Les fils sont croisés, noués et près à être serrés

à croiser et à lier les lils.

(fils des Ostiaks), préconisés en Russie2. 11 n'est pas douteux qu'ils n'offrent une résistance incomparable, et, après avoir été dégraissés par l'éther et préparés ensuite comme le catgut, ils lui seraient sans doute supérieurs, comme agents de ligature en masse. La difficulté

1 H. 0. Maucy. Journ. ofthe Amer. med. Âssoc, 21 juillet. 1888, t. XI, p. 73.

2 I'utiboff. Bussiscke Med.. 188i, n° 5. Anal, in Ccnlr. f. Chir., 1884, n° 12, p. 187

MOYENS DE REUNION ET D'HEMOSTASE. 71

de s'en procurer facilement rendra toutefois leur vulgarisation très difficile dans notre pays.

Quand la ligature en masse est faite à l'air libre, elle amène le sphacèle des tissus étreints. Quand elle est abandonnée avec toutes les précaulions antiseptiques dans la cavité péritonéale, les parties liées ne se gangrènent pas; elles continuent à conserver un minimum de vitalité, grâce aux vaisseaux provenant des adhérences et à ceux qui passent comme un pont au-dessus du sillon formé par la suture: au bout de quelque temps le moignon se ratatine et se résorbe, ce que rendent très compréhensible les expériences faites sur les animaux1, Les fils de catgut sont assez vite absorbés, comme on a pu le constater directement2. Quant aux fils de soie, ils sont d'abord infiltrés de jeunes cellules, puis s'enkystent, enfin disparaissent; mais il faut des mois pour cela, et il peut se faire qu'ils jouent le rôle de corps étrangers et provoquent des accidents, môme au bout d'un laps de temps très long. Cette infection tardive ne peut s'expliquer que par le passage de germes à travers l'intestin ou par la trompe, à moins qu'on n'admette une sorte de microbisme latent, réveillé sous l'influence d'un mauvais état local ou général5. Pour éviter que cetle infection ne se produise d'emblée, lorsque la surface de section d'un pédicule est suspecte (salpingite, etc.), il vaut mieux lier au catgut, ou du moins combiner la cautérisation à la ligature en masse. L'eschare aseptique produite par le fer rouge se résorbe rapidement4.

Pour la ligature élastique, qu'elle soit maintenue au dehors on Ligature perdue dans le péritoine, je m'en tiendrai ici aux généralités, renvoyant pour les détails techniques au chapitre de l'hystérectomie, où elle trouve sa principale application. Elle a pourtant été exception nellement employée pour ctreindre d'autres pédicules que celui de

1 Hegar a vu des morceaux de muscle, et Czeunt des morceaux de cancer, fraîchement extirpés, être parfaitement absorbés en quelques semaines dans le péritoine de chiens. Ziegleu a vu cette absorption s'opérer avec des fragments osseux; Tilmanxs, avec des morceaux de foie, de rein et de poumon [Virchow's Arch., 1879, Bd. LXXYIII, p. 437.)

2 Thomson a fait d'importantes expériences sur les matériaux de suture les plus usilés dans la laparotomie. Le calgut phéniqué est absorbé en 10 jours; le catgut chromique, au contraire, subsiste pendant plusieurs mois, résultat que Sânger et Doderlein avaient constaté sur des femmes ayant survécu à l'opération césarienne. La soie est un peu désagrégée au bout de 50 jours et presque entièrement absorbée après 6i. Le crin de Florence est encore intact au bout de deux mois. [Cenlr. f. Gyn., 1889, n° 24, p. 409. )

3 HiiFFEL rapporte un cas où un abcès volumineux se montra au niveau du pédicule, d'un ovaire extirpé, deux ans et demi auparavant, par Hegar, et un an après, un accouchement. [Arch. f. Gynà/cr, 1870, Bd. IX, p. 519.)

4 Kaltexbach [Operative Gynâk., 5e édit. allem., 1886, p. 208) a trouvé sur une malade morte de tétanos huit jours après l'opération, la surface cautérisée, lisse, sans trace d'inflammation, avec des vestiges de tissus carbonisés. — Heppner (Petersb. med. Zeilsclir. 1870, t. XVII, p. 306) a, au bout de deux ans, trouvé à peine quelques traces de charbon animal au voisinage du pédicule.

élastique.

l'utérus; ainsi Hegar s'en est servi dans quelques castrations très

saignantes.

Pour fixer le lien élastique, Olshauscn se contente de nouer les

deux chefs deux fois, et il place quelques points de suture à la

soie, cousant le lien autour du pédicule pour l'empêcher de glisser.

Thiersch fait passer les deux chefs dans une bague de plomb, sorte de tube de Galli qu'il écrase sur eux. Hegar place sur les deux extrémités tendues une première ligature à la soie, puis un peu plus loin une seconde ligature de sûreté1 (i)g. 49 et 50).

Divers ligateurs élastiques ont été proposés (depuis que j'ai fait construire le premier), soit pour faciliter le placement de la ligature seulement, soit aussi pour la maintenir à demeure, comme une sorte de clamp, dans la ligature extra-* péritonéale. A la vérité, je crois que cette dernière fonction est superflue, et que deux fils de soie la remplissent facilement et sûrement, sans qu'il soit besoin d'un

Fig. 49. — Pince de Hegar fixant provisoirement la ligature élastique; un lîl passé en arrière est noué pour l'assurer définitivement.

instrument. Mon ligateur (fig. 51,

et 52), dont j'ai présenté à la Société de Chirurgie, en 1885, le premier modèle, et que j'ai montré perfectionné au Congrès de 18852, a uniquement pour but de rendre plus facile le placement d'un lien élastique dans un espace étroit, cavité pelvienne ou vaginale. Son maniement est très simple, et, toutes ses pièces se démontant, son nettoyage est parfait. Le ligateur de Collin (fîg. 55), qui est une simplification du mien, a l'inconvénient de se prêter moins facilement au resserrement de l'anse élastique une fois fixée. Les ligateurs de Terrillon et de Segond3 sont excellents pour le maintien de la ligature, but principal qu'ils paraissent s'être proposé; mais ils ne facilitent que fort peu le placement de. la ligature, quand celle-ci est laborieuse, ce qui me parait devoir être le but véritable d'un ligateur. Pour la ligature

1 Voir pour ces détails ma Note sur la technique de la ligature élastique, etc. (Bull, cl. Mém. de la Soc. de chir., 28 nov. 1885, p. 889).

- S. Pozzr. G. B. du premier Congrès franc, de chir., 1885, p. 537. 5 P. Second. Bull, et Mém. de la 'Soc. de chir., 1880, p. 198 201.

MOYENS DE REUNION ET D'HEMOSTASE

provisoire, ils ne sont pas très supérieurs à la pince de Hegar (fig. 49) ou à l'agrafe de Walcher1 et pour la ligature définitive, j'ai dit que deux fils de soie valaient mieux.

Forcipressure. — C'est à l'exemple de Kœberlé d'abord, de Péan ensuite, puis à la grande autorité du professeur Verneuil5, que la chirurgie et la gynécologie sont redevables de la vulgarisation de ce précieux moyen d'hémostase , inauguré avec des instruments défectueux par Sédillot.

Fie-. 50.

Ligature élastique arrêtée par un 111 de soie (Hegar).

Forcipressura.

En Angleterre, Spencer Wells s'en

1 G. Walciier. Klamtner zur Erleichterung der Anlegung der elastischen Ligatur (Cent?-, fur Gynâ/c, 4884, n° 52, p. 825).

2 Le procédé qui consiste à obtenir l'hémostase par l'application temporaire ou durable d'une pince est très ancien, et le professeur Verneuil en a présenté le savant historique, auquel je renvoie ceux qui voudront approfondir cette question. Toutefois, on n'a peutêtre pas assez insisté sur ce fait que depuis longtemps les chirurgiens avaient été, pour ainsi dire, invités à l'emploi de la forcipressure par réminent fabricant d'instruments de chirurgie, Charnière. Dans son Catalogue, publié le 15 avril 1851 (imprimerie Thunot, rue Racine), p. 11, fig. 53, il représente une petite pince presque identique aux pinces à forcipressure Kœberlé-Péan. Elle est ainsi indiquée dans le texte : « Pinces à anneaux et. à branches croisées et décroisées, modèle Charrière, destinées à saisir des insectes ou des reptiles dans les cavités étroites. Ces mêmes pinces peuvent être faites avec notre crémaillère brisée, qui les maintient fermées à volonté. » — En 1859, dans une autre édition de son Catalogue (typographie Pion), p. 6, Charrière écrit un paragraphe sur les moyens de fixité donnés 1° aux deux branches des pinces à anneaux à polypes, œsophagiennes, aux pinces-ér ignés ; 2° aux pinces a artères. Il décrit l'addition du clou rivé sur une branche s'engageant dans un trou fixé sur la branche opposée, et il ajoute : « Ce système, qui transforme une pince à anneaux, une pince à pansement (comme on la désignait encore il y a peu de temps) en une pince à pression continue, permet d'aller porter dans les cavités très profondes les aiguilles... d'ÉTREiNDRE les vaisseaux afin de suspendre les iiémorrhagies pendant les opérations. » Charrière ne songeait à la vérité qu'à une hémostase temporaire, car il ajoute : « la conicité de ses mors permet de porter profondément les ligatures sur les vaisseaux ». Toutefois il avait parfaitement compris l'immense service que les pinces peuvent rendre pour l'hémostase provisoire, car il ne manque pas d'y insister encore dans le Catalogne commercial Ménier, 5e édition, 1860 (typographie Pion). Il y figure, page 276, fig. 18, sa pince à anneaux et à pression continue, et fait ces remarques (note 7) : « 1° Cet instrument sert de pince à pansement ordinaire. 2° L'élasticité de ses branches permet de saisir très solidement.... les artères

DANS LES IIÉMORRHAGIES, etC. »

J'ai cru devoir insister sur ces documents bibliographiques inconnus de la plupart de ceux qui ont traité les questions de priorité dans ce débat. Il en ressort ce fait indéniable, que l'instrument dont la chirurgie devait, quelques années plus tard, faire un si grand usage, avait été fabriqué en 1851 par Charrière dans un autre Lui, puis désigné par lui, en 1859, comme pouvant s'appliquer à la forcipressure.

11 n'en est pas moins vrai que cette pratique avait toujours été exceptionnelle, jusqu'au moment où, presque en même temps, elle fut employée d'une manière courante, pour économiser le temps, dans les grandes opérations abdominales, par Kœberlé et Péan.

est fait le défenseur convaincu, et la pratique en est actuellement généralisée1 en chirurgie comme en gynécologie.

Le pincement des vaisseaux, effectué au fur et à mesure des opérations, rend l'immense service d'arrêter immédiatement l'écoulement de sang par une hémostase provisoire qui devient presque toujours définitive. On peut ainsi, au cours d'une laparotomie, n'être distrait par aucune ligature, avant la fin de l'opération.

Dans les opérations plastiques il ne faut pas abuser de ce moyen, car les petites portions de tissu qui ont été excessivement comprimées entre les mors des pinces sont un obstacle à la réunion immédiate.

Comme dans la ligature, on pourrait distinguer dans la forcipres-

Lcqwel des deux a précédé l'autre dans celte voie? Une polémique acerbe engagée à ce sujet n'a donné que des documents difficiles à apprécier.

Kœbehlé (De l'hémostase définitive par compression excessive. Paris, 1877) fit fabriquer en 1865 par Elser, fabricant d'instruments de chirurgie à Strasbourg, des pinces assez analogues aux pinces à pansement de Charrière, munies d'un encliquetage destiné à permettre de comprimer à volonté les tissus plus ou moins épais. Il fait mention de l'usage de ces pinces pour la forcipressure prolongée dans une observation publiée à Strasbourg en 1806 [Opération césarienne pratiquée avec succès dans un cas de grossesse dans un utérus bicorne, 21 mois après la mort du fœtus au 7e mois). Depuis 1868, il s'en servit couramment pour la forcipressure rapide, et ne recourait que très exceptionnellement à la ligature. Cela résulte de la publication faite par Revillout, dans la Gazette des Hôpitaux (1868, n° 75, p. 197), du procédé opératoire qu'il avait vu employer par le chirurgien de Strasbourg, et de celle faite par Kœberlé lui-même, peu après dans le même journal [Gazette des Hôpitaux, 1868, p. 419). 11 appliqua bientôt ses pinces à toutes les opérations.

Péax [Du pincement des vaisseaux comme moyen d'hémostase. Leçons extraites du tome II des Cliniques chirurgicales. Paris, 1877), qui comme Kœberlé du reste, avait d'abord commencé par se servir de grosses serres-fines de Sémllot, connues sous le nom de serres-fortes [Ovariotomie et splénotomie. Paris, 1869, p. 51), fit construire, en 1868, par Guéride, des pinces à forcipressure d'un modèle commode et de formes variées qui figurent, dès cette époque, au catalogue de ce fabricant. Le point aigu du débat, et celui qu'on ne saurait trancher, est de savoir si, comme le prétend Kœberlé, il y a là adoption avec ou sans perfectionnement de sa pratique vulgarisée à ce moment-là par Revillout, ou si, comme l'affirme Péan, ce dernier a inventé, de son côté et sous l'inlluence des mêmes nécessités opératoires, une pratique analogue à celle de son collègue de Strasbourg. Il n'y aurait assurément rien là que de très naturel. Quoi qu'il en soit, il est certain qu'inventeur primitif ou concomitant, Péan, par sa position dans les hôpitaux de Paris et sa très grande pratique, a servi plus que personne à la vulgarisation de la forcipressure. Le professeur Verneoil, dans un remarquable mémoire où il a tracé magistralement l'historique et les indications, du pincement des vaisseaux, a contribué d'une manière puissante à en généraliser et à en régulariser l'emploi. [Bidl. et Mém. de la Soc. de Chir. de Paris, 1875, p. 17, 108, elc.)

Sur les questions d'historique et de priorité, on consultera, outre les mémoires déjà cités : Kœberlé. Bull, et Mém. de la Soc. de chir. de Paris, 1870, p. 767. — Épilogue. Paris, 1877. — L'hémostase définitive rapidepar les pinces hémostatiques et la suppression de la ligature ont été inventées à Strasbourg en 1867. Strasbourg, 1893. — Gross. Les pinces hémostatiques des docteurs Kœberlé et Péan et la forcipressure. (Revue méd. de l'Est, 1876, t. Y. pp. 182, 190.) — Deny et Exciiaquet. De la forcipressure ou de l'application des pinces à l'hémostase chirurgicale. Paris, 1875. — Péax. Comptes rendus, Mémoires et Discussions du premier Congres français de chirurgie, 1886, p. 588. — Yerneuil et Péan. Discussion. Bull. méd. 1895, pp. 659, 985 et 997.

1 Spencer Wells, Remarks on forcipressure and the use of pressure-forceps in surqery. (Prit. mcd. Journ., 1879, vol. I, p. 926, et vol. Il, p. 3.)

MOYENS DE REUNION ET D'HEMOSTASE

sure celle qui porte isolément sur les vaisseaux seuls, et celle qu'on opère sur eux, en prenant en masse une grande épaisseur de tissus Cette constriction préalable est un adjuvant très grand pour l'hémostase définitive.

11 est donc bon d'avoir à sa disposition des pinces de divers mo-

Fig. 51. — Application du ligateur élastique de Pozzi. 1. Premier temps. Le bout inférieur du lien élastique est maintenu dans la fourche du manche; le lien, passant sous la pédale relevée, est engagé par pression dans la tête de l'instrument. — 2. Deuxième temps. Le lien élastique a été passé deux fois autour du pédicule; puis il est engagé de nouveau par pression dans la tête de l'instrument.

dèles, depuis l'énorme pince de Billroth, propre à comprimer les gros pédicules charnus, jusqu'aux modèles si variés qui ont été imaginés ou modifiés par Kœberlé, Péan, Terrier, Spencer Wells, Tait, Thornton, etc.

Le plus souvent la forcipressure n'est employée que pour l'hémostase provisoire. Toutefois dans les cas de nécessité, on l'a utilisée pour l'hémostase définitive. Péan a pu ainsi, depuis longtemps, laisser des pinces dans la cavité péritonéale après l'hystérectomie

Drainage.

abdominale, en réunissant le faisceau dans l'angle inférieur de la

plaie.

La forcipressure, déjà employée par beaucoup de chirurgiens comme procédé de nécessité dans l'hystérectomie vaginale (Péan, Buffet, J. Bœckel, Ch. Jennings), a été proposée comme procédé de choix par Spencer Wells1 et Jennings2, puis systématiquement employée comme telle

par Richelot, qui la préfère, même dans les cas où la ligature est facile.

De nombreux chirurgiens suivent cette pratique sur laquelle je reviendrai à propos de l'hystéreclomie vaginale3. Je ferai seulement remarquer que l'hémostase par forcipres- , ,. , , sure à demeu-

Fig. o2. — Application du ligaleur élastique de Pozzi.

1 Troisième temps. Le lien élastique tiré sous la pédale y est fixé par ^c, en maSSC

l'abaissement de cette dernière. — 2. Quatrième temps. Le bout jnférieur amène tOU-

est dégagé de la fourche; on démonte l'instrument en dévissant la tige .

inférieure au niveau de la fourche; la tête de l'instrument reste seule en JOUTS la mortl-

place, provisoirement (On a indiqué très sommairement à gauche la suture fip0»:nn H'nnn

en chaîne du ligament large.) llCdllOII U lliu

quantité de tissus incomparablement plus grande que celle qui peut succéder à la ligature isolée ; elle est donc inférieure à la ligature au point de vue antiseptique.

Drainage. — Je n'ai pas à discuter ici les indications du drainage, soit des plaies réunies, soit de la cavité péritonéale. Je me contenterai d'établir quelques préceptes généraux et d'indiquer les moyens pratiques de les remplir.

1 Spencer Wells. Ooarian and utérine lumours', 1882, p. 52G.

2 Chas. E. Jennings. The Lancet, 1880, vol. I, p. 682 et 825.

5 Voir, sur ce point, à propos de l'historique et des indications de la forcipressure définitive dans l'hystérectomie vaginale, S. Pozzi, Annal, de Gyn,, août 1888, t. XXX, p. 81.

MOYENS DE REUNION ET D'HEMOSTASE

Drainage des plaies. — Dans la suture abdominale à plans superposés, après la laparotomie, il est ordinairement inutile de placer un drain entre les divers plans affrontés. Cependant il en est autrement si la surface de section a pu être souillée par des matières septiques, du pus, par exemple. Alors, malgré les lavages modificateurs les plus énergiques, il est possible qu'un suintement séreux ou séro-purulent vienne compromettre la réunion primitive, s'il n'est pas promptement évacué par un drainage prophylactique. On fera bien de placer, dans ces cas-là, un petit drain entre la suture des aponévroses et celle qui réunit la peau et le tissu cellulaire : ce drain sera généralement divisé en deux ou trois segments, et une épingle de nourrice transfixant l'extrémité les empêchera de s'enfoncer dans la plaie et de s'y perdre. Il faut d'ailleurs faire remarquer que ce drai- ijl nage est exceptionnellement pratiqué.

J'ai vu employer par Farkas, à Pesth, dans le même but, une petite plaque de caoutchouc durci qu'on fixe très facilement au bout du tube avec deux petites pointes latérales.

Les meilleurs tubes à drainage sont en caoutchouc épais, joignant l'élasticité, qui maintient leur calibre béant, à la souplesse qui permet de les infléchir, selon les besoins.

Il n'est guère nécessaire de se servir de tubes de verre ou de caoutchouc durci incompressible, si l'on a à sa disposition des tubes de caoutchouc d'une épaisseur suffisante et de bonne qualité.

Drainage du péritoine. — La crainte de l'accumulation de liquide dans le péritoine (sang, liquide ascitique, sérosité plus ou moins septique, etc.) a conduit les opérateurs, Fitr g. dès les premiers temps de la laparotomie, à pratiquer le \- Ligateur drainage préventif du péritoine. C'est Peaslee qui lèpre- ea'cXn?e mier, en 1855, en fixa l'emploi; il se servait d'une sonde élastique pénétrant dans le cul-de-sac de Douglas et sortant par le vagin. Kœberlé, en 1867. fit le drainage par la plaie abdominale et se servit d'un tube de verre terminé en cul-de-sac et perforé de petits trous sur toute sa longueur. Les deux voies du drainage péritonéal étaient dès lors tracées.

