IV. Corps fibreux intra-ligamentaires et pelviens

Pour la première catégorie, l'ablation de la tumeur est d'une simplicité extrême et diffère à peine de l'ovariotomie; c'est ce qu'on devrait exclusivement appeler la myomectomie.

Pour

la deuxième et la troisième catégorie,

on fera généralement

Yhystêrotomie partielle ou Vhystérectomie supra-vaginale, selon la disposition des tumeurs. Dans certains cas déterminés, on pourra faire Vénucléation intra-péritonéale ou Vhystérectomie abdominale totale.

Pour la quatrième catégorie, on devra faire une décortication intra-ligamentaire ou un morcellement vaginal, quand on n'aura pas recours à une opération palliative, la castration.

Avant de passer en revue ces diverses opérations et leurs variétés, je dirai quelques mots d'une manœuvre opératoire applicable à toutes, et qui a complètement changé les conditions techniques depuis son introduction dans la chirurgie abdominale.

Hémostase provisoire durant les opérations d'hystérotomie. — Quelle que soit la nature de l'opération pratiquée sur l'utérus par l'abdomen, il est très précieux de pouvoir l'accomplir à blanc, sans perte de sang, au moins immédiate. Les anciens opérateurs employaient souvent, à cet effet, la construction avec l'écraseur : Billroth a imaginé une énorme pince qui ne peut servir dans tous les cas. Un précieux moyen d'hémostase provisoire est la ligature élastique temporaire, qu'il ne faut pas confondre avec la ligature élastique définitive, dont nous aurons à parler plus loin. C'est Kleberg1, d'Odessa, qui le premier tira parti, pour lier le pédicule utérin, de l'élasticité du caoutchouc et de sa propriété d'assurer une constriction constante. Il s'en était servi à la place des fils métalliques, employés par Kœberlé et Péan ; il laissa ensuite les tubes élastiques sur le moignon, et sa malade guérit. On ne peut lui refuser le titre d'inventeur de la ligature élastique pour l'hémostase intra et post-opératoire. Toutefois, il convient de reconnaître que, de môme que c'est Hegar quia érigé la ligature élastique définitive en méthode générale, c'est

1 B. G. Kleberg. Sl-Pétersb. med. Woch., 1877, p. 333.

Classification des corps fibreux

abdominaux, au point de vue

opératoire.

Hémostase provisoire par ligature élastique.

Martin ' qui a, le premier, systématisé le procédé de Kleberg et en a fait une application générale, la ligature élastique temporaire remplissant en chirurgie utérine le rôle que la bande d'Esmarch joue en chirurgie générale.

En Allemagne, on se sert généralement de tubes en caoutchouc épais dont la lumière est d'environ 5 millimètres. Je préfère les cordons pleins de 5 millimètres de diamètre, qui ont été généralement adoptés en France, à la suite de la communication par laquelle je fis connaître ce procédé dans notre pays2. Il est plus facile d'assurer leur asepsie et, à volume égal, ils sont plus résistants. Pour la ligature provisoire, il faut appliquer le cordon élastique, après l'avoir fortement étiré, en lui faisant faire deux fois le tour de la partie qu'il doit étreindre. On place ensuite sur ses chefs croisés une forte pince à pression. Hegar a fait construire des pinces à mors courts et coudés, assez commodes. J'ai, moi-même, imaginé un constricteur élastique qui rend des services, lorsqu'on est obligé d'opérer dans une cavité étroite, et qui est beaucoup moins encombrant que les pinces. Divers chirurgiens, se méprenant sur le but réel de cet instrument, ont fait construire des modèles analogues, destinés à faire la ligature permanente ; or, celle-ci n'est jamais mieux assurée que par un double fil de soie. Le ligateur doit toujours être un agent de constriction provisoire3. Myomectomie. i. Fibromes pédicules. Myomectomie. — Tout d'abord, une ligature élastique destinée à assurer l'hémostase provisoire est placée sur l'utérus, aussi bas que possible, en déprimant les ligaments larges. Ensuite, il suffit, si le pédicule est mince, de le traverser avec une aiguille armée d'un fil de soie double, dont on noue les deux chefs avec le nœud de Bantock ou de Lawson-Tait (fig. 44, 5-6, p. 67). Si l'on n'est pas familiarisé avec ce nœud spécial, on coupera simplement l'anse et on liera, à droite et à gauche, après avoir entre-croisé les chefs par un demi-tour (fig. 44, 3-4). On devra toujours passer le fil deux fois pour faire le nœud du chirurgien (fig. 44, 2).

Si le pédicule est épais, on fera bien de le saisir avec de grosses pinces et de le comprimer très énergiquement, pendant qu'on sectionne le corps fibreux à un travers de doigt au-dessus d'elles, en ayant soin de ménager, à ce niveau, une sorte de collerette de péritoine et de substance corticale de la tumeur. Les pinces-clamp sont alors enlevées, et dans le sillon qu'elles ont tracé sur le pied du

1 A. Martin. Nalurforscherversammlung in Cassel, 1878.

2 S. I'ozzi. Note sur la technique de la ligature élastique du pédicule, etc. [Bull, et Mém. de la Soc. de chirurgie, 28 nov. 1883, p. 889), et Congrès français de chirurgie [Comptes rendus, 1883, p. 537).

5 Pour la technique, voir p. 72, et fig-. 51 et 52.

pédicule on place une série de points de suture à la soie. On excise l'excès de tissu qu'on a ménagé au-dessus du point comprimé, ne conservant que ce qui est nécessaire pour recouvrir exactement la plaie, qu'on affronte avec les points de suture précédemment passés et quelques points superficiels. On retire la ligature élastique provisoire, et, si du sang suinte par les sutures, on ajoute quelques points profonds. Si, au moment de la section des tissus, il a été possible de voir la lumière de quelques vaisseaux, on les aura liés isolément.

Ce n'est qu'après s'être bien assuré que tout suintement sanguin est arrêté qu'on abandonne le pédicule dans le ventre. Si l'on avait encore des craintes au sujet de l'hémostase, on emploierait la méthode de Wolfler-Hacker (décrite ci-après), qui permet de faire le tamponnement du moignon.

On peut, surtout avec les corps fibreux pédicules, se trouver en présence de larges adhérences à l'intestin , formant de véritables racines vasculaires adventices , plus importantes que la racine initiale ou pédiculaire. Pour détacher ces adhérences , quand elles sont intimes, on se servira d'un procédé recommandé par Schrôder; on laissera adhérente à l'intestin la couche superficielle péritonéale du corps fibreux, puis, on passera, à ce niveau, un ou plusieurs fils de catgut de manière à amener l'affrontement de cette surface cruentée (fig. 188). Un procédé plus expéditif que j'ai souvent employé consiste à cautériser au thermocautère, superficiellement et rapidement, la couche du corps fibreux laissée adhérente à l'intestin.

II. Corps fibreux à noyau unique (ou prépondérant), encapsulé. Énucléation intra-péritonéale. — Il s'agit encore ici de cas relativement exceptionnels. Le plus souvent, en effet, les corps fibreux sont multiples, déformant un segment notable de l'utérus, qui en est comme criblé et farci (fig. 162 et 165, p. 255). Faire l'énucléation de ces nombreux noyaux, et traiter isolément chaque poche résultant de cette manœuvre, ne serait pas possible. Mais il en est autrement lorsque la tumeur est unique, qu'elle soit formée par une masse simple ou agglomérée ou qu'elle soit interstitielle ou sous-

Fig. 188. — Suture d'un petit lambeau de corps fibreux adhérent à l'intestin et résultant du détachement d'une adhérence intime. — I. Intestin. — P. Revêtement péritonéaldu corps fibreux. — S. Fil de soie ou de catgut.

