GR.NAT

surtout d'aiguilles vers la pointe.

Les aiguilles plates de Hagedorn (fig. 31), courbées selon les bords et non plus selon les faces, de manière à présenter une résistance supérieure aux précédentes, ont une force de pénétration encore plus grande, grâce au biseau qui forme leur pointe. Elles sont d'un très grand secours dans toutes les opérations plastiques.

Il faut être muni d'aiguilles de toutes les grosseurs; s'il est nécessaire d'en avoir de très fines pour certaines opérations

plastiques, comme les fistules vésico-vaginales, pour d'autres, comme les sutures des parois abdominales après la laparotomie, il est utile d'en avoir d'un très fort modèle.

Fig. 31. — Aiguilles plates de Hagedorn.

Porte-aiguiiies. Les porte-aiguilles, dont on a beaucoup varié les formes, doivent répondre à deux indications un peu différentes, selon qu'on fera une suture demandant surtout de la précision ou réclamant beaucoup de force. Dans le premier cas, on peut trouver plus commode de se servir d'un porte-aiguille à arrêt, permettant de diriger l'aiguille, sans s'occuper d'assurer sa fixité par la pression du manche de l'instrument. Les porteaiguilles de ce genre construits par Collin (dont l'un, sur mes indications, à l'usage des aiguilles plates de

Hagedorn) sont fort bons et peuvent se démonter pour le nettoyage complet (fig. 32-1).

Quand on doit user d'une grande force pour traverser des parties très épaisses ou très résistantes, on emploie des aiguilles de dimensions beaucoup plus grandes. La pression fournie par le point d'arrêt de l'instrument devenant alors insuffisante, il est bien préférable d'avoir en main un instrument à branches libres, de fortes proportions, de façon à ce qu'elles forment des bras de levier considérables, grâce auxquels on peut, sans se fatiguer, solidement maintenir l'aiguille, au moment des plus grands efforts. L'impulsion

2. relit porte-aiguille à arrêt pour les petites aiguilles et }a pressioil étant, du reste, ordinaires (Collin). l

alors synergiques, une sorte de consensus musculaire fait automatiquement déployer pour la seconde une force corrélative à la première.

Le modèle dont se sert A. Martin offre des dimensions inusitées, et j'ai pu me convaincre par expérience qu'elles n'ont rien d'excessif. J'ai fait construire par Collin une pince porte-aiguilles, d'après ce principe, pour les plus grandes aiguilles ordinaires (fig. 35-1) et pour celles de Hagedorn (fig. 55-2); ce dernier modèle me paraît très préférable au type à ressort du chirurgien allemand.

Fig. 52. — Porte-aiguilles.

1. Pince porte-aiguille à arrêt démontable, pour petites aiguilles plates, nouveau modèle (Pozzi).

MOYENS DE REUNION ET D'HEMOSTASE

Pour les sutures de Vintestin qui peuvent devenir nécessaires au cours d'une laparotomie, il vaut mieux se servir d'aiguilles rondes de couturière, qui font un trou plus petit que les précédentes. Je donne ici la ligure de la suture de Czerny, de Lemberl et de Gùssenbauer, les plus usitées en pareil cas (fig. 55). Je recommande expressément de toujours faire d'abord la réunion exacte de la muqueuse1. Afin d'éviter d'enfiler l'aiguille pour chaque point de suture, il est parfois avantageux de se servir d'une aiguille munie d'une anse de soie destinée à entraîner le fil de suture (fig. 54).

Fils pour la suture. — Les anciens opérateurs se servaient de fils de chanvre, de soie ou de lin; comme l'antisepsie n'avait pas appris l'utilité de l'exacte pureté des matériaux de suture, ces fils devenaient par leur porosité de véritables nids à microbes et la suppuration sur leur trajet était la règle. L'introduction de fils métalliques par les gynécologistes américains Sims et Bozeman fut donc, pour la chirurgie ancienne, un grand progrès dont on ne saurait exagérer l'importance, au moment où il fut réalisé; les fils d'argent étaient bien plus facilement aseptiques que les autres; de là sans doute les résultats inattendus qu'ils donnèrent et l'enthousiasme dont ils devinrent l'objet.

