CHAPITRE I
ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — ÉTIOLOGIE
Définition. États morbides sans néoplasmes. Pseudo-métrites. — Division. — Anatomie pathologique. Lésions du corps. Métrite aiguë. Abcès de l'utérus. Lésions aiguës de la muqueuse. Métrite chronique. Lésions du parenchyme. Lésions de la muqueuse. Endométrite interstitielle. Endométrite glandulaire. Endométrite polypeuse chronique. Endométrite post abortum. — Lésions du col. Œufs de Naboth. Granulations. Folliculites. Érosions. Ulcérations. Ectropion. Polypes muqueux. Hypertrophie folliculaire. Déchirures. — Pathogénie. Hétéroinfection. Infection mixte. Auto-infection. Infections associées. ■ — Étiologie. Menstruation. Copulation. Blennorrhagie. Parturition. Déchirures du col. Traumatismes. Causes diverses. Diathèses.
Définition. Définition. — D'après I'étymologic même du mot, la métrite
est l'inflammation de l'utérus.
Je m'en tiendrai à cette définition générale, quoiqu'elle puisse provoquer elle-même de longs commentaires. Mais il me suffit d'être compris, et le mot de métrite a, du moins en clinique, une signification bien nette. Le terme générique à' inflammation s'applique à tous ces états morbides où le substratum anatomique est réduit à des lésions irritatives sans aboutir à la formation de néoplasies spécifiques. Nous verrons bientôt combien ces lésions sont elles-mêmes nombreuses et variées. Mais toutes sont réunies en une même classe par le caractère d'abord infectieux de leur début, puis purement défensif et limité de leur évolution. Qu'il s'agisse d'une prolifération de la muqueuse ou du parenchyme, tout le processus semble uniquement circonscrit dans l'irritation locale, venue du milieu extérieur ou du milieu intérieur, et n'avoir aucune tendance à dé-
distinguer
nettement des
passer certaines limites. Cela suffit à le néoplasmes proprement dits.
Existe-t-il, à côté de la métrite, des « états morbides sans néoplasmes » méritant d'en être distingués? Se basant sur des idées dogmatiques et sur une conception étroite de l'inflammation, les anciens auteurs n'hésitaient pas à rejeter, hors du cadre de la métrite, tout ce qui ne rentrait pas dans l'ancienne définition : Tutrior, rubor, calor, dolor. Les granulations, les ulcérations et la leucorrhée devenaient, par suite, autant de maladies. Nous trouvons des traces de cette préoccupation scolastique jusque dans des auteurs récents : Alph. Gué rin et Courty1. Ce dernier ne décrit-il pas, dans des chapitres distincts, la fluxion, la congestion, l'engorgement, l'œdème, l'hypertrophie, l'arrêt d'involution, les granulations et les ulcérations du col? Il n'y a qu'à jeter les yeux sur le tableau laborieusement tracé, en vue d'établir le diagnostic de ces diverses entités morbides, pour être vite convaincu de l'inanité de pareilles divisions2.
Une distinction plus nécessaire est la suivante : il ne faut pas confondre la notion de lésion avec celle de maladie. C'est ce que les auteurs ont parfois voulu indiquer par les mots de métrites idiopathiques et de métrites symptomatiques ; mauvais langage que nous n'adopterons pas. La métrite doit rester une expression clinique et non anatomo-pathologique. C'est l'étude de la malade qui nous sert de guide, celle de la pièce anatomique n'est que complémentaire. Parce qu'il y a des lésions d'endométrite dans les corps fibreux ou de métrite parenchymateuse dans le cancer, décrirons-nous dans le présent chapitre l'endométrite myomateuse ou la métrite cancéreuse ! Ce serait vouloir tout confondre et tout embrouiller.
Certes nos divisions sont toujours un peu artificielles, parce qu'elles doivent être tranchées, et que rien n'est absolu dans la nature. Elles n'en sont pas moins indispensables, et parfaitement justifiées, si l'on a soin de spécifier le critérium sur lequel on se base. Je l'ai déjà dit, le nôtre est uniquement la clinique; c'est elle seule qui donne l'état civil et la personnalité à une maladie.
Je ne quitterai pourtant pas ce sujet sans consacrer quelques mots aux pseudo-métrites ou soi-disant métrites symptomatiques.
Les lésions inflammatoires de la muqueuse utérine sont excessivement fréquentes dans les corps fibreux, et c'est à elles que sont dues, sans doute, les hémorrhagies. Wyder les a étudiées dans un
États morbides sans néoplasmes.
Pseudo-métrites.
1 Courty. Traité pratique des maladies de l'utérus, 3e édit-, Paris, 1881, p. 739. — Alph. Guérin. Leçons cliniques sur les maladies des organes génitaux internes de la femme. Paris, 1878 [Huitième leçon. De la Congestion pelvienne, p. 218).
a Courty. hoc. cit., p. 804.
pozzi. — 3e édition. 10
mémoire fort complet1. L'irritation se propage dans ces cas-là, par continuité de tissu, de proche en proche. C'est par une même voie, mais en sens inverse, peut-être même par suite de congestions réflexes prédisposant à l'infection, que surviennent les lésions de l'endométrite, dans les cas de maladies des annexes. Ces pseudo-métrites, comme je les appelerais volontiers, ont été classées par Czempin2 en plusieurs catégories, suivant leur point de départ : 1° Inflammations chroniques d'un ou des deux ovaires, avec ou sans participation des trompes. 2° Paramétrée exsudative, devenue aiguë. 5° Irritations pelvi-péritonéales, ayant leur point de départ dans les cicatrices des ligaments larges, après les ovariotomics et les salpingotomies. 4° Tumeurs évoluant lentement dans les annexes (pyosalpinx, sarcome et carcinome de l'ovaire).
Ce qui caractérise ces pseudo-métrites, c'est que l'inflammation de la muqueuse utérine n'est ici qu'un épiphénomène qui surviendrait tardivement (et non d'emblée), après l'apparition des phénomènes du côté des annexes ou du péritoine pelvien.
Brenneckc5 avait, avant Czempin, décrit une metritîs hyperplastlca ovarialis survenant surtout à la ménopause, caractérisée par la prolongation des hémorrhagïes atypiques et répondant anatomiquement au type hyperplasique sur lequel a insisté Olshausen4. Division. Division. — Abordons maintenant l'étude de la métrite proprement
dite et de ses diverses formes.
Si nous consultons les auteurs, nous verrons qu'ils ont adopté tour à tour les points de départ les plus divers pour les classer : la marche, d'où la division en aiguë et chronique; le Siège, d'où la métrite du col, celle du corps, l'endométrite, la métrite parenchymateuse, la méso ou idiométrite; Vétiologie, d'où la métrite puerpérale, post-puerpérale, blennorrhagique, traumatique, diathésique, etc. ; Yanatomie pathologique, d'où la métrite granuleuse, fongueuse, ulcéreuse, etc.
Pour nous toutes ces classifications ont un défaut : elles sont systématiques et artificielles, comme l'était pour les plantes la classification de Linné. Elles se basent sur un seul caractère arbitrairement
1 YVyder. Die Mucosa Uteri bel Myonicn. (Àrch. fur Gyn., 1880, Bd. XXIX, p. 1.)
"2 A. Czempin. Ueber die Beiiehung der Uteriisschleimhaiit zu den Erkrankungen der Adnexa. [Zeitsch. f. Geb. u. Gyn., Bd. XIII, Hcft 2, p. 559.)
5 Buennecke. Zur Aeiiologie der « Endometriiis f'ungosa », speeiell der « chronischen hyperplasircndcn Endometriiis Olshausen's ». [Arch. fur Gyn., 1882, Bd. XX, p. 455.)
4 Dœderlein (Centralbl. f. Gynàk., 1891, n° 44, p. 888) et Pfannexstiel (eodem loco) ont soutenu plus récemment que l'endométrite fongueuse n'est pas d'origine infectieuse et qu'elle est toujours en rapport avec un trouble des fonctions ovariennes. De même Treub [Congrès international de gynécologie de Bruxelles, p. 576) et Lehmal {Arch. de. focol., 1891, p. 585, 464 et 565) refusent à cette variété d'endométrite, tout caractère inflammatoire et proposent de la distraire du cadre des métrites pour la décrire à part sous le nom d'hypertrophie de la muqueuse utérine.
choisi, et ce caractère n'est pas de telle valeur que tous les autres %
Fig. 104. — Muqueuse du corps. État normal (faible grossissement) '. A l'œil nu déjà, la muqueuse du corps se dislingue de celle du col par son aspect plus lisse. A.u microscope, elle s'en différencie par son tissu essentiellement composé de cellules conjonctives embryonnaires et de glandes en tubes. Le tissu conjonctif est constitué par une substance fondamentale homogène, plus riche en cellules rondes qu'en cellules fusiformes. Celles-ci se trouvent disséminées dans les couches profondes, le long des glandes et des vaisseaux, tandis que les premières sont éparses dans l'épaisseur du tissu. Toutes deux, et particulièrement les cellules rondes, sont caractérisées par leur gros noyau entouré seulement d'une faible couche de protoplasma. Le tissu interglandulaire est presque perpendiculairement traversé par des glandes en tubes, qui au niveau de la couche musculaire sont souvent ramifiées et pénètrent d'une faible épaisseur entre les travées conjonctives qui séparent les faisceaux musculaires. Partout ailleurs, la limite entre la muqueuse et la tunique musculaire est bien tranchée. La surface de la muqueuse est tapissée d'un épithélium cylindrique, à une seule couche, qui est vibratile pendant toute la vie génitale de la femme. — La muqueuse du corps se distingue en outre par la richesse du réseau artériel comparé à la pauvreté du réseau veineux. Les arlérioles la perforent perpendiculairement, abandonnent des ramuscules qui vont entourer les glandes, puis viennent se recourber en crosse immédiatement au-dessous du revêtement épithélial pour former ensuite un réseau irrégulier de larges vaisseau* capillaires d'où partent les origines veineuses.