Énucléation intra-péritonéale.

muqueuse. Alors, on a pu concevoir et réaliser le projet d'enlever, par énucléation, le néoplasme seul, en respectant l'intégrité de l'utérus et des annexes, et sans interrompre la vie génitale de la femme. Cette considération n'a un certain poids que lorsqu'il s'agit d'une malade éloignée de la ménopause. Ce sera donc assez exceptionnellement qu'elle entrera en jeu. Le plus souvent, il ne faut donc considérer l'énucléation que comme une simplification de la technique opératoire, applicable à certains cas déterminés.

Spiegelberg1 paraît, le premier, l'avoir employée. Spencer AVells2

Fig-. 189. — A. Énucléation d'un myome interstitiel. — B. Suture après l'énucléation.

aussi l'a depuis longtemps pratiquée. Mais c'est A. Martin3 qui l'a surtout préconisée et bien réglée.

On commence par attirer l'utérus hors de l'abdomen sur un lit de compresses-éponges, et on place autour du col un cordon élastique dont les chefs croisés sont maintenus par une pince ou par mon ligateur. Ayant ainsi assuré l'hémostase provisoire, on fend l'utérus, au niveau de la saillie du fibrome, et on l'énuclée en ayant soin de ne pas pénétrer, si possible, dans la cavité utérine.

1 Spiegelberg. Arch. f. Gyn., 1874, Bd. IV, p. 540.

2 Spencer Wells, cité par Zweifel. Die Stielbehandlung bei Myomectomie, p. 82. — L'opération de Spencer Wells date du 42 janv. 1865.

3 Martin, loc. cit., p. 287-88, et H. Burkhardt. Deutsche med. Woch., 1880, n° 27, p. 557. — Czempin. Zeitschr. f. Geb. und Gyn., 1888, Bd. XIV, Heft 1, p. 225 et Soc. gyn. de Berlin, oct. 1886. — Nagel. Cent?: fur Gyn., 1886, n°51, p. 497.— Hager. lbid., 1886, n° 40, p. 649. — R. Chevrier (d'Ottava). Énucléation des fibro-niyomes utérins par la voie abdominale [Nouv. Arch. d'Obstét. et de Gyn., 1891, p. 201, 279, 514 et 564).

Comme ce procédé a souvent été mis en usage pour des corps fibreux sous-muqueux (que d'autres chirurgiens abordent, de préférence, par la voie vaginale), l'ouverture de la cavité utérine a souvent été faite (dix fois sur seize, Martin) ; dans ces cas-là, Martin réunit d'abord la muqueuse par une suture continue au catgut.

On ferme ensuite la plaie de la paroi utérine par une série de sutures profondes cheminant sous toute l'étendue delà plaie (fig. 189). Actuellement, Martin fait toutes ces sutures avec du catgut à l'essence de genévrier, qu'il a substitué à la soie phéniquée qu'il employait au début.

Lorsque la cavité résultant de l'énucléation paraît trop considérable, Martin y met un drain en croix dont il fait passer l'extrémité, à travers le col de l'utérus, dans le vagin. Freund1, dans une belle observation suivie d'un succès d'autant plus remarquable qu'il s'agissait d'un fibrome enflammé, a remplacé le drain de caoutchouc par une mèche iodoformée, puis a tamponné la cavité utérine à la gaze iodoformée. On peut, du reste, diminuer la cavité résultant de l'énucléation, en réséquant des portions de la poche.

Martin a une fois enlevé les deux ovaires altérés, et une fois un seul ovaire; il conseille de faire la castration dans les cas où l'on soupçonnerait la présence, dans les parois de l'utérus, d'un autre noyau fibreux, inaccessible.

Sur seize cas il a observé trois morts ; il a dû une fois consécutivement pratiquer l'amputation supra-vaginale de l'utérus, par suite du développement d'un nouveau fibrome, dont le noyau d'origine avait passé inaperçu, au cours de la première opération. Cette éventualité est évidemment le côté faible d'une pareille méthode. Pour l'éviter, il faudrait toujours la combiner avec la castration. Mais alors l'énucléation manque son but initial2, qui était le maintien des fonctions génitales, et devient un simple cas particulier de l'hystérectomie partielle avec abandon intra-péritonéal du pédicule5.

III. Corps fibreux à noyaux multiples. Hy stéréotomie Hystérectomie. supra- vaginale. — Il faudrait, d'après Schrôder, distinguer deux cas différents, selon que le fibrome est situé au niveau du fond de l'utérus, au-dessus des annexes, le corps de l'utérus étant lui-même

1 Freund. Zur Entfemung submucôser Myome durch die Laparotomie [Cenlr. f. Gyn., 1888, n° 49, 801).

2 Kronlein, de Zurich (Einige Bemerkungen zu Gunsten des conservirenden Verfahrcns bei der Myomotomie, in Centr. f. Gyn., 1890, n° 48, p. 876), cite un cas, qu'il dit unique dans la science, de résection étendue de l'utérus pour un fibrome du fond, à large base, suivi de grossesse qui évolua normalement.

3 Martin [Ueber Myomoperationen, in Centr. f. Gyn., 1890, p. 797) a publié une statistique de 96 cas d'énucléation abdominale, se répartissant de la façon suivante : 24 fois l'utérus fut ouvert (8 morts) ; 72 fois la cavité utérine fut respectée (10 morts

Hystéreclomie partielle.

Hystérectomie

supra -vaginale.

à peu près intact, ou selon que le corps de l'utérus est envahi, de telle sorte que les annexes se trouvent soulevées par la tumeur à côté de laquelle elles forment une sorte d'appendice plus ou moins sessile.

Dans le premier cas, la règle est de ne pas détacher les ligaments larges, ce qui rend l'opération plus rapide et moins grave. Mais, comme on n'est jamais sûr qu'il n'existe pas, dans le reste de l'utérus, un ou plusieurs petits noyaux en voie d'évolution, il est prudent de pratiquer l'ablation des ovaires, comme dernier temps de l'opération. On n'obtient généralement pas ainsi un pédicule aussi étroit qu'avec l'ablation de tout le corps de l'utérus : cette raison serait suffisante pour faire rejeter l'hystérectomie partielle, si une sérieuse considération ne venait plaider en sa faveur, au moins pour les partisans du traitement intra-péritonéal : je veux parler de la possibilité de faire l'opération sans ouvrir la cavité utérine, ce qui permet de réduire le pédicule dans l'abdomen, en diminuant considérablement les chances d'infection. Voilà pourquoi la distinction établie par Schrôder est légitime, au moins en ce qui regarde l'application de son procédé. Mais elle perd beaucoup de sa valeur pour les partisans du traitement extérieur du pédicule.

L'hystérectomie partielle ne présente aucune différence essentielle avec l'amputation supra-vaginale, à l'exception de l'absence du temps qui consiste à détacher les ligaments larges. On fait la ligature élastique provisoire au-dessous de la tumeur, qu'on enlève avec la coque qui la contient, en conservant une collerette de péritoine et de tissu sous-séreux. Cette opération se distingue de l'énucléation en ce qu'on enlève largement, d'emblée, la tumeur, en la cernant avec le couteau. On ne doit jamais s'y résoudre sans raison; je conseille toujours de s'assurer auparavant par une coupe verticale que l'énucléation n'est pas possible, car alors elle est préférable. Le pédicule sera traité selon l'une ou l'autre des méthodes appliquées à l'hystérectomie supra-vaginale.