Mais ce qui n'était point encore établi, et ce qui l'est à peine aujourd'hui, ce sont les véritables indications de ce drainage. Sims, en 1872, recommanda de l'employer systématiquement apr^s toute ovariotomie. Celte exagération eut, du moins, le mérite de montrer

Drainage

des plaies.

Drainage du péritoine.

78 LIVRE Ier.

l'innocuité du drainage quand il est entouré de précautions Couve-

rt 5 b 6

Fig. 51. — Pinces hémostatiques.

1. Pince hémostatique de Kœberlé à encliquetage permettant une pression graduée. — 2. Pince hémostatique de Péan (ancien modèle) pour la compression excessive des vaisseaux. — 3. Formes diverses de mors pour pinces à forcipressure (Péan). — i. Pince à forcipressure de Lawson Tait. — o. Pinces hémostatiques, a, nouveau modèle de Collin; b, modèle du professeur Terrier; c, modèle de Rocher. — 6. Pinces à forci pressure courbes de S. Pozzi.

nables. En effet, il faut, bien savoir qu'au bout d'un très petit nombre d'heures, le drain se trouve, pour ainsi dire, séquestré par la

MOYENS DE RÉUNION ET D'HEMOSTASE. 79

formation de pseudo-membranes qui l'entourent et l'isolent. Ce n'est que si un suintement continuel se fait dans le ventre qu'une cavité où le liquide s'accumule persiste à son extrémité.

Un nouvel élément est encore venu simplifier le problème : c'est la connaissance du grand pouvoir de résorption du péritoine1, quand il n'est pas entravé soit par des grands délabrements ou des déchirures étendues, soit par une longue exposition à l'air ou la paralysie de l'intestin. Il résulte de ce fait qu'à la suite d'une laparotomie simple, c'est-à-dire non compliquée par les accidents que je viens d'énumérer, une quantité très grande de liquide (sang ou sérosité), peut être rapidement résorbée, sans aucun inconvénient pour le malade. Chénieux2 affirme que cette résorption est préférable à l'évacuation, et on ne saurait lui donner tort. La difficulté est de juger dans quelles conditions elle a lieu, car, si elle manque, la septicémie a

les plus grandes chances de survenir. J'ai dit, dans un précédent chapitre (p. 55), que le lavage du péritoine paralyse momentanément le pouvoir résorbant de la séreuse.

La toilette du péritoine étant supposée bien faite, après toute laparotomie, avec des compresses-éponges promenées dans toutes

Fiff. 5o

1. Pinces du modèle Ï'éan-Terrier-Collin pour la lbrcipressure en masse (adhérences).

1 YVegexeh [Arch. fur klin. Chir., 187(5, Dd. XX, p. 51), concluant d'après les expériences faites sur des chiens et des lapins, estime que le pouvoir absorbant du péritoine chez l'homme est de deux et demi à six lilrcs par heure; les injections toxiques ont alors un effet aussi rapide que si on les introduisait directement dans les vaisseaux.

Voir, sur la transfusion intra-péritonéale chez l'homme, Edi,er. Die traumat. Yerleli. derparench. Unterleibs-Organe [Arch. /'. klin. Chir., 1880, Bd. XXXII, p. 1<J8).

2 Chénieux. Comptes rendus du 2e Congrès français de chirurgie, 1886, p. 480.

les parties déclives à l'aide du doigt ou de longues pinces, on n'a pas à se préoccuper, au point de vue du drainage, de ce qui reste dans l'abdomen, mais seulement de ce qui peut s'y former ou s'y déposer et y séjourner. Les moyens d'appréciation sont tellement multiples qu'il est difficile de poser des règles absolues: l'opérateur jugera

Fig. 56. — Pinces pour la forcipressure en masse (adhérences) à articulation Collin, de dimensions diverses (grandeur naturelle).

dans chaque cas déterminé. 'On peut toutefois formuler les indications principales du drainage de la façon suivante :

1° Suintement abondant de sang ou de sérosité redouté après l'occlusion des parois abdominales, par suite des conditions anatomiqucs ou cliniques spéciales, le pouvoir résorbant du péritoine n'étant pas intact. (Le drainage n'est pas seulement alors évacuatcur, mais, selon la remarque de L. Tait, puissamment hémostatique )

2° Existence dans la cavité péritonéale d'une surface septique

MOYENS DE REUNION ET D'HEMOSTASE

(lambeau de kyste, suppuration) susceptible de fournir les liquides

dont la résorption serait funeste; présence de lésions de péritonite.

5° Large déchirure du péritoine agissant comme double facteur :

Fig. 57. — 1. Tube de caoutchouc en croix pour le drainage des cavités. — 2. Manière de saisir un tube en croix dans une pince pour l'introduire dans une cavité. — 3. Pince de Wôlfler pour passer les tubes à drainage par transfixion.

a) source de suintement persistant ; b) entrave au pouvoir normal de résorption.

4° Longue durée de l'opération et manœuvres laborieuses ayant compromis la tonicité de l'intestin et la vitalité de la séreuse qui le recouvre.

Drainage par le vagin.

Drainage parle vagin. — Le cul-de-sac de Douglas étant le point le plus déclive de la cavité pelvienne, il paraît naturel de le prendre pour l'issue des liquides. En outre, on a ainsi l'avantage de ne pas affaiblir la paroi abdominale et favoriser une hernie ultérieure, en retardant la réunion primitive. La seule objection qui puisse être soulevée à propos de la voie vaginale, c'est la richesse du canal

[PAU;. .<.,«..:.■■'.■ ^"^ ;■■■.•■■ ■.>«■;«'■ .■■■..-. -a\: . ■..■. -;•■■.■■■. .■■.■c-v?-..' ... >)

Fig. 58. — Tubes à drainage péritonéal : 1. deKœberlé; 2. de Keilli.

génital en micro-organismes et la très grande difficulté d'une rigoureuse antisepsie.

Je négligerai, de parti pris, les procédés de drainage insuffisants

Fig. 59. — Ventouse de L. Tait, pour aspirer les liquides à travers un tube à drainage en verre.

ou compliqués1 et me bornerai à la description de celui qui me parait préférable. C'est l'introduction d'un tube en croix formé de deux tubes de caoutchouc soudés ensemble (on peut confectionner cette croix avec des sutures de soie, mais celles-ci sont sujettes à s'infecter secondairement). Après une laparotomie on peut introduire ce tube par une incision du cul-de-sac postérieur, ou directement, par ponction avec un gros trocart, ou, mieux, avec la pince de Wôlfler. Enfin,

1 Parmi les drainages insuffisants se place celui qu'on pratique avec un tube simple : le mode de drainage inventé par Baudexheukr (Zur Frage (1er Drainirung der Pcritonealhôhle. Stuttgart, 1885), est, par contre, trop compliqué.

MOYENS DE REUNION ET D'HEMOSTASE

je l'ai vu introduire par effraction et sans ponction par A. Martin ; les branches transversales du tube étant maintenues repliées dans les mors d'une pince, ce chirurgien place deux doigts dans le culde-sac de Douglas, et, tandis que le col est fixé par un aide qui pratique en même temps une injection antiseplique légère dans le vagin, il pousse la pince avec force, en arrière du museau de tanche, dans le cul-de-sac postérieur qu'il crève ; la pince pénètre dans le ventre entre les deux doigts qui servent supérieurement de guide et de soutien. On a, par ce procédé, d'après son auteur, l'avantage d'aller très vite, de ne pas provoquer d'hémorrhagie et d'éviter sûrement la blessure du rectum.

Je préfère, pour ma part, me servir avec précaution de la pince de Wôlfler (fig. 57, 3).

La branche transversale du tube le maintient sûrement en place, sans s'opposer à ce qu'on puisse l'extraire, en temps utile, par une forte traction.

L'extrémité inférieure devra toujours être enveloppée de gaze iodoformée. On laissera le drain en place huit ou dix jours au plus, h moins d'indication spéciale. Une sensation désagréable, un malaise du côté du bas- ventre, avertit généralement qu'il n'est plus bien toléré. Il sera prudent de ne faire aucune injection, non

seulement dans le tube, mais encore dans le vagin; on se contentera d'absorber les liquides avec de la gaze iodoformée, doucement tassée dans le vagin1.

Le drainage par la plaie abdominale a surtout été fait avec des tubes en Drainage verre. Il est préférable qu'ils ne soient percés de trous que dans leur pardI0an^naa1e ab~ partie inférieure (Keith, fig. 58, 2). On introduit celle-ci dans le culde-sac de Douglas et l'extrémité supérieure du tube plonge, à sa sortie du ventre, dans un pansement absorbant (fig. 60,1). Lawson Tait se sert d'une sorte de ventouse spéciale (fig. 59) pour pomper les liquides. Kœberlé, dès 1867 2, remplissait une canule en verre de

1 Martix. Path. und Ther. der Frauenkr., 2e édit., 1887, p. 374. — Samml. klin. Vortràge, n° 219. — Berlin, klin. Woch., 1885, n° 3, p. 59.

2 Voir Vautrin. Du traitement chirurg. des my ornes utérins, Paris, 188!), p. 196.

Fig. 60. — Drainage abdominal.

1 Tube en verre a surmonté d'une éponge b re-

couverte par le pansement c.

2 Seringue destinée à aspirer les liquides au fond

du tube en verre.

Sk LIVRE Ie'.

hourdonnels d'ouate phéniquée, destinée à les absorber. Ilegar1 adopta ce procédé, en le perfectionnant, et en mettant ainsi à profit la capillarité des substances absorbantes contenues dans la canule, qu'il renouvelait fréquemment. Il finit par transformer cette dernière en un large spéculum abdominal (Bauchspeculum) en verre ou en gomme durcie, de 5 à 5 centimètres de largeur sur 18 de longueur, qu'il remplit, dans ses premiers essais, d'ouate phéniquée, puis plus tard, de gaze iodoformée. On la renouvelait le premier jour toutes les heures, ensuite toutes les deux heures, et enfin toules les quatre heures. Hegar a depuis abandonné ce procédé, pour s'en tenir au drainage capillaire par la gaze seule. Drainage On le voit, le drainage capillaire a été, depuis longtemps, l'auxiliaire

capillaire. ^ drainage tabulaire par la voie abdominale, car il permet de lutter contre l'influence contraire de la pesanteur, bien mieux que la position déclive sur le côté ou sur le ventre, que Nùssbaum faisait prendre à ses malades. C'est à Retirer2 que revient le mérite d'avoir systématisé ce qui n'était encore qu'une pratique plus ou moins empirique. Il proposa l'usage de mèches de coton de la grosseur du petit doigt, analogues à celles qui servent pour les lampes à alcool, mèches désinfectées par la cuisson dans la solution phéniquée à 5 pour 100; actuellement, on emploie de préférence, pour désinfecter la mèche, l'immersion dans l'éther iodoformé suivie de dessiccation.

Depuis le mémoire de Kehrer, l'usage des mèches antiseptiques, phéniquées ou iodoformées, s'est beaucoup répandu en Allemagne, soit en gynécologie, soit en chirurgie générale. Breisky s'en est depuis longtemps servi pour faire le drainage, après l'extirpation totale par le vagin, d'un utérus cancéreux. Billroth, après les avoir longtemps employées à divers usages, paraît maintenant les abandonner, pour s'en tenir aux lanières de gaze iodoformée. Pourtant les mèches semblent avoir repris récemment une faveur toute nouvelle. Gersuny3 proclame leur supériorité absorbante sur la gaze, et Chrobak1 s'est efforcé de la démontrer par des expériences comparatives : il les a employées pour le drainage, à la suite d'ovariotomieset d'hystérectomies sus-vaginales. Toutefois, nous voyons des opérateurs de la valeur de Ilegar, Mikulicz, etc., déclarer que le

1 Hegar et Kaltexdach. Loc. cit., lrc édit. allem:, p. 264 et 265. — Hegar. Cenlr. f. Gyn. 1882, n° 7. — Wiedow. Die Drainage der Bauchhôhle und das Bauchspeculum. [Berl. klin. Woch., 1884, n- 59, p. 617.) — Sancer, Ueber Drainage der Bauchhôhle bei Laparolomien. (Ber. ùber die Verhandl. des À"""1 internat. Kongr. zu Berlin, in Centr. f. Gyn., 1890, p. 158.)

3 F. -A. Kehrer. Kapillar drainage der Bauchhôhle. (Centr. f. Gynàh, 1882, n° 5.)

5 Gersuny. Centr. f. Chir., 1887, n° 51.

* Chrobak. Centr. f. Gyn., 1888, n" 1, p. 1.

du péritoine.

MOYENS DE RÉUNION ET D'HÉMOSTASE. 85

pouvoir absorbant de la gaze est parfaitement suffisant; de plus, il y a tout intérêt à ne pas compliquer, sans utilité évidente, le matériel des objets de pansement.

Les indications du drainage capillaire simple du péritoine, indépen- Drainage

! , -, ... . . j , . • ■ î capillaire simple

damment de sa combinaison avec te tamponnement dont je vais parlei , du péritoine. sont, je crois, très limitées. Je ne l'emploie, pour ma part, qu'après l'hystérectomie vaginale. Au lieu d'introduire un ou deux tubes dans l'ouverture du péritoine, ou de la laisser entièrement béante, comme font beaucoup de chirurgiens, je préfère, après l'avoir un peu réduite par deux points de suture latéraux, y enfoncer, à une profondeur d'un pouce environ, une large lanière de gaze iodoformée, double à son extrémité supérieure ; les deux chefs sont ensuite pelotonnés dans le vagin, et rendus reconnaissables par un fil qu'on aura eu soin d'y attacher. Au bout d'un temps variable, selon l'abondance du suintement, on renouvelle les autres bandelettes de gaze stérilisée qui complètent le pansement intra-vaginal, laissant en place la lanière placée dans le cul-de-sac de Douglas, qui fait l'office de drain. Ce n'est qu'après six à huit jours que cette dernière est enlevée.

Tamponnement du péritoine. — Certes, c'est une idée Tamponnement hardie que de bourrer une partie de la cavité péritonéale avec des tentes antiseptiques ou aseptiques, de façon à isoler du reste de la séreuse la portion tamponnée. Cet isolement est produit, durant les premières heures, par le rempart seul que forme l'agent du tamponnement, ultérieurement, par les adhérences limitatrices qu'il provoque à sa périphérie. Une pareille audace, certainement, a été d'abord inspirée par le succès du tamponnement des plaies, substitué au drainage, selon les procédés de Koclier et deBergmann1. Comme transition immédiate, en gynécologie, Hegar2 employa, pour l'ouverture de certaines suppurations du petit bassin, un procédé identique à celui que Volkmann applique aux collections hépatiques. Enfin, le tamponnement proprement dit du péritoine a été préconisé par Mikulicz3; il a été employé en Allemagne et en Amérique4, mais je n'ai trouvé aucune observation de ce genre en Angleterre, et je l'ai décrit et appliqué le premier en France3.

Technique. — Mikulicz conseille d'abord de placer, au fond de la

1 F. Brajusn. Ueber Wundbeliandlung mit Iodoformtamponade. lArch. f. kl in. Chir., 1887, Bel. XXXVI, p. 72.)

a Wiedow. Opérât. Behandl. der Gcnilaltuberculose. (Centr. fur Gvn., 1885, p. 561.)

5 Mikdlicz. Ueber die Ausschallung todler Raunie ans der Peritoneal/iôhle, mit besonderer Rûcksicht auf die Extirpation der aus Beckenhôhle ausgehenden Geschwùlste. (Verhandl. der deutsch. Gesellschaft f. Chir.. Berlin, 1886, p. 187 et suiv.)

4 Christian Fenger. The operative treatment of relro-periloneal cysts in connection with Mikulicz's niethod of drainage. (Amer. Journ. of Obstet., juillet 1887, p. 765.)

3 S. Pozzi. Drainage capillaire et tamponnement antiseptique du péritoine- [Bull, et Mém. de la Soc. de Chir., 20 fév. 1888.)

86 LIVRE Ie'.

cavité qu'on désire tamponner, une sorte de bourse en gaze faiblement iodotbrmée. On aura préalablement pris soin de fixer, au milieu de cette pièce de gaze, un double fil de soie antiseptique qui permettra plus tard de la retirer plus facilement. Ces fils sortent à l'extérieur par l'ouverture de la bourse qui, lorsqu'elle est en place, est plissée comme une blague à tabac. Pour ne pas perdre de temps, on doit la confectionner avant l'opération. Une fois placée, on y introduit deux à cinq longues lanières de gaze iodoformée qu'on tasse soigneusement sur toute la surface de la cavité. Leur extrémité supérieure dépasse le col de la bourse et sort en môme temps par l'extrémité inférieure de la plaie abdominale (fig. 61).

On peut souvent simplifier ce procédé et se borner à enfoncer, directement dans la profondeur de la cavité, des lanières de gaze, quand cette cavité est petite ou très anfractueuse ; mais il faut avoir bien soin d'ébarber les bords des lanières de g.ize, pour qu'il ne s'en détache aucun filament. Une bonne précaution consiste à introduire, en même temps, un gros drain qui sert, pour ainsi dire, de centre au tamponnement et qui met à l'abri de toute rétention de liquide trop épais pour filtrer à travers la gaze.

Je recommande aussi de n'employer que de la gaze stérilisée ou de la gaze iodoformée, débarrassée par le battage de tout excès d'iodoforme, pulvérulent. J'ai, en effet, observé une fois des signes d'intoxication iodoformée légère, et Mikulicz l'a également notée dans une de ses observations. Enfin, je trouve utile de distinguer par une marque spéciale — un fil coloré, par exemple — les diverses bandes de gaze pour savoir dans quel ordre on doit les retirer.

Combien de temps doit-on laisser en place ce tamponnement? Mikulicz recommande de ne retirer les bandelettes intérieures qu'après quarante-huit heures, et de n'enlever le sac lui-môme que deux ou trois jours plus tard. C'est sur l'abondance du suintement et l'état des parties tamponnées qu'on se guidera. Il ne faut pas, en tout cas, enlever le sac avant le cinquième jour, de façon à laisser aux adhérences périphériques le temps de se consolider et d'être à l'abri d'une déchirure. Il est facile de procéder à l'enlèvement des bandes de gaze, si l'on suit ma recommandation de faire une marque distinctive, permettant de retirer d'abord les plus superficielles, puis les plus profondes. Sans cela on s'expose à des tiraillements fâcheux1.

1 Gluck a récemment proposé de faire le tamponnement avec des matériaux absor- Lnbles, pelotons de catgut, etc. C'est, je crois, une vue théorique sans application pratique sérieuse. Ueber resorbirbare antisept. Tamponade. [Dcidschc med. Woch., 1888, 11° 59, p. 791.)

MOYENS DE REUNION ET D'HEMOSTASE

Si le tamponnement lui-même doit être respecté un temps assez long pour qu'une péritonite plastique aseptique ait le temps de se formel' autour de lui et de le circonscrire, il va sans dire qu'on devra changer le pansement extérieur aussi souvent qu'il sera nécessaire, c'est-à-dire environ trois fois par jour. 11 s'imbibe, en effet, très rapidement de la sérosité sanguinolente que sécrète le fond de la plaie et que transmet le tampon, par drainage capillaire.

Il est impossible de fixer des règles absolues pour les cas qui réclament le tamponnement , pas plus qu'on ne le peut pour le drainage. Une grande part est laissée au tact de l'opérateur.

Le tamponnement doit être assurément un moyen d'exception, une ultima ratio, soit contre l'hémorrhagie en nappe (tamponnement hémostatique), soit contre une menace d'infection (tamponnement antiseptique protecteur). Dans ce dernier cas, deux circonstances différentes peuvent se présenter : a. L'infection d'une partie de la plaie existe au moment de l'opération, et les grands lavages ne paraissent pas mettre suffisamment en garde contre elle, par suite de l'effusion très abondante de pus, de matière septique ; ces conditions peuvent aussi se présenter, s'il y a une portion de tissu infecté qu'il serait dangereux d'enlever; b. L'infection est à redouter après l'occlusion de la plaie abdominale : elle peut avoir lieu par déhiscence d'une suture faite dans de mauvaises conditions, ou par perforation d'un organe compromis, avant ou pendant l'opération (intestin, vessie). Dans l'une et l'autre circonstance j'ai eu à me louer d'avoir eu recours au tamponnement antiseptique du péritoine.