1. Tissu conjonctif composé de cellules rondes à gros noyau. — 2. Épithélium à cils vibratiles de la surface. — 5. Glandes en tube, un peu sinueuses. — i. Une glande bifurquée. — 5. Sections . transversales des mêmes glandes.
lui soient subordonnés, qu'il soit véritablement dominateur. Pour se rapprocher le plus possible d'une classification naturelle, pour
1 Pour se rendre exactement compte des altérations d'un tissu, il est utile de connaître d'abord son histologie normale; voilà pourquoi je Crois devoir faire précéder les figures, représentant l'état morbide, de celles qui indiquent l'état sain, dans diverses conditions physiologiques. Ce terme de comparaison me semble tout à fait indispensable.
Analomie lathologique.
Lésions du corps.
Métrite aiguë
appliquer en nosologie les règles définitives, posées par de Jussieu, en botanique, il n'y a qu'un guide à suivre : la clinique. Certes, si les diverses lésions étaient toujours circonscrites, et si à telle lésion déterminée correspondait toujours un ensemble de symptômes, la base anatomique serait la plus logique et la plus commode. Mais comme il n'en est pas ainsi, cette base n'olïre qu'une précision factice et crée des entités illusoires.
Je me propose donc de classer les métrites d'après le caractère clinique dominateur, qu'il soit tiré de la marche ou qu'il résulte de la prédominance marquée d'un ordre de symptômes; nous aurons ainsi les formes suivantes :
1° Métrite inflammatoire aiguë; w2° m. hémorrhagique ; 5° m. catarrhale; 4° m. douloureuse chronique.
Ces épithètcs seules auront pour nous désormais une valeur taxinomique ou de classification. Nous emploierons indifféremment tous les autres qualificatifs en leur donnant une valeur purement descriptive.
Anatomie pathologique. — Pour la description méthodique des lésions an atomiques qu'on peut rencontrer dans les métrites, il est nécessaire de faire momentanément abstraction de la division clinique et de suivre tout simplement l'ordre topographique : lésions du corps, lésions du col.
Lésions du corps. — Dans la plupart des traités, on divise encore la métrite aiguë et chronique en parenchymateuse et interne ou muqueuse (endométrite), et l'étude anatomo-pathologique et clinique suit cette classification schématique. J'ai déjà dit que je ne l'adopterai pas en clinique. Je ne saurais davantage la mettre à profit pour la description des lésions. Ainsi que le remarque judicieusement de Sinétv1 : « Comment admettre qu'une muqueuse aussi mince que la muqueuse utérine puisse présenter des lésions consécutives à un état aigu, sans que les tissus qui la supportent soient eux-mêmes malades! Comment admettre que les glandes soient atteintes, sans qu'on observe, en même temps, une altération de leurs gaines lymphatiques qui communiquent si largement avec les espaces lymphatiques du parenchyme?
J'indiquerai donc dans leur ensemble les lésions de toutes les tuniques, consécutives à l'état inflammatoire aigu, puis ces lésions dans l'inflammation chronique.
Métrite aiguë. — Les descriptions qui ont été données des lésions du parenchyme dans la métrite aiguë sont presque toutes entachées d'un défaut; la métrite aiguë non puerpérale n'étant pas mortelle et ne légitimant pas l'hystérectomie, on l'a décrite d'après des auto-
1 De Sixéty. Traité jn-at. de gynécologie, 2e édit., Paris, 1884, p. 572.
psies de femmes mortes en état puerpéral ; les lésions du parenchyme et de la muqueuse utérine n'étaient, en réalité, rien moins que comparables à ce qu'elles doivent être, dans les phases aiguës de l'inflammation, pour un utérus non gravide. Il faut, en effet, laisser de côté cette vieille notion introduite par Chomel, qui décrivait, comme
Fig. 105. — Muqueuse du col; état normal (100 diamètres).
La muqueuse du col est d'une consistance plus ferme et présente un système de plis palmés caractéristiques (arbre de vie). Le tissu interglandulaire, qui avait dans la muqueuse du corps le type d'un tissu de granulation, a ici plutôt l'apparence d'un tissu conjonctif d'évolution plus avancée, où, au lieu de cellules rondes, prédominent des cellules fusiformes et étoilées. Il n'y a pas de limite nette entre la muqueuse et la couche musculaire, et l'on peut suivre au loin, dans la première, des travées de tissu conjonctif provenant des lamelles qui séparent les faisceaux musculaires. Par suite, la muqueuse sur les coupes a un aspect en partie réticulé et en partie fascicule. Une richesse considérable de papilles vasculaires caractérise encore cette muqueuse cervicale. Un épi t hélium cylindrique qui, chez l'adulte, est pourvu de cils vibratiles, revêt les glandes et, chez l'enfant, s'étend jusqu'au rebord de l'orifice du museau de tanche. Chez l'adulte et surtout chez la femme qui a accouché, l'épithélium pavimenteux du vagin remonte plus ou moins haut dans l'intérieur du col. Entre l'épithélium cylindrique superficiel et les glandes, on trouve çà et là des cellules caliciformes et des cellules colloïdes.
Les vaisseaux (d'après Mœricke) pénètrent perpendiculairement dans la muqueuse et ont dans le col des parois spécialement épaisses. Ils se divisent progressivement en un réseau capillaire moins riche que celui du corps. Parfois, sur une petite partie de la surface, les capillaires se trouvent tout à fait superficiels et sous-épithéliaux, puis ils se réunissent pour former des veines qui s'éloignent de la muqueuse. Les glandes et les œufs de Naboth sont entourés de vaisseaux.
1. Couche d'épithélium cylindrique à cils vibratiles. — 2. Mucus sécrété à la surface. — 3. Embouchure de glande. — i. Glandes légèrement dilatées. — 5. Vaisseau. — 6. Tissu formant des saillies papillaires composé de petites cellules étalées. — 7. Tissu plus profond à faisceaux conjonctifs plus denses.
métrite puerpérale, tous les accidents de la septicémie consécutifs à l'accouchement. Quand une femme succombe dans ces conditions, certes il existe une inflammation septique du tissu utérin dans toute
son épaisseur; mais elle n'est qu'un épiphénomène qui ne saurait servir à dénommer Tempoisonnement général, auquel succombera la malade. C'est pourtant, d'après ce qu'un anatomo-pathologiste seul a le droit d'appeler métrite (septique) des accouchées, qu'on a esquissé le tableau vague des lésions de la métrite aiguë. Aussi l'exposé que tous les auteurs répètent depuis Aran esl d'une banalité qui accuse
106. — Muqueuse du col; état normal. — Un point de la figure précédente examiné à un grossissement de 500 diam.
1. Tissu conjonctif très embryonnaire, composé de cellules arrondies, munies d'un noyau volumineux. — 2. Vaisseaux (La pièce a été injectée). — 3. Épithélium à cils vibratiles de la surface. — 4. Glandes coupées transversalement avec revêtement d'épilliélium à cils vibratiles.
Abcès île l'utérus.
cette transposition. On y trouve notés : l'augmentation de volume, le ramollissement du tissu, sa couleur rouge foncé parsemée de points jaunes, la dilatation des vaisseaux, la desquamation de la muqueuse. Reste, pour achever le cycle des inflammations aiguës, la suppuration : là encore, les auteurs se transmettent aveuglément un certain nombre d'observations anciennes qui toutes donnent prise à la critique et peuvent être différemment interprétées. Les prétendus abcès des parois de l'utérus sont : les uns, des collections purulentes voisines accolées à l'organe, comme il est si fréquent de l'observer dans les pyosalpingites; les autres, des suppurations de myômes mortifiés1,
1 Des deux cas relaies par Sciihodeb, l'un, post-puerpéral, parait avoir été une simple
ce qui n'a aucun rapport avec l'a métrile. Certes, si l'on veut dire, par là, que la suppuration de la tunique musculaire de l'utérus est
JtWèérZ**-
Fig. 107. — Muqueuse utérine normale pendant la menstruation.
Préparation faite d'après des lambeaux de muqueuse enlevés par la curette durant les règles. A l'œil nu on y reconnaissait de petites extravasations sanguines. Le dessin représente le tiers supérieur de la muqueuse. Dans la profondeur on voit le tissu interglandulaire et les glandes presque à l'état normal ; ces dernières sont cependant un peu plus sinueuses que de coutume. Des vaisseaux gorgés de sang montent de la profondeur vers la surface. Les couches superficielles sont en partie intactes et en partie colorées par des extravasations plus ou moins fortes ou même tout à fait dénaturées. L'épilhélium est généralement conservé; en plusieurs endroits cependant, il est légèrement soulevé et sa surface est couverte de détritus sanguins; en plusieurs points le sang a pénétré dans les glandes. On n'aperçoit en aucun point la dégénérescence graisseuse que décrivent certains auteurs (Williams, Kundrat, Engelmann). Il est très probable qu'au moment des règles, tantôt une partie de la muqueuse se détruit (Léopold. Wyder), tantôt, au contraire, il ne se produit aucune desquamation (Moericke). Cette figure montre en effet que ces divers degrés d'altération peuvent se produire simultanément et qu'il existe de grandes variétés dans le processus physiologique.