Encore aujourd'hui ils sont très généralement employés, en France surtout, et il faut reconnaître qu'ils offrent certains avantages2. On peut leur reprocher cependant quelques inconvénients; ils se cassent facilement; ils coupent plus les tissus que les autres fils, lorsqu'ils embrassent une masse un peu épaisse ; leur emploi exige plus de temps. Enfin, si on les coupe courts, leurs extrémités piquantes blessent le vagin, le périnée; si on laisse une grande longueur aux chefs de ces fils, ils sont exposés au tirail-

1 S. Pozzi. Bull, et Mêm. de la Soc. de chir., 1891, t. XVII, p. 522.

2 J'ai vu Désormeaux se servir de fil de fer. Le fil de cuivre a été recommandé en Amérique. Humer. Fine copperwire suitable for plastic opérations. (Trans. of the Obst. Soc. of New-York, in Amer. Joum. of Obstet., 1887, t. XX, p. 406.) L'un et l'autre n'ont guère pour eux que leur bon marché, et ils ont l'inconvénient de s'altérer bien plus facilement que le fil d'argent.

Sutures intestinales.

Fig- 53 — Porte-aiguilles. — 1. Pince pour grandes aiguilles ordinaires. — 2. Pince pour grandes aiguilles plates (Pozzi).

Fils.

Fils métalliques.

lement. C'est pour cela que je les remplace, souvent, par le catgut ou la soie antiseptique. Cependant je continue, avec Hegar1, à les employer lorsqu'il s'agit d'un organe creux, comme le vagin, où la soie, qui est perméable, devient plus facilement septique. En pareils cas, je prends soin d'émousser l'extrémité piquante des fils tordus, en y écrasant un grain de plomb, et coupant ras, à son niveau; je ne laisse à l'extrémité des fils que 2 ou 5 centimètres, de façon à

54. — Aiguille munie d'une anse de soie a destinée à entraîner le fil à suture b.

Cirin de Florence.

éviter tout tiraillement. La présence du grain de plomb a aussi l'avantage de favoriser la recherche et l'ablation des fils, qui, lorsqu'on ne les rend pas ainsi apparents, peuvent parfois échapper à la vue, même au toucher, surtout quand ils sont placés profondément. Le crin de Florence (fait avec les glandes séricigènes du ver à soie) est à la fois imperméable et non absorbable, de môme que le fil d'ar-

Fig. 55. — Sutures intestinales.

5. Suture de Czerny. — 2. Suture de Lembert. — 5. Suture de Giissenbauer.

gent; il est moins cassant que lui, mais aussi moins flexible; il a la raideur du crin dont il présente également l'apparence. Bon pour les usages divers auxquels le fil métallique a été employé, il lui est même préféré par certains auteurs, Bantock et Sànger, par exemple. Je trouve qu'il a l'inconvénient de ne pas tenir le noeud aussi bien que le catgut ou la soie, et d'être réfractaire à la torsion comme le fil métallique, de telle sorte que les points de suture n'offrent pas une parfaite sécurité. Enfin les extrémités deviennent très piquantes

1 Hegar et Kaltenbacii. Traité de Gyn. opér. Trad. franc., p. 140. — Sa.nger les préfère également pour les périnéoplasties. Il écrase un grain de plomb sur les extrémités des fils, coupés courts, pour les émousser.

MOYENS DE RÉUNION ET D'HÉMOSTASE. 55

en se desséchant, ce dont il faut tenir compte dans les opérations plastiques sur la vulve et le vagin. C'est néanmoins un bon agent de suture, avec lequel on doit être familiarisé. Les crins les meilleurs m'ont toujours paru être ceux qui sont légèrement teintés en rouge. On doit, avant de s'en servir, les laisser tremper, durant un quart d'heure au moins, dans une solution phéniquée ou sublimée, sous peine de leur voir conserver une raideur très incommode.

