ANAT0M1E PATHOLOGIQUE DES DÉCHIRURES DU PÉRINÉE

Ce n'est que si la fourchette n'est pas assez élastique, même après la rupture de la sangle musculaire qui la bridait profondément, qu'elle se fend à son tour et que la déchirure périnéale se produit. Celle-ci s'opère le plus souvent un peu sur le côté gauche, très près de la ligne médiane et s'étend plus ou moins loin : tantôt elle ne dépasse pas le tégument; tantôt elle entame l'orifice anal et remonte plus ou moins haut, le long de la cloison recto-vaginale.

Le mécanisme des ruptures centrales, qui sont très rares, est analogue : la tète, mal dirigée, passe en arrière vers le milieu du périnée, qu'elle distend et fait éclater; puis, après le répit qui suit la diminution momentanée de la distension, elle peut remonter légèrement, se diriger vers l'orifice vulvaire et le franchir, en y causant encore une rupture plus ou moins étendue. D'autres fois, comme dans un cas de Simpson, l'enfant passe par l'ouverture centrale1.

Les traumatismes divers sont encore une cause de déchirure du périnée, mais relativement rare : coup de corne, coup de fourche, chute à califourchon sur un objet pointu, etc.

Anatomie pathologique. — La description suivante s'applique Anatomie pathoaux seules déchirures anciennes cicatrisées. ogique.

C'est à la fourchette, un peu à côté de la ligne médiane, que se fait la déchirure. Elle est dite incomplète, quand elle n'arrive pas jusqu'à l'anus, complète dans le cas contraire.

Dans la déchirure incomplète, on peut, en outre, distinguer deux variétés, selon que la fourchette seule est entamée ou que la déchirure est plus profonde, et comprend le plan musculaire, sans rompre pourtant le sphincter de l'anus.

La vulve parait allongée en arrière et béante; on trouve, au niveau de la fourchette, une surface cicatricielle lisse; si la lésion est ancienne, il y a presque toujours un peu de cystocèle et même d'abaissement de l'utérus.

Dans la déchirure complète, les orifices vulvaire et anal sont réunis et forment une sorte de cloaque où proéminent souvent des plis et des bourrelets de muqueuse hémorrhoïdaire. La cloison recto-vaginale est arrondie en plein cintre ou en ogive; du sommet de la courbe se détache, parfois, un petit lambeau triangulaire, sous forme de pendentif. En effet, la colonne postérieure du vagin est souvent isolée par deux déchirures latérales qui lui donnent l'aspect d'une luette flottante. Plus souvent encore, la déchirure a passé sur le côté gauche de cette saillie. Le tissu cicatriciel déforme, du reste, la région de manière très variable, épaississant l'un des bords de la fente, amincissant l'autre, jetant parfois, entre eux, des brides en guise de ponts

1 J.-Y. Simpson. Edinb. mcd. Joum., juill. 1855, t. I, p. 1.

(fig. 545). Cette division peut se poursuivre jusqu'au cul-de-sac postérieur du vagin.

Sur les limites inférieures de la déchirure, les bords sont attirés en haut par la contraction des fibres du releveur de l'anus. On peut

Fig. 543. — Rupture complète du périnée et d'une partie de la cloison recto-vaginale.

quelquefois discerner une petite fossette latérale qui correspond au moignon rétracté du sphincter.

On a distingué deux variétés dans les ruptures complètes, selon que le sphincter et l'orifice anal seuls sont rompus, ou que la division est étendue à la cloison recto-vaginale (Gaillard Thomas). Cette distinction offre une certaine importance au point de vue opératoire, car la réparation de la cloison nécessite un temps spécial.

Il est habituel de voir des déchirures profondes du col coïncider avec celles du périnée et s'accompagner de métrite. Gaillard Thomas a prétendu que le vagin restait lui aussi, dans ces cas-là, en sub-

TRAITEMENT DES DECHIRURES RECENTES DU PÉRINÉE. 1085

involution1. On observe assez souvent de la cystocèle et du prolapsus utérin.

Symptômes. — L'examen au toucher et au spéculum révèle les désordres que je viens d'indiquer. Pour le pratiquer, on devra placer la femme alternativement dans la position dorso-sacrée et dans la position génu-pectorale, et l'on éclairera la région avec une large valve antérieure et des écarteurs latéraux.

Diagnostic. — Les signes rationnels varient selon que la rupture est incomplète ou complète. Dans la rupture incomplète, tous les troubles sont imputables à la simple béance de la vulve qui favorise la cystocèle, l'abaissement de l'utérus et aussi la métrite. De plus, il n'est pas rare de voir les femmes se plaindre de grande difficulté de la marche, de douleurs vagues, qui sont du domaine de l'entéroptose, et tiennent au trouble profond apporté à la statique utérine par l'absence du soutien périnéal.

Dans la rupture complète, il y a incontinence des gaz intestinaux et des matières fécales liquides, tandis que les matières fécales solides sont très bien gardées'2. Toutefois, certaines malades, môme avec une déchirure qui paraît entamer le sphincter dans toute son épaisseur, parviennent à retenir les gaz dans le décubitus horizontal.

Pronostic. — Cette lésion est fort pénible, même lorsque la rupture ne donne pas lieu à l'infirmité qui résulte de l'abolition du sphincter de l'anus. Elle rend, généralement, les femmes impropres à toute fatigue. Enfin, elle prédispose au prolapsus génital et entretient la métrite qui a souvent succédé à l'accouchement, origine première des lésions.

Traitement. — Déchirures récentes du périnée. — Ne peut-on pas souvent confier la réparation aux soins de la nature qui l'effectue toute seule, en maintes circonstances ou, au contraire, ne vaut-il pas mieux aider et diriger cette réparation, le plus souvent insuffisante ou défectueuse, en faisant la suture immédiate? Cette question a été très controversée, mais surtout à une époque où l'ignorance des bienfaits de l'antisepsie et de l'asepsie rendait les succès fort aléatoires. Assurément, comme on l'a dit, dans certaines circonstances, on fera mieux de s'abstenir, si la femme est, par exemple, très épuisée, qu'on manque des aides nécessaires3, etc. Mais de pareilles contre-indications n'ont rien de spécial à cette opération. En somme, il faut réparer les lésions d'emblée toutes les fois que cela est possible; on a même réussi quand la région paraissait très contuse et se prêter mal à un essai de réunion primitive.

1 Gaillard Thomas. Mal. des femmes, trad. franc., p. 109.

2 G. Bouilly. Manuel de pathologie externe, t. IV, p. 319.

3 Hegar et Kaltenuach. Gynécol. opérât., trad. franc., p. 611.

Symptômes

Diagnostic.

Pronostic.

Traitement.

Déchirures récentes Suture immédiate.

Cette conduite a l'avantage d'éviter une opération ultérieure plus complexe et de fermer la porte aux inoculations. La cicatrisation spontanée, qui est possible, sans intervention, dans les déchirures très superficielles, est fort exceptionnelle dans les déchirures profondes. Quoique Pajot, Tarnier et Guéniot en aient observé des exemples, on ne saurait compter sur d'aussi heureux résultats.

Le procédé le plus simple et le plus expéditif de réunion est la suture en surjet, à étages superposés1, qu'on fera en s'efforç.ant de rétablir la continuité des parties telle qu'elle était auparavant, en profitant de l'avivement naturel constitué par la plaie, de quelque étendue qu'elle soit. Cette suture est infiniment préférable aux serre-fines, qui ne suffisent que pour les déchirures du repli cutanéo-muqueux de la fourchette. Du reste, l'anesthésie générale n'est pas indispensable. Grâce à la célérité du procédé, des applications locales de cocaïne, soit en badigeonnages, soit en injections hypodermiques, insensibilisent très bien les parties. On n'a pas à se préoccuper ensuite de retirer les fils de catgut, qui se dissolvent spontanément. On aura soin de maintenir les jambes de la malade rapprochées, de lui défendre de s'asseoir dans son lit, durant quinze jours. On veillera avec grand soin à la propreté de la région qui sera lavée au sublimé et saupoudrée d'iodoforme.

Quand le chirurgien n'a pu intervenir immédiatement, convient-il Suture immé- de pratiquer, dès le premier mois, la réunion immédiate secondaire , diate secondaire. comme on l'a proposé, soit en rapprochant les surfaces bourgeonnantes, soit en grattant les bourgeons charnus avec une curette tranchante2? On a pu ainsi obtenir quelques succès; pourtant, je crois qu'il y a plus d'inconvénients que d'avantages à ne pas attendre que les parties soient décongestionnées et que la femme soit mieux en état de supporter une opération.

Verneuil3 a préconisé la réunion immédiate secondaire même dans des cas anciens. Il se servait du thermo-cautère pour pratiquer l'avivement et faisait les sutures à la chute des eschares. Il ne faut pas confondre ce procédé avec la cautérisation angulaire de la déchirure, analogue à celle que J.Cloquet pratiquait pour les fissures palatines, et qui a pu, dans quelques cas, être utilisée pour diminuer une division étendue de la cloison recto-vaginale. Je m'en suis moi-même alors servi avec succès.

1 Doléris. Périnéorrhaphie immédiate 'lient après V accouchement, au moyen des sutures continues (Arch. de tocol., 1885, p. 174).

2 Maisonneuve. Bull, de la Soc. de chir., 1849, t. I, p. 203. — Xél.vtox. Éléments de pathol. chirurg., t. V. p. 859.— J. Holst. Monalschr. f. Geb., 1865, t. XXXI, p. 505. — E. Schwartz. Revue de chir., 1885, p. 966. — 1J. Dayot. Contribution à l'élude de la périnéorraphie. Thèse de Paris, 1886.

