DES FISTULES VAGINALES

Classification. — Fistules urinaires. — Étiologie. — Anatomie pathologique. Division. Symptômes. — Diagnostic. — Pronostic. — Traitement. Aperçu historique. I. Traitement des fistules vésico-vaginales et uréthro-vaginales. Indications opératoires. Oblitération directe de la fistule : a. Voie vaginale. Cautérisation. Réunion immédiate secondaire. Réunion primitive, technique et soins consécutifs : b. Voie sus-pubienne. Oblitération indirecte de la fistule. Colpocleisis. Oblitération vulvo-rectale. II. Traitement des fistules cervicales. 1° Fistules juxta-cervicales superficielles et profondes. Hystérocleisis vésical. 2° Fistules intra-cervicales. Cautérisation. Avivement et suture. Cystoplastie. Hystéro-stomato-cleisis. III. Traitement des fistules uretéro-vaginales et uretéro-cervicales : 1° Méthode d'oblitération directe. Procédé de Simon, de Dùhrssen, de Landau, de Schede. Procédé du dédoublement. 2° Méthode de greffe uretérale. a. Abouchement uretéro-vésical par voie vaginale, b. Abouchement uretéro-vésical par voie abdominale. 5° Méthode d'oblitération indirecte. Colpocleisis. Néphrectomie.— Gravité de l'opération. Accidents opératoires et postopératoires. Déchirures du vagin. Uéinorrhagie. Blessure et ligature de l'uretère. Péritonite. Calculs. Résultais. Incontinence d'urine; opération de Pawlik. — Fistules fécales. — Fistules recto-vaginales. Étiologie. Anatomie pathologique. Symptômes et diagnostic. Pronostic. Traitement. Opération par le périnée, par le vagin et par le rectum. Soins préliminaires et consécutifs. — Fistules entéro-vaginales. Définition. Étiologie. Anatomie pathologique. Symptômes. Diagnostic. Traitement. Cautérisation. Section de l'éperon. Avivement et suture. Laparotomie et entérorrhaphie. Abouchement du bout supérieur au rectum. Création d'une voie de dérivation des matières vers le rectum.

Le vagin peut communiquer d'une façon durable avec les viscères classification. voisins, à l'aide d'orifices ou de trajets cicatriciels organisés et recouverts d'épithélium. Ces communications anormales ou fistules doivent être divisées en deux genres, selon qu'elles donnent passage à l'urine ou aux matières fécales.

Fistules urinaires.

Étiologie. — Il convient de rejeter, par définition, de la classe Étiologie. des fistules proprement dites ou cicatricielles les communications fistuleuses établies par le cancer, à une période avancée de son évolution.

Dans l'immense majorité des cas, les fistules remontent à un accouchement laborieux qui a provoqué la mortification d'une partie plus ou moins étendue du canal génital. Lorsque la tête foetale reste trop longtemps engagée dans le détroit inférieur, la cloison vésicovaginale, appliquée contre le pubis, est fortement comprimée et se mortifie, pour peu que cette compression dure longtemps, comme dans les cas d'étroitesse du bassin, de volume exagéré de la tête de l'enfant, de présentation de l'épaule, etc. C'est la durée de la pression plus encore que son intensité qui est à redouter.

Les autres causes de fistules sont infiniment plus rares :

Les blessures de la cloison vésico-vaginale par le forceps, le céphalotribe, ou un instrument vulnérant quelconque, ont été observées; parfois c'est le chirurgien qui a pratiqué la perforation, soit intentionnellement, comme dans la taille vaginale, soit accidentellement, comme dans l'hystérectomie.

Les calculs vésicaux1 ont amené des fistules, en produisant des ulcérations, au niveau d'une cellule où ils se sont enchatonnés, ou simplement en provoquant un abcès, au niveau d'un point adhérent. Les corps étrangers de la vessie n'agissent guère qu'après avoir provoqué la formation d'un calcul2.

Les ulcérations 3 de la vessie dues à un catarrhe chronique ont pu, exceptionnellement, aller jusqu'à la perforation de la cloison.

Les ulcérations tuberculeuses du vagin sont une rareté pathologique, et, lorsqu'elles produisent une perforation, cet orifice anormal, à moins que ses bords ne viennent à se cicatriser, ne mérite pas plus de rentrer dans la classe des fistules que les perforations cancéreuses.

tomie paiiio- Anatomie pathologique. — Le siège des fistules, qui a servi DM&Son! a établir des divisions entre elles, est variable et dépend de la situation de la vessie et de l'urèthre, relativement au bord supérieur du pubis, au moment des efforts de l'accouchement : c'est, en effet, contre cette arête que se produit la pression entraînant le sphacèle. Les parois du corps utérin ne sauraient devenir le siège d'une perforation, puisque l'orifice interne se trouve toujours au-dessus du pubis. Mais il n'en est pas de même de la paroi antérieure du col de l'utérus; si elle est atteinte de sphacèle, ce qui est rare, il en résulte une fistule faisant communiquer le col et la vessie, la fistule vésico-

1 Des fails de cet ordre sont cités dans les livres classiques de Desault, Richeeand,

RoïER, RoKITANSKY, etc.

2 Morand et Jobert (de Lamballe) en ont rapporté des observations.

3 L. Tait (cité par Schrôder, Mal. des org. génit. de la femme, trad. franc., 1886, p. 519) en aurait observé quatre cas. — Schrôder (lbid.) a vu, dans un cas, la perforation se produire sous ses yeux.

utérine, qu'il serait plus exact d'appeler vésico-cervicale. Ordinairement, l'orifice externe du col a passé par-dessus la tête du fœtus quand la pression mortifiante a lieu, et, par conséquent, c'est la cloison vésico-vaginale qui la subit et qui plus tard se perfore, occasionnant une fistule vésico-vaginale. Enfin, il peut arriver que la vessie, à l'état de réplétion, reste élevée au-dessus du pubis, en entraînant l'urèthre en haut; alors, c'est ce canal qui se perfore, d'où une fistule uréthro-vaginale. Verneuil1 a appelé uréthro-cervicovaginales les fistules où le col de la vessie et l'urèthre sont simultanément intéressés.

