Electrodes

A. Électrode unipolaire, de Tripier. — B. Électrode bipolaire d'Apostoli (pour la faradisation de l'utérus).

1 Terrillon. Bull, et Mém. Soc. de chir., juin 1880, p. 535,

"2 L.-Championnière et Danion. Bull, et Mém. Soc. de chir., 1889, p. 473.

5 Championnière. Ibid., p. 542.

11 est très difficile, encore aujourd'hui, de formuler un jugement sur la valeur de l'électrolyse appliquée aux corps fibreux ; on ne peut guère se former une opinion d'après les témoignages contradictoires. On a vu les gynécologistes se diviser en deux camps à ce sujet, soit à la Société gynécologique de New-York1, soit à celles de Londres2 et de Berlin3. En France, les avis sont très partagés. Doléris ', qui a employé ce traitement clans une vingtaine de cas, croit qu'on est souvent victime d'une illusion et que l'on indique comme une diminution ce qui n'est qu'un abaissement en totalité de la tumeur dans le petit bassin. On doit prendre garde aussi à ne pas considérer comme dépendant de corps fibreux les exsudats périmétritiques, sujets à se résorber par le repos et les soins concomitants. D'une importante discussion à la Société de chirurgie, il semble résulter que l'on a exagéré la valeur de cet agent thérapeutique, au point de vue de la diminution de volume des tumeurs. Quand celle-ci se produit, elle n'est jamais que momentanée, et cesse dès qu'on suspend l'emploi de l'électricité5. Mais la majorité des observateurs reconnaît qu'elle diminue les hémorrhagies et les douleurs d'une façon manifeste, et améliore ainsi l'état général.

Sans tomber dans les exagérations de Thomas Keith, qui déclare criminel quiconque pratique l'hystérectomie, sans avoir auparavant essayé l'électricité, il faut se souvenir qu'il y a là une ressource thérapeutique précieuse comme hémostatique et qu'il n'est plus permis de négliger dans les cas où une intervention opératoire ne paraîtrait pas offrir des chances suffisantes de guérison radicale6.

1 Trans. of the obstct. Soc. et New-York, 18 janv. 1887 [Amer. Journ. of obstct., 1887, p. 290). — Emmet s'élève vivement contre l'emploi de l'électricité. Freeman s'en fait le défenseur.

2 Brit. gynec. Society, séance du 28 mars 1888. Lawson Tait, Bantock et plusieurs autres condamnent l'électricité. Routh, Spencer Wells, Pi.ayfair, Aveling, Skene, Keith, etc., s'en déclarent plus ou moins partisans (The Brit. gyn. Journ., 1888. p. 155).

5 Gynâk. Gesellschaft zu Berlin, 8 mars 1889 (Centr. f. Gynak., 1889, n° 16, p. 275). 4 D. Angel Villa. Thérapeutique comparative des fibromes utérins (Nouv. Arch.

d'obstét. et de gynéc, 25 janv. 1888. p. 10).

s Cette remarque avait déjà été faite par Halliday Croo (Amer. Journ. of mcd. se, déc. 1888, t. XCYT, p. 577) et par Dùhrssen. Discuss. à la Soc. obstét. et gyn. de Berlin, 8 mars 1889 (Anal, in Centr. f. Gyn., 1889, n° 16, p. 275).

6 Voir, pour plus de détails, les communications qui ont été faites au dernier Congrès international des sciences médicales de Berlin (août 1890) par Apostoli, Zweifei,, Brôse, Cutter (/oc. cit.), Danion, Spayton, Meyer et Gauthier (Centr. f. gyn., 1890, p. 114 et 125, supplément). — Bejou. Contribution à V étude du traitement électrique des fibromes utérins, thèse de Bordeaux, 1890. — Miette, Traitement électrique des fibromes utérins, méthode de Danion, thèse de Paris, 1890. — Jakubowska, Des résultats immédiats et éloignés du traitement électrique des fibromes utérins par la méthode d' Apostoli, thèse de Paris, 1890. — Candra. Comptes rendus de l'Académie médico-chirurgicale de Naples, mai-juin, 1892. — Kleinwachter. Die Grundlinien der Gynàko-Eleclrolherapie, Vienne. 1892.— Les discussions du Congrès de Bruxelles en 1892 (Congrès international de gynécologie et d'obstétrique. Bruxelles, 1894, p. 849 et suiv.). — Celles du Congrès de Chirurgie de Paris. (Septième Congrès de chirurgie, Paris, 1895, p. 112.)

