CHAPITRE II

DE LANESTHÉSIE EN GYNÉCOLOGIE

Anesthésie locale.

Froid.

Cocaïne.

Anesthésie locale : froid, cocaïne. — Suggestion. — Anesthésie générale. Anesthésie comme moyen d'exploration. Éther. Chloroforme. Anesthésie mixte. Anesthésie prolongée; accidents. État des reins. État du cœur. Contre-indications. Technique générale. Traitement des accidents.

L'anesthésie locale peut être souvent utilisée, avec des procédés divers, suivant qu'on opère sur la peau ou sur la muqueuse.

Pour une incision ou une dissection rapide, on peut employer la réfrigération, avec un mélange de glace pilée et de sel. Il faut se hâter de saisir le moment où la peau blanchit et ne pas prolonger l'action du froid, si l'on ne veut pas s'exposer à des phlyctènes ou même à des eschares. Un moyen commode est la pulvérisation d'éther avec l'appareil de Richardson : il est trop connu pour que j'y insiste. Il a l'inconvénient d'être lent et de proscrire l'emploi du thermocautère : aussi divers auteurs à l'étranger, et en France Terrillon1, avaient-ils proposé de le remplacer par des pulvérisations de bromure d'éthyle non inflammable; celui-ci offre d'autres inconvénients qui ontempêché son emploi de se généraliser.

Récemment, Redard2 a vanté les bons effets du chlorure d'éthyle, également employé en pulvérisation. Ce liquide, dont le point de vaporisation est à -4-10° centigrades, est d'un emploi commode dans la pratique. On le conserve dans de petites ampoules, terminées par un bec effilé et renfermant 10 grammes de chlorure d'éthyle. Pour s'en servir, on brise le bec de l'ampoule, et il suffit de la chaleur de la main pour amener la vaporisation du chlorure d'éthyle qui s'échappe en mince jet.

La cocaïne peut être employée même pour l'anesthésie de la peau. Wôlfler3 a montré qu'une injection hypodermique d'une demi-seringue de Pravaz, contenant une solution à 5 pour 100, suffit pour obtenir, au bout de cinq minutes, une anesthésie qui dure vingt à vingt-

1 O. Terrillon. Bull, et Mém. de la Soc. de Chir., 1880, p. 198, 213, 221, 261.

2 Redard. Nouvelle méthode d anesthésie locale par le chlorure d'éthyle. (C. R. du Congrès franc, de Chir., Paris, 1890, p. 431.)

3 Wôlfler. Ueber die anàsthesirende Wirkung (1er subcutanen Cocaïn-Injektionen. [Wien. med. Woch.. 1885, n° 50, p. 1531.)

ANESTHESIE EN GYNÉCOLOGIE. 39

cinq minutes. La zone anesthésique s'étend sur une surface de 2 à 5 centimètres, et il existe une seconde zone de demi-anesthésie, tout autour sur une même étendue, ce qui porte à 4 ou 6 centimètres carrés la surface où l'on peut opérer sans douleur, et cela pendant quinze à vingt minutes. C'est plus qu'il n'en faut pour ouvrir un abcès ou extirper une petite tumeur1.

Si l'on agit sur une surface muqueuse, un badigeonnage à la solution au dixième est préférable. On obtient ainsi une anesthésie qu'on peut facilement prolonger par des badigeonnages répétés, durant le temps nécessaire à une opération d'Emmet, une amputation du col, ainsi que j'ai pu m'en assurer par ma propre expérience. La surface muqueuse, ainsi anesthésiée, paraît aux malades s'être changée « en bois », selon leur expression.

Je suis assuré que si l'on pouvait vaincre la pusillanimité des sujets dont l'anesthésie générale désarme beaucoup plus facilement les appréhensions, le champ de l'anesthésie locale en gynécologie serait considérablement étendu2. Daniel Lewis (de New- York)3 a pu amputer sans douleur, après injection de cocaïne, le sein d'une femme de soixante-dix-huit ans, chez laquelle l'existence d'un souffle cardiaque avait fait redouter l'anesthésie générale. J'ai amputé de la même façon un doigt à une jeune femme qui refusait absolument de se laisser endormir. Quelques chirurgiens, tels que Schleich4, Roux (de Lausanne)3 et Reclus6 ont pu pratiquer des laparotomies, sans avoir recours à l'anesthésie générale; ils ont, disent-ils, obtenu une insensibilité suffisante par la simple injection de cocaïne dans le derme et le tissu cellulaire sous-cutané. Je ne crois pas qu'on doive imiter ces exemples. Largeau (de Niort)7 a été plus loin encore : il a fait trois ovariotomies et une hystérectomie abdominale sans anesthésie d'aucune sorte.

