par la douleur locale et un sentiment de faiblesse joint à l'augmentation de volume du ventre.

Enfin, le suintement sanguin intra-péritonéal peut se faire d'une manière presque insensible, insidieuse.

Les jours qui suivent la première apparition des phénomènes morbides, des poussées de péritonite plastique circonscrivent l'épanchement et occasionnent des nausées, du ballonnement du ventre, de la douleur, de la fièvre.

Les signes objectifs révélés par le toucher et la palpation bi-manuelle sont ceux d'une tumeur fluctuante, occupant le cul-de-sac de Douglas, qui refoule l'utérus en haut, de telle sorte que le col est difficilement accessible. Si l'on parvient à l'atteindre, on le trouve aplati contre le pubis. La tumeur ne reste pas longtemps fluctuante; elle acquiert bientôt une consistance qui rappelle celle de la neige; cette consistance varie, du resle, beaucoup : en divers points on y trouve des parties très dures, d'autres très dépressibles. L'exploration bi-manuelle permet de circonscrire le corps de l'utérus, qui est comme enchâssé au milieu de la tumeur, laquelle remplit et déborde souvent le petit bassin (fig. 474). Le toucher rectal est rendu très difficile par l'effacement de l'intestin. Cette compression peut donner lieu à des signes d'étranglement interne ; celle de la vessie à la rétention d'urine; celle du plexus sacré à des névralgies vives dans les membres inférieurs.

L'état général est variable; môme en l'absence de suppuration, on observe fréquemment de la fièvre, survenant par accès irréguliers et causée par la réaction péritonéale que provoque la formation des fausses membranes.

La marche est essentiellement chronique; mais il est fréquent Marche. d'observer des poussées successives, comme si de nouvelles quantités de sang étaient versées dans le premier foyer. Ces répétitions se montrent, parfois, peu de jours après le début des accidents, ou tardivement, aux époques menstruelles qui suivent, sans doute sous l'influence de la congestion cataméniale. Dans les cas où l'hémorrhagie intra-péritonéale a pour origine la rupture d'un kyste fœtal, le retour des accidents est particulièrement redoutable et peut rapide-

ment causer la mort, alors que tout danger avait paru conjuré. En dehors de ces cas exceptionnellement graves, la maladie a une tendance naturelle à guérir par résorption progressive1 ou par évacuation spontanée. Mais ce dernier mode de guérison, qui ne peut se faire qu'après la suppuration de la poche, provoque des accidents très graves.

Dans les cas heureux, la malade reste encore plusieurs mois incapable de marcher, exposée à de petites poussées de péritonite à répétition, pendant lesquelles le volume de la tumeur subit des alternatives puis finit par diminuer progressivement. Elle peut, après sa disparition, laisser subsister un noyau induré ou, simplement, une déviation utérine, avec immobilité de l'organe gestateur.

L'inflammation suppurative est annoncée par une aggravation de l'état général, l'apparition de frissons erratiques et de sueurs. En même temps, la tumeur augmente de volume et son induration diminue. La perforation dans la cavité abdominale est très rare. La péritonite qu'on voit survenir, en cas de suppuration de la poche, est plutôt due à la propagation directe de l'inflammation, à travers la paroi.

La perforation dans le rectum est la plus fréquente. Précédée par des phénomènes de redite, elle est signalée par l'apparition subite d'une diarrhée noirâtre et fétide qui amène un immense soulagement et la disparition de la tumeur. L'évacuation peut ainsi se faire complètement, et la guérison a lieu; mais la mort peut aussi arriver par épuisement ou par l'infection que cause la pénétration des matières fécales dans le foyer. La perforation dans le vagin est rare, celle dans la vessie* tout à fait exceptionnelle. Diagnostic. Diagnostic — Le tableau clinique qu'offre l'hématocèle est

souvent si caractéristique que l'hésitation n'est pas permise. L'apparition brusque d'une tumeur rétro-utérine, coïncidant avec des phénomènes d'hémorrhagie interne, est vraiment pathognomonique. La rupture d'un pyo-salpinx ou d'un abcès pelvien ne donne lieu qu'à la douleur aiguë, aux signes de réaction péritonéale, généralement bien plus intenses, et non à la tumeur, qui apparaît au début de l'hématocèle. Celle-ci ne sera pas confondue avec l'utérus gravide rétrofléchi. Un des meilleurs moyens d'éviter Terreur est de rechercher avec soin à limiter l'utérus, qui, dans l'hématocèle, est enchâssé au centre de la tuméfaction. Cet examen se fera plus facilement sous le chloroforme.

Les kystes de l'ovaire" et les fibromes utérins enclavés clans le petit

1 M. Saxger. Mùnch. mcd. Woch, 1893, p. 480.

2 Ott. Gaz. des Hôp., 1861, p. 5r>.

3 Robert Ascii [Centr. f. Gyn., 1887, p. 427) rapporte une erreur de ce genre. Le kyste que le chirurgien ponctionna par le vagin, croyant qu'il s'agissait d'une hématocèle, fut ensuite opéré, avec succès.

HÉMATOCÈLE PELVIENNE INTRA-PERITONÉALE. 925

bassin n'ont de commun avec la tumeur sanguine que des symptômes objectifs : leur mode d'apparition et leur marche sont essentiellement différents. J'en dirai autant de la grossesse extra utérine, qui, du reste, siège rarement tout à fait en arrière de l'utérus. L'hypertrophie de cet organe et l'aménorrhée persistante seraient une présomption en faveur de la grossesse ectopique; comme je l'ai dit, elle n'est souvent que la phase initiale et le point de départ des accidents hémorrhagiques ultérieurs.

A une période tardive, les noyaux inflammatoires de péri-métrosalpingite ne pourront être distingués que par l'étude des anamnestiques.

Le diagnostic de l'origine de l'hémorrhagie ne peut être qu'entrevu. Dans l'hématocèle à début brusque, dramatique (Bernutz), il s'agira ordinairement de la rupture d'un kyste foetal. Dans les hématocèles à début insidieux, à marche lente, on croira plutôt que le sang est progressivement versé par une salpingite hémorrhagique. Si la femme était excessivement variqueuse, on pourrait incriminer la rupture d'une veine du ligament large.

Pronostic. — L'affection est sérieuse; elle peut, dans des cas Pronostic, rares, déterminer une mort rapide ; elle expose à des accidents graves, avant que la guérison survienne. Enfin, celle-ci n'est presque jamais parfaite ; les reliquats plastiques situés autour de l'utérus sont une cause fréquente de malaises, et entraînent à peu près fatalement la stérilité.

Traitement. — Une intervention active n'est légitimée que par Traitement. l'apparition d'accidents pouvant compromettre la vie de la malade. Au début, si les symptômes sont modérés, on appliquera de la glace sur le bas-ventre pour combattre à la fois l'hémorrhagie et la péritonite. La malade sera tenue au repos absolu; on videra régulièrement la vessie par le cathétérisme, et l'intestin au moyen de lavements. Il faudra prendre garde à ne pas abuser de l'opium pour calmer les souffrances, de peur d'augmenter la constipation. On veillera avec un soin particulier à l'antisepsie du vagin pour éviter l'infection du foyer par le canal génital.

Au point de vue historique, l'intervention chirurgicale reconnaît trois périodes : de Récamier à Nélaton, on a cru devoir toujours ponctionner ou inciser ces collections sanguines dont la résorption spontanée paraissait impossible ; ensuite, de très nombreux insuccès firent renoncera cette méthode, et l'on s'aperçut alors que les hématocèles volumineuses sont susceptibles de guérir toutes seules : l'expectation fut érigée en système; actuellement, on s'accorde à respecter la maladie, tant qu'elle suit un cours régulier qui l'amène lentement vers la résorption. Mais, grâce aux progrès de l'antisepsie, on ne doit pas hésiter à intervenir, dès que la vie de la malade est

nale.

menacée par des phénomènes de compression on d'inflammation. L'évacuation rapide de la poche doit être aussitôt effectuée.

L'incision est très préférable à la ponction : celle-ci ne permet pas l'issue des parties concrètes, se prête mal au nettoyage de la poche, et peut la transformer en un clapier septiqne. Le lieu de l'incision sera déterminé par la saillie de la tumeur.

Proémine-t-elle franchement dans le cul-de-sac postérieur, c'est incision vagi- par le vagin qu'on devra l'attaquer. On attire le col de l'utérus en avant, on place dans le rectum l'index de la main gauche, on se donne le plus de jour possible avec des écarteurs, et l'on fait une incision suivant le grand axe de la tumeur, en ayant soin de ne pas se porter trop loin, latéralement, par crainte des uretères. Le doigt qui est dans le rectum sert de guide pour éviter de blesser l'intestin. Dès qu'on est arrivé dans le foyer, on élargit, au besoin, l'incision avec de forts ciseaux, et Ton provoque l'issue des matières sirupeuses, des caillots, parfois du fœtus, par des injections antiseptiques très faibles. Dans un cas, j'ai été obligé d'aller, à l'aide d'une cuiller à potage, à la recherche des caillots qui formaient une masse cohérente. On fera bien de procéder avec les plus grands ménagements, et de ne pas chercher à nettoyer entièrement le foyer du premier coup, de peur de compromettre les adhérences qui le limitent. Aussitôt après, on fera un tamponnement lâche de l'intérieur de la poche avec des bandelettes de gaze faiblement iodoformée qu'on laissera en place pendant 48 heures ; ce tamponnement a pour avantage de mettre en garde contre l'hémorrhagie consécutive et de compléter la désinfection1. En enlevant ces tampons, on renouvellera les irrigations antiseptiques, puis on placera dans la poche un gros tube en croix autour duquel on tassera encore de la gaze iodoformée, mais dans le vagin seulement, de peur d'absorption. L'extrémité libre du tube sera emmaillotée dans un pansement antiseptique; il servira à faire des injections dans l'intérieur de la poche une ou deux fois par jour, sil est nécessaire. Lorsque celle-ci offre de grandes dimensions, toute injection antiseptique sera suivie d'une injection neutre à l'eau bouillie; sans cette précaution, on s'exposerait à des intoxications. Le pronostic de cette opération a tout à fait changé, depuis l'ère antiseptique. Nélaton, qui en fut longtemps partisan, avait fini par y renoncer2, à cause des septicémies fréquentes qu'elle occasionnait. Gusserow a donné sa statistique personnelle, comprenant huit cas avec six guérisons dont la durée a demandé de 6 à 21 jours : il n'est partisan de l'intervention que dans les cas graves. Routier5 a publié

1 P. Mdndé. New-York med. Presse, déc. 1885, p. 10.

2 Trélat. Bull, et Mém. de la Soc. de cldr., 1886, p. 512. 5 Iîoutier. Annal, de Gyn., janv. 1890, t. XXXIII, p. 8.

HEMATOCELE PELVIENNE EXTRA-PERITONEALE. 927

trois cas traités avec succès par l'incision vaginale, qu'il préfère maintenant à la laparotomie.

L'incision par le vagin nécessite une antisepsie très rigoureuse et ofl're parfois de véritables dangers. C'est lorsque la tumeur est assez éloignée du cul-de-sac postérieur, qui peut être oblitéré, et qu'elle fait surtout saillie du côté de l'abdomen. Enfin, si la cavité est excessivement volumineuse, l'incision vaginale, qui doit toujours être assez étroite, se trouvera insuffisante pour assurer l'évacuation des liquides et permettre une bonne antisepsie. Dans ces conditions, j'ai pratiqué une fois, avec succès, la laparotomie sous-péritonéale ' . Cette Laparotomie

- .■ ; np/i . \ • . sous-péritonéale.

opération (voir p. /oo, traitement des abcès pelviens) consiste essentiellement, je le rappelle, à pratiquer une grande incision parallèle à l'arcade crurale, à décoller le péritoine jusqu'au foyer et à pénétrer dans celui-ci par sa face adhérente au bassin, sans entrer dans la grande cavité séreuse. Après avoir vidé avec précaution le kyste sanguin, on explorera la poche, en y introduisant les doigts du côté de sa partie la plus déclive, et l'on cherchera, en combinant cet examen avec le toucher vaginal, le point favorable au passage d'un drain à travers le cul-de-sac postérieur. Pour peu que la poche soit grande, le drainage par cette voie, à l'aide d'un tube en croix, sera combiné avec le drainage par l'incision abdominale au moyen de deux gros tubes accolés en canons de fusil, ou plusieurs tubes juxtaposés en manière de flûte de Pan, ou par des lanières de gaze iodoformée. Pendant les deux ou trois premiers jours, au moins, on fera bien de tamponner lâchement l'intérieur de la poche avec la gaze faiblement iodoformée, ce qui a le triple avantage de s'opposer à l'hémorrhagie secondaire a vacuo, de parfaire l'antisepsie et d'ajouter à l'action passive des drains celle beaucoup plus active du drainage capillaire"2.

Si, dans une tentative de laparotomie sous-péritonéale, on ne réussissait pas à décoller la séreuse jusqu'au niveau du point où la poche lui est adhérente, on aurait toujours la ressource suivante : largement inciser le péritoine au fond de la plaie et tamponner sur la poche laissée intacte de manière à provoquer, entre elle et l'incision, la formation d'une sorte de trajet fermé par des adhérences. Au bout de 24 heures, le tamponnement serait enlevé et la poche ouverte.

La laparotomie proprement dite, ou transpéritonéale, a donné d'heu- Laparotomie reux succès3. 11 faut, si possible, fixer la poche à la paroi abdomi- péntonéaie.

1 S. Pozzi. De la laparotomie sous-périlonéale, etc. {Bull, et Mém. de la Soc. de chïr., 14 avril 1886). — Jeanxel [Revue méd. de Toulouse, 1er mars 1887) a imité ma conduite, avec un plein succès, dans un cas d'hématocèle suppurée.

2 Ce mode de drainage est très préférable à la canule en gomme ou en verre, munie en haut d'une pomme d'arrosoir et en bas d'un robinet que préconise et figure Zweifel. Zur Beliandlung der Blutergiïsse hinter der Gebàrmulter (Arch. f. Gyn., 1883, p. 185).

5 Prengrueber. Semaine méd., 6 janv. 1886, p. 1. — Il s'agissait dans cette observation

nale par une véritable marsupialisation, la vider, la tamponner et la drainer. Mais cette manœuvre théorique est rarement praticable, vu l'absence d'une poche caractérisée et résistante; ses parois n'ont le plus souvent aucune individualité et sont uniquement formées par l'agglutination des parties voisines. On pourra être alors obligé de se borner au lavage antiseptique de la cavité et à l'abandonner purement et simplement dans l'abdomen. Il serait prudent, en pareil cas, de faire le drainage capillaire et le tamponnement à la gaze iodoformée.

La laparotomie (transpéritonéale) me parait devoir être rarement faite, à cause des dangers graves de péritonite septique auxquels elle expose1.

Un cas très particulier, et heureusement assez rare, où l'intervention active s'impose, est celui où le début des accidents est dû à l'interruption d'une grossesse tubaire avérée; on sait qu'en pareil cas l'hémorrhagie se fait par poussées successives : convient-il d'attendre la catastrophe, ou ne vaut-il pas mieux la prévenir par la laparotomie immédiate? Martin2 cite une observation de ce genre où il a eu le regret de s'être abstenu; la femme succomba à une nouvelle hémorrhagie interne, quatre jours après la consultation. En pareil cas, une intervention hardie me semble légitime, et commandée d'emblée par les allures spéciales du type clinique.

Hématocèle extra-péritonéale

synonymie. L'effusion du sang dans le tissu conjonctif du petit bassin a été

aussi appelée hématome extra-péritonëal, thrombus des ligaments larges, pseudo-hématocèle. Niée par certains auteurs en dehors de l'état puerpéral, où les thrombus du vagin et de la vulve peuvent

d'une malade atteinte de phénomènes graves d'obstruction intestinale occasionnés par la compression qu'exerçait une tumeur, « abcès, kystes ou hématocèle », dont la nature n'avait pu être déterminée; la laparotomie fut d'abord exploratrice, et il faut reconnaître qu'on ne pouvait, dans le doute, entreprendre une autre opération. — Routier [Abeille méd., 1888. n° 44, p. 547) a opéré, par la laparotomie, trois hématocèles dont deux suppurées. Suture de la poche aux parois abdominales, drainage, guérison. Dans un cas, blessure de la vessie et fistule consécutive.

1 L. TAir(TAe palhol.and treatm.ofdiseases ofthe ovaries, 1883), seul, a proposé de faire toujours, d'emblée, l'ouverture du ventre. — Gusserow (Loe. cit.)se prononce formellement contre la laparotomie. — Sciiroder [Die Krankh. derweibl. Geschlechtsorgane, p. 472) et A. Martin (Pff//i. nnd Ther.der Frauenkr.,]).ô'dl) sontaussi très réservés, à ce point de vue. — En Amérique, on s'élève même contre cette audace excessive. — Lee Morill et Mac-Leax se sont énergiquement prononcés dans ce sens à la Société obslét. de New-York, 2 oct. 1888 (Amer. Journ. of Obstet., 1888, t. XXI, p. 1175). — Routier [Annal, de Gyn., janv. 1890, p. 8) est revenu à l'incision vaginale. — Voir, à ce propos, la récente discussion de la Société de Chirurgie sur un rapport de L. Picqué. (Bull, et Mém. de la Soc. de Ghir. , 1896, t. XXII, p. 50.)

2 A. Martin. Traité clin, des Mal. des femmes, trad. franc., 1880, p. 531.

ïénie.

logique.

HEMATOCELE PELVIENNE EXTRA-PERITONEALE. 929

aussi se produire, cette lésion est aujourd'hui définitivement admise1.

Étiologie. — Elle peut se produire sous l'influence de la gros- Étioiogie. Patuosesse, qui, comme on le sait, amène la dilatation considérable de tout le système veineux pelvien, et, en particulier, du plexus utéroovarien. Mais le varicocèle utéro-ovarien peut exister chez la femme et donner lieu à une rupture sous-séreuse, même en dehors de la grossesse, par déchirure ou par ulcération des veines contenant des phlébolithes. C'est, généralement, sous l'influence de fatigues ou d'excès génésiques pendant la période menstruelle qu'on l'observe, et chez les multipares dont les vaisseaux, veineux sont plus dilatés que chez les femmes n'ayant jamais eu d'enfants.

D'après Byrne2, les thrombus du ligament large seraient beaucoup plus fréquents qu'on ne le croit et donneraient souvent naissance à des abcès pelviens ou des phlegmons. Skene Keith3 a remarqué qu'une hématocèle extra-péritonéale éphémère survenait souvent après les opérations de salpingotomies, par suite d'un raptus congestif au moment qui correspond à la première période menstruelle4. Beigel5 croit que l' hématocèle extra-péritonéale constitue une partie considérable des cas que l'on range dans la forme ordinaire.