J'arrive à l'hystérectomie ou amputation supra- vaginale, qui est l'opération typique, celle à laquelle on doit avoir recours dans la grande majorité des cas, soit d'emblée, soit après avoir essayé vainement une opération plus parcimonieuse, énucléation ou hystérectomie partielle.

Deux grandes méthodes se partagent les préférences des chirurgiens :

1° Celle où le pédicule est maintenu à l'extérieur (traitement extrapéritonéal), à laquelle sont attachés les noms de Kœberlé et de Péan, les initiateurs, et de Hegar, qui l'a poussée à un haut degré de sécurité et de perfection ;

2° La méthode où le pédicule est abandonné dans le péritoine (traitement intra-péritonéal), à laquelle Schrôder mérite de donner son nom, mais à laquelle divers auteurs ont apporté des modifications.

ratoire.

Enfin, j'aurai à décrire des procédés dépendant de lune ou de l'autre de ces méthodes, et, en particulier, une méthode mixte ou juxta pariétale, qui participe à la fois des deux précédentes et qui a la prétention d'en réunir les avantages; puis j'exposerai les diverses techniques recommandées pour l'ablation de l'utérus y compris le col, ou hystérectomie totale soit abdominale, soit vagino-abdominale.

Technique de l'hystérectomie supra-vaginale. — Les premiers temps Technique opé de l'opération sont identiques, qu'on doive instituer le traitement extra-péritonéal du pédicule (procédé de Ilegar), ou le traitement intra-péritonéal (procédé de Schrôder).

On opère rapidement l'ouverture de l'abdomen, au niveau de la ligne blanche, sans s'attarder à placer des pinces sur les petits vaisseaux, en particulier sur les veines qui saignent au premier moment, mais que le contact de l'air oblitère spontanément. Si la tumeur est petite et à développement marqué du côté du bassin, on devra prolonger l'incision jusqu'au pubis, mais on le fera avec grandes précautions, en s'assurant, au besoin avec une sonde, de la situation de la vessie. Il faut toujours redouter l'allongement de cet organe au-devant de la tumeur1, qui l'expose à être blessé. Pour se donner du jour en bas, on pourra parfois désinsérer un des muscles droits.

Si la tumeur est très volumineuse et molle, on s'assurera tout d'abord si son volume ne peut pas être diminué par la ponction des cavités kystiques. Dans le cas négatif, il vaut mieux franchement prolonger l'incision plutôt que de se livrer à la manœuvre du morcellement intra-abdominal, autrefois préconisée parPéan2.

Il faut ensuite dégager l'utérus de telle sorte qu'on puisse appliquer sur son col une ligature élastique en vue de l'hémostase provisoire. On doit de nouveau se rendre compte des connexions de la vessie avec la tumeur, et pour cela introduire dans ce réservoir un cathéter suffisamment long (sonde d'homme). Il est arrivé à d'habiles chirurgiens de comprendre la vessie dans la ligature et d'en enlever ainsi un fragment. Pour la protéger dans les cas difficiles, Albert place, dès le début, une broche à travers la tumeur immédiatement au-dessus d'elle, de manière à empêcher la ligature élastique de glisser sur elle et de la saisir.

On doit alors, entre une chaîne de doubles ligatures, sectionner les ligaments larges. On se sert, pour cela, d'une aiguille mousse montée (fig. 29, 2), soit droite et un peu courbée vers sa pointe,

1 T. Gaillard-Thomas. Expansion of the bladder over the surface of abdominal iumaur s and ils attachaient to them or to the abdominal walls as a complication of laparotomy (Trans. of the Amer, cjijn. Society, 1882, t. VI, p. 258).

2 Péax et Urdy. Hystcrotomie, etc., p. 201.

soit de la forme d'une aiguille de Deschamps. (Voir pour la technique de ces manœuvres, p. 66 à 71.) On aura soin de lier isolément la trompe et le ligament rond. Quand on est arrivé à dégager la partie supérieure du col, on y place la ligature élastique. Quelques auteurs conseillent d'aller, immédiatement au-dessous d'elle, à la recherche des artères utérines, dont on essaye de sentir les battements ou la saillie sur les côtés de l'utérus; il faut, pour les trouver, descendre jusque auprès des replis de Douglas (qui limitent le cul-de-sac de ce nom) et s'éloigner d'un travers de doigt du col, à cause des uretères. Cette ligature se fait en masse, et comprend une petite épaisseur des

parties molles voisines qu'on charge avec l'artère sur l'aiguille mousse.

Elle n'est nécessaire que lorsque la ligature élastique est provisoire et doit être enlevée, comme dans les méthodes de traitement intra - péritonéal du pédicule. Un des grands avantages de la méthode extrapéritonéale me paraît être de dispenser de ce temps dangereux.

Il vaut toujours mieux enlever les annexes ; certains opérateurs, à la vérité, attachent peu d'importance à les laisser en place, pensant qu'elles ne tardent pas, après l'hystérectomie, à s'atrophier; leur extirpation est toutefois préférable. On a, en effet, signalé des accidents, hématocèle pelvienne (Péan, Kœberlé), grossesse extra-utérine (Kœberlé), qui doivent faire pratiquer la castration simultanément, quand elle n'offre pas de difficultés, par suite d'adhérences étendues ' .

Quand l'utérus est ainsi suffisamment libéré de ses attaches périphériques, on place sur le col le cordon élastique et l'on sectionne la tumeur. Une première incision antéro-postérieure la divise franchement jusqu'à deux travers de doigt de la ligature hémostatique; puis on enlève rapidement le fibrome par section et énucléation. A ce moment la conduite du chirurgien différera, selon qu'il

Fig. 190. — Ligature en chaîne.

A. Placement des fils. — B. Les fils sont noués

1 Grammatikati (de Saint-Pétersbourg) a démontré, par des expériences sur des lapins et par l'examen d'une pièce provenant d'une femme opérée, depuis trois ans, d'hystérectomie par le professeur Lebedetf, que les ovaires continuent à fonctionner après l'extirpation isolée de l'utérus (Cenlr. f. Gyn., 1889, n° 7, p. 105). — D'après ses propres recherches, Glaevecke [Arch. f. Gyn., 1889, Bd. XXXY, Heft 1, p. 1) conclut dans le même sens

entend suivre l'exemple de Hegar (traitement extra-péritonéal du pédicule) ou celui de Schrôder (traitement intra-péritonéal).

Méthode du traitement intra-péritonéal du pédicule.

— Je le décrirai, en me conformant à la technique de Schrôder, exposée par son élève Hofmeier1.

En procédant à l'ablation de la tumeur on aura soin de finir par une incision circulaire distante d'au moins 5 centimètres de la ligature, portant d'abord sur le péritoine et n'allant plus profondément qu'après avoir un peu décollé cette membrane qui s'est rétractée, de façon que la manchette de tissu conservée soit en partie formée par la séreuse.

On régularise alors, à coups de ciseaux,

cette manchette qui doit être suffisante pour recouvrir la totalité de la plaie, grâce à une légère traction. On recherche à la surface de la plaie les vaisseaux béants qui s'y peuvent trouver, et on les lie au catgut.