Drainage intra-utérin. — Le drainage capillaire de l'utérus avec la gaze iodoformée a été pratiqué comme moyen de désinfection

Fig. 61. — Tamponnement du péritoine (après une hystérectomie).

aa. Sac de gaze iodoformée. — b. Fil de soie fixé au fond du sac. ce. Lanières de gaze iodoformée.

Drainage intrasitérin.

contre le catarrhe utérin ' ; on se sert également d'une mince bandelette de gaze iodoformée qu'on enfonce progressivement à l'aide d'un hystéromètre. Au bout de vingt-quatre heures on la renouvelle, et on trouve alors la cavité assez dilatée pour que la manœuvre soit beaucoup plus facile. Quand la cavité utérine a besoin d'une désinfection énergique soit par des lavages fréquents, soit par l'introduction de tentes antiseptiques, le drainage ou le tamponnement de cette cavité peuvent être pratiqués par des moyens très analogues à ceux que je viens d'indiquer pour le péritoine.

Langenbuch, Thiede, Schede ont employé le drainage avec un tube de caoutchouc à extrémité supérieure fermée, mais percé de trous dans la portion contenue dans l'utérus. On peut ainsi faire des injections fréquentes dans l'utérus ; mais l'évacuation des mucosités par le drainage est illusoire ; elles sont trop épaisses pour les orifices du tube : celui-ci, du reste, tient difficilement en place. C'est une bien mauvaise pratique, par laquelle, loin de désinfecter la cavité utérine, on peut, au contraire, rapidement l'infecter.

La situation est différente quand on est en présence d'un utérus assez dilaté pour qu'on puisse y placer un gros tube en croix. Celuici est bien préférable aux instruments métalliques qu'on a proposés (Sevastopoulo) et dont le séjour peut meurtrir l'utérus. Le drain en croix est plus commode à introduire et à maintenir, comme aussi il est plus facilement toléré. Son usage peut rendre de très grands services lorsqu'il existe, dans l'utérus dilaté, une source permanente d'infection, corps fibreux sphacélé ou débris de membranes fœtales ayant résisté au curettage. Au besoin, ce drainage peut précéder l'irrigation continue, et, en tout cas, considérablement faciliter l'issue des liquides sécrétés et l'administration d'injections intrautérines fréquentes, irrigation Irrigation continue. — Pour l'établir, voici comment je con-

contmue de la seille de procéder :

de l'utérus. On introduit le tube à drainage en croix, en plaçant dans une

pince ses branches transversales relevées (fig. 57, 2). La cavité utérine étant dilatée dans les cas où l'irrigation est jugée nécessaire, cette introduction ne souffre aucune difficulté. On devra d'abord faire rapidement passer dans l'utérus deux ou trois litres d'une solution antiseptique assez forte (30 pour 1000 d'acide phénique, 1 pour 2000 de sublimé). Puis on installera l'irrigation à plein canal, jusqu'à ce que l'eau ressorte claire, et alors on établira l'irrigation goutte à goutte à l'aide du compte-gouttes de Schùcking, ou simple-

1 Fritsch. Die Krankh. der Frauen, 1886, p. 77. — Landau. Zur Erweiterung der Gebàrmutter. (Deutsche Med.-Zeit., 1887. n° 93.)

MOYENS DE RÉUNION ET D'HÉMOSTASE. 89

ment en réglant convenablement un robinet ordinaire : on emploiera, dès lors, une solution plus faible (10 pour 1000 d'acide phénique, ■1 pour 5000 de sublimé). On devra veiller à ce que le liquide reste toujours à une température convenable (55 à 57°). On pourra, pendant plusieurs jours, continuer l'irrigation et laisser en place le drain, qu'on aura soin, cependant de nettoyer toutes les deux heures.

La malade sera maintenue couchée sur une alèze imperméable convenablement inclinée pour conduire le liquide dans un réservoir au pied du lit (fig. 5 et 6). On enduira de vaseline les organes génitaux externes et les fesses, pour éviter les excoriations1.

Le tamponnement antiseptique de la cavité utérine qui a été d'abord employé par Fritsch2 comme pansement de certains cancers du corps, m'a aussi rendu, en pareils cas, de grands services. On taille de longues bandelettes de gaze iodoformée, et on les enfonce doucement dans l'utérus avec un instrument mousse, tel qu'une longue pince un peu courbe, en les tassant peu à peu, ainsi qu'on plombe une dent, pour me servir de l'expression de Fritsch. On peut laisser en place la gaze de trois à six jours, puis la renouveler jusqu'à ce qu'on ait bien désinfecté le foyer. J'ai eu plusieurs fois recours à cette manœuvre avec un très grand succès.

Le tamponnement intra-utérin peut aussi être hémostatique : il convient alors de le faire, si possible, avec de la gaze à la fois iodoformée et colophanée (qu'on peut obtenir instantanément au besoin, en saupoudrant d'iodoforme la gaze de Lister). Très exceptionnellement on pourra ajouter un peu de perchlorure de fer, après les grattages de cancer intra-utérin, les énucléations de corps fibreux. Un pareil tamponnement, précédé d'injections chaudes et suivi de l'administration d'ergot, peut êlre d'une précieuse ressource. On l'a récemment appliqué aux hémorrhagies pos£ abortum oupost l partum, ainsi qu'au traitement de l'atonie de l'utérus3.

Tamponnement du vagin. — Il ne faut pas confondre le tamponnement avec l'application d'un tampon. Pour que le premier terme puisse être appliqué, il est nécessaire que toute l'étendue du canal vaginal soit remplie par une colonne continue de substance plus ou moins élastique, charpie, coton, gaze ou laine : cette substance doit être préalablement rendue aseptique et antiseptique par

Tamponnement de l'utérus.

Tamponnement du vagin.

1 Consulter sur ce sujet : Fritsch. Die Krankli. der Frauen, 1886, p. 65. — Sciiultze. Die prolongirle itnd die ■permanente Irrigation. (Centr. f. Gynak, 1888, p. 414.) — Sneguiueff. Hémorrhagies utérines, etc. Édit. franc, rédigée par H. Varmep, 1885 — Pinard et Varxier. Ami. de Gyn., 1885, t. XXIV, p. 454.

2 Fritsch. Samml. klin. Vortrâge, u° 288.

3 A. DiiiiRssEx. Centr. f. Gynâk., 27 août 1887, n° 55, p. 555. — Celle conduite a été imitée, en France, par Auvakd (Gaz. hebd., 1887, n° 44, p. 706).

ment héino

statique

90 LIVRE Pr.

une préparation convenable. On peut lui incorporer des agents médicamenteux divers qui viennent joindre leur action spéciale à l'action mécanique du tamponnement; mais c'est cette dernière qui joue toujours le rôle principal.

Cette manœuvre peut être utilisée dans un but hémostatique ou antiphlogistique .

«.Tamponne- A. Tamponnement hémostatique. — Ce n'est point là un moyen dechoix, mais bien d'urgence, contre les métrorrhagies profuses qui, sous peine de devenir mortelles, commandent une prompte intervention. Certes, il serait préférable dans chaque cas spécial de s'adresser à la cause, immédiatement, et de la faire disparaître. Mais, comme cela n'est pas toujours possible, on a recours, pour se donner du temps, au tamponnement vaginal, en plaçant, au-dessous du museau de tanche, un énorme bouchon difficilement perméable qui force le sang à se coaguler dans l'utérus1. Il ne faut pas se dissimuler que ce n'est là qu'un expédient, et non un traitement ; on ne saurait le prolonger sans danger sérieux, soit à cause de l'hémorrhagie ellemême, soit parce que la présence du corps étranger remplissant le vagin amène souvent une élévation de température. Mais, ces réserves faites, on ne saurait proscrire un moyen qui a rendu de si grands services.

L'ancienne méthode du tamponnement consistait à introduire dans le vagin, à l'aide d'un spéculum cylindrique ou bivalve, une queue de cerf-volant, en charpie sèche. Cette dernière, chargée de germes, et qu'on laissait souvent très longtemps en place, devenait une source dangereuse d'infection. Depuis l'ère antiseptique, on remplace la charpie soit par du coton, soit par de la gaze imprégnée d'un antiseptique, acides phénique, salicylique, borique, de sublimé, ou d'iodoforme. Tous ces agents ne sont pas également bons : il en est même de mauvais, comme le coton hydrophile sec, qui est trop perméable ; la gaze bien tassée l'est à un moindre degré, quoique trop encore, si elle n'a pas d'abord été humectée.

Voici le manuel opératoire que je conseille pour cette petite opération, afin qu'elle produise tout l'effet voulu, et il ne faut pas oublier que les cas où l'on est appelé à l'employer sont presque toujours de ceux où la vie est menacée.

On s'assure de la vacuité du rectum et de la vessie.

La position la plus favorable pour bien exposer le vagin, sans trop fatiguer la malade, est la semi-pronation latérale ou position de Sims. Une valve déprimera la paroi postérieure, et la lumière entrant largement dans les voies génitales rendra ces parties accessibles à la

1 Dans le même but, Ejimet a pratiqué parfois la suture temporaire de l'orifice du col

MOYENS DE RÉUNION ET D'HEMOSTASE. 91

vue. Une irrigation avec l'eau phéniquée à 10/1000 nettoiera le vagin des caillots et du sang accumulés. Reste à remplir sa cavité. Pour cela, je recommande de préparer une série de petits gâteaux de coton perméable plongés, les uns dans la solution concentrée d'alun, les autres, en plus grand nombre, dans la solution phéniquée faible qui a servi à l'irrigation. Au moment d'être employés ces petits tampons sont fortement exprimés de façon à former des disques du diamètre d'une pièce de cinq francs et d'une épaisseur double ou triple. Avec une longue pince on dispose rapidement cinq ou six disques alunés autour du col, dans les culs-de-sac, et à la surface du museau de tanche. Dès que celui-ci est recouvert, on emploie, pour continuer le tamponnement, des disques phéniqués exprimés le plus possible. Une très grande quantité de ces gâteaux de coton est nécessaire, quoiqu'on ne doive pas les tasser avec force, mais seulement les superposer de telle sorte qu'ils constituent un tout homogène. A mesure qu'on avance dans cette besogne, on retire peu à peu la valve, de manière qu'elle soit enlevée, un peu avant qu'on ait terminé. Il est quelquefois nécessaire de sonder les malades ainsi tamponnées, vu la compression du col de la vessie. On ne doit pas laisser le coton en place plus de vingt-quatre heures : après l'avoir retiré, on fait une grande irrigation chaude et l'on ne remet le tamponnement que si l'hémorrhagie continuait.

Dans ces derniers temps j'ai découvert que la soie avait une remarquable propriété hémostatique, comparable à celle de l'amadou. Je me suis souvent servi avec succès pour le tamponnement hémostatique de lanières de soie stérilisées à l'étuve.

B. Tamponnement antiphlogistique. — Soulever l'utérus mécanique- ^Jj™^""6" ment, en relâchant les ligaments du poids qu'ils supportent; dimi- phiogistique. nuer la stase veineuse due à la déclivité de l'organe et ralentir l'accès du sang artériel par la compression excentrique opérée sur les parties; combattre ainsi la congestion, l'intlammation, mettre les tissus dans un état favorable à la résorption des exsudats et à la cessation des réflexes pathologiques, tel est le but que se sont proposé les initiateurs de ce tamponnement ou de la columnisation (columning) du vagin. C'est Bozeman1 qui parait avoir le premier employé cette manœuvre et créé le mot. Taliaferro2 en a été le grand

1 Cité par James II. Etiieridge. Gynecol. Soc. of Chicago, 17 février 1887. (The Amer. Journ. of Obstet., t. XX, p. 655.). Antiseptic tamponnement of the vagina in the treatment of pelvic inflammations (loc. cit.). — Engelmann. The dry treatment, etc. [ibidem, p. 561, 685). — A. Reeves Jackson1. Vaginal pressure in the treatment of chronic pelvic disease (ibid., p. 649). — Thomas Amhs Emmet. New Yord mcd. Journ., 18 février 1888, t. XLVII, p. 169.

a V.-Il. Tauafekro (d'AUanta). The application of pressure in discascs ofthe utérus, 1878.

vulgarisateur. Cette pratique est assez répandue en Amérique1 et les heureux résultats qui ont été publiés prouvent que ce moyen thérapeutique mérite d'être pris en sérieuse considération, notamment dans les cas d'inflammations péri-utérines subaiguës ou chroniques, de retard d'involution, etc. Voici comment on doit procéder :

La meilleure position pour la malade est la génu-pectorale : on a ainsi un très libre accès dans le vagin que l'air vient déplisser. On doit avoir à sa disposition : 1° des petits tampons de coton perméable antiseptique glycérines et fortement exprimés; 2D des flocons de laine fine et purifiée par l'étuve, qu'on aura lavés dans la solution phéniquée à 10 pour 1000, puis bien essuyés : cette substance est employée à cause de sa grande élasticité. Le tamponnement fait avec du coton perméable, dans toute son étendue, serait trop compact; mais le coton non dégraissé, quoique moins élastique que la laine, peut au besoin la remplacer. On dispose les premiers tampons ou disques glycérines, d'abord dans le cul-desac postérieur, puis tout autour du col, qui doit être ainsi bien immobilisé dans cette sorte de matelas ; on achève ensuite de remplir le vagin avec la laine bien cardée ou le coton non perméable, en s'arrêtant un peu au-dessus de la vulve. Il est bon de faire garder à la malade le repos au lit, durant un ou deux jours, après le premier tamponnement qu'on applique beaucoup moins serré que les suivants. S'il survient de l'érythème, on fera mieux de n'employer ultérieurement que des substances sèches et enduites de vaseline. On renouvelle, tous les deux ou trois jours, le tamponnement qui, pour produire tout son effet, doit être employé avec persistance, durant plusieurs semaines consécutives.

Si l'on imprègne le coton ou la laine de substances médicamenteuses, telles que le glycérolé de tannin, etc., on peut agir topiquement sur toute la muqueuse vaginale. Mais, à vrai dire, lorsqu'il est fait dans ce but, le tamponnement n'est plus un tamponnement, mais une agglomération de tampons.

1 Cf. P. Mukdé. Minor surgical Gynsecology. New- York, 1885, p. 210

DE L'EXPLORATION GYNÉCOLOGIQUE

Position de la malade. Position verticale. Décubitus dorsal simple. Position de la taille. Décubitus latéral. Position génu-pectorale. Palpation abdominale simple (Fausses tumeurs. Scybales. Vessie distendue. Contracture musculaire. Amas graisseux). — Anesthésie exploratrice. — Toucher vaginal. — Toucher rectal.

— Toucher vésical. — Exploration bi-manuelle. — Examen au spéculum. — Cathétérisme utérin. Perforations. Fausses roules. — Fixation et abaissement.

— Dilatation artificielle du col. Procédés non sanglants (laminaire, divulsion, bougies dilatatrices). Procédés sanglants (débridement de l'orifice externe, incision bilatérale complète du col). — Dilatation permanente. — Toucher intrautérin. — Excision exploratrice et curettage explorateur. — Exploration des uretères, palpation (cathétérisme, procédés de Pawlik, de Simon, de Griïnfeld,

de Brenner et de Howard A. Kelly).

Position de la malade. — Dans la position verticale de la Position

de la malade.

Fig. 62. — Table pour opérations el examen au spéculum (fermée).

malade, on ne saurait acquérir que des notions très restreintes. Le toucher, ainsi pratiqué, peut toutefois donner d'utiles renseigne-

ments dans les cas de déplacement des organes génitaux ou de tumeur abdominale. Le médecin met le genou gauche en terre, tandis que sa jambe droite, demi-fléchie, peut servir de support à son coude du môme côté.

Mais la station verticale est défavorable à toute exploration complète et mérite seulement d'être mentionnée. Les positions princi-

Fig. 63. — Table pour opérations et examen au spéculum (ouverte).

Décubitus dorsal simple.

pales que l'on peut être appelé à faire prendre à la malade pour l'explorer exigent qu'on la place : sur le dos, sur le côté ou sur les genoux.

1° Décubitus dorsal simple. — 11 peut suffire, pour un premier examen du ventre et pour pratiquer le toucher, de faire coucher la femme sur le dos, la tête posée sur un coussin et les jambes légèrement fléchies, les cuisses entr'ouvertes en abduction. C'est cette position qu'on fait prendre aux malades quand on les examine dans leur lit, sommairement. Elle a l'inconvénient de ne pas permettre un relâchement suffisant des muscles abdominaux, ce qui gêne la

DE L'EXPLORATION GYNÉCOLOGIQUE. 9b

palpation, et clic est tout à fait impropre à l'examen au spéculum.

2° Décubitus dorsal modifié.

A. Position de la taille. — Elle est combinée à la fois pour procurer le relâchement des parois abdominales et pour permettre l'examen intra-vaginal par le doigt et le spéculum. On doit la faire prendre, de préférence, pour l'exploration complète. La malade est

Position de la taille.

Fig. 6i. — Alèze métallique opératoire en tôle émaillée pour favoriser les injections et l'irrigation continue opératoire (modèle du docteur Pozzi, à l'hôpital Broca).

placée sur le bord d'un lit ou d'une table ; la partie supérieure du tronc et la tête sont modérément soulevées, comme si la femme était à demi assise; les jambes sont fléchies sur les cuisses, les cuisses sur le bassin, et les membres inférieurs sont soutenus dans celte position soit par les mains des aides, soit par des appuis spéciaux, gouttières ou pédales (lig. 66 et 67).

B. Position dorso-sacrée. — C'est la position la plus commode pour toutes les opérations qui se pratiquent sur les organes génitaux externes, sur le vagin et sur l'utérus par les voies naturelles. Elle est destinée, en effet, à rendre ces parties accessibles au chirurgien. La malade est placée sur le bord d'un lit ou d'une table, la tête à peine un peu soulevée par un coussin : le tronc est horizontal, le

Position

dorso-sacrée.

bassin est relevé et fléchi sur la colonne vertébrale, de manière que le sacrum présente une obliquité marquée de haut en bas et d'avant en arrière. Les genoux sont plies et les cuisses fortement ramenées vers l'abdomen par des supports ou mieux, par des aides qui tiennent les genoux fléchis sous leur aisselle, de façon à conserver une main libre, pour aider l'opérateur (iig. 11).

Lorsque l'on n'a pas d'aides exercés à sa disposition, on peut utiliser l'ingénieux porte-jambes de Frilsch (fig. 76 et 77), en combi-

Fig\ Go. — Fauteuil à spéculum (modèle Dupont) pour cabinet médical.

nant son emploi avec celui du porte-speculum du même auteur. Les figures suivantes sont plus explicites qu'une longue description. On voit qu'il est très facile d'adapter ces appareils à une table quelconque1 (fig. 75 et 76).

On a encore inventé des appareils, consistant en une tige de longueur variable qui se fixe au-dessous du genou et maintient l'écartement des jambes. Le type de ces instruments est la béquille de Clover. Elle a été ingénieusement modifiée par von Ott (de Saint- Pétersbourg)2.

Une modification très utile de cette position consiste à élever le

1 H. Fritsch. Cent. f. Gyn., 1880, n° 14, p. 209. Un appareil analogue est employé par Greder, Centr. f. Gyn'.', 1886, n° 13, p. 195.

2 Pour la béquille de Clover, voir Doras, Handbook of gynec. Opcir., 1887, p. 154. —

bassin notablement au-dessus du reste du tronc; elle devient alors ce qu'on peut appeler la position dorso-sacrée déclive. Cette déclivité a pour effet de faire tomber le paquet intestinal vers la concavité du diaphragme et de permettre, par suite, une exploration plus facile du petit bassin. Pour un simple examen, il est aisé d'obtenir cette position, en faisant coucher la malade sur une chaise longue, les jambes fléchies sur le dossier de la chaise qui leur sert ainsi de soutien. Si l'on a à sa disposition des aides, on leur fera placer la

Fig. 6G.

Table transportabte île Veit pour examen et opérations gynécologiques. Malade dans la position de la taille.

jambe fléchie de la malade sur l'épaule, tandis qu'ils lui tournent le dos.