3 Verneuil. Bull, et Mcm. de la Soc de chir., 18S4, p. 514.

TRAITEMENT DES DÉCHIRURES ANCIENNES DU PÉRINÉE. 1087 Déchirures anciennes du périnée. — Aperçu historique. — Dec]

iirurcs an-

La première opération de rupture du périnée par la suture paraît avoir AperSïtoété conçue et proposée par Ambroisc Paré et exécutée pour la pre- "que de la périmière fois par Guillemeau, chirurgien français au xvif siècle1. Au ntorl'haphiesiècle suivant, de La Motte, Smellie, Noël (de Reims), Murenna, Saucerotte, la tentèrent avec plus ou moins de réussite2. A l'époque actuelle, Dieffenbach3, en Allemagne, a été le promoteur d'une méthode qui a servi de type à de nombreux procédés et qui a été perfectionnée et introduite en France par Roux4. Ce qui caractérise essentiellement le procédé de Dieffenbach, outre le large avivement, ce sont les incisions libératrices, dont on retrouve plus tard la trace dans le débridement du sphincter de Mercier3 et de Baker Brown6; le point capital du procédé de Roux était la suture enchevillée d'une plaie beaucoup plus large que celles qu'on osait faire avant lui. Avec Langenbeck prend naissance une méthode nouvelle, lapérinéo-synthèse , basée sur la combinaison de l'avivement et de l'autoplastie par dédoublement, elle a donné naissance, en France, aux procédés de Demarquay7, Richet8, Le Fort9, Marc Sée10, Polaillon11 ; en Allemagne, il faut citer Simon12, Freund15, Hildebrandt14, Wilmsls, Staude16, Bischoff17, Hegar18, pour ne nommer que les principaux.

En Amérique, Marion Sims appliquait, dès 1855, à la rupture du périnée, les principes si simples et si précis qui l'avaient guidé dans l'opération de la fistule vésico-vaginale. Débarrassant l'opération de toute complication inutile, et notamment des divers plans de suture, il reprit tout simplement le procédé de Roux, en augmentant la hauteur de l'avivement et en employant les fils métalliques; c'était une

1 J. Guillemeau. OEuvres de chirurgie, Rouen, 16 i9.

2 Voir, pour l'historique, Verxeuil. Gaz. heb., 1862, p. 569 (art. reproduit dans Mém. de chir., t. I, p. 954).

3 Dieffenbach. Die operative Chirurgie, 1845.

4 Roux. Gaz. méd. de Paris, 1834, t. II, p. 17.

3 Mercier. Journ. des co?inaiss. méd. -chir., 1839, p. 89.

6 Baker Brown. The surgical diseases of women. Londres, 18Ô6.

7 Demarquaï. Gaz. des Hôp., 24 sept. 1864, p. 445. — E. Bourdon. Des anaplasties pêrine'o-vaginales. Thèse de Paris, 1875.

s Richet. Union méd., 1869, p. 65. — Picqué. Encycl. intern. de chir., dit. franc, t. VII, p. 755.

9 Le Fort. Manuel de méd. opér. de Malgaigne, 98 édit., 1889, t. II, p. 16.

10 Marc Sée. Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 1885, t. XI, p. 560.

11 Polaillon. Ibid., p. 242. — Arch. de tocoh, 1885, p. 298.

1- G. Simon. Mittheilungen aus der chir. Klinik des Rostocker Krankenhauses, 1861- 1865, p. 241.

15 Freund. Ueber Dammplastik {Arch. f. Gyn., 1874, Bd. VI, p. 517).

14 Hildebrandt. Die Krankh. der iveibl. Genitalien. Stuttgart, 1877.

15 Voir Gûterbrok (élève de Wilms). Arch. f. Min. Chir., 1879, t. XXIV, p. 108. lfi Staude. Zcitschr. f. Geb. und Gyn., 1880, Bd. V, p. 71.

17 Voir W. Matzinger (élève de Bischoff). Zur Kolpoperineoplaslik nach Bischoff (Wien. med. Blàtt., 1880, t. III, p. 705, 728, 758, 781, 802, 829, 855, 875, 901 et 972).

18 Hegar et Kaltenbach. Loc. cit., p. 607.

très grande simplification, qui précéda et prépara le procédé de son élève et ami, Emmet1. L'originalité de celui-ci consiste à la fois dans le mode de suture qui a pour effet de rapprocher la plaie, en la fermant comme on ferme une bourse, et dans le soin apporté au rapprochement des deux bouts du sphincter divisés par l'application d'un fil spécial dit fil sous-sphinctérien, très profond et très oblique d'arrière en avant. Ce procédé, qui dérivait de celui de Marion Sims perfectionné, fut vulgarisé en France par Jude Hue2 (de Rouen), et aussitôt accepté par la majorité des chirurgiens. Yerneuil3 etTrélat4, notamment, renoncèrent pour lui à des procédés qu'ils avaient auparavant employés.

On put croire un moment que la technique opératoire était arrivée à son plus haut degré de simplification. Il n'en était rien cependant : Lawson Taits, perfectionnant un procédé dû à J. Duncan et à Simpson (d'Edimbourg)6, réduisait l'opération de la périnéorrhaphie à un dédoublement rapide, suivi de l'application de quelques points de suture; l'opération durait, en tout, de 5 à 10 minutes. Cette technique a rapidement été adoptée en Amérique et en Allemagne, avec ou sans modifications7 .

Je ne saurais avoir la prétention de décrire chacun des procédés dont j'ai fait rénumération. Je me contenterai d'en exposer les principaux. J'ai pris soin, du reste, de donner des indications biblio-

1 T. -A. Emmet. Mcd. Record, 1872, p. 1*21. — The principles and praclice of gynccol., 5e édit, 1885, p. 579.

- Guéniot. Rapport sur un mémoire de Jude Hue [Bull, et Mém. de la Soc. de chir.. 5 avril 1876, p. 291). — Kikmisson, Ibid., 1885, p. 228, 257 et 240. — Jcde Hue, Ibid., 1886, p. 705.

5 Verneuil. Bull, de l'Acad. de méd.. 1861, t. XXXYI, p. 175.

4 Boraud (élève de Trë~lat). Étude sur la périnéorrhaphie. Thèse de Paris, 1879.

b La première description du procédé de L. Tait a été faite par Heirerg (de Copenhague). Om Perinâoraphie til Lawson Tait's Méthode [Gynàk. og obst. Meddel., 1887, Bd. VI. Heft 5). — Un travail très important a été publié ensuite par Sanger. Ueber Perineoirhaphie durch Spaltung des Scptum recto-vaginale und Lappenbildung [Samml. Min. Vorlrâgc, 1887, n° 501). D'après Sanger, L. Tait aurait été précédé dans cette modification opératoire par Voss (de Christiania). — Voir aussi Sànger. Centr. f. Gyn., 1888, n" 47, p. 765.

G Hart et Barbourg. Manuel de gynécol., trad. franc., 1886, p. 600.

7 H. Fritsch [Ueber Perineoplastih, in Centr. f. Gyn., 1887, n° 50, p. 475) ne paraît pas s'être inspiré du procédé de L. Tait, quand il a préconisé, de son côté, le dédoublement comme mode unique d'avivement ; son procédé de suture diifère, du reste, totalement de celui de L. Tait.

Parmi les chirurgiens qui ont adopté plus ou moins complètement le procédé de L. Tait, je citerai, outre Sanger : Zweifel. Deutsche med. Woch., 1888, p. 629. — Meiisert. Centr. f. Gyn., 1888, n° 40, p. 649. — P.okitansky. Wien. Min. Woch., 1888. p. 249. — Sciiauta, Piering, Biedinger, Ibid., 1888, n° 26, p. 551. — A.-V- YVimwarter, Ibid.,

1888, p. 651, 654 et 682. — Schubert. Dissert, inaug., Greifswald, 1888. — A. Martin Berl. Min. Woch., 1889, n° 6, p. 108. — Menbès de Léon (d'Amsterdam), Centr. f. Gyn..

Tar contre, le procédé de Lawson Tait a été combattu, en Allemagne, par Hirschberg (de Francfort), Schatz, Hegar. 5e Congrès ail. de gynéc. à Fribourg, juin 1889 [Centr. f. Gyn., 1889, n° 50, p. 515).

graphiques suffisantes, pour qu'il soit facile de se reporter aux sources, en ce qui concerne les autres.

1° Déchirures incomplètes du périnée. — Tous les procédés de colpo-périnéorrhaphie, que j'ai indiqués au chapitre des prolapsus génitaux, trouvent ici leur application. Il n'y a qu'une différence de degré et une grande similitude entre les déchirures incomplètes

1° Déchirures

incomplètes et

relâchement du

périnée.

Fig. oii. — Rupture incomplète du périnée. Périnéorrhaphie. Procédé de Simon.

et le relâchement du périnée qui est l'un des éléments de la plupart des prolapsus du vagin ou de l'utérus. Dans ce dernier cas, la peau a résisté et il n'y a pas de cicatrice extérieure, tandis que le contraire a lieu dans le premier cas. Mais il existe un facteur commun : la tonicité du plan musculaire profond a été forcée, la charpente fibreuse a été irrémédiablement distendue, et les conditions statiques de l'utérus ont été modifiées d'une façon similaire. On pourrait dire que le relâchement périnéal est une véritable déchirure sous-cutanée. On se rend nettemend compte de ce fait, en saisissant les tissus entre deux doigts introduits dans le vagin et le rectum; on constate, alors,

POZZI. 3e ÉDITION.

'rocédé de Simon.

la diminution de la pyramide charnue qui sépare ces conduits et

sa moindre consistance. Cette lésion coïncide avec la forme évasée

de la fourchette intacte, la béance de la vulve, que rend plus marquée la position de la femme en semi-pronation ou position de Sims, le moindre enfoncement de l'orifice anal, et une particularité qui pourrait donner le change, la largeur inusitée du périnée, qui s'est affaissé et étalé.

Je ne reviendrai pas sur les moyens de consolidation du périnée que j'ai décrits ; la colpo-périnéorrhaphie de Hegar, les

périnéauxésis de A. Martin, la périnéoplastie par glissement de

Doléris, etc. (p. 574, et suiv.)

Je me bornerai, sans le décrire, à donner la figure du procédé de

. 5io. — Rupture incomplète du périnée. Périnéorrhaphie.