Un temps important est constitué par la destruction et la désinfection de la muqueuse de la cavité utérine qui se trouve au fond de la plaie. Il n'est pas douteux que cette ouverture de l'utérus ne constitue une condition défavorable pour le traitement intra-péritonéal, car l'infection peut venir de là. A la vérité, quelques auteurs, Martin2, par exemple, lui attribuent peu d'importance. Mais

Traitement, du pédicule, méthode intra-péritonéale. Procédé de Schrôder.

191. — Suture du pédicule dans la méthode intra-péritonéale (Schrôder).

S. Suture profonde à la soie, passée en premier lieu sous .toute la surface cruentée. — C. Suture continue au catgut, à étages superposés, affrontant la totalité de la plaie dont la partie inférieure est marquée par une épaisse ligne noire a a formée par la cavité utérine cautérisée. — P. Revêtement péritonéal.

1 Hofmeiek. Manuel degynéc. opératoire, traduit par Lauwers, Paris, 4889, p. 253.

2 Czempin (assistant de Martin). Zeitschr. f. Geb. und Gî/îi., 1888, Bd. XIV, Heftl,p. 228.

33i LIVRE IV.

Hofmeier1, analysant les opérations de Schrôder, a péremptoirement établi cette influence (sur 21 opérations sans ouverture, 2 morts ; sur 59 avec ouverture, 18). Il importe donc de réduire ce danger au minimum, en assurant d'une part une cicatrisation rapide par un affrontement exact, en modifiant d'autre part énergiquement la muqueuse, au voisinage de la plaie. Dans ce but, Olshausen2 a donné le conseil d'évider largement le fond de la plaie en forme d'entonnoir, en disséquant et enlevant le plus possible de muqueuse. Il faut aussi cautériser le fond de la plaie avec une solution forte d'acide phénique (5 pour 100), ou, mieux, avec le thermocautère Paquelin, qu'il ne faut pas craindre d'enfoncer perpendiculairement dans le canal cervical. On ne fera pas de cautérisation sur les portions les plus superficielles de la plaie, pour ne pas compromettre la réunion primitive qu'on doit soigneusement rechercher.

On procède alors à la suture. Veit et Martin emploient uniquement le catgut à l'essence de bois de genévrier (voir p. 35) ; Schrôder et Hofmeier combinent l'usage du catgut et de la soie. S'il s'agit d'une surface cruentée peu étendue, il suffit de passer, avec une forte aiguille, des sutures profondes cheminant sous toute la plaie, et formant une série de points séparés, qu'on lie fortement ; on complète l'affrontement du péritoine par des points de suture superficiels. Il faut, en effet, ne pas perdre de vue qu'une coaptation exacte est indispensable pour obtenir une réunion primitive complète ; la difficulté est de serrer suffisamment pour l'obtenir, et pas trop pour ne pas entraver la nutrition des tissus.

Pour peu que la plaie soit étendue, il faut renoncer à ce moyen simple, car on devrait, pour amener l'affrontement parfait, beaucoup trop serrer les sutures profondes, qui couperaient le tissu utérin. On recourra alors à la suture continue à plans superposés, au catgut, très préférable à la suture à plans superposés 3 avec des points séparés à la soie, que Schrôder employait primitivement. Toutefois, pour se mettre en garde contre l'absorption trop rapide du catgut, qu'il faut surtout craindre si les tissus sont très résistants, on aura soin, avant de commencer la suture continue, de placer quelques points de suture de soutien à la soie, cheminant dans toute l'épaisseur de la plaie, de distance en distance. On ne les nouera qu'après avoir terminé la suture continue ; il vaut mieux les placer ainsi d'avance,

1 Hofmeier. Die Myomotomic, Stuttgart, 1884.

2 Oi-shausen. Deutsche Zeitschr. fur Chir., 1882, Bd. XVI, p. 171.

3 Brennecke [Ein Wort fur die Schrœder'sche Méthode der Myomotomie, in Zeitschr. f. Gob. und Gyn., 1891, Bd. XXI, Heft 1, p. 1) regarde comme la meilleure garantie de succès l'application minutieuse de la suture à étages. Il a pratiqué l'opération de Schrôder dans quinze cas et il a ainsi obtenu quinze guérisons.

pour ne pas s'exposer à couper le catgut. Elles doivent être disposées un peu de biais, et non pas tout à fait perpendiculairement à l'axe de la plaie (Hofmeier), de manière à ne pas être parallèles aux vaisseaux qu'elles sont destinées à étreindre (fig. 191).

La plaie devra être réunie longitudinalement, c'est-à-dire dans une direction parallèle à la plaie abdominale (Gersuny, Fritsch, etc.).

Lorsqu'il a suturé le pédicule, selon, le procédé de Schroder, et qu'il voit, après l'ablation du lien élastique, des gouttes de sang sourdre à la surface, le long des tîls, Martin1 n'hésite pas à traverser le milieu du pédicule d'avant en arrière avec une forte aiguille munie d'un fil quadruple et à le lier en deux moitiés. Dans les autopsies qu'il a eu l'occasion de faire, il n'a jamais vu de trace de mortification consécutive à cette ligature.

192. — Drainage vaginal avec un tube en croix après l'hystérectomie abdominale (Martin).

Leopold emploie souvent le même procédé de ligature complémentaire.

Martin pratique toujours le drainage après l'hystérectomie avec pédicule intra - péritonéal , si simple qu'ait été l'opération. Il déprime le cul-de-sac de Douglas avec une main introduite par le ventre derrière l'utérus, et, à l'aide d'une longue pince qui sert à saisir le tube en croix, il crève, à ce niveau, le vagin de bas en haut. L'extrémité inférieure du tube est toujours repliée dans le vagin et entourée de gaze antiseptique pour empêcher l'entrée des germes de l'air. On le retire vers le troisième ou quatrième jour, quand la malade commence à sentir un certain malaise particulier du côté du bas-ventre (fig. 192).

Ce drainage, après les opérations simples, sans délabrements ou souillure du péritoine par des produits septiques, n'est pas généralement employé et me parait excessif.

Méthode du traitement extra-péritonéal du pédicule (procédé de Hegar). — On tâche de fermer le plus possible la cavité abdominale au-dessus de la tumeur, et l'on entoure celle-ci de compresses-éponges pour étancher le sang; on la coupe alors transversalement à deux travers de doigt au-dessus de la ligature élastique. A ce moment, on aperçoit parfois, sur la coupe, des

Méthode extra-

péritonéale.

Procédé

de Hegar.

1 A. Martin. Palh.und Ther. der Frauenkr., 1887, p. 286.

noyaux fibreux qui pénètrent dans le pédicule; on les énnclée sans danger d'hémorrhagie, le lien élastique se resserrant aussitôt et comprimant la loge vidée par la petite tumeur. Si l'on distingue sur les côtés la lumière de vaisseaux, on les lie isolément. On régularise la surface du moignon et on le maintient fortement attiré au dehors avec des pinces de Museux. On procède à la toilette du péritoine, et Ton se met en devoir de fixer le pédicule à la partie inférieure de la plaie. On peut utiliser le plus souvent la ligature élastique provisoire comme ligature définitive, si elle est convenablement placée. Si elle est située trop bas pour qu'on puisse facilement attirer le pédicule en dehors de la plaie, on placera une ligature nouvelle au-dessus de la première, avant de desserrer celle-ci. Quand le pédicule est très gros, il est bon, selon Hegar, de le lier en deux moitiés, après l'avoir transpercé avec un double lien élastique, à l'aide d'un instrument spécial, sorte de lardoire, X aiguille de Kaltenbach1. On peut, je crois, éviter cette complication en faisant sur les gros pédicules un tour supplémentaire avec le lien élastique. Tauffer2 a récemment aussi renoncé à cet instrument.

