Bouilloire fermée

d. Instruments.

Objets de pansement.

1 IIegar et Kai.tenbach. Die operalive Gynœkologie, 1881, p. 192 et suiv. — Bkeisky. AU. Wien. med. Zeit., 1882, n° 28. — Daniels. Buffalo tned. and. surg. Joitrn.. juin 1882, p. 512. — Vincent. Revue de chir., 1881, p. 516.

l'avantage d'éviter l'oxydation. Pour les objets de pansement, la stérilisation doit être faite par la vapeur sous pression dans des autoclaves. Je citerai en particulier ceux de Redard, de Geneste-Hcrscher, de Wiesnegg (fig. 15), de Chamberland (fig. 16), de Vaillard et Besson (fig. 25 et 24). L autoclave de Chamberland est le type des

appareils destinés à stériliser des instruments et objets de pansement à l'aide de la vapeur sous pression, aussi en donnerai-je une rapide description1.

Cetautoclavepeut aussi fonctionner sans pression et à 100 degrés centigrades, mais c'est surtout sous pression que la vapeur humide est d'un grand secours pour la stérilisation chirurgicale. En effet cette pression, qui peut aller de 2 à 5 et 4 atmosphères, correspond à 120, 154 et 144 degrés centigrades.

Cet autoclave est constitué par une marmite cylindrique en cuivre rouge, brasé, et entourée d'une enveloppe de tôle.

L'ouverture supérieure est fermée par un couvercle de bronze qui est fixé à sa partie périphérique par de fortes vis de pression et des boulons. Ce couvercle présente trois orifices : une soupape de sûreté, un robinet, un tube manométrique. Le manomètre est gradué de 0 à 5 atmosphères, il donne en même temps, d'une façon approximative, la tension de la vapeur renfermée dans l'appareil et la température de cette vapeur. Il faut de suite remarquer que la pression à 0 est déjà d'une atmosphère, et à 5 c'est 4 qu'il faut lire.

Fig. 15. ■ nients.

Étuvc de Wiesnegg pour la désinfection des instru- - A. Régulateur. — B. Brûleurs. — C. Thermomètre.

1 Cette description est empruntée presque textuellement au Dr Terrier, De l'asepsie en chirurgie [Hev. de Chir., 1894, p. 1038).

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Au-dessous de la chaudière, supportée par un fourneau à enveloppe de tolc, se trouve le brûleur à gaz ayant deux couronnes concentriques qui sont indépendantes l'une de l'autre et peuvent être allumées isolément ou ensemble.

Enfin, dans l'intérieur de la chaudière, est un panier en toile métallique ordinaire de cuivre ou de laiton, séparé de la partie inférieure de ladite chaudière par un espace vide. A ce panier on substitue des boîtes métalliques nickelées ou en nickel pur, lorsqu'on veut stériliser des compresses ou des tamponséponges. Ces boîtes (fig.

17) se ferment à baïonnette et présentent des orifices à leur partie supérieure de façon à permettre à la vapeur de pénétrer dans l'intérieur de la boite, quand la fermeture à baïonnette n'est pas entièrement poussée.

Pour se servir de l'autoclave, on verse dans la marmite 1 à 2 litres d'eau préalablement bouillie; puis on met en place soit le panier en fil métallique, soit les boites métalliques; enfin on place le couvercle de l'autoclave, on relève les boulons et on les fixe à l'aide de vis à pression. Le robinet du couvercle doit être ouvert pour laisser passer l'air contenu dans l'appareil et auquel doit se substituer la vapeur d'eau.

Dès que l'eau entre en ébullition, le jet de vapeur se fait par le robinet ouvert et la température est aux environs de 100 degrés. Veut-on obtenir

Fig. 16.

Autoclave de Chamberland.

Fis. 17.