La soie la plus solide est la soie tressée (et non tordue) dont on soie.

peut avoir des modèles d'une grande finesse. C'est un très bon fil pour la suture, lorsqu'elle est rendue aseptique, ainsi que je l'ai indiqué (voir p. 54). Elle peut alors être même employée pour la suture perdue à étages superposés, et Billroth n'use pas d'autres matériaux de suture que de fils de soie. Des expériences ont prouvé, non seulement qu'elle était bien supportée par les tissus, mais encore qu'elle était absorbée. Cependant il n'est pas douteux qu'elle soit inférieure, à ce double point de vue, au bon catgut. Dans tous les cas, par conséquent, où la réunion des tissus ne réclamera pas des sutures très résistantes qui devront rester en place un temps assez long, je crois que le catgut doit lui être substitué ; je fais au contraire, de préférence, à la soie fine, les sutures de l'intestin, de l'estomac ou de la vessie ; à la soie aussi, en certains endroits, les points de suture de soutien.

La soie offre un inconvénient qu'il est important de signaler et qu'elle doit à sa porosité : c'est celui de l'infection secondaire ; par infection

1 i , , . . secondaire.

suite, les sutures et ligatures perdues à la soie dans les régions qui peuvent suppurer sont parfois la cause de fistules interminables, qui durent jusqu'à l'élimination du fil, devenu septique. On devra, de préférence, se servir alors de catgut pour les ligatures, et de crin de Florence pour les sutures : ces derniers, étant imperméables, sont moins sujets à s'infecter. Ce précepte trouve une de ses principales applications dans les opérations de pyo-salpingites et d'abcès pelviens, où l'on doit appliquer des fils au voisinage du foyer. De même, les sutures de la paroi abdominale, au contact d'un tube ou d'un tamponnement destiné au drainage, ne devront pas être faites à la soie, mais au crin de Florence ou au fil d'argent.

Il n'est pas, en chirurgie générale et en gynécologie, d'agent de ligature et de suture qui soit comparable au catgut. La propriété qu'il catgut, possède de se dissoudre et d'être absorbé dans un espace de temps qui varie entre huit et quinze jours, selon sa grosseur et sa préparation1, le rend d'un prix inestimable pour les ligatures perdues

1 Le catgut chromique seul n'est nullement absorbé, il est même plus résistant à l'absorption que la soie (Thomson-. Cenlr. f. Gyn., 1889, p. 409.)

dans la cavité abdominale, et pour les sutures du col et du vagin, à la suite des opérations plastiques, où l'ablation des fils est si difficile et parfois si pénible. Je ne fais usage, depuis assez longtemps déjà, que de catgut pour toutes mes sutures, me bornant à placer, en certains endroits, un point de soutien à la soie ou au fil d'argent. On doit être prévenu que le catgut a une tendance plus grande que la soie à se desserrer, à ne pas tenir le nœud ; il faut donc faire trois nœuds superposés et les serrer soigneusement : on sera ainsi à l'abri de toute surprise.

Il faut se souvenir que le catgut du commerce est toujours douteux et souvent mauvais; il est indispensable de le faire préparer sous les yeux du chirurgien par des aides très sûrs, si on ne le prépare pas soi-même. A ce sujet, les craintes de Kocher (de Berne) et de quelques autres chirurgiens sont sûrement exagérées, et l'on ne saurait, comme eux, systématiquement rejeter ce précieux auxiliaire1. Divers modes Des divers modes de suture. — On avait multiplié aude suture. trefois, en chirurgie, les modes de suture. Actuellement, une grande simplification tend à s'opérer de plus en plus, et l'on ne conserve guère, pour la pratique courante en gynécologie opératoire, que les sutures suivantes :

1° Suture à points séparés;

2° Suture continue > , , , '

( b a plans superposes ;

5° Suture mixte ou combinée ;

4° Suture enchevillée.

Points séparés. 1° Suture à points séparés. — Quelle que soit l'étendue delà plaie, il faut que toute sa surface soit affrontée, sous peine d'accumulation, dans les espaces béants, de liquides, qui compromettraient la réussite de la suture, par la distension, et pourraient devenir rapidement septiques. Pour remplir cette indication capitale, Hegar, après Simon, a parfaitement indiqué la nécessité, pour les sutures profondes, de faire cheminer l'aiguille, et à sa suite le fil, sous toute l'épaisseur de la surface cruentée ; tout au plus, peut-on laisser au milieu de celle-ci une surface de 1 à 2 centimètres que le fil franchit comme un pont, au lieu de passer sous elle comme un tunnel (tig. 56). On conçoit que les aiguilles à employer pour certains affrontements (colpo-périnéorrhaphies, etc.) doivent être très longues et très fortes. Après ces. sutures profondes, il est indispensable d'en placer de superficielles avec des aiguilles et du fil plus tins, pour