Il faut prendre grand soin, en appliquant la ligature définitive, de~ vérifier qu'aucun organe, vessie, intestin, épiploon, n'est pincé, comme cela est arrivé à d'habiles opérateurs3. Pour cela, le toucher doit toujours être contrôlé par la vue.

Voici la manière de fixer définitivement la ligature : pendant qu'un aide maintient avec des pinces de Museux le pédicule en place, on fait exécuter au ligateur qui maintient le cordon élastique deux tours, de façon à croiser les extrémités de ce lien, en les tendant un peu, et l'on applique au niveau de rentre-croisement, entre l'instrument et le col utérin, une ligature avec de la soie forte, nouée par le double nœud dit du chirurgien (p. 44, fig. 67, 2). On opère alors encore une légère traction sur l'instrument, de façon à tendre un peu plus les liens élastiques et à avoir la place de mettre une seconde ligature de sûreté, à quelques millimètres en avant de la première. On peut ensuite couper courts les chefs des fils de soie et laisser un peu plus de longueur à ceux du lien élastique, après avoir enlevé la pince ou le ligateur.

La ligature élastique constitue un immense perfectionnement. Sa constriction, pour ainsi dire toujours active, se maintient et se poursuit en vertu de l'élasticité du lien qui a été fortement sollicitée, au moment de son application; elle n'est pas exposée à devenir trop lâche, à faire bague, comme des fils inextensibles.

1 Hegar et Kaltenbach. Gynéc. opér., trad. franc, par Bar, p. 558.

- Voir G. A. Diuner. Treatment of pedicle in myomotomy (Annals of Gyn., janv.

3 Veit. Soc. gynéc. de Berlin (Centr. f. Gyn., 1887, n° 24, p. 588).

Une des particularités les plus importantes du procédé de Ilegar est l'isolement exact du pédicule hors de la cavité abdominale par la suture du péritoine au-dessous du lien élastique. Ilegar constitue ainsi le fond d'une gouttière péri-pédiciilaire qu'il laisse béante par la non-réunion, au voisinage immédiat du pédicule, des plans aponévrotiques, adipeux et tégumentaires. Ce fossé empêche le pédicule destiné à se mortifier d'être étroitement emprisonné dans l'épaisseur des parties molles, et de les infecter. Il demeure isolé, comme le pistil au centre du calice de la fleur, et l'on peut autour de lui accumuler des topiques , destinés à le maintenir aseptique et à le momifier. C'est surtout chez les femmes pourvues d'embonpoint que cette particularité technique est du plus haut intérêt.

Pour suturer le péritoine autour du pédicule, Taufïer1, à l'angle inférieur de l'incision abdominale, fixe par un nœud un long fil à deux chefs ;

il arme chacun d'eux d'une aiguille et il s'en sert pour coudre le péritoine à la surface du pédicule, immédiatement au-dessous de la ligature, à droite et à gauche. Je préfère, pour ma part, faire un surjet au catgut avec une seule aiguille (tig. 193). Il faut y apporter le plus grand soin, et affronter une collerette de péritoine pariétal, immédiatement au-dessous du lien élastique. On doit dans cette suture ne comprendre que la séreuse et se servir d'une aiguille courbe très tîne, pour éviter, si possible, que les piqûres ne saignent. Il est bon d'aller saisir et de ramener près du pédicule, dans cette suture péri-pédiculaire, les moignons des ligaments larges, de manière à les fixer au contact immédiat du moignon utérin. Quand

Fig. 193. — Suture des parois abdominales au niveau du pédicule dans l'hystérectomie supra-vaginale. Méthode extrapéritonéale.

Suture du péritoine en collerette autour du pédicule utérin, à sa partie inférieure. Suture commencée. (Le pédicule est très fortement attiré en haut, ce qui exagère beaucoup son éloignement du pubis.)

1 G. A- Dirner, loc. cit.

la collerette péritonéale est fixée autour du pédicule, on peut, avec la même aiguillée de catgut, continuer la suture isolée du péritoine dans toute la longueur de l'incision abdominale. On ajoute où il est nécessaire, quelques points séparés pour compléter l'affrontement.

La suture des autres plans des parois abdominales n'est commencée qu'à deux travers de doigt au-dessus du pédicule. Actuellement j'emploie, pour la réunion de ces parois, un surjet au catgut

(fig. 195).

Au-dessous du pédicule lui-môme, il n'est généralement pas utile de placer (sur l'incision du péritoine seulement) plus d'un ou deux points de suture.

Pour éviter que le pédicule ne descende outre mesure dans le pelvis, sous l'influence de l'élasticité des tissus, des mouvements, etc., on le traverse audessus de la ligature élastique avec deux fortes broches croisées en X dont on coupe aussitôt avec des cisailles les extrémités pointues. On les passe avec une poignée spéciale (fig. 196). Ces broches ont, en outre, l'avantage d'empêcher le glissement de la ligature élastique. On place au-dessous de leurs extrémités de petits coussinets de gaze iodoformée, pour les empêcher de meurtrir les téguments (fig. 197). On donne alors, avec des ciseaux, au pédicule sa forme définitive, et l'on cautérise sa surface avec le thermo-cautère, après l'avoir entouré de compresses antiseptiques humides.

Jusqu'à ces derniers temps, Hegar, Kaltenbach, Tauffer, etc., faisaient ensuite le pansement suivant : dans la gouttière péri-pédiculaire, ils plaçaient du coton hydrophile imbibé d'une solution de chlorure de zinc à 10 pour 100, et soigneusement exprimé; ils badigeonnaient la surface du moignon avec une solution à 5 pour

Fig. 19-i. — Suture des parois abdominales, au niveau du pédicule dans l'hystérectomie supra-vaginale. Méthode extrapéritonéale.

Suture du péritoine en collerette autour du pédicule utérin, à sa partie inférieure. Suture terminée. (Le pédicule est très fortement attiré en haut, ce qui exagère beaucoup son éloignement du pubis.)

100, en ayant soin d'éviter les fusées du liquide, et mettaient au centre du pédicule, dans la cavité qu'il présente, un tampon de coton imbibé du môme caustique : après un pansement antiseptique (gaze iodoformée), ils le recouvraient d'épaisses couches d'ouate, serrées par un bandage de corps en flanelle. Ils laissaient

Fig. 195. — Suture des parois abdominales, au-dessus du pédicule dans l'hystérectomie supravaginale. Méthode extra-péritonéale.

A. Suture continue du péritoine au catgut. B. Suture continue au catgut des plans musculo-aponévrotiques.

ce premier pansement en place de 5 à 7 jours, à moins d'indication spéciale. Le trouvant au bout de ce temps sec et dur, ils remplaçaient les tampons d'ouate placés autour du pédicule par des bandelettes de gaze iodoformée, et touchaient de nouveau le pédicule avec la solution caustique, de manière à momifier l'eschare et à l'empêcher de devenir molle et fétide : dès lors, on faisait le pansement tous les jours, et, si le pédicule était volumineux, on devait enlever peu à peu les portions mortifiées.