■ Boite métallique de l'autoclave.

une température plus élevée, on ferme le robinet alors qu'il donne un plein jet de vapeur; et l'on serre bien les vis des boulons du couvercle. La pression monte ainsi que l'indique le manomètre, et peut s'élever à 4 atmosphères, soit 144 degrés centigrades. Il est bon de régler le gaz et de faire jouer la soupape de sûreté pour obtenir et maintenir la tension et la température cherchée

Fig. 18. — Stérilisateur à vapeur de Scliimmelbusch, monté, prêt à fonctionner.

pendant quelque temps. En outre, au début de la stérilisation, il est fort utile de faire une ou deux détentes de vapeur : ces détentes chassent les dernières parties de l'air que peut renfermer l'appareil et activent la stérilisation. Quand la température et la tension recherchées ont été maintenues pendant le temps voulu, on éteint le gaz, on attend que l'aiguille du manomètre soit revenue à zéro, puis on ouvre le robinet et l'air rentre en sifflant dans l'appareil. On enlève alors le couvercle et les appareils stérilisés ou les boites qui les contiennent. Il faut éviter d'attendre le refroidissement absolu de l'autoclave, parce que la rondelle de caoutchouc, interposée

ANTISEPSIE EN GYNECOLOGIE. 27

entre la marmite et le couvercle, deviendrait adhérente et se déchirerait très facilement.

L'appareil dont je me suis longtemps servi et qui offre l'avantage d'être léger et portatif malgré sa grande capacité, est celui qu'a construit Lautenschlâger sur les indications de Schimmelbusch (fig. 18). Cet appareil est formé de deux récipients cylindriques de

cuivre qui sont placés l'un dans l'autre et solidement réunis. Ces deux récipients de capacité inégale s'emboîtent en laissant entre eux un espace vide qu'on remplit d'une solution de carbonate de soude à 1 pour 100,

Fig. 19. — Coupe de l'appareil de Schimmelbusch.

Fig. 20. — Boite dans laquelle sont placés les objets de pansement destinés à être stérilisés dans l'appareil de Schimmelbusch. Les orifices qui existent à la partie supérieure et inférieure de cette boite, laissés ouverts pendant la stérilisation sont ensuite fermés par le glissement d'une bande circulaire de fer-blanc.

jusqu'en un point 0 (fig. 19). Les objets de pansement, renfermés dans une boite métallique percée de trous (fig. 20), sont placés dans le récipient intérieur, et l'appareil est solidement fermé à l'aide d'écrous , par un couvercle métallique dont un disque de caoutchouc rend l'adhésion parfaite. On chauffe l'appareil avec un brûleur à gaz ou plusieurs lampes à alcool. L'eau placée entre les deux récipients entre en ébullition et la vapeur se dégage. Cette vapeur n'a d'autre porte de sortie qu'une série d'orifices dont est percé le récipient intérieur au niveau de son bord supérieur (fig. 19). Elle y pénètre, traverse les objets de pansement, se

condense au fond du récipient intérieur et sort par un robinet R qui fait communiquer ce récipient avec l'extérieur. Il suffit d'une demi-heure à partir du moment où les vapeurs commencent à se dégager pour obtenir une stérilisation suffisante.

Cet appareil, très commode, ne donne pas théoriquement une stérilisation absolue, car la température ne s'élève pas sensiblement au-dessus de 100 degrés; les spores doivent donc résister à son action. C'est plutôt une pasteurisation qu'on obtient. Elle paraît

Fig. 21. — Stérilisateur à vapeur d'Ar- Fig. 22. — Stérilisateur à vapeur improvisé nold pour la stérilisation du lait, pouvant de Pctersen.

servir aux objets de pansement. a. p0ic]s. h. Couvercie. — c. Objets de pansement.

— d. Tlancliette en bois. — e. Briques. — f. Eau

suffisante en pratique, et, je m'en suis servi, plusieurs années, dans mon service, avec d'excellents résultats. C'est pour cela, qu'en Amérique, on se borne, dans beaucoup d'hôpitaux, à stériliser les objets de pansement avec les appareils simples et portatifs qu'on emploie pour la prétendue stérilisation (pasteurisation) du lait (fig. 21). On peut facilement en improviser un avec un vase quelconque (fig. 22).

Récemment j'ai fait construire par Wiesnegg, sur le modèle de l'appareil de désinfection de Vaillard et Besson (fig. 23 et 24), une étuve de moyen modèle, qui permet d'obtenir une stérilisation parfaite par circulation de vapeur sous pression.

Comme l'appareil de Vaillard et Besson elle se compose de

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deux pièces séparables : le fourneau, adapté à tous les combustibles et formant un socle sur lequel repose l'étuve; Y étuve proprement dite.