Procédé] d'Emmet (schéma).

Fig. 546. — Rupture incomplète du périnée. Périnéorrhaphie. Procédé d'Emmet.

Simon pour la rupture incomplète (fig. 544) * ; ce procédé d'avivement et de suture a inspiré celui de iïegar pour les ruptures complètes

(fig. 553).

1 P. Zweifel. Die Krankheiten der aiissern weibl. Genitalien und die Dammrisse {Deutsche Chir., Lief, 61, 1885, p. 116).

Procédé d'Emmet. (Ancien.) — Son procédé destiné aux ruptures Procédés incomplètes ne doit pas être confondu avec son procédé pour la rupture complète (p. 1108), dont il diffère essentiellement. Ce chirurgien enlève, au niveau du périnée et sur le côté interne et inférieur de la vulve, un lambeau muqueux ayant la forme de deux folioles (fig. 545), comme l'avait fait auparavant Baker Brown. Emmet dépouille aussi de sa muqueuse toute la partie inférieure de la paroi vaginale postérieure, avoisinantja fourchette. Le but qu'il se propose est non pas de réunir, comme dans les autres procédés, les parties gauches de l'avivement aux parties droites, en les pliant en quelque sorte sur la ligne médiane, mais bien d'attirer la partie vaginale avivée derrière la partie vulvaire également avivée, de manière à les renforcer l'une par l'autre et à les dédoubler. Pour [obtenir ce résultat, le fil C (fig. 546) qui passe dans la grande lèvre, au-dessus"de l'avivement, passe dans la partie de la paroi vaginale C qui n'a pas été avivée. Le fil D passe sous la partie supérieure de l'avivement de la grande lèvre, puis dans la partie avivée du vagin, mais seulement sur la ligne médiane, et il est libre dans tout le reste de son étendue; les fils 1, 2, 3 et 4 circulent, au contraire, sur tout le trajet, dans l'épaisseur de la lèvre et de la cloison, et ne sont nulle [part apparents. Lorsque les fils sont serrés, le résultat est le suivant : la partie droite (3) de la foliole médiane vaginale (fig. 545) se met en contact avec la partie la plus reculée [(2) de la foliole avivée sur la lèvre droite. La partie vaginale gauche (4) s'applique sur la partie postérieure de la foliole labiale gauche (5). Les parties extérieures des folioles labiales droite et gauche (1 et 6) s'accolent pour reformer le périnée et la fourchette, et les points ACB se retrouvent accolés, au niveau de la fourchette (L. Le Fort).

Procédé d'Emmet. (Nouveau.) En Amérique, l'opération la plus répandue pour les ruptures incomplètes du périnée est le nouveau procédé d'Emmet. Voici comment on la pratique : on taille un lambeau sur la paroi postérieure du vagin, ayant la forme d'un triangle à large base curviligne et à sommet bifide (fig. 547) ; la base correspond à l'orifice vulvaire auniveau des vestiges de l'hymen etjusqu'à l'origine des petites lèvres; en haut, l'incision s'élève à mi-hauteur environ sur les parties latérales du vagin; elle se poursuit en ligne brisée de manière à rejoindre les incisions latérales par un angle à sommet inférieur éloigné de 3 à 4 centimètres de la partie inférieure de la plaie. L'incision totale a la forme d'un M dont les deux jambages un peu écartés seraient rejoints par une ligne courbe. On la trace à la pointe du bistouri, mais la dissection du lambeau se fait mieux avec les ciseaux coudés et courbés sur le plat (fig. 551). L'écoulement sanguin nécessite rarement une ligature : on l'arrête avec la compression

jusqu'à ce que la suture l'ait entièrement fait cesser. Celle-ci est faite par Emmet d'une manière très particulière; un crin de Florence est d'abord placé à mi-hauteur du triangle dénudé à droite; l'aiguille pénètre très près du bord de la plaie, chemine sous sa surface de haut en bas très obliquement, puis de bas en haut pour ressortir en un point symétrique du côté opposé après un trajet profond qui forme un

Fig. 547. — Rupture incomplète du périnée. Colpo-périnéorrhaphie (nouveau procédé d'Emmet). Paroi postérieure du vagin : tracé du lambeau.

Fig. 54S. — Rupture incomplète du périnée Colpo-périnéorrhaphie (nouveau procédé d'Emmet).Suture profonde et sutures superficielles latérales, en place à droite, serrées à gauche.

Fig. 549. — Rupture incomplète du périnée. Colpo-périnéorrhaphie (nouveau procédé d'Emmet). Sutures latérales serrées, sutures en bourse en place.

Fig. 550. — Rupture incomplète du périnée. Colpo-périnéorriiaphie (nouveau procédé d'Emmet). Toutes les sutures sont serrées.

angle ouvert en haut (fig. 548). Cette suture dite de traction est immédiatement nouée. Elle a pour effet immédiat de relever la partie inférieure de la plaie, et de faciliter l'application des autres sutures. Celles-ci sont des sutures d'affrontement en soie fine, au nombre de deux ou trois et doivent être passées non-seulement à travers les lèvres de la plaie mais aussi sous la surface de celle-ci. Quand ces sutures ont été placées de chaque côté, la plaie est réduite à une sorte de cavité où proémine en haut l'angle de muqueuse vaginale

respecté par l'avivement entre les deux angles dénudés et suturés. Cette surface est oblitérée par des sutures en bourse au nombre de une à deux, au crin de Florence (fig. 549). Enfin on termine l'occlusion de la plaie avec quelques sutures de soie fine (fig. 550) i.

Procédé de Lawson Tait (pour les déchirures incomplètes). Je suivrai la description qu'en a donnée Sànger2, qui lui a apporté des modifications peu importantes ; ce procédé convient aussi aux simples relâchements du plancher périnéal; toutefois, on peut alors lui reprocher de souvent laisser subsister une espèce de cul-de-sac, en arrière du périnée reconstitué.

Sànger conseille d'introduire d'abord dans le rectum un tampon de ouate, une éponge ou un tampon de gaze iodoformée enduit de vaseline et armé d'un fil. De la sorte, la paroi postérieure du vagin est poussée en avant. Deux doigts sont placés dans le rectum pendant

Procédé do Lawson Tait.

Fig. Soi. — Ciseaux d'Emmet (coudés et courbés sur le plat).

qu'un aide tend le plus possible le champ opératoire, en portant directement les côtés de la vulve vers les tubérosités ischiatiques : la paroi postérieure du vagin est alors visible sur une grande étendue. Lawson Tait se sert de ciseaux pointus, coudés comme ceux de Roux. Il enfonce leur pointe sur la ligne médiane, d'avant en arrière, entre la commissure postérieure de la vulve et l'anus, et il dédouble la cloison recto-vaginale d'abord à gauche, puis à droite, après avoir fait tourner les ciseaux sur eux-mêmes (fig. 552). Sur les extrémités de cette section transversale, il fait alors deux débridements verticaux qui, partant de l'union des grandes et des petites lèvres, se dirigent en bas jusqu'à l'union de la section transversale pratiquée avec les ciseaux. On peut se servir pour ces deux incisions verticales de ciseaux aussi, en partant du bas pour arriver à l'union des grandes et des petites lèvres. Les trois incisions ont ainsi la forme d'un quadrilatère auquel manquerait le côté supérieur. Le côté hori-

1 Baldy. An American lexte-book of Gynecology . Londres, 18D4, p. 255.

2 Saxger, Loc. cit. — Voir aussi sur la technique de ce procédé : P. Miwdé. My expérience wilh the flap-sp lifting opération [Amer, journ. of Obstet., juill. 1889, t. XXII> p. 673 et suiv.). — N. Macpiiatter. Tait's flap-operation for laccraled perineum (Ibid., p. 1146 et suiv.)

zontal a de 5 centimètres et demi à 4 centimètres, les deux côtés verticaux de 2 centimètres et demi à 3 centimètres. Le lambeau vaginal libéré, en forme de couvercle, revient bientôt sur lui-même, en vertu de son élasticité, et figure un demi-cercle irrégulier, qui ne recouvre plus qu'en partie la plaie d'avivement. Cette plaie d'avivement a la

Fig. 552. — Rupture incomplète du périnée. Përinéorrhapliie. Procédé de Lawson Tait. Avivement aux ciseaux.

forme d'un quadrilatère à angles mousses; entourée par la peau sur trois côtés, elle donne insertion par son quatrième au couvercle muqueux résultant du dédoublement de la cloison recto-périnéo-vaginale. Pour que le lambeau ne soit pas trop mince, il faut diviser la cloison recto-vaginale exactement en son milieu, ce que les doigts placés dans le rectum contrôlent facilement. Au niveau des bords, l'incision des tissus porte plus profondément dans le tissu cellulaire du

TRAITEMENT DES DECHIRURES INCOMPLETES DU PÉRINÉE. 1095

périnée et de la grande lèvre. L'avivement peut être terminé en une demi-minute. La surface d'avivement n'est pas tout à fait lisse; elle offre des irrégularités qu'on fait disparaître à coups de ciseaux.

Quand le périnée n'est pas transformé en un tissu cicatriciel, l'écoulement sanguin est assez considérable, mais veineux. Assez souvent des artériolcs donnent du sang; le pincement et la torsion suffisent : Sànger n'a jamais eu besoin de faire des ligatures. A l'occasion, il faudrait lier au catgut fin, si la torsion et la forcipressure ne suffisaient pas ; en effet, l'accolement des lèvres de la plaie ne serait pas assez étroit pour assurer l'hémostase.

