Enucléaleur de Pozzi

se

faire

spon-

1 S. Pozzi. Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 5 nov. 1884, p. 779.

Cette dernière circonstance donna l'idée à quelques opérateurs Énuciéation en d'ériger en principe l'opération en plusieurs temps (MatthcwsDuncan \ plusieurs temps. j\{arjon Sims, Kùstner2). Mais c'est transformer en condition de choix une condition de nécessité : on s'expose, en effet, à la septicémie qui a suivi beaucoup de cas traités de cette façon. Il est une autre variété de l'opération en deux temps : au lieu de faire deux séances d'énucléation, on fait seulement dans la première, à l'exemple d'Atlee5, une profonde incision de la capsule. On attend ensuite quelques jours, et, quand on suppose que les contractions utérines ont produit la déhiscence de l'incision et un certain relâchement de la tumeur, on procède à l'énucléation, Vulliet* a récemment repris et perfectionné le procédé d'Atlee. D'abord, il essaye, un peu théoriquement peut-être, de diriger le fibrome, dès les premières phases de son apparition, vers la cavité utérine plutôt que vers la cavité abdominale, à l'aide de l'électricité (courant galvanique). Puis, le fibrome devenu sous-muqueux est traité par l'incision de la capsule ; enfin, l'crgotine et l'électricité faciliteraient singulièrement l'énucléation spontanée de la tumeur que favoriserait encore l'excitation causée par le tamponnement intra-utérin avec la gaze iodoformée, renouvelé toutes les quarante-huit heures. On intervient, en dernier lieu, pour compléter et terminer le travail spontané d'expulsion, qui se fait tantôt sous forme de polype, tantôt par lambeaux.

On peut reprocher à cette méthode sa lenteur extrême, la multiplicité des manœuvres auxquelles elle expose l'utérus, enfin l'inutilité d'une aussi longue temporisation, dès que la tumeur est devenue accessible à l'opérateur.

S'il est impossible d'enlever toute la tumeur, à moins d'user d'une violence dangereuse, on peut se résigner à en abandonner une partie dans l'utérus, pourvu que, par un traitement antiseptique convenable (tamponnement iodoformé, injections intra-utérines phéniquées, etc.), on se mette en garde contre la septicémie que pourrait provoquer la gangrène du fragment laissé en place. Il n'y a rien d'étonnant si ces ablations incomplètes de fibrome ont donné lieu à des désastres, lorsque les précautions antiseptiques n'étaient pas prises ou n'avaient pas été suffisantes5. Quoique l'événement soit toujours très fâcheux,

1 M. Duncan. Edinb. med. Joum., janv. et févr. 1867, t. XII, 2° partie, p. 628 et 706.

- 0. Kùstner. Die ziveizeitiqe vaginale Enukleation grosse?' Uterusmyomc [Deutsche Med. Woch., 1893, nM).

5 AV. L. àtlee. Amer. Journ. of med. sciences, avril 1845, 2e sér. t. IX, p. 309 et oct. 1856, t. XXXII, p. 365 (opération par F. Hinkle).

4 Vulliet. Contribution à l'étude du traitement des pZbro-myomes intra-pariêtaux (Arch. de toc, 1885, p. 536).

5 P. Buoca. Traité des tumeurs, Paris. 1869, t. II, p. 272. — L. Merner. De la terminaison -par gangrène des corps fibreux intra-utérins, des dangers de leur extirpation partielle, thèse de Paris, 1883, n° 77 (contient une observ. inédite de M. Dumontpallier)

on peut, en pareil cas, espérer voir se réaliser l'une ou l'autre des éventualités suivantes dont on possède plusieurs observations : expulsion spontanée plus ou moins tardive des restes du fibrome1, ou rétraction et atrophie du moignon intra-utérin2, .l'estime cependant qu'il est préférable de terminer l'opération par une hystérectomic vaginale.

Après l'énucléation d'un fibrome intra-utérin, on se trouve en présence d'une cavité souvent très grande, saignante, traversée de débris flottants, et d'un utérus en état de relâchement plus ou moins complet. On doit régulariser la plaie, en excisant tous les lambeaux de muqueuse et de brides. Une injection antiseptique chaude sera ensuite indispensable. Il vaut mieux se servir d'une solution phéniquée (à 20/1000) que de sublimé, vu la grande surface d'absorption qui pourrait donner lieu à des accidents. La température de l'injection sera élevée à 50 degrés, s'il y a un suintement de sang notable. On pourra aussi alors tamponner la cavité utérine avec la gaze iodoformée et colophanée. Enfin, une injection hypodermique d'ergotine jointe à des malaxations du bas-ventre amènera les contractions de l'utérus. On placera un bandage de corps serré sur d'épaisses couches d'ouate et on condamnera la malade au repos absolu.

Les principaux accidents de l'énucléation sont : l'hémorrhagie, la blessure des parois utérines, l'inversion de l'utérus et, tardivement, la septicémie.

Pour l'hémorrhagie, le meilleur remède est de terminer l'opération rapidement : le retrait des parois utérines amène l'hémostase. Dans le cas contraire, on ferait la compression de l'aorte abdominale et le tamponnement intra-utérin3.

La perforation n'est très grave que s'il survient une inflammation septique de la cavité; sans quoi, une péritonite adhésive vient bientôt fermer la plaie, comme cela arrive après l'hystérectomie vaginale.

L'inversion peut se produire pendant l'opération, sous l'influence des tractions excessives, et peut même faciliter la tâche du chirur-

Soins consécutifs à l'énucléation.

