OEDÈME ET GANGRÈNE DE LA VULVE

l'œdème d'un seul coté de la vulve, il est un sûr indice d'une infection locale, et l'on découvre, dans le vagin, une déchirure, une eschare ou un phlegmon.

Dans l'anasarque généralisée, les grandes lèvres, dont le tissu souscutané est lâche et lamellaire, se gonflent à l'extrême; la miction et le cathétérisme peuvent devenir très difficiles. Des éraillures spontanées ou de petites ouvertures faites intentionnellement à la peau donnent alors issue à la sérosité, mais sont souvent aussi le point de départ d'un érysipèle.

Dans les lésions syphilitiques de la vulve, et spécialement dans le chancre infectant, on observe parfois un œdème dur, tout particu-

Fiff. 571.

Œdème dur hypertrophique de la petite lèvre gauche, consécutif à une lésion syphilitique (Mac Clintock).

lier, qui attire souvent l'attention des malades bien plus que le chancre lui-môme, qu'elles considèrent comme une écorchure sans importance. Cet œdème, qui survit très longtemps à la guérison de l'ulcération, siège surtout sur les petites lèvres et le capuchon du clitoris, qu'il transforme en un tissu scléreux, hypertrophié, d'apparence éléphantiasique. J'ai dû, dans un cas de ce genre, exciser une véritable tumeur qui datait de plusieurs mois et n'avait pas été modifiée par le traitement interne. C'est, probablement, à des faits de ce genre que se rapportent en partie les hypertrophies syphilitiques de la vulve (fig. 571), décrites par Mac Clintock1.

La gangrène de la vulve peut être causée par le traumatisme de l'accouchement, lorsqu'à cette cause locale vient se joindre l'influence d'une affection générale, de la fièvre puerpérale2.

1 Voir Barnes. Traité clin, des maladies des femmes, trad. franc., 1866, p. 746.

2 Veillard. Epidémie de gangrené des organes génitaux chez les nouvelles accouchées. Thèse de Paris, 1873.

Gangrène.

Les autres septicémies peuvent avoir le même résultat : typhus, rougeole, scarlatine, variole, etc.

Chez les enfants débiles et scrofuleux, la gangrène de la vulve survient comme le noma de la bouche; elle peut aussi être épidémique et mortelle.

Le traitement aura pour but d'assurer l'antisepsie du vagin et d'en isoler les parois pour éviter la formation d'adhérences.

Érysipèle de la vulve.

Érysipèie. L'érysipèle primitif de la vulve se montre assez souvent chez le

nouveau-né, de même qu'au niveau du cordon ombilical ; il est très grave et se termine fréquemment par une péritonite mortelle.

Chez les femmes pubères on observe parfois, au moment des règles, une poussée érysipélateuse qui se montre périodiquement. On l'a même vu revenir à l'époque menstruelle, en l'absence d'écoulement sanguin, et on lui a attribué un caractère supplémentaire1. Il est probable que les microbes pathogènes persistent sur place, mais demeurent latents jusqu'à ce qu'ils soient réveillés, chaque mois, par la congestion sanguine du molimen cataménial.

Comme traitement, des applications locales de poudre de talc, d'oxyde de zinc, ou des badigeonnages avec la teinture éthérée de camphre, amènent quelque soulagement. Hùter et Bœckel ont recommandé les injections hypodermiques d'une ou deux seringues de Pravaz d'une solution phéniquée à 2 ou 5 pour 100, sur les limites de la plaque érysipélateuse, renouvelées matin et soir. Lùcke a prescrit des frictions avec la térébenthine2.

Eczéma de la vulve.

Eczéma. Cet exanthème peut se présenter sur les grandes lèvres et le mont

de Vénus avec le caractère aigu ou chronique.