1. Tissu utérin normal constitué par de nombreuses cellules arrondies embryonnaires. — 2. Le même infiltré de globules sanguins dans une assez grande étendue de sa profondeur. — 3. Vaisseaux dilatés pleins de sang. — i. Muqueuse utérine restée intacte. — S. Point où elle s'est détachée. — 6. Glande coupée en long. L'épithélium a disparu vers l'orifice. — 7. Glandes dilatées. — 8. Glande dont l'épithélium s'est détaché de la paroi. — 9. Glandes profondes normales. — 10. Muqueuse soulevée par l'infiltration sanguine.
possible, nous tombons d'accord; mais qu'elle suppure dans le cours
paramétrite; l'autre, ouvert par le rectum et consécutif à un sondage de l'utérus, était très vraisemblablement une suppuration des trompes. C'est cette dernière interprétation qu'il faut, donner au cas si souvent cité de IIervez de Chégoin (Soc. de chir., 2 décembre 1868, p. 451). — A Martin a relaté, un cas de suppuration de myôme qu'on n'eût pas manqué de prendre autrefois pour un abcès de l'utérus (Berl. Beitr. zur Geb. und Gyn., 1875, t. III, p. 55). — J. R. Kirkpatrice a récemment publié, sous le nom d'abcès de l'utérus, une observation non douteuse de suppuration paramétrique, ayant envahi la cavité de Retzius et s'étant ouverte au niveau de l'ombilic [Dubl. med. Journ. of med. sciences, août 1887, t. M. p. 152).
du syndrome clinique qui constitue la métrite,nousneradmettonspas.
A. tAmniôS:
B. ChortcA
C Zona ceZ/uIaru/n >
J? Zc/ia exfohatioms-
■£ Zexa glanda/arum../
Lésions aiguës de la muqueuse,
Fig. 108. — Caduque; état normal (Friedlânder. — Wyder).
Cette ligure est très schématique, pour plus de clarté. Elle représente la caduque à la fin de la grossesse. Cette membrane est le produit de deux facteurs: l'une prolifération de tous les éléments de la muqueuse utérine ; 2° la compression ultérieure de la muqueuse hyperplasiée par l'œuf grossissant. On y distingue alors deux couches : C. La couche celluleuse (zona cellularum). E. La couche glanduleuse (zona glandularum). — La couche celluleuse qui est contiguë aux membranes de l'œuf (A et B, amnios et chorion) est formée d'éléments cellulaires de 0,002 à 0,061 millim. de diamètre. Dans les couches supérieures, les cellules sont rondes; dans les couches profondes, les éléments fusiformes prédominent. Le tissu inlercellulaire manque entièrement ou n'existe qu'à l'état de vestige. — La couche glandulaire présente d'abord un large réseau alvéolaire avec des mailles tantôt très aplaties, tantôt plus larges ou plus longues, ne communiquant pas ordinairement entre elles, vides ou contenant une matière granuleuse. Les travées ou lamelles qui limitent ces alvéoles sont formées de tissu conjonctif fascicule, présentant toujours une notable infiltration d'éléments lymphatiques et une grande richesse vasculaire. Ces lamelles sont revêtues sur la face interne des alvéoles d'une couche simple d'épithélium, tantôt pavimenteux, tantôt cylindrique.
La division de la caduque au moment de l'accouchement (zona exfoliationis) se produirait, d'après Friedlânder, presque toujours dans la couche celluleuse et rarement dans la couche glanduleuse, tandis que, d'après Langhans. Rûstner et Léopold, c'est l'inverse qui serait la règle. La figure ci-dessus, qui appartient à Friedlânder, a été modifiée dans le sens de ses contradicteurs, qui paraissent avoir raison (Wyder). Les cavités glandulaires ainsi ouvertes par le détachement de la caduque fournissent les éléments de la régénération des glandes et du revêtement épithélial, après l'accouchement.
Ce que nous savons de plus précis sur les lésions aiguës de la
muqueuse nous est fourni par l'examen des membranes de la dysménorrhée membraneuse1. La muqueuse est molle et épaissie; au microscope, on voit que les glandes ne sont pas altérées, mais que le tissu interglandulaire subit une métamorphose particulière; les cellules y apparaissent en nombre beaucoup plus grand que de coutume..
Fig. 109. — Endométrite aiguë. Vue d'ensemble (faible grossissement).
1. Couche superficielle formée d'un tissu plus ou moins altéré, infiltré de sang coagulé. — 2. Tissu embryonnaire à cellules arrondies. — 3. Zone où ces cellules sont particulièrement nombreuses. — i. Gros vaisseaux dilatés et variqueux, gorgés de sang. — 5. Espaces lymphatiques. — 6. Glandes coupées en travers. — 7. Cul-de-sac glandulaire.
et elles sont si pressées les unes contre les autres qu'il reste peu de place pour la substance intercellulaire homogène. Elles conservent,
1 Massin. Zur Frage iiber Endometritis bei akulen , infektiôsen Allgemeinerkranlaingen (Arch. f. Gyn., 1891, Bd. XL, p. 146-166), a examiné la muqueuse utérine de femmes mortes de maladies infectieuses aiguës (fièvre typhoïde, typhus récurrent, pneumonie, dysenterie). Les lésions qu'il a trouvées étaient celles d'une inflammation parenchymateuse et interstitielle de la muqueuse et d'une inflammation interstitielle de la musculeuse. Du côté des glandes il a constaté une tuméfaction trouble, une désintégration granuleuse et la chute de l'épithélium, enfin une pénétration de globules sanguins dans la cavité glandulaire. Le tissu interglandulaire était infiltré de petites cellules rondes, les vaisseaux étaient gorgés de sang ; çà et là, on observait des foyers hémorrhagiques plus ou moins considérables.
Métrite chronique.
du reste, leur volume normal et diffèrent par là, et par la petite quantité de leur protoplasma, des cellules de la caduque. Il s'agit, en somme, d'.une inflammation interstitielle aiguë1 (fig. 109).
Métrite chronique. — Les lésions du parenchyme dans la métrite chronique sont surtout caractérisées par l'hypertrophie du tissu conjonctif, amenant généralement une augmentation de volume de l'organe qui cependant ne dépasse pas d'ordinaire la grosseur du poing. Cette augmentation de volume n'est pas constante, elle est
Fig. 110. — Endométrite aiguë. — Dysménorrhée membraneuse (fort grossissement).
(Fragment de membrane correspondant à la surface de la muqueuse). 1. Epithélium cylindrique devenu légèrement vésiGuleux et ayant perdu ses cils vibratiles. — 2. Point où il se montre transformé et proliféré. — 3. Tissu de la muqueuse infiltré de nombreux éléments embryonnaires, arrondis et en voie de multiplication. — i. Foyers hémorrhagiques diffus.
Lésions du parenchyme.
remplacée, dans des cas invétérés, par une diminution du corps de l'organe.
Depuis Scanzoni2, on admet, un peu théoriquement, deux périodes dans l'évolution morbide, l'une d'infiltration et l'autre d'induration.
La première période correspondrait à une congestion active ou passive de l'organe, d'où l'aspect aréolaire que pourrait présenter sa paroi traversée par des vaisseaux dilatés. Il y a un grand nombre de noyaux embryonnaires dans toute l'épaisseur des tissus. La lésion histologïque prédominante est l'hyperplasie du tissu conjonctif. Les auteurs ne sont pas d'accord pour savoir si le tissu musculaire prend
1 Tiieod. Wydek. Àrch. f. Gyn., Bd. XIII, p. 43. — Meyer. Zur Path. der Dysmen. memb. (Arch. /'. Gïjn., 1883, Bd. XXI, Heft I, p. 56). Ce travail contient de très belles ligures.
2 F. W. von Scaxzom. De la métrite chronique, trad. franc., par Dor et Socin". 1858, p. 57.
part à l'hypertrophie. Finn1 admet cette hypertrophie et nie l'importance de la dégénérescence graisseuse que l'on a parfois signalée. De Sinéty, sur une pièce qu'il a pu étudier, a trouvé une dilatation considérable des espaces lymphatiques normaux, une hyperplasie du tissu conjonctif vasculaire, diminuant par places leur calibre, donnant lieu à une sorte de sclérose spéciale. Le tissu musculaire
Fig. 111. — Endométrite chronique légère. — Les vaisseaux interglandulaires sont dilatés et présentent un aspect variqueux. — (Photographie d'une pièce injectée à la gélatine et colorée par le bleu de Prusse soluble.)
I. Glandes presque normales. — 2. Les mêmes déformées et prenant la forme de tire-bouchons. — 5. Vaisseaux dilatés et variqueux. — i. Réseau capillaire fin.
ne paraissait pas atteint. Des lésions analogues ont été décrites par Frilsch.