Il faut noter, pour la vérifier, l'observation de Hanks8, qui accuse

1 Au lieu de faire l'injection sous la peau, il est préférable de la faire dans son épaisseur, endermique plutôt qu'hypodermique. — Schleich, Die kombinirte Mther-Kokain Anœsthesie [Deutsche Med. Zeit. 1891, n° 44) associe les pulvérisations d'éther à la cocaïne en solution à 1 pour 100.

2 Fraxkel. Ueber Cocaïn als Mittel zur Anâsthesirung der Genital-Schleimhaut. (Centr. f. Gyn., 1884, p. 777.) — Ueber Localanâsth. bei der Perineoplastik durch subcutan. Cocaïn-lnjektionen [Centr. f. Gyn., 1886, n° 25, p. 392). — Humiston. The uses of cocaïne in gynœcological surgery. [The Times and Registrar, 1891, p. 409.) — Rossier. Ueber Kokàinanwcndung bei Mastitis-operationen uni bei Dammplastih. [Corresp. Blalt. fur schiveiz. Arzte, 1891.)

3 Daniel Lewis. Med. Record, 4 juin 1887, t. XXXI, p. 634.

4 Schleich. Drei Laparotomien ohne Cldoroformnarhose unter Anwendung der lokal combinirten JEther-Kokaïnâsthesie . [Berl. Klin. Wochenschr., 1891, n° 35.)

5 Roux. [hoc. cit).

6 Reclus. Bulletin médical, 5 mars 1893.

7 Largeau. Congrès français de chirurgie, 1893, p. 816.

8 H. T. Hanks. Obstetr. Soc. of New-York. [Amer. Joum.of Obst.,m8,t. XXI, p. 315.

les badigeonnages de cocaïne d'avoir un mauvais effet pour la réunion dans les opérations plastiques. Cela ne serait-il pas dû, dans les cas cités par le chirurgien américain, à ce qu'il a badigeonné la plaie avec une solution de cocaïne qui peut-être n'était pas stérile? On doit pour les solutions se servir d'eau distillée, puis bouillie, et y ajouter même quelques gouttes de liqueur de van Swieten1.

Toutefois, il faut user avec modération de ces injections et se souvenir que quelques accidents sont survenus à la suite de leur emploi. Dudley2 a rapporté à la Société obstétricale de New-York trois cas où l'injection hypodermique de cocaïne a été suivie de symptômes alarmants. Dans deux cas il avait injecté une solution dans le col, avant le curettage de l'utérus, et dans le troisième à la marge de l'anus, avant l'ablation d'une végétation syphilitique : il s'était servi d'une solution au dixième et en avait injecté environ 15 minimes, c'est-àdire 1 gramme. L'une des malades s'évanouit; toutes furent très déprimées. Emmet a vu les mêmes accidents. On a observé la perte de connaissance, après injection hypodermique de six gouttes de chlorhydrate de cocaïne à 20 pour 100, équivalant à 6 centigrammes de principe actif3. Des accidents très graves, vomissements, adynamie, ralentissement de la respiration, énorme accélération du pouls, sont survenus après une injection semblable de 1 grain anglais (65 milligrammes) faite sur lui-même par le docteur B.-J. Howel4, dans un but d'expérimentation physiologique. Lorenz3 a observé des accidents avec des doses encore moins considérables; il a suffi de 2, 1, et même 3/4 de centigramme de cocaïne injectés dans le col de l'utérus pour amener des symptômes qui, s'ils n'avaient rien d'alarmant, indiquaient néanmoins une intoxication manifeste. Il ne parait pas prudent de dépasser la dose de 5 centigrammes, soit vingt gouttes (environ 1 gramme) d'une solution de chlorhydrate de cocaïne à 5 pour 100. Reclus % qui allait autrefois jusqu'à 20 centigrammes, ne dépasse plus aujourd'hui 10 à 15 centigrammes; il recommande de toujours employer une solution très diluée (1 pour 100)7.

1 Bousquet (de Clcrmont-Ferrand) (Bull, et Mém. de la Soc. de Chir. Séance du 16 avril 1890) aurait également vu, dans deux cas, la réunion primitive manquer totalement, et cependant, dit-il, toutes les précautions antiseptiques avaient élé prises. Il attribue ce manque de réunion à des troubles trophiques locaux déterminés par la cocaïne. . 2 Dudley. Soc. obst. de New-York. [Amer. Journ. of Obst., 1888, t. XXI, p. 515.)