Accidents

— Otto Spiegelberg. Arch.f. Gyn., 1873, Bd. V, p. 100. — Riedinger. Wien. med. Woch., 1883, n° 20, p. 605. — Breisky. Zeitschr. fur Heilk., 1884, Bd. V, p. 109.

1 Frankeniiauser. Correspondenzbl. f. schweiz. Aertze, 1875, p, 225. — Tillaux, Duplay, Guyon, Ghéniot, Polaillon. Bull, et Mém. de la Soc. de chir., déc. 1874, p. 651 et suiv.

2 MuLLER. Arch. f. Gynâk., 1874, Bd. VI, p. 125. — Chiari. Klin. der Geburtsh., p. 408.

— Chrobak. Med. chirurg. Rundschau, p. 871. — P. Walter. Dorpat. med. Zeilsch., 1878 Bd. IV, p. 401. — J. Browkillo. De l'extirpation partielle des polypes utérins volumineux, thèse de Paris, 1881 (une observ. inédite de Th. Anger).

3 Sur le tamponnement intra-utérin, après l'ablation de tumeurs, consulter : Fritsch, Samml. klin. Vortràr/e, n° 288, et Die Krankheilen der Frauen, 3e édit., 1886, p. 77. — Sur le tamponnement, après l'accouchement : Dûhrssén. Die Uterustamponade mit Iodoformgaze bei Atonie des Utérus nach normaler Geburt (Cenlr. f. Gyn., 27 août 1887, p. 553.) — Auvard. Gaz. hebd., 1887, n° 44, p. 706. — Max Korïw. Cenlr. f. Gyn., 11 févr. 1888, p. 81.

POZZI. ZQ ÉDITION. 20

île l'énucléation.

gicn, en rendant la tumeur plus accessible; mais il est dangereux alors de la méconnaître, car elle pourrait égarer l'opérateur. Après l'opération, la minceur de la coque a parfois favorisé une inversion consécutive. Bischoff1, dans un cas semblable, obtint la réduction progressive à l'aide du tamponnement.

La septicémie, avec ses diverses manifestations locales, métro-péritonite, thromboses, etc., esta craindre, quand une très grande cavité subsiste, par suite du manque de rétraction des parois de l'utérus. Il est utile alors défaire des injections et des pansements antiseptiques intra-utérins répétés. On pourra placer à demeure, dans l'intérieur de la cavité, un tube de caoutchouc en croix qui tient facilement en place, sans exercer de pression (fig. 57, p. 81).

Dans les cas où la sécrétion serait très abondante et putride, on emploiera l'irrigation continue à courant faible; on injecterait même le liquide goutte à goutte, à l'aide de l'ingénieux appareil de Schùcking, adapté au tube d'écoulement d'un réservoir rempli de liquide antiseptique (eau phéniquée à 20/1000) et relié au tube en croix intra-utérin.

Gravité Gravité de l'opération. — Selon la remarque judicieuse de West2 et

de Gillette5, il est impossible de se faire une idée exacte de la gravité de l'énucléation par les statistiques résultant de tous les cas connus: d'une part, en effet, on publie plus volontiers les succès que les revers; d'autre part, on réunit aussi des cas très dissemblables d'énucléations complètes ou incomplètes, en une ou plusieurs séan-' ces, pratiquées pour des tumeurs intactes ou gangrenées, traitées ou non antiseptiquement, etc.

Enfin, le mot énuclëation n'a pas la même signification pour tous les auteurs. Pour bien juger cette opération — comme toutes les autres — il faudrait pouvoir réunir une suite d'importantes séries individuelles, provenant de chirurgiens d'une compétence avérée, et établies par catégories de faits homologues. De pareils éléments, malheureusement, manquent et on doit se contenter des documents disparates et plus ou moins incomplets, accumulés dans les publications périodiques. J'avais ainsi, en 1875 \ réuni 64 cas comprenant 16 morts, soit 25 0/0 de mortalité. Gusserow3 a pu rassembler 154 opérations, faites depuis Amussat jusqu'en 1877, suivies de 51 morts, soit 55 0/0. Lomer6, qui a restreint son enquête à la

1 Bischoff. Vorlrag in der. med. Gesells. in Basel. 1er nov. 1877 [Corresp. f. schioeiz. Âerzle, 1878, p. 481, 522).

2 West. Leçons sur les maladies des femmes, trad. par Gh. Mauriac. Paris, 1870, p. 552.

3 Gillette. Annal, de gynéc, 1875, t. III, p. 68.

4 S. Pozzi. De la valeur de l'hystérotomie, etc., 1875, p. 151.

5 Gcsserow. Die Neubildungen des Utérus, 1885, p. 90. G Lomer. Uber die Enuclëation der Myome [Zeilschr. f. Geb. und Gyn., 1885, Bel. IX,

période qu'on pourrait appeler antiseptique, de 1875 à 1885, a trouvé sur 112 cas 18 morts, soit 16 0/0. Enfin, en ajoutant à la statistique de Lomer quelques faits récents, Gusserow arrive au chiffre de 155 cas dont 25 morts, soit 15 0/0. Ascher1 n'a observé qu'une mort sur 10 cas, soit 10 pour 100. Enfin Léopold2 a récemment obtenu 28 guéri sons sur 28 opérations, et C. Braun3 15 guérisons sur 15 cas. On voit de quelle énorme atténuation dans la gravité de l'opération nous sommes redevables à l'antisepsie.