Quand le parenchyme utérin a été ainsi altéré par un processus inflammatoire profond et de longue durée, il est rare qu'il n'y ait pas en môme temps des vestiges de périmétrite, des adhérences dans
1 Finn (de Saint-Pétersbourg). JJeber die Veranderungen dev Muskel und Bindegeioebe, bei chronischer Melrilis (Ccntr. f. die med. Wissensch. Sept. 1868, p. 564).
la muqueuse.
le cul-de-sac de Douglas, donnant lieu à des déviations de l'organe, des traces de salpingite, de périsalpingite et de périovarite. La muqueuse utérine est aussi toujours plus ou moins malade.
Dans plusieurs cas d'endométrite du corps et du col de l'utérus, indépendants de la parturition, ou survenant chez des femmes âgées qui avaient eu des enfants longtemps auparavant, Cornil1 a vu une hvpertrophie de la paroi utérine due surtout à la nouvelle formation du tissu conjonctif adulte, situé entre les faisceaux musculaires. Le plus souvent alors, les travées fibreuses examinées à l'œil nu sont roses et offrent une série de ponts ou de linéaments opaques qui ne sont autres que des artérioles épaissies et sclérosées, en dégénérescence athéromateuse. Lorsqu'on les observe au microscope, on s'assure, en effet, de l'épaississement assez considérable de la paroi des vaisseaux dont les éléments élastiques sont accrus et qui offrent, en même temps, des cellules en dégénérescence graisseuse. La sclérose du tissu conjonctif s'accompagne, en pareil cas, de celle des tuniques artérielles et veineuses. Il n'y a pas rétraction cicatricielle du tissu conjonctif, mais au contraire augmentation permanente de son volume.
Lésions Les lésions microscopiques et histologiques de la muqueuse de
l'utérus chroniquement enflammée sont aujourd'hui parfaitement connues, grâce aux opérations qui permettent d'étudier, à l'état frais, de nombreux spécimens de cette lésion.
Je ne saurais mieux faire, pour décrire l'aspect habituel d'une muqueuse utérine ainsi altérée, que de reproduire textuellement l'exposé qu'en a fait le professeur Cornil dans ses remarquables leçons2. « La muqueuse, dit-il, n'a pas l'apparence blanchâtre, la surface lisse et la raideur spéciale qu'elle présente à l'état normal. Elle est inégale à sa surface : elle est boursouflée, molle, pulpeuse, ressemblant par son aspect et sa consistance à de la gelée de groseille ; la coloration est quelquefois plus foncée, et l'on a alors l'apparence d'une couche de sang transformée en caillots noirâtres, mous, cruoriques. Cette couche mollasse, formée par la muqueuse enflammée, se déplace facilement sous le scalpel, comme s'il s'agissait d'un tissu ramolli. Il est facile de l'enlever, de la dilacérer avec une faible traction. Une congestion intense se voit dans toute l'épaisseur de la paroi utérine, dans l'interstice des fibres musculaires; mais elle atteint son maximum au niveau de la face profonde de la muqueuse,
1 Cornu.. Analomie path. des métrites (Journ. des Connaiss. méd., 21 juin 1888, p. 195).
- Cornil. Leçons sur les mélrites [Journ. des Connaiss. méd., 5 avril 1888. p. 107). Cette description se rapporte surtout dans son ensemble à la forme glandulaire d'endométrite chronique, qui est la plus fréquente. Dans la forme interstitielle, l'aspect de la muqueuse est plus lisse et sa consistance moins molle.
où elle est extrêmement prononcée. Si l'on sectionne la muqueuse nettement, avec un couteau bien affilé, et qu'on observe la surface de coupe, il est très difficile de distinguer la muqueuse d'avec le muscle, ces deux parties ayant un aspect à peu près analogue. On arrive toutefois à les différencier* en dilacérant doucement la surface utérine avec une curette; la muqueuse s'enlève en effet, tandis que
Fig. 112. — Endométrite chronique interstitielle.
(Hypertrophie et sclérose de la tunique conjonctive péri-vasculaire.)
1. Tissu musculaire lisse en faisceaux longitudinaux. — 2. Les mêmes éléments coupés en travers. — 5. Vaisseaux à calibre rétréci et à parois épaissies. — i. Lymphatiques dilatés. — 5. Tissu conjonctif hypertrophié autour des vaisseaux.
le tissu musculaire résiste à l'action de l'instrument. C'est là le bénéfice du curage de la muqueuse, car la curette ne peut pénétrer dans le tissu musculaire lui-môme que si ce dernier est très ramolli par l'inflammation, ce qui est très rare.
Lorsque l'on a fait durcir la pièce dans l'alcool pour fixer les parties, et qu'on a pratiqué des coupes, on peut s'assurer que la muqueuse est plus ou moins considérablement épaissie. Lorsqu'en effet les coupes ont été colorées au picro-carmin, l'épaisseur de la muqueuse apparaît nettement à l'œil nu. Elle a une couleur un peu
jaunâtre qui la différencie de la couche musculeuse, qui est rouge. Elle est, en outre, plus transparente, surtout sur sa couche profonde, ce qui est dû aux lacunes microscopiques que présentent les tubes glandulaires. Pour bien apprécier ces détails à l'œil nu, il suffit de regarder en face du jour une préparation colorée au picro-carmin. On constate ainsi que la muqueuse atteint une épaisseur de % 5, 4, 5 millimètres, quelquefois même de 1 centimètre, tandis qu'elle n'a
Fig. 113. — Endométrite chronique interstitielle; atrophie partielle des glandes. (Coupe perpendiculaire à la surface de la muqueuse du corps.)
1. Surface de la muqueuse dépourvue d'épithélium et recouverte d'une couche de sang coagulé. — 2. Glande atrophiée faisant presque saillie. — 3. Tissu fibreux à noyaux allongés parallèles. — i. Glandes en voie d'atrophie, très longues et à lumière très rétrécie. — 5. Glandes de volume normal situées plus profondément. — 6. Tissu formé d'éléments cellulaires arrondis ou ovoïdes plongés dans une matière homogène.
pas plus de 1 millimètre, à l'état normal. Sa surface, examinée sur ces coupes, au lieu d'être lisse, est devenue fongueuse, et présente des saillies bosselées et des dépressions d'aspect mollasse. Les végétations pathologiques de la surface ont reçu les noms de villosités, productions villeuses, fongosités, végétations, et la maladie a ainsi été appelée métrite villeuse, fongueuse, granuleuse , végétante. Ces végétations sont parfois considérables; elles ont une forme arrondie, allongée, et deviennent parfois de véritables polypes qui peuvent être sessiles ou pédicules. Dans d'autres cas, à côté de ces productions nouvelles, on voit des petits kystes du volume d'une tête
d'épingle, tout à fait analogues aux œufs de Naboth, qui sont si communs dans la cavité cervicale et à la surface du museau de tanche, et qui reconnaissent la môme origine glandulaire. Ils diffèrent toutefois de ces derniers par la qualité du liquide qu'ils renferment. Leur contenu est, d'ailleurs, plus liquide, plus séreux, moins consistant, moins gélatiniforme que dans les œufs de Naboth du col utérin. Les petits kystes glandulaires du corps de l'utérus s'observent plus souvent dans la métrite interne des femmes âgées que dans celle des jeu- A-^gg nés femmes.
Tel est l'aspect microscopique de la muqueuse utérine chronique ment enflammée. »
Au point de vue histologique, il existe trois types, souvent très distincts sur certaines pièces, souvent combinés sur d'autres : l'endométrite interstitielle , 1 a glandulaire et la polypeuse. Je suivrai dans cette description le récent travail de Wyder *.
Endométrite chronique interstitielle. — Le tissu interglandulaire Endométrite in-
r ^ h î i i t> •...!. terstitielle.
que nous avons vu gorge de cellules dans la tonne aiguë, si bien qu'il ressemble presque à du tissu de granulation, se transforme ici en un véritable tissu cicatriciel dans lequel les éléments cellulaires dominent de plus en plus. Les glandes subissent le contre-coup de ce processus morbide; elles sont tantôt étranglées par places et transformées enkystes, tantôt comprimées sur. toute leur étendue et plus ou moins atrophiées (fig. 113 et 114) ; dans certains cas, par suite, il n'existe plus au milieu du tissu conjonctif que des glandes
Fig. 114.
Endométrite chronique interstitielle. — Divers degrés d'atrophie des glandes (500 diam.)
1. Tissu à cellules fusiformes correspondant à la surface de la muqueuse utérine. — 2. Tissu à cellules ovoïdes plus petites. — 3. Glande à peu près normale avec son épithélium cylindrique. — 4. Glande très longue et en voie d'atrophie. L'épithélium est devenu cubique. — 5. Fente près de la surface, vestige de l'emplacement d'une glande disparue. — 6. Large cavité lymphatique.
1 Theod. Wïder. Tafeln fur den gyn. Unierrichi. Berlin, 1887, planches X, XI et XII.
très clairsemées, et, dans d'autres, il se produit des kystes (fig. 115, A), ou on constate une complète destruction des glandes (fig. 115, B).
Dans les cas d'atrophie aussi prononcée, la tunique musculaire n'est plus revêtue que d'une mince couche de tissu conjonctif sclérosé, recouvert d'épithélium.