Je ne parle que pour mémoire de l'action des courants continus interrompus, dont Aimé Martin et Chéron se louent beaucoup. Leur emploi ne s'est pas généralisé. J'en dirai autant de la îaradisation (fig. 175).

Traitement des phénomènes de compression par le soulèvement et la Soulèvement de réduction de la tumeur enclavée. — Certaines tumeurs fibreuses, nées dans le petit bassin ou rétroflécliies dans sa cavité, peuvent donner lieu à de graves accidents, résultant de la compression du rectum, de la vessie ou des nerfs : l'iléus, l'urémie ou la paraplégie. On a pu parfois faire cesser ces phénomènes de compression, en repoussant les tumeurs au delà du promontoire ou même en fixant l'utérus soulevé à la paroi abdominale, comme je l'ai fait moi-même avec succès dans un cas1. Pour cela, on fait placer la femme dans la position de Sims, ou mieux dans la position genu-pectorale, et on agit sur la tumeur tantôt par le vagin, tantôt parle rectum. S'il y a beaucoup de contracture musculaire et d'hyperesthésie, le chloroforme sera administré. Cette manœuvre a pu aussi rendre des services, au moment du travail, dans les cas de fibromes compliqués de grossesse.

Petites opérations hémostatiques. — Avant d'aborder ' .Petites l'exposé des grandes opérations qu'on peut être appelé à pratiquer ^nostaUque^! pour les fibromes de l'utérus, je dois parler d'opérations peu importantes qui ont été faites contre l'hémorrhagie, souvent très graves, et qui se rangent, par leur relative simplicité, entre le traitement médical et le traitement chirurgical proprement dit.

Gurettage et injections intra-utérines. — Ce moyen a souvent été Curettage, injecemployé, sans doute par suite d'une erreur de diagnostic et alors que l'on croyait à une métrite hémorrhagique. Les recherches récentes sur l'état de la muqueuse dans les cas de fibromes montrent toutefois qu'il a quelque chose de rationnel. Il peut réussir quand la cavité utérine n'est pas trop déformée et lorsque, par suite, la curette peut agir efficacement2. L'injection intra-utérine au perchlorure de fer sera ensuite faite avec la seringue de Braun, et suivie d'un grand lavage à la sonde à double courant, comme il a été indiqué à propos de la métrite. 11 faut toutefois faire ces injections et ces lavages avec une prudence particulière, en se souvenant que les trompes peuvent être, dans ce cas, notablement dilatées et perméables.

Dilatation du col. — Préconisée d'abord par Baker Brown, par Dilatation non Mac-Clintock et Nélaton, la dilatation hémostatique du col a été sanslanteduc°ireprise par Kaltenbach3. 11 emploie des bougies de Hegar, allant

1 S. Pozzi. Septième Congrès de Chirurgie, Paris, 1893, p. 44.

2 Coë. Med. Record, 28 janv. 1888, t. XXXV, p. 00. — Runge. Zur Tkerap. der Uterusmyomen {Arch. f. Gyn., 1889, Bd. XXXIV. Heft 3).

3 Kaltenbach. Centr. f. Gyn., 1888, p. 729.

jusqu'à 16 à 18 millim. Il a obtenu dans trois cas des succès remarquables. Kaltenbach est, du reste, porté à attribuer une grande influence à l'étroitessse du canal cervical dans la production des douleurs et des hémorrhagies consécutives aux myomes. Il recommande surtout ce moyen palliatif dans les cas de tumeur médiocre, chez les femmes approchant de la ménopause, où il s'agit surtout de gagner du temps. Je lui ai dû moi-même un beau succès.