1 Voir à ce sujet les discussions à la Société de chirurgie [Bull, et Mém., 18 janv. 1888, p. 51, et 8 juill. 1891, p. 498.) — C. Bruxxer, Ueber Katgulinfection. [Beilr. zur Chir. 1889, Bd. VI, p. 98.) — D. Mowsa.m. Sul modo di comporlarsi dei fili di soslanza animali e vegetall fra lessuti vivi, etc. Milan. 1890.

MOYENS DE RÉUNION ET D'HÉMOSTASE

réunir exactement la tranche des téguments. Afin d'obtenir une grande précision, on fera bien de passer ces sutures superficielles très près des bords de la plaie. Elles seront placées en dernier lieu et nouées de suite, tandis que les sutures profondes, mises les premières, seront nouées les dernières. L'affrontement est ainsi beaucoup plus exact.

Plus une suture est profonde, plus son point d'entrée et celui de sortie doivent être éloignés du bord de la plaie (fîg. 56). Quoi qu'il en soit, la traction,

opérée par une seule & "b ~ b

anse de fil un peu longue, réunit en bourse une large surface étalée, et expose à des plissements peu méthodiques, comme à des tractions exagérées. De là est née l'idée des sutures perdues superposées. Par une première rangée ou un premier étage de points séparés au catgut, on réunit la partie profonde de la plaie; un second et même un troisième étage affrontent ensuite ce qui reste. L'application de ce mode de réunion à la périnéorrhaphie, faite, dès 1879, par Werth1, fut aussitôt acceptée par Schrœder et son école ; ce procédé est très précieux dans certains cas, quoiqu'il ait le défaut de laisser subsister, au fond de la plaie, des nœuds qui gênent l'affrontement.

2° La suture continue fait disparaître cet inconvénient. Aussi lorsque, sous l'impulsion de quelques chirurgiens2, cette suture depuis longtemps délaissée fut de nouveau réhabilitée, Brœse5 ne tarda pas à l'appliquer aux opérations plastiques de la gynécologie. Schrœder s'y rallia aussitôt, et son emploi est devenu général parmi ses élèves1. Elle offre, en effet, le grand avantage d'être très efficace, tout en

Fig. 33. — Trajet des fils dans les sutures à points séparés.

. a. Suture profonde cheminant sous toute la surface de la plaie. — b. b. Suture demi-profonde cheminant sous une partie de celte surface. — c. c. Suture superficielle ne traversant que les bords de la plaie.

Sutures perdues

superposées (points séparés)

Suture continue.

1 Werth. Centr. f. Gyn., 1871), n° 23, p. 561. — Henry 0. Mercy (de Bos'on) a fait sur l'emploi des sutures animales perdues une réclamation de priorité {The Perineum., Pliilad., 1889, p. 28), et il renvoie à un travail qu'il a publié dans le Boston med. and ■surg. Journal, nov. 1871, t. LXXXV, p. 315. Il s'agit de deux cas de cure radicale de hernie dans lesquels les sutures pi^ofondes ont été faites avec du catgut, qui a été absorbé.

- TiLLjrANî<s, Bako, IIagedorn. Centr. /'. Chir., 1882, n° 57.

3 Broese. Die fortlaufende Katgulnaht zur Vereinigung der Scheiden-Danimrisse. {Centr. f. Gyn.. 1885, p. 777.)

Suture conlinue simple.

étant extrêmement expéditive. Elle est surtout précieuse lorsqu'on a à faire subir à une femme plusieurs opérations en une seule séance, par exemple, une amputation du col, avec une colporrhaphie antérieure, une colpo-périnéorrhaphie et une opération d'Alexander (la malade présentant une hypertrophie du col et un prolapsus génital). a. Suture continue simple. — Elle suffit toutes les fois que la surface

Fig. 57. — Sutures.