On peut voir alors, sous la surface recouverte encore du pavé épithélial, des lamelles fibreuses qui traversent la muqueuse,
Fig. U5. — Endométrite chronique interstitielle; atrophie totale des glandes (Wyder). .4. Dilatation kystique, dernier vestige glandulaire; B. Tout vestige glandulaire a disparu.
en sanastomosant, et constituent des mailles contenant une substance homogène, en général, quoique dans la profondeur on en trouve qui sont remplies de cellules rondes très serrées. Très de la surface, le tissu interglandulaire est plus régulièrement disposé. Il est composé d'une série de couches de cellules fusiformes (fig. 114) à prolongements parallèles entre elles. A la coupe, il ne contient que très peu de glandes.
Sur plusieurs points, on voit (fig. 115, A) les cavités kystiques, revêtues çà et là d'un épithélium cubique et entourées d'un tissu conjonctif fascicule à cellules fusiformes. En d'autres endroits, on
constate l'absence complète de glandes, et la muqueuse est représentée par un tissu conjonctif homogène, pauvre en cellules et fortement ondulé, qui tranche par la netteté de sa limite sur la couche musculaire. Près de la surface, cette muqueuse est en partie lisse, en partie couverte de villosités larges et plates. Il y a là tous les signes d'une sclérose avancée du tissu conjonctif (fig. 115, B).
Fig. 116. — Endométrite interstitielle. — (Détachement des anneaux épithéliaux. 100 diam.)
1. Tissu péri-glandulaire à petites cellules fusiformes allongées. — 2. Cavité glandulaire rétrécie. — 3. Lambeau épithélial contourné sur lui-même. — 4. Cavité glandulaire dont l'épithéliuin a disparu, bordée de petites cellules plates. — 5. Grande cavité glandulaire dilatée et anfractueusc, contenant des lambeaux épithéliaux détachés.
Endométrite glandulaire. — Huge et, après lui, Wyder reconnaissent deux formes d'endométrite glandulaire, une forme hypertrophique et une forme hyperplasique1. Dans la première, la prolifération de l'épi thélium a lieu sans multiplication des glandes elles-mêmes. Au lieu d'être représentées par un tube plus ou moins droit, les glandes ont alors une forme irrégulière et sont souvent contournées en spirale2. Dans la forme hyperplasique, il y a multiplication des glandes.
Endométri Le glandulaire.
1 C. Ruge. Zur Aetiologie iind Anat. der Endomelritis [Zeitsch. f. Geb. u. Gyn., 1881, Ed. V, p. 517).
2 Le professeur Cornil a pu constater dans le revêtement, épithélial des glandes des
rozzi. — 3e édition. 11
La figure 120 représente une forme mixte d'hypertrophie et à" h y-
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Fig. 117. — Endométrite interstitielle (détachement des anneaux épithéliaux). Un point de la figure 116 grossi 500 fois.
I. Tissu péri-glandulaire contenant un grand nombre de cellules embryonnaires arrondies. — 2. Cavités produites par le retrait de la bague épithéliale et tapissées de cellules plates. — 5. Couche épithéliale séparée de la paroi et formée de cellules cylindriques. — i. Paroi glandulaire coupée obliquement. — o. Globules blancs ayant pénétré par diapédèse clans la cavité de la glande.
perplasie combinées, moins rare qu'on ne le croit. Le tissu glan-
phénomènes de karyokinèse (fig. 118). Il pense, du reste, que ce phénomène doit aussi se
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Fig. 118. — Revêlement épithélia d'une glande du corps de l'utérus dans la métiite (Corail). Grossissement de 330 diamètres, objectif npocliromatique de Reichert, oc. i). — 1, Noyau dans lequel il existe des grains et des filaments de nucléine en accroissemen' ; À", noyau présentant le début de la karyokinèse avec des filaments étoiles de nucléine ; m, petite cellule migratrice ronde située entre les cellules cylindriques.
produire
glandulaii
métrites
normalement à l'époque menstruelle, car il se montre dans toutes les cellules *cs qui se renouvellent physiologiquement. Leçons sur l'Analomie pathol. des (Journ. des Connaiss. méd., 26 avril 1888, p. 131.)
dulaire est absolument normal quant à sa structure, mais les
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Fig. 119. — Endométrite glandulaire.
(Coupe perpendiculaire à la surface de la muqueuse. 60 diam.)
1. Surface libre de la muqueuse encore recouverte de son épithélium. — 2. Caillot sanguin étalé à la surface dans un point où l'épithélium a disparu. — 3. Orifice glandulaire. — i. Glandes de la surface légèrement dilatées. — 5. Les mêmes plus profondes, flexueuses et dilatées, sectionnées en long. — 6. Glandes coupées en travers. — 7. Quelques-unes sont incluses dans la couche musculeuse. — 8. Tissu de la couche superficielle de la muqueuse à petites cellules allongées. — 9. Tissu plus profond formé de cellules embryonnaires arrondies. — 10. Vaisseaux coupés en long et en travers. — 11. Sang extravasé dans l'épaisseur des tissus et autour des culs-de-sac glandulaires. — 12. Fibres musculaires lisses de l'utérus.
glandes sont fortement contournées ou présentent des prolongements latéraux.
Endoraétrite polypeuse.
Endométrite polypeuse. — Elle est caractérisée, à l'œil nu, par l'énorme développement de la muqueuse, qui a l'aspect fongueux et qui peut parfois être hérissée de productions polypiformes mollasses. Récamier1, le premier, avait bien décrit l'aspect macroscopique de cette forme, qu'Olshausen a de nouveau étudiée. C'est, au point de vue histologique, une l'orme mixte, à la fois interstitielle et glandulaire, avec dégénérescence kystique marquée.
A la surface, on voit à l'œil nu de petites vésicules de 1 millimètre de diamètre, transparentes et un peu saillantes. Au microscope (fîg. 124), ces kystes proviennent évidemment des glandes
dégénérées, revêtues d'épithélium cubique.
Elles sont séparées par des travées de tissu conjonctif. Dans la partie superficielle de la muqueuse, on trouve des glandes dilatées. Dans la profondeur, elles sont souvent normales, mais flexueuses et tantôt dirigées parallèlement à la surface des fibres musculaires, lantùt obliquement . Les culsde-sac glandulaires dépassent le plus souvent la limite profonde de la muqueuse et s'enfoncent, d'après Cornil, entre les fibres musculaires sous-jacentes. C'est là un exemple remarquable de ce qu'en anatomie générale on appelait autrefois hétërotopie glandulaire, fait qui peut se produire sous l'influence de l'inflammation simple, sans tendance maligne. Dans cet envahissement du tissu musculaire7~TéT glancïëT^sbnt accompagnées d'une certaine quantité de tissu conjonctif qui les entoure. Le tissu inter-glandulaire est très riche en vaisseaux. Dans les points qui correspondent aux dilatations glandulaires, tantôt il renferme de nombreuses cellules fusiformes à prolongement qui lui donnent un aspect strié, tantôt il revêt la forme du tissu fibreux, relativement pauvre en éléments cellulaires; c'est ce qu'on observe au voisinage immédiat des vaisseaux. Profondément et autour des glandes intactes ainsi qu'entre les kystes, le
FiS'. 120.
Endométrite glandulaire du corps. — Faible grossissement (Wyder).
1 Récamier. Union me'd. de Paris, 1-8 juin 1850, p. 260 et suiv.
tissu inter- glandulaire est remplacé par une substance homogène, riche en cellules rondes, pressées les unes contre les autres1 (fig. 125).
Enfin, il est une variété histologie] uc d'endométrite qui ue
mérite assurément pas d'être Xi^SsSW'WsW^W ■ MkV élevée à la hauteur d'une forme ^ft^^it^î^YmÈ^i^ spéciale, mais qu'il n'est pas * ^l^'&^ti'^^^^f inutile de spécifier. C'est l'endométrite post abortum. D'après Schrùder, c'est presque toujours l'enclométrite interstitielle que l'on observe après l'avortement; les glandes deviennent aussi malades à la longue. Mais ce qui donne un aspect caractéristique à cette forme anatomique, c'est l'involution incomplète ou défectueuse de la caduque vraie ou sérotine, qui subit mal la métamorphose régressive, en sorte qu'on voit persister des îlots de caduque plus ou moins étendus, autour desquels s'opère une pro- Fig. 121 lifération très active de petites cellules (fig. 126). Ces modifications inflammatoires de la muqueuse, ajoute Schrôder, diffèrent essentiellement des rétentions placentaires que l'on indique, souvent à tort, sous le nom
1 De Sinéty (loc. cit., p. 383) a donné une bonne description des lésions anatomiques de l'endométrite, bien que l'examen post mortem n'ait porté que sur une seule pièce. 11 a surtout étudié les végétations ou excroissances qu'on observe à la surface de la muqueuse et qu'il a examinées sur des lambeaux enlevés à l'aide de la curette de Récamier ; mais il a moins insisté sur les lésions de la muqueuse elle-même. 11 décrit (p. 587) trois sortes de végétations : les végétations glandulaires, formées par des glandes dilatées et hypertrophiées, devenues flexueuses, avec conservation de leur épithélium; les végétalions uniquement embryonnaires, constituées par du tissu embryonnaire avec de rares vaisseaux, et les végétations vascnlaires, composées de vaisseaux souvent extrêmement dilatés.