La suture est faite sous le contrôle de l'index et du médius gauches placés dans le rectum; la pointe d'une aiguille à manche est piquée dans la plaie elle-même, en dedans de son bord gauche, puis glisse transversalement dans les tissus et vient ressortir au point symétrique en dedans de son bord droit : selon la pratique de Lawson Tait (que je n'imite pas pour ma part), la peau ne doit pas être intéressée : un fil d'argent est introduit dans le chas de l'aiguille, qui est retirée à la manière ordinaire. Quatre fils sont suffisants ; l'un d'eux doit pénétrer dans la cloison recto-vaginale, un peu au delà du point où elle a été dédoublée. Les fils sont noués entre les lèvres de la plaie, après qu'elle a été soigneusement lavée avec une solution de sublimé à 1 pour 1000 et qu'on a retiré le tampon placé dans le rectum. Les bords de la plaie sont affrontés : la ligne de réunion n'est pas exactement rectiligne dans le mode de suture adoptée par Lawson Tait, parce que les fils d'argent sont obligés de sortir par la plaie; mais entre eux le contact est parfait. Vers l'anus, il reste souvent un pli qui correspond au bord transversal inférieur de l'avivement du côté du vagin ; le lambeau muqueux libéré forme un repli ouvert en avant ou une petite rosette.

L. Tait ne met pas de fils superficiels; je crois avec Sànger préférable d'en placer; si l'on use de l'antisepsie, il n'est pas utile, dit-il, de conserver, comme le fait L. Tait, des ouvertures extérieures servant au drainage. Il met donc de quatre à six sutures superficielles. On peut couper ras les fils d'argent en garnissant leurs extrémités, pour les émousser, d'un grain de plomb qu'on écrase.

Le pansement post-opératoire consiste en gaze antiseptique ou aseptique qui entoure les extrémités des fils d'argent. Cathétérisme pendant les trois premiers jours. Au septième jour, ablation des fils superficiels; au quatorzième, des fils profonds. La malade peut ensuite quitter le lit.

Martin1 a apporté à la suture une modification que je crois très

1 A. Martin. Ueber die Lappen-Dammoperation (Berl. klin. \[och., 1889, n° 6, p. 108). — Voir sur ce sujet la discussion à la Soc. obst. et gyn. de Berlin, 11 janv. 1889

avantageuse. Au lieu de fil d'argent et de points séparés, il emploie le catgut à l'essence de genévrier (p. 35) et la suture continue à étages superposés (p. 58). L'opération est ainsi très rapide et l'affrontement parfait.

Je décrirai du reste plus loin les modifications que j'ai fait subir au procédé de L. Tait, pour les déchirures complètes, modifications qui s'appliquent aussi aux déchirures incomplètes.

2° Déchirures complètes.

2° Déchirures complètes du périnée. — Le procédé de l'avivement triangulaire de Simon a été adopté et perfectionné par Ilegar. Il part de ce principe que, le périnée étant déchiré suivant trois faces, il faut faire l'occlusion de la solution de continuité

g. 5o5. — Déchirure complète du périnée. Périnéorrhaphie.

Procédé de Simon-Hegar. Avivement.

ig. Soi. — Déchirure complète du périnée. Périnéorrhaphie.

Procédé de Simon-Hegar. Sutures vaginales et rectales.

Procédé de Simon-Hegar.

dans ces trois directions, et faire des sutures successivement du côté du vagin, du rectum et de la peau. Hegar fait un large avivement dont l'ensemble rappelle un peu la figure d'un papillon aux ailes déployées, dont le corps serait placé au niveau de la cloison recto-vaginale. 11 n'emploie pas le dédoublement, mais il pratique seulement l'excision des surfaces cicatricielles et muqueuses pour obtenir une plaie d'affrontement suffisante.

Voici les divers temps de son opération :

Procédé de Simon-Hegar — Premier temps : avivement. Pour bien mettre à nu le champ opératoire, un aide soulève avec une large valve la paroi vaginale antérieure, pendant que le chirurgien saisit et fixe avec une pince à griffes la paroi vaginale postérieure, audessus du point x (fig. 555). Hegar introduit dans le rectum, surtout s'il y a des prolapsus de la paroi rectale, une éponge montée,

[Ccntr. f. Gyn., 1889, n° 9, p. 144 et suiv.). — Riedixger (Wien. klin. Woch., 1888, nM 26, p. 551) avait aussi fait la suture continue. — C. Olrik (Hosp. Ticl., 1888, Bd. VI, p. 873) fait la suture à étages, avec la soie.

imbibée d'eau chlorée, pour éviter la souillure de la peau par les matières fécales. On saisit alors la peau avec des pinces au niveau des points auxquels doivent répondre les extrémités du nouveau périnée, c'est-à-dire : en avant, sur la face interne des grandes lèvres en a et b, en arrière, au voisinage du bord antérieur de l'anus en c et d ; on écarte ces points l'un de l'autre. On commence l'avivement en dessinant le triangle nxn. Le point x doit être situé sur la ligne médiane de la paroi va- ,

ginale postérieure et être éloigné de 2 centimètres environ du point e qui représente l'extrémité du triangle d'avivement de la paroi rectale. En excisant le petit triangle muqueux à l'extrémité dirigée vers le cul -de -sac vaginal on évite de voir l'extrémité des lèvres de la plaie faire saillie en haut, quand on nouera les fils à suture, et l'on facilite singulièrement le glissement vers la ligne médiane des parties latérales avivées. De plus, en agissant ainsi , on donne plus de solidité à

la paroi recto-vaginale qu'on va créer, car les points x et e, qui représentent sur le vagin et sur le rectum le sommet des lignes avivées, seront plus éloignés l'un de l'autre que si x se trouvait situé sur le milieu d'une ligne droite unissant les points n et n. Enfin, on assure plus complètement la solidité de la réunion et l'on évite beaucoup mieux en e la production des fistules recto-vaginales.

Partant de nn, on fait, en se dirigeant en haut et en dehors, une incision courbe, convexe en avant; elle s'étendra jusqu'aux points a et b, qui, unis ensemble, formeront la fourchette du nouveau périnée. Ces points sont situés sur la partie inférieure du bord interne des grandes lèvres. De là, on trace les incisions ac et bel, longues de 3 à 4 centimètres, qui, réunies, formeront le raphé du nouveau périnée. Ces incisions seront fortement dirigées en bas et convergeront vers le point où sera plus tard l'anus. On infléchit

Fi g. 555. — Déchirure complète du périnée. Périnéorrhaphie. Procédé de Simon-Hegar. Disposition générales des sutures.

alors l'incision pour tracer les lignes ce et ed; ces dernières incisions seront faites, de préférence, avec les ciseaux. On isolera les bords du lambeau ainsi dessiné, en enfonçant un bistouri à plat à une profondeur de 2 à 5 millimètres, et l'on complétera enfin l'avivement en disséquant complètement le lambeau circonscrit.

Sur les parties latérales, il existe des plexus veineux importants qui sont parfois lésés, et une hémorrhagie assez notable a lieu : on comprimera avec un tampon de coton les points qui donnent du sang, et, au besoin, on les saisira momentanément avec des pinces à forcipressure. Il est rarement nécessaire de lier les vaisseaux. Après avoir appliqué des pinces à forcipressure, on aura soin, avant de serrer et de nouer les fils à suture, de réséquer les parcelles de tissu qui auraient été saisies et comprimées entre les mors de la pince; il suffit, ensuite, d'affronter exactement les lèvres de la plaie pour voir l'hémorrhagie cesser d'elle-même.

Hegar fait judicieusement observer que les débutants commettent généralement la faute de donner à la surface avivée une étendue beaucoup trop grande. C'est augmenter inutilement l'étendue du traumatisme et c'est accroître les difficultés de la réunion, car il faudra tendre beaucoup les tissus pour affronter les parties latérales de la surface avivée. Il est également inutile de reporter trop en avant les points c et d. Il ne faudrait pas commettre une nouvelle faute en dessinant l'avivement de telle sorte que les points d et c soient situés trop en dehors. Si l'on agissait ainsi, on éprouverait de très grandes difficultés pour affronter les lignes ed et ec (fig. 553).

Quand la déchirure est peu profonde, la surface avivée aura la forme d'ailes de papillon, le petit triangle nxn représentant la tête de l'insecte. Si la déchirure occupe une grande partie de la cloison recto-vaginale, l'avivement sera modifié et remontera sur chaque lèvre de la division de la cloison recto-vaginale.

Deuxième temps : suture. — Quand la plaie est bien régularisée, on commence à suturer les lèvres du triangle nxn (fig. 555). Hegar se sert, à cet effet, d'aiguilles courbes montées sur un porte-aiguille et munies d'un fil d'argent. On fera pénétrer l'aiguille dans la muqueuse à 5 millimètres du bord de la plaie et, dirigeant son extrémité à plat dans tout le fond de la plaie, on la fera sortir à 5 millimètres en dehors de la lèvre opposée. Si le triangle nxn est fort large, on évitera de saisir une masse trop considérable de tissu, et l'on ne fera pas cheminer le fil sous toute l'étendue de la plaie, au milieu de laquelle il restera libre dans une certaine longueur. En agissant ainsi, on rendra l'affrontement des deux lèvres avivées plus parfait.

Dès qu'on aura terminé la suture vaginale, on passera quelques fils clans le rectum. En partant du rectum, on enfoncera de 2 à 5 millimètres du bord de la plaie une aiguille qui sera dirigée de bas en haut; l'aiguille, après avoir parcouru un certain trajet dans la plaie, sera tirée en dehors, saisie de nouveau avec le porte-aiguille et enfoncée dans la plaie du côté opposé, en un point exactement symétrique à celui d'où elle vient de sortir; l'aiguille sera : alors dirigée de la plaie vers la peau, c'est-à-dire en bas et en dehors. Les chefs des fils ainsi passés pendront dans le rectum. Au lieu de diriger l'aiguille, comme je viens de le dire, on peut encore fixer une aiguille à chaque extrémité du fil, et faire pénétrer chaque aiguille de haut en bas et de dedans en dehors sur chaque partie latérale de la plaie. 11 est fort difficile de retirer les fils métalliques que l'on a appliqués dans le rectum et qu'on a coupés court; de plus, les malades les supportent difficilement : aussi Hegar se sert-il maintenant pour les sutures rectales de fils de catgut ou de soie très fine qu'il abandonne complètement.

Pour serrer les fils on peut avoir recours à deux procédés :

1° Passer tout d'abord tous les fils, puis les nouer ensuite, comme l'a fait Hildebrandt, ainsi qu'on le verra plus loin.