1. Suture continue : commencement de la suture. — 1. 1. Fil de catgut. 2. Suture continue presque terminée.

à affronter n'est ni trop large ni trop profonde; elle s'emploie aussi pour l'hémostase, comme je le dirai plus loin (v. p. 65). On commence par passer l'aiguille à travers un angle de la plaie, et à nouer par trois nœuds superposés l'extrémité terminale de l'aiguillée de catgut, dont on laisse pendre un bout assez court. Ce dernier est pris dans les mors d'une pince (sur les figures, c'est une pince de Baum-

1 Voir, pour l'historique détaillé, S. Pozzi, Noie sur la sulure perdue, etc. (Congrès franc, de chir., 1888, p. 515). — Les figures schématiques de 57 à 40 inclusivement sont empruntées à A. Martin (Amer. Joum. ofObsfet., 1887, vol. XX. p. 1000).

MOYENS DE REUNION ET D'HEMOSTASE

gàrtner, spécialement construite pour faciliter la traction sur les fils dans les ligatures profondes) : un aide la maintient et elle sert de point d'appui pour la continuation de la suture (fig. 37 et 58). On pique alors l'aiguille à 5 ou 4 millimètres du bord de la plaie, puis on la fait cheminer sous toute la surface de celle-ci et ressortir en un point symétrique sur l'autre bord de la plaie; on tire le fil modérément, et on confie à l'aide, qui tenait déjà la pince, le soin de le

Fig. 38. — Sutures.

1. Suture continue à étages superposés; un seul aux angles, deux au milieu de la plaie.

2. Suture continue à étages superposés; un seul aux extrémités, trois au milieu de la plaie.

maintenir tendu, pendant qu'on fait le second point de la suture continue : il faut qu'il ait soin de ne pas lâcher brusquement le fil quand ce second point doit être serré, mais quïl le suive en le maintenant jusqu'au ras de la plaie, pour éviter que le point précédent ne se relâche. Il est bon, lorsqu'on arrive à moitié de la suture, de faire opérer une légère traction sur l'angle opposé de la plaie avec une pince tire-balle, de manière à assurer le parallélisme des bords.

Une précaution indispensable pour éviter que le fil ne glisse incessamment hors du chas de l'aiguille est de l'y fixer par un nœud simple.

Suture continue à étages.

b. Suture continue à étages. — Si un seul rang de points de suture est manifestement insuffisant pour effectuer un affrontement complet, toute la surface cruentée ne pouvant pas être chargée sur l'aiguille, on fera la suture à étages. Pour cela, dans le point où la plaie offre une largeur exagérée, au lieu de piquer avec l'aiguille en dehors des bords de la plaie, on piquera en dedans de ces bords sur la surface cruentée, à 1 ou 2 centimètres s'il est nécessaire, calculant toujours cette distance d'après l'étendue de la surface de la plaie sous laquelle on pourra faire cheminer l'aiguille, dans la profondeur. Dès que l'on a ainsi suffisamment diminué la partie la plus

Suture à étages superposés. Manière d'arrêter le fil au milieu de la plaie, en nouant une anse.

large de la plaie, on recommence à piquer l'aiguille sur la peau et on termine l'occlusion de la plaie par un surjet superficiel, d'abord direct, puis rétrograde (fig. 58).

On peut avoir à placer ainsi trois étages superposés. 11 ne faut jamais serrer avec excès ni trop rapprocher les points.

Arrêt de la suture. — Pour terminer et arrêter la suture en surjet, on peut se trouver en présence de deux circonstances : si l'on a ramené, par un second étage complet, l'extrémité terminale du fil près de l'extrémité originelle, on n'a qu'à les nouer (en faisant trois nœuds) ; dans le cas contraire, on noue l'extrémité du fil au dernier point du surjet suffisamment étiré pour qu'on ait une anse assez longue, ou bien on attire le fil dans le chas de l'aiguille assez pour que l'extrémité terminale se trouve engagée double dans la dernière piqûre; c'est à cette anse que l'extrémité du fil est nouée (fig. 59).