5 Schilling. Gaz. méd. de Paris, 24 avril 1880, p. 198.

4 J.-B. Howel. Med. News, 1882, p. 487.

5 Lorenz. Drei Fàlle von Cocainintoxication. [Cent. f. Gyn., 1891, n° 51, p. 1055).

6 Reclus et Wall. La cocaïne en chirurgie courante. [Revue de chir., fév. 1889, p. 149.) — Delbosc. De la cocaïne. Thèse de Paris 1889. — Roux [Revue méd. de la Suisse romande, 1889, p. 55) s'élève, à juste titre, contre cette exagération. Il insiste sur la sensibilité spéciale de certains sujets; il a vu des accidents tètaniformes survenir à la suite d'une injection de 5 1/2 centigrammes.

7 P. Reclus. L'anesthésie par la cocaïne. [Gaz. des Hôp., 5 fév. 1891, n° 15, p. 155.) —

ANESTHESIE EN GYNECOLOGIE.

11 est bien diffieile de ne pas considérer comme des exceptions, résultant soit d'une erreur de dosage, soit d'une idiosyncrasie, les accidents imputés à des injections excessivement faibles. Ainsi, Hallopeau a publié un cas de cocaïnisme aigu à forme prolongée, consécutif a l'injection intra-gingivale d'environ 8 milligrammes de cocaïne. Aux accidents aigus ont succédé des troubles fonctionnels qui ont atteint leur maximum d'intensité un mois après l'injection et n'ont disparu qu'au bout de deux mois et demi. Hallopeau a recueilli deux autres cas analogues1.

De pareils faits ne devraient pas suffire à faire rejeter ou redouter un excellent moyen d'anesthésie locale : ils invitent seulement à le manier avec prudence.

L'irrigation continue, qui est d'un si grand secours au point de vue de la commodité opératoire et de l'antisepsie, est aussi un modérateur remarquable de la douleur, surtout lorsqu'elle est faite avec une solution même faiblement phéniquée (1 pour 100).

Enfin, chez les femmes hystériques ou très nerveuses il est possible d'obtenir parfois une anesthésie suffisante par la suggestion hypnotique2. Je signale ce fait plutôt comme curiosité pathologique; cependant j'ai pu, à l'hôpital Broca, pratiquer plusieurs fois le curettage sans douleurs, en suggérant à la malade qu'elle ne souffrirait pas, et sans qu'il fût besoin pour cela de Y endormir. Geyl3 (de Dordrecht) a pu, dans ces conditions, exciser un rectum procident et amputer un col de l'utérus; l'anesthésie, sous l'influence hypnotique, avait duré deux heures, dans le premier cas, et plus d'une heure dans le second. Mesnet4 a communiqué à l'Académie de médecine l'observation d'une cystocèle vaginale, opérée sans douleur dans les mômes circonstances.

L'anesthésie générale est indispensable pour les grandes opérations; elle peut être employée même dans les plus petites interventions, quand elle est convenablement surveillée. Ainsi j'endors ordinairement les femmes pour le curettage de l'utérus.

Enfin, il est indispensable d'anesthésier les malades pour tout

Irrigation continue.

Suggestion.

Anesthésie générale.

La cocaïne en chirurgie. Paris, 1895. — Dans un bon travail sur la cocaïne et ses dangers. P. Mannheim. Ueber das Cocaïn und seine Gefahren (Zeitschr. f. Min. Med., Bel. XVIII, lift. 3-4), a réuni 200 observations d'accidents provoqués par la cocaïne. Ladosemaxima qui ait. pu être supportée est de 1 gr. 25 ; la dose miniraa qui ait provoqué la mort est de 0 gr. 25. Aussi l'auteur conseille-t-il d'employer comme dose moyenne 2 centigrammes.

1 H. Hallopeau. Sur une forme prolongée de cocaïnisme aigu. {Bull.gén.d.ethérapeut., 15 juin 1891, p. 481.)

2 Gdinom. Bâclage de l'utérus sous le sommeil hypnotique. [Ga: 18S7, p. 181.)

3 Geyl. Veber scheinbare Wirkung des Cocaïn. [Arch. fùrGyn. p. 380.)

4 Mesxet. Bull, de l'Acad. de méd., juill. 1889, t. XXII, p. 92.

méd. de Paris, 16 avril 1887. Bd. XXXI, Heft5,

Anestliésie comme moyen d'exploration.

Ether.

examen relatif aux organes abdominaux, qui offre des difficultés de diagnostic. L'exploration est considérablement facilitée par suite de la flaccidité des parois abdominales et de l'absence d'actions réflexes, sous l'influence de la douleur. Cette anesthésie exploratrice doit être de règle, avant un grand nombre d'interventions; il est souvent impossible, sans elle, d'obtenir des notions suffisantes sur l'état des annexes de l'utérus dans les cas d'inflammation de ces organes. On la pratiquera de préférence, immédiatement avant l'intervention.