2° Passer d'abord le fil le plus profond, le serrer, le nouer, voir ensuite quel est le résultat obtenu; passer un second fil embrassant plus de tissus, le serrer, le nouer; continuer ainsi, en égalisant au fur et à mesure les lèvres de la plaie, en modifiant la disposition des fils, en corrigeant la forme de l'avivement, suivant le besoin; c'est ce dernier procédé que Hegar a adopté.

Dès que les sutures rectales et vaginales sont appliquées et nouées (fig. 554), on procède à l'application des sutures périnéales. On suivra ici les règles ordinaires. Pendant qu'on nouera les fils, on aura soin de rapprocher les jambes de la malade l'une de l'autre, afin de diminuer la tension des tissus. Il est bon que, pendant tout ce temps de l'opération, la femme soit étendue dans le décubitus dorsosacré.

Comment convient-il de disposer les sutures superficielles et les sutures profondes? Dieffenbach ne plaçait de sutures profondes que sur le périnée, et, d'un autre côté, Simon attachait la plus grande importance aux sutures qui sont appliquées sur le rectum et le vagin. Plus tard, Simon regarda comme fort avantageux d'appliquer des sutures très profondes sur le rectum, et seulement des sutures demiprofondes sur le vagin. Hegar préfère, également, faire les sutures profondes sur les parois rectale et vaginale, plutôt que sur le périnée, sans cependant les réserver exclusivement à ces parois (fig. 555). Le point capital, dit-il, est de ne laisser aucun espace où les parois

ne soient pas exactement appliquées l'une contre l'autre et dans lequel les liquides puissent s'accumuler.

Quand la déchirure est très profonde, Hegar modifie son procédé ordinaire. Si la déchirure remonte dans le rectum à une profondeur excédant 4 centimètres, les surfaces avivées sur la cloison recto-vaginale sont tellement étroites qu'il suffit d'appliquer une seule série de sutures, qui seront nouées du côté du vagin et qui embrassent toute l'épaisseur de la cloison : si l'on voulait, en effet, appliquer deux séries de sutures, une du côté du rectum et l'autre du côté du vagin, les fils ne pourraient pas embrasser une épaisseur suffisante de tissu. On pourrait, d'autre part, craindre qu'en appliquant une seule série de sutures, l'affrontement ne fût pas régulier; mais on évite aisément cet inconvénient en faisant alterner les sutures profondes embrassant toute l'épaisseur de la cloison, et les sutures superficielles ne saisissant que la paroi vaginale. Quand on arrive plus bas, sur le périnée, au niveau duquel les surfaces avivées sont plus étendues, on fait la triple suture décrite plus haut. Enfin, quand la solution de continuité sera très grande, on pourra faire l'opération en plusieurs étapes. On avivera tout d'abord une certaine étendue, on fera la suture en ce point, puis on avivera un autre segment de la solution de continuité, qu'on suturera encore. En opérant ainsi, on évitera les grandes hémorrhagies et l'on n'exposera pas une vaste plaie trop longtemps à l'action de l'air.

Une fois les sutures terminées, on aura soin d'exprimer avec les doigts le peu de sang qui pourrait être retenu entre les lèvres de la plaie, et l'on fera un soigneux lavage antiseptique du vagin, du rectum, et de la plaie périnéale.

Hegar pratique ensuite la section, sous-cutanée ou à ciel ouvert, du sphincter anal, en faisant sur le bord postérieur de l'anus deux incisions latérales. Cette opération provoque fréquemment une hémorrhagie assez notable, mais on s'en rend aisément maître en faisant une ligature ou la forcipressure. La section du sphincter présente, d'après Hegar, des avantages, car elle permet d'éviter les tiraillements sur la suture rectale, et, pendant les premiers jours, elle facilite la libre issue des matières fécales et des gaz qui, ne s'accumulant pas dans le rectum, ne distendent pas les parois de ce canal, et, par suite, n'opposent aucun obstacle à la réunion. Baker Brown faisait aussi la section sous-cutanée du sphincter, mais en arrière, vers le coccyx. Hegar n'a plus eu recours, dans ces dernières années, aux incisions libératrices latérales de Dieffenbach qu'il avait primitivement employées. Ces incisions, parallèles à la ligne d'union des lèvres avivées et plus longues qu'elle d'un tiers, devaient en être séparées d'un pouce environ et en dépasser les limites en haut

et en bas. Elles pénétraient jusque dans le tissu cellulo-graisseux sous-cutané. Ces incisions, cependant, deviennent inutiles, car la tension des tissus n'est pas trop grande, quand on a eu soin de ne pas exagérer les dimensions de la surface d'avivement sur les lèvres. De plus, le voisinage de deux plaies béantes n'est pas sans présenter des inconvénients, car ces plaies sont des portes ouvertes à l'infection.

Procédé de Freund. — Freund a tout spécialement insisté sur la né- Procédé de cessité de faire l'avivement de telle sorte qu'on reproduise l'état dans freund. lequel se trouvait le périnée, immédiatement après que la déchirure s'était faite. Si l'on pratique l'avivement, dit-il, en adoptant les procédés ordinaires, on suture ensemble, en les rapprochant au prix de vives tractions, des parties qui naturellement ne devraient pas s'accoler les unes aux autres. Au lieu de cela, Freund fait un avivement auquel il donne une forme qui est complètement subordonnée à celle de la solution de continuité.

Procédé de Hildebrandt. — Hildebrandt dessine un avivement qui a Procédé une forme analogue à une feuille de trèfle, et fait, au moins pour une de Hlldebrandl partie de la surface avivée, la périnéorrhaphie avec des sutures nouées d'un seul côté. Il place tout d'abord les fils vaginaux, puis les fils rectaux. Mais sur tout le reste de la plaie périnéo-vaginale il applique seulement des sutures très profondes qui sont nouées sur le périnée. On éviterait, ainsi d'après lui, de voir se produire entre les parois rectale, vaginale et périnéale un espace vide dans lequel le sang pourrait s'accumuler et qui pourrait dans la suite devenir le siège d'abcès.

Procédé de Heppner (suture). — Heppner a obéi aux mêmes indica- Procédé tions quand il a proposé la suture en 8 de chiffre. Cette suture doit à de HePi,nerla fois assurer la réunion sur le vagin et sur le périnée. Voici comment il opère : le fil à suture est, à chaque extrémité, muni d'une aiguille; il enfonce chacune de ces aiguilles dans la lèvre de la plaie vaginale, la fait ressortir au milieu de la plaie, et pénétrer dans la plaie opposée, en la croisant avec l'autre aiguille. Il dessine ainsi un 8 de chiffre dont une anse est située du côté du vagin et dont l'autre anse, fermée par le nœud de la suture, enserre le périnée.

Procédé de Lauenstein (suture)1. — Ce procédé de suture sous-mu- Procédé queuse a pour but d'empêcher l'infection du trajet des fils par les sécrétions du vagin et du rectum; cette infection, en effet, a les plus grandes chances de se produire lorsqu'on fait pénétrer les fils dans ces cavités, selon le procédé de suture ordinaire2. Lauenstein intro-

1 C. Lacexsteix. Die Vermeidung der Stichkanâle in Scheide und Masldarn bei der Plaslik des Septnm recto-vaginale (Cent. f. Gyn., 1886, n° 4, p. 48).

- Ce danger d'infection des sutures qui pénètrent dans les cavités naturelles avait déjà été bieii mis en relief par P. Kraske. Ueber einen iïblen Znfall nach der Gaslroslomie. (Cenlr. f. Chir., 1881, n° 5, p. 53.)

de Lauenstein.

duit les fils à 1 demi-centimètre des bords de la plaie dans l'inté-

Fig. 556. — Déchirure incomplète du périnée. Suture par le procédé de Lauenstein.

1. Suture de l'angle antérieur de l'avivement, selon 1-e procédé ordinaire. 2. Suture sous-muqueuse de la paroi vaginale. 5. Sutures perdues dans la profondeur delà plaie.

Fig. 557. — Déchirure complète du périnée. Sutura par le procédé de Lauenstein.

1. Introduction des sutures affrontant les muqueuses vaginale et rectale. 2. Introduction des sutures périnéales, après que les sutures du rectum et du vagin ont été nouées.

rieur de la surface cruentée, et fait des sutures perdues au catgut,

à points séparés, à la manière de Werth1; quand les muqueuses rectale et vaginale ont été ainsi affrontées, Lauenstein diminue encore en arrière la profondeur de la plaie par quelques sutures perdues; puis il réunit le périnée, à l'aide de fils d'argent. Dans la rupture complète, l'angle antérieur de l'avivement de la cloison, selon le procédé Simon-IIegar, doit être réuni d'abord par des sutures placées à la manière ordinaire (iîg. 556 et 557).

Procédé de A. Martin (suture). — Martin fait un avivement analogue à celui de Simon, mais emploie pour la suture un procédé très expé-

Procédé do A. Martin.

Fig. 558. — Déchirure complète du périnée. Périnéorrhaphie. Procédé de A. Martin. a. Étage le plus profond de la suture continue; b. passage de l'étage profond à un second étage.

ditif qui met parfaitement en garde contre l'absence de coaptation des tissus pour laquelle Hildebrandt et Heppner ont inventé leurs sutures ingénieuses, mais compliquées. Il fait une suture continue au catgut, à étages superposés. Il débute, comme pour la colporrhaphie, par l'angle supérieur de la plaie, et ferme d'abord le rectum par des points qui partent de la muqueuse intestinale, pénètrent dans la surface cruentée et ressortent de nouveau dans le rectum. La déchirure intestinale une fois fermée jusqu'au niveau de l'anus, il fait avec le même fil, mais cheminant en sens contraire, un premier étage de sutures dans la plaie elle-même; cet étage remonte dans le vagin jusqu'à l'angle supérieur qui a servi de point de

1 Werth. Cent. f. Gyn., 1879, n° 23, p. 561.

Procédé de Le Fort.

départ. Si cet étage unique est suffisant, il réunit ainsi les lèvres de la plaie vaginale d'abord, et celles du périnée ensuite. Si les surfaces saignantes offrent, au contraire, une trop grande étendue, il fait un second étage de sutures, avant de procéder à l'occlusion définitive (fi g. 558).