Certains auteurs distinguent une endométrite diphtéritique qu'il conviendrait plutôt d'appeler gangreneuse, car ces prétendues fausses membranes ne sont que le produit d'une mortiiication partielle. C'est, me semble-t-il, une erreur nosologique que de faire rentrer, dans le groupe cliniquement si bien défini des maladies inflammatoires de l'utérus, un simple accident pathologique qui peut atteindre le tissu de cet organe, comme tous les autres, dans certaines conditions locales ou générales. Ainsi, on a pu constater
Endométrite glandulaire. — Déformalions des glandes en « tire-bouchon ».
1. Tissu péri-glandulaire embryonnaire. — 2. Glande très longue et devenue flexueuse dans toute son étendue. — 5. Dilatation de certaines glandes. — L Glande ayant conservé son calibre normal.
Endométrite post abortùm.
à'eridométrite post aborlum, et qui ne sont que des accidents hémorrhagiques post abortum, dus au resserrement incomplet de l'utérus et de ses vaisseaux1.
Lésions au coi. Lésions du col. — Il n'est pas exact, anatomiquement, de dire qu'il y a une métrite ce^^icale êTuneniétrite du corps distinctes, car l'indépendance de ces deux portions de la matrice n'est jamais complète. Le plus souvent même les lésions y sont contemporaines et évoluent parallèlement. Cependant il peut se faire que l'inflammation se localise plus spécialement dans l'une ou l'autre de ces régions. * La métrite cervicale prédomine ordinairement, car le col utérin est plus exposé aux causes vulnérantes. Si c'est sa muqueuse qui est tout d'abord atteinte et malade, ses altérations ne tardent pas à se propager, pour ainsi dire, de proche en proche, dans le tissu musculo-fibreux, et une véritable métrite parenchymateuse succède à toute inflammation cervicale de quelque durée. Cornil signale explicitement ces lésions de métrite parenchymateuse, qui peuvent être partielles. Par exemple, ces lésions sont parfois restreintes au col, dans l'ectropion de cet organe causé, non seulement par l'épaississement de la muqueuse cervicale, renversée en dehors dans le vagin et épaissie, mais aussi par l'épaississement du tissu conjonctif, situé sous la muqueuse et entre les faisceaux musculaires. Dans ce tissu
l'endométrite diphtérilique à la suilc du tamponnement au perchlorure de fer (Zweifel. Société obstélr. de Leipzig. — Cent)-, f. Gyn., 1888, p. 408), ou après l'énucléalion d'un corps fibreux, ou dans le cours d'une septicémie causée, chez une vieille femme, par un phlegmon de la jambe (FuXnkel, Soc. obslét. de Hambourg. — Cenlr. f. Gyn.,1888, 21, p. 347).
Cobnil a aussi observé différentes particularités d'un haut intérêt, visibles seulement à un fort grossissement : les coupes allongées ou circulaires représentant la section des glandes offrent, dit-il, généralement à leur bord interne une seule couche de cellules cylindriques à plateau. Lorsque plusieurs couches sont superposées, les détails sont difficiles à saisir, mais quand des sections sont minces et bien orientées-, on n'a le plus souvent sous les yeux qu'une seule rangée de cellules. Les cils vibratiles que l'on trouve sur l'épithélium glandulaire sain sont encore conservés en grande partie, et celte conservation des cils vibratiles sur des glandes, ainsi modifiées par l'inflammation chronique, est un fait très remarquable. Toutefois, il n'est pas toujours facile d'apercevoir ces cils; il est indispensable d'employer d'excellents objectifs et de faire usage de pièces irréprochablement fraîches. Pour avoir des préparations démonstratives, il faut se procurer ces pièces sortant des mains du chirurgien et les placer, immédiatement après l'opération, dans un liquide conservateur, de préférence l'alcool à 90°. Sur la préparation de pièces d'une fraîcheur irréprochable, on voit, quand les cils ont disparu, à la surface de la cellule, une légère couche de mucus, soit clair et homogène, soit sous la forme de petites boules, soit légèrement strié, comme s'il y avait eu agglomération des cils vibratiles. Les cellules qui remplissent parfois complètement les alvéoles glandulaires sont des cellules cylindriques identiques à celles que l'on trouve normalement dans les glandes de l'utérus, ou modifiées, ovoïdes, devenues muqueuses.
La seule différence que présentent les coupes de fragments raclés par la curette avec les sections de la muqueuse, faites sur des utérus entiers, est qu'elles sont d'une orientation plus difficile. C'est pour cette raison qu'il vaut mieux étudier les sections de la muqueuse perpendiculaires à sa surface, sur des pièces complètes, provenant de l'hystérectomie. (Cornil. loc. cit., p. 12ô.)
1 C. Sciirôder. Maladies des orij. génit. de la femme, trad. franc, de Lamvers et Hertoghe Bruxelles, 1886, p. 125.
conjonctif on constate souvent des lésions d'inflammation récente :
Fig. 122. — Endométrite polypeuse. — (Coupe d'un bourgeon fongueux de la surface
1. Tissu à petites cellules arrondies granuleuses. — 2. Tissu plus profond à cellules généralement allongées. — 5. Villosités de la surface flottant dans la cavité utérine et dépourvues d'épithélium. f— i. Glandes atrophiées. — 5. Glande ayant encore ses dimensions primitives, — 6. Diverses glandes allongées et à lumière à peine visible.
les faisceaux de tissu conjonctif sont épaissis et des cellules plates sont interposées entre eux1.
1 M Pékaike (Des endomélrites infectieuses, thèse de Paris, 1889) prétend avoir observé dans la métrite cervicale des germes, bactéries et cocci, ayant traversé la muqueuse et disséminés jusque dans la tunique musculaire. Ce fait, s'il était démontré, rendrait compte de la grande persistance des lésions du col, malgré les agents modificateurs.
Le col de l'utérus, dans les métrites, peut offrir des lésions spéciales et très diverses : déchirures, ectropion de la muqueuse, hyper-
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Fig. 125. — Endométrite polypeuse (avec hémorrhagies). — (Coupe à travers un fragment
de muqueuse.)
1. Tissu infiltré de cellules embryonnaires et de globules sanguins extravasés. — 2. Larges capillaires dilatés et remplis de sang. — 5. Mamelons embryonnaires, répondant à la surface de la muqueuse et dépouillés de leur couche épithéliale. — i. Couche de sang coagulé à la surface. — 5. Fragments d'épithélium détachés et englobés dans le caillot sanguin. — 6. Anneau épithélial complet. — 7. Vestiges de glandes. — 8. Lambeaux d'épithélium noyés au milieu des cellules embryonnaires.
Irophie, congestion, varicosités, granulations, folliculites, érosions, ulcérations, kystes ou œufs de Naboth, etc. Comme cette portion de l'utérus est accessible à la vue, la description macroscopique de ces
lésions rentrera dans l'exposé clinique. Mais il importe de préciser la nature exacte de certaines d'entre elles, avec les ressources de l'analyse histologiquc.
Œufs de Naboth. Granulations ou folliculites. — Les œufs de Naboth Œufs de NaLoiii sont de petits kystes (fig. 127); les granulations ou folliculites sont de petites ulcérations (je m'expliquerai plus loin sur la valeur de ce mot), disséminées à la surface du col. Les uns et les autres si-
Granulations.
Fig. 124. — Endométrite polypeuse. — (Grossissement de 500 diam.)
1. ïissu conjonctif riche en éléments cellulaires allongés ou arrondis. — 2. Cavités glandulaires hypertrophiées tapissées d'épithélium cylindrique. — 3. Point où cet épithélium a proliféré. — •i. Revêtement à noyaux ovoïdes. — 5. Les cellules deviennent cubiques avec un gros noyau arrondi.
mulent parfois une sorte d'éruption, et certains auteurs les ont à tort identifiés à celles du tégument externe (érylhème, eczéma, herpès, acné, pemphigus, etc.1). C'est une assimilation théorique, purement arbitraire, et basée sur aucune donnée sérieuse.
Érosions, ulcérations. — Le col peut offrir au voisinage de l'orifice externe un aspect rouge et dépoli, sans saillie ni dépression. C'est
Érosions.
1 Cocrty. Loc. cit., p. 1059.
l'érosion proprement dite. On peut l'observer dans le cas de vaginite aiguë, avec sécrétion abondante, ou encore par suite du contact d'un
Fig. 125. — Endométrite polypeuse (Wyder).
corps étranger (pessaire) ; au microscope, on constate qu'il y a eu
Fig. \26. — Endométrite post abortum, montrant des îlots de caduque, autour desquels se l'ait une prolifération cellulaire.
simple substitution de l'épitliélium cylindrique à l'épithélium pavimenteux normal.
Fischel1 a démontré qu'on trouve parfois à la naissance, chez l'enfant, une pseudo-érosion du museau de tanche, due à ce qu'au niveau de l'orifice externe, l'épithélium est alors cylindrique dans une certaine zone à l'extérieur. Plus tard cet épithélium se recouvre de stratifications pavimenteuses ; mais celles-ci viennent-elles à se desquamer, sous une influence quelconque, l'aspect primitif reparaît. Ainsi serait créée une prédisposition congénitale aux érosions
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Fig. 127. — Œufs de Naboth. — (Coupe perpendiculaire à la surface du col. près du bord externe.)