L'éther, préconisé à l'étranger par Lawson-Tait,Keith et nombre de chirurgiens1, en France, par l'École de Lyon, a été l'objet de nouvelles études à Paris en ces derniers temps2. On a accusé cet agent d'avoir une action destructive sur Lépithélium rénal, ce qui en rendrait l'emploi dangereux, toutes les fois que les reins peuvent être plus ou moins atteints, comme cela a lieu si fréquemment dans les tumeurs abdominales. Lee, Dudley, Freeman, Talbot, etc. ont cité des cas de ce genre3. Pour ma part, je n'abandonne pas le chloroforme qui me semble le meilleur des anesthésiques pourvu qu'il soit bien donné. Les deux principaux reproches que je ferais à l'éther sont d'une part d'irriter les bronches et d'autre part de ne pouvoir être manié en présence d'un foyer incandescent : en outre il faut toujours en donner d'assez grandes quantités, ce qui en rend l'approvisionnement difficile.

Beaucoup de laparotomistes allemands emploient un mélange de chloroforme et d'alcool; l'aneslhésic serait ainsi plus régulière et les vomissements moins fréquents.

Le pental ou triméthyléthylène, dont les propriétés anesthésiques ont été révélées récemment par von Mering, a été expérimenté par plusieurs chirurgiens4. Son action serait extrêmement rapide; il aurait rendu de grands services dans les opérations de courte durée et dans des cas où le chloroforme avait été mal supporté. Cependant Brener et Philip l'ont employé avec succès dans des opérations qui ont dépassé une demi-heure. Les nausées et les vomissements post-

1 P. Silex (Ueber die Aethemarkose, in Berlin, /clin. Woch., 1890, n° 8) a relaté 2500 cas où l'éther avait été employé; il n'y eut pas un senl décès. Voir aussi : P. Bruns, Zur Aethernarkose [Berl. Klin. Woch., 1894, n" 51), et 0. Heusler, Erfahrungen bel 2000 Aethernarhosen (Dcut. med. Wosch., 1894, n° 38).

2 Le Dextu, Bull, et Me'm. de la Soc. de Chir. 1894, p. 422. — Voir aussi la discussion récente in Bull. Soc. Chir., mai et juin 1895.

3 Lee, etc. Soc. obstét. de New-York, 21 fév. 1888 [Amer. Journ. of Obst. 1888, t. XXI. p, 410).

4 Holi.ander. Das Penlal als Ânâsthehcum (Therap. Monaish., octobre 1891). — Vos Rogner. Das Pental in der chirurgischen Praxis (Wien. med. Presse, 1891, n° 51). — Hagler. Ueber Pental (Correspondenz-Blalt fur Schiveiz. Aerzte, 1892, n°6). — Brener. Ueber Pcnlalnarhose ( Wien. ktin. Wochcnschr., 1892, n° 2). — Paul-Philip. Ueber Pentalnarcose in der Chirurgie (Arch. fur klin. Chir. t. XLV, fasc. 1er).

ANESTHÉSIE EN GYNECOLOGIE. 43

anesthésiques firent complètement défaut. Les accidents seraient extrêmement rares; ils ont été observés néanmoins1.

En Italie, plusieurs chirurgiens, parmi lesquels Nanzetti, Morisani, Bianchi, préconisent les avantages du bichlorure de méthylène.

Pour les opérations de courte durée, on a cherché tout récemment, surtout en Allemagne, à réhabiliter le bromure d'éthyle-. Les chirurgiens qui y ont eu recours s'en déclarent satisfaits. L'anesthésie est très rapide; la période d'excitation n'existe pas; enfin tous les phénomènes, qui rendent la période post-anesthésique si pénible pour la malade après l'emploi du chloroforme, font complètement défaut. Malheureusement l'anesthésie obtenue par cet agent est de fort courte durée; celle-ci ne dépasse pas cinq minutes, ce qui restreint beaucoup son emploi en gynécologie. La technique est fort simple. On verse d'emblée sur le masque ou sur une compresse toute la quantité d'anesthésique à employer (10 à 15 grammes pour un adulte) et on applique le masque ou la compresse sur la face du malade de façon à empêcher tout accès de l'air.

En France, le chloroforme reste l'anesthésique de choix et les règles de son emploi sont suffisamment bien connues pour que je n'aie pas besoin d'insister. On doit toujours en vérifier la pureté, surtout quand l'anesthésie doit être de longue durée3.