Cette position est parfois d'un grand secours à l'opérateur, pour dégager le petit bassin dans les recherches chirurgicales, notamment pour les petites tumeurs des annexes de l'utérus. Elle a été d'abord recommandée par Freund pour certaines explorations gynécologiques \

Pour celle de von Ott, voir Bi.umenderg, Cenlr, f. Gyn., 1886, n° 31, p. 499. — Sanger en a aussi fait construire [Arch. f. Gyn., 1885, Bd. XXV, p. 140).

Boureau a récemment présenté à la Société de chirurgie une béquille analogue à celle de Clover, mais se fixant par des brassières, et un porte-spéculum à valves mobiles, ainsi (|u'un porte-pince grâce auquel on peut se passer d'aides dans les petites opérations gynécologiques [Progrès méd., nov. 1888, t. VIII, p. 445).

1 N. Lentz. Beitrag. zur gynâkologischen Untersuchung . Die Unlcrsuchiing in Suspension. Thèse inaugurale, Strasbourg, 1880.

iozzi. — 3° édition. 7

puis appliquée par Trendelenburg * à la recherche des tumeurs de la

Fig. 67. — Table transportable de Doléris pour examen cl opérations.

vessie, par Pawlik et Kelly comme adjuvant au cathétcrisme des

uretères ; elle a été, de nouveau, prônée récemment, en gynécologie, par Mendès de Léon'2.

Pour faciliter l'exploration et rendre plus accessibles les organes du petit bassin pendant une opération, on se trouve également très bien de faire soulever l'utérus par un aide,

Fig. 68.— Béquille de Clover (le baudrier qui est attaché aux ayant CleUX QOlgtS extrémités de la béquille doit passer derrière l'épaule droite et (Jgi^g \q \aoni OU sous l'aisselle gauche). . 15

simplement cl employer un pessaire à air introduit dans ce canal ; c'est une manœuvre

1 TnENDELEXDTJiiG, cité par VYilly Meyeiu Arch. fur Min. Chir., 1885, Bel. XXXI, p. 514.

2 Mendès de Léon. Einneues Untersuchungsverfahren, [Cenir.f. Gyn., 1888, n° 21, p. 557.)

DE L'EXPLORATION GYNÉCOLOGIQUE. 99

analogue à l'emploi du ballon de Petersen pendant la taille.

Décubitus latéral. — On n'utilise guère en gynécologie que le déçu- Décubitus laté

rai, position do Sims.

Fig\ 69. — Table du D' Malherbe, disposée pour la laparotomie '.

bitus latéral modifié ou latéro-abdominal, plus connu sous le nom de position de Sims, du nom de celui qui en a généralisé l'usage. Il se

Fig. 70. — Table du Dr Malherbe, adaptée à la position déclive.

prête très bien à l'examen fait avec le spéculum univalve du même auteur; le poids des viscères se trouvant reporté en avant l'accès de l'air écarte alors facilement les parois vaginales. Cette position pourra rendre des services réels en diverses circonstances. Enfin elle ménage mieux la pudeur de certaines malades.

1 Cette table est entièrement faite en bois de chêne peint en blanc.

Position génu-

cubitale ou

gémi -pectorale.

La femme doit être couchée sur le côté (de préférence sur le côté gauche), sur le bord d'un lit ou d'une table, les jambes fléchies à angle droit sur les cuisses, et celles-ci fléchies à angle droit sur le tronc. Les membres inférieurs doivent être supportés par un aide ou par une planchette adaptée à un lit d'examen, ou encore par une petite table placée en équerre (fig. 78).

Le tronc, au lieu de reposer sur son bord, effectue un mouvement de torsion qui amène sa face antérieure sur la table d'examen ; pour faciliter ce mouvement, le bras correspondant est dégagé de dessons le tronc, et embrasse la table. Si le tronc est dirigé perpendiculairement au bord de la table, la vulve se trouve placée obliquement , et par suite la table doit aussi être orientée obliquement par rapport à la fenêtre. On peut aussi, pour obtenir le même résultat , donner au tronc une direction oblique.

Position génucubitale ou génupectorale. — Les femmes se soumettent difficilement à cette position, que les moins pudiques considèrent comme indécente. Elle n'est qu'assez exceptionnellement nécessaire, il est vrai, mais, dans certains cas, rien ne peut la remplacer. Elle permet, en effet, aux regards et aux instruments de pénétrer très loin vers la région antérieure du vagin. De plus, par l'abaissement des viscères, elle supprime la pression intra-abdominale, fait incliner en avant et en haut l'utérus et étale largement le vagin, où l'air pénètre, dès que ses parois sont écartées.

La femme doit se mettre à quatre pattes sur les genoux et les coudes, les cuisses écartées, le siège fortement projeté en avant et débordant un peu le bord de la table d'examen, les reins cambrés et creusés de manière à donner, à l'ensemble de la position, un aspect qui est assez bien caractérisé par la dénomination trop vulgaire de position en vache. Selon la taille

Fig. 71. — Table du D' Malherbe, disposée pour les opérations vaginales.

DE L'EXPLORATION GYNECOLOGIQUE. 101

ou la corpulence de la femme, la durée plus ou moins grande

Fig'. 72. — Table de Cleveland, en position horizontale.

de l'intervention, la partie antérieure du tronc reposera sur les coudes ou sur la poitrine; dans ce dernier cas, il sera plus com-

Fig. 73. — Table de Cleveland disposée pour la position déclive.

mode pour la malade d'embrasser la table en couchant la joue sur elle. L'inconvénient de cette position est d'être pénible, de ne pouvoir être longtemps supportée et de ne pas se prêter sans dangers à l'anesthésie.

Palpation abdominale simple. — La malade est placée dans

le décubitus dorsal, les genoux un peu fléchis : on lui recommande de respirer sans efforts, la bouche ouverte, et de ne pas se raidir. On a eu soin de vider le rectum et la vessie. Il est même bon d'avoir

fait précéder le lavement de l'administration d'un purgatif qui aura entièrement évacué le gros intestin.

Les deux mains doivent être simultanément employées :

il est important qu'elles ne soient pas froides, sans quoi elles provoqueraient des contractions réflexes. On doit aller très doucement, et ce n'est qu'après avoir, pour ainsi dire, habitué l'abdomen à une légère manipulation qu'on peut employer plus de force et enfoncer hardiment la pulpe des doigts pour une exploration profonde.

On a môme remarqué qu'un certain degré de massage fait presque disparaître les contractions réflexes et permet une palpation beaucoup plus efficace1. Il est bon de procéder méthodiquement : on palpera d'abord la région hypogastrique, puis les fosses iliaques, de manière à déterminer les changements survenus dans le volume ou la situation normale des organes génitaux internes. On s'élèvera ensuite à la région ombi-

1 A. Winawer. Ueber die Tkure Brandt'.sche Méthode als Mittel die erkrankten Tuben palpirbar su machen [Ccntr. f. Gynâk , 1888, n° 52, p. 865).

îi. — Béquille ou écarteur des jambes de von OLl (de Saint- Pétersbourg') ; la longue courroie est fixée à la table.

DE L'EXPLORATION GYNÉCOLOGIQUE. 103

licale et aux flancs, puis à l'épigastre et aux hypochondres.

Fiff. 75 —

Malade dans la position de la taille maintenue par la béquille (écartëur des jambes de von Ott, de Saint-Pétersbourg).

La consistance normale de l'abdomen présente des variétés dont on doit tenir le plus grand compte. L'âge des malades, l'absencede grossesse antérieure ou la multiparité, la maigreur ou l'obésité, l'état de distension plus ou moins grand de l'estomac et de l'intestin par des gaz chez les dyspeptiques, etc., sont autant de conditions qui peinent être diverses sources d'erreurs. Je ne saurais ici les passer toutes en revue, et je n'en signalerai que quelquesunes.

Si l'on a eu soin de vi-

Fie. 76.

— Porte-jambes (pour la position dorso-sacrée) et porte-speculum de Fritsch (vus de face).

der la vessie et les intestins, on se sera le plus souvent défendu contre l'erreur qui consiste à prendre leur contenu pour une tumeur; toutefois il ne faut pas Faussestumeun avoir une confiance exagérée. La consistance mollasse des matières

Scybales.

Vessie distendue.

fécales renfermées dans le caecum ou l'S iliaque, leur siège dans la région des flancs, la possibilité d'y faire par la pression, comme dans l'argile, des empreintes durables, sont des signes assez caractéristiques. 11 faut se souvenir que malgré un purgatif énergique des scybales peuvent demeurer accumulées, surtout s'il existe une cause mécanique de constipation.

La vessie énormément distendue, remontant jusqu'au-dessus de l'om-

Fig. 77. — Malade en position dorso-sacrée, maintenue par le poiie-jambes de Fritsch. — a. Crochet destiné à un tube de l'irrigateur ou aux ciseaux, pinces, etc. — b. c. Tronc servant à fixer les porte-jambes.

bilic, a souvent été prise pour un kyste. C'est surtout lorsque depuis longtemps elle se vide mal, par regorgement, qu'elle se laisse ainsi distendre et arrive à prendre des proportions insolites. Ce fait peut provenir de la compression du col, ou encore d'une affection du système nerveux qui a émoussé la sensibilité. J'ai été une fois appelé dans un asile d'aliénés pour ponctionner un kyste de V ovaire qui n'était autre qu'une vessie énormément distendue, chez une paralytique générale. On doit toujours sonder une malade, dès le début de l'exploration.

Enfin, il faut aussi savoir qu'un catliélérisme rapidement pratiqué peut ne pas avoir complètement vidé le réservoir urinaire. Il y a des cas où il est bilobé, en bissac1, par suite de la pression qu'il subit

1 S. Pozzi. Annal, des mal. des orej. qénito-urin., 1er mai, 1883.

DE L'EXPLORATION GYNECOLOGIQUE. 105

entre une tumeur pelvienne et le pubis. La communication entre les deux poches peut être assez précaire pour qu'après l'évacuation de la loge inférieure le jet s'arrête entièrement. Si l'on soupçonne cette disposition insolite, il suffira de pousser la sonde (qui doit être longue et en gomme durcie.) pour franchir l'étranglement et évacuer la poche supérieure. On voit alors parfois s'affaisser ce pseudo- kyste

surajouté à une autre tumeur véritable dont il masquait les connexions.

Les muscles droits de l'abdomen ont souvent donné la fausse sensa

FiS'. 78.

Malade en déenbitus latéro-abdominal ou position de Sims sur la table gynécologique de Chadwick.

Contracture musculaire.

Fig\ 79. — Position génu-pêctorale.

Figure montrant la béance du vagin et la chute des viscères vers le diaphragme.

tion de tumeur, par la rigidité de leur masse contracturée et la netteté de leurs bords. C'est surtout quand il y a un certain écartement de la ligne blanche, qui les a rejetés latéralement, qu'on peut s'en laisser momentanément imposer. Il semble aussi que ces

Météorisme.

Anesthésie exploratrice.

muscles puissent partiellement se contracter entre deux intersections aponévrotiques, ce qui complique la difficulté.

Le météorisme peut être poussé assez loin pour simuler une tumeur et môme une grossesse. La percussion sera à coup sûr d'un grand secours, mais ne parviendra pas toujours à lever tous les doutes. On connaît des cas curieux de grossesses nerveuses, qui ont trompé des observateurs distingués '.

imas graisseux. Les amas de tissus adipeux, surtout vers la région des flancs, peuvent rendre l'examen très incertain. Je ferai remarquer à ce sujet que j'ai souvent observé une surcharge graisseuse locale de l'hypogastre chez les femmes atteintes d'affection chronique de l'appareil génital, de même que, chez les dyspeptiques, on voit la graisse s'accumuler à la région épigastrique.

Enfin il y a des femmes qui présentent une hyperesthésie ou une pusillanimité telle qu'elles se raidissent au moindre contact. Dans ces cas, et surtout lorsqu'une décision importante doit découler de l'examen, il est indispensable d'endormir la malade. On peut alors acquérir des notions incomparablement plus précises, surtout lorsqu'on combine la palpation avec le toucher (exploration bi-manuelle). On ne peut guère (sauf des cas exceptionnels de maigreur et de flaccidité) arriver à bien palper les ovaires et les trompes, sans anesthésie. Les connexions de la tuméfaction ou des tumeurs ne peuvent être bien précisées qu'à cette seule condition. Souvent, par exemple, une tumeur qui paraissait dépendre de l'utérus, la malade étant éveillée, s'en détache très nettement, quand elle est endormie2. Enfin une tumeur, qui paraissait dure auparavant, devient manifestement fluctuante sous le chloroforme.

Toucher vaginal. — L'index préalablement enduit d'un corps gras antiseptique (vaseline boriquée, huile phéniquée) est introduit dans le vagin d'arrière en avant sur la fourchette. Beaucoup de gynécologistes professent l'utilité d'un injection antiseptique après le toucher. Elle est, à mes yeux, non moins indispensable avant. Le doigt qui entraine avec lui les germes amassés dans le vagin peut, en effet, inoculer la malade, en érodant même légèrement le col dans un examen un peu approfondi. En règle générale, le toucher doit être, pour ainsi dire, encadré entre deux injections antiseptiques5.

Toucher vaginal

1 Mali.ik. Pacific Record., anal, in Cent. f. Gyn., 1887, n° 24. — Tkrbillon. Ann. de Gyn., ocL 1886, t. XXVI, p. 245.

- Voir un exemple remarquable de diagnostic, rectifié grâce à l'anesthésie, Rodkut Ascii. Cent. f. Gyn.. 1887, p. 426.

5 Pour montrer l'utilité de ces précautions, il n'est pas inutile de rappeler les accidents survenus après de simples touchers à la période pré-antiseptique. Veiixeuil (Bull, de la Soc. anat., avril 1872, t. XLVII p. 190) a rapporté un cas où la mort est survenue par péritonite suraiguë le lendemain d'un examen, fait par le toucher et le spéculum,

DE L'EXPLORATION GYNECOLOGIQUE. 107

L'index est le doigt le plus commode pour le toucher. Le pouce sera étendu et obliquement placé vers l'un ou l'autre des plis génitocruraux, évitant toujours la ligne médiane, tandis que les trois derniers doigts, demi-fléchis, déprimeront le périnée et l'espace interfessier.

Le doigt suivra la partie postérieure ou latérale du vagin, pour arriver sur le museau de tanche. Quand celui-ci ne se trouve pas directement dans l'axe, on se portera, par une sorte de mouvement de rotation, d'arrière en avant et d'avant en arrière, et on le cherchera jusqu'à ce qu'on ait senti avec la pulpe et l'index l'orifice externe. On se rendra compte alors successivement de la direction du col, de son volume, de sa forme, de sa consistance, de son degré de béance, de l'état de ses commissures. Puis le doigt explorera le cul-de-sac postérieur, les latéraux et l'antérieur. Cet examen ne pourra être suffisant que si on complète le loucher par le palper abdominal, c'est-à-dire si on pratique Y exploration bi-manuelle dont nous allons parler plus loin. En se retirant, le doigt se promènera sur les parois vaginales pour se rendre compte de leur état.

11 peut arriver que l'utérus soit très élevé et le col très difficilement accessible; on pourra alors pénétrer plus profondément en introduisant à la fois l'index et le médius; on peut aussi déprimer très fortement le périnée et se faire, pour cela, pousser le coude par un aide. Enfin, certains cols, cachés derrière le pubis, ne peuvent être touchés que si la femme est en position de Sims ou en position génu-pectorale. Exceptionnellement, il sera indiqué de toucher aussi la femme debout (déplacements, tumeurs abdominales).

La présence de l'hymen peut être un obstacle à l'introduction de l'index. Cependant cette membrane est le plus souvent assez dilatable pour qu'avec précaution on puisse toucher les vierges, sans la déchirer. Cette manœuvre étant assez douloureuse, il est préférable d'endormir la jeune fille, si l'on n'a pu suffisamment l'insensibiliser avec des badigeonnages de cocaïne. Le toucher rectal ne saurait, en effet, remplacer alors complètement le toucher vaginal, quoi qu'en aient dit certains auteurs.

d'une femme atteinte de polype utérin; il a cité le cas d'une malade (polype) ayant eu, dans les mêmes conditions, une péritonite qui a guéri; d'une autre encore (polype ulcéré) chez qui l'opération avait été remise au lendemain et. qui succomba, à la suite du loucher vaginal. Enfin, chez une dernière malade (polype ulcéré), le toucher et l'examen au spéculum furent suivis de mort, le lendemain. — Houel, à la même occasion, cita un cas de sa pratique et un de celle de Uroca où la mort avait eu lieu après de légères cautérisations au nitrate d'argent. — Plus récemment, dans le service du professeur I.k Fort, une malade atteinte de polype utérin a succombé à une péritonite qui s'était développée, à la suite du loucher et de l'examen au spéculum. M. Draui.t. Difficulté du diagnostic et dangers de l'intervention chirurgicale dans les cas de 2>olypcs latents de l'utérus. Thèse de Paris, 1880, p. 50.

Toucher rectal. Toucher rectal. — C'est surtout pour reconnaître l'état du cul-de-sac de Douglas et de la face postérieure de l'utérus qu'il est nécessaire d'introduire le doigt dans le rectum. Les tuméfactions et tumeurs de cette région ne sauraient être appréciées à leur juste valeur, par une autre voie. Il est aussi très utile de s'assurer ainsi de l'état de vacuité du rectum, car des noyaux de matière fécale, touchés à travers le vagin, ont pu en imposer pour des produits pathologiques. J'ai vu, par contre, des débutants sentir le col de l'utérus à travers le rectum et le prendre pour une tumeur. On devra donc d'abord s'habituer aux sensations que donne ce toucher, à l'état normal. '

La combinaison du loucher rectal et vaginal est parfois utile pour étudier l'état de la cloison recto-vaginale1.

Schrœder recommande vivement de pratiquer le toucher rectal, en enfonçant le pouce de la môme main dans le vagin.

L'exploration manuelle du rectum prônée par Simon (d'IIeidelberg)2 s'applique à des cas exceptionnels. La malade étant profondément endormie, le sphincter est dilaté, comme pour l'opération de la tissure à l'anus, et les doigts ramassés en faisceau et très fortement enduits de vaseline sont progressivement introduits en coin dans l'orifice; dès que le sphincter est franchi, on est à l'aise dans l'ampoule rectale et on peut déployer les doigts pour l'exploration. Je me suis deux fois servi de ce moyen, et chaque fois j'ai introduit ma main dans le rectum jusqu'au-dessus du poignet, sans qu'il en soit résulté le moindre accident, ni érosion, ni incontinence. Je considère toutefois cette manœuvre comme dangereuse, surtout si la main du chirurgien n'est pas particulièrement effilée et flexible. Aussi a-t-on, dans certains cas3, observé des accidents sérieux.

Toucher vésicai. Le toucher vésical n'a que des applications très restreintes : vu la largeur et la dilatabilité de l'urèthre chez la femme, il est généralement assez facile, sans les débridements proposés par Simon. Je l'ai pratiqué sans difficulté ni suite fâcheuse, après avoir élargi l'urèthre à l'aide de bougies de Hegar. On l'a préconisé dans les cas de cancer du col, avec envahissement douteux de la paroi vésicale, pour s'as-

1 Le toucher vagino-rectal, combiné ou non avec la palpation abdominale, est à tort regardé par Hegar comme une manœuvre d'institution récente. On la trouve nettement formulée par Récamieii. [Gaz. des 116p., 1850, p. 74) et Nélato.n [Gaz. des Hop., 1852, p. 57).

- Simon. Ueber die kùnstliche Erweilerung des Anus und Redit m [Langcnbech's Arch. f. Chir., 1875, Bd. XV, p. 39). — Ueber die manuelle Redalpalpation dcr Bec/ccn und Unlerleibs-Orc/ane [Deutsche Klinik, 1872, n° 40, p. 425).

5 Landau. Ueber den diac/noslisc/ten Werth dcr Rectaliintersiichung mit dcr vollen Il and in gynâkologischer Beziehung [Arch. fur Gyn., 1875, Bd. VII, p. 541). — Weiss. The New-York Med. Record, 20 mars 1875, t. X, p. 201.

DE L'EXPLORATION GYNECOLOGIQUE.

surer de cette complication, d'après la mobilité de la muqueuse sur le col1.