Plus tard, Kaltenbach1 avait remplacé le chlorure de zinc (qui a

Poignée pour passer les broches.

l'inconvénient de faire des escliares trop étendues et de donner lieu

à de petites hémorrhagies capillaires) par un pansement rare à la gaze iodoformée. Mais chez les sujets très anémiques et très gras, où la gouttière péri - pédiculaire est très profonde , l'absorption se fait avec rapidité et amène des accidents d'intoxication. Kaltenbach a alors employé le mélange de trois parties de tannin avec une partie d'acide salicylique, recommandé par Freund dans l'opération de la grossesse extra-utérine. 11 en a retiré les meilleurs résultats , et Hegar également. J'ai remplacé l'acide salicyli-

197. — Suture des parois abdominales au-dessus~du pédi- que par la pOlldre

d'iodoforme dans la proportion de 1 partie pour 5 parties de tannin : je n'ai eu qu'à me louer de ce mélange.

Le pansement se trouve ainsi très simplifié; aussitôt après l'opération, on remplit

cule dans l'hystérectomie supra-vaginale. Méthode extra-péritonéale.

Suture du péritoine en collerette autour du pédicule utérin à sa partie supérieure (le col est fortement déjeté en bas, pour mieux montrer la suture). Les sutures profondes pour les téguments sont placées et les sutures superficielles nouées audessus du pédicule. (Au-dessous, ces sutures n'ont pas encore été placées, pour pouvoir renverser le col en bas en vue de la démonstration.)

1 IIegar et Kaltenback. Die operative Gynâk., 5e étlit., 1886, p. 503.

la gouttière et l'on recouvre le pédicule avec la poudre (après avoir préalablement cautérisé l'intérieur du pédicule au thermocautère), puis on place le pansement. De cette façon le pédicule est comme tanné, sans que la cautérisation des parties vivantes soit à craindre. On peut laisser le premier pansement en place huit à dix jours.

Cette modification constitue un très grand progrès; elle permet de laisser la malade en repos, au lieu de la fatiguer par des pansements réitérés; enfin, la momification du pédicule étant obtenue d'un seul coup et en masse, on n'a pas à le diminuer de temps en temps à coups de ciseaux, en causant à l'opérée des ébranlements qui étaient parfois l'origine de petites embolies pulmonaires (Kaltenbach).

Au troisième ou quatrième jour après l'hystérectomie, il n'est pas rare de voir, comme après la salpingotomie, un léger écoulement sanguin se faire par le vagin; il n'a aucune signification inquiétante.

La ligature élastique tombe généralement du quinzième au vingtième jour, entraînant avec elle le pédicule et les broches. A sa place, reste un entonnoir granuleux qu'on pansera avec de la gaze iodoformée, modérément tassée : il offre une profondeur souvent considérable, car il est rare que la mortification du pédicule s'arrête au niveau du lien élastique; elle le dépasse toujours plus ou moins vers la profondeur. Cette cicatrice crée un point faible à la paroi abdominale et nécessite l'usage d'une ceinture.

Si on laissait les ovaires en place, on pourrait observer, à chaque époque menstruelle, une hémorrhagie se faisant par la cicatrice.

On a rarement vu persister, à ce niveau, une fistulette abdominocervicale.

Procédés divers. — - Ligature élastique perdue. — Quoiqu'il ait été précédé dans cette voie par quelques faits isolés de Czerny1 et de Kaltenbach2, c'est Olshausen3 qui a particulièrement recommandé la ligature élastique perdue. Il la nouait d'abord, puis la suturait autour du pédicule, par des fils de soie, pour l'empêcher de glisser. Ce procédé n'a été employé par Olshausen que dans les cas exceptionnels, où l'hémostase présentait de grandes difficultés. Il paraît y

Procédés

divers (ligature

élastique

perdue).

1 Czerxy. Centr. f. Gyn., Ï879, p. 519.

3 Hegar et Kaltendach. Die operaiive Gynâk., 1881, p. 441.

3 Olshausen. Deutsche Zeitschr. f. Chir., 1889, Bd. XVI, p. 171 , et Klin. Beitr.zur Gyn., ■1884, p. 86.

Voir les intéressantes expériences faites par Hegar sur les animaux, in Kasprzik, Zur intraperitonealen Stielversorgung bei Uterusfibromen, und zur partiellen Exstirpation vonOrganen und Geschwûlste der Unterleibshôhle,miilelst elaslischen Ligaturen{Berlin. klin. Woch., 1882, n° 12, p. 177). — Le procédé de Olshausen a été repris en Italie par A. Martinetti, Annali di ost. e gyn., 1888, n° 3, et en France par G. Richelot 'Bull- et Mém. Soc. chir., 1890, n° 9, p. 656.

avoir aujourd'hui à peu près renoncé1, bien qu'ayant obtenu de très beaux succès dans des cas difficiles. Le pédicule ainsi lié ne se mortifie pas, mais continue à se nourrir un peu, soit au travers de la ligature élastique, soit, ce qui est plus probable, aux dépens des parties voisines. Quoi qu'il en soit, sa nutrition est très obscure et il subit un travail de nécrobiose granulo-graisseuse. Il y a eu, du reste, des cas où il a suppuré et a entraîné des accidents graves aboutissant soit à l'élimination de la ligature (Hegar), soit à une péritonite mortelle (Olshausen, Czerny, Hegar). D'autres fois, le lien élastique a été éliminé, sans que la malade en ait été incommodée. Ahlfeld2 en a cité un exemple d'autant plus remarquable que ce chirurgien complique encore le mode de ligature perdue, en fixant le cordon de caoutchouc par un anneau de plomb de 5 millimètres de diamètre, après avoir entouré deux fois le pédicule, puis écrasé cet anneau à l'aide d'une forte pince. Ce mode de fixation de la ligature élastique a été d'abord employé par Thiersch3, mais seulement pour le traitement extra-péritonéal. Il a ensuite été imité par Sànger4, qui l'a plus tard abandonné pour sa méthode mixte, après en avoir obtenu neuf succès, sans un seul revers.

Je ne cite que pour mémoire les procédés suivants, à cause de leur originalité :

Ligature élastique perdue sous-péritonéale. — Schwarz5 a imaginé de recouvrir la ligature élastique d'une manchette péritonéale taillée sur le pédicule, après hémostase provisoire. Albert6 isole complètement le moignon avec deux lambeaux péritonéaux antérieur et postérieur qu'il suture soigneusement l'un à l'autre.

Renversement du pédicule dans le vagin. — Meinert7 a proposé d'ouvrir le cul-de-sac de Douglas et de faire passer le pédicule dans le vagin. La seule fois qu'il expérimenta ce procédé, la malade mourut.

Je mentionne simplement l'hystérectomie en deux temps, le premier consistant dans l'ouverture du péritoine et devant être suivi de la production d'adhérences, le second temps relatif à l'extraction du

1 Olshausen. Congrès gyn. de Halle (Centr. f. Gyn., 1888, p. 389).

2 Ahlfeld. Berichle und Arbeilen ans der Klinik zu Giessen, 1881-1882, p. 286 Leipzig, 1883.

3 Thiersch. Centr. f. Gyn., 1882, n° 40, p. 657.

4 Sànger. Centr. f. Gyn., 1886, n° 44, p. 718.

5 Voir Zweifel. Die Slielbehandlung bei der Myomectomie, 1888.

6 E. Albert. Wien.med. Presse, 1892, nos 41 et 42, p. 1161.

7 Meinert. Wien, med. Woch., 1885, n° 42, p. 1275. — L'idée première de ce procédé paraît appartenir à Porro et à Wasseige (Sànger. Zur Technik der Amputatio Uteri myomatosi; in Centr. f.Gyn., 1886, n°44, p. 718). — Ciirobak la revendique également (Med. Jahrb. der k. k. Gescllschaft. Vienne, 1888, Bd. III, p. 331). — Doléris a beaucoup plus récemment conçu la même idée (Soc. obstét. et gyn. de Paris, 11 avril 1889 et Répert. univ. d'obst.et de gyn., 1889, p. 355).

myomc. Nussbaum1 a employé ce moyen dangereux dans un cas de myome suppuré ; la malade mourut. Vullict2 a cru devoir le reprendre : son opérée, au moment de la publication de l'observation, n'était pas encore guérie.