Anatomie pathologique. — Le sang peut former une tumeur Anatomie pathocirconscrite entre les deux feuillets du ligament large. Comme ils ne constituent point une cavité close, mais communiquent avec le tissu cellulaire pelvien, l'épanchement sanguin, s'il est très abondant, dépasse leurs limites ; il se porte alors sur les côtés du vagin et du rectum. La tumeur est, d'ordinaire, médiocre et varie du volume du poing à celui d'une tête d'adulte. Elle est franchement latérale, et, s'il en existe des deux côtés, l'une est toujours incomparablement plus grande que l'autre. Les deux foyers peuvent, du reste, arriver à se réunir. La collection siège même parfois en avant de l'utérus6. A. Martin7, qui a eu l'occasion d'étudier l'anatomie pathologique de

1 Baumgàrtner. Deutsche med. Woch., 1882, n° 56, p. 487. — A. Martin. Zeitschr. f. Geb.und Gyn., 1882, Bd. VIII, p. 476. — Balleray. Med. News, Philadelphie, 1883, t. XLII, p. 358. — Grynfeld. Gaz. hebd. des Soc. méd. de Montpellier, 1883, p. 421,505.

2 Byrne. Soc. obstét. de New-York, 2 oct. 1888 [Ann. de Gyn., janv. 1889, t. XXXI, p. 45).

5 Skene Keith. Edinb. med. Journ., 1887, p. 811.

4 J'ai observé quatre exemples de ce fait. Dans l'un d'eux, la résorption se fit spontanément; dans deux autres, la collection sanguine fut évacuée par le rectum; enfin chez une malade une tumeur dure persista pendant très longtemps par suite de la résorption incomplète du sang épanché,, et donna lieu, par compression, à des phénomènes de névrite excès sivement pénibles durant plusieurs mois. Une hystérectomie vaginale complémentaire fut nécessaire pour la guérir complètement. (De la Nièce. Contribution à l'étude de ï hématocèle post-opératoire. Th. de Paris, 1893.)

5 Beigel. Arch. f. Gyn., 1877, Bd. XI, p. 577.

6 Braun. Wien. med. Woch., 1872, p. 22. — Fanny Berlin. Amer. Journ. of Obstet., 1889, p. 498.

7 A. Martin. Loc. cit., et Traité clin, des mal. des femmes, trad. franc., 1889, p. 497.

0e EDITION.

cette lésion dans plusieurs opérations, a toujours rencontré une poche à surface inégale, parsemée de diverticules profonds dans le tissu cellulaire, traversée par des brides conjonctives et des vaisseaux rompus. Le contenu est formé par du sang et des caillots plus ou moins altérés; il est parfois mélangé de pus; il peut, par une déchirure du ligament large, communiquer avec un épancheinent intra-péritonéal.

Symptômes. Symptômes. — L'accident survient ici chez des femmes, en

apparence, parfaitement bien portantes. Une douleur aiguë dans le bas-ventre avec tendance à la syncope en marque le début. On peut successivement observer divers accès. Les symptômes d'une anémie intense et des troubles dus à la compression de la vessie et du rectum se montrent en même temps que le gonflement et la sensibilité de l'abdomen. Au toucher et à la palpa tion bi-manuelle, on sent que la tumeur est située dans le ligament large et non dans le cul-de-sac de Douglas; elle est molle et pâteuse; l'utérus se trouve sur son côté interne, il est plus ou moins refoulé, mais on peut le circonscrire de toutes parts. Quant aux autres symptômes et à la marche de la maladie, ils se confondent avec le tableau clinique, précédemment tracé pour l'hématocèle intra-péritonéale.

C'est à des cas d'hématocèles extra-péritonéales qu'il faut vraisemblablement rapporter un symptôme fort exceptionnel, la coloration ecchymotique du vagin. On a môme très rarement vu l'ecchymose de la paroi abdominale1.

Diagnostic. Le diagnostic différentiel avec l'hématocèle intra-péritonéale ne

peut pas toujours être fait. On se basera, surtout, sur l'étiologie et sur la situation franchement latérale et les connexions de la tumeur.

Traitement. Traitement- — L'expectation est, ici encore, la règle ordinaire.

Si la gravité des accidents impose une intervention, on ne pourrait guère songer à la voie vaginale, à cause du danger de blesser les gros vaisseaux ou l'uretère. La laparotomie sous-péritonéale me parait devoir être le procédé de choix. Martin préconise la laparotomie transpéritonéale, le nettoyage du foyer et la suture de la poche sur un drain en croix, sortant par le vagin. Il a obtenu ainsi 9 succès sur 10 opérations. Dans certains cas l'hystérectomie vaginale pourra donner de bons résultats.

1 A. Weesincïer (Med. Age, 1886, n° 21) rapporte un cas d'ecchymose abdominale, et dit qu'un autre fait semblable a été observé par J. Bartlett et communiqué à la Soc. gynéc. de Chicago.

Définition. — Pathogénie. Étiologie. — Division. — Anatoinie pathologique. Grossesse tubaire. Grossesse interstitielle. Grossesse tubo-abdominale et tîiboovarienne. Grossesse ovarique. Grossesse abdominale. Grossesse dans une corne rudimentaire. État de l'utérus dans la grossesse extra-utérine. Modifications anatomiques consécutives à la mort du fœtus. Lithopédions. — ■ Symptômes. — Diagnostic: 1° de la grossesse e.-u. avant, le 5e mois avec : grossesse normale; avortement ; corps fibreux; hydro, hémato et pyo-salpinx; rétroversion de l'utérus gravide; grossesse dans une corne rudimentaire; 2° de la grossesse e.-u. après le 5e mois avec la grossesse normale. Diagnostic de la variété. Diagnostic entre le faux travail et la rupture. Diagnostic de l'œuf mort avec un corps fibreux de l'utérus ; hématocèle pelvienne ; kyste dermoïde de l'ovaire ; cancer du péritoine. Diagnostic des fistules. Diagnostic des complications. — Pronostic. — Traitement. Injections de morphine. Électricité. Extraction du fœtus : 1° Grossesse e.-u. avant le 5e mois, sans rupture. 2° Grossesse e.-u. avant le 5e mois, après rupture. 5° Grossesse e.-u. après le 5e mois, enfant vivant. 4° Grossesse e.-u. après le 5e mois, enfant mort récemment. 5° Grossesse e.-u. après le 5e mois, enfant mort depuis longtemps. 6° Kyste fœtal ancien suppuré. 7° Grossesse dans une corne rudimentaire. — Technique de la laparotomie. Conservation du sac. Ablation totale du sac. — Technique de l'extraction du fœtus par l'élytrolomie. — Extraction des débris fœtaux par l'urèthre dilaté et par la taille vaginale. — Extraction du fœtus par la voie périnéale et par la voie pelvienne.

La grossesse extra-utérine ou estopique (Barnes) est le développement Définition, de l'ovule fécondé en dehors de la cavité utérine normale.

Pathogénie. Étiologie- — Toutes les circonstances qui peuvent Pathogénie.Étios'opposer à l'application de la trompe sur l'ovaire, au moment de la logie' ponte, sont susceptibles de permettre à la fécondation de s'opérer dans un lieu anormal. On sait, en effet, que les spermatozoïdes peuvent pénétrer dans le péritoine, y vivre, et aussi que l'ovule peut y tomber et y faire d'assez longues migrations, sans que sa vitalité soit compromise1. Les adhérences des annexes consécutives à des poussées de péritonite partielle, suites fréquentes de salpingites2, la disparition de l'épithélium vibratile, ou la présence d'un petit polype intra-tubaire3 opposant un obstacle à la migration de l'ovule,

1 Leopold. Die Ueberwanderung der Eier [Arch. f. Gyn., 1880, Bd. XVI, p. 2i).

2 Taixturier. Etiologie des grossesses exira-ulérines. Th. de Paris, 1895.

3 Tu. Wyder [Arch. f. Gyn., 1886, Bd. XXVIII, p. 562) a trouvé une fois un petit polype de la trompe et constaté l'absence d'épithéliura vibratile.

Division.

en sont les causes les plus fréquentes. On a invoqué une émotion vive au moment de la conception1.

Cette affection est rare : sur soixante mille femmes examinées pendant sept ans dans les cliniques de Cari Braun et de Spath, à Vienne, on n'en aurait trouvé que 5 cas2. Ce chiffre paraît trop faible ; Fasola3 en a observé 5 cas sur 1565 grossesses chez des femmes ayant déjà eu des enfants, mais restées depuis longtemps stériles. Toth4, sur 1 700 femmes atteintes d'affections gynécologiques, en a observé 31 cas.

On a signalé la récidive de la grossesse extra-utérine chez la môme femme5.

Division. — On a beaucoup multiplié les divisions et subdi-

Fiy. 475. — Grossesse tubaire de 2 mois 1/2; la poche est intacte. (Bonilly.)

visions anatomiques, et cela, sans grand intérêt. L'immense majorité des kystes fœtaux se trouve dans la trompe, et sont des grossesses tubaires. Selon que le développement de l'œuf se fait exclusivement dans ce conduit, ou en partie dans les parois utérines ou dans la cavité abdominale, on est en présence des variétés de grossesse tubaire

1 P. Wendeler [Monals. f. Gcb. u. Gyn., 1895 (Supplément), p. 210) a observé un cas de grossesse tubaire chez une femme ayant subi la castration utérine.

2 Bandl. Loc. cit., p. 72.

5 Fasola. Ann. di Obst., Firenze, 1888, t. X, p. 145. (Il s'agit des cas observés à la Clinique de Florence de 1883 à 1885.)

4 Toth. Beitrâge zur Frage dcr ektopischen Schwangerschaft. [Arch. f. Gyn., 1896. Bd. LI, p. 461).

5 L. Meyeii [Hosp. Tidende, 1890, t. VIII, p. 677) en signale 10 cas, dont un personnel. — Karl Abel. Arch. f. Gyn., 1 893, Bd. XLIV, p. 55. — W. Ross. Amer. Journ. ofObst., 1896/t. XXXIII, p. 254.

proprement dite, de grossesse tubo-utérine ou interstitielle, et de grossesse tubo-abdominale, à laquelle on a distingué une sous-variété tuboovarique. Si la trompe vient à se rompre et que le développement du fœtus continue dans la cavité péritonéale, la grossesse est abdominale secondaire; celle-ci, d'après beaucoup d'auteurs, pourrait aussi être primitive. Si la rupture se fait au bord adhérent de la trompe, le foetus peut continuer à se développer dans l'épaisseur du ligament large, et l'on a appelé cette grossesse sous-péritonéo-pelvienne1. Enfin, quoique leur nombre soit beaucoup plus restreint qu'on ne l'a cru autrefois, il existe quelques cas bien constatés de développement

Fig. H6. — Grossesse tubaire de 2 mois 1/2; la poche est ouverte. (Bouilly.)

de l'œuf à la surface de l'ovaire, de grossesse ovarique, que certains caractères anatomiques empêchent de confondre avec la grossesse abdominale.

La grossesse dans une corne rudimentaire de l'utérus diffère tellement delà grossesse normale pour se rapprocher des kystes fœtaux, qu'elle mérite d'être décrite à la suite de la grossesse extra-utérine dont elle se distingue très difficilement. C'est pour cela que le terme de grossesse ectopique serait préférable à celui de grossesse extra-utérine.

Anatomie pathologique. — Grossesse tubaire proprement dite.

— Sur un relevé portant sur 122 cas, Hennig2 a trouvé que 77 fois

l'œuf siégeait au milieu de la trompe; les autres cas étaient ainsi tubaire proprement dite.

1 Dezeimeris [Journ. des comi. médico-clùr., janv. 1837, t. V, p. 1) a créé ce nom pour une des treize formes différentes qu'il distinguait.

- G. IÏENNiG.Di'e Krankheitcn der Eileitcr unddie Tubenschwangcrschaft. Stuttgart, 1876.

Anatomie pathologique.

Grossesse

répartis : 10 fois, près de l'utérus, 17 fois, presque au milieu de la trompe, 5 fois, dans son tiers externe, 5 fois, dans son quart exlerne.

Sur les 610 cas, réunis par von Schrenck1 dans la littérature médicale de 1888 à 1892, il y en a 125 dans lesquels on ne trouve aucune indication sur le siège de la grossesse extra-utérine. Dans 339 cas elle était tubaire, dans 53 cas abdominale, dans 19 cas ovarienne et dans 14 cas elle siégeait dans une corne utérine rudi-

Fig-. 477. — Grossesse tubaire (embrjon de 21 millimètres) ; la poche ouverte (Pozzi).

mentaire, ce qui donne les proportions suivantes : 85,5 pour 100 de grossesses tubaires, 8,2 pour 100 de grossesses abdominales, 4,6 pour 100 de grossesses ovariennes et 5,6 pour 100 de grossesses dans une corne utérine rudimentaire.

Au point de vue de la fréquence relative du siège de la grossesse ectopique à droite ou à gauche, von Schrenck trouve une proportion à peu près semblable, 124 à droite et 125 à gauche. Ilennig, dans les 1 22 cas qu'il a rassemblés, note aussi un siège également fréquent à droite et à gauche. Par contre Hecker, sur 64 cas, indique 27 fois un siège à droite, et 57 fois à gauche; Campbell, sur 75 cas, 54 à

1 v. Schrenck. Ueber eclopische Graviditâl, in Kîîstker. Bericht und Arbeilcn aus der Universilâts-Frauenklinik zu Dorpat, 1894, p. 563.

droite et 41 à gauche; enfin Martin, sur 77 cas, 44 à droite et 55 à gauche.

La grossesse tubaire proprement dite se subdivise1 en grossesse interstitielle, quand l'œuf se trouve encore dans la portion intra-utérine de la trompe; en grossesse islhmique ou tubaire proprement dite, quand il occupe la partie moyenne de la trompe; enfin, en

Fig. &Ï8. — Grossesse tubaire.

Coupe comprenant l'embryon et la paroi de la trompe. 1. Tissu fibro-musculaire de la trompe. 2. Orifices vasculaires, avec prolifération embryonnaire périphérique. 3. Couche de grosses cellules proliférées à la surface interne de la trompe. i. Cotylédon avec ses cellules irrégulières et ramifiées englobé dans la couche précédente. 5. Couche de sang et de fibrine coagulés, avec nombreux globules blancs.

grossesse ampullaire, quand il siège, ce qui est le cas le plus fréquent, dans la partie externe de la trompe. J. C. AVebster2 distingue une forme ampullaire, une forme interstitielle et une forme infundibulaire; cette dernière comprend les grossesses tubo-ovariennes et tubo-abdominales.

Parry3, sur 214 cas, note 51 grossesses interstitielles, 54 infundibulaires, et 149 ampullaires.

1 A. Martin. Die Krankheilcn der Eileiter, p. 524.

'2 J. L. 'Wedstek. Eclopic prcgnancy, ils eliology, classification, embryology, diagnosis and treatment. Edinburgh and London, 1895. 5 Parry. Exlra-uterinc p?-egnancy. PliiladêlpMa, 1870.

Martin1, dans ses 77 cas, a observé 1 grossesse interstitielle, 7 intra-ligamenteuses, 8 isthmiques et 57 ampullaires, parmi'.lesquelles 6 tnbo-ovariennes et 5 tubo-abdominales.

Enfin on a observé des grossesses tnbaires bilatérales2 et des grossesses gémellaires dans la môme trompe".

Dès que l'ovule s'est greffé, la muqueuse tubaire subit une trans-

Fig. 479. — Grossesse tubaire.

Un cotylédon isolé (550 diamètres).

1. Extrémité renflée d'un cotylédon. 2. 2. Cellules allongées irrégulières au milieu d'une substance granuleuse colloïde. 5. Fibrine fibrillaire formant un réseau à mailles très fines, englobantde nombreux globules blancs, -i. Coucbc limitante compacte.

formation qui la rapproche de la caduque utérine; Rokitansky a bien décrit l'aspect tomenteux de la muqueuse dont les villosités s'enchevêtrent avec celles du chorion; l'adhérence est médiocre, jusqu'au moment où se forme le placenta; l'orifice utérin de la trompe peut rester ouvert, de telle sorte que la transformation de la muqueuse peut s'étendre à celle de l'utérus.

Dans les trois premiers mois, la petite tumeur que l'on rencontre

1 A. Martix, Loc. cit., p. 524.

2 C. Cestan (Des hémorrhagies intra-péritonéales et de l'hématocèle pelvienne. Th. de Paris, 1894) en a réuni 6 cas.

3 Coë. Amer. J. f. Obst., 1893, t. XXVII, p. 855. — II. Brodier. La Sent, gijn., 1896, p. 35.

à l'ouverture du ventre ne se dislingue en rien d'un hémato-salpinx ordinaire, car du sang s'est le plus souvent épanché dans sa cavité. Elle a la forme d'un œuf ou d'une cornemuse (fig. 475), et contient soit un liquide transparent au milieu duquel nage l'embryon (fig. 477), soit des caillots, plus ou moins récents, parfois stratifiés comme ceux d'un sac anévrysmal. 11 peut alors être difficile de retrouver trace du fœtus. Souvent, la recherche seule des villosités choriales sur la paroi permettra d'affirmer la nature du kyste tubaire1. Celui-ci est ordinairement pédiculisé, mais parfois, largement adhérent au bord du ligament large dans l'épaisseur duquel il pénètre plus ou moins, en dédoublant ses feuillets. Rarement, les parois du kyste sont minces et transparentes, de manière à laisser voir l'embryon2. Hennig a remarqué que la tunique musculaire de la trompe s'hypertrophie jusqu'à la fin du second mois; plus tard, sous l'influence de la distension, elle s'amincit et s'éraille. La rupture précoce est la terminaison la plus ordinaire de la grossesse tubaire; elle a lieu, le plus souvent, de très bonne heure. Sur 45 cas examinés à ce point de vue par v. Hecker3, elle s'était, faite 26 fois pendant les deux premiers mois, 11 fois le troisième, 7 fois le quatrième et 1 fois le cinquième. Sur 8 cas d'autopsies médico-légales, Hofmann* a noté que la rupture s'était faite 7 fois dans le deuxième mois, 1 fois dans le troisième. Pour l'important relevé de von Schrenck3, la rupture du sac a été notée dans 141 cas; elle s'est produite 13 fois pendant le premiermois, 67 fois dans le deuxième, 28 fois dans le troisième et 12 fois dans le quatrième. Les dimensions du kyste rompu ne dépassent généralement pas celles d'un œuf de poule. Kaltenbach6 signale, comme cause immédiate de la rupture, les adhérences qui s'opposent à l'expansion du sac. La rupture des adhérences très vasculaires est, du reste, déjà par elle-même une source d'hémorrhagie grave; Kaltenbach a observé un cas où elle a été mortelle. Freund7 a pu reconnaître, dans un cas jusqu'ici unique, que la rupture de la trompe était due à sa dégénérescence myxomateuse.