Section bilatérale du col. — Cette opération, faite d'abord par Nélaton.

Yig. 174. — Pinces de Museux (à o et 4 dents).

puis par Baker Brown et qui a été récemment vantée de nouveau1, ne peut agir que si l'on pousse l'incision assez loin pour sectionner et lier des branches importantes de l'artère utérine. Elle se réduit alors à la ligature de ces vaisseaux. Cette intervention ne peut avoir d'utilité que dans des cas très restreints où le néoplasme occupe le segment inférieur de la matrice.

1 D. Angel Villa. Loc. cit., p. 576.

rurgical.

Scarification intra-utérine. — Dans les cas cThémorrhagïc opiniâtre Scarification dépendant d'un fibrome intra-utérin, Martin1 dit s'être bien trouvé d'un moyen anciennement employé par Simpson : le débridement de la capsule par une scarification faite sur la partie saillante de la tumeur sous-muqueuse. Les vaisseaux divisés se rétractent.

Traitement chirurgical des corps fibreux. — Les opéra- Traitement tu tions qu'on peut appliquer aux corps fibreux diffèrent, selon que ceux-ci sont abordables par les voies naturelles ou seulement par la laparotomie. Les progrès de la gynécologie opératoire permettent aujourd'hui, bien plus souvent que par le passé, d'éviter la section des parois abdominales.

Dans ce chapitre, je m'occuperai seulement des corps fibreux que leur évolution pousse vers le vagin et qu'on peut aborder par cette voie.

A. Corps fibreux de la portion vaginale du col. — Au corps fibreux

-.',.., ,. -, -.,, . i ,• -, du museau ik

niveau du col il n y a pas lieu, vu le peu cl épaisseur des tissus, de tanche. distinguer les fibromes en sous-muqueux et interstitiels. Ils sont ordinairement faciles à détacher des tissus voisins. On peut donc, comme Lisfranc l'a fait autrefois2, et à sa suite tous les chirurgiens, essayer de les énucléer à l'aide du doigt et d'une spatule, après en avoir enlevé la portion inférieure eten avoir suffisamment diminué le volume par l'ablation d'une tranche de tissu ou par l'évidement conoïde, afin de rendre la manœuvre plus facile.

Il est tout à fait inutile de compliquer l'opération, en se servant pour le morcellement de l'écraseur ou de l'anse galvanocaustique. Cette dernière est dangereuse pour les parties voisines et d'un maniement délicat. On ne l'emploiera que clans des cas très exceptionnels. L'écraseur, que quelques chirurgiens préconisent encore pour l'ablation des tumeurs fibreuses par le vagin, a plusieurs défauts, dont quelques-uns très graves : il se casse facilement sur ces tissus d'une résistance extrême, il les sectionne très lentement et fait perdre beaucoup de temps, pendant lequel l'utérus peut saigner audessus de la tumeur ; enfin il a une tendance à remonter, à grimper, pour ainsi dire, sur les tissus résistants, par une sorte de reptation qui a parfois causé l'ouverture du péritoine3. Pour perdre le moins de sang possible, je crois que le meilleur moyen est de procéder vite avec le bistouri; les corps fibreux, en effet, sont très peu vasculaires, et si quelques vaisseaux donnaient du sang, il serait facile d'arrêter l'hémorrhagie, en plaçant sur eux quelques pinces à demeure. Si la tumeur du col, comme dans un cas de Schauta, se prolongeait

1 A. Martin. Paih. und der Frauenkr., p. 275.

- Lisfraxc. Clinique de l'hôpital de la Pitié, 1845, vol. III, p. 172, 178, 179.

5 Tillaux. Annal, de gyn., 1874, t. II, p. 461.

supérieurement vers l'utérus, il faut l'attaquer par morcellement, de façon à l'enlever en totalité. S'il s'agit d'un myome, non pourvu de capsule, on fera l'amputation delà tumeur le plus haut possible, en conservant deux lambeaux qu'on réunira.