Ligatures partielles juxtaposées (Fortlaufende Partienligatur). — Sous ce nom, Zweil'el a décrit un procédé de suture du moignon qui assure certainement mieux l'hémostase que celui de Schrôder, mais qui parait a priori un pas en arrière dans la technique, au point de vue de la réunion primitive du moignon et de ses chances de morti-

Procédé de Zweifel (ligatures partielles juxtaposées).

Fig. 198. — Ligature du pédicule par le procédé de Zweifel. Suture en chaîne des ligaments larges.

lîcation. Toutefois les beaux résultats annoncés par Zweifel3 commandent l'attention. Sur dix malades opérées par ce procédé, il n'avait eu qu'une seule mort, au moment de la publication de son livre (1888); et au mois d'avril 1894, il annonçait" une série de 92 opérations suivies de 3 morts. Voici quelle est sa technique avec les dernières modifications qu'il y a apportées :

Il se sert pour toutes les ligatures de soie désinfectée, et il emploie une aiguille montée à coulisse (premier modèle de Bruns) qui ressemble assez à une forte aiguille de Reverdin dont l'extrémité est émoussée.

1 Nussbaum, cité par Zweifel, loc. cit., p. 25.

a Vulliet. Revue méd. de la Suisse romande, 1885, p. 683.

3 P. Zweifel. Die Stielbehandlung bei der Myoniectomie, Stuttgard, 1888, p. G5.

4 P. Zweifel. Eine neue Vereinfachung der Stumpfbehandlung bei der Myomektomie (Cenlr. f. Gyn., 1894, n° 14, p. 321).

11 lie d'abord les ligaments larges par deux sutures partielles (fig. 198). Il coupe alors ces ligaments. Il a eu préalablement soin de laisser aux fils, provenant des deux ligatures à la soie des ligaments larges les plus voisins de l'utérus, une longueur suffisante

Fig. 199. — Ligature du pédicule par le procédé de Zweifel.

Forme à donner au décollement péritonéal pour la confection du pédicule. L'aiguille montée conduit un fil à travers le pédicule.

pour pouvoir les utiliser pour la ligature en chaîne des moignons (fig. 199).

11 excise la tumeur utérine de façon à ménager un lambeau musculo-péritonéal en avant (fig. 199). S'armant ensuite d'une aiguille montée piquante, il procède à une série de ligatures partielles formant une suite continue, dont la figure 200 a donne une explication très nette. 11 termine par des sutures superficielles au catgut du revêtement péritonéal (fig. 200). Pas de drainage, sauf s'il y avait un suintement persistant; on drainerait alors par le vagin, avec un tube en croix.

Méthode mixte (on pourrait aussi l'appeler juxta-pariétale) . — Méthode mixte. Elle est née de l'impossibilité où se sont trouvés des chirurgiens de fixer hors des parois abdominales des pédicules trop courts, alors qu'ils n'osaient cependant pas franchement les abandonner dans le ventre. Tel est le cas de Kleberg d'Odessa, que j'ai cité comme l'inventeur de la ligature élastique, et qui (en 1877) laissa glisser un moignon épais et court au fond de la plaie, par où il ramena les extrémités du lien élastique qui étreignait le pédicule: il obtint la

Fig. 200. — Ligature du pédicule par le procédé de Zweifel.

a, pédicule terminé. (On aperçoit en pointillé le fil de soie placé sur le moignon utérin, au-dessous du péritoine.) — b, coupe antéro-postérieure de ce pédicule.

guérison. Péan a dû de même parfois laisser un faisceau de pinces hors du ventre, et a obtenu des succès. Mais c'étaient là des procédés de nécessité. La fixation du pédicule immédiatement au-dessous ou dans l'épaisseur des parois abdominales, avec persistance à ce niveau d'une communication avec l'extérieur, a été récemment proposée et exécutée, comme procédé de choix. Elle a pour but de permettre la surveillance dans les cas où l'hémostase a été difficile, et d'assurer une issue aux produits septiques qui pourraient infecter le péritoine1.

1 La tentative compliquée et peu pratique de Freund doit seulement être signalée, comme premier essai de la méthode mixte : après l'amputation de l'utérus pour une tumeur volumineuse, Freund (Homburger. Centr. f. Gyn., 1882, p. 481) réunit en un seul faisceau le pédicule utérin et les ligaments larges, les entoura d'un lien élastique et emboîta l'extrémité du moignon dans un condom dont il avait coupé l'extrémité fermée ; un gros tube de verre fut placé dans l'intérieur de ce condom jusque sur le pédicule, laissé dans l'abdomen ; on fit passer les extrémités de la ligature élastique dans la

Procédé

de

Wôlfler-Hacker.

Deux chirurgiens de Vienne, élèves de Billroth, Wôlfler1 et von Hacker2 d'abord, puis Sanger, de Leipzig3, l'ingénieux auteur des perfectionnements apportés à l'opération césarienne, ont plus récemment proposé une méthode mixte qui, sauf quelques différences légères, offre plus d'une analogie. Elle est digne d'être décrite en détail, car elle peut rendre de réels services.

Procédé de Wôlfler-Hacker. — C'est von Hacker qui eut la première conception du procédé, inspiré sans doute par une observation

de Billroth4. C'est Ç ni Wolfler qui le pre-

i \H I \ k\\\ mier 1 a exécute, le

21 août 1884.

Le pédicule est suturé, selon le procédé de Schrôder, puis on le laisse descendre de sorte que son sommet soit au niveau de la surface profonde des parois abdominales. Pour le fixer en cet endroit, affleurant à l'incision du péritoine pariétal, on passe à droite

201. — Traitement du pédicule par la méthode mixte (procédé de Wôlfler-Hacker).

et à gauche une ai-

guille

armée d'un soie phéniquée qui traverse les couches superficielles du pédicule, puis les parois abdominales ; on lie ces anses

. Peau. — m. Couche musculaire aponévrotique. — pp. Péritoine fit ([q pariétal. — d. Drain, ut. Pédicule utérin. (Coupe schématique médiane.)

lumière de ce tube dans lequel on introduisit de la gaze iodoformée. I,a malade guérit. Mais il est bien évident que c'est la formation rapide d'adhérences protectrices et non le condom qui a servi de barrière à l'infection du péritoine. Un tamponnement avec de la gaze iodoformée au-dessus du pédicule eût été à la fois plus simple et plus sûr.