Consolidation de la suture. — Si l'on a coupé par accident le fil de la rangée profonde en cousant l'étage superficiel, ou si le fil s'est cassé, on place immédiatement un point séparé suffisamment profond au niveau de la rupture, on le noue, et on continue avec lui

MOYENS DE REUNION ET D'HÉMOSTASE

la suture commencée. Enfin je ne saurais trop recommander de placer dans les points qui doivent supporter une forte traction, particulièrement ceux où la suture change de direction et où existe une sorte de clef de voûte, un ou deux points de suture isolés, en soie ou en fil d'argent. Ce sont de véritables sutures de soutien ou d'arrêt, qui empêchent un trop grand effort de s'exercer sur l'affrontement au catgut (fig. 40).

Dans la périnéorrhaphie, j'en place deux, une à chaque extrémité du périnée, l'antérieure embrassant la fin de la cloison recto-vaginale reconstituée, la postérieure réunissant les extrémités du sphincter de l'anus. Dans la colpo-périnéorrhaphie, j'en mets une seule au niveau de la fourchette.

4° Suture mixte ou combinée. — Il est parfois utile de combiner la suture continue et la suture à points séparés.

Comme exemple de ces sutures mixtes, je décrirai le mode d'occlusion que je pratique pour la plaie abdominale après la laparotomie.

Dès que la toilette du péritoine est achevée, la plaie abdominale est rappro- Fig. 40. — smure continue à étages chée et maintenue fermée par un aide, s^Zt S^ffi^ï au-dessus d'une compresse-éponge, étalée comme un épiploon à la surface du paquet intestinal et destinée à le proléger pendant la suture. Le péritoine est alors transpercé, à la partie inférieure de la plaie, à l'aide d'une aiguille courbe munie d'une longue aiguillée de catgut moyen. Un point séparé est placé à ce niveau, avec la partie inférieure de la longue aiguillée de catgut dont l'aiguille arme toujours le grand chef, tandis que sur le petif chef du point séparé initial on place une pince destinée à opérer une traction. L'opérateur continue alors très vite à faufiler le péritoine à grands points jusqu'au haut de la plaie (fig. 41); avant de terminer il retire la compresse-éponge, puis il redescend en plaçant sur les aponévroses un second étage de suture continue à points un peu plus rapprochés (fig. 41), fermant au passage la gaine des muscles droits, si elle a été ouverte. Il atteint ainsi son point de départ, enlève la pince qui maintenait le petit chef du catgut et noue les deux bouts.

du fil. — a. b. Suture continue simple. — c. Suture à point séparé, de soutien. — d. Point de départ de la suture continue à étages superposés,

Suture mixte ou combinée.

Suture après la laparotomie.

Le ventre est dès lors solidement fermé, il ne reste plus qu'à réunir les téguments et le tissu cellulaire sous-cutané, qui atteignent parfois une épaisseur considérable. Avec une très grande aiguille courbe et de la soie dont la force doit être proportionnée à l'épais-

Cv^>

Fig. il. — Suture des parois abdominales après l'hyslérectomïe.

1. Premier étage de la suture continue (péritoine). — Second étage de la suture continue

(plan musculo-aponévrotique).

seur des parties à affronter, on place une série de points séparés, espacés de trois centimètres environ l'un de l'autre. Ces fils entrent à deux ou trois centimètres des bords de la plaie, cheminent dans toute l'épaisseur du tissu graisseux jusqu'au ras de l'aponévrose et font un trajet inverse dans l'autre lèvre de la plaie. A mesure que la rangée de ces points profonds est placée, on met sur chaque chef une pince. La plaie lavée à la solution phéniquée forte, on rapproche les bords et on pique avec une aiguille plus petite et du catgut fin ou

MOYENS DE RÉUNION ET D'HEMOSTASE

du crin de Florence un ou deux points séparés de suture superficielle, dans chacun des intervalles compris entre deux sutures profondes. Ces points sont placés le plus près possible de la tranche des téguments et doivent en assurer la coaptation exacte. (Je les remplace

Fig, 42. — Suture des parois abdominales après l'hystérectomie. Suture à points séparés des téguments et du tissu adipeux sous-cutané.

sp. Sutures profondes ; ss. Sutures superficielles; le. Ligature élastique; s. Suture péritonéale; p. Pédicule; br. Broche soulevée par des bourrelets de gaze iodoformée.

souvent par une suture continue au catgut). Ce n'est que lorsqu'ils sont tous placés et noués qu'on serre et qu'on réunit les points de suture profonde, sur de petits rouleaux de gaze iodoformée qui évitent les sillons sur la peau produits par la pression de ces sutures (fig. 43 >c).