Procédé de L. Le Fort. — Le procédé de Le Fort1 se rapproche par beaucoup de points de celui de Demarquay dont il dérive, et en

Fig. 559. — Déchirure complète du périnée. Procédé de L. Le Fort.

1. Tracé dos incisions. 2. Reconstitution de la paroi rectale, trajet des sutures, o. reconstitution de la cloison vaginale, i. Ensemble des sutures sur une coupe verticale.

diffère par un certain nombre de modifications ingénieuses. Il s'applique aux déchirures complètes portant sur une grande étendue de la cloison. Après avoir écarté les bords de la vulve, on fait sur la partie médiane de la cloison intacte et à partir de l'angle de ses débris, au pointC (fig. 559, 1), une incision de 1 centimètre de longueur qui n'intéresse que le feuillet vaginal, c'est-à-dire la moitié de son épaisseur ; puis on pratique une incision légèrement convexe en bas, de chaque côté, suivantla ligne CDE,en remontant jusqu'au

1 Le Fort [Manuel de méd. opér. de Malgaigne, 9° édit., t." II, p. 716) a appliqué son procédé pour la première fois le 25 nov. 1868 et l'a publié le 2 mars 1869, précédant de quelques jours, dit-il, l'opération analogue de Richkt. — Le procédé de Demarquay remonte à 1858.

TRAITEMENT DES DECHIRURES COMPLETES DU PERINEE. 1105

point E. Du môme point de départ C, une seconde incision CG longe la partie rectale des débris de la cloison, mais sans intéresser la muqueuse rectale, et arrive jusque sur les côtés de l'anus. Ces deux incisions écartées à angle aigu sont réunies par une troisième incision courbe EIG, et dessinent un triangle II dans l'aire duquel la peau et le tissu cicatriciel sont enlevés, afin d'avoir de chaque côté une surface triangulaire avivée. Cela fait, saisissant avec des pinces à griffes le feuillet vaginal de la cloison et le bord antérieur de l'incision CDE, on le dédouble par la dissection jusqu'à la ligne pointillée CE, ce qui donne un petit lambeau vaginal D qui viendra se réunir par accolement de sa surface profonde cruentée avec celui de l'autre côté. Il reste alors à effectuer la réunion. Pour ce qui regarde la cloison, elle se fait sur trois plans : un plan rectal formé par la suture des deux bords du rectum; un plan vaginal constitué par la soudure des deux petits lambeaux D; un large plan intermédiaire formé par le rapprochement des deux triangles avivés H.

Pour reconstituer la partie rectale, on place le long des incisions C, G qui longent le rectum et l'anus des points de suture entrecoupés, en commençant au-dessous de l'éperon C. Pour cela, l'aiguille est introduite le long du bord gauche et menée du rectum vers le vagin, puis dans la lèvre droite de l'incision (fig. 559, 2) du vagin vers le rectum. Ce premier point de suture étant serré, un second est placé de la môme manière, et successivement un troisième et même un quatrième, jusqu'à ce que la paroi antérieure du rectum soit reconstituée jusqu'à l'anus. Ce temps de l'opération effectué, le rectum est, par un feuillet mince, il est vrai, complètement reconstitué et séparé du vagin . Cela fait, on passe à la réfection de la partie intermédiaire de la cloison pour rapprocher, dans la partie qui répondra à la cloison, les surfaces triangulaires cruentées H. Un premier fil (fig. 559, 3) est introduit au delà de la ligne CE, point où adhère la base du petit lambeau vaginal. Il chemine de haut en bas et de droite à gauche dans l'épaisseur des parties molles avivées, au niveau du triangle H, reparait sur la ligne médiane, remonte de bas en haut et à la même profondeur dans la lèvre gauche de la plaie pour venir ressortir également à 1 demi-centimètre de la ligne CE. Trois ou quatre fils sont passés de la même manière à l'endroit qui devra reformer la partie la plus reculée de la cloison. Pendant tout ce temps l'index gauche, placé dans le rectum, guide l'aiguille et s'assure qu'elle ne pénètre pas dans l'intestin. Ces fils sont placés, mais non serrés; ils ne le seront qu'après le placement des fils qui devront reconstituer le périnée et le sphincter. Ces fils sont au nombre de deux ou trois, suivant la hauteur du périnée. L'aiguille pénètre à

POZZl. 3e ÉDITION. "0

1 centimètre ou à 1 centimètre et demi du bord périnéal du triangle avivé H. Un premier fil d'argent introduit au point E (fig. 559, 5) pénètre jusqu'au niveau de l'éperon et vient ressortir sur la fesse opposée, au point correspondant. Un second fil est conduit moins profondément et assez près de la muqueuse rectale; il ne va pas jusqu'à la cloison et il est destiné à maintenir le sphincter reconstitué. S'il est nécessaire, on place un troisième fil intermédiaire aux précédents. Les chefs de ces trois fils sont engagés de chaque côté et chacun dans un bout de sonde en gomme élastique percée de trous, et ils sont retenus en position par des tubes de Galli. L'action de ces fils s'exerce sur les parties profondes de l'avivement et tend à rapprocher la cloison vagino-rectale de la surface du périnée. Avant d'appliquer les sondes et de serrer ces fils, on serre les fils vaginaux que l'on maintient en place avec des tubes de Galli, et au fur et à mesure qu'on les serre, on place quelques sutures superficielles qui réunissent l'un à l'autre les petits lambeaux vaginaux D, D.

Le Fort réunit la partie qui devra reformer la cloison par des sutures vaginales transversales (C,C, C, fig. 559, -4), allant profondément presque jusqu'à la muqueuse rectale. Entre elles se trouvent les sutures superficielles B, B qui réunissent l'un à l'autre les deux petits lambeaux vaginaux D (fig. 559, 2, 5). Les fils périnéaux transversalement placés, mais enfoncés d'avant en arrière (D, D, D, fig. 559, 4) ne pénètrent qu'à la profondeur de 1 centimètre environ; les fils sont, en général, au nombre de trois. Le premier pénètre au point E (fig. 559, 3) à 1 centimètre en dehors de la base du triangle d'avivement; le second est intermédiaire; le troisième est très rapproché de la muqueuse rectale, il sert surtout à reconstituer le sphincter. L'opération se termine, s'il est besoin, par les incisions libératrices de Dieflenbach qui ont le double avantage, d'après Le Fort, de diminuer le tiraillement transversal et de permettre à toute la partie suturée de remonter vers l'éperon de la cloison.

Procédé de Procédé de Richet. — Ce procédé dérive, comme le précédent, de

celui de Demarquay. Il présente, toutefois, plusieurs particularités originales. 11 a été fort bien décrit par Picqué1, auquel j'emprunte son exposé.

Dans un premier temps, on fait une incision curviligne qui circonscrit la fente recto-vaginale à peu de distance du bord libre. Cette incision, qui n'intéresse que la paroi vaginale, permettra le dédoublement de la cloison. L'incision est prolongée de chaque côté jus-

1 Picqcé. Encycl. internat, de chirurgie, édit. franc., t. VII, p. 755-

Richet.

TRAITEMENT DES DECHIRURES COMPLETES DU PERINEE. 1107

qu'au niveau des surfaces cicatricielles qui résultent de la déchirure du corps périnéal : à ce niveau est pratiqué un aviveraient en ailes de papillon dont la partie postérieure se prolonge un peu en arrière. L'incision et raviveraient une fois faits, Richet dédouble la cloison recto-vaginale; le dédoublement, insignifiant au point le plus reculé de la fente recto-vaginale, augmente d'étendue au fur et à mesure qu'on se rapproche de la grande surface d'avivement; mais, même au niveau du point de jonction, ce décollement ne dépasse pas 8 à 10 millimètres. Dans ces conditions, lorsque les deux parties du corps périnéal divisé seront ultérieurement rapprochées, les deux lèvres vaginales de la fente horizontale glisseront sur la paroi rectale pour s'adosser sur la ligne médiane : chacun des points de ces deux lèvres décrira, autour du point limite de la fente, un arc de cercle d'autant plus grand qu'il sera plus rapproché du périnée; on comprend, dès lors, que, le point postérieur servant pour ainsi dire de pivot et restant immobile, le dédoublement est inutile en ce point.

Dans un deuxième temps, on rapproche les bords du lambeau vaginal et on les adosse par leur face saignante, au moyen de quelques points de suture entrecoupée dont les chefs sont relevés sur le pénil. Le point postérieur est le premier placé; c'est lui dont l'application serait le plus difficile si le périnée était reconstitué d'abord; c'est lui qui, en portant sur une portion de lèvre qui n'a que peu de chemin à parcourir, peut se faire aisément, sans que le périnée soit rapproché. On comprend qu'il en est de même pour les points suivants. Les points antérieurs ne doivent, au contraire, être placés qu'après la reconstitution du périnée, sauf dans les cas où la fente est peu profonde. L'adhésion des lèvres de la solution de continuité par leurs faces cruentées donne lieu à la production d'une crête médiane saillante.

Le troisième temps comprend la reconstitution du périnée par l'affrontement des surfaces cruentées latérales, au moyen de 5 ou 4 points de suture enchevillée, profondément placés pour rendre la surface d'affrontement aussi large que possible. Richet pense que la suture enchevillée rend la coaptation plus sûre : pour éviter la production d'ulcérations au niveau du point d'application de la cheville, il emploie des bouts de bougie en gomme assez molle qu'il sépare de la peau par l'interposition d'un peu de tarlatane phéniquée ou de gaze iodoformée; chaque fil est ainsi indépendant des autres. La suture vaginale une fois placée, il achève la suture périnéale, et place, au besoin, sur le périnée, quelques points superficiels entre les fils profonds.