La combinaison du toucher vésical et du toucher rectal (Noggcrath) peut rendre de grands services dans les cas d'atrésie du vagin pour pratiquer la palpation pour ainsi dire bi-digitale de l'utérus et des trompes2.

Mentionnons enfin, parmi les touchers associés, le cathétérisme vésical combiné avec le toucher reclal ou vaginal, car, comme le dit si bien le professeur Guyon, « le cathéter n'est que le doigt prolongé ».

Exploration bi-manuelle. — Pour la commodité de l'exposition, j'ai isolément décrit le toucher vaginal et rectal. Mais, en pratique, on doit bien rarement les faire, sans les associer à la palpation abdominale qui les complète admirablement. Ainsi se trouve créé le mode d'investigation le plus précieux peutêtre en gynécologie : l'exploration bi-manuelle. Pratiquée d'une manière courante par Puzos, Foubert, Levret, Baudelocque, cette manœuvre n'avait jamais été abandonnée en France, mais elle avait été très négligée à l'étranger, depuis la réapparition du spéculum. C'est aux travaux de Schultze3 qu'elle doit d'y avoir repris le rang qu'elle mérite.

Fiig. 80. Palpation bi-manuelle.

Touchers

associés.

Exploration bimanuelle.

1 Crujchann. Soc. obst. de Hambourg, 21 janv. 1888 (Cent. f. Gyn., 1888, n° 20, p. 532).

2 NôGGEiuTii. The vesico-vaginal and vesico-rectal iouch (Amer. Joitm. of Obstel., mai 1875). — G. Simon. Ueber die Methoden die weibl. Blasenhoehle zugànglich zu machen (Arch. f. klin. Chir., 1873, Bd. XV, p. 127). — Longuet. De la dilatation de Vurèthre chez la femme (Ann. de Gyn., 1874, t. I, p. 216).

3 Schultze. Ienaische Zeitsch. fur Med. und Nat., Leipzig, 1864, t. I, p. 279. Cn affecte trop habituellement à l'étranger de négliger la gynécologie française pour qu'il ne soit pas utile de revendiquer pour notre pays cet important progrès dont d'autres ont tenté de s'attribuer l'honneur. La gloire de la découverte de l'exploration bi-manuelle appartient tout entière à N. Puzos, le célèbre accoucheur du xvme siècle, et a l'école

La malade sera placée dans le décubitus dorsal simple, ou, dans les cas qui offrent quelque difficulté, dans la position de la taille. Tandis que l'index de la main droite pratique le toucher, ainsi qu'il a été dit, la main gauche est transversalement posée au-dessus du pubis, et les doigts s'enfoncent doucement et refoulent les organes génitaux internes vers le doigt qui se trouve dans le vagin. On essaye tout d'abord de se rendre exactement compte de la position de l'utérus dans la région hypogastrique, puis on passe aux parties latérales et, tandis que la main abdominale déprime les flancs, le doigt vaginal va à sa rencontre, en s'enfonçant dans les culs-de-sac vaginaux; on explore ainsi très bien la base des ligaments larges et les annexes de l'utérus, anormalement augmentées de volume. Il faut noter en même temps la sensibilité des parties; à l'état de santé, la

française. Dans son Traité des accouchements (Paris, 1759, p. 5G-64), à propos de l'insuffisance du toucher vaginal, tel qu'on l'avait pratiqué jusqu'à lui. il dit : «Il est pour faire cette opération une autre méthode qui fournit sur l'état douteux d'une femme ou d'une fille des connaissances aussi sûres que l'ancienne manière de toucher en offre d'incertaines et de fausses ». Il décrit ensuite cette manière de pratiquer le toucher en appliquant une main sur le ventre et. en introduisant dans le vagin un ou plusieurs doigts de l'autre main. Puis il insiste sur les précautions à prendre pour mieux réussir dans cette opération, telles que de la pratiquer le matin à jeun, de faire prendre un ou deux lavements avant l'opération pour décharger le gros intestin, etc. Il dit encore : « Si par le toucher, tel que je le propose, on connaît, l'état sain de la matrice, dans les circonstances où l'on pourrait la croire malade, on peut encore mieux juger des maladies auxquelles elle n'est que trop sujette ».

A peu près à la même époque où Puzos découvrait l'exploration combinée chez la femme, Foubeut (1756) la pratiquait chez l'homme, combinant ainsi le toucher rectal au palper abdominal. Chez les malades qu'il devait opérer de la taille par son procédé, qui consiste, comme on sait, à faire une ponction dans le corps de la vessie par le périnée et à y pratiquer une incision, il avait failli ne pas entrer avec le trocartdans la vessie parce qu'elle ne contenait pas assez d'urine. « Pour me garantir de cet inconvénient, dit-il, j'ai trouvé depuis un moyen bien simple par lequel je puis facilement, m'assurer du degré de plénitude de la vessie; avec le doigt que j'introduis dans l'anus et avec la main que j'appuie sur l'hypogastre, je fais plusieurs mouvements alternatifs par lesquels je m'assure exactement, à travers les membranes du rectum, du volume ou de la plénitude de la vessie. » [Mém. de l'Acad. roy. de chir., 1745, t, I, p. 501). L'exploration bi-manuelle recto-abdominale était ainsi découverte.

Après Puzos, ce procédé d'exploration fut généralisé en France, particulièrement par Levret, qui en parle, à plusieurs reprises, dans ses travaux sur les accouchements et les maladies des femmes.

Au sujet de celte même manœuvre, J.-L. Baudelocque dit : « Le toucher ne se borne pas à l'introduction du doigt dans le vagin, mais il s'entend aussi de l'application d'une main sur le bas-ventre de la femme », et. il conseille « de mettre les muscles abdominaux dans le relâchement, d'évacuer les urines et les gros excréments, etc., et d'écarter, avec la main posée sur l'abdomen, de droite et de gauche, les intestins grêles du fond delà matrice par une pression et des mouvements convenables ». (L'arl des accouchements, Paris, 1781, t. I, p. 125.)

Il dit aussi que, dans les cas de grossesse extra-utérine, c'est par ce noyen qu'on peut découvrir si le fœtus occupe la trompe ou la cavité abdominale (Ibid., p. 525).

Ce procédé est encore décrit dans son Art des accouchements par demandes et par réponses, ouvrage qui a été traduit, en allemand [Anfangsgrùnde der Geburlsh. in Fragen u. Antworten, trad. par Morel, Colmar, 1807, p. 84).

En France, on n'a jamais abandonné ce procédé d'exploration, on l'a pratiqué d'une manière courante et constante. Voici ce qu'écrit Tu. Giiuud dans une thèse Sur les phleg-

DE L'EXPLORATION GYNÉCOLOGIQUE. 111

pression du côté des annexes, le soulèvement ou ballottement de l'utérus ne sont pas douloureux.

L'exploration bi-manuelle doit encore être faite en combinant la palpation abdominale avec le toucher rectal (Holst); elle est tout particulièrement-utile pour l'étude des maladies des annexes.

Par la palpation bi-manuelle on peut, chez les femmes maigres, arriver à palper les ovaires parfois sans anesthésie, mais surtout quand on y a recours. On se trouvera bien alors de suivre le conseil de ïïegar et de faire légèrement abaisser l'utérus par un aide avec une pince fixée au col, tandis qu'on palpe la paroi abdominale en plaçant successivement l'index de l'autre main dans le vagin et dans le rectum : on sent l'ovaire glisser sous la pression des doigts, comme un petit testicule. Le gauche est généralement plus accessible que le droit, ce qu'Olshausen attribue à ce qu'il est un peu repoussé en avant par le rectum. Quoi qu'il en soit, cet examen offre souvent de grandes difficultés, surtout chez les femmes à parois abdominales épaisses. Au lieu de pratiquer le toucher vésico-rectal de Noggerath, qui ne me paraît pas une manœuvre indifférente, je crois qu'il vaut mieux recourir, dans les cas difficiles où l'exploration des ovaires paraîtra indispensable, à fartilice conseillé par Ullmann (élève d'Albert, de Vienne) : la vessie étant vidée, on introduira dans le rectum un ballon rempli de deux cents à deux cent cinquante grammes d'eau. On pratiquera alors la palpation bi-manuelle, et l'on trouvera les annexes et l'utérus fortement relevés et

masies aiguës des ovaires : « Le toucher par l'abdomen et le vagin est la chose la plus précieuse ; c'est pourquoi on doit insister sur cette pratique ; c'est le régulateur, la boussole dans le diagnostic ». (Thèse de Paris, 1831, n° lf>9, p. 13.)

Velpeau, après avoir décrit l'exploration combinée, dit que rien n'échappe à la recherche des deux mains réunies. « Aussi est-il rare, ajoute-t-il, qu'un simple engorgement des ovaires ou des trompes, des annexes de la matrice en général, et même des ganglions lymphatiques, que la présence du plus pelit calcul urinaire, échappent à un pareil examen. » [Traité complet de l'art des accouch., 1835, 2° éclit., t. I, p. 192.) Plus tard [Discussions académiques, maladies de l'utérus, 1854, p. 83) il disait : « On peut, en s'y prenant bien, saisir ainsi la matrice entre les deux mains, en apprécier l'épaisseur, la direction, la forme, tous les caractères physiques, en un mot, presque avec la même cerlitude que si on l'avait sur la table simplement enveloppée de linges ou de tissus souples ». Il signale encore que le nombre des femmes chez lesquelles on ne peut pas pratiquer cet examen est fort restreint. « A une époque éloignée, ajoute-t-il, j'avais entrepris une stalistique à ce sujet, je me suis arrêté au chiffre de 400, et sur ce nombre je n'avais trouvé que 100 cas réfractaires, et encore ne l'étaient-ils pas d'une manière absolue. »

Enfin, et comme pour répondre à ceux qui veulent considérer l'exploration bi-manuelle comme une méthode d'invention tout à fait récente il disait : « J'en démontre chaque jour l'exactitude à l'hôpital, depuis plus de vingt-cinq ans, et je la démontrerai à quiconque le voudra au lit des malades ».

On voit donc que Hegar réclame à tort l'honneur de la découverte de la méthode d'exploration combinée pour Schullze, Holst et Veit.

Ce point d'histoire scientifique a été judicieusement mis en relief par L. Guéjiès [De l' hémato-salpingite. Thè^e de Paris. 1887-1888, n° 178.)

soutenus sur un plan résistant, ce qui les rend beaucoup plus accessibles1.

Examen Examen au spéculum. — Lorsque Récamier eut, pour ainsi

au spéculum, ^ire, réinventé le spéculum, ce précieux moyen d'exploration relégua loin derrière lui tous les autres; on peut dire, à ce point de vue, que les grands services qu'il a rendus à la gynécologie ont été presque compensés par les torts qu'il lui a faits momentanément.

On a multiplié à l'infini les modèles de spéculum; mais, si presque tous sont ingénieux, il n'en est qu'un petit nombre qui soient indispensables.

On peut les répartir en trois types : — cylindriques — à deux ou plusieurs valves — univalves.

Spéculums cylindriques. — Ils sont surtout commodes, en bois ou en ivoire (fig. 81, A), pour les applications topiques; ils protègent efficacement les parois du vagin contre l'action de la chaleur pendant les cautérisations du cautère actuel ; en glace étamée recouverte de gutta-percha (Fergusson fig. 81, B et C), ils ne sauraient servir au même usage, mais sont très précieux par le bon éclairage qu'ils fournissent et la rapidité de leur introduction, soit par un examen superficiel, soit pour les divers pansements ou attouchements à faire sur le col. Ce dernier modèle a son extrémité taillée en bec de flûte, ce qui correspond à la plus grande profondeur du cul-de-sac vaginal postérieur. Le spéculum en verre, dit de Mayer, communément employé en Allemagne, en diffère surtout parce qu'il a le bout taillé à angle droit. Il est nécessaire d'avoir au moins trois calibres différents de ces spéculums.

introduction Avant de les introduire il est bon de les immerger rapidement

du spéculum. cjang ^e j5eau tiède, de façon à éviter que leur surface brillante soit ternie par la buée du vagin. On les enduit extérieurement de vaseline et on en présente, obliquement de bas en haut, l'extrémité à l'orifice valvulaire écarté avec les doigts de l'autre main. On doit s'être assuré auparavant par le toucher de la position du col, pour imprimer une bonne direction à l'instrument. Celui-ci glissera sur la gouttière formée par la fourchette qu'il déprimera fortement, de manière à frotter le moins possible contre la paroi antérieure du vagin. Dès que l'anneau vulvaire est franchi, on incline l'instrument de façon à l'amener dans la direction connue du col, et on pousse très doucement, en s'aidant de la vue pour aller saisir le museau de tanche. On doit se souvenir qu'au début on a toujours une tendance à le chercher trop en arrière et trop profondément. La partie sail-

1 Emericii Ullmasn. Das Abtasten des Utérus und der Ovarien bei in das Rectum eingefùhrtem Kolpeurynter [Cenlr. f. Gyn., 1888, n° 12, p. 177).

DE L'EXPLORATION GYNECOLOGIQUE. 113

lanlc du bec de flûte, dans le spéculum de Fergusson, doit être toujours dirigée en arrière.

Spéculums à plusieurs valves. — Il est inutile de décrire celui à trois valves de Ségalas, à quatre valves de Charrière, etc., qui n'ont plus qu'un intérêt historique; ceux d'invention plus récente ne me paraissent pas sensiblement supérieurs.

Les instruments bivalves sont préférables aux plurivalves.

Le spéculum de Cusco ou en bec de canard (fig. 82, A, B, C),

Fig. 81. — Spéculums cylindriques.

A. Spéculum cylindrique (en bois). — B. Spéculum de Fergusson (glace élamée recouverte de gutta-percha). — G. Même spéculum auquel est adapté un entonnoir pour servir aux pansements et aux irrigations.

plus élégant et moins compliqué, puisqu'il n'a pas besoin d'embout, est aussi par excellence un spéculum d'examen ; il a d'abord l'avantage de se prêter à l'inspection du museau de tanche, puis, si on le retire progressivement, à celle des culs-de-sac et des parois du vagin. Son petit volume, la facilité de son introduction, en font un instrument précieux. On lui a reproché d'être difficile à désinfecter; mais il suffit de le plonger quelques minutes dans l'eau bouillante, puis dans l'eau phéniquée forte, pour obvier presque tout à fait à cet inconvénient. Collin en a, du reste, construit un modèle qui se démonte complètement.

Son introduction se fait en suivant les mêmes préceptes que ceux donnés pour le spéculum de Fergusson. Je recommande seulement aux élèves de se souvenir que l'axe de la vulve croise perpendiculai-

POZZI. — 0e EDITION.

rement celui du vagin; il vaut donc mieux faire entrer le bec du

spéculum d'abord très obliquement, à 45°, pour ouvrir l'orifice vul-

Fig. 82. — A. Petit spéculum de Cusco (pour vierges). — B. C. Spéculum de Cusco (fermé

et demi-ouvert).

vairc, puis le placer horizontalement, dès qu'il l'a franchi. On ne doit écarter ses branches que quand l'instrument a pénétré tout

Fig. 85. — Spéculum bivalve de Ricord (ouvert).

entier, afin de ne pas s'exposer à distendre la vulve par leur mouvement de levier.

Le spéculum bivalve de Ricord ne mérite pas d'être oublié. Il

Fig. 84. — Spéculum à double mouvement.

A. Spéculum à double mouvement de Collin (avec manche). — B. Autre spéculum de Collin à double mouvement (sans manche).

convient spécialement aux femmes à vulve étroite ou hyperesthésique, mais à vagin large et à col dévié. Il s'introduit facilement grâce à sa grande conicité et à l'embout dont il est muni. Dès qu'il a dépassé

l'anneau vulvairc, on le pousse facilement jusqu'au fond du vagin, on relire l'embout et on écarte les valves, en ayant soin que l'une soit placée en haut et l'autre en bas ; il est rare qu'on ne parvienne pas avec lui à saisir un col qui aura échappé à la recherche faite avec un autre spéculum (fig. 85).

Il est très commode, pour faciliter l'introduction des instruments divers dans le vagin, de faire ménager à la partie supérieure du spéculum bivalve une longue et étroite échancrure, entamant le bord de la valve et se prolongeant jusqu'au tiers antérieur du spéculum.

Je mentionnerai les modèles à plusieurs valves de Kozeinan (fig. 85), de Nott, de Meadows, de Goodell et de Messari, qui ont pour but de largement dilater le vagin et d'éviter l'intervention d'aides; quelque ingénieux qu'ils soient, ils ne sauraient y suppléer.

Collin a construit dernièrement des spéculums à double et triple mouvements qui permettent tout à la fois d'écarter parallèlement les valves et de les faire basculer l'une sur l'autre. Un autre modèle très simple n'exécute que le premier mouvement, ce qui a l'inconvénient de nécessiter une tension de la vulve, égale à l'écartement des parois vaginales. Or, il ne faut pas oublier que l'anneau vulvaire est le point le plus étroit du canal génital, tandis qu'au delà le vagin forme une sorte d'ampoule comparable à l'ampoule rectale; la bascule des valves des spéculums Ricord et Cusco est donc essentiellement rationnelle et ne doit pas être abandonnée. Ces spéculums de nouveau modèle sont, du reste, surtout des instruments d'opérations; ils sont destinés à remplacer deux valves isolées, maintenues par des aides, en distendant fortement le vagin et rendant le col accessible.

Spéculums univalves. — Les valves sont surtout des instruments opératoires. Avec une seule il est possible de rendre très accessible la paroi du vagin, opposée à celle où est appliqué l'instrument. On peut ainsi découvrir le col de l'utérus, pourvu que la pression abdominale diminuée par la position de Sims ou la position génu-pecto-

Fig. 85. — Spéculum deBozeman.

raie facilite l'écartement des parois vaginales. Avec deux valves isolées mais simultanément employées, on a le meilleur mode d'examen possible du col et du vagin; le seul inconvénient réside dans la nécessité d'être assisté. Bien avant que Sims eût vulgarisé l'usage des valves, elles avaient été utilisées par quelques praticiens ingénieux. Récamier, Piorry, Jobert de Lamballe, en France, faisaient usage soit de demi-cylindres, soit de petites attelles métalliques portées sur des manches courts. Ce dernier chirurgien dut assuré-

Fiç. 86. — Spéculum de Sims.

Fig. 87. — Sp éculum de Mundé.

ment ses succès pour la fistule vésico-vaginale autant, sinon plus, à la supériorité certaine de son outillage qu'à l'ingéniosité contestable et trop vantée de ses conceptions.

Le spéculum ou dépresseur de Sims est destiné à être appliqué dans la position latérale qui porte le nom de ce gynécologiste. C'est pour cela que deux valves sont réunies par leur manche, afin de diminuer le nombre des instruments isolés. Dans la position latérale, cette disposition n'offre pas d'inconvénient, mais elle rend l'application des valves conjuguées presque impossible, dans la position de la taille ordinairement adoptée en France. Ces valves sont métalliques et leur surface interne brillante doit fortement réfléchir la lumière (fîg. 86).

DE L'EXPLORATION GYNECOLOGIQUE.

Je trouve pour ma part les valves de Simon (fig. 89) bien préférables à celles de Sims. Elles sont portées sur un manche et ont une cambrure plus accentuée; il y a, en outre, tout un jeu de valves concaves pour la dépression de la paroi postérieure (ce qui augmente leur pouvoir éclairant), plates pour la paroi antérieure. Enfin, surtout au cours d'une opération, on peut y joindre l'emploi d'un ou de deux écarteurs latéraux (fig. 90, A), véritables valves plus étroites et montées sur des manches assez longs pour ne pas gêner le chirurgien.

Une variété de la valve de Simon, très courte (fig. 90, B), réduite à sa partie antérieure et évasée à ce niveau pour augmenter sa surface réfléchissante, est particulièrement utile dans les opérations que l'on pratique sur le col de l'utérus abaissé ou à l'entrée du vagin.

Cathétérisme utérin. — Levret paraît avoir, le premier, exploré la cavité utérine, en y introduisant un instrument. Mais ce n'est qu'après les travaux de Huguier en France, de Simpson en Angleterre, de Kiwisch en Allemagne, que ce moyen d'exploration s'est généralisé.

On en a môme abusé dans le moment de la première vogue, et Scanzoni a eu raison de réagir contre ces excès.