La rupture de la trompe se fait généralement dans le péritoine et cause la variété d'hématocèle foudroyante que Barnes a appelée cataclysmique. Si elle se fait dans l'épaisseur du ligament large, il en résulte une hématocèle extra-péritonéale, et la résistance des feuil-

1 Batjdron et Piluet. Bull, de la Soc. anal., mai 1891.

2 Slavjansky. Centr. f. Gyn., 1889, n° 48, p. 834.

3 v. Hecker. Monatschr. f. Geb., Berlin, 1859, t. XIII, p. 84.

4 E Hofmann. Allg. Wien. med. Zeitschr., 1888, n° '25.

5 v. Schrenck, hoc. cit., p. 883.

c Kaltenbach. Soc. obstét. et gyn. de Berlin, U déc. 1888 (Centr. f. Gyn., 1889, n° 5, p. 74).

7 Freund. Réunion des nalur. et méd. ail. à Ileidclberg, 1889 (Ibid., 1889, n° 40, p. G90).

lets du ligament large a pour effet le plus souvent de limiter

'hémorrhagie.

L'évolution de la grossesse tubaire peut être différente. Dans des cas qui, à la vérité, constituent l'exception, l'embryon meurt de bonne heure, et alors il se désagrège et l'on n'en retrouve plus de

Fig. 480. — Grossesse tubaire.

Paroi de la trompe et cotylédon (650 diamètres). 1. Tissu fibro-musculaire de la trompe. 2. Cellules conjonctives proliférées et hypertrophiées. 5. Extravasation de globules ronges, i. Cotylédon en voie de dégénérescence colloïde. 5. Cellules étoilées en régression. 6. Endothélium de la surface.

traces. Le sac tubaire cesse de s'accroître, mais l'hémorrhagie interne qui a provoqué ou accompagné la mort de l'embryon transforme ce sac en hémato-salpinx. La lésion change d'allures cliniques et de pronostic, comme de nature. C'est à peine si le chirurgien, qui en pratique plus tard l'extraction, en reconnaîtra la véritable origine par l'examen histologique des parois où l'on pourra encore rencontrer des villosités choriales1. Il est même possible que la résorption

1 F. Launay (Arch. de Gijn. et de Toc., 1896, t. XXIII, n° 1, p. 68) a publié un cas où les villosités choriales furent retrouvées dans une vieille poche d'hématocèle huit ans environ après l'époque probable de l'avortonient tubaire.

complète du contenu de la trompe s'effectue au bout d'un laps de temps plus ou moins long. C'est ce résultat que poursuivent les médecins qui cherchent à amener la mort du fœtus par des injections de morphine ou par l'électricité.

Si le fœtus succombe à une période plus tardive, il constitue un corps étranger qui peut être enkysté et transformé en lithopédion,

Fig. 481. — Grossesse tubaire rompue.

Vue d'ensemble. Cotylédons coupés transversalement et longitudinalement.

1. Cotylédons coupés en travers. 2. Les mêmes vus en long. 3. Cloisons fibrineuses compactes ramifiées, i. Amas de fibrine coagulée. 5. Réseau fibrillaire composé des filaments très fins de fibrine enlacés en tous sens et contenant des globules blancs encastrés.

comme nous le verrons plus loin, ou provoque des accidents qui amènent son élimination.

Enfin, le fœtus peut vivre jusqu'au terme; c'est surtout quand la trompe s'est distendue ou crevée du côté du ligament large, dont les feuillets écartés ont protégé le kyste fœtal inclus contre une rupture dans la cavité abdominale (grossesse dite sous-péritonéo-pelvienne). Alors, au moment du terme, surviennent ou non les curieux symptômes dits du faux travail, et si l'art ne vient pas en aide à la nature, l'enfant meurt. Quand la femme lui survit, il se produit une

Grossesse interstitielle.

série de phénomènes communs à toutes les grossesses ectopiques arrivées à terme, sur lesquels j'aurai à revenir.

Grossesse tubo-utérine ou interstitielle. — Ici, l'œuf s'est développé dans la portion très courte de la trompe qui chemine entre les parois utérines. Il est libre par une partie de sa surface, que des fausses membranes séparent de la cavité péritonéale. Ces faits sont très rares et ont été réunis par Baart de la Faille1. Quand le kyste fœtal

Grossesse tuboabdominale et tubo-ovarienne.

Fi g-. 482. — Grossesse extra-utérine tuba ire, rompue.

T. d. Trompe droite où l'on voit la déchirure D au-dessous de l'embryon E. 0. d. L. d. Ovaire et ligament rond du côté droit. T. g. L. g. Ovaire et ligament rond du côté gauche. C. Col de l'utérus. (Fœtus de près de 2 mois ; femme morte en quelques heures d'hémorrhagie interne. Pièce du professeur v. Hofinann, déposée au musée de médecine légale, à Vienne.)

se rompt, il peut y avoir hémorrhagie par les voies naturelles. Le placenta et même le fœtus peuvent être entraînés au dehors ou tomber dans le péritoine. La durée ordinaire de cette variété est généralement plus longue que celle de la précédente; elle peut arriver à terme2, mais elle se termine aussi par hémorrhagie mortelle, avant le quatrième mois. Selon Schultze3, cette variété serait très fréquente et souvent méconnue ; de nombreux avortements de prétendue grossesse normale ne reconnaîtraient pas d'autre origine. Grossesse tubo-abdominale. — L'œuf développé à l'extrémité externe de la trompe n'est que partiellement enveloppé par elle, et la portion

1 J. Baart de la Faille. Yerhandl. ûber Graviditas tubo-uterina (Monalschr. f. Geb., 1868, Bd. XXXI, p. 208). — 0. Exgstrôm. Ein Fall interstilieller Tubenschwancjerschaft [Centr. f. Gyn., 1896, p. 122).

2 Spiegelberg. Arch. f. Gyn., 1878, Bd. XIII, p. 73. — Lej^old. Ibid., 1882, Bd. XIX, p. 210.

5 Schultze. Verhandl. des 2° Kongress der deutschen Gesells. f. Gyn., p. 231.

externe du sac est formée par de fausses membranes; il est adhérent aux parties voisines, ligaments larges, ovaires, épiploon, intestins, vessie, utérus, et, si le kyste prend un développement suffisant, il arrive môme à se trouver en rapport avec la rate, les reins, le foie. Le placenta occupe ordinairement le petit bassin. L'ovaire peut être aplati et confondu dans les parois du sac de telle manière que la grossesse ait alors mérité le nom de tubo-ovarienne. L'extension possible du kyste du côté de la cavité abdominale par des poussées

Fig. 485. — Grossesse extra-utérine interstitielle, rompue.

D. Déchirure. C. Col de l'utérus. T. d. L. d. Trompe et ligament rond du côté droit. T. g. L. g. Trompes et ligament rond du côté gauche. (Fœtus de près de 4 mois; femme prise le soir de vomissements, morte le lendemain, d'hémorrhagie interne. Pièce du professeur v. Hofmann déposée au musée de médecine légale, à Vienne.)

successives de péritonite et la formation de fausses membranes, permet de comprendre que la rupture soit retardée parfois jusqu'au terme.

Il est possible, du reste, que beaucoup de faits, dits de grossesse tubo-ovarienne et même ovarienne, doivent recevoir une explication toute spéciale. Vulliet1 a soutenu, non sans apparence de raison, qu'il s'agissait parfois de grossesses développées dans un kyste tuboovarique préexistant. Il rappelle que Burnier2 a démontré la présence de follicules de de Graaf dans la paroi d'un kyste tubo-ovarique enlevé par Schrôder, et que, par conséquent, la fécondation est pos-

1 Vùlmet. Arch. f. Gyn., 1883, Bd. XXII, p. 427.

2 II. Burnier. Ueber Tubo-ovarialcysten (Zeitsch. f. Geb. u. Gyn., 1880, Bd. V, p. 557).

nque.

sible au niveau de ces kystes. Se basant sur ce fait et sur une observation personnelle, il admet que la grossesse peut évoluer dans ces kystes, en les distendant comme ferait une collection liquide. Paltauf, Schaeflér, v. Rosthorn et Lihotzky1 ont depuis publié des faits coniîrmatifs. J'ai moi-même observé un cas de ce genre. Il s'agissait d'une sorte d'hémato-oophoro-salpinx manifestement du à une grossesse extra-utérine, ainsi que Ta montré l'examen microscopique. Grossesse ova- Grossesse ovarique ou ovarienne. — Elle a été très contestée; beaucoup de cas qui lui ont été rapportés étaient de véritables grossesses tubo-abdominales avec adhérence intime, mais secondaire , de l'ovaire. Il n'est, toutefois, pas impossible que la fécondation se fasse dans le follicule de de Graaf, rompu, de telle sorte que le placenta s'insère sur le tissu ovarien; mais ces faits sont très rares. Bandl2 n'a pu trouver qu'une seule pièce probante de grossesse ovarique dans la riche collection du musée de Vienne, et la met presque en doute. Puech3, à la vérité, en cite de nombreux exemples; mais, comme je l'ai dit, il ne suffit pas de constater la présence du tissu ovarien dans les parois du kyste pour établir un diagnostic anatomique probant4, l'adhérence intime de l'ovaire pouvant fort bien être un épiphénomène ultérieur.

Selon Hueppe3, on peut admettre, pour expliquer la grossesse ovarienne, les processus suivants : la fécondation s'opère sur l'ovaire ou la déchirure du follicule se referme alors, et le fœtus se développe, dans l'intérieur de l'ovaire, à la manière d'un kyste; ou la déchirure du follicule ne se referme pas, et le fœtus, en se développant, s'en échappe, quoique le placenta reste dans l'ovaire.

Outre ces deux genres de grossesses ovariennes, Hueppe en admet encore une troisième, la grossesse ovarienne externe ; clans ce cas, la formation du placenta serait analogue à celle des grossesses abdominales, que l'on aurait confondues souvent autrefois avec la grossesse ovarienne externe.

Patenko0 a observé un cas de grossesse extra-utérine qui s'était

1 Paltauf. Arch. f. Gyn., 1887, Bd. XXX, p. 456. — Schaeffer. Zeitsch. f. Geb. u. Gyn., 1889, Bd. XVII, p. 13. — A. v. Bosthorx. Wien. klin. Woch., 1890, n° 22, p. 417 et Verhandl. der deutsc lien Gesellsch. f. Gyn., 4° session, Bonn, 1891, p. 155. — G. Lihotzky. Drei Fâile von Gravidilas extra-uterina (Wien. klin. Woch., 1891, p. 184, observ. II).

2 Bandl. Die Krankh. der Tuben, etc., p. 51, et Soc. obst. et gyn. de Vienne, 1er mai 1888 (Cenlr. f. Gyn., 1889, n° 5, p. 80).

5 Puech. De la grossesse de l'ovaire (Annal, de gyn., 1878, t. X, p. 1).

4 Cohxstelw Arch. f. Gyn., 1877, Bd. XII, p. 355. — F. Patenko. Gravidilas ovarialis von kurzer Dauer (Arch. f. Gyn., 1879, Bd. XIV, p. 156). — J. Collety Gurgui. Die Ovarialschwangerschaft vom -pathologisch-anatomischen Standpunkte. Stuttgart, 1880.

Werth. Beilrâge zur Anatomie und operaiiven Bchandlung der Exlra-iiterinschwan-

gerschaft. Stuttgart, 1888.

5 Hueppe. Die Bedingungen derOvarial-undAbdominalschwangerschaft. Dissert, inaug., Berlin, 1876.

6 Patenko. Loc. cil..

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE LA GROSSESSE EXTRA-UTERINE. 9i3

développée aux dépens de l'ovaire droit; il donne comme caractéristique de la forme ovarienne : 1° la diminution des dimensions de l'ovaire droit (longueur de l'ovaire droit 16 millim., de l'ovaire gauche 55 millim., largeur de l'ovaire droit 19 millim., de l'ovaire gauche 18 millim.); 2° la transformation d'une partie de l'ovaire en une cavité kystique; 5° l'examen microscopique qui a montré que la paroi de cette cavité avait la même texture que l'ovaire; en outre, dans la cavité même, on trouva des restes de fœtus et un vestige de placenta.

Heineken1 ne regarde comme grossesse ovarienne que celle où le placenta se trouve dans l'intérieur même de l'ovaire, et le sac foetal dans la cavité péritonéale. Zmigrodzky2, après une analyse minutieuse des opinions émises sur les formes diverses de la grossesse ovarienne, admet deux variétés, selon que l'ovaire est le terrain unique et primitif du développement de l'ovule, ou selon qu'avec le développement ultérieur de la grossesse, il se forme une union intime du placenta avec le tissu de l'ovaire. En général, dit-il, le point d'altache du placenta joue un rôle capital dans la classification des grossesses extra-utérines. Il faut distinguer la simple adhérence du sac fœtal avec l'ovaire, des connexions organiques du plaee'nta avec le tissu de l'ovaire.

Werth3, analysant les particularités qui caractérisent la grossesse ovarienne, dit qu'il en reste, en fm.de compte, une seule positive, mais que sa valeur pour le diagnostic anatomique est de la plus grande importance; c'est lorsque le sac fœtal provient manifestement des annexes et que l'état de la trompe de Fallope exclut toute possibilité de sa participation à la formation du sac fœtal.

Mouratoff4, Sànger, Leopold, Mackenrodt, Larsen ont rapporté des observations de grossesse ovarienne tout à fait démonstratives.

Grossesse abdominale. — Lorsque l'ovule tombe dans la cavité périto- Grossesse abdunéale, et qu'il est fécondé, il peut y parcourir toutes les phases de son développement; il s'y enveloppe le plus souvent d'un sac pseudomembraneux qui peut être très épaissi par l'adjonction de couches successives, et adhère fortement aux organes voisins. Dans des cas rares, au contraire, le fœtus n'a pour toute enveloppe qu'une mem-

1 Heineken. Ueber Extra-uterinschwangerschaft mit Berucksicht eines Faites von Laparotomie bei Gravidilas ovaria. Halle, 1881.

2 C. Zmigrodzky. Étude sur la grossesse extra-utérine. Saint-Pétersbourg, 1886 (Anal, in Centr. f. Gyn., 1888, p. 146).

5 Werth. Loc. cit.

4 Mouratoff. Élude sur la grossesse ovarienne (Ann. de Gyn.,îé\r. 1890, t. XXXIII, p. 81). — M. Sànger. Cenlr. f. Gyn., 1890, p. 522. — Leopold. Congrès international des sciences me'd., tenu à Berlin, août 1890 (Berl. Klin. Woch., 1890, p. 762). — Mackenrodt. Cenlr. f. Gyn., 1891, p. 1004. — Arnold Larsen. Observation traduite par Tainturier et Eichmuller. (Ann. de Gyn. et d'Obsl., 1894, t. XLT, p. 135.)

brane mince et transparente ; mais il se produit dans les viscères, en contact avec l'œuf, une vascularisation extrême. Il n'y a rien qui rappelle la présence d'une caduque, comme dans la grossesse tubaire.

Le placenta n'a pas une forme régulière, et il peut atteindre des proportions énormes. Gaillard Thomas1 rapporte que, dans le cours d'une laparotomie qu'il faisait pour une grossesse ectopique, un de ses aides lui demanda si le corps à l'extraction duquel il procédait et qui était effectivement le placenta, n'était pas le foie, tant il lui ressemblait.

Aucune compression ne venant étrangler l'œuf dans son dévelopment, ce dernier peut être complet et ne pas être interrompu par des ruptures et des hémorrhagies.

On a vu la circulation placentaire survivre aux fœtus et causer une hémorrhagie mortelle2. Mais ordinairement cette circulation cesse peu à peu et se trouve complètement abolie, deux mois après la mort de l'embryon3.

On a soutenu4 que la grossesse abdominale était toujours secondaire et consécutive à la rupture d'une grossesse tubaire. Il est probable que cette origine est la plus fréquente; mais quelques faits bien observés5 établissent la réalité de la grossesse abdominale primitive.

Grossesse Grossesse développée dans une corne utérine rudimentaire. — Les faits

dans une corne t r

rudimentaire. de cet ordre ont ete souvent mal interprètes et attribues, à tort, a des grossesses tubaires, ainsi que Kùssmaul6 La parfaitement démontré. Le premier fait bien observé appartient à Dionis. Sànger7 a réuni tous les cas publiés jusqu'en 1884; ils sont au nombre de 29; 25 se terminèrent par la rupture dans les premiers six mois, 5, par

1 Gaillard Thomas. A syslam of gynecology (edited by Mann). Philadelphie, 1888, t. II, p. 181.

2 Part et Barbour. Mamial of gynecology, trad. franc., Paris, 1886, p. 648.

5 L. Tait (Brit. med. Journ., 13 juin 1891) a constaté par la laparotomie que le placenta pouvait continuer de se développer après la mort du fœtus. Ce fait est évidemment exceptionnel.

4 Mayrhofek. Von der Unfruchtbarkeit des Weibes. Stuttgart, 1878.

5 Schlegtendal [Frauenarzt, 1887, n° 2, anal, in Centr. f. Gyn., 1887, n° 27, p. 438) a pu observer un kyste fœtal abdominal de la grosseur du poing, au milieu d'anses intestinales soudées à la rate. Les trompes étaient intactes et, par suite, le kyste n'avait pu provenir d'une grossesse tubaire rompue. — Zmigrodzky {hoc. cit., p. 146) a rassemblé tous les cas de grossesse ectopique publiés de 1878 à 1888, et a trouvé plusieurs cas avérés de grossesse abdominale primitive avec trompes et ovaires intacts et insertion du placenta loin de ces organes. Il compte 198 cas de grossesse tubaire, 18 cas de grossesse ovarique et 120 cas de grossesse abdominale.

6 Kùssmaul. Von dem Mangel der Verkùmmung und Verdopplung der Gebàrmulter. Wiirzbourg, 1859.

7 Sanger. Ueber Schwangerschaft hn rudimentâren Nebenliorn bei Utérus duplex [Gesell. f. Geb. und Gyn. in Leipzig, in Centr. f. Gyn., 1885, p. 524) et Arch. f. Gyn., 1884, Bd. XXIV, p. 552.

l'incrustation calcaire; 4 furent traités par la laparotomie. Bandl1, Landau et Wyder ont publié des cas semblables.

Il peut être difficile, même à l'autopsie8, de reconnaître si le kyste est développé dans la trompe (variété interstitielle) ou bien dans une corne rudimentaire de l'utérus. A plus forte raison, le diagnostic est-il impossible sur le vivant. Ce qui ajoute à la difficulté, c'est que la tumeur développée dans une corne rudimentaire est séparée du reste de l'utérus par une sorte de pédicule (iig. 484).