On voit que ce procédé comprend seulement deux lignes de suture

Procédé d'Emmet.

exactement perpendiculaires l'une à l'autre. Richet s'abstient de toute suture du côté du rectum1.

Procédé d'Emmet. -— Décrit par son auteur d'une manière assez diffuse, ce procédé est surtout connu en France par la description faite par Judo Hue, qui a parfaitement mis en relief les points originaux de la méthode à laquelle il a dû de nombreux succès. L'exposé qu'il en a présenté et la figure qu'il en a donnée, répétés

Fis. 560.

Rupture complète du périnée. Périnéorrhaphie. Procédé d'Emmet. Avivement et disposition des fils.

ensuite par les divers auteurs2, ne paraissent pourtant pas répondre tout à fait à l'opération originale de l'auteur, notamment en ce qui regarde la partie antérieure de l'avivement et de la suture. Il n'est pas exact, non plus, comme on l'a sans cesse répété, qu'une longue

1 On peut rapprocher des procédés de Le Fort et de Richet, ceux de Marc Sée et de Polaii.lon. Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 1885, p. 242. — Ils n'en diffèrent que par des points de détail fort intéressants.

Le procédé de Terrillon {Annal, de Gyn., 1879, t. XI, p. 550, et Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 15 avril 1885, p. 228) ressemble beaucoup à celui d'EmiET, quant à la manière de passer les fds, mais il n'a pas, comme ce dernier, le bénéfice de la suture en bourse. Terrillon fait une première suture enchevillée, comme Roux, et une seconde suture profonde sur une plaque de plomb, à l'exemple de Tre'lat.

- Jude Hue. Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 1886, p. 710. — E. Kirmisson. Art. i'kui.néorriiapuie, in Dict. encycl. des sciences méd., 1886, p. 114. — Ticqué. Loc. cit.

aiguille courbe montée sur un manche soit indispensable; Emmet ne se sert que d'une aiguille ordinaire1, qu'il introduit jusqu'au sommet de 1'avrvëment pour l'y faire ressortir et la réintroduire ensuite dans le même orifice. A part ces réserves, j'emprunterai la description de ce procédé à Kirmisson, qui l'a fort bien présenté. (Les figures que je reproduis sont tirées du mémoire deHanks2, élève d'Emmet.)

La malade étant endormie et placée sur le bord du lit dans la position de la taille, deux aides soutiennent de chaque côté les

Fig. 56J. — Rupture complète du périnée. Périnéorrhaphie. Procédé d'Emmet. Cqnstriclion du fil postérieur, sous-sphinctérien.

membres inférieurs. L'opérateur, après avoir soigneusement lavé la région anale, le périnée et le vagin avec un liquide antiseptique, procède à l'avivement qui doit être fait suivant les mêmes principes

1 Le Fort {Manuel de méd. opér. de Malgaigne, 9e édit., t. II, p. 726) a fort bien relevé cette inexactitude. Mais je suis forcé de soutenir, contrairement à cet auteur, que le procédé d'EsuiET est bien à un seul rang de suture pour les ruptures complètes du périnée. Ge n'est que dans les cas très exceptionnels où la déchirure remonte très haut sur la cloison recto-vaginale qu'il l'avive antérieurement et la suture du côté du vagin, par une véritable opération complémentaire qui n'altère en rien le principe fondamental de son procédé de périnéorrhaphie.

2 H. T. Hanks. Med. Record. New-York, 1er juill. 1882, t. XXII, p. 1. — Ce mémoire a été également mis à profit par Mundé. Minor surgical Gynecology, 1885, p. 501.

que clans les autres procédés de périnéorrhaphie. 11 doit, en effet, porter sur de larges surfaces. Il représente sur chacun des côtés du périnée déchiré un triangle dont la base est la peau, dont un des côtés suit la paroi vaginale et remonte jusqu'au quart inférieur delà grande lèvre, tandis que l'autre, passant au-devant de la limite antérieure de l'orifice anal, vient rejoindre l'incision cutanée. Ces deux triangles sont reliés l'un à l'autre, sur la ligne médiane, par un avivement pratiqué aux dépens de la partie inférieure de la cloison recto-vaginale, et remontant jusqu'à 5 centimètres de hauteur. La figure qui résulte de l'avivement ainsi pratiqué peut être assez justement comparée à un papillon, ayant les ailes déployées; l'avivement médian représente le corps de l'animal, et les deux avivements latéraux, les ailes (fig. 560).

Pour assurer la régularité des surfaces avivées, qui doivent se correspondre exactement dans tous leurs points, une fois l'affrontement pratiqué, il est bon d'en tracer d'abord les limites avec la pointe d'un bistouri. Une autre précaution fort utile, c'est de commencer par l'avivement de la partie moyenne. En effet, en procédant autrement, on serait gêné par le sang fourni par l'avivement des parties latérales. Jude Hue fait très judicieusement remarquer que, quelque soin qu'on mette à pratiquer un avivement aussi superficiel que possible, l'avivement de la cloison donne beaucoup de sang. C'est une raison de plus pour commencer par la partie moyenne, parce que, pendant qu'on procédera à l'avivement des parties latérales, l'hémostase aura le temps de se produire. Le doigt d'un aide, introduit dans le rectum, tend la cloison recto-vaginale et la fait saillir en avant, ce qui rend l'avivement de la partie moyenne beaucoup plus facile. Pendant l'avivement des parties latérales, il est également nécessaire que, par une légère traction en dehors, l'aide tende les parties sur lesquelles doit porter le bistouri. Une fois l'avivement terminé, il faut débarrasser le champ opératoire du sang écoulé et assurer l'hémostase; pour cela on pratique, dans le vagin, dans le rectum et sur les surfaces avivées elles-mêmes, des irrigations froides avec un liquide antiseptique (acide borique, solution phéniquée, ou sublimée faible). On procède ensuite à la suture, et c'est là le temps le plus spécial dans la périnéorrhaphie par le procédé d'Emmet. Cette suture peut être faite en un seul temps avec une aiguille à grande courbure, montée sur un manche, et dont la tige représente un peu plus d'une demi-circonférence (fig. 29, I), ou simplement avec une très grande aiguille de Hagedorn, solidement maintenue par mon porteaiguille (fig. 52, 1 et fig. 55, 2). On se sert habituellement de fils d'argent de moyen volume. Ces fils doivent être placés d'arrière en avant. Pour cela, l'opérateur engage, sur le côté gauche du périnée, la pointe

de l'aiguille tenue delà main droite, à 1 centimètre et demi environ en arrière et en dehors de la circonférence postérieure de l'anus, il l'ait cheminer l'aiguille à travers la partie inférieure de la cloison recto-vaginale, pour la ressortir sur le côté droit de l'anus dans un point symétrique à son point d'entrée. Si l'on a une grande épaisseur de tissus à traverser, il est plus commode de faire passer le fil en s'y reprenant à deux fois, et d'enfoncer d'abord une aiguille moyenne jusqu'au niveau de la cloison, de la retirer, puis de l'introduire de nouveau, en la faisant pénétrer exactement à son point de sortie. Pendant toute la durée de ce temps, l'introduction de l'index gauche dans le rectum est absolument indispensable; il tend la cloison recto-vaginale, guide le cheminement de l'aiguille dans son épaisseur et l'empêche de faire issue dans l'intérieur du rectum. Celte petite manœuvre du passage du fil demande à être exécutée avec beaucoup

Fiff. 562.

Déchirure complète du périnée et de la cloison recto-vaginale. Périnéorrhaphie. Procédé d'Emmet: ensemble des sutures (coupe verticale).

d'attention et une certaine lenteur, afin que l'aiguille ne traverse pas la paroi rectale, ne se perde pas dans les parties profondes et vienne bien sortir du côté de la peau clans un point symétrique à son point d'entrée. Quatre ou cinq autres fils sont ensuite placés de la même manière au-dessus du précédent. Introduits à 1 centimètre en dehors de la ligne d'avivement, ils cheminent également à travers la cloison recto-vaginale, à 1 demi-centimètre environ au-dessus les uns des autres, et viennent sortir sur le côté opposé du périnée.

Il est capital de bien passer le premier fil; il est destiné à réunir les deux extrémités divisées du sphincter, et à reconstituer l'anus, autant que possible, dans son intégrité première; il doit cheminer sous la surface cruentée très près de son bord postérieur, mais pénétrer très franchement dans l'angle de division de la cloison où il doit prendre un point d'appui solide. Généralement, cinq ou six points de suture suffisent pour assurer la restauration complète du périnée; si, cependant, la région de la fourchette n'était pas suffi-

samment affrontée, un point de suture superficiel à ce niveau serait nécessaire. De même aussi, si les lèvres cutanées de l'incision périnéale n'étaient pas amenées partout en contact parfait par la suture profonde, on placerait quelques points complémentaires de suture superficielle. L'opération est ainsi terminée; un lavage soigneux de toutes les parties doit être pratiqué encore une fois, après quoi on procède au pansement.

Comme on le voit, d'après la description précédente, le procédé d'Emmet, pour la rupture complète, sauf les cas exceptionnels où la cloison recto-vaginale est déchirée très haut, rentre dans les procédés à un seul plan de suture. Ici, en effet, pas de suture rectale, pas de suture vaginale isolée; tous les fils sont passés, suivant un plan unique, de la peau à travers la cloison recto-vaginale ou la paroi du vagin. C'est donc une simplification très grande du mode opératoire. Mais là n'est pas son but principal. Ce que l'on se propose, d'après Emmet et Gaillard Thomas, en plaçant le fil postérieur en arrière de l'anus et en lui faisant traverser la cloison rectovaginale, c'est d'attirer en avant les deux extrémités divisées du sphincter que la rétraction a portées en arrière et de les mettre en contact, de façon à rétablir dans son intégrité l'anneau représenté par le sphincter anal et à lui restituer à la fois sa forme et ses fonctions. Quoi qu'il en soit, l'application de ce fil postérieur demande à être surveillée; une fois l'opération terminée, le chirurgien devra toujours introduire le doigt dans le rectum, pour s'assurer que le conduit anal n'est pas trop rétréci par la suture, car il y aurait grand danger à ne pas laisser une issue facile aux gaz et aux matières fécales.