À. Martin4 donne une statistique personnelle qui a une valeur exceptionnelle, vu l'habileté de ce chirurgien et la possibilité qu'il a eue, dans sa grande pratique, de comparer cette opération à celles faites par la voie abdominale, pour des cas analogues. Sur 27 opérations, il a observé 5 morts, dont 2 par blessure du péritoine et péritonite, 2 par septicémie (à une époque antérieure à l'ère antiseptique), 1 par collapsus. Martin déclare qu'il est tout à fait revenu de l'énucléation vaginale pour les tumeursYlu corps de l'utérus, même quand elles sont à moitié accouchées. 11 préfère de beaucoup l'extraction par la voie abdominale, et il fait alors, de ce côté-là, une véritable ènucléation qui respecte l'intégrité de l'utérus, comme nous le verrons plus loin3,

Ènucléation transvaginale. — Il peut arriver que le myome, Ènucléation né de la partie sus-vaginale du col ou de la face postérieure de etfl p"r ^péril'utérus, proémine derrière la paroi postérieure du vagin, qu'il faut néotomie

, • i i t , i transversale.

alors inciser pour arriver le plus directement sur la tumeur et pour pouvoir l'énucléer. Souvent aussi, quoique plus rarement, le fibrome s'avance du côté du cul-de-sac antérieur du vagin; dans ces cas-là, l'opération la plus rationnelle est de franchement inciser le vagin pour extirper le fibrome. On comprend que les manœuvres soient relativement simples, quand on opère en arrière, pour des tumeurs exclusivement développées dans le tissu conjonctif pelvien et non coiffées du péritoine. Czerny6, ainsi que Liocis et Olshausen7, rapportent plusieurs succès obtenus par cette méthode8. Le Fort a relaté un cas curieux où la paroi recto-vaginale était dédoublée dans toute

1 S. Asciier (de Hambourg). Zur Kasuistik der Myomoperationen (Zcitschr. f. Geb. und Gyn., 1890, Bd. XX, Heft 2, p. 507).

2 Leopold. Die operative Behandlunq der Ulerusmyome, etc. [Arch. /'. Gyn., 1890, Bd. XXXVIII, Heft 1).

3 Egon Braun ïjLs. Beitrâge zur Lehre der Laparolomien, etc., Vienne, 1880, p. 12.

4 Martin. Path. und Therap. der Frauenkr., 1887, p. 270.

5 Martin. [Ueber Myomoperalione.m, in Centr. f. Gyn., 1890, p. 797) n'a cependant pas entièrement abandonné l'énucléation, puisqu'il a récemment publié une série de 31 cas. avec 6 morts.

6 Czerny. Wien. med. Woch., 1881, nos 18 et 19, p. 501 et 525.

7 Ljocis. Thèse de Zurich, 1878. — Olshausen. Klin. Beitr. f. Gyn., 1884, p. 96.

8 L. Le Fort. Myome cervical infiltré dans la cloison recto-vaginale [Bull, et Mém. de la Soc. de chir., juill. 1888, p 577),

Morcellement myomotoi vaginale.

sa hauteur (ce qui simulait une rectocèle) par un corps fibreux pédicule dont il a fait l'énucléation par le périnée; la malade guérit. Marc Sée, à cette occasion, cite un cas analogue, mais cette fois sans pédicule.

Eugène Bœckel1, chez une femme où le fibrome était surtout accessible à travers le vagin, incisa ce canal et le col utérin, en arrière et sur la ligne médiane, excisa et énucléa la tumeur et obtint une guérison.

Quand la tumeur est très volumineuse, il vaudra mieux joindre le morcellement à l'énucléation.

Dans un cas où un gros fibrome dédoublait partiellement la cloison recto-vaginale, j'ai pratiqué facilement le morcellement de la tumeur, après avoir dédoublé cette cloison à l'aide d'une incision allant d'un ischion à l'autre (périnéotomie transversale).

Lorsque le corps fibreux proémine à la fois vers le vagin et vers la cavité péritonéale, on est exposé à ouvrir le péritoine. On peut même, dans les cas de petites tumeurs de la paroi antérieure ou du fond de l'utérus, l'ouvrir de propos délibéré, par la colpotomie antérieure, inciser l'utérus, énucléer la tumeur et, l'opération terminée, le suturer et le fixer au vagin2.

Morcellement et myomotomie vaginale. — La difficulté et myomotomie ^e fa[re l'énucléation quand la tumeur offre un volume considé-

vaffmale. *■

rable ou des connexions étroites avec le tissu utérin, d'une part, la gravité de l'ouverture du ventre comparativement à une opération faite par la voie vaginale, d'autre part, ont poussé les chirurgiens à entreprendre l'ablation de grosses tumeurs en fragments successifs par le vagin, à travers le col largement effacé, soit par la dilatation naturelle, soit par l'incision. Cette opération, que je décrirai à cause de son intérêt historique, a entièrement été remplacée par l'hystérectomie vaginale par morcellement, plus expéditive et moins grave.

Emmet3, en Amérique, a désigné, sous le nom d'extraction des corps fibreux par traction, un procédé qu'il pratique depuis 1874 et qu'il décrit malheureusement d'une manière un peu diffuse. Son but, dit-il, est d'arriver par des tractions à pédiculiser la tumeur, qu'il excise alors par un procédé mixte de morcellement et d'énucléation. Mais il expose sa technique d'une façon si incomplète qu'on ne peut s'en faire une idée très précise. Les faits isolés de Czerny et d'autres chirurgiens allemands n'ont pas non plus été synthétisés en une méthode définie.

On ne peut, au contraire, refuser ce caractère à la technique que

1 Eug. Bœckel. Gaz. méd. de Strasbourg, 1885, n° 3, p. 3t.

- A. Martin. Die Colpotomia anterior [Monatsschr. f, Geb. und Gyn. 1895, Bd. II, p. 109).

3 Emmet„ The principles and practice of gynecology, 5e édit., Londres, 1885, p. 587 et suiv. — voir, en particulier, l'observ. 04 et les figures 110 et 111. .