Les modèles d'hystéromètres ont été multipliés, sans utilité réelle ; le plus

simple (fig. 91) est le meilleur. Il se réduit à une simple tige métallique graduée, terminée en haut par un petit bouton, en bas par un manche qui permet à la fois de le saisir et de l'orienter. L'instrument doit offrir une certaine rigidité, mais être cependant flexible pour pouvoir recevoir et garder les diverses courbures qu'on peut avoir à lui imprimer; l'argent et le cuivre purs conviennent particulièrement à cet effet : les hystéro mètres inflexibles en melchior doivent être rejetés. Il faut aussi prescrire les coulants destinés à marquer le point où l'instrument affleure au col de l'utérus; il suffit, pour s'en rendre compte et lire ensuite la graduation, de saisir à ce niveau l'instrument avec une pince à mors plats. Le professeur Trélat faisait glisser sur la tige une sorte de spatule cannelée à son extrémité, qui est ingénieuse et commode.

Il ne faut jamais sonder l'utérus sans avoir acquis, au préalable, par la palpation bi-manuelle, des notions sur sa position : on serait

— Valve de Sims avec écarteurs latéraux (Denonvilliers).

Cathétérisme utérin.

exposé sans cela à des tâtonnements ou à des violences fâcheuses. 11 suffît, au contraire, de courber le bec de l'instrument dans le sens voulu et de porter le manche clans le sens inverse, pour pénétrer facilement dans sa cavité, quand il y a flexion de l'organe.

On a inventé des hystéromètres flexibles, munis ou non de cadrans,

qui ne me paraissent pas sensiblement préférables à une simple bougie en gomme à laquelle il est bon d'avoir recours lorsqu'une tige rigide ne peut y pénétrer, vu les courbures ou sinuosités de la cavité1.

La position la plus favorable pour le cathétérisme est la position dorso-sacrée.

On peut le pratiquer sans le secours du spéculum, en glissant la sonde sur la face palmaire de l'index qui est allé préalablement reconnaître l'orifice du museau de tanche. On pousse doucement l'instrument, et on n'oubliera pas qu'il y a presque toujours un temps d'arrêt et comme un défilé à la partie supérieure de la cavité cervicale. L'ongle appuyé sur l'instrument, au ras du museau de tanche, peut suffire à marquer la profondeur où il a pénétré.

Mais il vaut mieux faire le cathétérisme en se servant du spéculum, et même, pour peu qu'il soit difficile et que l'exploration ait une importance diagnostique particulière, on aura soin de fixer le col à l'aide d'une pince-érigne. C'est parfois le seul moyen d'arriver à l'orifice du museau de tanche, qui est comme luxé dans l'un ou l'autre cul-de-sac, en cas de déviation du corps : j'ajouterai qu'une légère traction sur le col, en redressant la cavité utérine, facilite considérablement l'exploration.

L'antisepsie la plus rigoureuse est indispensable quand on pra-

1 Caulet a fait, construire un hystéromèlre flexible plus simple que celui de ses devanciers et, par conséquent, préférable [Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 1887, p. 459); on peut toutefois facilement s'en passer.

Fis. 89. — Valves concaves de Simon.

DE L'EXPLORATION GYNECOLOGIQUE. 119

tique le càtbétérisme utérin : non seulement l'instrument dont on se sort doit être purifié comme il a été précédemment dit, mais môme il est bon de le flamber après chaque examen, à une lampe à alcool. Une injection vaginale antiseptique est nécessaire avant l'introduction de la sonde. Nous savons en effet que le vagin con-

Fig\ 90.

A. Écarteur vaginal. — B. Valve plate et courte de Simon.

tient en abondance des germes et même des organismes pathogènes. La sonde peut donc, à n'en pas douter, les transporter dans les parties supérieures des voies génitales qui normalement n'en contiennent jamais, et telle est l'origine des accidents de métrite, de salpingite et de périmétrite qu'on a pu observer après des cathétérismes utérins faits avec des instruments propres, mais à travers un vagin non préalablement purifié.

Pénétration dans la trompe.

On ne saurait trop recommander aux jeunes médecins de ne jamais pratiquer le cathétérisme sans s'être assuré des deux points capitaux suivants : 1° L'état de vacuité de l'utérus, constaté par un interrogatoire minutieux et lapalpation bi-manuelle; dans le moindre doute, que ferait naître un retard même de quelques jours, l'abstention est de règle : de très nombreux avortements ont été /provoqués par la sonde à une époque où on l'employait avec trop d'empressement; 2° L'état antiseptique rigoureux de l'instrument; les encoches qui marquent la graduation sont difficiles à nettoyer très exactement; mieux vaudrait donc se servir d'instruments qui en fussent dépourvus, quitte à mesurer un peu moins commodément. On devra flamber l'instrument après l'avoir trempé dans l'eau phéniquée, immédiatement avant son introduction. Je connais plusieurs exemples lamentables de métrites et de salpingites (dont une suivie de mort) attribuables au cathétérisme explorateur, fait sans ces précautions minutieuses par des médecins renommés.

Le cathétérisme utérin permet d'acquérir des notions assez exactes sur la perméabilité du col, sur le diamètre longitudinal de l'utérus, sur son diamètre transversal, et enfin sur la direction de l'organe. A l'état normal, le cathéter ordinaire pénètre sans difficulté, sauf un petit ressaut au niveau de l'isthme. Il s'enfonce à une profondeur qui varie entre 5 et 6 centimètres chez les nullipares, 6 et 7 chez les femmes ayant accouché.

L'étendue des mouvements latéraux qu'on peut lui faire exécuter est très limitée ; il est, pour ainsi dire, immobilisé entre les deux parois antérieure et postérieure. Quand le bec de la sonde est mobile et peut être tourné en divers sens, c'est que les diamètres transversal et antéro-postérieur sont accrus, que la cavité est plus grande qu'à l'état normal.

Peut-on fortuitement introduire la sonde dans la trompe? C'est ainsi que nombre d'auteurs ont expliqué des cathétérismes où l'instrument s'est profondément enfoncé dans l'abdomen et où son extrémité a pu être sentie sous les téguments. 11 faut, pour que cela soit possible, des circonstances qui se trouvent fort exceptionnellement réunies : la latéro-version de l'utérus amenant l'orifice de la trompe dans la prolongation de l'axe du col et l'élargissement anormal de l'orifice tubaire. C'est ce qui existait dans une observation de Bischoff, où le fait a été vérifié,

Fig. 91.

Hystéromètre.

DE L'EXPLORATION GYNECOLOGIQUE. 121

la mort ayant succédé à l'ovariotomie1. Dans la presque totalité des cas publiés comme de prétendus cathétérismes de la trompe, il est aisé de reconnaître qu'il s'agissait plutôt d'une perforation utérine ; celle ci se produit souvent sans efforts exagérés, quand l'utérus est ramolli et aminci par une grossesse ou un avortement récent, et en môme temps dévié; la très grande bénignité de ces lésions a surpris la plupart de ceux qui en ont été témoins et leur a fait chercher une application en apparence plus vraisemblable. Telle est je crois, la signification qu'il faut donner aux deux faits de prétendu cathétérisme de la trompe, rapportés par Gônner (de Baie)"2.

Notons enfin la possibilité de fausses routes permanentes, permettant l'introduction de la sonde, par un même trajet dans la cavité abdominale (fistules métro-péritonéales). Ce sont, à la vérité, des curiosités anatomo-pathologiques avec lesquelles il n'y a guère à compter3.

Fixation et abaissement de l'utérus. — Je crois devoir classer cette manœuvre parmi les A moyens d'exploration, non qu'elle puisse être employée comme telle isolément, mais parce qu'elle rend

d'immenses services, associée aux autres procédés, pour faciliter l'examen.

Hegar4 a montré qu'il était possible d'explorer la totalité de la

A Eig. 92. — Pinces.

Pince-érigne (pince tire-balle américaine) servant à l'abaissement de l'utérus. — B. Pince porte-tente pour l'éponge préparée, la laminaire, etc.

Perforations utérines.

Fausses routes.

Fixation

et abaissement

de l'utérus.

1 Bischoff. Ueber das Eindringen der Uterussonde in eine Tuba. {Corresp. Bl. f- Schweiz. Aerzte, n° 19.) Consulter sur ce sujet : Pu. Bieuert Ueber Soridirung der Tuba Fallopiœ und ùber Ursachen und Folgen der Tubenerweiterung [Berlin. Min. Woch., 1877, n°» 41, p. 602, et 42, p. 618).

- Gônner. ZœeiFâllevon Tubensondirung {Arc h. f. Gyn., 1887, Bd. XXX, Heft\, p. 119).

3 Lawson Tait. Utero -peritoneal fistula [Lancet, 19 oct. 1872, p. 557, ibid. 9 janv. 8175, p. 44). — Yalenta {Gratzer Naturforscherversammlung, 1875, Tagblatt, p. 110).

4 Hegar et Kaltenbacii. Operative Gynàkologie, 1874, p. 40.

face postérieure de l'utérus et même d'en dépasser le fond, par le toucher rectal, à condition de saisir le col avec une pince et de légèrement abaisser l'organe. J'ai indiqué plus haut tout le profit que le cathétérisme pouvait retirer de la simple fixation du col, sans abaissement proprement dit. Enfin nous allons voir que l'exploration directe de la cavité utérine est souvent facilitée par la même manœuvre.

Beaucoup de praticiens redoutent encore l'abaissement de l'utérus. On lui a attribué, avant la période antiseptique, nombre d'accidents qui n'étaient dus qu'à l'infection. Il est temps de réagir contre ce préjugé funeste. Rien n'est plus bénin que l'abaissement modéré de l'organe, quand on prend les précautions antiseptiques voulues : l'abaissement forcé môme (et j'appelle ainsi celui grâce auquel le col est amené à la vulve, comme c'est nécessaire non pour l'exploration, mais pour certaines opérations) n'est nullement dangereux, s'il y a eu désinfection rigoureuse. Pour ma part, je pratiquejournellement dans mon service l'un ou l'autre, et je n'ai jamais observé d'accident quelconque qui put leur être attribué. Il faut seulement se souvenir que cette manœuvre n'est innocente que s'il n'existe aucun signe aigu ou subaigu d'inflammation périmétritique.

Je crois qu'il est utile d'établir une distinction entre la fixation simple et l'abaissement. Fixer l'utérus, c'est Y immobiliser, en l'attirant à peine, sans en distendre les ligaments; on Y abaisse, au contraire, en l'éloignant très sensiblement et avec un léger effort de son niveau normal. Or pour l'exploration il est rarement utile d'en venir là, ou, s'il le fallait, l'abaissement sera toujours très modéré.

La manière de procéder est très simple.

La malade étant en position dorso-sacrée, on va, soit directement en se guidant sur l'index, soit à travers un spéculum, saisir la lèvre antérieure du col. Une pince-érigne (qui n'est autre que la pince tireballe américaine) est le meilleur des instruments de préhension (fig. 92, A) : elle ne fait que. deux piqûres insignifiantes, qui ne causent aucun mal et qui saignent à peine. Ce n'est que lorsque l'abaissement doit être énergique et longtemps maintenu que des pinces de Museux sont nécessaires; il faut alors prendre soin qu'elles soient construites, d'après le modèle que je recommande, de façon que les griffes se croisent exactement, sans chevaucher l'une sur l'autre, comme cela existe dans les pinces du modèle dont on se sert habituellement. Grâce à cette particularité, le traumatisme est beaucoup moindre, et le chirurgien ne court pas le risque de se blesser en promenant son doigt sur la partie enclavée. Dilatation artifi- Dilatation artificielle du col et toucher intra-utérin. — Il est des cas, rares à la vérité, où l'exploration de la cavité utérine

cielle du col

DE L'EXPLORATION GYNÉCOLOGIQUE. 123

avec le doigt est nécessaire, pour assurer un diagnostic (ou comme préliminaire d'une intervention). Cette conception hardie appartient à Simpson1. Divers moyens ont été proposés pour atteindre ce but.

Une remarque préliminaire est indispensable : le col n'est pas un orifice, c'est un canal ayant une ouverture supérieure sus-vaginale, une cavité en forme de défilé, et une ouverture externe. Or les conditions sont très différentes, selon la dilatation, et surtout la dilatabilité de ces diverses parties. Ce qu'il faut surtout considérer, c'est l'état de l'orifice interne et de la partie sus-vaginale du défilé cervical. Il est des cas où ils sont dilatés ou tout au moins ramollis et ne laissent plus subsister d'obstacle qu'au-dessous d'eux, au museau de tanche : comme par exemple dans certains corps fibreux ou polypes intrautérins, après un avorteraient, etc. Ces cas diffèrent essentiellement de ceux où toute la longueur du col est rigide. Les mêmes moyens de dilatation ne peuvent pas être mis en parallèle, dans un cas comme dans l'autre.

Passons d'abord ces moyens en revue : j'en indiquerai ensuite les meilleures applications.

On peut les diviser en deux classes :

1° Les procédés non sanglants, qui comprennent :

a, la dilatation lente par les substances turgescentes;

b, la divulsion;

c, la dilatation immédiate progressive;

2° Les procédés sanglants, comportant deux opérations d'importance différente :

a, le débridement de l'orifice externe;

b, l'incision bilatérale totale du col.

Aucun de ces procédés ne doit être mis en usage sans nécessite absolue, et toute exploration intra-utérine doit être regardée comme dangereuse, si l'on est en droit de supposer une suppuration récente, autour de l'utérus ou dans les annexes.

Procédés non sanglants. — a. La dilatation lente par des substances Procédés turgescentes se fait en introduisant dans le col des cônes de nature non sanslantsvariable; on a préconisé tour à tour les cônes d'épongé préparée, les tiges de laminaire, la racine de gentiane, l'ivoire décalcifié, les tiges de tupelo, etc.2. Je ne m'arrêterai pas à discuter la valeur relative de ces agents; le procès est jugé, me semble-t-il, définitivement, en faveur de la laminaire; et sans absolument rejeter l'éponge prépa- Laminaire, rée, rendue antiseptique, je crois cependant ses applications très res-

1 J. Y. Simpson. Monthly Journ. of med. Sciences, 1844, p. 754.

2 Porak. Dilatation de l'utérus à l'aide de tentes aseptiques, etc. (Nouv. Arch. d'obst. et de gyn., juin, juillet, août 1887.)

treintes. La laminaire, mise au besoin en fagots, suffit à presque tous les besoins.

Cet excellent agent thérapeutique a été introduit en chirurgie par Sloan1.

Voici comment on doit procéder pour l'employer, après l'avoir laissé, pour le désinfecter, séjourner dans l'éther iodoformé :

Le vagin est lavé avec soin; la femme étant en position dorso-

Fig. 93. — Tiges de laminaire avant (A B), et après leur emploi (C D). — On voit en D un étranglement produit par le col sur la tige dilatée.

sacrée, le col est rendu accessible par un spéculum bivalve ou à l'aide de deux valves de Simon. Il est très avantageux de saisir alors la lèvre antérieure avec une pince-érigne et de maintenir ainsi le col fixé pendant qu'on y introduit la tige dilatatrice. On a pris soin préalablement de se rendre compte, par la palpation bi-manuelle et par le cathétérisme, de la position de l'utérus. On peut, au besoin, légèrement incurver la tige de laminaire, pour l'adapter à la courbure de la

1 C. F. Sloan. Glasgow med. joum., oct. 1862, t. X, p. 281

DE L'EXPLORATION GYNÉCOLOGIQUE. 12b

cavité qui devra la recevoir. La tige, est placée au bout d'une pince et introduite avec douceur. 11 ne faut pas que son extrémité (à laquelle un fil doit être solidement attaché) disparaisse dans la

Fig. 91. — Dilatateurs du col.

A. Dilatateur de.Sims. — B. Dilatateur d'Ellinger. — C. Dilatateur de Collin.

cavité cervicale. On peut ainsi placer deux ou trois tiges en faisceau dans le col, si l'introduction d'une seule, d'un volume plus gros, est trop laborieuse; il ne faut jamais user de violence pour les enfoncer. La pince fixatrice enlevée, on place sur le col un tampon de gaze iodoformée, puis on retire le spéculum

Il faut dix heures environ pour que la laminaire se soit gonflée complètement. Quand on veut retirer les tiges, on n'a généralement qu'à tirer sur les fils qui les terminent. 11 arrive parfois qu'on éprouve quelque difficulté, la dilatation s'étant faite en sablier (fig. 95, D). 11 faut alors saisir l'extrémité javec une pince, et opérer des tractions combinées avec des mouvements de rotation, tandis que le doigt fournit un point d'appui à l'orifice cervical et tâche de dégager la tige dilatatrice.

Malgré toutes les précautions antiseptiques, il ne faut pas considérer la dilatation lente comme une manœuvre absolument inoffensive. On observe parfois à sa suite des symptômes de métrite aiguë, avec douleur intense et état fébrile marqué. Il faut donc en user avec plus de modération que ne le font certains praticiens. Je ne parle que pour mémoire du tétanos, qui a été observé, mais qui peut, en somme,

Bougie dilatatrice de ltegar tout en métal nickelé.

Divulsion.

Bougies dilatatrices.

suivre une opération quelconque, et qui constitue ici, comme ailleurs, un accident aussi rare que redoutable.

b. La divulsion, ou dilatation immédiate forcée, a donné naissance à divers intruments, faits à l'exemple de celui que Busch a proposé dans un but obstétrical. Le dilatateur à deux branches parallèles d'Ellinger est celui que je préfère. Schultze, Sims, etc., ont aussi fait construire des dilatateurs spéciaux (fig. 94). Ces instruments ont tous, du reste, l'inconvénient de prendre leur point d'appui sur des parties limitées qui peuvent céder et se déchirer sous l'effort; on ne saurait donc avec eux pousser très loin la dilatation, et seuls ils ne sauraient frayer un passage suffisant pour le doigt indicateur : je ne me sers, pour ma part, du dilatateur d'Ellinger (fig. 94, B) que pour faciliter le passage de l'hystéromètre ou de la curette dans les cas de rétrécissement cervical. Il est alors très commode et suffit amplement. «

c. Dilatation immédiate progressive. — Ce mode de dilatation est bien connu des chirurgiens qui l'appliquent à la dilatation du rétrécissement de l'urèthre avec la série des sondes Béniqué. Il existe plusieurs modèles de dilatateurs gradués : ceux de Peaslee, véritables bougies en acier, ceux de Tait, qui sont coniques, au nombre de quatre, ceux de Ilank, ovoïdes, au nombre de deux, en gomme durcie, ceux de Fritsch, qui ressemblent à de longs cautères en roseaux, enfin ceux

DE L'EXPLORATION GYNÉCOLOGIQUE. 127

de Hegar (fig. 95), qui sont les plus commodes. Ce sont des bougies cylindriques en gomme durcie ou en métal nickelé, coniques à leur extrémité. Leur longueur .est de 12 à 14 centimètres sans compter la poignée plate, qui a 5 centimètres. Le diamètre du n° 1 est de 2 millimètres, et augmente de 1 millimètre par bougie (ce qui donne un accroissement circonférentiel de 5 millimètres) ; cet accroissement est un peu trop rapide pour les numéros élevés, et on fera bien (selon la recommandation de Hegar) d'avoir, pour les cas difficiles, des bougies dont le diamètre s'accroisse de 1/2 millimètre seulement.

Elles doivent être conservées dans la solution phéniquée forte et voici de quelle façon on doit s'en servir :

La malade étant endormie et dans la position dorso-sacrée (Hegar préfère la position de Sims), on abaisse la fourchette avec une courte valve, on saisit et on fixe avec une pince-érigne la lèvre antérieure du col, et on s'assure, par la palpation bi-manuelle et le cathétérisine, de l'exacte direction de l'utérus. On introduit ensuite une première bougie bien enduite de vaseline stérilisée, d'un calibre tel qu'elle passe à frottement doux. Immédiatement après, on en passe une seconde, puis une troisième. Si l'on rencontre de la résistance, on laisse séjourner la bougie de une à trois minutes, et on reprend au besoin la précédente, une seconde fois.