Il arrive assez fréquemment que l'empreinte des fils cutanés super, ficiels reste marquée pendant plusieurs mois sous forme de stries, qui, d'abord rouges, peuvent se charger ensuite de pigment à l'occasion. Cette empreinte peut se produire alors même qu'on a pris soin

64 LIVRE Ier.

de produire une striction modérée, d'étreindre de chaque côté de la plaie une égale quantité de tissu et de sectionner les fils dès que la réunion est obtenue.

Suture Suture intra-dennique. — J'ai vu employer avec succès, à l'hôpital

mira- dermique. jo^n jjopkins, de Baltimore, un nouveau mode de suture qui met à l'abri de cet inconvénient. Un chirurgien irlandais, Kendal Franks1, paraît en être l'inventeur. J'ai du reste apporté d'assez notables modifications à la technique de Franks, depuis que j'ai adopté ce mode de suture.

Cette suture intra-dennique pourra être à points séparés ou continue en surjet.

Suture intra-dermique à points séparés. — Les deux lèvres de la plaie étant maintenues bien tendues, on les traverse successivement avec une aiguille, en ayant soin de passer chaque fois dans l'épaisseur du derme immédiatement au-dessous et le plus près possible de sa surface. Si Fon négligeait cette dernière précaution, on verrait, après avoir noué le fil, les deux lèvres se renverser en dehors et la plaie rester légèrement entr'ouverte.

La suture intra-dermique à points séparés ne me parait guère pouvoir être utilement employée qu'avec du catgut très fin et dans des conditions exceptionnelles, par exemple pour consolider une suture intra-dermique continue. Si Fon se servait de soie ou de tout autre fil non susceptible de se dissoudre, on serait obligé de le laisser en place et, vu la proximité de la surface de la peau, le nœud pourrait y faire une légère saillie et ultérieurement s'infecter.

Suture intra-dermique continue. — C'est le mode de suture qui est appelé à rendre le plus de services : Kendal Franks emploie exclusivement le catgut. Je crois plus sur de se servir de la soie. Je recommande de se servir d'un fil très fin enfilé à des aiguilles de Hagedorn, petites et courbes. L'angle supérieur de la plaie doit être maintenu fixe et chacune des lèvres est à tour de rôle tendue et un peu renversée à l'aide de deux pinces à disséquer, dont l'une est tenue par le chirurgien et l'autre par son aide.

L'aiguille pénètre d'abord à un centimètre au-dessus de Fangle de la plaie, traverse toute la peau, ressort dans la plaie entraînant après elle le fil jusqu'au niveau d'un nœud qui y est fait, pour pénétrer dans l'épaisseur d'une des lèvres, où elle suit un trajet intra-dermique de trois à quatre millimètres. Elle ressort et elle est portée du côté opposé. On pique l'épaisseur de cette seconde lèvre à un niveau qui correspond exactement au point de sortie du fil sur l'autre lèvre. On continue ainsi à traverser alternativement l'épaisseur du derme

1 K. Fkasks. On subcuticular suture. [Brit. med. Journ., 1890, t. I, p. 414.)

MOYENS DE RÉUiNION ET D'HEMOSTASE. 65

à droite et à gauche, jusqu'à la partie inférieure de la plaie. Le trajet du fil dessine un zigzag qui rappelle celui d'un lacet de corset, les œillets étant ici représentés par les trajets intra-dermiques. Quand on est arrivé à la partie inférieure de la plaie, on fait ressortir l'aiguille à un centimètre au-dessous de cet angle, en traversant l'épaisseur de la peau (fig. 45 a).