Péan a fait connaître jusqu'en ses moindres détails par une série de publications1 qui ont été bien résumées dans la thèse, puis dans le livre de Sécheyron. L'idée maîtresse de ce procédé consiste à employer le morcellement d'emblée, comme manœuvre initiale et non comme adjuvant de l'énucléation. Au lieu d'attaquer la tumeur à la périphérie, ce chirurgien entre immédiatement en plein fibrome et n'arrive à la coque fibreuse que lorsque toute la tumeur est déjà évidée. Cette méthode comprend de plus une opération préliminaire, assez spéciale, de libération, de discision et même d'excision du col, pour donner libre accès vers le fibrome.

Les cas auxquels ce chirurgien appliquait primitivement le morcellement vaginal comprennent non seulement des tumeurs sous muqueuses du volume d'une tête d'enfant ou d'adulte, mais encore des cas de tumeurs interstitielles et sous-péritonéales, ce qui entraîne fatalement la large ouverture de la séreuse. Aussi, dans ces cas-là, Péan a-t-il dû souvent terminer l'opération par l'ablation totale de l'utérus, soit par la voie vaginale, soit par la voie abdominale2. Il y avait là, une extension exagérée du procédé. Mieux vaudrait, en pareil cas, faire d'emblée et de propos délibéré, l'hystérectomie vaginale au lieu d'être amené à la pratiquer après des manœuvres déjà laborieuses.

L'opération se divise en plusieurs temps : 1° Libération du col des in- Technique opésertions vaginales ; 2° section du col et du segment de l'utérus jusqu'au , ratoh-e

o ' o <i t. (]u morcelle-

niveau de la tumeur; 5° morcellement de la tumeur, suivi ou non ment.

de son énucléation partielle; 4° excision ou suture des lèvres du col.

Pour cette opération, Péan emploie toute une série de pinces droites et courbes, à mors longs, plats, dentés et non dentés, avec ou sans pointes, ronds ou carrés, destinées spécialement au morcellement (fig. 178 et 181); enfin, il faut être amplement muni de pinces à forcipressure, du modèle ordinaire et à long manche.

Les soins préliminaires sont analogues à ceux de toute opération gynécologique.

La malade est placée dans la position latérale gauche. Jambe gauche étendue, jambe droite fléchie et soutenue par un aide assis. Outre les deux autres aides, placés à droite et à gauche de l'opérateur, un quatrième, monté sur un tabouret et placé sur un plan un

1 Péan. De l'intervention chirurg. dans les petites tumeurs de l'ovaire et de l'utérus [Gaz. des hôp., 1883, p. 636). — Du morcellement appliqué à l'ablation totale de l'utérus dans certains cas de tumeurs fibreuses ou cancéreuses [lbid., 1886, p. 66). — Ablation des tumeurs fibreuses ou my ornes de l'utérus par la voie vaginale [lbid., 1886, p. 250). — Ablation par morcellement, etc. (lbid., 5, '28 mars et 11 avril 1889, p. 346, 341. 395). — Sécheyron. De Vhystérotomie vaginale, étude sur le traitement chirurgical des fibromes et des kystes de l'utérus par la voie vaginale, thèse de Paris, 1888, et Traité à" hy stéréotomie par la voie vaginale. Paris, 1889.

2 Sécheyron. hoc. cit., p. 76 et 77.

peu plus reculé, pourra êlre fort utile pour tenir des rétracteurs:

Premier temps. Libération du col1. — Deux ou trois rétracteurs coudés, tenus par deux aides, découvrent le col au fond du vagin : le col est saisi, immobilisé avec une forte pince de Museux; une incision circulaire est praliquce avec le bistouri au niveau des insertions vaginales; des pinces hémoslatiques, selon le besoin, sont placées sur les vaisseaux saignants de la surface vaginale. C'est le moment de l'opération où ces pinces sont le pins nécessaires, car, avant de la poursuivre, il faut obtenir une hémostase complète. La désinsertion se poursuit assez haut, au pourtour du col. Le col est cerné de près avec le bistouri, surtout en avant, afin de ne léser ni la vessie, ni les uretères, et devient ainsi fort mobile, libre comme un battant de cloche.

Dans ce temps de l'opération, il faut prendre quelque soin pour ne pas blesser le péritoine. Cet accident n'a cependant pas la gravité qu'on pourrait lui supposer; dans certains cas mêmes, d'après Péan, il est indiqué de faire cette perforation, pour atteindre un corps fibreux faisant saillie dans les culs-de-sac.

Deuxième temps. Incision du col et du segment inférieur de l'utérus jusqu'au corps fibreux. — De longs ciseaux droits, à bouts mousses, sont introduits ouverts dans la cavité cervicale et l'on fait une section bilatérale nette, de manière à transformer le col en deux valves, Tune antérieure et l'autre postérieure. Une pince de Museux est placée sur chacune de ces valves. Le doigt, introduit dans le vagin et dans la cavité utérine, indique le siège exact de la tumeur, le point où elle sera le plus facilement accessible. Elle se distingue des parois utérines, grâce à son aspect plus blanc, moins violacé, et surtout grâce à sa consistance plus dense. Pendant cette exploration, il est facile de s'aider de la traction et de l'abaissement de l'utérus.