L'orifice vésical des uretères siège à 5 centimètres environ au-dessous du museau de tanche, et ces canaux ont, comme on le sait, un court trajet intra-pariétal dans l'épaisseur même de la vessie. On comprend, par suite, qu'une compression siégeant à l'union du tiers supérieur de la vessie avec le tiers inférieur les intéresse et produise soit une fistule uretéro-utérine (qu'il serait plus exact d'appeler uretérocervicale) 2, soit une fistule uretéro-vaginale, selon que l'orifice anormal siège au niveau du col ou plus bas dans le vagin.

La forme la plus fréquente est la fistule vésico-vaginale. Elle siège ordinairement très haut dans le cul-de-sac et correspond au bas-fond de la vessie. Les dimensions sont parfois si petites qu'on a les plus grandes peines à la découvrir ; d'autres fois, elle constitue une fente ou un orifice béant, de forme généralement ovale, à direction transversale ou oblique, à bords tantôt souples, tantôt épais et scléreux; on reconnaît, le plus souvent, avec netteté, le liséré d'union des deux muqueuses ; celle du vagin s'enroule ordinairement un peu en dedans, formant, selon l'expression de Verneuil, une sorte à'entropion. L'orifice est unique dans la majorité des cas; il peut en exister plusieurs, séparés par des ponts charnus ou cicatriciels; on a même vu la cloison vésico-vaginale être à ce point détruite qu'il existait ce que Deroubaix3 a appelé un cloaque uro génital.

Le vagin supporte souvent très bien le contact incessant de l'urine; mais il peut être le siège d'une inflammation chronique des plus pénibles. Ce canal présente parfois des brides cicatricielles, résultat des eschares contemporaines de la fistule, qui amènent son rétrécissement; dans le diverticulu:.\ supérieur qui peut être ainsi constitué, il se produit, dans r .rtains cas, une stagnation de l'urine et des concrétions calculeuses. (Jne des complications les plus fâcheuses

1 Verneuil. Ment, de ckir., t. I, p. 933.

2 Hegar et Kaltenbach [Traité de gynécol. opér., trad. franc., p. 498) n'en signalent que neuf cas publiés. — C'est Bérard qui a fait connaître la première observation de ce genre.

3 Deroubaix. Traité des fistules uro-génitales de la femme. Bruxelles, 1870.

des fistules, à cause des difficultés qu'elle constitue pour le traitement, est l'existence de tissu cicatriciel, unissant fortement les parois du vagin au squelette. L'urèthre est parfois compris dans ces masses modulaires; il est dévié, rétréci, ou môme oblitéré. Lorsque la perforation est considérable, la vessie, qui est largement ouverte et dont la muqueuse est irritée par l'accès de l'air et les sécrétions vaginales, s'enflamme ; en outre, comme elle ne remplit plus son rôle de réservoir urinaire, elle se rétrécit.

Dans les fistules siégeant sur les côtés du trigone vaginal de Pawlik (fig. 98), on peut pénétrer, avec un stylet ou une sonde appropriée, dans l'uretère ' qui s'ouvre soit sur le bord libre, soit un peu au delà, dans la vessie; il est probable qu'il existe en pareil cas un certain degré d'uretérite, que le toucher, suivant les préceptes de Sânger (p. 155), permettrait de reconnaître. Freund2, dans une autopsie de fistule uretéro-utérine, a trouvé ce canal dilaté comme dans les d'hydronéphrose ; il y avait un notable rétrécissement inférieurement, au niveau de la fistule.

Les fistules uretéro-vaginales pures, sans communication simultanée avec la vessie, sont rares. Le plus souvent, la perforation de l'uretère est une dépendance de la fistule vésico-vaginale. De môme les fistules uretéro-utérines ne sont guère qu'un cas particulier des fistules vésico-utérines ou vésico-cervicales, dans lesquelles, à la suite du travail de rétraction cicatricielle qui succède à la chute des eschares, l'uretère ouvert s'est fusionné au col plus ou moins détruit et communiquant avec la vessie. Cependant, il peut se faire que, au bout d'un certain temps, la portion de fistule qui correspond à la vessie s'oblitère par rétraction concentrique progressive, tandis que la portion où s'ouvre la perforation de l'uretère est entretenue par la filtra tion incessante de l'urine qui vient directement de ce conduit et persiste. Toute fistule urctérale est donc une fistule invétérée, et, si l'on peut ainsi dire, à moitié guérie. De là vient la difficulté qu'il y a souvent à retrouver le petit orifice dans les fossettes et sous les brides de tissu modulaire.

Si la fistule est uréthro-vaginale, elle siège assez près de la vulve, entre 5 et 5 centimètres du méat. On a trouvé une fistule de ce genre en avant d'une fistule vésicale, et le canal uréthral oblitéré entre ces deux orifices. Ces fistules peuvent être très petites ou offrir d'énormes dimensions.

1 Max. Annal, de la Soc. anat. path. de Bruxelles, 1860, t. III, p. 18. — S. Pozzi. Bull, et Méiri. de la Soc. de chir., 25 fév. 1887, p. 114.

2 A. -G. Freund. De fistula vretero-uterina, conspectu historico, Yratislaviœ, 1860, et Klin. Beitràge zur Gyn. v., J.-W. Betschler, W.-A. Freund et M.-B. Freund. Breslau,