L'étuve en tôle d'acier galvanisée est constituée par deux cylindres concentriques, fermés à leur partie inférieure et distants l'un

Fig. 23. — Autoclave, modèle de l'hôpital Broca (Construit par Wiesnegg).

de l'autre dans toute leur étendue; le cylindre intérieur S reçoit les objets à désinfecter.

L'espace compris entre le fond de chaque cylindre représente la chaudière. Dans l'appareil de Vaillard et Besson l'eau y est introduite au moyen d'un entonnoir latéral à robinet E. Un robinet de niveau N marque la hauteur de l'eau nécessaire à chaque opération; un deuxième robinet de jauge P, placé à un plan inférieur, sert à renseigner sur le niveau de l'eau au cours d'une opération prolongée. Dans le petit modèle que j'ai adopté, on met l'eau par le couvercle dans une ouverture plus large que les autres au moyen d'un entonnoir mobile. On verse de l'eau jusqu'à ce qu'elle sorte par un robinet placé à la partie inférieure.

Le fond du cylindre extérieur repose directement sur le fourneau;

il est muni d'un bouchon fusible Q vissé dans la paroi. Le fond du cylindre intérieur s'appuie sur trois taquets. Il est percé à son milieu d'un orifice dans lequel s'engage une pièce en bronze K creusée d'un canal auquel fait suite un tube métallique V; ce tube parcourt le double fond qui constitue la chaudière et se termine au dehors, en D, par un dispositif particulier.

L'étuve est fermée par un couvercle maniable à l'aide d'une poulie. Ce couvercle s'applique exactement par l'intermédiaire d'un

Fig. 24. — Coupe île l'appareil précédent.

joint en caoutchouc ; le serrage s'effectue au moyen de boulons à oreilles.

Le cylindre extérieur est garni d'une enveloppe calorifuge recouverte d'une feuille de tôle. Cette paroi porte : 1° un manomètre M indiquant la température et la pression ; 2° à la partie supérieure et en communication directe avec la chaudière, une prise de vapeur R portant à une de ses extrémités une soupape de sûreté et, à l'autre, un robinet de vapeur. Ce dernier établit et supprime à volonté la communication entre l'extérieur et l'espace limité par les deux cylindres.

La formule de l'étuve est fort simple. La chambre de désinfection est incluse dans la chaudière; le tout est hermétiquement clos par

ANTISEPSIE EN GYNECOLOGIE. 31

le couvercle. La vapeur produite circule dans le manchon qui entoure le cylindre intérieur, aborde la chambre de désinfection par la partie supérieure, et, après l'avoir traversée de haut en bas, s'échappe par la partie inférieure, suivant le tube VD qui la conduit au dehors. L'orilice de sortie de la vapeur comporte un dispositif spécial qui permet : soit d'utiliser l'étuve pour la désinfection par un courant de vapeur à la pression normale; soit de réunira volonté la pression à la circulation de vapeur; soit enfin d'élever cette pression jusqu'à une limite qu'il est impossible de franchir, ou de la régler pour des degrés inférieurs; (à la charge maxima, la pression se règle invariablement, automatiquement pour la température de 110-112°).

On peut encore désinfecter les instruments tranchants et les aiguilles par le flambage (lampe à alcool, bec Bunsen). Pour les bistouris et ciseaux, ce procédé ne peut être employé qu'en cas d'urgence : il est assez infidèle et détériore les instruments. Pour les aiguilles, il est très commode et plus sûr, vu leur petit volume; mais afin d'éviter de les détremper, on doit, aussitôt après le flambage, les plonger dans une solution antiseptique ou aseptique froide.

Je recommande à l'opérateur de ne jamais se servir que de ses propres instruments, qu'il aura lui-même désinfectés, et de ne pas se reposer de ce soin sur des aides venus du dehors. On ne peut guère être sûr, au point de vue antiseptique, des instruments d'emprunt. Or, mieux vaut un bistouri désinfecté qui coupe mal qu'un excellent bistouri susceptible de contaminer l'opérée.

