CHAPITRE IV

TRAITEMENT DES CORPS FIBREUX A ÉVOLUTION ABDOMINALE. MYOMECTOMIE ET HYSTÉRECTOMIE

Aperçu historique. — Synonymie. — Indications générales. — Classification des corps fibreux abdominaux, au point de vue opératoire. — Hémostase provisoire par ligature élastique. — Myomectomie. — Énucléation intra-péritonéale. — Hystérectomie partielle et supra-vaginale. Technique opératoire. — Traitement du pédicule. Méthode intra-péritonéale (procédé de Schrôder). Méthode extrapéritonéale (procédé de Hegar). Procédés spéciaux : Procédé de Olshausen (ligature élastique, perdue). Procédé de Zvveifel (ligatures partielles juxtaposées). Méthode mixte : Procédé de Wôlfler-Hacker. Procédé de Sànger. — Hystérectomie abdominale totale. Hystérectomie abdominale totale proprement dite : Procédé de Martin. Procédé de Chrobak. Procédé de Baer. Procédé de Doyen. Hystérectomie abdomino-vaginale totale : a. ablation successive du col et du corps utérin (procédé de Péan) ; b. ablation totale de l'utérus par l'abdomen (procédé de Rouffart, procédé de Lanphear, procédé de Richelot). — Décortication des corps fibreux intra-ligamentaires. — Gravité de l'hystérectomie. Accidents opératoires. Hémorrhagie. Blessure de la vessie. Blessure de l'uretère. Blessure de l'intestin. Causes de la mort après l'hystérectomie abdominale. Hémorrhagie. Septicémie. Shock. Embolie. Occlusion intestinale. Gravité absolue et parallèle des méthodes intra et extra-péritonéale, abdominale totale et abdomino-vaginale totale. Choix de la méthode.

L'hystérectomie ou l'ablation, à travers les parois de l'abdomen, des Aperçu corps fibreux faisant saillie dans cette cavité, est fille de l'ovario- l'hystérectomie tomie. Cette opération, à ses débuts, n'a pas été préméditée; elle est abdominale. le produit d'erreurs de diagnostic. Après avoir ouvert le ventre pour enlever une tumeur présumée ovarique, il est arrivé à des chirurgiens de se trouver en présence de corps fibreux de l'utérus. Les premiers qui commirent cette méprise reculèrent devant les dangers d'une opération inconnue ; ils se hâtèrent de refermer le ventre sans achever l'opération. Tels furent les cas de Lizars en 1825, de Dieffenbach en 1826 et, plus récemment, ceux de Atlee (1849-51), de Baker- Brown, de Cutter, de Deane, de Mussey, de Smith. On compte 14 faits de ce genre publiés à cette période, dont 5 ont été suivis de mort1. Quelques chirurgiens s'enhardirent jusqu'à extirper des fibromes sous-séreux pédicules. Granville, en 1837, eut un insuccès; en 1844,

1 Voir pour les indications bibliographiques : S. Pozzt. De la valeur de l'hystérotomie, etc. Paris, thèse d'agrég., 1875, p. 5. — Hegar et Kalten!)ach, Traité de gynéc, opératoire, trad. franc., 1885, p. 344. — P. Zweifel. Die Stielbehandlung bel der Myomectomie, Stuttgart, 1888. — Caternault. Essai sur la gastrotomie dans les cas de tumeurs fibreuses ■péri-utérines, thèse de Strasbourg, 1865.

pozzi. — 5° édition. 21

Allée et Lane réussirent. Clay et Heath en 1845, puis Burnham en 1853, entreprirent les premières amputations partielles de l'utérus. G. Kimball1 serait le premier chirurgien qui aurait, de propos délibéré, fait l'hystérotomie pour un fibrome interstitiel, donnant lieu à de violentes hémorrhagies; la malade guérit. Kœberlé2 ne serait que le second; mais la détermination exacte du diagnostic, le choix raisonné d'une technique opératoire, la nouveauté absolue du sujet en Europe, donnent à son observation une valeur exceptionnelle. C'est le travail qu'il publia à cette occasion qui mit véritablement l'hystérotomie à l'ordre du jour.