Dans la forme aiguë le début est brusque, et se manifeste par une sensation de brûlure, bientôt suivie de tuméfaction et de coloration rouge intense. De petites vésicules transparentes, du volume d'une tête d'épingle, parsèment la peau, mais elles sont parfois difficiles à distinguer, parce qu'elles ont été crevées par le grattage ; on doit, pour les découvrir, regarder la peau obliquement au moyen de l'éclairage latéral. Il y a souvent un peu d'embarras gastrique et de fièvre catarrhale. Ces éruptions se produisent, de préférence, au prin-

1 J. RorviER, de Marseille. Quelques phénomènes supplémentaires des règles {Ami. de Gyn., 1879, t. XII, p. 120).

- Voir Zweifel. Die Frankh. der aùsseren weibl. Genitalien, 1885, p. 50

temps, chez les arthritiques. Au bout d'une quinzaine de jours la poussée aiguë est terminée, mais la maladie peut passer à l'état chronique.

L'eczéma chronique affecte le plus souvent la forme d'eczéma rubrum (Ilebra). Tandis que, dans la forme aiguë, les grandes lèvres seules sont ordinairement atteintes, ici le mal peut s'étendre au mont de Vénus, aux faces interne et supérieure des cuisses, au périnée et à l'anus. Les lèvres sont gonflées, la vulve est maintenue béante, et, comme elle est baignée de muco-pus, on peut croire, a première vue, à l'existence d'une vulvite blennorrhagique. Il existe des démangeaisons et une sensation de brûlure insupportables. Des fissures douloureuses peuvent se produire du côté de la fourchette et de l'anus ou dans les plis génito-cruraux. Des croûtes succèdent aux excoriations.

D'après Hebra, dans plus de la moitié des cas, cette affection s'accompagne de troubles de la menstruation ; le même fait a été noté pour l'herpès, par Lagneau. On a signalé l'influence du diabète sucré; celle de l'arthritisme n'est pas douteuse.

On se gardera de confondre avec des ulcérations syphilitiques les excoriations et les fissures qui peuvent être la suite de l'eczéma chronique. Quant à l'herpès, il se distingue par la disposition agminée des vésicules plus grosses ; le derme est plus épaissi dans l'eczéma. Le simple prurit vulvaire ne s'accompagne pas d'éruption.

Le traitement dans la période aiguë consistera dans l'application de cataplasmes de fécule, et dans l'emploi fréquent de laxatifs. On prescrira un régime doux, excluant les épices et la charcuterie. Dans les cas chroniques, on emploiera avec avantage les lavages de solution sublimée à 1/1000 et les onctions avec une pommade contenant 2 grammes d'oxyde de zinc et 1 gramme d'iodoforme pour 50 grammes de lanoline. On ne négligera pas le traitement général de la diathèse arthritique ou scrofuleuse, ou du diabète.

Herpès de la vulve.

Symptômes; forme discrète et confluente. — Diagnostic avec plaques muqueuses, chancre syphilitique, chancre simple et syphilides. — Traitement.

Symptômes. — Cette affection est caractérisée par de petites vési- symptômes. cules transparentes, du volume d'une tête d'épingle à celui d'une FoiraF0rmseue* lentille, réunies par groupes, tantôt peu nombreux, tantôt mul- confluente. tiples, ce qui a fait distinguer une forme discrète et une forme confluente. Une forme plus rare encore est l'herpès solitaire (Fournier)

Diagnostic avec Plaques

muqueuses ; Chancre

syphilitique.

qui est constitué par une érosion unique présentant parfois une assez grande étendue, et résultant de l'excoriation d'un groupe unique de vésicules.

L'herpès cause toujours, au début de son apparition, des démangeaisons, une sensation caractéristique de chaleur et de cuisson.

On observe d'abord une rougeur diffuse ou en plaques, qui se recouvre ensuite de vésicules agminées, formant une sorte d'archipel. Plusieurs îlots rapprochés se fusionnent parfois en une grande bulle pemphigoïde. Quand la vésicule est crevée, il reste une vésication du derme qui est rouge vif ou blanchâtre, comme recouvert d'une pseudo-membrane ; les bords de cette ulcération sont festonnés; elle est recouverte par une croûte, sous laquelle la cicatrisation se fait en 9 ou 15 jours. Quand elle tombe, la peau, rosée et turgescente, ressemble parfois à une papule syphilitique. Les ganglions inguinaux sont fréquemment engorgés, mais suppurent rarement. Ils sont douloureux, ce qui distingue cette adénite subaiguë de l'adénopathie syphilitique.