Quand l'opération doit avoir quelque durée, et pour les sujets particulièrement nerveux et excitables, j'ai pendant longtemps, avant de commencer l'administration du chloroforme, fait une injection hypodermique de 1 centimètre cube (soit 25 ou 30 gouttes) de la solution suivante :

Eau distillée 10 grammes.

Chlorhydrate de morphine 10 centigrammes.

Sulfate d'atropine 5 milligrammes.

Après un accident grave, j'ai renoncé à cette méthode4.

Chloroforme.

Anesthésic mixte.

1 E. Gurlt. Zur Narkotisirungs-Statistik (Arch. fur klin. Chir., t. XLY, fasc. 1er).

2 Eschricht. Die Bromàthylnarcose (Deutsche med. Wochenschr., 1889, n°51). — Kocheii. Ueber combinirte Chloroform- Aelher narcose -Nachtrag (Correspondcnz-Blatt fur Schwefc. Aerzte, 1890). — Vos Ziewracki. Bromâthyl in der Chirurgie (Arch. fur klin. Chir., t. XLII, fasc. 4). — Gilles. Ueber Bromâthylnarcosen (Berl. klin. Wochenschr., 1892, nos 8 et 9). — Gleich. Bromâthylnarcosen (Wien. klin. Wochenschr., 1891, n° 58).

5 R. Dtibois-Reymond, Ist unreines Chloroform schàdlich? (Berl. klin. Wochenschr., 1891, n" 55) a fait des expériences sur les animaux et arrive- à cette conclusion que l'impureté du chloroforme joue certainement un rôle dans la production des accidents causés par cet anesthésique.

4 Ce procédé d'anesthésie mixte (procédé de Dastre et Morat) est destiné à éviter les seuls accidents véritables de la chloroformisation, la syncope laryngo-réflexe et surtout la syncope secondaire, contre laquelle le chirurgien est désarmé. Il évite en même temps l'agitation du début, diminue les nausées, ménage considérablement la consommation du chloroforme et par conséquent les dangers d'intoxication anesthésique ultime, dans les opérations de longue durée. Les diverses questions théoriques et pratiques qu'a soulevées son emploi sont discutées dans les deux communications suivantes : Sur un

kk LIVRE Ier.

Kocher1, Poitou-Duplessis2, Terrier3 et Segond* préconisent un autre procédé d'anesthésie mixte qui offrirait de grands avantages. Il consiste à administrer d'abord du bromure d'éthyle; puis, dès que l'insensibilité est obtenue, on l'entretient avec le chloroforme (Poitou- Duplessis, Terrier, Segond) ou avec l'éther (Kocher). L'insensibilité complète est ainsi rapidement obtenue, ce qui épargne au chirurgien une perte de temps parfois considérable; on évite au malade les dangers de la période d'agitation, au début de l'ancsthésie par le chloroforme ; enfin ce mode d'anesthésie permet de n'employer que de très petites quantités de chloroforme, môme pour les opérations les plus longues.

Les malades sont endormies dans leur lit et transportées à l'amphithéâtre sur un chariot (fig. 27); on leur évite ainsi facilement

procédé d'anesthésie (C. B. de la Soc. de Biologie, 7e série, 7 avril 1885, t. V, p. 242; — Sur le procédé de MM. Daslre et Morat; anesthésie mixte par la morphine, l'atropine et le chloroforme (C. B. Soc. BioL, 14 avril 1885, t. V., p. 259. — Voir aussi les discussions dont elles ont été l'objet de la part de MM. François-Franck, Poncet, Brown-Séquard, Paul Bert, Aubert.

Voir aussi F. Reeve. Advanlages of mixcd narcosis in gynecological surgery (Amer. Journ. ofObst., t. XXIV, 1891, p. 1210).

Mon savant ami le professeur Dastre m'a déclaré que dans ses expériences de laboratoire, avant l'emploi de ce procédé, il perdait un animal (cliien) sur quatre, soumis à l'anesthésie. Depuis dix années (1879-1889) qu'il l'a appliqué à des centaines d'animaux, il n'en a pas perdu un seul, et cet avantage se joint à la commodité et l'innocuité.