1. Couche d'épithélium pavimenteux stratifié. — 2. Corps muqueux. — 5. Vaisseaux en long. — i. Vaisseaux entravers. — 5. Tissu conjonctif avec nombreux éléments cellulaires. — 6. Petit centre d'accumulation de cellules embryonnaires autour d'un vaisseau. — 7. Intérieur d'un kyste (œuf de Naboth) formé aux dépens d'une glande dilatée et dont l'épithélium de revêtement est partiellement détaché. — 8. Matière colloïde épanchée à l'intérieur et contenant dans sa masse des amas de globules blancs et de cellules épithéliales.
tout à fait curieuse. Les remarques de KIolz3 viennent à l'appui de cette manière de voir ; suivant cet auteur, il y a des femmes qui ont une érosion ou une ulcération, sous l'influence d'une inflammation très légère, tandis que d'autres, atteintes d'un catarrhe cervical intense, n'en présentent jamais. Enfin cet auteur a insisté sur les différences anatomiques individuelles qu'offraient, à l'état adulte et chez les vierges, la structure normale du col utérin et la ligne de
1 Fischel. Ein Beitrag sur Histologie der Erosionen der Portio vaginalis Uleri [Arch. f. Gyn., 4879, t. XV, p. 76; 1880, t. XVI, p. 192, et 1881, t. XVIII, p. 433), et Die Erosion und das Ectropium [Centr. f. Gyn. 1880, p. 425 et 585)
2 II. Klotz. Gynàkol. Sivdien. Wien, 1879
Ulcérations.
démarcation des deux épithéliums. 11 semble donc bien y avoir des femmes spécialement vouées à lamétrite cervicale, par une véritable idiosyncrasie congénitale.
L'ulcération est le nom qu'on a donné à un autre aspect : sur toute la circonférence de l'orifice, ou seulement sur une partie de
Fig. 128. — a, b, Erosion simple papillaire; c, folliculaire. (Faible grossissement.)
son pourtour, existe une dépression apparente, généralement circonscrite par un bord circulaire, et dont la surface parait lisse et rouge, ou encore veloutée et même villeuse. Les gynécologistes ont longtemps considéré cette lésion comme une perte de substance avec destruction de tissu, d'où le nom d'ulcération, de col ulcéré, et certains d'entre eux exagéraient singulièrement l'importance de cette lésion. Lisfranc en faisait le symptôme capital de son « engorgement de l'utérus » ; pour lui, c'était la maladie principale. Une réaction se produisit ; Gosselin1 osa le premier, grande audace pour l'époque où
1 Gosselin. De la valeur symptomatique des ulcères du col utérin [Arch. gén. de med., 1843, ¥ série, t. II, p. 129). — Cliniques de l'hôpital de la Charité, 1879, t. III. p. 42.
il formulait celte opinion, avancer que l'ulcération]n'était pas toute la maladie, mais seulement un symptôme de ce catarrhe utérin
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qu'avait d'abord fait connaître le travail de Mélier1. Ce n'est pas, affirmait d'autre part Gosselin, comme lésion inflammatoire, et en réagissant comme telle sur la constitution (opinion de Récamier et
1 Memer. Considérations pratiques sur le traitement des maladies de la matrice [Mém. de l'Acad. de méd., 1833, t. II, p. 330).
de Lisfranc), que les ulcérations sont graves, mais à cause de Y affaiblissement produit parleur sécrétion ; c'est à la suite d'expériences que l'éminent clinicien en était môme arrivé plus tard, en exagérant la portée de ces expériences, à croire que c'était « en ouvrant la porte à des absorptions délétères » .
Tyler Smith1 d'abord, et plus récemment Roser2, ne virent dans
cette lésion qu'une hernie de la muqueuse de l'intérieur du col, et,
Eetropion. selon l'expression de Roser, un ectropion comparable à celui des pau-
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Fig. 150. — Section de la muqueuse de la portion vaginale du col dans un cas d'inflammation chronique (grossissement de 40 diamètres). (Corail.) — A la gauche de la figure, en e, les papilles sont recouvertes d'une seule couche d'épithélium cylindrique; en c, l'épithélium commence à devenir pavimenteux; cl. dépression au niveau de laquelle l'épithélium pavimenteux s'épaissit progressivement; s, couche superficielle cornée de l'épithélium; m, corps muqueux très épais; p. papilles; It, tissu conjonctif.
pières, quand la conjonctive est renversée ou enflammée. Cet auteur distinguait un ectropion traumatique ou cicatriciel, dû à la déchirure du col, et un ectropion inflammatoire, dû à la hernie de la muqueuse cervicale.
11 faut, assurément, faire une certaine part à cette sorte de descente de la muqueuse intra -cervicale tuméfiée, au-delà de l'orifice et sur la face externe du col. Elle peut constituer, dans les cas de déchirures profondes, la majeure partie de la surface exposée, de Y ulcération. Mais, dans beaucoup de cas, l'orifice du museau de tanche fermé ne laisserait déborder qu'un mince liséré de la mu-
' Tyler Smith, lied. dur. Transact., 1852, t. XXXV, p. 598.
2 IIoser. Das Ectropium am Muttermund [Arch. der Heilkunde, 1881, t. II, p. 97).
ANAÏOMIE PATHOLOGIQUE DES MEÏRITES.
que use interne, et comme l'ulcération envahit pourtant une grande partie de la surface convexe du col, il faut absolument reconnaître qu'il y a eu altération sur place de cette surface.
Quelle est la nature exacte de cette altération? L'ancienne notion d'ulcération est-elle exacte et répond-elle à une réalité anatomique ou seulement à une apparence?
Le travail magistral de Veit et Ruge1, confirmé d'abord en France par de Sinéty, est venu éclairer cette question d'un jour tout nouveau.
Fig. 131. — Portion de la muqueuse représentée dans la figure précédente (grossissement de 200 diamètres). — a, épaisseur de la couche épithéliale superficielle formée de cellules cylindriques très allongées, c ; e, dépression inter-papillaire; t, tissu conjonctif. (Cornil.)
Ces auteurs ont affirmé qu'il n'y avait pas destruction de tissu, mais bien néoformali^n : tandis que l'épithélium cylindrique remplace, au niveau de la surface externe ulcérée, l'épithélium pavimenteux, il s'y produit des glandes juxtaposées, et la substance inter-glandulaire prend, entre ces dépressions, l'aspect des pieux d'une palissade, d'où l'aspect papillaire de la surface (fig. 128, a, b). Lorsqu'une déchirure bilatérale du col permet à cette néoformation glandulaire de s'étaler largement à l'extérieur, elle déborde l'orifice externe comme un parement de velours cramoisi sur une manche2. D'autres fois, ces glandes deviennent kystiques et forment des mamelons dans le fond de l'ulcération, qui prend alors l'aspect folliculaire
1 Veit et Ruge. Zur Path. der Vaginalporlion. (Zeitsch. f. Geb. u. Gyn., 1878. Bd. II, p. ■ 4-15, et 1882, Bd. VIII, p. 405.)
2 11 est certain que les déchirures du col favorisent beaucoup l'ulcération, mais il est toutefois exagéré de dire avec Bouili.y [Semaine méd. , 5 sep. 1888, p. 545) qu'il n'existe pas d'ulcération vraie du col, sans déchirure produite par l'accouchement. — Benxett [Traité pratique des inflamm. de l'utérus, trad. de Peter, 18G4, p. 142) a, fort nettement et il y a longtemps, décrit des ulcérations chez les vierges et les nullipares. J'en ai moimême observé de nombreux exemples.
Polypes muqueux,
(plus évident encore à la coupe qu'à l'inspection directe)1 (fig. 128, c). Ces kystes peuvent former des amas détachés de la surface du col, sous forme de polypes muqueux ou utéro-folliculaires (fig. 155). Ce sont de petits amas rosés, demi -transparents ou violacés, plus ou moins franchement pédicules dans la cavité ou hors de l'orifice du museau de tanche; ils ressemblent beaucoup aux polypes muqueux
Fig'. 152. — Métrite du col. — (Hypertrophie de la couche épi tliéliale cornée.)
1. Couche cornée à cellules aplaties. — 2. Corps muqueux doublé d'épaisseur. — 3. Papille. — i. Tissu conjonctif riche en cellules. — o. Centre embryonnaire inflammatoire. — 6. Vaisseau entouré d'une zone de cellules en voie de prolifération. — 7. Gros capillaire ramifié. — S. Fente lymphatique dilatée.
du nez, quoique étant infiniment plus vasculaires2. Quand la transformation kystique des glandes^ se fait dans l'épaisseur môme du tissu cervical, elle peut, en pénétrant et dilatant sa substance, en provoquer l'allongement par hypertrophie folliculaire (fig. 154, A). Enfin la végétation glanoliiiaire et la transfoiuiiatmnjky^stique peuvent se faire aussi à l'intérieur du col entr'ouvert, et constituent
1 Ruge et Veft. Anal. Bedeutung der Erosionen am Scheidentheil (Centr. f. Gyn., 1877, n° '2, p. 17). — De Sixéty. Des ulcérations du col de l'utérus dans la métrite chronique. [Comptes rendus de la Soc. de biologie, et Assoc. franc, pour l'avanc. des sciences, 1880, p. 973.)
- C'est à tort que les auteurs décrivent les polypes muqueux de l'utérus dans un chapitre distinct. Au triple point de vue de l'anatomie pathologique, de la clinique et du traitement, ces lésions appartiennent à la métrite héinorrliagique. Voir sur ce sujet : V A. Gomet. Thèse de Paris, 1889.
alors dans sa cavité des reliefs sessiles que je compare volontiers à une amygdale (fig. 154, B).