Un embarras gastrique fébrile accompagne ordinairement l'herpès confluent. C'est surtout un à deux jours avant les règles qu'on voit apparaître l'éruption. Chez certaines femmes, elle se reproduit ainsi périodiquement (bouton de règles) ; elle se montre aussi très souvent pendant la grossesse. La congestion des organes génitaux est donc évidemment une cause prédisposante.

Toute irritation de la vulve peut amener un herpès accidentel : infection blennorrhagique, syphilitique, négligence des soins hygiéniques; l'herpès peut aussi être constitutionnel, selon le langage classique, c'est-à-dire être amené par la moindre irritation locale chez les individus arthritiques et dartreux, ou herpétiques.

Diagnostic. — Fournier a mis en garde contre la confusion entre le chancre et l'herpès solitaire, entre les plaques muqueuses et les ulcérations qui succèdent à un herpès discret ou confluent. Le chancre syphilitique présente plutôt le caractère d'une érosion que d'une ulcération, il ne présente pas de dépression, mais plutôt, parfois, une légère saillie; sa surface est lisse, vernissée, rouge foncé. Quelquefois, pourtant, son centre se creuse légèrement; c'est ce qu'on a appelé la forme ulcéreuse. Mais, dans la forme érosive, la lésion principale semble constituée non par la perte de substance, insignifiante, mais par une petite plaque indurée, parcheminée ou foliacée, qu'on ne reconnaît qu'en saisissant un pli de téguments entre le pouce et l'index, à une certaine distance de la lésion, et parallèlement à sa surface. L'engorgement ganglionnaire indolent, en forme de pléiade, est caractéristique. 11 n'y a ni cuisson, ni démangeaison dans le chancre. L'évolution typique des lésions her-

pétiques en 8 ou 15 jours, pour le même groupe, la coexistence d'autres symptômes caractéristiques dans la syphilis, sont aussi d'un grand secours. Mais il faut savoir que, dans certains cas, le diagnostic peut rester longtemps douteux. Le chancre simple pourrait être con- Chancre simple. fondu avec la forme confluente de l'herpès. En effet, cette lésion est toujours multiple; mais la physionomie des ulcérations chancreuses est très différente des exulcérations qui succèdent aux vésicules d'herpès. Le fond en est inégal, anfractueux, jaunâtre; les bords sont taillés à pic, décollés; la suppuration est épaisse et assez abondante. Il y a très fréquemment de l'adénite suppurée, ou bubon. L'inoculation donnerait un résultat positif; mais il vaut mieux ne pas avoir recours à ce moyen de diagnostic qui peut donner lieu à des accidents.

Les syphilides de la vulve, qui se présentent sous les formes papu- syphuides. leuse, érosive et ulcéreuse, sont disséminées, généralement, en beaucoup plus grande abondance et sur une surface bien plus étendue que les lésions de l'herpès. On ne les confondra pas : la forme érosive seule ne présente aucun caractère propre, et ne peut être distinguée que par les autres signes de l'infection syphilitique; la forme ulcéreuse consiste en ulcérations d'aspect circiné, en croissant, et coexiste avec des plaques muqueuses en d'autres régions, la bouche, la marge de l'anus, les espaces interdigitaux des orteils et d'autres lésions syphilitiques. La forme papuleuse représente un plateau aplati, rond ou ovale, rouge cuivré, à surface sèche ou exulcérée (forme papulo-érosive de Fournier) . On voit combien une pareille lésion diffère de l'herpès; elle est, du reste, rarement localisée à la région vulvaire, mais disséminée sur tout le corps.

L'herpès de la vulve n'a pu être inoculé1.

Le traitement a pour but, au début, surtout dans la forme confluente, de calmer les douleurs par des bains tièdes prolongés, des cataplasmes de fécule; les ulcérations seront saupoudrées d'un mélange à parties égales de poudre d'oxyde de zinc, de sous-nitrate de bismuth et d'iodoforme; si la cicatrisation tardait, on pourrait aussi les toucher avec une solution au l/50e de nitrate d'argent. On traitera en même temps l'état général, pour éviter le retour de la lésion qui dépend surtout de la prédisposition diathésique.

Traitement.

1 Bruneau. Étude sur les éruptions herpétiques qui se font sur les organes génitaux de la femme. Thèse de Paris, 1880.