Ce procédé est passé dans la pratique chirurgicale. Aubert, chirurgien en cbef de l'Antiquaille à Lyon, l'emploie exclusivement. 11 a rendu compte de ses avantages (C. B. Soc. Biol. 21 avril 1883, p. 282) en ces termes : « Je ne connais actuellement rien de préférable ni de plus pratique. Les avantages de ce mode sont les suivants : 1° la sécurité ; 2° la rapidité plus grande avec laquelle on obtient le sommeil ; 5° le calme absolu du malade; 4° la facilité du réveil; 5° la simplicité des suites, au point de vue des malaises et des vomissements ultérieurs. Quelques-uns de mes collègues de Lyon, et particulièrement les professeurs Gaïet et Léon Tripier, ont, à mon instigation, employé le même mode d'anesthésie. Le nombre des cas s'élève aujourd'hui (1887) à plusieurs milliers sans aucun accident. » Ce procédé dérive de l'emploi combiné de la morphine et du chloroforme, fait expérimentalement pour la première fois par Cl. Bernard, en 1864, et en chirurgie (1875) par Nussbaum (de Munich). Ces recherches furent poursuivies, en France, par Guilbert, de Saint-Brieuc (1870), L\bbé et Goujon (1872). L'emploi combiné du chloral et du chloroforme avait été tenté, chez les alcooliques, par le Dr Forné (1874) et le Dr Dubois. Le professeur Trélat a aussi associé le chloral à la morphine dans un but anesthésique, pour les opérations qui n'exigeaient que l'engourdissement (4 grammes d'hydrate de chloral et 40 grammes de sirop de morphine du Codex dans 120 grammes d'eau, à prendre en deux fois, 5/4 d'heure avant l'opération, à un quart d'heure d'intervalle). Enfin on a associé l'alcool au chloroforme et à l'éther (Dubois 1876), surtout dans les cas d'alcoolisme. — Consulter : Dastre, Étude critique des travaux récents sur les anesthésiques (Revue des sciences méd., 1881, t. XVII, p. 585: — Les Anesthésiques, Paris, 1890. — E. Birot. Des procédés mixtes en anesthésie, etc. Thèse de Paris 1887.

Voir encore sur la technique de l'anesthésie : J.-Y. Laborde. Les accidents de la chloroformisation,e\.c. (Bull, de l'Acad. de méd., 2 juin 1891) et Discussion (Ibid., 9 juin 1891). M. Baudoin. Un nouveau mode d'anesthésie : de la cliloroformisalion à doses faibles et continues. (Gaz. des Hop., 1890, n°s 65 et 68). J'emploie, depuis longtemps, cette excellente méthode.

1 Kocher, loc. cit.

- Poitou-Duplessis. Soc. obstét. et gynécol. de Paris (séance du 14 avril 1892).

5 Terrier. Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 19 octobre 1892.

4 1». Second lbid., 1894, p. 591.

ANESTHÉSIE EN GYNÉCOLOGIE.

kb

l'émotion que produit la vue des préparatifs chirurgicaux, et l'on rend les débuts de l'anesthésie beaucoup moins pénibles.

Il faut toujours se souvenir que la prolongation de l'anesthésie est chose grave1. Elle est grave pour le système nerveux, elle l'est par son action sur les reins. Beaucoup de cas publiés sous la rubrique de shock reconnaissent sûrement, comme une des causes importantes

Anesthésie prolongée; accidents.

Fis. 27.

Lit roulant (modèle de l'hôpital Lourcine-Pascal), pour transporter les malades endormies de leur lit à la salle d'opération.

de la terminaison fatale, l'influence dépressive sur les centres nerveux d'une anesthésie ayant dépassé deux et même trois heures.

Il en est peut-être de même d'un certain nombre d'accidents soidisant réflexes, observés après les opérations utéro-ovariennes, et, en particulier, de ce qu'on a appelé le réflexe guttural2, caractérisé par un crachottement pénible et incessant. J'ai eu l'occasion d'observer ce symptôme après de longues opérations pratiquées ailleursque sur l'abdomen, et je crois qu'il est dû à une véritable intoxication par le chloroforme.

D'autre part, l'absorption d'une grande quantité de chloroforme ou cféther et son élimination consécutive par les reins peuvent déterminer une congestion rénale intense avec ou sans albuminurie3. État des reins.

1 Quand on est obligé de prolonger l'anesthésie par le chloroforme, on arrive rapidement à la dose toxique et dangereuse ; avec l'éther cette dose est atteinte beaucoup moins vite. C'est pourquoi Kocher [loc. cit.), qui administre le chloroforme à ses malades, remplace le chloroforme par l'éther, dès que l'anesthésie se prolonge.

2 J.-L. Giiampioxnière. Des réflexes observés après les opérations utéro-ovariennes. (Ann. de Gyn., mai 1888, t. XXIX, p. 592.)