Troisième temps. Morcellement de la tumeur. — La tumeur est saillante vers la cavité de l'utérus ou vers le péritoine, ou directement vers le vagin. Elle est abaissée par une traction soutenue, avec une pince de Museux, ou avec des pinces longues, à mors dentés, plats et fenêtres ou munis de pointes (fi g. 178 et 181). Avec ces pinces, la tumeur ne se déchire pas aussi vite, la prise étant pins solide. Des rétracteurs coudés introduits, les uns, grands, dans le vagin, les autres, petits, dans l'utérus, découvrent le champ opératoire aussi largement que possible. Ces rétracteurs ne servent pas seulement à donner du jour, ils constituent en même temps un précieux moyen d'hémostase par la pression et les tractions qu'ils exercent. Si besoin en est, une lampe électrique vient jeter une vive lumière sur le champ opératoire.

La tumeur fibreuse est découverte ou sentie avec le doigt : elle est

1 La description de l'opération est empruntée, à peu près textuellement, à Sjécheïhok.

saisie avec des pinces et fortement tirée en bas. Elle peut d'abord être prise, en partie, par une forte pince dentée; uns incision profonde, perpendiculaire au grand axe de la tumeur, est pratiquée: chacune des lèvres de la section, ou au moins l'une des lèvres, est saisie aussi haut que possible avec une forte pince à dents ou à pointes; la partie sous-jacente à la pince est excisée. Avant d'enlever la première pince, une seconde est glissée au-dessus de la première: une nouvelle partie du myome se trouve enserrée; les ciseaux, le bistouri, coupent les parties sous-jacentes à la pince précédente. Ainsi, avec l'aide des pinces, du bistouri et des ciseaux, on extirpe, morceau par morceau, une partie de la tumeur.

Les bistouris dont se sertPéan sont d'une très grande force, d'une forme toute spéciale, ressemblant à de petits couteaux à métacarpiens droits ou courbés sur le plat, à longs manches, plutôt qu'à des bistouris à avivement.

Très souvent la manœuvre est simplifiée ; le myome ne saigne pas ; aussi l'emploi des pinces peut-il se borner à saisir et à abaisser des parties de la tumeur. Les ciseaux, le bistouri, coupent le myome audessus du fragment, saisi entre les mors des pinces. L'évidement se continue alternativement sur l'une ou l'autre partie de la tumeur. A mesure que l'opération progresse, les tractions opérées à chaque pincement, avec des pinces (fig. 178 et fîg. 181), permettent d'enlever des fragments plus gros. Ceux-ci sont parfois du volume d'une noix ou d'une pomme. L'évidement de certains myomes est simple; chaque traction permettant l'ablation d'un gros fragment formé d'un tissu dur, absolument exsangue, l'opération se ferait à blanc, si l'on n'avait été obligé de libérer et de sectionner le col de l'utérus. Quatre ou cinq pinces courbes, introduites et incessamment retirées, permettent d'extraire ainsi des fragments successifs, dont l'ensemble dépasse quelquefois les deux poings. Ces manœuvres exigent souvent une heure,

Lorsque les parties inférieures de la tumeur ont été enlevées, il est parfois possible d'obtenir, par des tractions aidées de mouvements de rotation, la décortication spontanée de la partie supérieure de la tumeur. Cette particularité abrège le temps de l'opération d'une manière considérable. Quelques efforts enlèvent alors les dernières parties formant la calotte supérieure de la tumeur. Le volume de la masse énucléée par la traction simple peut dépasser celui de la masse enlevée au préalable.

Le morcellement aidé de l'énucléation permet, d'après Péan, l'ablation de tumeurs dont l'ensemble atteint et dépasse le volume d'une tète de fœtus à terme. Lorsque le corps fibreux présente une pareille grosseur, presque toujours la loge intra-musculaire qui le contenait se trouve largement ouverte, communique avec l'intérieur de l'utérus

et du péritoine et saigne assez abondamment pour qu'il soit utile de pincer des vaisseaux assez importants. Ce temps de l'opération nécessite alors la dissection de toute la partie inférieure de l'utérus, de manière à mobiliser cet organe et à l'attirer près de la vulve. Pour le faciliter, Péan excise, au besoin, les deux lèvres du col et suture ensuite la surface de section aux bords de la plaie faite à la muqueuse des culs-desac vaginaux. Il fait cette suture avec des fils métalliques. Quant à la communication qui existe avec la cavité péritonéale, Péan la laisse intacte, si elle est tropcontuse, quitte à la rétrécir par quelques points de suture à points séparés '. Il est très facile de se rendre compte de l'ablation complète du myome; les dernières parties extraites par traction et énucléation offrent une surface convexe, lisse, plus rouge, recouverte de petits débris celluleux. Ce temps de l'opération n'est terminé que si l'opérateur s'est rendu compte, avec le doigt, de l'état du tissu utérin voisin. S'il reconnaît un nouveau myome au voisinage du premier, il doit sur-lechamp procéder à son extraction. Il aura recours, s'il est nécessaire, à un débridement de l'utérus avec le bistouri; il arrivera ainsi au niveau du myome. Celui-ci sera fortement saisi, et, à l'aide de pinces et de ciseaux, on en effectuera le morcellement. L'opérateur pourra ainsi se trouver dans la nécessité d'enlever des séries de petits fibromes, échelonnés dans le parenchyme.

Il serait indiqué de recourir à l'hystérectomie totale dans le cas où les délabrements ainsi produits seraient trop considérables. On doit toujours avoir en vue l'idée de faire une opération complète. L'opération en une seule séance est bien préférable à plusieurs séances successives.

Fig\ 178. — Pinces plates et à pointes, pour le morcellement des corps fibreux (Péan).

A, pince plate à plateau fenêtre allongé. — B, même pince, .avec pointes. — C, pince à plateau fenêtre rond, avec pointes.