Quand, après l'énucléation, il se présente une plaie nette, on pourra aussi en régulariser les bords et suturer. Mais, pour peu qu'on juge la réunion primitive impossible, on se contentera de réséquer les débris de la capsule et de la bourrer de gaze iodo formée.

B. Corps fibreux (du corps) pédicules, ou polypes. — Lorsque le polype est intra-utérin, il faut faire une opération préliminaire pour le rendre accessible. Ce qui est préférable, c'est l'incision bilatérale du col, qu'on pratiquera avec de forts ciseaux jusqu'à l'insertion vaginale. La portion susvaginale du col est généralement dilatée par la tension même du polype; s'il en était autrement, on se servirait de la laminaire pour la ramollir, puis des bougies de Hégar pour la dilater. Enfin, on ferait au besoin le débridement bilatéral du museau de tanche (p. 128). L'ablation d'un polype est ordinairement très simple. La malade est placée en position dorso-sacrée;le vagin est dilaté par des valves et des écarteurs ; le polype étant saisi avec des pinces à griffes (fig. 174 et fig. 175), on l'abaissera le plus possible, taudis que la main appliquée au-dessus du pubis s'assure qu'il n'y a pas inversion de l'utérus. On imprime alors au polype un mouvement de rotation sur son axe, de façon à tordre le pédicule. Au bout de deux ou trois tours, on fait glisser jusqu'à l'insertion du pédicule sur le polype de forts ciseaux, courbés sur le plat, et on commence à inciser le pédicule à petits coups, en continuant la torsion. Celle-ci a un double effet : elle aide au détachement du pédicule et elle favorise l'hémostase.

On conseille généralement de sectionner le pédicule le plus haut possible. En agissant inversement, on se met, je crois, beaucoup plus en garde contre les chances (très problématiques, du reste) d'hémorrhagie secondaire. Le pédicule sectionné se rétracte dans la cavité utérine, et la portion qui n'est pas éliminée par suite de la torsion qu'elle a subie s'étale et s'efface rapidement.

Fi^ 175.

- Pince à tumeurs (Collin).

Tous les moyens d'exérèse employés par crainte d'hémorrhagie doivent être résolument abandonnés. Ils ont causé plus de victimes qu'ils n'ont sauvé de malades : l'anse galvano-caustique, le serrenœud, l'écraseur, la ligature prolongent et compliquent infiniment une opération qui doit être rapide, pour rester bénigne. Déjà Dupuytren s'élevait contre la crainte chimérique de l'hémorrhagie et préconisait l'instrument tranchant. Il faut revenir à sa pratique. Dans les cas, assurément très rares, où le pédicule contient de gros vaisseaux1, on les reconnaîtrait à la palpation et on placerait sur le

Fig. 176. — Pinces pour l'extraction des gros polypes. A. Tince à tumeur à articulation mobile (Jeannel). — B. Forceps à dents de brochet.

pédicule, avant de le sectionner, de longues pinces à forcipressure qu'on y laisserait quelques heures. Si une perte de sang se produisait, les injections d'eau chaude, l'ergot de seigle, et, au besoin, le tamponnement antiseptique de la cavité utérine à la gaze iodoformée, en viendraient facilement à bout.

J'ai proposé"2 d'appeler énormes polypes ceux qui, remplissant la cavité du vagin, ne laissent pas arriver le doigt au pédicule et ne peuvent ordinairement franchir la vulve qu'au prix de certaines manœuvres. Les énormes polypes donnent lieu à des indications opératoires spéciales. On ne peut pas essayer de sectionner le pédicule, sans avoir auparavant diminué le volume du fibrome. Ce résultat s'obtient très simplement, en combinant des moyens divers qui ont été prônés à tour de rôle. Ce qu'on a appelé X allongement opéra-