J'ai complètement renoncé aux éponges pour la même raison. Il Éponges. n'est pas toujours facile d'obtenir des éponges neuves parfaitement purifiées, et cela se conçoit, si l'on se rappelle le nombre de préparations qu'elles doivent avoir subies avant de mériter cette qualification'. Des éponges qui ont déjà servi demandent une purification

1 F. Terrier. Préparation des éponges pour les opérations intéressant l'abdomen (Bull, el Mém. de la Soc. de Chir. de Paris, 1886, p. 92.) — Marcel Baudouin. L'asepsie et V antisepsie à l'hôpital Bichat (Progrès méd., 1890, nos 5, 7, 9, 55 et 57). — F. Terrier. De l'asepsie en Chirurgie (Rev. de Chir. 1894, pp. 829 et 1057; et, 1895, p. 45).

ScniMJiELBuscH (loc. cit.), partisan des compresses-éponges pour les opérations ordinaires, les emploie encore pour certaines opérations spéciales, en particulier pour faire la toilette du péritoine. Il indique le moyen suivant comme offrant une garantie suffisante au point de vue de la stérilisation des éponges. Celles-ci sont d'abord lavées à fond à l'eau froide, puis à l'eau chaude. On les exprime ensuite avec grand soin, soit dans un linge, soit mieux encore dans un sachet. Entre temps on a préparé et fait bouillir une solution de carbonate de soude à 1 pour 100 ; on y plonge les éponges incluses dans leur sachet. Mais, comme les éponges ne supportent pas l'ébullition, on a soin de retirer du feu la solution de carbonate de soude au moment où on les y plonge. Elles y séjournent pendant une demi-heure; puis on les exprime, on les lave à l'eau bouillie pour les débarrasser du carbonate de soude, et on les conserve clans une solution de sublimé à 1 pour 2000.

encore plus méticuleuse et offrent toujours moins de garanties, vu la nature septique des liquides dont elles ont pu être souillées. Elles sont donc à la fois infidèles et dispendieuses. Cette dernière considération, qu'on s'étonnera peut-être de trouver mentionnée, ne doit pas être, me semble-t-il, indifférente à l'hôpital. Enfin, il est fréquent de n'avoir à sa disposition, surtout loin des grands centres, que des éponges ou trop dures ou trop faciles à déchirer, d'un volume ou d'une forme incommode et peu maniable. Ayant été témoin, dans le service de Billroth, à Vienne, des avantages qu'ofcompresses- frent, dans les laparotomies, les compresses-éponges aseptiques, éponges. j'en aj adopté l'usage exclusif. Voici comment je les fais préparer :

On plie en plusieurs doubles un morceau de gaze i de manière à former des carrés de 50 centimètres de côté et composés de huit épaisseurs de gaze. On ourle exactement, à grands points, ces compresses sur tous leurs bords. Puis les compresses sont stérilisées à l'autoclave. Si l'on n'a pas cet appareil à sa disposition, on les fait cuire, pendanL deux heures au moins, dans la solution de carbonate de soude à 10/1000. Ensuite, on les conserve dans une solution faible de sublimé; au moment de s'en servir, on les lave soigneusement dans l'eau chaude, stérilisée par le filtre et l'ébullition, et on les exprime.

Ces compresses-éponges constituent un agent absorbant très puissant et très commode, auquel on peut rapidement donner toutes les formes et toutes les dimensions, dont on peut coiffer le doigt pour pénétrer dans les cavités et les interstices, qu'on étale sur les intestins; elles offrent, en un mot, des avantages bien supérieurs à ceux des éponges. Pendant une opération, la même compresse peut à la rigueur servir plusieurs fois, à la condition d'avoir été lavée. Celles qui ont été souillées de liquides septiques sont seules immédiatement jetées. Après chaque opération, toutes sont détruites; leur prix de revient insignifiant légitime ce sacrifice, qu'on fait parfois trop difficilement pour les éponges2.

Quant aux procédés antiseptiques qui font partie de l'opération elle-même, je me bornerai à une simple énumération, me réservant d'y revenir à propos de chaque opération en particulier. Je mentionnerai seulement ici ceux qui ont une importance spéciale.

1 Cette gaze est une mousseline fine, sans apprêt, connue dans le commerce sous le nom de tarlatane à beurre.

- C'est eu 1886 que, dans mon service hospitalier, je me suis, le premier à Paris, exclusivement servi, pour les laparotomies, de ces compi-esses-éponges, dont j'ai spécifié les avantages clans une communication faite à la Société de chirurgie le 19 octobre

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a. Toilette du péritoine. — Les laparotomistesont longtemps poussé Toilette et lavage