Un grand avantage du procédé d'Emmet, c'est de fermer, en traversant la paroi recto-vaginale, la solution de continuité par une constriction circulaire, comme on ferme une bourse en tirant sur ses cordons. En même temps on abaisse la cloison recto-vaginale, ce qui permet de se dispenser le plus souvent de la suturer isolément. Ainsi se trouvent réalisées, du côté du vagin, l'occlusion exacte et la protection de la ligne de suture que cherchait à obtenir Langenbeck par la création de son lambeau autoplastique. Enfin, l'absence de sutures rectales diminue considérablement les chances d'infection.

Si une division excessivement élevée delà cloison en rend la suture nécessaire, Emmet a soin de n'aviver que la surface vaginale de cette déchirure et de passer ses fils sous toute l'étendue de la surface cruentée, en évitant la cavité intestinale. Il les fixe par des grains de plomb dans l'intérieur du vagin (fig. 562). Mais cette sorte d'opération complémentaire n'est que très rarement néces-

TRAITEMENT DES DECHIRURES COMPLETES DU PERINEE. 1113

saire, et le type du procédé reste toujours la seule suture périnéale. Procédé de Lawson Tait. — Ce procédé diffère peu de celui qui s'adresse aux déchirures incomplètes et que j'ai décrit plus haut. Ici encore, le chirurgien commence par faire un dédoublement de la cloison recto-vaginale pour la transformer en une lamelle rectale et une lamelle vaginale. Plus la déchirure est grande, plus l'avivement doit être étendu en profondeur. Le dédoublement est poursuivi latéralement jusqu'aux lignes verticales passant à l'union des grandes et des petites lèvres. A ces lignes, suffisantes dans les déchirures incomplètes du périnée, on doit ajouter un débridement postérieur

Procédé de Lawson Tait.

Fig. 563. — Déchirures du périnée. Périnéorrhaphie. Procédé de Lawson Tait. Tracé des incisions.

a. b. c. d. Incision pour la déchirure incomplète. — a.b. c. d. e. f. Incision pour la déchirure

complète.

qui donne à la ligne d'incision la figure d'un H dans lequel la barre transversale, au lieu d'être au milieu, serait plus rapprochée de la partie inférieure que de la partie supérieure de la lettre (fig. 563). On peut commencer le dédoublement avec le bistouri et ensuite se servir des ciseaux. Puis on porte la lèvre vaginale de la cloison en haut et la lèvre rectale en bas, pour libérer avec prudence, à coups de ciseaux, les surfaces muqueuses latérales, comprises entre les angles des lignes de section.

Les deux couvercles, vaginal et rectal, qui résultent du dédoublement de la cloison recto-vaginale, quand ils sont, l'un soulevé, l'autre abaissé, forment une surface quadrilatère, au fond de laquelle est le bord de la cloison laissé intact; latéralement, ces deux petits couvercles viennent prendre attache au niveau des par-

ties molles, épaisses, qu'il, va falloir diviser en suivant les incisions cutanées en II pour achever l'avivement.

Il faut avoir grand soin, en plaçant le premier point de suture, de lui faire traverser les extrémités du sphincter, dont la place peut être reconnue avant l'avivement, grâce à une légère fossette dans la cicatrice. Cette suture est faite par Lawson Tait et Mundé au crin de Florence, par Sànger au fil d'argent (5 à 6 fils), comme s'il s'agissait de déchirure incomplète du périnée. Toutes les sutures aboutissent au périnée, aucune n'est nouée dans le vagin ni le rectum. Lawson Tait ne comprend pas la peau dans les sutures profondes. Mundé recommande de la traverser. Martin emploie, ici encore, la suture continue au catgut, à étages.

Insufflation d'iodoforme, pour tout pansement. Ablation des fils les septième et quatorzième jours.

Ce procédé actuel de. Lawson Tait est essentiellement différent de celui qui avait été primitivement décrit et figuré, sous le nom de cet auteur, dans certains ouvrages1.

Procédé . Procédé de Lawson Tait modifié (Pozzi). — J'emploie presque unique-

modifié (Pozzi). ment, aujourd'hui, pour les ruptures du périnée, incomplètes ou complètes, le procédé de dédoublement auquel Lawson Tait a attaché son nom, mais avec des modifications assez profondes, tant au point de vue du mode d'avivement que de la suture. Voici d'abord comment je procède pour les ruptures incomplètes : je fais une incision en U ou en II à jambages inférieurs très courts; la partie transversale de l'incision passe au milieu des restes du périnée; la partie verticale remonte de 2 ou 5 centimètres en avant, de chaque côté, et, si les parties molles sont très épaisses, se prolonge un peu en arrière, donnant ainsi la forme d'un H tronqué par le bas à l'incision demi-elliptique primitive (fig. 564). Pour faire aisément ces incisions, je tends la peau avec des pinces tire-balles préalablement fixées sur les limites latérales du champ opératoire. Je me sers de ciseaux droits, dont une branche seule est pointue, ou mieux encore de ciseaux coudés sur les bords (ciseaux de Roux) (fig. 552). Je dédouble ensuite la cloison recto-vaginale dans une hauteur variant de 2 à 5 centimètres, et de chaque cùté je dissèque la face postérieure du vagin et la face antérieure du rectum de manière à constituer une plaie de la largeur de la paume de la main environ. Elle est parfois très saignante : on lie au catgut les artérioles et on se borne à comprimer les veines avec des tampons, car la suture suffira à les fermer.

] Edis. Diseascs of women. Londres, 1882, p. 402. — Zweifel. Die Krankh derâusseren weibl. Genitalien, etc. [Deutsche Chir., Lief. 61, 1885, p. 127)

Pendant toute cette dissection je me guide sur l'index gauche maintenu dans le rectum. En effet, il serait sans cela presque impossible d'éviter la blessure de L'intestin que je mobilise très haut lorsqu'il s'agit d'une rupture complète, de manière à pouvoir abaisser la déchirure rectale assez bas pour que toutes les sutures de celle-ci soient à l'extérieur. En allant avec précaution et en suivant bien la face antérieure du rectum, on ne fera de boutonnière ni dans celui-ci ni dans le vagin. Si cela arrivait, on la fermerait aussitôt par un point de suture perdue, au catgut, passé à la manière de Lauenstein.

Cette grande étendue du dédoublement et de l'abaissement du rectum dans le cas de rupture périnéale complète, constitue un des premiers points sur lesquels j'ai modifié le procédé de Lawson Tait. Je me sépare aussi de lui pour le mode de suture. 11 importe que la coaptation soit très exacte, sans espaces morts pouvant donner lieu à l'accumulation de liquide et compromettre la réunion. J'atteins ce but en combinant une suture d'affrontement, réalisée par un surjet au catgut à plans superposés, et une suture de soutènement, constituée par des fils d'argent

profonds. Je commence par passer ceux-ci. Une anse de soie sert à entraîner successivement trois anses de fil d'argent forts qui pénètrent et sortent à 1 demi-centimètre des bords de la plaie, après avoir cheminé sous toute l'étendue de l'avivement. Leur partie moyenne correspond à la partie la plus profonde du dédoublement au niveau et au voisinage du point où le rectum et le vagin sont séparés l'un de l'autre. Je passe ces fils au nombre de 2 ou de 3, soit avec une très grande aiguille de Hagedorn demi-courbe, soit avec une aiguille à manche (dite à tort aiguille d'Emmet). Une anse du fil est libre au côté droit de la plaie tandis que le chef double la dépasse à gauche (fig. 565). Avant de les serrer, il faut faire

Fig. 56i. — Déchirure incomplète du périnée.

Procédé de Lawson Tait modifié (Pozzi).

Tracé de l'incision.

la suture à plans superposés (au catgut) du fond de la plaie (fig 565), puis la suture de la peau avec un surjet spécial de catgut ou des points séparés de crin de Florence. Ce n'est qu'alors qu'on place un rouleau de gaze iodoformée dans l'anse du fil, d'un côté, et entre les chefs, de l'autre, et qu'on tord ces derniers après avoir opéré une certaine traction. J'ai l'habitude d'écraser un grain de plomb percé sur les chefs des fils, de manière à émousser leur pointe (fig. 566). Je recommande de prendre de grandes précautions en passant les

Fig. 58o. — Déchirure du périnée. Fig 566. — Déchirure du périnée.

Procédé de Lawson Tait modifié (Pozzi). Dédoublement Procédé de Lawson Tait modifié (Pozzi). Sutures; achevé; fils profonds en place, surjet commencé. terminées. (Le trajet profond des fils d'argent

est marqué par un pointillé.)

fds d'argent profonds; ils doivent cheminer sous toute la surface cruentée, très près de la surface et ne pas pénétrer dans le vagin ou le rectum;" ils ne doivent même pas entamer la membrane musculeusc de l'intestin, sous peine de produire une ulcération qui amènerait l'infection de toute la plaie.

Je fais le pansement à la gaze iodoformée et à la poudre d'iodoforme mélangée de quatre parties de sous-nitrate de bismuth. Je retire les fils profonds le huitième ou le dixième jour seulement, à moins d'indication spéciale.

Procédé de Simpson. — Au point de vue chronologique, on devrait décrire ce procédé avant celui de L. Tait, qu'il a précédé de beaucoup. Mais comme il aune importance moindre, je ne l'y rattacherai qu'en manière d'appendice. 11 s'en rapproche par le mode d'avivement et en diffère tout à fait par la suture. J'en emprunte la description à Hart et Barbour1.

Une première incision part de l'extrémité de la cloison (entre le rectum et le vagin), et, suivant la face interne de la grande lèvre de dedans en dehors (fig. 567), vient aboutir au point 1 : une autre inci-

Pl'Océd

Simp:

Fig. 5G7. — Déchirure complète du

périnée. Périnéorrhaphie.

Procédé de Simpson : Avivement.