Il ne reste plus qu'à resserrer de haut en bas la suture en tirant successivement avec un crochet sur chacune des anses du surjet, à moins qu'on n'ait préféré serrer chaque point à mesure qu'il était placé (fig. 45 b). Lorsqu'on a achevé cette manœuvre, la plaie est réduite à la ligne d'incision et le fil est complètement caché sauf aux deux extrémités. Il n'est généralement pas utile déplacer des points séparés complémentaires intra ou extra-dermiques, pour éviter la béance ultérieure de la suture. Mais si on le croyait nécessaire ou y aurait recours. On peut faire un nœud sur chacun des chefs du fil au niveau de la peau pour l'empêcher de glisser et de se relâcher.

Pour enlever le fil de la suture intra-dermique (ce qui se fait généralement au huitième jour), on attire un peu le chef supérieur de manière à amener à l'extérieur une partie cachée du fil, on sectionne à ce niveau et on n'a plus qu'à tirer sur le chef inférieur pour enlever facilement la totalité du fil.

Pendant les huit jours qui suivent, je place parfois une suture sèche avec une bandelette de diachylon iodoformé,pour soutenir la cicatrice contre tout tiraillement. J'ai obtenu ainsi des cicatrices de laparotomie presque entièrement invisibles au bout de quelques semaines1.

5° Suture enchevillée. — De petits rouleaux de gaze iodoformée suture doivent être substitués aux chevilles ou aux bouts de sonde, employés autrefois. Les plaques de plomb de Lister avec le gros fil d'argent sont ainsi avantageusement remplacées. Cette suture n'est plus usitée dans la périnéorrhaphie, comme autrefois; mais il est des circonstances exceptionnelles où elle peut être utile. Un de ses emplois éventuels est le suivant' : dans les cas de très grosses tumeurs abdominales adhérentes en avant au péritoine pariétal, il existe, après leur ablation, une très grande surface cruentée, formée par la face profonde des parois du ventre plus ou moins dépouillées de leur péritoine, par la rupture des adhérences. Cette grande surface suintante peut créer un danger de septicémie. On se trouve bien alors de placer des deux côtés, avant la fermeture du ventre, une longue suture profonde, maintenue à chacune de ses extrémités par un rouleau de gaze iodoformée, qui plisse les parois abdomi-

1 S. Pozzi. Suture intra-dermique. [Bull, et Mérn. de la Soc. de c/tir., 180i, t. XX, p. 145 ) 1 V. Hacker. Wien. med. Woch., 1885, n8 48, p. 14U0.

enchevillée.

Hémostase.

Ligature isolée.

Lig. en masse (pédicules).

haies au-dessus et parallèlement à l'arcade de Fallope. Elle exerce une compression efficace sur les surfaces cruentées, empêche l'hémorrhagie ou le suintement séreux, et élimine ainsi une des causes d'infection précoce. Ces sutures peuvent être retirées au bout de cinq ou six jours.

Hémostase. — Elle peut être obtenue de diverses manières : par la compression pour les hémorrhagies capillaires ; par la torsion pour les

petites artères; et par la suture à la surface d'une plaie. Mais les deux grandes méthodes sur lesquelles j'ai à présenter quelques remarques sont la ligature et la forcipressure.

La ligature isolée des vaisseaux ne m'arrêtera pas, n'ayant ici rien de spécial.

La ligature en masse offre un intérêt bien plus grand en gynécologie : en effet, c'est à l'aide de cette ligature qu'on maîtrise les hémorrhagies souvent formidables des pédicules des tumeurs abdominales. Cette ligature en masse a été successivement faite, et suivant les circonstances, à l'aide de fils métalliques, de fils de soie ou de catgut, de cordons ou de tubes élastiques. Nous aurons à étudier de plus près la question, en traitant de l'ovariotomie et de l'hystérectomie.

La soie est, pour la ligature en masse des pédicules, l'agent de beaucoup le plus employé, à cause de sa résistance très grande sous un petit volume : c'est toujours la soie tressée et non tordue qu'on devra choisir. Il n'est pas douteux cependant que, lorsqu'on doit laisser une grande quantité de fils dans le ventre (comme après les hystérectomies par le procédé de Schrœder, les énucléations intrapéritonéales par le procédé de Martin, etc.), il n'est pas sans inconvénients d'abandonner, dans la grande cavité séreuse, des matériaux qui resteront très longtemps sans se résorber et que leur porosité rend éminemment propres à l'infection secondaire. Aussi, depuis que la