La théorie de Ruge et Vcil, vraie dans la grande majorité des cas, n'est cependant pas aussi absolue que l'avaient indiqué ces auteurs. Fischel a réagi contre leur exclusivisme et montré qu'il y a parfois perte de substance véri table, ulcération, dans le sens propre du
Fig. 155. — Métrite du col. — Glande dilatée remplie de matière colloïde. — (500 diaia.)
1. Tissu conjonctif à cellules transformées. — 2. Épithélium cylindrique encore adhérent à la paroi de la glande. — 'ibis. Lambeau épithélial détaché. — 5. Modification de l'épithélium qui prolifère et devient polyédrique dans la couche profonde. — i. Matière colloïde englobant des éléments lymphatiques. — 5. Petite fente lymphatique.
mot. L'épithélium est alors desquamé et la muqueuse est recouverte par places de granulations inflammatoires, ayant leur point de départ dans les papilles. Doderlein ' a vérifié la réalité de ces deux processus : celui de la pseudo-ulcération (Ruge et Yeit) et celui de l'ulcération vraie (Fischel).
La déchirure, ou, comme disent les étrangers, la lacération du col
1 Dôderlein. liber die Histogenèse der Erosionen der Porlio vaginalis. Société obst. et gyn. de Leipsick, 16 avril 1888 [Centr. f. Gyn., 1889. n° 6, p. 99).'
Déchirures du col.
pozzi. — ôe EDITION.
utérin, est une lésion des plus fréquentes après l'accouchement. On l'observe même après l'avortement à deux mois, à un moment où l'élasticité de l'œuf rend cette lésion a priori peu probable; mais il suffit que le col soit incomplètement ramolli et dilaté pour qu'il
se déchire, même à ce moment. D'après les statistiques de Mundé, c'est presque toujours au premier accouchement que la déchirure paraît s'être
Fig. loi. — Hypertrophie folliculaire du col.
A. Lèvre antérieure; surface interne (vue sur une coupe). — B. Hypertrophie folliculaire, lèvre
antérieure (vue de face).
faite. 11 est possible toutefois que le col, comparable, en cela, au périnée, laissé intact par de précédentes délivrances, se rompe ultérieurement. Quoique souvent il n'existe pas la moindre encoche sur le col de nombre de femmes ayant eu des enfants, la fréquence des déchirures est cependant très grande. Leur rôle pathologique a été mis en relief et certainement exagéré par Emmet, qui est allé jusqu'à dire que « la moitié au moins des alfections utérines, chez les femmes ayant eu des enfants, proviennent de lacérations du col ». Pallen estime que la proportion, en pareil cas, est de 40 pour 100. Elle est de 1/6 pour Goodell. Mundé, sur "2 500 femmes ayant accouché, a trouvé 612 déchirures (environ 25 pour 100), mais 280 seulement(un peu plus de 11 pour 1001) étaient assez profondes pour pouvoir vraisemblablement avoir une influence pathologique. Les autres étaient, ou très peu accusées, ou cicatrisées.
Les variétés, ou degrés de la déchirure, sont en effet très varia-
L'auleur indique 50 pour 100; il y a là une erreur de calcul évidente.
blés; on peut les distinguer en : unilatérales, bilatérales, antérieures, postérieures et étoilécs (fig. 140 et 141).
C'est la déchirure bilatérale qui est la plus fréquente ; puis viennent l'unilatérale, ensuite l'étoilée, la déchirure multiple, la postérieure, et enfin, en dernier lieu, l'antérieure. La déchirure unilatérale est plus souvent observée à gauche, à cause, sans doute, de la prédominance de la présentation occipito-iliaque gauche antérieure, la rupture du coi se faisant au niveau de l'occiput. Quand la déchirure a été profonde et s'est partiellement cicatrisée, on sent une ligne inodulaire le long du col qui est lui-môme incliné à ce niveau ; parfois on constate dans le culde-sac vaginal, à la base du ligament large, la présence d'un petit noyau dur, cicatriciel, qui a, sans doute, la même origine traumatique.
Dans la déchirure étoilée, les fentes sont généralement moins profondes.
Enfin on a étendu la notion de déchirure à des cas qui vraisemblablement n'ont rien à faire avec elle : je veux parler de ceux où le col est béant, sans toutefois que le doigt puisse sentir des encoches à sa périphérie. Les défenseurs du rôle pathogénique de la lacération n'ont pas manqué d'y voir une déchirure de la muqueuse interne ou endotraché-
lienne, ayant entraîné une subinvolution de tout le col et la béance de la cavité cervicale ; elle serait alors exposée à l'air et parfois au frottement, d'où un catarrhe cervical serait ainsi entretenu. Cette variété devrait, d'après Mundé, être considérée comme une subinvolution du col avec paralysie des fibres musculaires., produite par leur rupture sous-muqueuse (fig. 142, A).
Pour la commodité de la description, on a proposé de distinguer la déchirure, suivant sa profondeur, en trois degrés : le premier qui entame le col assez légèrement (fig. 140, À) ; le second (fig. 140,5), qui incise le col dans la moitié de sa hauteur; le troisième (fig. 140, C), qui va jusqu'au cul-de-sac vaginal et même le dépasse (Mundé).
Fig. 155. — Polypes muqueux implantés dans l'intérieur et sur la surface du col, provenant d'une hypertrophie folliculaire.
11 est possible que la déchirure ne s'accompagne pas d'ulcération et que toute sa -surface soit recouverte d'épithélium pavimenteux, comme le reste du col. Cette cicatrisation sur place de la solution de continuité, sans réunion de ses lèvres, s'observe en particulier après les discisions chirurgicales suivies d'un traitement antiseptique rigoureux. Quand elle se produit après l'accouchement, on peut donc
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Fig. 156. — Polype mûqueux du col.
(Coupe transversale perpendiculaire à la surface; faible grossissement.)
1. Couche épitliéliale pavimenteuse. — 2. Tissu fibreux avec éléments musculaires lisses. — 5. Glandes présentant des dilatations de plus en plus considérables et devenant kystiques en certains points. — i. Contenu colloïde des cavités dilatées.
en conclure que la déchirure a échappé à toute infection. Dans le cas contraire, l'ulcération se produit. Alors, plus la lacération est profonde, plus le renversement des lèvres, l'ectropion de la muqueuse interne, est considérable. Cette exposition de la muqueuse aux causes d'irritation vaginale, sécrétions, frottements, contact de l'air, est, à n'en pas douter, une condition très efficace pour l'entretien du processus morbide qui constitue les prétendues ulcérations. L'allé-
ralion papilliforme ot kystique peut alors être poussée si loin et être si largement étalée sur les lèvres retroussées, qu'elle donne l'apparence d'un fongus de mauvaise nature (fig. 142, B).
En même temps, il se produit dans les cols déchirés des altérations histologiques importantes. En premier lieu, le travail de
Fig. 157. — Polype glandulaire.
1. Stroma Je tissu fibreux, avec fibres élastiques et fibres lisses. — 2. Glandes proliférées coupées sous les incidences les plus variées et tapissées d'un épithélium à contours cellulaires mal limités, remplies de matière colloïde granuleuse.
cicatrisation lui-même, par la rétraction du tissu inodulaire, peut, dans les cas de grande lacération, avoir des conséquences fâcheuses; il comprime les glandes, amène leur dégénérescence kystique et l'hypertrophie du tissu (hyperplasie kystique). Le tissu dense de la cicatrice, en comprimant les terminaisons nerveuses, serait, pour Emmet et ses disciples, l'origine des accidents nerveux les plus variés. C'est surtout, d'après ce gynécologiste (qui a exagéré, à coup sûr, l'influence de celte petite lésion), la pression exercée dans l'angle supérieur de la déchirure par ce qu'il appelle la cheville cicatricielle (cieatricialplug), qui est « la racine du mal » ; il y voit une cause fréquente de névroses, même dans les cas où la déformation du col est très peu accusée '.
1 DoLÉnis (Noiiv. Arch. d'obst. et de gyn., 1888. p. 50 et suiv.) insiste, après Emmet.
Une au Ire lésion précoce du col déchiré est le renversement des lèvres du col, dont la principale cause réside dans la traction exercée par les insertions du vagin sur le Col divisé ; elle pousse à l'extrême l'ectropion de la muqueuse, qui est d'autant plus marqué que celleci est devenue plus malade. Enfin, une troisième conséquence de la
' lîi^itâmaç,
Fiff. 158.
Cloisons des cavités kystiques dont les parois donnent naissance à des mamelons papillaires. — Un point de la figure précédente fortement amplifié.
1. Tissu fibro-musculaire. — 2. Épithélium cylindrique sans cils vibratiles, tuméfié et à limites cellulaires ma! déiinics. — 5. Matière colloïde tenant en suspension des débris cellulaires. — i. Papilles faisant hernie dans l'intérieur du kyste. — 5. Point où les cellules proliférées ont changé de forme.
déchirure serait l'arrêt de l'involution post-puerpérale , d'où la congestion passive, le catarrhe, etc.
Pathogénie. Pathogénie. — La généralité des auteurs classiques décrivant
successivement les diverses formes de métritc d'une façon complète.
sur ce clnu. cicatriciel, et. attribue, dans sa formation, une certaine influence à la paramétrée consécutive à l'infection de la déchirure, dont elle a amené la dégénérescence ulcéreuse.