Un examen attentif montrera des rapports caractéristiques de la trompe et du ligament rond avec le kyste fœtal. Dans la grossesse

Fig. 484. — Grossesse ectopique, dans une corne rudimentaire de l'utérus, rompue.

C. d. Corne droite, fermée du côté du vagin, siège de la grossesse; en haut de cette corne on voit la déchirure. 0. d. Ovaire droit. T. d. Trompe droite. L. d. Ligament rond droit. G. g. 0. g. L. g. Corne utérine, ovaire, trompe et ligament rond du côté gauche. Va. Vagin. V. Vessie. (Fœtus de 3 mois 1/2; femme morte d'hémorrhagie interne en six heures. Pièce du professeur v. llofmann, déposée au musée de médecine légale, à Vienne.)

tubaire, la trompe est très diminuée, réduite à son segment utérin, et le ligament rond est situé à la partie interne du sac. Quand il s'agit, au contraire, d'une corne utérine rudimentaire devenue gravide, la trompe a conservé toute sa longueur, et l'on trouve son. insertion, ainsi que celle du ligament rond, à la partie externe du sac.

État de l'utérus dans la grossesse extra-utérine — Un des caractères État do l'utérus les plus curieux de la grossesse extra-utérine est fourni par les chan- gr0ssesse extragements considérables subis par l'utérus pendant que s'accomplit, utérine.

1 Bandl, Loc. cit., p. 53. — L. Landau. Deutsche med. Woch., 1890, n° 35, p. 594. Cet opérateur a guéri sa malade par la laparotomie. — Th. Wïder (Arch. f. Gyn., 1891, Bd. XLI, p. 183) a perdu sa malade d'hémorrhagie.

2 Turner. Edinb. med. Journ., mai 1886, t. XXI, p. 971.

rozzi. — Ôc EDITION.

Modifications anatomiques

consécutives

à la mort du

fœtus.

en dehors de lui, le travail de gestation. Il se fait une hypertrophie générale de l'organe qui augmente sa cavité, celle-ci pouvant atteindre 12 et 14 centimètres1; en môme temps, la muqueuse se modifie d'une manière tout à fait analogue à celle de l'utérus gravide, comme cela résulte des recherches d'Ercolani, de Langhans et de Pilliet2; un bouchon muqueux oblitère le col utérin. Ces changements sont d'autant plus marqués que l'œuf est plus rapproché de l'utérus et la grossesse plus près du terme. Ils sont, évidemment, de nature mixte, et dus, à la fois, à des phénomènes trophiques d'ordre réflexe ou sympathique, analogues à ceux qui se produisent simultanément dans les mamelles, et aussi à l'augmentation générale de la circulation pelvienne. Hcnnig, toutefois, a signalé quelques exceptions.

La situation de l'utérus varie d'après celle de l'œuf : au troisième ou quatrième mois, l'œuf occupe généralement le cul-de-sac de Douglas, et l'utérus est repoussé en avant et plus ou moins sur le côté, de telle sorte qu'on peut limiter son contour par la palpation abdominale, Mais il faut bien savoir que la situation de l'utérus dans les cas de grossesse ectopique est loin d'être toujours la même. Et on peut le rencontrer aussi bien en avant qu'en arrière ou sur les côtés. Quant au col, tantôt il participe au mouvement de déplacement du corps, et on le trouve alors plus ou moins difficilement au fond du culde-sac allongé existant seul, tantôt on le rencontre au centre même de l'excavation.

L'ovaire situé du même côté que l'embryon contient généralement un gros corps jaune, dont l'origine a donné lieu à beaucoup de discussions.

On a cité des cas où une grossesse normale a accompagné la grossesse extra-utérine3.

Modifications anatomiques consécutives à la mort du fœtus. — Le kyste fœtal peut se rompre de bonne heure, en provoquant des accidents mortels ou en devenant l'origine d'une hématocèle rétro-utérine dans laquelle la présence de l'embryon peut, bientôt, ne plus être reconnaissable. Si le fœtus arrive à terme, sa vie se prolonge un peu au delà de la limite naturelle, puis il meurt. Il peut alors se passer deux choses : ou bien il n'est pas toléré, et provoque des accidents qui aboutissent, soit à la mort de la malade, soit à l'expulsion des débris fœtaux; ou bien le corps

1 A. Pinard. Bull, de VAcad.de merf.,1895, t. XXXIV, p. 189.

2 A. II. Pilliet. Etude hislologic/ue des modifications de l'utérus dans la grossesse iubaire. [Ann. de Gyn. 1895, t. XLIV, p. 241.)

3 R.Worhell [Drit. med.Journ., 28 mars 1891) etplus récemment W. E. Moseley [Amer. Journ. of Obsl., 1896, t. XXXIII, p. G83) ont relaté des faits intéressants de ce genre.

étranger est supporté1, et subit alors des métamorphoses qui tendent à le transformer de manière à le rendre plus tolérable pour les tissus (dégénérescence graisseuse, calcification). Ces fœtus, infiltrés de sels calcaires et datant quelquefois d'une époque très reculée, ont reçu le nom de lithopédions2. Lithopédions

Symptômes de la grossesse ectopique. — S'il arrive Symptômes, exceptionnellement qu'une grossesse ectopique évolue avec les seuls symptômes de la grossesse utérine normale3, le plus souvent, des symptômes pathologiques viennent bientôt se joindre aux phénomènes physiologiques et cela dès les premiers mois de la grossesse. De nombreuses observations démontrent que dès la fin du premier mois, l'œuf peut se rompre et les phénomènes qui accompagnent cette rupture ne sont autres que ceux qui constituent le cortège symptoma tique de l'hématocèle.

L'accident se produisant en pleine santé et peu de temps après le repas, a pu faire croire à un empoisonnement. La connaissance de ces faits est très importante, en médecine légale4. Les phénomènes sont ceux d'une hémorrhagie interne, parfois foudroyante. 11 peut arriver qu'après une première atteinte la malade se remette et en présente de nouvelles. La mort se produit alors après deux ou trois attaques, ou môme plus lentement par hémorrhagïes successives5. Ordinairement, c'est dans le cours du 2e ou du 3e mois que surviennent les accidents suivants : douleur vive au niveau d'une des fosses iliaques, pouvant aller jusqu'à la provocation d'une syncope (surtout quand il se produit une hémorrhagie) ; troubles de la miction et de la défécation; accidents péritonitiques ou hémorrhagiques. Il n'est pas rare d'observer à ce moment un écoulement sanguin durant plusieurs jours ou plusieurs semaines et quelquefois accompagné de l'expulsion d'une caduque. 11 faut bien savoir

1 Folet. Grossesse ex Ira-utérine gémellaire probablement tubaire. Rétention fendant quinze ans d'un fœtus mort à terme. Laparotomie. Extirpation du sac et de son contenu. Guérison (Ami. de Gyn., 1806, t. XLV, p. 190).

2 Sur le lithopédion, consulter les travaux suivants : Kûchenmeister (Centr. f. Gyn., 1880, n° 22, p. 515 et Arch. f. Gyn., 1881, Bd. XVII, p. 155), où sont consignés tous les faits anciens et classiques du fœtus lapideus de Rousset (1590). — Sappey. Comptes rendus de l'Acad. des sciences, 22 août 1887. — Virchow. Gesammelte Abhandl., 1856, p. 790. — Gâches Sarraute. Etude microscopique d'un lithopédion. Thèse de Paris, 1884. — W. II. Fales. Lilhopsedion ; history of a case vaith notes on eleven olhers (Annals of Gynxc, Boston, oct. 1887, t. I, p. 14).

3 A. Pinard. Documents pour servir à l'histoire de la gi-ossesse extra-utérine [Ann.de Gyn., 1889, t. XXI, p. 246).

4 Parry. Extra-ulerine precjnancij, etc., Londres, 1876, p. 155. — Chaye. Signes et diagnostic de la grossesse extra-utérine. Thèse de Paris, 1882. (Ce travail contient deux observations importantes de Brouarde[..) — A. Gauthier. 'Sur la rupture de la grossesse tubaire et l'avorlement tubaire. Th. de Paris, 1893.

3 Maygrier [Terminaisons et traitement de la grossesse extra-utérine. Thèse d'agrég. Paris, 1886, p. 15) rapporte une importante observation de Pinard, comme exemple de cetle terminaison. .

que l'expulsion d'une caduque n'indique pas la cessation de la grossesse ectopique.

La menstruation n'existe pas plus pendant toute la durée de la grossesse ectopique que pendant la grossesse utérine. On peut observer et on observe souvent des métrorrhagies, des écoulements de sang couleur marc de café ou chocolat, mais aucune observation ne prouve que pendant la grossesse ectopique, une femme a perdu du sang de façon périodique et semblable, comme quantité et qualité, à celui qu'elle perdait à l'époque des règles.

A la suite des symptômes qui indiquent une rupture de la paroi du kyste foetal, l'œuf meurt ou il continue à vivre. Dans le premier cas, on observe tous les phénomènes d'une hématocèle rétro-utérine. Fréquemment, cette hématocèle s'enkyste, s'organise et finit par se résorber : mais, dans quelques cas, le kyste et son contenu s'infectent et alors se montrent tous les symptômes d'une suppuration pelvienne. Lorsque la grossesse n'a pas été interrompue, les symptômes s'atténuent et le plus souvent la femme peut reprendre ses occupations, ne présentant alors que l'état général d'une femme enceinte. Quelquefois, les douleurs abdominales persistent et obligent la femme à garder le lit1. Freund a signalé, dans la grossesse abdominale, des coliques intestinales et de la diarrhée qui proviendraient de l'irritation de l'intestin auquel adhère le kyste fœtal. On a observé des phénomènes de compression de la vessie et du rectum pouvant aller jusqu'à l'occlusion intestinale2.

Les douleurs prennent un caractère expulsif, à un moment plus ou moins éloigné de l'époque où l'accouchement devait avoir lieu. Le kyste peut alors se rompre dans l'abdomen, ce qui est rare, sauf toutefois quand le fœtus est mort et que le kyste fœtal est infecté, et la malade peut succomber à la péritonite aiguë ou chronique, affectant parfois les allures de la septicémie3. Si cette crise est surmontée, la

1 II ne faudrait pas cependant leur attribuer une influence absolue, ainsi que le prouve le fait suivant rapporté par II. C. Coe, Soc. obstét. de New-York, oct. 1880 (Amer. Joum. ofObst., janv. 1890, p. 94). Il s'agissait d'une femme présentant des signes de grossesse, mais accusant de telles douleurs qu'on crut devoir en conclure que la grossesse était ectopique. La laparotomie, qui fut suivie de l'avortement, montra que la gestation, datant de 5 mois, était parfaitement normale, et un interrogatoire ultérieur fit, tardivement, reconnaître que la malade, plus ou moins hystérique, avait considérablement exagéré ses sensations. Une circonstance digne d'être notée, c'est qu'elle avait été d'abord soumise à un traitement électrique assez fort pour avoir amené une large eschare de l'abdomen, sans déterminer la mort du fœtus. La malade guérit.

2 Chevalier. Arch. de tocol., 1882, p. 73.

5 Jacquemier (Manuel des accouchements, 18Ï0, t. I, p. 583) a insisté sur la cachexie à laquelle succombent certaines femmes longtemps après la mort du fœtus, sans que l'autopsie révèle de lésions inflammatoires; il s'agit évidemment là d'intoxication putride due aux liquides altérés du sac fœtal. — Zweifel (Soc. d'obst. et de gyn. de Leipsick, 18 fév. 1889 in Cenlr. f. Gyn., 1889, n° 31, p. 557) a démontré la présence de germes en énorme quantité dans tous les liquides d'un fœtus à terme, mort depuis quelque temps

maladie entre dans une phase de tolérance, pour le corps étranger, qui est résorbé ou transformé en lithopédion ; mais cette période peut encore être interrompue par de graves accidents inflammatoires, survenant tardivement, et alors que tout danger paraissait définitivement conjuré. On a vu un lithopédion datant de seize ans occasionner l'obstruction intestinale et la péritonite1, ou être éliminé par le rectum, au bout d'un laps de temps variant de un à quarantetrois ans2.

11 peut aussi se présenter un autre cas : la rupture, au lieu de s'effectuer dans la cavité abdominale, s'est produite dans l'intervalle des feuillets du ligament large. L'hémorrhagie est alors moindre, elle reste limitée, les symptômes sont moins graves. De plus, si le fœtus continue à vivre, le développement extra-péritonéal de l'œuf est plus favorable pour le succès d'une opération ultérieure.

Enfin, dans des cas excessivement rares, la rupture a lieu dans l'utérus lui-même : il faut, pour cela, que la grossesse se soit développée dans l'épaisseur des parois utérines, qu'elle soit tubo-utérine ou interstitielle3.

L'expulsion spontanée peut se faire après suppuration du kyste et évacuation de son contenu à l'extérieur. C'est le plus souvent par un abcès des parois abdominales4 ou par une perforation du rectum3

(grossesse extra-utérine abdominale). La femme, qui était en pleine septicémie au moment de la laparotomie, a guéri.

1 Œttinger. Bull, delà Soc. anat., 1883, p. 286.

2 Atkin-son [The med. Record, 1881, t. XIX, p. 49) rapporte un fait d'élimination, au bout de huit ans; Gripouilleatj (Arch. de tocol., 1874, p. 703), au bout de quatorze ans; Laupus (Dissert, inaug. Gôttingcn, 1870), au bout de vingt-sept ans; Bekicke (Berl. klin. Woch., 1875, p. 434), après vingt-huit ans; Metcalfe (Med. Times and Gaz., 1872, t. I, p. 655), après quarante-trois ans; la femme avçiit soixante-huit ans quand elle commença à expulser des fragments osseux par le rectum.

3 v. Maschka (Wien. med. Woch., 1885, n° 42, p. 1279) a rapporté la curieuse observation suivante : dans une autopsie judiciaire provoquée par une mort subite (qui, en Autriche, entraîne de piano l'intervention du médecin légiste), on trouva une grossesse interstitielle avec rupture de la cavité utérine. Le corps du fœtus avait passé par cette déchirure, et, de là dans l'utérus d'où il avait été extrait, mais la tête était restée dans le kyste fœtal.

4 Parry (Loc. cit.) a noté cette élimination 40 fois sur 248 observations de grossesse extra-utérine ayant dépassé l'époque du terme, avec 10 cas de mort. Mais presque tous ces faits sont antérieurs à la période antiseptique. — Deschamps [Sur les divers modes de terminaison des grossesses extra-utérines, Thèse de Paris, 1880, p. 19) rapporte 5 cas, tous suivis de guérison. Celle-ci doit être la règle aujourd'hui. — Siiield. Transact. obstet. Soc, Londres, 1er avril 1891.

5 L'expulsion totale a été observée par Pigeolet. Bull, de l'Acad. mèd. de Belgique, 1879, t. XV, n° 1, par Burkjiardt. Berl. klin. Woch., 1881, p. 698, et par M. Autoriello, Wien. klin. Woch,, 1889, p. 127, etc. Mais le plus souvent l'élimination est partielle et successive, et peut durer des mois et même des années. — Spath [Wùriemb. med. Corresp. Blatt, 1883, Bd. VIII) a cité un cas où elle s'est prolongée plus de vingt ans; elle peut entraîner la septicémie, si l'art n'intervient pas pour nettoyer le foyer. — Parry, sur 248 faits de grossesse ayant dépassé le terme, l'a notée 65 fois. La gravité de cette terminaison a été très exagérée par Parry (54 pour 100) et Desciiamps (45 pour 100). — Maygrier, sur 18 cas publiés de 1876 à 1886, n'a trouvé qu'une seule mort.

Diagnostic.

l°De la grossesse e. u., avant le 5" mois avec :

Grossesse normale.

Avortement.

que se fait l'issue des restes du fœtus, réduit à son squelette et à quelques lambeaux informes. Plus rarement, cette perforation s'opère par le vagin1 ou la vessie2. Si l'art n'intervient pas, elle peut donner lieu à des suppurations interminables.

Diagnostic. — Il est indispensable pour le diagnostic, de diviser la grossesse extra-utérine en périodes, à chacune desquelles correspond un type clinique très défini.

1° Grossesse e. u., avant le 5e mois; période embryonnaire de Vœuf allant du début de la grossesse ectopique jusqu'au moment où il existe des signes avérés de la vie du fœtus. — C'est incomparablement le cas le plus fréquent et aussi celui qui peut donner lieu aux plus grandes incertitudes. Il est vrai que celles-ci n'ont pas d'importance véritable au point de vue du traitement, ainsi que nous le verrons. Cette période correspond aux 4 ou 5 premiers mois de la vie du fœtus; mais, si celui-ci est mort, elle peut se prolonger beaucoup plus longtemps, sans modification appréciable, à moins qu'un accident (rupture, inflammation du kyste) ne soit venu bouleverser la marche de la maladie.

Les signes rationnels n'ont rien de frappant; ce sont des troubles plus ou moins marqués du côté des organes génitaux, répondant au syndrome utérin (p. 199); on a noté, en particulier, des ménorrhagies qui ont pu nécessiter le tamponnement3. Enfin, on peut observer tous les signes d'une grossesse normale au début : suppression des règles, modification des seins, troubles sympathiques du côté du système digestif et nerveux, etc. On recherchera, pour éviter la confusion, à préciser les limites de l'utérus et s'il est accompagné d'une tumeur pelvienne.

L'expulsion d'une caduque, survenant après une crise de coliques, est souvent l'indice d'une perturbation dans la vie de l'œuf et de la mort de l'embryon ; la grossesse peut pourtant continuer, après cette élimination qui en a souvent imposé pour un avortement, surtout s'il

1 Priestley [Obstet. Trans., Londres, 1880, t. XXI, p. 24) l'a vue survenir au bout, de douze ans. — Purefoy [Dublin Jonm. of med. Science, avril 1877, t. LXIII, p. 562) en donne une observation, où la suppuration se prolongea plus d'un an avant de se terminer par la guérison. — Parrt note celte terminaison seulement 5 fois sur 100. — Le pronostic est incertain, vu le petit nombre de faits connus. L'ouverture simultanée du kyste dans le vagin et l'intestin donne lieu à une fistule complexe, intestino-kysto-vaginale; L.-H. Petit [Ann. de Gyn., janv. 1885, t. 1885, t. XIX. p. 41) a décrit ces faits dans son mémoire sur l'anus iléo-vaginal.

