SYMPTOMES DES FISTULES URINAIRES

11 est de règle que l'utérus soit atteint de métritc dans les cas de fistules urinaires qui maintiennent le col dans un état d'irritation constante; l'altération du museau de tanche (sclérose, ulcération) peut être considérable, et je l'ai vue, dans un cas, présenter l'aspect d'une lésion de mauvaise nature, d'un cancer nodulaire.

Symptômes. — Quand un accouchement a été laborieux u^ accompagné de manœuvres obstétricales violentes, on observe souvent, aussitôt après, de l'écoulement involontaire de l'urine; il est possible que le fait soit le résultat d'une dilacération de la paroi vésico-vaginale, mais il peut également être sous la dépendance d'une sorte de paralysie trauma tique du col de la vessie qui précède parfois, de plusieurs jours, l'élimination des eschares.

Il ne faut donc ajouter que peu d'importance à la date que les malades assignent au début de cet accident, et ne pas en conclure, avec Deroubaix, que dans la majorité des cas la fistule est apparue immédiatement après la délivrance; incontinence d'urine et fistule ne sont pas, en effet, forcément contemporaines, comme les malades sont portées à le penser. Ce n'est guère que le 5e ou le 4e jour que l'eschare est assez molle pour laisser passer l'urine par une sorte de filtration d'abord insensible, puis avec une abondance croissante à mesure qu'elle se détache; on a parfois noté un retard considérable dans ce travail d'élimination, qui peut se prolonger durant un mois. La quantité d'urine qui s'écoule est en rapport avec les dimensions de l'orifice; les altérations de la qualité (muco-pus, phosphates) sont sous la dépendance de la cystite concomitante. L'attitude des malades influe beaucoup sur l'écoulement de l'urine. Il en est qui parviennent à la retenir en serrant les cuisses ; Verneuil l a vu une femme qui n'en perdait que dans le décubitus latéral. On conçoit, du reste, qu'une fistule qui siège vers le bas-fond permette de conserver, dans la station verticale, du liquide qui s'échappera d'emblée, si la perforation de la vessie siège vers le col. La disposition des lèvres de la plaie, des brides voisines, etc., peut aussi avoir une grande influence sur ce phénomène.

Dans les fistules uréthro-vaginales, l'urine ne s'écoule dans le vagin qu'au moment de la miction. Dans les fistules uretéro-vaginales ou uretéro-utérines, l'urine sécrétée par un des reins s'accumule normalement dans la vessie, tandis que celle qui est sécrétée par l'autre filtre, goutte à goutte ou par petits jets, dans le vagin.

Le suintement perpétuel et involontaire de ce liquide constitue, dans les fistules vésico-vaginales, un véritable supplice pour les femmes, qui sont toujours mouillées, qui exhalent une odeur péné-

1 Verneuil. Loc. cit., p. 779.

trante que rien ne peut faire disparaître, et dont la vulve et les cuisses sont le siège d'une irritation des plus pénibles.

La santé générale peut être satisfaisante, mais peut aussi s'altérer profondément, sous l'influence des inflammations ascendantes de l'appareil génito-urinaire : métro-salpingite, pyélo-cystite. On a souvent noté de l'aménorrhée1. Toutefois, la conception et l'accouchement normal peuvent avoir lieu.

Diagnostic. Diagnostic. — Au début, quand la femme vient d'accoucher,

il ne faut pas se hâter de conclure à l'existence d'une fistule urinaire, parce que l'urine s'échappe involontairement; le fait peut provenir, comme je l'ai dit, d'une paralysie du col vésical, ou du corps même de l'organe, avec regorgement consécutif. L'exploration sera faite avec soin, et pour peu qu'il y ait doute, une injection colorée ou de lait, dans la vessie préalablement vidée, tranchera la difficulté : s'il existe la moindre perforation, le liquide sortira par le vagin.

Le toucher est un moyen de diagnostic suffisant pour les grandes fistules, surtout si on le combine au cathétérisme fait avec une sonde métallique. Mais l'examen au spéculum est indispensable pour acquérir des notions précises et pour découvrir aussi certaines perforations de très petit calibre.

On devra successivement placer la femme dans la position latérale de Sims, puis dans la position genu-pectorale, en déprimant la fourchette et en écartant les parois latérales du vagin avec des valves appropriées. Cette dernière position est celle qui permet le mieux d'étaler la paroi antérieure, pourvu qu'on prenne soin, en même temps, de fixer et d'abaisser légèrement le col avec des pinces. L'examen est, toutefois, très difficile si le vagin est rétréci, et l'on ne pourra alors y procéder qu'après une dilatation préalable, soit lente, soit extemporanée, selon les procédés dont je parlerai à propos du

Même quand le vagin est suffisamment perméable, la vue peut être gênée par des brides et des anfractuosités qui résultent de la cicatrisation des eschares. On s'aidera, pour faire le déplissement, de petits crochets aigus et l'on promènera un fin stylet dans toute fossette suspecte. En même temps, une sonde métallique fera saillir la paroi antérieure de la vessie, et l'on engagera la femme à faire un effort pour la tendre davantage.

On ne négligera pas, dans les cas douteux, d'injecter du lait dans le réservoir urinaire. Si l'on examine, un moment après, l'intérieur du vagin, on verra le lait sourdre par le pertuis. Si celui-ci cepen-

i Kroner. Arch. f. Gyn., 1882, Bd. XIX, p. 149.