1 U. Tiuslat. Bull, de VAcad. de méd., 1881, p. 1298.

2 S. Pozzi. Revue de chir., fév. 1885. p. 113.

Énormes polypes.

toire est obtenu par de profondes incisions faites en escalier dans la tumeur, tandis qu'on l'attire au dehors (Simon1). On atteint le même but en pratiquant des incisions spiroïdes (Hegar2) sur la coque de la tumeur, qui est sa partie la plus résistante. Enfin, le morcellement par l'ablation de tranches ou de fragments conoïdes qui évident progressivement le polype3 paraît être un des meilleurs moyens. Il est bien préférable de s'attaquer à la tumeur que de faire des dêbridements à la fourchette, comme cela a d'abord été conseillé par Dupuytren et, depuis4, souvent exécuté. Dès que la tumeur a suffisamment diminué de volume, on la saisit entre les branches de pinces à larges mors (fig. 176); la compression en réduit encore le volume, et on procède à la section du pédicule à petits coups de ciseaux et en tordant simultanément.

C'est surtout dans les cas où les femmes sont affaiblies et cachectiques à un haut degré qu'il importe d'employer des procédés expéditifs et de ne pas prolonger l'anesthésie et les manœuvres.

Après l'ablation des polypes, il est bon défaire, soit séance tenante, soit quelques jours après, un curettage suivi de cautérisation pour guérir la métrite qui est constante et précipiter, en outre, l'involution de l'utérus qui, par le séjour du néoplasme, a augmenté de volume.

C. Corps fibreux sous-muqueux. — Cliniquement, il faut entendre, sous ce nom, les fibromes qui, même encore séparés de la muqueuse par une couche musculaire, en sont cependant beaucoup plus voisins que de la surface péritonéale et font une saillie notable dans la cavité utérine. A certains moments, durant les règles et les hémorrhagies accompagnées de coliques, le col peut s'effacer plus ou moins et s'ouvrir de façon à laisser le doigt pénétrer jusqu'à la saillie de la tumeur. La dilatation artificielle, à défaut de cette dilatation naturelle, permet, du reste, d'apprécier ces conditions anatomiques. Une pressante indication d'intervention active est le commencement de gangrène.

La laxité des connexions entre l'utérus et la tumeur contenue dans ses parois, et l'exemple, plusieurs fois renouvelé, d'expulsions spontanées par les simples efforts de la nature, devaient engager les chirurgiens à tenter l'énucléation.

Énuciéation. L'idée de l'énucléation appartient à Velpeau5, mais c'est Amussat8

1 Simon. Monalschrift, vol. XX, p. 25.

2 Hegar et Kaltenbach. Loc. cit., trad. franc., p. 414.

3 Velpeau et Ciiassaignac. Ballet, de la Soc. anat., 1833, p. 113.

4 Heywood Smith et Barnes. Trans. of the obstetr. Society of London, 1881, vol. XXIII, p. 235. — Kœberlé. Gaz. méd. de Strasbourg, 1888, n° 4, p. 57.

3 Aug. Bérard. Gaz. des hôp., 1842, p. 18.

6 Amussat. Revue méd., août 1840, et Mémoire sur l'anatomie pathol. des tumeurs fibreuses interstitielles de la matrice et sur la possibilité de les extirper, lorsqii elles sont encore contenues dans les parois de cet organe. Paris, 1842.

Traitement chirurgical des

corps fibreux sous - muqueux.