2 Schultze. Jen. Zeitschr.. 1864, Bd. I, p. 581. — IIayem et Giraudeau. Arch. de tocol., 1882, p. 481. — Monnier. Progrès méd., 1884, p. 1010. — Wertiï. Beitràgc zur Anaiomie, etc., Stuttgart, 1887, p. 126. — Wixckel. Samml. Min. Vorlr., N. F., 1890, n° 5. — Schauta (Beitr. zur Casuislih, Prognose und Thérapie der Extra-uterinschwangerschaft, Prague, 1891, p. 25) a observé un cas où l'élimination du fœtus s'était faite en plusieurs fois : un an et demi après la mort du fœtus, par le vagin, puis par le rectum et trois ans et demi plus tard par la vessie.

3 Leopold. Arch. f. Gyn., 1876, Bd. X, p. 248 et 1884. Bd. XIX, p. 210.

ou pyo-salpinx.

l'utérus gravide.

y a eu en même temps métrorrhagie ; mais, après cette expulsion, la tumeur persiste, s'il s'agit de grossesse ectopique, et disparaît s'il y a eu une simple fausse couche.

Des phénomènes douloureux, dus à la formation d'adhérences intestinales, ont été surtout accusés dans les cas de grossesse ecto pique tubo-abdominale. C'est aussi dans les cas où l'œuf siège dans le cul-de-sac de Douglas qu'on a pu noter des symptômes graves de compression du rectum et des uretères. On a pu alors croire à un corps fibreux de la face postérieure de l'utérus. corps fibreux.

Par le toucher et la palpation bi-manuelle, on sent, sur le côté de l'utérus, souvent confondue avec lui, parfois séparée par un sillon et un pédicule, une tumeur qui ne diffère en rien des tumeurs plus fréquentes des trompes, hydro-, hémato- ou pyo-salpinx1. Si l'on par- Hydro-, hématovient à délimiter le corps de l'utérus, on le trouve un peu augmenté de volume et déjeté latéralement; le col n'est pas sensiblement modifié. Quand la tumeur, ce qui est plus rare, siège dans le culde-sac de Douglas, elle y est enclavée, et, vers le 4e mois, on peut percevoir quelquefois le ballottement à travers sa paroi.

On peut croire, dans ces circonstances, à la rétroversion de l'utérus Rétroversion de gravide. Tantôt on a diagnostiqué une rétroversion alors qu'il y avait une grossesse extra-utérine; tantôt, au contraire, on a cru à une grossesse extra-utérine, tandis qu'en réalité il y avait rétroversion Le cathétérisme utérin, qu'on n'avait pas craint de faire, a égaré au lieu d'éclairer le diagnostic, dans un cas de Bailly, la sonde n'ayant pénétré qu'à 8 centimètres, alors qu'il y avait rétroversion de l'utérus gravide. Un signe est susceptible de mettre sur la voie : l'exploration du kyste fœtal ne permet jamais de percevoir de contractions à son niveau, tandis qu'elles peuvent être parfois constatées à l'examen bi-manuel dans la rétroversion2.

Le toucher rectal complétera les renseignements sur le volume et les connexions de la tumeur. On devra pourtant se souvenir que ces explorations nécessitent de grands ménagements, vu le danger de rupture et d'hémorrhagie foudroyante qui peut en résulter5. Le cathétérisme utérin sera formellement proscrit pour la môme raison, car il peut provoquer des contractions de l'utérus et de la trompe4.

1 Celte erreur de diagnostic a été faite, vraisemblablement, dans la majorité des cas de kyste foetal tubaire, extirpé avant le 4e mois. Elle est souvent indiquée plus ou moins explicitement, dans les observations. Voyez par exemple : Tuttle. Amer. Journ. of Obst., 1889, p. 951. — Haxks. Soc. obst. de New-York [Amer. Journ. of Obst., janv. 1890, p. 92). — Oouilly. Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 4 déc. 1889, p. 762.

2 Tarxier et. Budin. Traité de l'art des accouchements, 1888, t. Il, p. 252, 259, 240 et 549

3 Maas (Beilràge zur Tubenschwangerscliaft. Dissert., inaug., Berlin, 1887) a publié un cas de mort ainsi survenue au cours d'une exploration.

4 Frànkel Bréslauer ârzt. Zeilschr., 1882, n° 7, p. 78.

Grossesse dans

une corne rudi-

mcntairc.

2° Diagnostic de grossesse e. u.

après le o° mois avec :

Grossesse normale.

Diagnostic de la variété.

Faux travail.

Le diagnostic d'une grossesse extra-utérine avec une grossesse ectopique développée dans une corne rudimentaire d'utérus bifide, est, on peut l'affirmer, impossible sur la femme vivante, puisque c'est à peine si on peut le faire parfois sur le cadavre, au milieu des modifications produites par le développement du kyste fœlal1.

Le diagnostic de la rupture s'impose quand apparaissent les signes d'hémorrhagie interne. Quant à la mort du fœtus, elle peut être au moins soupçonnée lorsqu'après expulsion de la caduque, les troubles sympathiques de la grossesse disparaissent peu à peu. On a parfois noté une augmentation de volume et de sensibilité de la tumeur correspondant à une hémorrhagie de l'œuf qui tue l'embryon et bientôt suivie d'une diminution et d'une induration du kyste fœtal.

2° Grossesse e. u., après le 5e mois; période fœtale proprement dite. — Dans la grossesse ectopique qui a dépassé le 5e mois, les phénomènes sympathiques de la gestation persistent, accompagnés de douleurs abdominales parfois très vives et pouvant condamner les malades à l'immobilité; ces douleurs, les pertes de sang, la fixité, l'irrégularité et la latéralité de la tumeur peuvent empêcher de la confondre avec la grossesse normale, et le toucher combiné à lapalpation permet souvent de limiter l'utérus, au moins dans son segment inférieur, de reconnaître qu'il n'est pas sensiblement dilaté, et qu'il est repoussé sur le côté opposé à la tumeur et qu'il se contracte (Freund).

Quant au diagnostic de la variété de grossesse ectopique, il est impossible; on croyait autrefois que toute grossesse extra-utérine qui dépassait le cinquième mois était, par cela même, abdominale. On sait, aujourd'hui, que la grossesse tubo-abdominale, la grossesse tubaire intra-ligamentaire ou sous péritonéo-pelvienne, la grossesse ovarique et tubo-ovarique peuvent évoluer jusqu'au terme. Dans la grossesse intra-ligamentaire, la tumeur est généralement recouverte d'une coque assez épaisse, tandis que dans la grossesse abdominale les parties fœtales sont immédiatement perceptibles sous les parois de l'abdomen. Le siège du placenta sera parfois indiqué par la palpation (frémissement) et l'auscultation (bruit de souffle).

Le diagnostic du faux travail s'impose, lorsque surviennent des douleurs expultrices qui, ainsi que cela a été constaté durant une

1 Musdé (Pregnancy in the rudimenlary horn, etc. in Amer. Journ. of Obslet., janv. 1890, p. 23) rapporte l'observation d'un cas où il fit la laparotomie, croyant à une grossesse tubaire ; il referma le ventre, après avoir très difficilement reconnu son erreur ; avortement consécutif, guérison. — De semblables erreurs de diagnostic ont été faites et reconnues après la laparotomie par Me Donald (Obsl. Trans. of Edinburgh, 1884-1885, p. 76), qui croyait avoir affaire à un corps fibreux; par Scliffossowski, J.-E. Janykin, H.-O. Marcï (Van derYeer. Concealed pregnancy, in Amer. Journ. ofObstel., nov. 1889. t. XXII, p. 1145).

laparotomie1, sont dues à des contractions de l'utérus à intervalles réguliers, comme dans l'accouchement normal. Ce faux travail survient, ordinairement, au moment précis du terme, parfois prématurément, au septième mois; rarement le terme de la gestation est dépassé. On ne confondra pas cette crise douloureuse avec les phénomènes de rupture.

La mort du fœtus est annoncée par la cessation des bruits du cœur, par l'augmentation de volume et le ramollissement de la tumeur, dus aux thromboses veineuses et à l'exhalation de liquide qui en est la suite, par la montée du lait. Le fœtus subit alors, s'il est toléré, un travail de momification qui tend à transformer l'œuf en une tumeur solide, adhérente, qui serait facilement confondue, en l'absence d'anamnestiques, avec une tumeur fibreuse de l'utérus, une ancienne hématocèle pelvienne, une tumeur de l'ovaire et, en particulier, un kyste dermoïde, un cancer du péritoine, etc. Les commémoratifs de grossesse avérée, non suivie d'accouchement, devront être recherchés avec le plus grand soin. Dans le doute, et en présence d'accidents sérieux, on fera une laparotomie qui sera d'abord exploratrice et permettra parfois, en faisant reconnaître exactement la nature et les connexions du kyste, de l'enlever directement ou de l'aborder ensuite par une autre voie2.

Les fistules consécutives à l'élimination de kystes fœtaux suppures seront diagnostiquées par les débris de squelette auxquels elles donnent issue ou sur lesquels on peut arriver après dilatation.

Enfin, on aura parfois à faire le diagnostic des complications. Je renvoie aux traités d'accouchement3 pour l'étude des cas exceptionnels de grossesse extra-utérine récente ou ancienne, compliquée de grossesse utérine ; pour les cas de grossesse extra-utérine ancienne compliquée de grossesse extra- utérine récente; enfin, pour les cas de grossesse extra-utérine compliquée d'hydramnios.

Pronostic. — Dans la première moitié de la grossesse ectopique, le grand danger est la rupture, et, abandonnées à elles-mêmes, les femmes succombent dans une très grande proportion, qui échappe à la statistique. Par contre, l'opération qui amène la guérison en supprimant le petit kyste fœtal est peu grave à cette période. On peut donc dire que le pronostic n'est alors sérieux que si la tumeur

Morl du fœtus.

Diagnostic do

l'œuf mort avec

Corps fibreux.

Hématocèle pcl

vienne.

Kyste dermoïde Cancer du péritoine.

Diagnostic des fistules.

Diagnostic des complications.

Pronostic.

1 Meadows Obstet. Transact., 1875, t. XIII, p. 271 et t. 'XIV, p. 509. — L'opération faite pendant le faux travail a été pratiquée par Scott.

- L. Bruiil [Arch. f. Gyn., 1887, Bd. XXX, Heft I, p. 57) a pratiqué, dans un cas de ce genre, la laparotomie trois ans après la mort du fœtus, pour des phénomènes de suppuration du kyste. Il constata ainsi l'impossibilité de l'extraire par l'incision abdominale et la possibilité de l'ouvrir et de l'évacuer par le vagin, opération qui amena la guérison, malgré une blessure de la vessie.

5 Tarnier et Budjn. Loc. cit., p. 555 et 554.

n'est pas reconnue ni extirpée. Tout différent est l'état des choses, à partir de la seconde période. La maladie est, à ce moment, très grave par elle-même, grave aussi par son traitement, qui est d'autant plus périlleux qu'on s'approche plus de l'époque du terme où l'hémorrhagic est le plus à redouter. 11 est impossible de se fier aux statistiques pour apprécier la léthalité de l'affection laissée à elle-même. En effet, la guérison dite spontanée se fait le plus souvent grâce à l'élimination du kyste par suppuration, et celle-ci est plus ou moins bénigne, surtout selon qu'elle est, ou non, méthodiquement et antiseptiquement traitée. Ces réserves faites, voici les chiffres indiqués par Parry : sur 508 cas qu'il a relevés, 499 fois le sort de la femme est indiqué, 556 fois elle a succombé et 165 fois elle a guéri, ce qui donne une mortalité générale de 67,2 pour 1 00.

La grossesse dans une corne rudimentaire est aussi très grave, si on l'abandonne à elle-même, d'après les relevés d'Himmelfarb1. Il est probable pourtant que plusieurs de ces faits passent inaperçus quand l'avortement s'est produit dans les premiers temps, avant que le fœtus ait atteint de trop fortes dimensions pour traverser le défilé qui le sépare des voies naturelles.

Traitement. Traitement. — Un fait domine la thérapeutique de la grossesse

ectopique : à toutes les périodes de son évolution, elle constitue un danger formidable; danger d'hémorrhagie mortelle, à la première période ; danger de péritonite et de septicémie, à la seconde; danger de suppuration interne et de compressions alors même qu'elle est depuis longtemps transformée en un reliquat en apparence inerte. C'est donc avec raison que Werth a pu avancer que la grossesse extra-utérine devait être considérée comme un néoplasme malin et traitée comme tel : les cas rares de tolérance ou de guérison naturelle ne sauraient autoriser l'expectation, en présence des accidents mortels qui constituent la règle presque générale, quoique à échéance plus ou moins longue2.

La question thérapeutique, au point de vue des indications, est ainsi, on le voit, très simplifiée; elle se réduit, en définitive, à une question d'opportunité opératoire et à une question de technique pour l'extirpation du fœtus.

Je ne saurais, cependant, passer sous silence certains modes de

1 IIimmelfarb, d'Odessa [Journal russe d'obstét. et de. gyn., 1888, p. 281, anal, in Mùnchn. med. Woch., 1888. n° 55) en a rassemblé 56 cas, sur lesquels 24 femmes sont mortes de la rupture du sac; 3 se sont terminés par la formation de lithopédions, 7 fois la laparotomie a été faite, après la mort du fœtus, dont un seul était arrivé à terme; G succès et J mort.

- Schauta [Bcitr. zur Casuistik, Prognose, unO. Thérapie der Extra-uterinschwangerschaft, Prague, 1891, p. 57), relevant, de 1876 à 1891, 626 cas de grossesse extra-utérine, a noté que 241 cas traités par l'expectation avaient donné une mortalité de 68,8 pour 100, tandis que, sur 535, cas opérés la mortalité n'avait été que de 26 pour 100.

traitement dont les uns n'ont déjà plus qu'une valeur historique, et dont les autres conservent encore de fervents partisans. Ils sont tous relatifs à la première période de la gestation ectopique, et ont pour but d'amener la mort de l'embryon, quand il a le plus de chances d'être ensuite toléré ou résorbé.

Parmi les moyens archaïques ou condamnés, je mentionnerai : Traitement mé-

L 'affaiblissement de la mère par une sorte de cure de la faim et par dlcaux dlversdes purgatifs (Ritgen1), l'administration de la strychnine à dose légèrement toxique pour la mère (Barnes2), les injections hypodermiques d'ergotine (Janvrin3), les frictions mercurielles, l'administration de l'iodure de potassium, les saignées répétées4, la ponction du kyste3.

Deux moyens d'amener la mort précoce du fœtus sont encore employés et discutés : l'injection de morphine dans le sac et l'électricité.

L'injection de morphine6, à l'aide d'une seringue de Pravaz, est injections de préconisée avant le 5° mois. Deux injections de trois centigrammes morphine, de chlorhydrate de morphine, faites à huit ou quinze jours d'intervalle, suffiraient7. On ne saurait méconnaître que ce moyen, séduisant par sa simplicité et son innocuité apparente, peut donner lieu à de graves accidents : hémorrhagie, septicémie, perforation d'une anse intestinale8. Or, clans tous les cas où elle peut être efficace (début de la grossesse), la laparotomie n'offre presque aucune gravité, entre les mains d'un chirurgien expérimenté.

1 Von Ritgen (cité par Keli.er. Des grossesses extra-utérines, etc. Thèse de Paris, 1872, p. 54) administrait quotidiennement du sel de Glauber et des pilules de seigle ergoté.

2 R. Barnls. Diseases of women, 1874, p. 373.

5 Janvrin. Amer. Journ. of Obslet., nov. 1874, p. 432.

4 Keli.er. Loc. cit., p. 54.

5 Simpson. Edinb. med. Journ., 1864, t. I, p. 865.— Braxton Hicks. Obstet. Transact., Londres, 1866. t. VII, p. 95. — Freund. Arch. f. Gyn., 1883, Bd. XXII, p. 113.

6 C'est Joïïlin (Thèse d'agrég., Paris, 1865 et Traité complet d'accouch., 1866, p. 967) qui proposa, le premier, de tuer le fœtus, en injectant de l'atropine ou de la strychnine dans le sac par ponction capillaire. — Fiueoreich ( Virchow's Arch., 1864, Bd. XXIX, p. 512) mit, le premier, ce procédé à exécution. — Kceiierlé (cité par Keller, Loc. cit., p. 57) employa aussi ce moyen, avec succès. — Fourrier, de Compiègne (Bull. gén. de thérap., 1874, t. LXXXVII, p. 213, 271), ayant voulu tuer ainsi un fœtus de six mois, le tua en effet, mais le kyste suppura, provoqua une métro-péritonite et la femme succomba à la gastrotomie, pratiquée par Tar.nier. — Maygrier (Loc. cit.) en avait, en 1886, réuni six observations.

7 Gossmann (Miinchn. med. Woch., 1888, n° 50) relate un succès avec deux injections, à quatorze jours de distance. — Winckel (Congrès des gynéc. allem., Fribourg, 1889, in Centr. f. Gyn., 1889, n° 29, p. 502) a guéri une femme par deux injections, à huit jours d'intervalle, une autre avec une seule. Il connaît 9 succès avérés par ce moyen. — Veit (Ibid., n" 50, p. 516) admet ce procédé.

8 L. Mever. Hosp. Tid., Copenhague, 1888, n° 50, p. 745 et Zur opérât. Behandlung der Exlra-uterinschwang. (Zeilsch. f. Geb.undGyn., 1888, Bd. XV, Ileft I, p. 147). — Un cas de mort par l'injection de morphine a été publié par Duxcan, St. Barlhol. Hosp. Beports, 1883, 1. XIX, p. 27 et 44.

Électricité. L'électricité l a été employée suivant divers procédés : l'électro-

puncture, la galvanisation, la faradisation. C'est cette dernière qui paraît être exclusivement mise en usage aujourd'hui. Le pôle négatif étant appliqué au voisinage de l'œuf sur la muqueuse rectale ou vaginale, le positif est maintenu sur la paroi abdominale, à quelques centimètres au-dessus de l'arcade crurale, par l'intermédiaire d'une large plaque conductrice. On fait passer le courant pendant 5 ou 10 minutes et on en augmente progressivement la force, pour cela, on se laisse guider par la sensibilité de la malade, et on répète les séances autant qu'on le juge nécessaire.

Cette méthode jouit encore d'une grande vogue en Amérique2 et paraît avoir aussi des partisans convaincus en Russie3. 11 est très difficile de se faire une juste idée de son efficacité, tout contrôle de l'exactitude des diagnostics étant impossible, et la plupart des observations étant publiées par des praticiens dont l'autorité n'est pas établie7'. Elle est loin d'être sans dangers: outre qu'elle provoque la temporisation en face d'une lésion menaçante, elle peut amener elle-même des contractions tubaires et la rupture. Brothers a recueilli deux cas de mort. Janvrin5 en a cité un autre. Extraction du L'extraction du fœtus avec ou sans le sac, par la laparotomie ou l'élytrotomie (incision vaginale), est, comme je l'ai dit en commençant, le traitement qui s'impose de plus en plus et à toutes les périodes de l'évolution de la grossesse extra-utérine. Afin d'en bien faire ressortir les indications et pour exposer les particularités relatives aux différents cas, il est indispensable de distinguer les faits par catégories :

i" Grossesse e. y. 1° Grossesse e. u. avant le 5e mois, sans rupture. — sans rupture."' Comme il n'existe pas à cette période de signes positifs de grossesse, on ne peut guère que la soupçonner. Mais il suffit d'être en

1 Baciietti, de Pise {Gaz. med. ilal. feder. de Toscane, 1853, t. III, p. 137), à l'instigation de Burci, est le premier à avoir employé l'électro-puncture : la femme guérit, mais le diagnostic était douteux.