3 J'ai pour la première fois insisté sur ce l'ait, dans un travail publié dans les Ann. de Gyn., juilh 1884, t. XXH, p. 1 (De la valeur des altérations du rein, consécutives aux corps fibreux de l'utérus pour les indications et le pronostic de Vhy stéréotomie). Voici

Celle-ci entre, sans doute, pour une large part dans les accidents dyspnéiques qu'on a signalés à la suite des laparotomies. C'est surtout après les hystérectomies abdominales que ces troubles de l'appareil cardio-pulmonaire ont été observés : or nous verrons que les reins sont alors particulièrement vulnérables, car si toutes les tumeurs abdominales prédisposent à la néphrite chronique, on ne l'observe jamais aussi souvent que chez les malades atteintes de corps fibreux. Le filtre rénal est donc très défectueux chez ces opérées, il est impuissant à débarrasser le torrent circulatoire de l'agent toxique introduit par une longue absorption pulmonaire. En outre, le cœur est souvent altéré, comme les reins, chez les malades qui présentent depuis longtemps une tumeur abdominale1. Il sera donc facile de comprendre la genèse des accidents qui succèdent, chez elles, à une longue anesthésie et dont on n'a peut-être pas toujours bien analysé la pathogénie.

État du cœur. Je viens de parler des maladies du cœur, fréquentes en chirurgie abdominale. Si elles doivent rendre particulièrement attentifs pour la prolongation de l'anesthésie, sont-elles une indication formelle contre l'emploi du chloroforme? Dans notre pays, on penche généralement vers cette opinion. Il faudrait, au contraire, d'après les grands ovariotomistes anglais, résoudre la question d'une manière inverse. Ils font observer que les accidents le plus à redouter, quand on endort une malade, proviennent de l'inhibition réflexe du cœur ou des centres respiratoires et vaso-moteurs. Or, c'est surtout dans les cas d'altérations organiques du cœur qu'il faut craindre cette inhibition réflexe. De là cette conclusion, en apparence paradoxale, et qui est peut-être légitime, que le chloroforme s'impose surtout pour toute opération importante chez les cardiaques (lésions d'ori-

ce que j'écrivis à cette époque : « Enfin, une cause qui entre sûrement pour une bonne part dans l'apparition ou l'exagération des troubles rénaux chez les opérées, c'est la longue durée de l'anesthésie opératoire, fait si ordinaire dans l'hystérectomie. Le chloroforme absorbé en grande quantité ne peut manquer d'agir sur l'épithélium rénal et d'ajouter ainsi une gêne nouvelle à l'élimination des matériaux de l'urine, gène immédiatement dangereuse, lorsque cette élimination est déjà rendue précaire par une lésion de l'organe. »

Quelques mois plus tard, Terrier, dans la séance du 17 décembre 1884 de la Société de Chir. [Bull, et Mém.,]). 929), présenta une note sur la présence de l'albumine dans les urines, après l'administration du chloroforme, d'après les analyses faites par son interne en pharmacie G. I'atein; il la compléta par une seconde note le 1er avril 1885 (Bull, et Mém., p. 221). Terrier et Patein constatèrent par des analyses exactes sur une série de malades soumises à l'ovariotomie : 1° qu'après l'anesthésie seule, la proportion des cas dans lesquels on constate l'albumine tend à doubler, et la quantité même de cette substance augmente notablement; 2° qu'après l'anesthésie et l'opération, l'albuminurie est presque la règle. Ils attribuent avec le professeur Bouchard cette albuminurie : a) à l'action du chloroforme ; b) à celle de l'opération, qui excite les nerf sensitifs. Cette albuminurie post-opératoire pourrait, du reste, être passagère, et parfois fatale. (Voir la thèse de Patein. De l'albuminurie consécutive aux inhalations chloroformiques. Paris, 1888.)

1 Voir, pour plus de développement sur ce point, le chapitre relatif aux corps fibreux.

ANESTHESIE EN GYNECOLOGIE. kl

fices), et doit alors être résolument donné, jusqu'à l'abolition complète des mouvements réflexes1.

Comme contre-indications véritables, je citerai la dégénérescence graisseuse du cœur, une maladie des reins avancée, l'athérome artériel généralisé, enfin la faiblesse extrême.

Ce n'est pas ici le lieu de décrire en détail la technique de l'anesthésie et la manière de porter secours en cas d'accident. Je me bornerai à quelques recommandations.

Une précaution préliminaire importante est de s'assurer que la malade n'a ni râtelier, ni pièce dentaire mobile, ou de les lui faire enlever avec soin. On ne doit jamais oublier de recouvrir d'un corps

Contreindications.

Technique générale.