qui exécuta la première opération de ce genre ; l'ardeur qu'il mit à la défendre lui lit donner son nom. Cette opération hardie, séduisante, fut depuis lors plusieurs fois répétée par L. Boyer, A. Bérard, Maisonneuve, Lisfranc, etc. Elle eut alors, en France, une vogue momentanée, mais bientôt de nombreuses et funestes déceptions vinrent ralentir l'ardeur de ses partisans. Elle finit par tomber dans le discrédit, et ne fut plus pratiquée que de loin en loin et d'une façon isolée : les critiques contenues dans les thèses de concours de Jarjavay et de Guyon1 contribuèrent puissamment à ce résultat. Mais, pendant que la fortune de l'énucléation déclinait en France, elle s'élevait à l'étranger. Atlee2 propagea en Amérique le moyen « de guérir des tumeurs, considérées jusqu'ici comme au-dessus des ressources de l'art ». En Angleterre et en Allemagne on pratiqua aussi l'opération d'Amussat3, qui continua longtemps cependant à avoir ses principaux partisans en Amérique4. Elle n'était presque plus employée en France, quand ma thèse d'agrégation parut attirer, de nouveau, l'attention sur elle, et provoqua quelques observations nouvelles5. Mais les progrès de la laparotomie ont, il faut l'avouer, presque exclusivement dirigé la plupart des chirurgiens vers les opérations intra-péritonéales (hystérotomie, castration), jusqu'à la récente réaction tentée avec succès en faveur de la voie vaginale, par Péan6. Cette réaction a fait presque complètement disparaître l'opération de l'énucléation qui est, en France, presque toujours remplacée par l'hystérectomie vaginale avec ou sans morcellement. Cette opération est en effet plus rapide et par suite moins grave.

Nous verrons toutefois que le morcellement des tumeurs permet de reculer fort loin l'action du chirurgien par la voie vaginale. Ce n'est, du reste, que lorsqu'il s'agit de très petits fibromes qu'on

1 Jarjavay. Des opérations applicables aux corps fibreux de l'utérus, thèse de concours, Paris, 1850. — Guyon. Thèse d'agrégat., 1860.

2 W. L. Atlee. The surgical Ireatment of certain fibroid tumours of the utérus heretof'ore considered beyond the resources of art, Philadelphie, 1853.

5 Baker Brown. Obstétrical Transactions, Londres, 1862, t. III, p. 67, 79. — Duncan. Edinb. med. Joum., févr. 1867, t. XII, 2e part., p. 706. — Maennel. Prag. Vierteljarscli., 1874, Bd. II, p. 29. — C Braun. Wien. med. Woch., 1774, nos 39-41. — Un des travaux les plus complets sur ce sujet a été publié par R. Lomer. Zeilsch. f. Gebursth., 1885, Bd. IX, p. 277; on en trouvera l'analyse dans l'Union méd., 9 oct. 1883. — Consulter aussi : Chrobak. Ueber die vaginale Enucleation der Utérin fibr. (Med. Jahrb. der k. h. Gesellschaft, Vienne, 1888, t, III, p. 551). — Nebel. Zur vaginalen Enukleation der Uterusmyome (Mùnchn. med. Woch., 1880, n° 5).

4 Marion Sims. New-York med. Joum., avril 1874, t. XIX, p. 337.

5 Dezanneau. Bull, et Mém, de la Soc. de chir., 11 janv. 1882, p. 7. — Duret. Joum. des Se. méd. de Lille, août 1889.

6 Péan. Gaz. des hôp., 1886, p. 445 et p. 1169, et Ablation des petites tumeurs fibreuses par le vagin. Paris, 1883. — Sécheyron. Traité d' hystérotomie et d'hy stéréotomie par la noie vaginale. Paris, 1889, p. 157 et suiv.

peut procéder à l'opération type de l'érmcléatioii, sans morcellement.

L'étioitesse et la rigidité du vagin ne sont pas une contre-indication formelle; on peut essayer de les vaincre par un tamponnement préalable; mais il est préférable de diminuer le volume de la tumeur par le morcellement.

En l'absence de la dilatation spontanée du col, on se fera un passage avec des tiges de laminaire et les bougies de Hegar pour pratiquer l'incision bilatérale du col. Chrobak préfère des incisions multiples, radiées, qu'il suture avec soin, après l'opération. Du reste, pour peu que la tumeur dépasse le volume du poing, on ne tentera pas d'énucléer le néoplasme en totalité, mais on s'adressera de préférence, au morcellement.