2 Garrigues [Transact. of the Amer. gyn. Soc, Philad., 1885, t. VII, p. 184) a publié 8 cas de guérison qui lui paraissent incontestables. Un très grand nombre a été, depuis lors, consigné dans les journaux américains. — A. Bkothers [The treatment of exlraiderine -pregnancy by electricity , in Amer. Journ. of Obst., 1888, t. XXI, p. 474) a rassemblé 43 cas plus ou moins avérés de grossesse ectopique traitée de la sorte, surtout en Amérique : il n'a compté que 2 morts et 4 accidents graves. — Buckmastek [Ibid., avril 1890, p. 537) a publié, en revanche, 42 cas d'électrisation, sans aucun accident chez la mère.

5 A la Société obstét. et gynéc. de Moscou, plusieurs cas de guérison ont été cités ; un par Kalabine ; un par Warneck; deux par Nedswetrky (anal, dans Annal, de Gyn., janv- 1890, t. XXXIII, p. 44).

4 G. M. Tuttle [Four cases of exlra-ulerine pregnancy, in Amer. Journ. of Obslet., janv. 1890, t. XXIII, p. 15) fait la même remarque sur l'inanité des statistiques présentées en Amérique, en faveur de l'électricité.

5 Janvri.v. Société gynéc, amer., sept. 1888 (anal, dans Annal, de Gyn., janv. 1889, t. XXXI, p. 59). La malade mourut, après trois jours d'électrisation.

présence d'une tumeur des annexes, occasionnant des douleurs, pour que la laparotomie soit indiquée1. L'opération ne présente, alors, pas de différence notable avec une extraction de kyste séreux, sanguin ou purulent de la trompe; dans l'immense majorité des cas, en effet, la grossesse ectopique est tubaire, et cette fréquence est telle qu'elle a même poussé L. Tait2 à nier les autres variétés. Un seul point à mettre en relief dans la technique est le danger d'hémorrhagie, si l'on rompt le kyste fœtal dans les eflorts de libération. Cet accident, qui a été parfois mortel, est noté dans plusieurs observations3.

S'il s'agissait d'une poche non pédiculisable, comme cela a lieu dans la grossesse intra-ligamentaire ou sous-péritonéo-pelvienne, qui n'est en somme que le développement d'une grossesse tubaire à la manière d'un kyste inclus, on ferait la décortication de la poche en incisant d'abord la capsule séreuse sur un espace où n'existent pas de vaisseaux, et on procéderait rapidement, en posant de grandes pinces au fur et à mesure. L'hémorrhagie profuse provenant du placenta, même à cette période précoce, est maîtrisée par son extirpation immédiate \ Le tamponnement du péritoine avec la gaze iodoformée pourra rendre ici de signalés services.

L'extirpation des trompes fœto-kystiques, dans, les trois premiers mois principalement, a très fréquemment été pratiquée dans ces derniers temps, et les bulletins des sociétés savantes en contiennent des exemples de plus en plus nombreux. L'opération est bénigne. L. Tait a eu une série de 45 succès; Veit, 12 guérisons sur 15 cas et Zweifel3, 8 guérisons sur 10 cas.

L'élytrotomie a été pratiquée dans les 4 premiers mois de la grossesse extra-utérine6. C'est en somme l'incision vaginale d'un héma-

1 Veit {Zeitschr. f. Geb. und Gyn., 1885, Bd. XI, p. 584) est, semble-t-il, le premier opérateur qui ait pratiqué avec succès la laparotomie précoce (5e mois) pour une grossesse extra-utérine, et fait l'extirpation du kyste fœtal tubaire. Depuis lors, les faits de cet ordre se sont excessivement multipliés.

2 L. Tait. Lancet, 1888, t. II, p. 409.

5 Doléius. Répert. iiniv. d'obst. et de gyn., 1889, p. 409. — Czempix. Soc. d'obst. et de gyn. de Berlin, 25 oct. 1889 (Centr. f. Gyn., 1889, p. 8-0).

4 Czempin. lbid., 28 juin 1889 {Centr. f. Gyn., 1889, n° 51, p. 552). — 11 s'agissait d'une grossesse intra-ligamentaire de 4 mois avec adhérences générales au cascuin et à l'intestin grêle.

3 L. Tait. hoc. cit. — J. Veit. Verhandl. der deutschen Gesell. f.'fiyn., in Freibnrg, 1 889 {Arch. f. Gyn., 1889, Bd. XXXV, p. 512). — P. Zweifel. Ueber Extra-uteringravidilât, etc. (Ibid. 1891, Bd. XLI, p. 1 à 62).

0 G. Thomas {Amer. Joiim. of Obst., 1875, t. VIII, p. 517, 522) : grossesse au 5e mois, hémorrhagie grave par Blessure du placenta, accidents septicémiques, guérison. — O'IIara (Ibid., 1878, p. 525) : grossesse au 4e mois; hémorrhagie, mort de péritonite le 5e jour. — P. Zweifel (Loc. cit.) : 2 cas, dans la première moitié de la grossesse, avec 1 mort par péritonite. — Schacta (Loc. cit., p. 47) ciLe 5 cas de cet ordre avec 1 mort.— Toth. Beilrâgezur Frage der ektopischen Schwangerschaft (Arch. f. Gyn., 1896, Bd. LI, p. 444) en rapporte 8 cas avec 1 mort.— Voir aussi la discussion récente à la Société de Chirurgie (Bull et Menu, 1896, t. XXII, p 60 et suiv.).

2° Grossesse e. u.

avant le 5° mois, après la rupture.

3° Grossesse e. u.

après le 5° mois ;

enfant vivant.

tocèle rétro-utérine ; tantôt on trouve simplement des caillots, tantôL on trouve un fœtus et un placenta. Dans tous les cas, il faut être sobre de recherches et de manœuvres capables de rompre les adhérences péritonéales.

2° Grossesse e. u. avant le 5e mois, compliquée de rupture avec hémorrhagie interne grave. — On peut dire que la question du traitement à faire en pareil cas, discutée il y a quelques années, ne l'est plus aujourd'hui. Quand une hémorrhagie menace la vie d'une malade, il faut aller à la recherche de la source du sang, qu'il s'agisse d'une plaie extérieure ou d'une rupture intérieure. Temporiser, compter sur l'hémostase spontanée, c'est, dans la grande majorité des cas, laisser mourir la femme pour ne pas assumer la responsabilité d'une opération cent fois moins grave que l'attente1 ; si elle ne succombe pas sur le coup, la malade mourra d'une seconde ou d'une troisième attaque hémorrhagique, ou des complications de l'énorme hématocèle, ainsi constituée. Rares sont les faits où la guérison spontanée est venue justifier l'excès de prudence du médecin.

Keller2, dès 1872, avait osé hardiment formuler cette règle. Il appartenait à L. Tait" de la faire passer dans la pratique par une remarquable série de succès; sur 42 laparotomies, il a eu 40 succès. Il fait remarquer, à la vérité, que 12 fois seulement il a pu trouver le fœtus; mais, dans les autres cas, des restes de placenta rendaient le diagnostic de grossesse ectopique certain. L'exemple de Lawson Tait a été suivi en Amérique et en Allemagne. Schwarz4 recommande, à ce propos, d'enlever soigneusement tout le sang, de ne pas compter sur le pouvoir de résorption du péritoine, dans les cas d'hémorrhagie profuse, et de craindre plutôt l'influence dépressive des caillots accumulés sur le système nerveux. On ferait, au besoin, le tamponnement hémostatique du péritoine à la gaze iodoformée5.

5° Grossesse e. u. après le 5e mois; enfant vivant. — Le fait que l'enfant est vivant a une grande importance; mais il a été différemment apprécié par les auteurs. Les uns y voient surtout la

1 Scii.vur.v (Beilrâge zur Casuistik, etc. Prague, 1891, p. 45), sur 122 femmes alteinles de grossesse exlra-utérine avant le 5e mois et traitées par l'expectation, a relevé 115 morts (de 1876 à 1S9L); au contraire, sur!21 femmes qui furent opérées, 19 seulement moururen*.

Keller, Loc. cit., p. 59.

3 L. Tait. Brit. med. Journ., 1884, t. I, p. 1250, t. II, p. 517, IbliL. 1885, t. I, p. 778, et Lectures on ectopic pregnancy, Birmingham, 1888.

Schwarz [Vcrhandl. des 2° Kongress der deulsch. Geiell. f. Gyn., 1889, p. 70) opéra une femme qui n'avait plus de pouls, et trouva 5 litres de sang dans la cavité du péritoine; guérison. L'accident avait eu lieu à la fin du 2e mois. — La première opération de ce genre, faite en Allemagne, appartient à Frommel.

5 Picqué (cité par Regnauld. Contrib. à l'étude de la laparotomie dans la grosse:se extra-utérine. Thèse de Taris, 1891, p. 62) a dû un succès à cette pratique.

possibilité de faire une opération qui sauve à la fois la mère et l'enfant; les autres se préoccupent exclusivement de la mère et de la gravité plus grande de l'intervention quand la circulation placentaire est en pleine activité, et le fœtus est pour eux une quantité négligeable; comme il serait, a-t-on dit, fréquemment difforme, rarement viable, sa conservation ne saurait peser beaucoup dans la balance lorsqu'elle peut compromettre l'existence maternelle1 : celle-ci seule devrait être considérée.

Les partisans de l'opération primitive font, au contraire, remarquer2 que, si l'opération faite après la mort du fœtus expose moins à riiémorrhagie, elle expose davantage à la septicémie : celle-ci peut se montrer rapidement, avant que les deux mois nécessaires à la cessation complète de la circulation placentaire se soient écoulés, but que poursuit l'expectation et terme qu'elle s'est assigné.

Enfin, on a sûrement fait trop bon marché de la vie du fœtus ectopique. On connaît maintenant des cas nombreux où il a parfaitement vécu. Si l'on parvient donc, par les progrès de la technique, à rendre les chances sensiblement égales pour la mère, que l'opération soit faite avant ou après la mort de l'enfant, la première conduite devra certainement être préférée.

Il faut avouer que les résultats n'étaient pas, jadis, fort encourageants. Maygrier3, sur 17 cas qu'il a rassemblés, comptait (en 1886) 15 morts pour la mère, donnant une mortalité de 88,2 pour 100; 10 fois la femme était morte d'hémorrhagie, soit au moment de l'incision, parce que le placenta adhérait en avant et avait été intéressé à l'ouverture du kyste, soit au cours de l'opération par suite du décollement du placenta, soit pendant les jours qui suivirent l'intervention, alors qu'avait eu lieu le décollement spontané des fragments placentaires. Quant aux enfants, 9 étaient morts dans les cinquante premières heures et le sort de 8 autres était inconnu.

En se bornant aux cas publiés de 1880 à 1886, Werth4 a trouvé 8 observations, relatant 7 morts pour la mère et 5 seulement pour les enfants; mais 2 moururent ensuite rapidement. Par contre, 2 enfants étaient en parfaite santé à l'âge de trois mois -.

1 Litzmann. Arch. f. Gyn., 1880, Bd. XVI, p. 523, lbkl, Bd. XVIII, p. 1 et Bd. XIX, p. 96. — II. Harkis. Amer. Journ. of'Obstel., nov. 1887, p. 1154, et Amer. Journ. of llie vied. Sciences, août 1888, p. 202. — L. Mirait. Zeilschr. f. Geb. und Gyn., 1888, Bd. XV. Ueft 1, p. 147. — Wertii. Beilrâge zur Anat., etc., Stutlgart, 1888. — Fraipo.nt. Soc. obst. et gyn. de Bruxelles, 20 oct. 1889 (anal, in Centr. f. Gyn., 1889, n° 51, p. 897).

2 Frankel. Breslauer àrzll. Zeitschr., 1882, n° 7, p. 78.

5 Maygrier. Terminai-sons et traitement de la grossesse extra-utérine. Thèse d'agrég. Paris, 1880.

4 Werth. hoc. cit., p. 142.

5 Normaxn. Norsk Magaz. f. Lœgevidenz, 1880, Bd. X. — Netzel. Hygica, avril 1881.

Ilarris1 a, plus récemment, rassemblé 50 cas de laparotomie primitive, c'est-à-dire faite avant la "mort du fœtus, avec l'intention de le sauver ainsi que la mère. Il a trouvé, jusqu'en 1880, 20 cas avec 1 succès seulement pour la mère et 10 (plus ou moins durables) pour l'enfant. De 1880 à 1888, il compte 10 observations dont 4 succès pour la mère et 6 pour l'enfant.

Mais, depuis lors, la question a encore changé de face. Voici les cas, en grande majorité suivis de succès, publiés depuis le travail de Wèrth (1886), que j'ai relevés : Lazarewicz2, Breisky3, Brùhl4, John Williams5, Eastman6, Olshausen7 (2 enfants et 2 femmes vivantes), Treub8, Lawson Tait9 (5 opérations, 5 enfants et 2 femmes vivantes), Cari Braun10, Rein11 et Lihotzky 12,

1 R. IIarris. Exlra-uterine pregnancy treated by cysteclomy, etc. [Amer. Journ. of med. Sciences, sept. 1888, t. II, p. 262).

2 Lazarewicz, de Kharkoff, Vratch, St-Pétersbourg, 1886, t. VII, p. 76-115, anal, in Iiépert. univ- d'Obst. et de Gyn. , juill. 1886, p. 277 : extirpation totale du sac; femme guérie; l'enfant a vécu 21 jours.

5 Breisky. Wien. med. Presse, 1887, n° 48, p. 1650 : opération à huit mois de grossesse tubaire intra-ligamenfaire ; extraction complète du sac et du placenta, guérison rapide de la mère; l'enfant, parfaitement viable, mourut trois semaines plus tard de phlébite de la veine ombilicale.

4 L. Bruhl. Arch. f. Gyn., 1887, Bd. XXXI, p. 404 : le sac fut suturé à la paroi abdominale.

s John Williams. Transact. obstet. Soc, Londres, 1887, p. 482 : le sac ne fut pas extirpé, mais drainé.

6 Eastman, d'Indiana. Amer. Journ. of ObsL, sept. 1888, t. XXI, p. 929 : il s'agissait d'une grossesse intra-ligamentaire de huit mois, sans rupture de la trompe ; extirpation totale du sac, lavage, drainage, guérison. L'enfant est bien conformé, vigoureux.

7 Olshausen. Deutsche med. Woch., 1890, n° 9, p. 174 : 1" cas : opération quinze jours avant l'époque du terme. Suture du sac à la paroi sans extirpation du placenta. Enfant vivant mais présentant plusieurs malformations, meurt une heure et demie après l'opération. — 2e cas : opération quinze jours avant l'époque du terme. Grossesse tubaire, dont le sac s'était rompu sans hémorrhagïe, six jours auparavant, transformée en grossesse abdominale ; l'enfant est libre dans la cavité péritonéale. Extirpation du placenta et des restes du sac L'enfant, à 12 mois, pesait 6910 grammes. — Au bout d'un an, nouvelle grossesse tubaire; rupture au 2e mois, laparotomie, guérison.

s Treub. Zeitschr. f. Geb. und Gyn., 1888, Bd. XV, lleft 2, p. 584 : grossesse ovarique ou tubo-ovarique opérée trois semaines avant le terme ; résection partielle du sac, fortement soudé à la paroi abdominale, extraction du placenta, tamponnement du péritoine à la gaze iodoformée; guérison sans accidents; l'enfant vit et se développe.

9 Lawson Tait. Amer. Journ. of Obstet., mars 1888, p. 289.

10 Carl Braun. Soc. obst. et gyn. de Vienne, 26 mars 1889 [Gentr.f. Gyn., 1889, n° 36, p. 654) : grossesse abdominale; le placenta était fixé dans le cul-de-sac de Douglas, qui était tapissé d'une épaisse membrane, seul vestige du sac, ainsi que la partie postérieure de l'utérus et des ligaments larges. On dut lier de gros vaisseaux allant du mésocùlon iliaque au placenta, qu'on détacha ensuite ; l'hémorrhagie força à faire la ligature élastique de l'utérus, l'hystérectomie, et le tamponnement du péritoine à la gaze iodoformée; guérison lente de la mère; l'enfant mourut, douze heures après l'opération, de bronchite capillaire attribuée à l'aspiration du liquide amniotique.

11 G. E. Rein. Soc. d'Obstét. et de Gyn. de Kieff, 28 fév. 1890 (anal, in Annal, de Gyn., fév. 1892, p. 156) : grossesse tubaire intra-ligamentaire; opération au 10° mois; kyste très adhérent; ablation du sac. L'enfant est vigoureux et se développe bien.

12 G. LiiioTziiY. Wien. klin. Woch., 1891, p. 184 : grossesse abdominale au 7e mois; résection partielle du sac; ablation totale du placenta; suture du reste du sac à la paroi abdominale; drainage. L'enfant est mort le second jour.

Taylor', v. Strauch2, Chrobak3, Schneider1, Frommel5, M. Priée6, Johnson7, Urbain8, Guéniot9, Werder10, Roncaglia11, Pinard12, Reismann 13 ont opéré un peu avant le terme ou au moment du terme et ont sauvé la mère et l'enfant. Champneys u, Braun13 (dans un second cas), Stadfeldt10, Guéniot17, Marchand18, Sippel19, Lebec20 ont sauvé l'enfant seul. Spaeth21, J. Price22 ont perdu l'une et

1 Taylor. Trans. of the obst. Soc. of London, 1891, p. 115 : grossesse abdominale à terme : placenta laissé en place. Au 12e jour, 2° laparotomie pour accidents septicémiques : ablation du placenta; guérison. L'enfant, qui avait des malformations, meurt au 5e mois.

2 V. Strauch. St-Peters. med. Woch., 15 août 1892 : opération à sept mois ; grossesse tubaire rupturée : ablation delà trompe et du placenta. Déchirure de l'insertion placentaire : hémorrhagie arrêtée par une pince à demeure. Guérison. Enfant vivant pesant 1 096 grammes.

3 Chrodak. Wicn. med. Woch., 1891, p. 184 : opération à sept mois et demi, ablation du placenta. Suture du sac à la paroi. Guérison. L'enfant meurt le 2e jour.