1 Péan cité par Séciilyuon. Trailé iVliyslôrolomie et d'hysléreclomie par la voie vacji- -,},> r, 179

nalc, p. 172

Quatrième temps. Toilette de l'utérus ; suture du col. — Dès que la tumeur est enlevée, il en résulte une vaste poche qui communique largement avec la cavité utérine. Des pinces hémostatiques à longs manches saisissent les points saignants et sont laissées à demeure au nombre de 12, 15 ou môme 20. La pose des pinces ne s'effectue pas à l'aveugle. Pendant toute l'opération, de petites éponges, portées au bout de bâtonnets, sont employées par Péan à essuyer les parois et à découvrir les points saignants (je les remplace par des tampons de coton hydrophile). Cette dernière partie de l'opération constitue la toilette du champ opératoire ; elle doit être exécutée avec soin. Les plus petits caillots seront enlevés. Entre les pinces laissées à demeure en nombre variable, suivant l'exigence de l'hémorrhagie (de 10 à 15), il est prudent de placer quelques tampons de gaze iodoformée. Une irrigation intra-utérine de solution antiseptique chaude doit précéder l'application de ces tampons. Les pinces seront enlevées 36 à 48 heures après l'opération. Dans les cas où la tumeur est petite, et sa loge peu étendue, on peut terminer l'opération en suturant les lèvres du col. 11 est bon, durant les premiers jours qui suivent, de donner aux malades de petites doses de seigle ergoté.

L'énucléation des fibromes par cette méthode du morcellement est une opération sans gravité, ainsi qu'en témoignent les publications de Péan, de Terrillon1 (5 succès sur 5 opérations), de Bouilly (4 succès sur 5 opérations). Je lui ai dû moi-même de nombreux succès. 11 me paraît certain que ce procédé hardi doit donner des résultats excellents toutes les fois que la tumeur, même très volumineuse, est sous-muqueuse ou franchement interstitielle, munie d'une capsule qui permette de terminer l'opération par une véritable énu-

Fig. 179. — Pinces hémostatiques pour l'hystérectomie vaginale.

A, Pinces longuettes courbes (modèle du Dr Pozzi). — B, pinces longuettes ordinaires. — C, pinces longuettes à mors courts (modèle du I)r Segond).

Soins consécutifs au morcellement.

Gravité.

1 0. Terrillon. Ablation par la voie vaginale des fibromes utérins volumineux interstitiels et à large base d'implantation [Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 15 mai 1889, p 419).

cléation. Mais si Ton attaque soit d'emblée, soit secondairement, une tumeur sous-péritonéale ou intimement fusionnée au parenchyme utérin, de telle sorte que rien n'indique la démarcation entre le tissu pathologique et le tissu normal, on peut être conduit à compléter l'ablation du fibrome par une hy stéréotomie. Je crois cette dernière bien moins grave que la conduite de Mikulicz1 qui, après inversion opératoire de l'utérus, a réséqué une portion de la paroi utérine, pour enlever une tumeur de ce genre, puis suturé au catgut la plaie péritonéale de dix centimètres, et enfin réduit la matrice au fond du vagin : la malade guérit.

stéréotomie Hystérectomie vaginale. — L'ablation totale de l'utérus atteint de fibromes était conseillée naguère encore dans deux circonstances différentes : 1° dans les cas de petites tumeurs, simples ou multiples, donnant lieu à des accidents sérieux ; 2° dans les cas de grosses tumeurs, lorsqu'à la fin d'une opération de morcellement de la tumeur on se trouve absolument forcé d'enlever une partie de la paroi utérine; c'est dans ce dernier cas une opération de nécessité. Pendant longtemps j'ai préféré à cette opération (que Péan appelle la castration utérine), la castration ovarienne que je considérais comme moins grave. Aujourd'hui2 que je connais mieux toutes les ressources et toute la bénignité du morcellement vaginal, j'abandonne de plus en plus la castration ovarienne que je considère comme un pisaller. Je lui reproche d'être presque aussi grave et sûrement moins efficace que l'hystérectomie vaginale, et surtout de ne pas porler remède aux phénomènes de compression dus à la présence des fibromes, notamment à la compression du rectum et à celle des uretères. J'en suis donc arrivé à considérer, ainsi que Segond3, comme justiciable de l'hystérectomie vaginale par morcellement, toute masse fibreuse utérine ou péri-utérine dont les limites supérieures ne dépassent pas le niveau de l'ombilic.

La colpo-hystérectomie pour les fibromes a d'abord été érigée en méthode par Kottmann4, mais c'est Péan qui, le premier, l'a pra-

1 J. Mikulicz. Wien. med. Woch., 1883, n° 10, p. 269.

2 S. Pozzi. Comptes rendus du Ie Congrès français de chirurgie. Paris, 1894, p. 45.

3 P. Segond. Congrès périodique international de gynécologie et d'obstétrique Bruxelles, 1894, p. 59.

4 Kottmakn. Corresp. /'. schweiz. Aerzte, janv. 1882, n° 2, p. 42. — M. Péan [Bull, de l'Acad. de méd., 1892, 3e série, t. XXVIII, p. 605.) a vivement revendiqué la priorité de la colpo-hystérectomie pour fibromes et m'a sévèrement reproché de l'en avoir dépossédé. 11 n'y a qu'à se reporter à l'article de Kottmann pour trancher la question. Kottmann dit formellement dans les réflexions qui accompagnent son opération, pratiquée le 9 mai 1881 et publiée en janvier 1882 : « Dans les cas de petites tumeurs dont les dimensions permettront encore le passage de l'utérus à travers le bassin, la question de l'hystérectomie inférieure (vaginale) se pose. Elle parait moins dangereuse que l'hystérectomie abdominale, parce qu'elle expose moins les opérées au shock et aux péritonites aiguës infectieuses ». On ne peut donc refuser à Kottmann d'avoir pratiqué la première opération, en mai 1881 et de l'avoir publiée en janvier 1882, en posant nettement certaines indications. Quant à