Kœberlé fut l'initiateur de la ligature du pédicule avec une anse métallique et un serre-nœud, ce qui établissait un progrès considérable sur la ligature en masse avec des fils, qui avait été jusque-là pratiquée, et qui exposait tout particulièrement aux hémorrhagies; une première étape était ainsi franchie. A partir de ce moment les faits isolés se multiplièrent. Dès 1866, Caternault, élève de Kœberlé, publiait 42 observations d'amputation de la matrice et 20 cas de gastrotomie avec extirpation de tumeurs pédiculées. Beaucoup d'auteurs, au lieu du serre-nœud, employaient alors l'écraseur et le clàmp, sorte d'étau laissé à demeure sur le pédicule, mais ce procédé était bien inférieur au serre-nœud de Kœberlé. L'éminent chirurgien de Strasbourg avait à peine fait connaître ses opérations, que Péan3 se lançait, avec un rare bonheur, dans la même voie. Le retentissement de ses succès fut grand; ils étaient obtenus à Paris, dans ce milieu réputé malsain, impropre aux grandes opérations abdominales, où l'ovariotomie elle-même paraissait encore une singulière audace. La présentation d'une malade guérie, à l'Académie de médecine (août 1870), puis, la publication, trois ans plus tard, d'un important travail4, où les règles de l'opération perfectionnée étaient établies avec une précision jusqu'alors inconnue, achevèrent de lier indissolublement le nom de Péan à celui de Thystérotomie avec traitement extra-péritonéal du pédicule. La technique consistait surtout dans l'emploi constant de la forcipressure (dont Kœberlé était alors le seul à se servir avec la même profusion) et dans le morcellement des grosses tumeurs, après ligature métallique, pour

1 Gilmann Kijiball. Boston med. and surg. Joum., mai 1855, t. LU, p. 249.

2 Kœberlé. Documents pour servir à Vliisloire de l'extirpation des tumeurs fibreuses de la matrice par la méthode sus-pubienne [Gaz. méd. de Strasbourg, 1864, n03 2 et suiv.). — La première hystéfectomie de Kœberlé fut faite le 19 décembre 1865.

3 Péan. Union méd., déc. 1869, 5e sér. t. VIII, p. 874, etc. Lorsque Péan fit sa première hystérectomie (tumeur fibre-kystique, extirpation complète de l'utérus et des ovaires), Kœberlé avait déjà fait 9 hystérotomies suivies de 4 guérisons.

4 Péan et Urdy. Hystérotomie, de l'ablation partielle ou totale de l'utérus par la gastrotomie, Paris, 1875. — Voir encore Péan. Leçons de clinique chir., 1876, t. I,p. 674-704, et 1879, t. II, p. 808-850.

ne pas exagérer l'ouverture de l'abdomen, dans la fixation, en dehors, du pédicule traversé d'aiguilles lancéolées et étreint par une anse de fil de fer appliquée avec l'ingénieux serre-nœud de Cintrât. Cette technique, dont les perfectionnements ultérieurs ont laissé subsister les ligues générales, fut longtemps adoptée par tous les opérateurs, en France et à l'étranger. C'est donc à deux chirurgiens français, Kœberlé et Péan, que « revient le mérite d'avoir établi cette opération sur des bases scientifiques1 ».

Après cette première étape dans les progrès de l'hystérotomie abdominale, marquée par l'adoption de moyens de compression métallique du pédicule (serre-nœud ou clamp), étape signalée aussi par des luttes très vives2, il convient d'en distinguer une seconde. Elle est caractérisée par l'application des procédés antiseptiques à cette opération, comme à toutes celles de la chirurgie.

Une troisième phase a été inaugurée par les perfectionnements de la technique, et, en particulier, par l'introduction de la ligature élastique pour l'hémostase temporaire ou définitive3; les traits les plus saillants de cette période sont, d'abord, la lutte entre le traitement intra et extra-péritonéal et ensuite l'avènement de la castration, substituée dans un grand nombre de cas à l'hystéro-

1 IIegar et Kaltenbach, loc. cit., trad. franc., p. 345. Hegar a le tort de ne pas associer Kœberlé au légitime hommage qu'il rend à Péan. Zweifei. [loc. cit., p. 8-10) ne commet pas la même injustice.

3 L'hystérotomie abdominale fut formellement condamnée par l'Académie de médecine de Paris, à la suite d'un rapport de Demarquay présenté sur les travaux de Kœberlé et de Péan. Le professeur Riciiet seul fit quelques réserves [Bull, de VAcad. de méd., 1872, p. 1062-1075). — Voir aussi Boinet. De la gaslroiomie dans les cas de tumeurs fibreuses utérines, etc.) {Gaz. hebd., 1875, p. 117). — En 1875, le jury d'agrégation en chirurgie, présidé par le professeur Richet, donna, parmi les sujets de thèse, celui-ci, qui m'échut : De la valeur de l'hystérotomie dans le traitement des corps fibreux de l'utérus. — « L'hystérotomie abdominale est une opération qui, bien que très grave, est parfaitement justifiable dans certains cas et mérite de prendre définitivement rang dans la chirurgie. » Cette affirmation, que je crus pouvoir émettre en tête de mes conclusions, paraissait encore très audacieuse, au moment où elle était formulée (1875).