4 Schneider. Deut. med. Woch., 1892, p. 822: opération au septième mois : ablation du placenta. Suture du sac à la paroi. Enfant mort au bout de 3 heures.

5 Frommel. Munch. med. Woch., 1892, p. 1: grossesse intra-ligamentaire ayant dédoublé le mésocôlon. Opération à terme. Ablation du placenta. Tamponnement du sac. Guérison. Enfant mort d'entérite à 3 mois.

6 M. Price. The Amer. Lancet, 1895, p. 568 : opération au 10e mois; le placenta est laissé en place. Suture du sac à la paroi. L'enfant vit.

7 Johnson, cité par A. Orrillard. De l'intervention chirurgicale dans la grossesse extrautérine lorsque V enfant est viable. Th. de Paris, 1894, p. 91 : grossesse intra-ligamentaire de neuf mois. Ablation du sac et du placenta. Guérison. L'enfant vit.

s Urbain. Bull, de la Soc. belge de Gyn., 1893, n° 7 : opération à terme. Ablation du placenta : résection et drainage du sac. Guérison. Enfant vivant du poids de 4 500 grammes.

0 Guéniot in Orrillard. Loc. cit., p. 93 : grossesse abdominale de 8 mois et demi. Le placenta est laissé. Guérison. L'enfant, du poids de 2980 grammes, meurt le 16e jour.

10 Werder. Med. Rec, 24 nov. 1894 : opération 15 jours avant le terme. Ablation du placenta : résection du sac. Guérison. L'enfant meurt le 4e jour.

11 G. Roncaglia. An. d'Obst. e Gyn., mai 1895 : opération à 7 mois et demi. Grossesse tubaire rompue : on laisse le placenta. Guérison. L'enfant meurt le 25e jour.

12 A. Pinard. Bull, de l'Acad. de méd., 1895, t. XXXIV, p. 189 : opération près du terme : suture du sac à la paroi sans ablation du placenta. Guérison. Enfant du poids de 2750 grammes, est actuellement très bien portant.

13 A. Reismann. Centr. f. Gyn., 1896, n°l, p. 10 : opération près du terme : extirpation du pla- .centa, de la presque totalité dusacetde l'utérusà cause d'une hémorrhagie. Drainage par le

vagin: fermeture complète du ventre. Guérison. Enfant vivant du poids de 2660 grammes.

14 Champneys. Brit. med. Journ., 3 déc. 1887, t. II, p. 1213 : opération au 7e mois de la grossesse, le placenta est laissé en place; 1 mois après, mort par septicémie.

« Carl Rraun. Arch. f. Gyn., 1890, Dd. XXXVII, p. 187 : le sac adhérait à la paroi abdominale; le placenta fut enlevé; suture à l'endroit de son insertion.

16 Stadfeldt. Hosp. Tidende, 1886: opération à terme. Tamponnement du sac : placenta laissé en place. Enfant vivant. La mère est morte de péritonite.

17 Guéniot, in Orrillard. Loc. cit., p. 84: opération à 7 mois et demi. Grossesse abdominale. Décollement partiel et accidentel du placenta : hémorrhagie arrêtée par tamponnement et forcipressure à demeure. Mort de péritonite au 6e jour.

15 Marchand, in Orillard. Loc. cit., p. 95: opération à terme. Extraction du placenta, suture du sac à la paroi, hémorrhagie secondaire et mort le 3e jour. L'enfant meurt à 8 mois, de convulsions.

19 Sippel. Deut. med. Woch., 1892, p. 826 : opération à 7 mois. Rupture du sac, hémorrhagie considérable. Mort au bout de 20 heures.

20 Lebec Bull, et Mém. de la Soc. de Chir., 1891, t. XXII, p. 274: opération à 8 mois. Le sac et le placenta sont laissés en place. Mort d'hémorrhagie au bout de 2 heures.

21 Spaeth. Zeit. f. Geb. u. Gyn., 1889, Rd. XVI, p. 269 : opération en pleine péritonite causé par la rupture du sac. Suture du sac à la paroi.

22 J. Price. Obs. communiquée à Harris. Loc. cit., p. 264: rupture du sac; le placenta, très adhérent, fut laissé en place

pozzi. — 3e édition "*

l'autre, mais ils ont opéré en pleine péritonite causée par la rupture du sac; Hilclebrandt ' a aussi, dans deux cas, opéré des moribondes, et cependant a pu sauver un enfant. G. Beisone2 a perdu la mère, mais sauvé l'enfant. Schauta et Olshausen5 (dans un troisième cas) ont guéri la mère, mais l'enfant est mort rapidement. Rochel4 a sauvé la mère, mais l'enfant ne paraît pas avoir vécu. En somme, en faisant abstraction, ce qui n'est que justice, du second cas de J. Price et de ceux de Spaeth et de Hildebrandt, véritablement désespérés, on compte, sur 40 opérations, 29 femmes vivantes et 32 enfants viables ou ayant vécu au moins plusieurs jours.

Ces succès paraissent principalement dus aux perfectionnements apportés dans la technique. On voit, par la lecture de ces observations, comment on peut, ici comme dans toute laparotomie, venir à bout des difficultés opératoires avec de la décision et de l'expérience. En outre, on se rend compte de l'exagération évidente de ceux qui représentent les fœtus ectopiques comme presque fatalement voués à la mort, par des difformités ou une faiblesse congénitale. Du reste, quand bien même cette faiblesse existerait, on sait qu'avec le gavage et l'emploi des couveuses on peut faire vivre aujourd'hui des enfants autrefois condamnés. On ne doit donc plus hésiter à pratiquer la laparotomie primitive avec l'espoir de sauver les deux existences. Il est préférable de ne pas attendre les phénomènes du faux travail, comme le conseillent Duncan etReed5, parce que le fœtus succombe alors très rapidement. On se basera, comme le conseille Frsenkel, sur l'examen extérieur du fœtus, sur son volume appréciable à la palpation, pour juger du moment de l'intervention à laquelle on aura recours, de préférence, entre huit mois et huit mois et demi.

Reste à résoudre la question du choix de l'opération destinée à extraire le fœtus. Comme règle générale, la laparotomie est indiquée, car elle permet de vaincre bien plus sûrement les difficultés opératoires qui peuvent se présenter. Pourtant, on ne saurait proscrire l'élytrotomie. Si, à l'examen vaginal, on ne trouvait pas le

1 Hildebrandt. Berl. klin. Woch., 20 juillet 1885, p. 465 : dans le premier cas, le sac est laissé en place; drainage. Dans le second cas, le placenta, très adhérent, n'avait pu être enlevé.

2 G. Beisone. Gaz. med. di Torino, 1881, t. XXXII, p. 555.

5 Schauta. Loc. cit., p. 6 : le sac fut enlevé; l'enfant ne lit que quelques inspirations. — Olshausen. Loc. cit., p. 171 : opération deux semaines et demie avant le terme. Ni le sac ni le placenta n'avaient pu être enlevés. Déhiscence de ce dernier au bout de 54 jours. L'enfant n'a vécu qu'une heure et demie.

4 Rochel (d'Anvers). Société de Gynécologie et d'Obstét. de Bruxelles (anal, in Centr. f. Gyn., 1892, n° 7, p. 155) : le sac ne fut pas enlevé, mais traité par la marsupialisation.

5 W-. Duncan. Lancel, 1er mars 1890, p. 449.— C. Rééd. Amer. Journ. of Obslet.,\%%, p. 185.

placenta, et si le fœtus était profondément engagé dans le bassin, l'élytrotomie devrait même paraître préférable, comme mettant à l'abri de la blessure du délivre, probablement inséré sur la paroi antérieure de l'abdomen. Cette disposition anatomique serait certaine, si l'on percevait à l'auscultation un bruit de souffle isochrone au pouls maternel1.

Au moment même du faux travail, il faut condamner la femme à un repos absolu, et calmer les douleurs par des injections de morphine et des lavements laudanisés. Une opération serait à ce moment tout à fait intempestive, à moins qu'il n'y ait des phénomènes d'hémorrhagie interne grave qui forcent la main.

4° Grossesse e. u. après le 5e mois ; enfant mort récem- 4° Grossesse e. u. ment. — Peut-on pratiquer la laparotomie dans les premiers jours eS^moT'réqui suivent la mort du fœtus? La grande majorité des auteurs, à cemment. l'étranger, tous les chirurgiens dans notre pays se sont jusqu'ici prononcés pour la négative2. Parry est allé jusqu'à préconiser l'expectation indéfinie, et l'attente soit de la transformation curatrice en lithopédion, soit des accidents d'élimination spontanée à laquelle on aurait simplement à venir en aide. Cette doctrine a été adoptée par Tarnier et Budin. Moins absolus, Litzmann, Werth, Maygrier et Pinard3, se basant sur les résultats statistiques déjà anciens, et par crainte de l'hémorrhagie qui avait jusqu'ici tué tant d'opérées, conseillent d'attendre jusqu'à l'oblitération de la circulation placentaire. Mais l'époque de cette oblitération est très douteuse; quoiqu'on l'ait approximativement fixée à deux mois, on a vu le décollement du placenta donner lieu à une hémorrhagie foudroyante, au bout de trois mois4. On peut donc être privé de tous les bénéfices d'une attente qui a laissé mourir l'enfant et a exposé la femme à de nouvelles complications. En effet, et c'est là un point sur lequel il faut insister, dans la léthalité des opérations secondaires, c'est-à-dire différées de propos délibéré, il serait juste de faire entrer en ligne de compte les morts qui sont le résultat de l'expectation elle-même, les septicémies ou péritonites intercurrentes, ayant rendu malheureuse une intervention qui, quelques mois plus tôt, se présentait dans des conditions favorables.

Si l'on veut bien peser ces considérations et si l'on considère les résultats favorables qu'a donnés l'opération primitive ou précoce (laparotomie) dans les cas les plus récents, on sera autorisé, je crois,

1 Trachet. Arch. de tocol., nov. 1888, p. 668.

2 Parmi les premiers partisans de l'opération primitive je citerai toutefois Keller,

KlWISCH, SCHRÔDER, FRANKEL et HOFMEIER.

3 Pinard. Dict. encycl.des Sciences me'd., 1886, art. Grossesse extra-utérine.

4 Kirkley. Amer. Journ. of Obst., févr. 1885, p. 160 : mort quatre heures après l'opération.

5° Grossesse e. u après le 5° mois; enfant mort depuis longtemps.

6° Kyste fœtal ancien suppuré.

à réformer le procès qui lui a été fait par mes devanciers, et à l'adopter comme règle. Ici, comme dans presque tous les problèmes de thérapeutique abdominale, les objections théoriques des chirurgiens timorés tombent devant les résultats éclatants d'une pratique hardie, servie par une bonne technique1.

L'invasion de la fièvre et les prodromes d'une septicémie, loin de contre-indiquer l'opération, la rendraient urgente. On a sauvé des malades, en pareil cas.

5° Grossesse e. u. après le 5e mois ; enfant mort depuis longtemps. — Lorsque la mort du fœtus est très ancienne, que la tolérance paraît établie, qu'on peut espérer voir se produire la transformation heureuse en lithopédion, est-il sage d'intervenir et de faire courir les risques d'une laparotomie à une femme qui jouit d'une parfaite santé? Je crois que, môme alors, l'opération doit être conseillée, en vue de l'avenir. Il faut se rappeler, en effet, que la tolérance du fœtus ectopique est toujours précaire, que la décomposition de l'œuf et l'infection consécutive du péritoine peuvent survenir tant que le lithopédion n'est pas définitivement constitué, et que même alors, quoique plus rarement, une infection suivie de suppuration expultrice peut causer les accidents les plus graves.

6° Kyste fœtal ancien suppuré, avec ou sans fistule. — Il est bien évident qu'il faut, dans ce cas, favoriser et hâter le travail souvent trop lent de la nature. S'il existe un abcès, on l'ouvrira, soit au niveau des parois abdominales2, soit au niveau

1 Voici les données statistiques sur lesquelles se basent les partisans de l'abstention complète ou des opérations secondaires; elles sont toutes antérieures aux beaux succès obtenus, dans ces dernières années, par l'opération primitive, et je ne les donne qu'à titre de documents : Parry (Loc. cit.) avait trouvé que sur 188 cas publiés, abandonnés à la nature, 99 femmes avaient succombé, ce qui donne .une mortalité de 52,6 pour 100; mais, d'après Hutchinson (Med. Times and Gaz., 1860, t. II, p. 56, 77, 105, 152; Lancet, 1885, t. II, p. 71), sur 75 cas de rétention du fœtus mort où l'on n'intervint pas, 18 femmes seulement ont succombé, ce qui réduit la mortalité de 24,6 pour 100. — C'est surtout d'après ces chiffres que Tarnier et Budin [Loc. cit., p. 566) « inclinent vers l'expectation ».

Maygrikr [Loc. cit., p. 157) a réuni 70 opérations secondaires (après la mort du fœtus, 2e moitié de la grossesse); il a' trouvé 25 morts, soit une mortalité de 55,7 pour 100. Sa statistique comprend des cas très anciens qui ne peuvent guère compter aujourd'hui.

Werth [Loc. cit., p. 159), dans un travail postérieur de quelques mois au précédent, a publié une série moins nombreuse, mais réduite aux opérations faites de 1880 à 1886, et contrôlées avec grand soin. Sur 55 cas ainsi recueillis (40 sans extirpation du sac, 11 avec extirpation, 2 avec tentative infructueuse d'extirpation), il a trouvé une mortalité de 57,7 pour 100.

2 Les gastrotomies, faites en pareil cas, ne sont pas assimilables aux laparotomies transpéritonéales faites dans le but d'aller évacuer ou extirper un sac fœtal libre dans l'abdomen. Ce sont les seuls cas qui eussent donné des succès aux anciens chirurgiens. Le premier en date est celui de Primerose (1594), puis vient celui de F. Plater (1597) et, un siècle plus tard, celui de Calvo (1714). Quant à la laparotomie proprement dite, Levret l'avait déclarée trop dangereuse, à cause de l'hémorrhagie ; Baudelocque, plus hardi, l'a

du rectum ou du vagin, et l'on ira à la recherche de l'ossuaire fœtal. On sera souvent aidé par l'existence d'une fistule qui permettra au stylet de pénétrer sur le petit squelette et servira de guide pour l'incision du sac. Il faut se garder de comparer de pareilles opérations à l'extraction d'un fœtus par la laparotomie. Elles sont véritablement bénignes si l'on prend soin, ensuite, de bien faire l'antisepsie du sac, qui est généralement très infecté. J'ai eu l'occasion d'enlever ainsi par le rectum tout le squelette d'un fœtus dont l'élimination spontanée tentait vainement de se faire à la fois par le rectum et le vagin. Une large eschare de la cloison, causée par la pression du sac, avait produit une grande fistule recto-vaginale. La malade, qui se trouvait dans le service de Gallard, guérit rapidement, grâce à des lavages antiseptiques réguliers de la cavité de l'abcès, qui était excessivement fétide.

Sur 55 faits de kystes fœtaux anciens suppures réunis par Parry, 3 seulement furent suivis de mort.

7° Grossesse dans une corne utérine rudimentaire. — Abandonnés à eux-mêmes, les cas de ce genre ont donné 25 morts sur 30 cas dans les six premiers mois (Bandl). 11 faut donc se hâter d'intervenir par la laparotomie. L'opération est infiniment plus simple que dans les cas précédents. Elle a été faite six fois avec cinq succès, au moment du terme, ou longtemps après lui; la corne utérine supplémentaire a été enlevée, comme l'est tout l'utérus dans l'opération de Porro. Une malade de Sànger accoucha deux fois, après l'opération1.

Technique de l'extraction du fœtus par la laparotomie. — Je ne saurais avoir l'intention de décrire ici toute l'opération, à laquelle sont applicables les règles, déjà indiquées dans les chapitres relatifs à l'hystérectomie et à l'ovariotomie; je me bornerai à insister sur quelques points spéciaux et particulièrement difficiles.

L'hémorrhagie est très à redouter quand, la grossesse étant assez avancée, l'enfant est vivant ou mort depuis peu. Pour se mettre en

7° Grossesse dans

une corne

rudimentaire.

Technique de la laparotomie.

proposée en indiquant même la nécessité de ne pas toucher au placenta, dont l'élimination devrait être confiée à la nature. Mais c'est M'Knight [Mem. of the med. Soc. of London, 4795, t. IV, p. 542) qui l'a, le premier, pratiquée pour un fœtus mort, et Heim [Horiis Arch , n. >., 1812, t. I, p. 1 et suiv.) pour un fœtus vivant.

1 Voici les premiers cas dans lesquels on a enlevé la corne rudimentaire d'un utérus gravide : Kœberlé (1865), Salin (1880), Wertii et Litzmann (1881), Sanger (1882), Wiener (1885); 1 mort dans le cas de Wertii et Litzmann. Dans une seule de ces observations, celle de Sanger, le diagnostic avait été fait à l'avance ; dans les autres cas, on avait pensé aune grossesse extra-utérine. — Sanger. Centr. f. Gyn., 1883, p. 524. — M. Wiener. Arch. f. Gyn., 1885, Bel. XXVI, p. 254. — Wyder. Ibid., 1890, Bd. XXXVIF, p. 182. — L. Landau. Deutsche med. Woch., 1890, p. 594.

Mac Donald [Obst. Trans. of Edinburgh, 1884-1885, p. 76) a pratiqué l'hystérectomie (Porro) avec succès pour une grossesse développée dans une corne rudimentaire : le fœtus macéré pesait cinq livres; on avait cru à un corps iihreux. Guérison.

garde contre ce danger, il faut commencer par ouvrir le sac, en faisant grande attention de ne pas blesser l'insertion du placenta. Si l'examen des connexions fait craindre de grandes difficultés dans l'ablation totale du sac, on y renoncera d'emblée et l'on se contentera de le réunir, par des sutures, à la plaie abdominale avec les précautions qui seront indiquées plus bas. On évitera avec le plus grand soin toute espèce de traction sur le cordon ou sur le placenta. Le meilleur moyen de se rendre maître de l'hémorrhagie qui pourrait en provenir est le tamponnement énergique avec la gaze iodoformée. En tout état de cause, on fera bien d'opérer un tamponnement lâche du sac; on pourra le laisser en place trois ou quatre jours sans crainte de décomposition; s'il y avait à combattre une hémorrhagie, on ne le retirerait pas avant huit jours.