Il est possible d'arriver très vite, en un quart d'heure, par exemple, à dilater un col naturellement ou artificiellement ramolli, au point d'y pouvoir introduire l'index tout entier. Quand le col n'est pas ramolli, il faut, en général, une heure pour atteindre ce but, et parfois plus longtemps encore. Enfin, j'ajoute qu'on peut parfois être obligé de s'arrêter avant une dilatation suffisante, s'il y avait menace de déchirures. 11 est donc extrêmement utile de ne procéder, quand on le peut, à l'emploi des bougies de Hegar que lorsque le col est déjà mou et dilatable. C'est ce qui a lieu dans les premiers temps qui suivent l'avorlement ou l'accouchement, ou dans certains états morbides; c'est ce qu'il est toujours facile de produire en cas de besoin, artificiellement, par l'emploi de la laminaire.

Telle est, par suite, la manière de procéder que je recommande dans les cas où l'on aura à dilater un col rigide dans toute sa hauteur : on provoquera un commencement de dilatation et la dilatabilité des tissus par l'application d'une tige de laminaire, 10 ou 12 heures auparavant. Au moment où l'on retirera cette tige, on complétera la dilatation très rapidement, par les bougies de Hegar.

Procédés sanglants de dilatation du col. — 11 est telle circonstance où Procédés la dilatation rapide, par l'instrument tranchant, est indiquée, soit ^"^"ation6

Débrideraient de l'orifice.

Incision complète du col.

quand l'obstacle à vaincre pour parvenir à introduire le doigt est constitué par le seul orifice externe ; soit quand, le col n'étant pas effacé, il y a urgence à ne pas perdre de temps ; soit enfin quand le chirurgien est dépourvu de l'outillage spécial que réclame la dilatation non sanglante.

a. Débridement de l'orifice externe. — Il suffira parfois de faire, de chaque côté de l'orifice, un débridement pour pénétrer dans la cavité du col, spontanément déjà agrandie (polypes intra-utérins, avortement, etc.). Alors, la méthode sanglante est la plus simple et la plus expéditive. Une valve de Simon déprimant la fourchette et le col étant fixé, on pourra avantageusement se servir de ciseaux à longs manches, dont on réglera l'emploi. Les lames des ciseaux du modèle ordinaire étant sujettes à glisser, on préférera les ciseaux de Kùchenmeister, qui ne sont pas cependant indispensables (fig. 96).

Une incision de 1 centimètre à 1 centimètre et demi de chaque côté suffira pour le passage de l'index; le doigt achèvera, au besoin, la dilatation lui-même. Après l'exploration et un lavage intra-utérin, on fermera les incisions au catgut.

b. Incision bi-latérale complète du museau du tanche. — Il s'agit là d'une véritable opération qu'on ne doit pas entreprendre, si l'on n'a déjà acquis une assez grande habitude de la chirurgie utérine. Il est d'abord nécessaire de procéder à la ligature préliminaire des artères utérines1. La malade étant endormie et en position dorso-sacrée, la fourchette est abaissée avec une valve courte, et le vagin fortement déprimé d'un côté à l'aide d'un écarteur, tandis qu'une pince-érigne attire le col du côté opposé; l'on rend ainsi très accessible un des culs-de-sac latéraux. On l'explore avec l'index pour sentir les battements de l'artère utérine. Prenant alors une grosse aiguille fortement courbée (ou mieux une aiguille de Deschamps), munie d'un fil de soie, on pique le cul-de-sac à un travers de doigt en dehors du col, en ayant soin de ne pas dépasser en avant le niveau d'une ligne transversale qui serait tangente au col antérieurement, pour éviter l'uretère. On doit avec l'aiguille traverser la plus grande épaisseur possible de tissus, puis la faire ressortir en arrière dans le vagin, le plus près possible de son point d'entrée et toujours à la même distance du col. En rapprochant ainsi l'orifice d'entrée et l'orifice de sortie de l'aiguille, on a pour but de comprendre dans l'anse du fil le moins de muqueuse vaginale possible. Ce fil est ensuite fortement lié. On procédera de même du côté opposé.

J'ai eu occasion de faire cette ligature préliminaire des artères

1 Scuroder. Zcilsch. /'. Geb. und Gyn,, 1881, Bd., VI, p. 29. — A. Martin. Path. und Thcr. der Fraueiikr., 2° édit-, 1887, p. 2G.

DE L'EXPLORATION GYNÉCOLOGIQUE.

utérines, et je puis assurer qu'elle est très efficace. Je crois pourtant que ce n'est pas le tronc même de l'artère utérine qu'on lie ainsi, mais bien ses branches inférieures; quoi qu'il en soit, le résultat chirurgical est excellent. On peut alors, sans crainte d'hémorrhagie, se servir du bistouri. Le col étant abaissé, on fait de chaque coté une incision allant jusqu'à l'insertion vaginale et l'on cherche avec le doigt à pénétrer dans la cavité utérine. Éprouve-t-on de la difficulté, on glissera dans le col, à plat sur la pulpe de l'index, un bistouri boutonné, et, le retournant, on scarifiera de chaque côté la face interne du col, jusqu'à ce que le doigt puisse passer.

Une fois l'exploration faite (et l'utérus irrigué), il faut restaurer le col avec grand soin. Pour cela, on y enfonce très profondément une

Fig\ 96. — A. Ciseaux de Kûchenmeister pour le débridement du col. — B. C. Becs coudé et courbé de forts ciseaux pouvant servir au même usage.

aiguille enfilée de catgut, au niveau de l'insertion du vagin, et, se guidant sur le doigt, on tâche de faire passer l'anse du fil dans la cavité cervicale, au point le plus élevé de l'incision. Il est bon de placer le fil symétrique de l'autre côté, avant d'avoir serré le premier, sans quoi, l'orifice étant déjà rétréci, le doigt ne pourrait plus faire son office de guide. Les deux points supérieurs étant placés et serrés, on en met un nombre suffisant au-dessous, en ayant soin de bien affronter la muqueuse, à l'intérieur du col autant qu'à l'extérieur.

Il est inutile de laisser ensuite la ligature des artères utérines en place; trop longtemps, elle peut ulcérer d'une manière fâcheuse la muqueuse vaginale; on devra donc, sauf indication spéciale, la couper, au bout de trois ou quatre heures. Il va sans dire que cette ablation serait urgente, si des accidents faisaient craindre qu'on eût lié l'uretère, ce qui sera toujours évité en suivant les indications que j'ai données en détail.

Dilatation permanente. — Il est possible, une fois la dilatation obtenue par un moyen quelconque, de la maintenir en tamponnant les

Pozzi. — 5e édition. 9

Dilatation permanente.

cavités utérine et cervicale. On a eu, dans ces derniers temps, l'idée d'appliquer cette dilatation continue au diagnostic et au traitement de certaines affections utérines dont elle permettrait de suivre l'évolution, pour ainsi dire, de visu.

Voici comment Vuilliet, promoteur de ce procédé séduisant, indique la manière de faire1 :

La malade étant dans la position genu-pectorale et le col découvert avec une valve de Simon, on explore le canal cervical. S'il est rétréci ou dévié, on rétablit, par un traitement préalable, sa direction ou son calibre. S'il est normal, on présente à son orifice un petit tampon de coton que l'on fait passer dans sa cavité avec une sonde métallique.

Les tampons sont inunis d'un fil; leurs dimensions varient entre celle d'un pois et celle d'une amande. Ils ont été plongés dans une solution composée d'une partie d'iodoforme et de dix parties d'éther, puis sèches et conservés dans un flacon bien bouché.

On introduit des tampons jusqu'à ce que la cavité en soit bourrée dans toute sa hauteur. On les retire au bout de 48 heures. S'ils ont été bien tassés, les parois ont cédé et se sont ramollies, il s'est formé un espace libre, que l'opérateur met à profit pour placer immédiatement un nombre de tampons plus considérable que la première fois. En procédant ainsi par tamponnements graduellement plus volumineux, il faut, en moyenne, huit ou dix obturations pour que la cavité arrive à un degré de dilatation suffisant pour être visible dans toute son étendue. Afin de gagner du temps et pour régulariser la surface de la cavité, il y a avantage, d'après Vuilliet lui-môme, à substituer, de temps en temps, aux tampons un fagot de tiges de laminaire.

Ce procédé n'est pas toujours applicable, même dans les conditions indiquées par son auteur2. Il est un certain nombre de cas où l'on ne peut obtenir de dilatation complète, comme le prouvent des observations de Porak et de Sabail: enfin, il en est d'autres où l'on doit renoncer à l'introduction réitérée des tampons, soit parce qu'elle est trop douloureuse, soit parce qu'ils provoquent des accidents nerveux; ces derniers, quoi qu'on en ait dit, paraissent bien être inhérents à l'opération et non à l'absorption de l'éthcr liodoformé dont les tampons mal préparés sont imbibés.

Je ne pense pas, du reste, que V inspection de la cavité utérine

1 Voir Bétrix. De la nouvelle méthode du professeur Vuilliet pour obtenir la dilatation de la cavité utérine (Nouv. Arch. d'Obst. et de Gyn., 1886, p. 53). — Charpentier. Les nouvelles méthodes de dilatation totale de l'utérus [Ibid:, p. 093). — Vuilliet. De la dilatation de l'utérus par le procédé des obturations progressives (Ibid., 1887, p. 466).

2 Charpentier, loc. cit., p. 706.

intra-utérin.

Excision

puisse fournir des renseignements supérieurs à ceux que l'on peut obtenir par les divers modes d'exploration déjà décrits. Je ne pense pas non plus que le traitement en retire un réel avantage; il est donc probable que le procédé d'exploration de Vuilliet, tout ingénieux qu'il soit, ne survivra pas longtemps à l'intérêt très légitime, mêlé d'un peu de surprise, qu'il a éveillé au moment de son apparition1.

Le toucher par l'introduction de l'index dans la cavité utérine Toucher permet de se rendre compte de l'état ramolli ou tomenteux de la muqueuse, qui peut devenir le siège de végétations, de tumeurs ou de saillies anormales. Cette exploration sera toujours combinée avec la palpation hypogastrique. Elle devra être très rapidement faite, et suivie d'une injection intra-utérine avec l'eau phéniquée à 1 pour 100, et de l'application d'un tampon iodoformé; la malade restera ensuite couchée durant deux jours. Si l'hémorrhagïe, exceptionnellement provoquée par cette manœuvre, ne cédait pas à des injections intra-utérines très chaudes (45 à 50 degrés), on n'hésiterait pas à tamponner, pour quelques heures, la cavité utérine avec la gaze iodoformée.

Excision exploratrice, curettage explorateur. — Le diagnostic entre une affection maligne et une affection bénigne est si exp Tettage' ' important, au point de vue des indications opératoires, qu'on ne sau- explorateur. rait trop s'attacher à le trancher dans les cas douteux. Il peut se présenter entre autres des altérations du col utérin où le doute ne saurait être éclairci que par une attente préjudiciable à la malade2.

Ce mode d'exploration a, du reste, été préconisé par des cliniciens de grande valeur3. La technique en est des plus simples : fixation du col, excision d'un fragment cunéiforme soit avec des ciseaux affilés, soit avec le bistouri; hémostase, s'il est nécessaire, à l'aide d'un attouchement au thermocautère, pour peu que l'application d'un tampon antiseptique laisse persister un écoulement sanguin.

Quand il s'agit' de déterminer l'état de la muqueuse utérine, le grattage avec la curette tranchante fournira des lambeaux suffisants

1 Ces remarques ne s'appliquent nullement au tamponnement hémostatique ou antiseptique de la cavité utérine (Fritsch), qui est, au contraire, appelé à rester dans la pratique et à être employé beaucoup plus fréquemment.

- J'ai vu un bel exemple de ce genre : mon regretté maître Gallard m'envoya, pour l'opérer dans mon service, une malade dont le col induré et irrégulier, les perles roussàtres, avaient l'ait penser à un cancer; moi-même, j'inclinais vers ce diagnostic, mais avec des réserves. La malade réclamant mon intervention, je pratiquai l'excision d'une petite tranche du col. Le microscope nous révéla qu'il s'agissait d'une simple inflammation chronique; le traitement fut institué en conséquence et la malade évita de la sorte l'hystérectomie qu'un autre chirurgien avait été sur le point de pratiquer.

3 Ubbo Hichteb.. Berl. klin. Woch., 1879, n° 1, p. 8. — G. Rïïge, ibid., n° 4, p. 44. — Rcge et Veit. Zeitsch. fur Geb. und Gyn., 1882. Bd. VII, Heft I, p. 138. — Veit. Centr. fur Gyn., 1878, n° 26, p. 025

des uretères.

pour l'examen. Martin1, qui est un grand partisan de ce mode d'exploration, recommande de ne pas se borner alors à un grattage partiel, mais de faire un curettage complet, suivi d'irrigation antiseptique et d'injection intra-utérine de 2 à 5 grammes de perchlorure de fer. La technique détaillée de cette opération sera indiquée dans le chapitre relatif aux métrites.

Exploration Exploration des uretères. — Cette question est tout à fait

récente. Tuchmann, en 1874, avait eu l'idée de recueillir l'urine provenant d'un seul uretère en comprimant l'autre. Hegar avait dans le même but proposé, à la même époque, la ligature d'un uretère par le vagin. Mais ce n'est qu'un an plus tard, en 1875, que Simon alla le premier faire le cathétérisme d'un uretère, en se guidant sur le doigt introduit dans la vessie préalablement dilatée2. Grùnfeld mit à profit l'endoscope dans le même but. Il faut arriver à Pawlik, en 1880 3, pour trouver un procédé, nous ne dirons pas facile, mais tout au moins pratique et réglé pour entrer directement dans l'uretère, sans opération préalable et en se guidant sur des points de repère anatomiques extérieurs. Les travaux ultérieurs de Newman\ de Kelly5 et de Byford6 n'ont rien ajouté de notable au procédé de Pawlik. En 1886, Sànger7, précisant des indications déjà sommairement esquissées par Hegar, Chrobak8 et Pawlik, s'attachait à faire entrer dans la pratique la palpation des uretères par le vagin. J'ai eu l'occasion de voir Pawlik etSànger démontrer leurs procédés. Sans entrer dans les détails historiques qu'on trouvera, du reste, au complet dans leurs travaux, et que, d'après eux, D. Schultz9 a résumés en France dans une revue, je m'attacherai uniquement à donner un aperçu de la technique de ces deux habiles gynécologistes.

1 A. Martix. Path. und Ther. der Frauenkr., 2e éd., 1887, p. 30. - Simon. Volkmanns Samml. /clin. Vortrâge, n° 58.

3 Karl Pawlik. Ueber die Ilarnleiter-Sondirung beim Weibe (Langenbeck's Arch.,

1886, Bd. XXXIII, Heft, 5, p. 717). Ce travail contient l'historique complet de la question et a été complété ultérieurement [Wien. med. Presse, 1886, p. 1425 et suiv.). Voir aussi : Congrès international de Rome, 1894 [Centr. f. Gyn., 1894, n° 18, p. 418).

4 David Newmah. Brit. med. joicrn., 28 juill. 1885, et Glascow med. jour n., juill. 1885, t. XXIV, p. 52.

5 Kelly. Obsiet. Soc. of Philad. [Amer, journ. of obstet., t. XX, p. 1294). — IIirst. Ibid., t. XXI, p. 318.

6 W. Byfoiid. The praclice of med. and surgery applied lo the diseases and accidents incident lo women, 4e édit. Philad., 1888.

1 Sànger. Ueber Tastung der Harnleiter beim Weibe (Arch. fur Gyn., 1880, t. XXVIII, p. 54). Consulter l'importante discussion provoquée au Congrès de gynécologie de Munich par la communication de Sànger (Verhandlungen der deutschen Gesellschaft fur Gynsek. Leipzig, 1886, p. 64).

8 Hegar et Kaltenbacii. Operative Gynrik., 2e édit., p. 42. — Chrobak. Handbuch der Frauenkr., 5e édit , t. I, p. 37.

9 D. Schultz. Exploration des uretères chez la femme (Nouv. Arch. d'obst. et de gyn.,

1887. p. 205 et 262).

DE L'EXPLORATION GYNÉCOLOGIQUE. 133

Intervertissant l'ordre chronologique en faveur de l'ordre logique, je décrirai d'abord le procédé de Sânger.

Palpation des uretères. — Les rapports anatomiques de ces Paipation conduits avec le col utérin et le vagin ont été spécialement étudiés dans ces derniers temps1, à cause de l'importance extrême que leur desïnger. connaissance acquiert pour la pratique de certaines opérations, à l'ordre du jour. On sait qu'il est possible de sentir par le vagin la partie antérieure de la portion pelvienne des uretères injectés sur le cadavre, à partir du point où ils débouchent dans la vessie jusqu'à la base des ligaments larges ; cela équivaut à une longueur de 6 à 7 centimètres, c'est-à-dire à la moitié de leur portion pelvienne et au quart de leur longueur totale. Chez les femmes enceintes, il est possible de les sentir sur une étendue de 10 centimètres, sans doute à cause de l'hypertrophie de tout le système musculaire lisse du petit bassin. On peut, en outre, prendre pour l'exploration un point d'appui contre la tête du fœtus. Sànger a pu toucher les uretères notablement indurés dans des cas d'uretérite blennorrhagique etdepyélo-uretérite calculeuse. Lorsqu'il y a eu autrefois inflammation d'un ligament large, on trouve l'uretère plus gros et facilement palpable du côté opposé, comme s'il avait subi une hypertrophie. Je suis parvenu, sous la direction de Sànger, à toucher ces conduits, chez des femmes enceintes. Mais depuis, ayant plusieurs fois essayé de répéter ces investigations, le résultat m'a toujours paru douteux. Je crois qu'en raison de la très grande difficulté d'exécution qu'il présente, du peu de certitude des résultats et de la rareté des déductions pratiques qui en découlent, ce moyen est destiné à ne pas se vulgariser beaucoup. Il importe toutefois de le faire connaître, ne dût-il servir qu'à un petit nombre de cliniciens. J'en résumerai donc la technique.

Quelques considérations anatomiques doivent être présentes à l'esprit :

Le champ des recherches est limité au tiers supérieur de la paroi antérieure du vagin. Schématiquement, c'est un trapèze dont les côtes obliques et divergents répondent aux uretères et à l'union de la paroi antérieure avec les parois latérales du vagin. La petite base de ce trapèze, qui est plutôt le sommet émoussé d'un triangle, est horizontale et inférieure; elle répond au ligament inter-uretérique; la grande base horizontale et supérieure est formée par la ligne réunissant les points d'émergence des uretères, hors des ligaments larges. Sur cet

1 Garrigues. Remarks on gastro-elytrolomy [Amer. Gyn. Transact., t. III, p. 212). — Ricard. Semaine méd.. 2 fév. 1887. — E. Baudron. De l'hy stéréotomie vaginale, appliquée au traitement chirurgical des lésions bilatérales des annexes de l'utérus. Th. de Paris, 1894, p. 55.

espace, le doigt rencontre, dans certaines circonstances, à 1 centimètre et demi ou 2 centimètres en arrière et en dehors du museau de tanche, dans l'épaisseur de la cloison vaginale, deux cordons, un de chaque coté, durs, longitudinaux, dirigés en arrière, de dedans en dehors et de bas en haut, décrivant une concavité ouverte en dedans (fig. 97 b). On ne les perçoit pas ordinairement sur toute leur longueur accessible, qui est au plus de 6 à 7 centimètres, à partir de la base du trigone vésical; chez les femmes enceintes, il n'est pas rare de sentir les uretères sur une longueur de 10 centimètres; mais, en revanche, ils ne sont parfois accessibles que sur une étendue de 2 centimètres.

Les uretères sont normalement symétriques, mais ils cessent de l'être, par suite de diverses lésions, et alors leur direction peut être déviée (rétractions cicatricielles) au point que l'uretère d'un côté vient se placer du côté opposé; d'autres fois, leur concavité est dirigée en haut, au lieu de regarder en dedans. Enfin le plus souvent on n'atteint qu'un seul uretère.

Les canaux uretériques normaux ont 1 millimètre environ de diamètre; malades, ils acquièrent le diamètre d'une plume d'oie, et même celui d'un gros crayon. Ils sont plus ou moins mobiles sous le doigt, ou fixés dans les tissus par des exsudais de péri-uretérite. Normalement, ils sont indolents; à l'état pathologique, ils deviennent plus ou moins sensibles à la pression.