Fig. 28. — Pince à langue pour l'anesthésie.

gras les saillies du visage, de crainte de brûlures, par suite du contact du chloroforme, durant les anesthésies prolongées que nécessitent beaucoup d'opérations gynécologiques. Le chloroforme doit être récemment rectifié et conservé à l'abri de la lumière : on en mettra, à chaque opération, la quantité nécessaire dans un petit flacon muni soit d'un double tube, soit d'un bouchon où l'on pratiquera, séance tenante, une gouttière latérale qui permette de n'en verser qu'en petites quantités. On se sert beaucoup à l'étranger de l'appareil de Junker; nous nous trouvons fort bien en France du procédé de la compresse, que l'on désigne souvent en Angleterre sous le nom de procédé écossais-, il permet une exacte surveillance de la figure de l'opérée. On doit maintenir la compresse, soigneusement soulevée avec les doigts, un peu au-dessus de la bouche et du nez. J'ai l'habitude d'y fixer avec des épingles un revêtement imperméable (taffetas gommé) ; on évite ainsi la déperdition du chloroforme et l'aide en est moins incommodé.

Il est bon de confier, autant que possible, le chloroforme à un

1 F. Hart et B. Barbour. Manuel de Gynécologie, trad. franc., Paris, 1886, p. 168. — Quénu et Terrier se sont récemment prononcés dans le même sens, à la Société de chirurgie. — A. Gdérin. De l'action du chloroforme sur le cœur [Huitième Congrès français de Chirurgie.. Lyon, 1894, in Sem. méd. 1894, p. 445) a émis l'opinion que dans l'administration du chloroforme la mort par arrêt du cœur peut être prévenue, si l'agent anestliésique est respiré seulement par la bouche. Pour ce chirurgien, l'inhibition du cœur aurait pour point de départ l'excitation des nerfs nasaux par le chloroforme.

accidents.

même aide, de procéder par petites doses d'une façon continue, de faire surveiller attentivement la respiration et le pouls. Traitement des Pour éviter les accidents : surveiller surtout la respiration et la pupille plus encore que le pouls; empêcher le refoulement en arrière de la langue et l'attirer modérément hors de la bouche, en accrochant avec les doigts l'angle maxillaire ou en saisissant la langue avec une pince.

On doit se garder d'employer des pinces à forcipressure, qui produisent des eschares. Je me sers d'un modèle que j'ai fait construire il y a plus de dix ans, et, qui a, depuis lors, été imité. Une branche aplatie en forme de spatule est glissée sous la langue : deux griffes aiguës viennent s'y ajouter et ne produisent que deux piqûres insignifiantes (fig. 28).

Il est, dans les opérations gynécologiques, certaines circonstances où il faut redoubler d'attention. Lorsque la femme est couchée sur le côté ou maintenue dans la position génu-pectorale, la respiration se fait mal et la conduite de la chloroformisation est plus difficile. Certains temps dans les laparotomies sont dangereux au point de vue de l'anesthésie : les grandes évacuations de liquide, les ablations de grosses tumeurs, le tiraillement sur un pédicule utérin ou sur les ligaments larges, peuvent agir par voie réflexe sur la circulation et la respiration. La simple gêne de la respiration due à une cause mécanique, comme l'accumulation de mucosités dansl'arrière-gorge, est un incident et non un accident; on se bornera à les enlever avec une petite éponge montée, introduite hardiment et profondément.

Si la respiration s'embarrasse ou se suspend, on pourra d'abord essayer les tractions rhythmées de la langue (Laborde1), et pour peu qu'on n'obtienne pas un résultat immédiat, on devra pratiquer, sans retard et avec persistance, la respiration artificielle, sans trop de hâte, avec régularité; s'il y a arrêt brusque du pouls et syncope, il faudra maintenir la tête déclive, flageller la face, projeter de l'eau froide sur le visage et la nuque, électriser les nerfs phréniques et pneumogastriques, et faire la respiration artificielle. J'ai vu revenir une malade au bout de vingt minutes seulement de cette manœuvre, pour laquelle on doit se relayer à tour de rôle. Si la pièce est très chauffée, pleine de vapeurs phéniquées, on ne négligera pas de donner de l'air.

1 Laborde. Bull, de l'Acad. de méd. , 5 juill- 1892 et 1895 et 1894 passim. — Le même physiologiste (Bull, de V Acad.de méd., 9 juin 1891) a préconisé l'emploi d'un appareil destiné à pratiquer la respiration artificielle, en cas d'accident par le chloroforme. Il se compose d'un soufflet ordinaire et d'un masque facial : l'air envoyé par le soufflet arrive dans le masque et de là dans les voies aériennes.

Je crois qu'on peut s'en tenir aux moyens précédemment indiqués ; le bénéfice de la trachéotomie me parait, aussi, très douteux.