L'infection du péritoine par le contenu du kyste fœtal est à craindre, lorsqu'on opère après la mort du fœtus et que la malade a de la fièvre indiquant une résorption putride. Il faut faire tous ses efïorts pour extirper le sac en totalité, sans l'ouvrir: si l'on n'a pu éviter sa déchirure, il vaut beaucoup mieux s'abstenir de toute tentative de décortication, qui offre alors le plus grand danger, car elle expose la surface cruentée à l'infection, par le contenu sep tique du sac1. Conservation A. Conservation du sac (marsupialisation). — Un procédé recomman-

dable lorsqu'on s'est assuré des difficultés que présente une énucléation complète du sac, sans déchirure, consiste à tamponner la plaie jusque sur le sac avec la gaze iodoformée, et à remettre au surlendemain l'ouverture du kyste qui se trouve alors uni par des adhérences à la paroi abdominale. S'il était urgent d'agir et si l'on ne pouvait se permettre ce délai, on procéderait, avant l'ouverture du sac, à sa réunion exacte aux téguments par une rangée de sutures, ou, ce qui est plus expéditif, par une suture continue. En plaçant les sutures pour unir le sac à la paroi abdominale il faudra avoir soin de ne pas pénétrer dans l'intérieur de la poche, mais de faire cheminer l'aiguille seulement clans ses couches superficielles. Le sac ouvert, le fœtus retiré par les pieds et le cordon coupé entre deux ligatures, on nettoiera exactement la cavité avec la solution de sublimé à 1/2000, à laquelle Pinard préfère la solution saturée de naphtol2. On explorera la profondeur du sac, et, si elle est voisine

1 Certaines circonstances peuvent légitimer une conduite particulière. Rofueier [Grundriss der gyn. Oper.} 1888, p. 343) fut, dans un cas d'inflammation du sac plein de pus et de gaz, avec péritonite, amené à enlever la totalité de l'utérus qui faisait partie du foyer septique. — Un autre cas d'hystérectomie nécessitée par de fortes adhérences a été encore publié; le pédicule fut laissé à l'extérieur; mort (Waitz, cité par Wertu. Loc. cit., p. 159).

2 Pinard [Ami. de Gyn., avril 1889, t. XXXI, p. 241, et Ibid., 1892, t. XXXVIII, p. 1) a rapporté 10 cas de grossesse extra-utérine traités par la marsupialisation qu'il appelle V extériorisation du sac, avec une mort pour la femme; les enfants étaient toujours morts depuis plus ou moins longtemps.

du sac.

du cul-de-sac vaginal, on introduira un tube en croix dont la longue branche passera par le cul-de-sac postérieur. Le placenta sera momifié à l'aide d'un mélange de poudre de tanin et d'acide salicylique, ou avec du benzoate de soude1. On maintiendra, dans la poche, des bandelettes de gaze iodoformée et l'on veillera à ce qu'il ne s'y fasse aucune accumulation de liquide. La guérison a lieu lentement, par granulation : le placenta se détache par lambeaux2.

Martin3 a appliqué au traitement du sac un procédé analogue à celui qu'il met en usage après la décortication des corps fibreux infra-ligamentaires (fig. 210). 11 a réséqué la plus grande partie possible des parois du kyste, puis il a suturé ce qui en restait, de manière à isoler parfaitement l'intérieur du sac de la cavité péritonéale; il draina ensuite par le vagin.

B. Ablation totale du sac. — Cette modification dans la technique Ablation totale

, du sac.

opératoire est assez importante pour mériter 'quelques développements.

Le traitement par suppuration du sac, comparable à celui de certains kystes de l'ovaire adhérents, offre le grand inconvénient d'être fort long, de donner lieu à une fistule parfois interminable4 et d'exposer à l'éventration. Litzmann3, le premier, a donc proposé d'enlever complètement le sac et son contenu, fœtus et placenta, de manière à pouvoir amener la guérison rapide, comme après un hémato-salpinx ou un pyo-salpinx. Cette opération, dite radicale, n'a pas d'abord donné d'aussi bons résultats que la méthode conservatrice du sac. Maygrier, en 1886, ne connaissait que 7 cas d'ablation du sac. Werth, sur 11 cas rassemblés (en 1886), comptait 4 morts et 7 guérisons, soit 36 pour 100, tandis que sur 40 cas où le sac avait été conservé, il y avait 14 morts et 26 guérisons, soit 35 pour 100. Mais depuis, ce procédé a été hardiment mis en usage et a donné une série de remarquables succès, avec un enfant vivant. Dans plusieurs de ces observations, il y avait des adhérences étendues à

1 Werth (Loc. cit.) reproche au mélange de tanin et d'acide salicylique (Freund) de prolonger l'élimination du placenta. C'est pour cela qu'il préfère le benzoate de soude.

2 ^egri {Ann. di Obstel., mars 1885) a rapporté un cas où il referma complètement le ventre, après avoir nettoyé le kyste sans extraire le placenta, qu'il fut impossible de trouver. La malade guérit sans accidents. — Braithwaite (Obstet. Trans., Londres, 1886, t. XXVIII, p. 33) a laissé en place le placenta largement adhérent sur le fond de l'utérus et les parties voisines ; drainage, guérison sans expulsion du délivre. — Ces faits sont curieux et montrent la tolérance et la résorption possible de ces parties, mais ils ne sauraient servir de base à des modifications de la technique opératoire.

5 Martin. Berl. klin. Woch., 19 déc 1881, p. 217. — Pour assurer l'hémostase, au moment de l'extraction du placenta, il a aussi proposé d'en perforer la base en plusieurs endroits avec de fortes aiguilles et de lier isolément chacun des segments ainsi circonscrits, avant de les enlever ; ce procédé n'est applicable que quand le délivre ne s'insère pas sur les viscères.

4 On l'a vue persister trois ans. (Rousseau. Union méd.du Nord-Est, sept. 1877 ,p. 283.)

5 Litzmans. Arch. f. Gyn.,1882, Bd. XIX, Heft I, p. 96.

l'intestin, qui n'ont pas empêché la guérison. Werth1, qui a de nouveau réuni les cas de laparotomie pour grossesse à terme publiés depuis 1887, a trouvé que, sur 9 opérations, 1 seule avait été faite sans ablation du sac. Cette série n'a donné que 2 morts. J'ai pu moi-même en rassembler un nombre beaucoup plus grand, portant sur la période de ces dernières années, et complétant, par suite, les séries données par Maygrier et par Werth, dans son premier grand travail. Beaucoup de faits m'ont sans doute échappé, et cependant j'ai trouvé 27 observations d'extirpation du sac (1887 à 1891) avec 26 guérisons, et 1 mort. J'ai déjà cité (p. 960) les 9 cas de Lazarewicz, de Breisky, d'Eastman, d'Olshausen (dans 1 cas), de Treub, de Schauta, de Rein, de Lihotzky et de Reismann, qui sont relatifs à des opérations pour l'extraction d'enfants vivants. En voici d'autres, faites après la mort du fœtus, à la tin de la grossesse : Hofmeier2, 1 cas, mort; Kusnetsky3, 2 cas, guérison; Sutugin, 2 cas, guérison; Muratow, 1 cas, guérison; Sajaïsky, 2 cas, guérison; Kadjan, 1 cas, guérison; Slavjansky, 1 cas, guérison; Quénu4, 1 cas, guérison; Wiedow3, 1 cas, guérison; Olshausen6, 5 cas, guérison; Matlakowski7, 1 cas, guérison; Rein8, 1 cas, guérison; Odenthal9, 1 cas, guérison; Fantino10,! cas, guérison; Schauta11, 1 cas, guérison; Folet1'2, 1 cas, guérison.

Technique. La technique de ce procédé ne saurait être minutieusement fixée.

L'opération, dans son ensemble, se rapproche beaucoup de l'extirpation d'un kyste de l'ovaire adhérent, ou d'un kyste parovarien, inclus dans le ligament large. Voici comment on peut en régler les temps principaux :

1er temps. — Incision abdominale, sutures provisoires du sac à chacune des lèvres de la plaie.

1 Werth. Yerhandl. der Versaml. der dculsch. Ges. f. Gyn., Fribourg, 1889. [Arch. f. Gyn., 1889, Bd. XXXV, p. 513.)

- Hofjieier, cité par Falk. Tubo-ovarial Schwangerschafl, Dissert, inaug., Berlin,

5 Kusnetsky, Sutugin, Muratow, Sajaïsky, Kadjan, Slawiansky, cités par ce dernier : Soc. obst. et gyn. de Saint-Pélersbourg , 25 fév. 1889 (anal, in Cenlr. f. Gyn., 1889, p. 834). Les cas de Kuznetzky et de Sutugin sont aussi mentionnés, à propos du cas de Lazarewicz, par Massalitinoff [Réperl. univ. d'obst. et de gyn., 1886, p. 277).

4 Quénu. Bidl. et Mém. de la Soc. de chir., 10 avril 1889, p. 518.

5 "Wiedow. Yerhandl. des 5e Congress der deutschen Ges. f. Gyn., Fribourg, 1889 [Cenlr. f. Gyn., 1889, n° 29, p. 502).

6 Olshausen. Ueber Exlra-ulerinschwangerschaft, etc. (Deutsche med. II 'och., 1890, n°9, p. 175 et n° 10, p. 192, 195.)

7 Matlakowski. Arch. f. Gyn., 1890, Bd. XXXVIII, p. 507.

8 Bein. Soc. obstét. et gyn. de KiefT, 1890. (Répert. univ. d'Obstêt. et de Gyn , 1891, p. 421.)

.9 Odenthal. Soc. d'Obstét. de Leipzig, 15 déc. 1890 [Cenlr. f. Gyn., 1891, p. 239.) io Fantino (de Turin). Riv. di Ost. e gin., 1891, n° 7 11 Schauta. Loc. cit., p. 6.

<2 Folet. Ami. de Gyn., 189(3, t. XLV, p. 190.

2e temps. — Ouverture du sac dans son point le plus mince, en évitant le plus possible les vaisseaux ou en les pinçant à mesure.

3e temps. — Extraction du fœtus saisi par les pieds, ligature et section du cordon.

4e temps. — Ablation des sutures provisoires, extraction du sac en opérant la rupture des adhérences et la décortication de la portion sous-séreuse; des pinces seront rapidement placées sur les points saignants, que les aides comprimeront, au besoin, avec les doigts.

5e temps. — Hémostase définitive du fond de la plaie par des ligatures ou par le tamponnement à la gaze iodoformée. Alors même que le tamponnement ne serait pas employé, il serait prudent de ne pas refermer complètement la plaie abdominale, mais d'établir un drainage à sa partie inférieure, soit avec un tube de caoutchouc, soit avec quelques bandelettes de gaze antiseptique.

Si le sac était trop fortement adhérent à l'intestin, il ne faudrait le réséquer que jusqu'au niveau des adhérences, faire et renouveler le tamponnement à la gaze iodoformée du fond de la plaie jusqu'à exfoliation des parties kystiques laissées en place (Treub).

Technique de l'extraction du fœtus par l'élytrotomie. — L'incision du Extraction du

. , , fœtus par l'ély-

vagin, moins redoutable en apparence que la laparotomie, a ete pre- trotomie. conisée par Baudelocque1, qui, du reste, n'avait pas craint non plus de conseiller l'incision abdominale2.

Maygrier (1886) a rassemblé 4 cas d'ély trotomie dans la seconde moitié de la grossesse, le fœtus étant vivant. Il y a eu 2 guérisons (une douteuse) et 2 morts, soit 50 pour 100. La même opération, le fœtus étant mort, a donné 7 guérisons et 5 morts, soit 41,6 pour 100 de mortalité3.

Schauta* a relevé, de 1876 à 1891, 12 cas d'élytrotomie, dont 5 cas pendant les quatre derniers mois de la grossesse et 7 cas, après le terme. Ces cas se répartissent de la façon suivante : sur les 5 premiers cas, 5 fois le placenta fut abandonné (1 mort) ; 2 fois le placenta fut enlevé, dans 1 cas avec un enfant vivant et la malade guérit; l'autre malade mourut. Des 7 cas d'élytrotomie, après terme,

1 Baodei.ocqde. L'art des accouchements, Paris, 1815, t. II, p. 483.

2 La première opération d'élytrotomie aurait été faite, en Amérique, par John King (Mecl. ilepository, New-York, 1813, p. 538, indication donnée par Parry, Loc.cit., p. 258) pour un enfant vivant, à terme, sauvé ainsi que la mère. Cette observation est douteuse. — Caignon (Lancette franc., 1829, p. 155) a publié l'observation d'un fœtus développé dans le pavillon de la trompe gauche; opération « particulière » (élytrotomie). Le fœtus, âgé de six mois et demi, fut extrait vivant. — Deux ans auparavant, Norman (Med.-chir. Transact. of London, 1827, t. XIII, p. 548) avait fait connaître une observation d'élytrotomie pour fœtus mort.

3 Maygrier (Loc. cit.) indique, par erreur, le chiffre de 58,5 pour 100.

4 Schauta. Loc. cit., p. 47.

5 furent suivis de mort; une seule fois, le placenta avait été enlevé. Cette opération me parait devoir être réservée aux cas où le fœtus est mort1. On ne peut, en l'absence à peu près complète d'observations2, se rendre compte de la gravité de l'opération pour un enfant vivant. Mais, a priori, elle paraît devoir être très grande, pour peu qu'une hémorrhagie se produise. La laparotomie peut être infiniment mieux réglée.

Il en est tout autrement quand le fœtus est mort, il faut alors, pour songer à l'élytrotomie, que le kyste plonge dans l'excavation, que le placenta ne soit pas vulnérable par le vagin, et que la vessie et l'utérus soient déplacés latéralement. Toutefois, la première condition est seule toujours indispensable, car la présence du placenta dans le cul-de-sac vaginal n'offrira pas de dangers sérieux, au bout de deux mois environ, époque où a cessé la circulation fœtale. Technique. Yoici la technique suivie par Pinard3, qui a pratiqué avec succès

deux élytrotomies, pour deux grossesses à terme avec enfant mort : anesthésie; femme placée dans la position obstétricale; exploration du cul-de-sac vaginal, et ponction au bistouri dans un point où l'on a constaté l'absence de pulsation artérielle. Introduction du doigt par cette boutonnière pour l'exploration, puis agrandissement par débridements multiples et dilatation, à l'aide des doigts introduits en cône. La main ayant pénétré, on saisit le pied et on l'amène à la vulve par des tractions lentes et continues, puis on engage le siège et le tronc; on dégage successivement les deux bras, puis la tête1. Le cordon est coupé et l'on va à la recherche du placenta. Est-il facile à enlever? On le décolle avec les doigts, doucement; pour peu qu'il semble adhérent, il est préférable de l'abandonner. On fait alors un lavage abondant de l'intérieur du kyste avec la solution de sublimé à 1/5000 ou avec la solution aqueuse saturée de naphtol [3. J'incline à penser que l'introduction de gaze iodoformée serait ensuite préférable aux injections fréquentes, préconisées par Pinard; on renouvellerait la gaze tous les trois ou quatre jouis et on pourrait même la laisser en place plus longtemps. S'il se produisait des phénomènes

1 Landau (cité par Fenger, Amer. Jour n. of Obstet., 1891, p. 434) a, paraît-il, fait 15 fois l'élytrotomie avec une seule mort. Mais, ces observations n'ayant pas été publiées en détail, nous ne savons pas s'il s'agissait de grossesse extra-utérine dans la première partie ou la seconde moitié .

2 La seule observation incontestable d'élytrotomie suivie de l'extraction d'un enfant viable est celle de Mathieson (Trans. obstet. Soc, Londres, 1885, t. XXVI, p. 152), communiquée par Mac-Callum. — Cette observation est celle dont parle Sciiauta [Loc.cit.) dans sa statistique.

5 A. Pinard. Documents pour servir à l'histoire de la grossesse extra-utérine {Annal. de Gyn., avril 1889, t. XXXI, p. 246), et Semaine méd., 1891, p. 547.

4 On pourra exceptionnellement être dans l'obligation d'employer le forceps pour extraire la tête, très fortement engagée. Voir Olsiiausicn. Verhandl., etc., p. 516.

d'infection putride, par suite d'une antisepsie insuffisante1, on pourrait avoir recours à l'irrigation continue (p. 88), qui a donné de si beaux succès dans la septicémie puerpérale2.

L'élimination spontanée du sac suppuré par la vessie est très rare, et Winckel5 n'en a réuni que 12 exemples publiés. On a successivement pratiqué en pareil cas la laparotomie, la taille vaginale (P. Mùller)4, l'élytrotomie et la taille sus-pubienne (Werth)5. Ces opérations pourront le plus souvent être évitées; il suffira de dilater l'urèthre (Winckel) et, au besoin, de le débrider (Littlewood)c, pour pouvoir aller chercher avec l'index l'orifice du sac, l'agrandir, en extraire avec des pinces les os du fœtus, puis le déterger par des injections. Ce n'est que si l'on ne pouvait réussir de la sorte et si des accidents sérieux demandaient une intervention active qu'on ferait la taille vaginale, suivie de suture, aussitôt après l'évacuation et la désinfection du sac. L'opération par l'urèthre dilaté pourra, du reste, être faite en deux ou trois séances, grâce à l'emploi de la cocaïne. On continuera les injections boriquées dans la vessie jusqu'à ce que toute trace de cystite ait disparu.

Peut-être, dans certains cas déterminés où le kyste volumineux sera fortement enclavé dans le cul-de-sac de Douglas, pourra-t-on préférer à l'élytrotomie la périnéotomie, soit transversale, soit verticale (p. 764), ou l'incision para-sacrée (p. 447), ou, même, pourra-t-on avoir recours à la voie pelvienne, après résection préliminaire du coccyx et d'une partie du sacrum (p. 448). C'est à l'avenir qu'il appartient de préciser les applications de ces opérations encore nouvelles.

Extraction de

débris fœtaux par

l'urèthre cl i 1 a t < '•

et par la taille

vaginale.

Extraction du fœtus par la voie

périnéale

et par la voie

pelvienne.

1 Dorff (Soc. belge de gyn. et d'obst., 20 oct. 1889, anal, in Annal, de Gyn., janv.1890, t. XXXIII, p. 60) a vu, chez Kaltenbach, une malade succomber au 9e jour, par suite des difficultés de l'antisepsie vaginale. — Barsony (Centr. f. Gyn., 1889, n° 22, p. 585) a aussi observé un cas de mort. — Pinard (Loc. cit.) a publié un beau succès.

2 A. Pinard et Varmier. Ami. de Gyn., déc. 1885, t. XXIV, p. 454 et avril 1889, t. XXXI, p. 241.

3 F. Winckel. Ueber den Durchbruch extra-uteriner Fruchtsàcke in die Blase (Saniml. klin. Vortràge, mai 1890, nD 3).

4 P. Muller. Arch. f. Gyn., 1887, Bd. XXX, p. 78.

5 Werth. Beitrâge, etc., 1877, p. 127 (observât, V).

6 Littlewood. Lancet, 3 avril 1886, t. I, p. 637.