L'opération varie considérablement selon le volume, la consistance et les connexions du corps fibreux. Avant de donner les règles de la technique opératoire, je ferai remarquer, encore une fois, qu'il est bien rare actuellement de faire l'énucléation telle qu'on la pratiquait jadis, depuis qu'une plus grande hardiesse a rendu le morcellement familier à la plupart des chirurgiens.

Technique La position la plus commode parait être la position dorso-sacrée;

opératoire de queiques opérateurs préfèrent celle de Sims ou décubitus latéral.

I enucléation. 1 n r r ^ ^

L'anesthésie est nécessaire. Deux aides soutiennent les jambes de la malade: l'un d'eux abaisse l'utérus en pressant au-dessus du pubis, l'autre pratique l'irrigation continue; tous deux tiennent des valves ou des écar leurs.

11 est bon d'avoir un aide de rechange, l'assistance étant particulièrement fatigante.

Quand le col n'est pas assez dilaté, on n'hésitera pas à l'inciser, jusqu'à l'insertion vaginale, après avoir fait la ligature préventive des branches inférieures de l'artère utérine (p. 128). C'est un temps préliminaire .

Si la tumeur est petite, et si le col n'est pas trop aminci pour qu'on puisse le saisir et le maintenir, une pince fixatrice sur l'une et l'autre lèvre rendra des services, en facilitant l'abaissement et en donnant un point d'appui pour les manœuvres d'énucléation.

Le premier temps consiste à ouvrir la capsule. On saisit fortement, avec des pinces de Museux, la portion la plus saillante de la tumeur, et dans le point où la muqueuse se réfléchit sur l'utérus, on fait avec le bistouri ou les ciseaux une incision aussi étendue que possible, si on ne peut la déchirer avec les ongles.

Dans un deuxième temps on décortique la tumeur avec les doigts introduits clans la capsule. Une spatule montée est nécessaire dans la plupart des cas. Elle doit être mousse et légèrement concave ; j'ai fait construire un énucléateur qui m'a rendu de grands services : il

a la forme et la cambrure du manche d'une grande cuiller à potage (fig. 177). Je le préfère à l'énucléateur de Sims et à la cuiller dentée de G. Thomas.

A mesure qu'on a détruit dans une certaine étendue les adhérences du fibrome, on l'attire en bas à l'aide d'une ou de plusieurs pinces de Museux. Des érignes doubles peuvent aussi être utiles. On fait ainsi rouler le fibrome sur son axe : s'il était nécessaire, on couperait avec des ciseaux courbes les tractus fibreux qui ne céderaient pas à l'énucléateur.

Le troisième temps, ou accouchement de la tumeur, n'est laborieux que si celle-ci est volumineuse ; alors le morcellement et la réduction avec un petit forceps peuvent s'imposer de même que pour les énormes polypes. J'ai pu avec une pince à faux germe, accoucher d'un bloc, un fibrome intra-utérin plus gros que le poing que j'avais dû énucléer, non de sa capsule, mais de la cavité utérine elle-même avec laquelle il avait contracté des adhérences. 11 s'agissait d'un cas très curieux de polype à apparitions intermittentes qu'on avait négligé d'enlever après de fréquentes migrations vaginales, et qui finalement avait rétrocédé dans l'utérus où il s'était secondairement fixé1.

Frankenhauser a inventé, pour l'extraction des tumeurs volumineuses, un instrument spécial ressemblant à un céphalotribe; Martin, des pinces articulées comme le forceps. P. Segond a imaginé un instrument permettant de les égruger. C. Braun, pour broyer les tumeurs volumineuses, s'est servi du cranioclaste. On peut simplifier l'arsenal et s'en tenir aux instruments que j'ai indiqués.

Autrefois, quand la fatigue de l'opérateur Fj ou l'épuisement de la malade venaient interrompre l'extirpation, l'on attendait ; on a vu quelquefois l'élimination du reste de la tumeur tanément au bout de quelques jours; ou bien une seconde opération était pratiquée, qui s'effectuait plus facilement par suite de l'infiltration de la capsule et du relâchement des adhérences.