La façon de sentir les uretères est relativement simple. Voici comment, au moyen du toucher vaginal, on doit procéder à leur recherche :

On suit avec l'index, à travers la paroi vaginale antérieure, la saillie très nette, que fait l'urèthre, jusqu'à son embouchure dans la vessie; on arrive ainsi, en se rendant compte de la direction du col de l'utérus, au cul-de-sac antérieur du vagin. C'est sur la surface comprise entre l'orifice interne de l'urèthre et le fond du cul-de-sac vaginal antérieur qu'il sera le plus facile de sentir les uretères. Cette région ne dépasse guère en étendue 2 centimètres et demi, et présente toujours une plus grande laxité des tissus. Avec la face palmaire de l'index, on longera donc, sans dépasser ces limites, la paroi vaginale d'avant en arrière et latéralement, en se dirigeant vers le ligament large; pour sentir l'uretère droit, on se servira, de préférence, de l'index droit, et de l'index gauche pour l'uretère gauche. Toutefois, cela n'est pas indispensable; l'index droit pourra aussi aller à la recherche de l'uretère gauche, mais on devra alors, pour bien faire, tourner la pulpe du doigt en arrière et en haut, ce qui occasionne toujours de la gène et ne manque pas de compliquer l'exploration. 11 ne faudra jamais se contenter de

l'usage d'une seule main, pour conclure que la palpation de l'uretère gauche ou droit n'est pas possible.

Il vaut toujours mieux pratiquer le toucher très doucement, en glissant le doigt, plutôt qu'en déprimant la région. Une palpation délicate permettra presque toujours de sentir les uretères normaux ou hypertrophiés. Quand on peut les comprimer contre un organe dur (face postérieure et latérale du bassin ou tête fœtale dans les cas de grossesse), ils donnent la sensation d'une artère et roulent, pour ainsi dire, sous le doigt explorateur. On constatera ce faitd'autantmieux que la paroi vésico-vaginale sera plus souple, plus flasque et extensible. Souvent aussi, et plus spécialement chez les femmes enceintes, on sentira les uretères se déplacer dans leur gaine conjonctive. Suivant Sànger, on se gardera de confondre les uretères avec des artères, des cordons de tissu modulaire péri -vaginaux ou péri-utérins; les faisceaux musculaires du releveur de l'anus ou ceux de l'obturateur pourront aussi prêter à confusion.

On évitera toute erreur, ce- f pendant, en tenant exactement compte de la situation anatomique ou anatomo-pathologique des uretères. Il n'en demeure pas moins toujours assez

difficile de profiter, même après un apprentissage spécial, du nouveau moyen d'investigation prôné par l'éminent gynécologiste de Leipzig. On ne s'étonnera pas de ne souvent sentir, chez les femmes non enceintes, qu'un seul uretère, et principalement le droit.

Cathétérisme des uretères. — Procédé de Pawlik. — C'est pendant son séjour à Vienne, en qualité de privât- docent, que Pawlik, aujourd'hui professeur à l'Université de Prague, fit ses premiers essais dans la clinique de Billroth et appliqua son ingénieux procédé à des cas d'un diagnostic douteux. J'ai eu l'occasion de le voir à ce mo-

ig. 97. — Portion des uretères accessible au toucher (figure schématique : la paroi postérieure du vagin a été enlevée et les uretères sont supposés vus par transparence). — a. Base du ligament large. — b. Uretère. — c. Col de l'utérus. — cl. Ligament inter-uretérique. — e. Trigone vésical. — f. Urèthre. — g. Vagin.

Cathétérisme des

uretères.

Procédé de

Pawlik.

ment et de constater la merveilleuse dextérité avec laquelle il réussissait cette manœuvre difficile. On conçoit combien il serait précieux qu'elle pût être à la portée de tous. Il est des cas où il est de la plus haute importance de déterminerai les deux reins sont malades ou si un seul est atteint. Pawlik a pu rendre ce fait évident dans une occasion mémorable (cas de Billroth). Dans une autre, il put vider une hydronéphrose et laisser môme une sonde uretérale à demeure. Mais cette dernière opération (pour laquelle il a fait construire un instrument spécial, dont je donne plus loin la figure) n'est pas dépourvue de dangers; la pièce métallique qui termine, dans cet instrument, une longue sonde en gomme, s'étant détachée, n'a pu être retirée que grâce à un heureux concours de circonstances.

Quelques considérations anatomiques préliminaires sont indispensables pour comprendre la technique de Pawlik.

Les embouchures des uretères occupent, en avant du bas-fond de la vessie, sur la moitié postérieure de la paroi antéro-inférieure, les deux angles postérieurs du trigone de Lieutaud. L'angle antérieur de ce triangle est occupé par l'orifice uréthral. Chacun de ces trois orifices siège au centre d'un mamelon plus ou moins saillant, irrégulièrement cylindrique, constitué par un épaississement musculaire revêtu d'un repli de la muqueuse. Les saillies mamelonnées des orifices uretériques servent de points de repère. Ils sont d'ailleurs réunis par une bride saillante, transversale, convexe en avant, assez épaisse et même assez résistante à sa partie médiane, où elle s'amincit, pour arrêter le bec d'une sonde poussée doucement (Pawlik) et pour être sensible à la palpation directe (Simon). Cette saillie s'appelle le ligament inter-uretérique, bourrelet ou muscle des uretères. Elle constitue la base curviligne du triangle de Lieutaud dont les côtés sont indiqués par des saillies semblables, mais moins marquées, qui, en s'atténuanl, se dirigent et convergent vers l'urèthre. Les dimensions de ces lignes sont naturellement variables. Cependant le triangle est à peu près équilatéral. Sa base, la ligne inter-uretérique, varie de 2 centimètres 6 millimètres à 4 centimètres (Simon, Quain, Hyrtl); les côtés ont été évalués à 2 centimètres 7 millimètres (Simon), 2 centimètres à 2 centimètres 8 millimètres (Warnoots), 4 centimètres (Hart).

La hauteur du triangle, qui est la distance de l'urèthre au milieu de la ligne inter-uretérique, est de 1 à 2 (Warnoost) ou 5 centimètres (Hart).

Pawlik fait placer ses malades dans la position genu-pectorale; mais on peut très bien aussi pratiquer le cathétérisme dans la position dorso-sacrée. Seulement, il importe alors que la tête soit très basse et le siège fortement relevé, pour que les viscères tombent vers le diaphragme. Un spéculum de Simon, à valve aussi large que possible, sera introduit dans le vagin et en déprimera la paroi

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postérieure. La paroi antérieure sera ainsi parfaitement tendue. Cette tension de la paroi antérieure du vagin a permis à Pawlik de noter la constance d'un certain nombre de replis de grande importance au point de vue de l'anatomie topographique. Il signale d'abord, près de l'orifice externe de l'urèthre, un bourrelet allongé d'avant en arrière, médian, plissé en travers, bien marqué, répondant au trajet intra-pariétal de l'urèthre (tubercule et colonne antérieure du vagin) .

Le bourrelet se termine au niveau de l'orifice vésical de l'urèthre. A ce bourrelet succède un petit plateau triangulaire , répondant au bas-fond de la vessie, au trigone de Lieutaud. Ce plateau est limité par trois replis saillants dont l'un, à la base, est postérieur, transversal et situé en avant de la surface convexe qui répond au basfond de la vessie et au col utérin. Ce repli est légèrement postérieur au ligament inter-uretérique, et, e. oc T . ■ ,■,«,.,

* rig- »»• — Ingone vaginal de Pawlik sur la paroi antérieure

comme lui, un peu convexe du vagin.

en avant; Ses extrémités LL. Petites lèvres. — O. Orifice uréthral. — O'O'. Bourrelet

, , , ' , de l'urèthre. — V. Museau de tanche. — B. Pli trans-

repOlldent aux embOUChll- versai du vagin situé un peu en arrière du ligament

t>p« îirptôrirmAe T po vptïIÎc inter-uretérique, formant la base du trigone. — SS. Plis

1 Kb Ul eibl iqueb. L,e& I epilb iaiéraux divergents du vagin correspondant aux côtés du

latéraux divergent d'avant trigone vésicai. en arrière et se terminent

un peu en arrière (1 cent.) de l'extrémité du bourrelet uréthral, en dessinant le sommet mousse du triangle ainsi constitué (fig. 98). Comme on peut le vérifier sur le cadavre, soit en examinant par transparence, soit en traversant, sur divers points, la paroi vésicovaginale avec des épingles, le triangle ainsi délimité du côté du vagin répond ligne pour ligne au trigone intra-vésical de Lieutaud : il pourrait être appelé trigone vaginal de Pawlik1.

1 D. Schultz, loc. cit.,]}. 2G5.

Pawlik se sert d'une sonde métallique terminée par une extrémité boutonnée. Elle a, dans sa totalité, une longueur de 24 à 25 centimètres; le bec a environ 1 millimètre 1/2 de diamètre; l'œil de la sonde, très allongé et à bords mousses, est situé à la base du bec, au niveau d'une petite courbure; le reste de la tige est très légèrement conique. A 1 centimètre 1/2 du pavillon est placée une poignée octaédrique de 4 à 5 centimètres avec une marque sur la face correspondant à la courbure terminale (fig. 99, À).

Pour obtenir l'asepsie de l'instrument, on retire le mandrin, on y injecte de l'eau, puis à plusieurs reprises on l'emplit d'éther; on le passe enfin à la flamme d'une lampe.

Avant d'introduire la sonde, il faut provoquer un certain degré de distension artificielle de la vessie : le plus court et le plus sûr moyen est de l'évacuer complètement, puis d'y injecter 150 à 200 centimètres cubes d'eau tiède, ce qui est la quantité reconnue suffisante pour une distension moyenne. On retire alors la sonde uréthrale et l'on introduit la sonde uretérique.

Dès que celle-ci a dépassé l'orifice uré th rai interne, on en relève le pavillon, de manière à amener le bec de l'instrument en contact avec la cloison vésico-vaginale, au

Fig. 99. — Sondes de Pawlik.

A. Sonde uretérique de Pawlik (l'anneau inférieur correspond à un mandrin). — B, Même niveau du trigone. Ce bec, que sonde; modèle destiné au cathétérisme à ,, i - > i • . c ■ demeure (sonde en gomme pouvant être 1 011 pOUSSe légèrement, Vient laire

poussée hors d'une chemise en métal). saillie sur la paroi vaginale antérieure. A mesure que l'on fait avancer la sonde, la saillie se de-

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place; on peut ainsi diriger la sonde, suivant l'un des côtés latéraux du tiïgonc vaginal, c'est-à dire de dedans en dehors et d'arrière en avant, vers l'orifice d'un uretère. C'est dans cette direction que l'on rencontre la partie externe, la plus saillante, du bourrelet inter-uretérique. Si l'on se tenait trop sur la ligne médiane, on pourrait dépasser, sans la sentir, la partie moyenne, la plus aplatie, de ce bourrelet. Arrivée et retenue là, la sonde doit être animée de petits mouvements de glissement, de rotation, d'élévation et d'abaissement, jusqu'à ce qu'elle ait pénétré, mais toujours sans sortir de

Fig. 100. — Calliétérisme de l'uretère par le procédé de Simon. — La sonde est glissée sous le doigt qui reconnaît le ligament inter-uretérique.

l'aire de l'un des angles du trigone vaginal qu'on garde constamment sous les yeux. La sonde une fois engagée, on la poussera de 1 à 2 centimètres vers la paroi vésicale postérieure. On reconnaîtra qu'on a pénétré dans l'uretère à ce que la sonde ne trouve plus de résistance en avant; elle avance comme dans le vide; les mouvements de latéralité, au contraire, et d'abaissement du pavillon sont de plus en plus gênés, à mesure que la sonde pénètre plus avant. Au bout de quelque temps, l'urine coule de l'uretère par saccades, tandis que, normalement, la vessie se vide, comme on sait, d'une façon continue, surtout quand on en facilite l'évacuation par une légère pression au-dessus de la symphyse pubienne. En poussant la sonde plus en avant, on doit être prévenu qu'il y a, au niveau du détroit

supérieur, au point où l'uretère change légèrement de direction, un petit temps d'arrêt, et la manœuvre devient assez difficile, surtout quand le canal de l'urèthre est très rapproché de la symphyse pubienne et peu extensible, comme chez les nullipares; si l'urèthre, au contraire, est large et flasque, on peut sans trop de peine faire pénétrer la sonde dans le rein correspondant. On la pousse très doucement en même temps qu'on abaisse le plus possible le pavillon. Par contre, cette dernière partie du cathétérisme

Fig. 101. — Cathétérisme de l'uretère. Procédé de Howard A. Kelly.

est aussi aisée que la première, si l'on a pénétré, par une fistule, dans la vessie ou dans l'uretère1.

On parvient ainsi jusqu'au bassinet. L'uretère est alors devenu rectiligne. D'ordinaire en. contact avec la paroi pelvienne, il s'en écarte à ce moment de 4 centimètres 1/2. Le tissu cellulaire qui l'environne ne permet cet écart que quand il est normal; le cathétérisme ne doit donc être fait qu'avec douceur et lentement, surtout lorsqu'on a lieu de croire à une inflammation des conduits vecteurs de l'urine.

Les seules suites fâcheuses qu'on ait eu à constater sont : de la

1 J'ai eu l'occasion, une seule fois, d'introduire sur le vivant la sonde de Pawlik jusqu'au bassinet : mais ce n'était pas en passant par l'urèthre. Je l'ai introduite par une fistule vésico-vaginale que je soupçonnais avec raison intéresser l'uretère; le diagnostic confirmé, j'ai pu en amener la guérison, par un procédé spécial.

île Simon.

Procédé le Grunfeld.

fièvre, des douleurs abdominales dont la durée n'a pas dépassé vingtquatre heures, un peu de péritonite partielle (dans un cas où il s'en était déjà présenté précédemment); enfin, dans l'urine on a retrouvé du sang et des débris épithéliaux, à la suite de traumatismes de l'uretère. Il ne parait toutefois pas impossible que ce cathétérisme soit suivi d'accidents graves de fièvre uretérale, analogue à ceux de la fièvre urêthrale. Il faut attendre que cet ingénieux procédé ait été assez fréquemment employé, pour que les documents deviennent plus nombreux à ce sujet.

Procédé de Simon. — Si l'exploration de l'uretère était jugée néces- Procéd saire et si l'on éprouvait de la difficulté à arriver au cathétérisme par le procédé de Pawiik, on devrait, après quelques essais, s'en tenir à celui de Simon1 : chloroformisation, dilatation de l'urèthre, introduction du cathéter sur le doigt, qui reconnaît directement le ligament inter-uretérique et l'orifice des uretères (fig. 100). L'incontinence consécutive d'urine n'est pas à craindre, elle n'est que de courte durée. C'est encore à ce procédé ancien qu'il est le plus sûr d'avoir recours, en l'absence d'un apprentissage spécial2.

Endoscopie. Procédés de Grunfeld, de Brenner et de Howard A. Kelly. Endosconi — Récemment on a tenté de faire le cathétérisme des uretères avec le contrôle de la vue grâce aux nouveaux appareils d'éclairage que les progrès de la cystoscopie mettent à notre disposition.

Le premier chirurgien qui tenta de faire le cathétérisme endoscopique des uretères fut Grunfeld5, de Vienne, qui utilisa pour arriver à ce but son système d'endoscopie à la lumière externe.

L'endoscope vésical de Grunfeld se compose d'un simple tube métallique noirci à l'intérieur et armé d'une glace plane à son extrémité. Un miroir frontal, muni d'une petite lampe électrique (photophore de Clar), permet d'y envoyer un rayon lumineux. Ce dispositif permet de voir admirablement, en position et en grandeur naturelle, une petite portion de la surface vésicale, ce qui suffit largement pour l'examen et le cathétérisme des uretères.

Pour braquer l'instrument sur l'orifice uretéral, il faut lui faire

1 Voir Zweifel. Soc. obst. de Leipzig, 17 oct. 1887 [Centr. f. Gyn., 1888, p. 440).

- On a proposé à diverses reprises, comme je l'ai dit plus haut, de comprimer ou de lier temporairement l'un des uretères par le vagin pour isoler, en vue du diagnostic, l'urine versée par son congénère. Warkalla [Arcli. f. Gyn., 1886, Bd. XXIX, Heft. 2, p. 289) a récemment encore préconisé la compression exploratrice, à l'aide d'un fil passé sous l'uretère par le vagin. Il a réussi l'opération dix fois sur treize clans ses tentatives sur le cadavre. L'opération n'offrirait pas de danger, suivant cet auteur, en ce qu'au lieu de nouer le fil on se contenterait d'exercer sur lui une traction suffisante pour effacer la lumière du canal. Je préférerais de beaucoup le cathétérisme à cette manœuvre.

3 Grunfeld. Die Endoscopie der Harnrôhre und Harnblase. Stuttgart, 1881, et Ueber Cystoskopie. (Schnitzlers klin. Zeit. und Slreitfvagen, 1889.)

faire un angle de 50 à 55 degrés à droite du plan médian pour l'uretère gauche et réciproquement; il faut de plus enfoncer le bec de l'instrument de 5 à 4 centimètres dans la vessie et en relever légèrement le pavillon vers le pubis.

Cette manœuvre permet de voir la petite fente de l'orifice uretéral d'où sort par intervalle un jet d'urine normale comme couleur ou teintée de sang ou de pus, suivant que les reins sont sains ou malades1.

L'exploration de l'uretère par le procédé de Grùnfeld se fait avec un fin cathéter dont l'extrémité est mobile, au gré de l'opérateur, par un artifice analogue à celui de la curette de Leroy d'Étiolles. Ce cathéter est introduit dans la vessie parallèlement au tube endoscopique. Son extrémité mobile est placée à angle droit et engagée dans l'uretère sous le contrôle de l'œil. Aussitôt introduit, on redresse le cathéter, on

Fig\ 102. — Cystoseope de Howard A. Kely pour le cathétérisrae des uretères.

retire l'endoscope et l'on enfonce l'instrument aussi profondément qu'on le désire.

Le cathétérisme évacuateur de l'uretère se fait de la môme façon avec une petite sonde dont on dirige l'extrémité vers la fente uretérale avec l'index préalablement introduit dans le vagin.

Dès que le cystoseope de Nitze fut

Fig. 103. — Explorateur uretéral de

Howard A. Kelly. '

1 I'exwick. lue value of mspecting the orifices

of (lie ureters by eleclric light in the diagnosis of symptomless hsematuria and pyuria [Brit. med. Journ. Londres, 1888, p. 1268). — Austin. Sur le diagnostic précoce des néoplasmes de la vessie et du rein au moyen du cystoseope, Paris, 1890.

de Brenner.

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découvert1, tous les auteurs qui se servirent de cet appareil et des appareils similaires qui furent aussitôt construits, observèrent les orifices uretéraux et en tirèrent des conclusions utiles sur les maladies de la vessie et des reins; mais ce n'est qu'en 1889, que cet appareil put servir entre les mains de Brenner à pratiquer le cathé- Procédé térisme des uretères, grâce à une modification importante que cet auteur lit apporter au cystoscopedeLciter. Cette modification consista à faire annexer au tube du cystoscope un fin canal qui vient s'ouvrir exactement au-dessous de l'objectif et dans lequel on fait glisser une fine sonde dont on voit admirablement le bec dans le champ de l'instrument. Cette disposition rend très facile le cathétérisme des uretères, même chez l'homme2.

Procédé de Howard A. Kelly. — Howard A . Kelly (de Baltimore) 3 pratique le cathétérisme des uretères de la façon suivante : la malade est placée en position dorso-sacrée, de préférence le siège soulevé par des coussins (fig. 101) ou mieux en position genu-pectorale. Le cystoscope (fig. 102) est introduit et la cavité vésicale éclairée (fig. 100); le cystoscope est orienté vers l'orifice vésical de l'uretère que l'on veut examiner, et dans ce dernier on introduit, soit un explorateur métallique (fig. 105), soit une sonde.

1 Nitze. Ueber eine nene Beleiichlimg's und Untersuchung's Méthode fur Harnrôhre Harnblase und Rectum (Wien., med. Woch., 1879, n° 24).

2 P. Poirier {Compte rendu de l'Acad. de méd., Paris, 2 sept. 1889) a publié le résultat des essais heureux qu'il a faits avec l'appareil de Brenner.

3 Howard A. Kelly. The cystoscope (Amer. Journ. of Obst., 1894, t. XXX, n° 1). — Diseases of the female bladder and urelhre. Baltimore.

DES MÉTR1TES