5 La première opération où la ligature élastique ait été employée est celle de B. G. Kleberg, d'Odessa, le 8 juill. 1876 {St-Petersb. med. JfbcA., 24 sept, et 6 oct.1877, p. 353). — Martin a d'une manière systématique recommandé la ligature élastique provisoire, en 1878, au Congrès des naturalistes et des médecins allemands à Cassel. — Hegar l'a ensuite appliquée à la ligature définitive du pédicule (Dorff. Centr. fur Gyn., 1880, p. 265). — Je l'ai fait connaître, en France, à la Société de chirurgie de Paris [Séance du 28 novembre 1883).

Schrôder a pour la première fois décrit sa méthode de traitement du pédicule au Congrès de Cassel en 1878, puis l'année suivante, 1879, au Congrès de Baden-Baden [Arch. f. Gyn., 1880, Bd. XV, p. 271), et enfin sa technique définitive a été exposée au Congrès de Salzbourg, en 1881 [Arch. f. Gyn., 1881, Bd. XVII, 478). — Spencer Wells, travaillant d'une façon tout à fait indépendante et sans aucunement s'inspirer des travaux de Schrôder, arrivait simultanément à des résultats analogues. Au 48e Congrès de l'Association britannique, à Cambridge [Brit. med. Journ., 1880, t. II, p. 573), il exposa le procédé qu'il mettait en usage, depuis 1878, par analogie avec le traitement des pédicules ovariques : ligature en masse ou fragmentée en plusieurs faisceaux, affrontement du péritoine sur la surface du moignon. Il ne suturait pas la muqueuse utérine.

Synonymie.

Indications :

raies.

tomie. Enfin une quatrième étape vient d'être franchie; actuellement tous les chirurgiens cherchent à substituer l'hystérectomie abdominale totale aux méthodes à pédicule; suivant leurs tendances personnelles, les uns préconisent la voie abdominale seule, les autres la combinaison des voies abdominale et vaginale.

Synonymie. — Il est nécessaire de bien s'entendre tout d'abord sur la valeur des mots. Le terme hystérotomie, qui signifie étymologiquement section de l'utérus, est essentiellement compréhensif ; avec le qualificatif abdominale, il peut s'appliquer à une opération quelconque où le tissu utérin est entamé, après ouverture du ventre. Une autre épithète peut encore préciser l'opération : ainsi hystérotomie supra ou sus-vaginale veut dire section et ablation de l'utérus au-dessus du vagin. Tillaux, dans une communication à l'Académie, en 1879, a proposé d'employer le mot d'hystérectomie, qui comporte une idée d'exérèse, pour le cas où l'on enlève une partie ou la totalité de l'organe. Cette dénomination, plus exacte, a rapidement prévalu, quoique l'ancienne se rencontre encore souvent dans les auteurs. Les Allemands emploient le mot myomotomie ou myomectomie pour l'ablation des myomes, quand tout ou partie de l'utérus est respecté. Elle comprend donc, pour eux, et l'hystérotomie pour corps fibreux pédicules et l'hystérectomie partielle pour fibromes interstitiels. Enfin, on désigne sous le nom à' énuclêation (intra-péritonéale) une simple incision dans les parois utérines permettant d'enlever la tumeur, tout en conservant la totalité de l'organe.

On le voit, les termes de myomotomie et myomectomie, qui présentent quelque amphibologie, s'appliquent à la fois à ce que nous appelons, en France, l'hystérectomie partielle et l'ablation des fibromes pédicules. Nous la réserverons exclusivement à celle-ci. Les étrangers désignent généralement, sous le nom à'amputatio uteri supra-vaginalis, ce que nous nommons hystérectomie sus-vaginale; inutile de rappeler que Y ablation totale signifie l'extirpation de l'organe tout entier, y compris le col.

Indications générales de l'hystérectomie abdominale. — Nous verrons plus loin que la possibilité de substituer parfois à cette opération, toujours grave, une autre opération qui l'est moins (la castration), restreint, dans certaines circonstances déterminées, le champ d'action de l'hystérectomie. Quoi qu'il en soit, on peut formuler ainsi les indications de l'hystérectomie abdominale : accroissement rapide et marche galopante de la tumeur; hémorrhagies graves, n'ayant cédé à aucun palliatif; ascite produite par l'irritation d'un corps fibreux très mobile; compression des organes contenus dans le petit bassin ou dans l'abdomen ; volume considérable de la tumeur et, en particulier, sa dégénérescence kystique,

œdémateuse ou suppurativc; prolapsus symptomalique de l'utérus; et grossesse, quand le fibrome doit manifestement être une cause grave de dystocie. (Je reviendrai sur ce point dans un chapitre spécial. Voir p. 585.)

La classification qu'on peut établir en vue de l'opération, par la voie abdominale, est la suivante :