liquée en France1, d'une façon systématique, et qui, grâce à l'extension qu'il lui a donnée et à la technique qu'il en a fixée, peut en être considéré comme le véritable fondateur. Démons2 l'a aussi préconisée. Des observations heureuses ont été publiées par Sànger, Mandach, Leopold, Richelot, Terrier et Spaeth3. D'après Gavilan, sur quatorze cas d'hystérectomie vaginale pour fibromes, on ne compterait que 2 morts, soit 14,28 pour 100. Leopold, sur 21 opérations, n'a observé que 3 morts, soit 14,5 pour 100. Martin* a été moins heureux : sur 9 opérations, il a eu 2 morts, soit 22 pour 100. Depuis lors l'opération est entrée dans la pratique courante et ses résultats se sont beaucoup améliorés. Péan, de 1890 à 1895, a pratiqué 248 hystérectomies vaginales pour fibromes avec 4 morts, soit 1,6 pour 100. Richelot sur 76 cas a eu 5 morts, soit 5,9 pour 100. Enfin Segond sur 66 cas de très gros fibromes atteignant l'ombilic a eu 7 morts, soit 10 pour 100 5.

Le manuel opératoire de l'hystérectomie vaginale pour corps fibreux tel qu'il a été fixé par Péan surtout, et par les chirurgiens français qui l'ont suivi, comprend quatre temps : 1° la libération du col des insertions vaginales; 2° la résection du col après pincement préventif des artères utérines; 5° le morcellement du corps; 4° l'hémostase des ligaments larges.

Premier temps. — Le col est saisi par deux pinces à deux dents (fig. 181) au niveau des commissures; à l'aide du bistouri puis des ciseaux on procède à la circoncision du col, et à la libération des faces antérieure et postérieure jusque dans la cavité péritonéale.

Deuxième temps. — La vessie et le rectum étant refoulés loin du champ opératoire par deux écarteurs, l'opérateur place à la base des ligaments larges, sur les artères utérines, deux pinces hémostatiques à mors courts et forts et sectionne les ligaments au niveau de ces pinces. Le col, devenu libre comme un battant de cloche, est divisé en

M. Péan, sa première observation porte la date du 15 octobre 1882, un an et demi plus tard que celle de Kottmann, et a été publiée pour la première fois par Gomet (Thèse de Paris, 1886) près de cinq ans après l'article de Kottmann. M. Péan, qui s'est sans doute adressé à des traducteurs incompétents, dénature complètement la portée de l'observation et des remarques du chirurgien de Soleure. Elles n'en subsistent pas moins.

1 Péan. Bull, de l'Acad. de me'd., 1882, et Gaz. des hôp., janv. 1886. — Gomet. Thèse de Paris, 1886.

2 De.mo.ns. Revue de chir., 1884, p. 652.

3 Sanger. Arch. f. Gyn., 1883, Bd. XXI, p. 99. — Mandach. Correspond. -ni: f. Schweitzer Aerzte. 1882, n° 10, p. 289. — Leopold. Centr. f. Gyn., 1888, p. 472. — Richelot, Terrier et À. P Gavilan. De l'hystérectomie vaginale dans les cas de fibromes utérins, thèse de Paris, 1888. — Spaeth (élève de Prociiownick). Ein F ail von vagin. Totalexstirp. (Centr. of Gyn., 18S9, n° 55, p. 609). — Leopold in F. Munchmeyeh. Ueber die Endergebnisse und veitere Ausdehnung der vagin. Tolalexstirpalion der Gebàrmutter (Arch. f. Gyn., 1889, Bd. XXVI, lleft 5).— Leopold. Arch. f. Gyn., 1890. Bd. XXXVIII, Heft 1.

4 Martin. Centr. f. Gyn., 1890, p. 797.

5 Péan, Richelot, Second. Neuvième Congres français de chirurgie (Sem. méd., 1895, p. 475 et suiv.).

deux valves antérieure et postérieure : une forte pince est placée à la base de chacune de ces valves et toute la portion de tissu utérin située au-dessous de cette pince est réséquée.

Troisième temps. — Alors commence à proprement parler le morcellement. Cette manœuvre consiste à évider par résection de fragments successifs et sans hémostase préventive celle des deux

Fig. 180. — Écarteursde Péan (Collin).

A. Coudes. — B. Contre-coudés.

Fig. 181. — Pinces à morcellement (Collin).

parois utérines qui bascule avec le plus de facilité, quelquefois les deux parois alternativement. Le point capital de cette méthode, c'est de ne jamais réséquer le moindre fragment sans avoir au préalable saisi sa base dans une nouvelle pince. Au cours de l'intervention les fibromes sont énucléés à l'aide d'un crochet, si leur petit volume le permet, ou morcelés de la même manière que l'utérus lui-même. Suivant qu'on emploie des ciseaux courbes ou un bistouri courbe

les fragments enlevés ressemblent plus ou moins à des V ou à des cônes. Dans les deux cas on fait du morcellement. C'est encore faire du morcellement que de tailler dans la paroi utérine antérieure un grand V à base supérieure voisine du fond de l'utérus, pour diminuer d'autant le volume de l'utérus fibreux et lui permettre de franchir d'une pièce la filière vaginale, suivant le procédé que

Fig. 182. —Longs bistouris droits et courbes (Collin). Fig. 183. — Longs ciseaux courbes (Collin)

revendique Doyen. Tous ces procédés avaient été employés et décrits par Péan1. Le mérite de Doyen consiste surtout à avoir insisté d'une manière plus systématique que ses prédécesseurs sur la grande utilité de l'incision préalable de la paroi antérieure de l'utérus. Cette éventration du corps utérin facilite considérablement la descente de l'organe. On prend un point d'appui de plus en plus ascendant

Péan. [Comptes rendus du 7e Congrès de Chirurgie. Paris, 1893, p. 31.)

avec des pinces sur les lèvres de cette incision médiane (lig. 184 et 185).

Quatrième temps. — Au moment où le fond de l'utérus apparaît à la vulve, entraînant les ligaments larges, et à ce moment seulement, il faut de nouveau songer à l'hémostase. Des pinces hémostatiques sont étagées de haut en has sur chaque ligament large et l'utérus

Fig. 184. — Hystérectomie vaginale, liémisection antérieure (d'après Doyen).

Pc, pinces appliquées sur les commissures latérales du col, où elles resteront fixées jusqu'à la fin de l'opération. — P,, nouvelles pinces à griffes qui serviront par des poses successives à renverser l'utérus. — CP, cul-de-sac péritonéal vésico-utérin.

est détaché. Chaque pince retombe, faisant décrire une torsion de 180° à la portion de ligament qu'elle comprime. Doyen ne met sur chaque ligament qu'une seule grande pince. Comme il conserve le col jusqu'à la fin de l'opération, il n'a pas besoin de faire l'hémostase préventive des artères utérines. Je crois que cette pratique offre peu de sécurité.

Quand l'utérus est détaché, on recherche et on enlève les annexes si cela est facile, sans cela on les laisse. Du reste, on a pu parfois placer les pinces des ligaments larges au-dessous d'elles, de manière à les enlever avec le fond de l'utérus. L'opération terminée, on écarte les pinces en deux faisceaux latéraux et on regarde au fond de la plaie s'il n'y a pas de suintement nécessitant le placement d'une pince longuette. Alors on met dans le cul-de-sac de Douglas une épaisse lanière de gaze stérilisée ou faiblement iodoformée, destinée à faire le drainage. On protège les parois

du vagin contre l'action contusive des pinces en tassant doucement des lanières analogues tout autour du faisceau métal-

Fig. 185. — ■ Schéma de la section longitudinale d'un utérus de volume moyen enlevé par le vagin (d'après Doyen).

Pc, pinces maintenant le col. — P4, P2, P3, poses successives de la seconde paire de pinces. — CP, cul-de-sac péritonéal antérieur.

Fig. 186. — Schéma représentant le morcellement d'un gros fibrome grâce à une double incision longitudinale en V de la partie antérieure de l'utérus (d'après Doyen).

Pc, pinces maintenant le col. — P,, P2, etc., pinces appliquées successivement sur la tumeur en 1, 2, etc., afin d'en réduire le volume par ablation successive de fragments cunéiformes.

lique. Enfin, on place dans la vessie une sonde à demeure à fixation automatique, comme la sonde de Malécot (fig. 187).

Fig. 187. — Sonde à demeure, à fixation automatique du D' Malécot. a, extrémité de la sonde étirée sur le mandrin pour faciliter l'introduction.

Soins consécutifs. — Les pinces des ligaments larges seront enlevées au bout de 48 heures ainsi que la sonde. Les mèches vaginales seront renouvelées dès le quatrième jour, quotidiennement, et parfois deux fois par jour si l'état de la plaie paraît le nécessiter. On ne fera d'injections vaginales faiblement antiseptiques qu'à partir du nui-

tième jour et avec de grandes précautions pour ne pas risquer de rompre les adhérences qui protègent en haut la cavité péritonéale.

Les pinces sont alors réunies en deux faisceaux droit et gauche et

le Ta gin est bourré avec des lanières de gaze iodoformée dont les

extrémités viennent former au-dessus des pinces un coussin sur

lequel reposent les intestins.

Destruction Destruction des corps fibreux par la voie vaginale. —

des corps fibreux je réUnis, sous ce titre, diverses opérations qui ne rentrent pas dans

par la voie r x x

vaginale. les cadres précédents et qui doivent, au moins, être signalées, quoique simplement à titre historique.

Diiacération. Destruction partielle par dilacération. — Baker Brown1 a imaginé de

provoquer le processus naturel qui amène parfois la guérison des fibromes, par gangrène et élimination consécutive. Voici comment il a procédé : incision de la capsule; introduction dans l'épaisseur du fibrome de ciseaux spéciaux coupant par leur bord externe, et dilacération de la masse morbide; d'autres fois, ablation d'un fragment conoïde ou perforation de la tumeur avec une sorte de trépan.

cautérisation. Destruction partielle par cautérisation. — Greenhalgh2. dans le même but, incisait la capsule au fer rouge et, une fois la suppuration établie, enlevait les débris avec la main; dans des cas de tumeurs rétro-vaginales, il perforait à diverses reprises au fer rouge les points les plus saillants à travers le vagin; dans deux cas sur trois, la mort survint par péritonite.

On peut rapprocher de cette conduite celle que Kœberlé3 a suivie pour les fibromes qui lui paraissent inaccessibles par la voie suspubienne. Ayant dilaté le col, il fit dans un cas de ce genre une série d'incisions parallèles dans la tumeur où il introduisit une quantité suffisante de perchlorure de fer pour déterminer la mortification des couches interposées.

1 Baker Brown. Obst. Trans., 1859, t. I, p. 529, et 1861, t. III, p. 67.

2 Bobert Grennhalgh. On the use of the actual cautery in the enucleation , etc. [Med. chir. Trans., 1876, t. LIX, p. 41).

3 Kœberlé. Gaz. méd. de Strasbourg, 1875, n° 6, p. 72.