1 Anton Wôlfler. Zur Technik der supravaginalen Ampatatio Uleri (Wien. metl. Woch., 1885, n° 25, p. 793)

2 Y. Hacker. Zur Technik der supravaginalen Ampulatio Uleri [Wien. med. Woch., 1885, n° 48, p. 1466).

3 Sanger. Zur Technik der Amputatio Uleri myomatosi supravaginalis, inlraperitoneale Abkapselung, etc. (Centr. f. Gyn., 1886, n° 44, p. 718). — How. A. Kelly [Amer. journ. of Obslet. 1889, t. XXII, p. 575) a décrit, sous le nom de nouvelle méthode d'hystéromyomectomie, un procédé qui se rapproche énormément de ceux de Wôlfler-Hacker et de Sanger.

4 Billroth. Voir Langenbeck's Arch., 1877, Bd. XXI, Heft 4, p. 860.

de fil sur de petits rouleaux de gaze iodoformée, de façon à attirer la surface du moignon utérin entre les lèvres de la plaie périto-

néale. Cette plaie est !•" il laissée béante immé-

diatementà ce niveau, mais, au-dessus, elle est fermée avec soin et le péritoine pariétal est, en outre, suturé au moignon, en sorte que la cavité abdominale se trouve close

Fig. 202. — Traitement du pédicule par la méthode mixte au-deSSUS de lui et

(procédé de Wôlfler-Hacker). qu?il ^ vraiment de

c. Peau. — m. Muscles. — pp. Péritoine pariétal. — p. v. Péritoine , , ., , ,

viscéral. — ut. Pédicule utérin. — a. Suture cutanée. — Venu extra-pentOlieal

b. Suture musculo-aponévrotique. — c. Suture du péritoine pj-» tyipitip toniUS QU6

au catgut. — e. Suture enchevillée du pédicule sur des rou- # r 4

leaux de gaze iodoformée. (Coupe transversale schématique.) jlixta-pariétal. On SU-

ture les parois abdominales, en ne laissant que la place nécessaire pour le passage

d'une bandelette de gaze iodoformée, et d'un drain qu'on insinue jusque sur le pédicule (fig. 201 et 202).

Les deux premières opérées de Wôlfler et de Hacker guérirent, après un peu de suppuration et de mortification; elles seraient probablement mortes de péritonite septique, si le pédicule avait été complètement abandonné au fond de la cavité abdominale. Depuis lors, de très nombreuses guérisons ont été obtenues. Fritsch1 a obtenu dix-neuf succès sans une seule mort, tandis que par les pro-

la

Fig. 203. — Traitement du pédicule par méthode mixte (procédé de Sânger).

Séquestration intra-péritonéale d'un pédicule, suturé cédés de OlshaUSeil (ligature

selon le procédé de Schrôder. -pp. Péritoine Alastiff11fl nprr|11p\ Pf dp Srbrnrlpr

pariétal suturé sur la face postérieure du pédicule, cidblique peiuue; et ue OCiu uuei

- u. Pédicule utérin. - v. Vagin. - cl. Drain, (pédicule Slltliré illtra-périto-

néal) il avait compté douze morts sur trente-neuf opérations.

Alors même qu'on ne l'adopterait pas constamment, il est cer-

1 Fritsch. Bericht ûber den ziveilen Krongress f. Gynâk. in Halle [Centr. f- Gyn.,

Procédé

de Sànger.

tain que ce procédé est très utile à connaître; il est applicable à un pédicule gros et court qu'on ne pourrait attirer entre les lèvres de la plaie abdominale, sans des efforts excessifs et où cependant l'abondance des vaisseaux et le nombre des ligatures paraissent rendre l'abandon intra-péritonéal dangereux, par crainte

d'hémorrhagie consécutive ou de mortification et de septicémie; je lui ai dû un succès dans un cas de ce genre.

Procédé de Sànger. Séquestration intra-péritonéale (intra-periloneal Abkapselung) . — Sànger désigne ainsi une manœuvre opératoire qui consiste à suturer très largement le péritoine au-dessus du pédicule, en attirant pour cela le péritoine pariétal et le fixant le long de la face postérieure du moignon utérin, coudé en avant. On sépare ainsi de la cavité abdominale la loge inférieure où le pédicule se trouve séquestré. Sànger distingue deux cas :

1° Pédicule affronté par les sutures selon le procédé de Schroder, mais pour lequel on redoute V hémorrhagie . On le fixera au-dessous de la paroi abdominale, en suturant au-dessus de lui le péritoine pariétal ; on établira un drainage à ce niveau (fig. 205).

2° Pédicule trop court pour être attiré au dehors : broches placées très loin de la ligature élastique, disposées comme pour le traitement par le procédé de Hegar. On doit, dans ce dernier cas, suturer le péritoine à la partie supérieure du pédicule, même au-devant du

Fig'. 20i. — Traitement du pédicule par la méthode mixte (procédé de Sà'nger).

Séquestration intra-péritonéale d'un pédicule avec ligature élastique. — /. Ligature élastique. — ut. Face postérieure de l'utérus. — p. Pédicule (coupe). — b. Broches.

p. 389). — Malgré ces insuccès, Fritseh est revenu, tout récemment, au procédé d'Olshausen, après avoir pendant quelque temps préconisé le procédé de Bardenheuer {Ueber die Myomoperationen, in Cenlr. f. Gyn., 1890, p. 60, Supplément et Ueber intraperiloneale Slielversorgung nach Myomotomic, in Centr. f. Gyn., 1891, n° 18, p. 561).

lien élastique, de façon à le séquestrer hors du péritoine. On constitue une sorte de barrière au-dessus de lui ; on tâche de faire, de la sorte, une ligature extra-péritonéale, quoique intra-abdominale. Sànger a eu ainsi un beau succès dans un cas difficile avec un moignon qui était court, épais, et très saignant (fig. 204).

Si l'on étudie de près les deux procédés de Sànger, on voit, en somme, que le premier ne se distingue de celui de Wôlfler-Hacker par rien d'essentiel, car on ne peut ainsi qualifier l'absence des deux sutures latérales, pour la suspension du pédicule, remplacées par la suture du péritoine pariétal sur la face postérieure du moignon. Quant au second, c'est en somme le procédé de Hegar appliqué à un pédicule court où la suture péri-pédiculaire est remplacée par une suture sus-pédiculaire du péritoine. 11 offre pourtant ce point original que le péritoine est suturé (au catgut) au-dessus de la ligature élastique, par conséquent sur des portions destinées à se mortifier. Sànger saupoudre ensuite le moignon avec un mélange d'acide salicylique, d'iodoforme et de tannin. J'y joindrais, pour ma part, un tamponnement à la gaze iodoformée.

Hy stéréotomie abdominale totale. — Péan le premier, en ^bJoSaîe'6 1869 \ pratiqua l'hystérectomie abdominale totale. La malade guérit. tota'e- En 1875, il conseille à nouveau de faire l'hystérectomie abdominale totale toutes les fois que le « le col lui-même est le siège du néoplasme » 2. Bien plus tard (1881), Bardenheuer recommande de libérer le col de l'utérus dans un premier temps dit vaginal et d'extirper ensuite, par la voie abdominale, l'utérus avec ses fibromes. Bardenheuer5 obtint six succès sur sept opérations, mais il s'agissait de cas très simples qui eussent guéri par toute autre méthode. Aussi les faits publiés furent pendant longtemps peu nombreux4; ce qui prouve bien la défiance inspirée par cette application aux fibromes, de l'opération de Freund pour le cancer aujourd'hui condamnée.

Martin5 fut un des premiers à préconiser l'extirpation totale. Il faisait par l'abdomen l'hystérectomie supra -vaginale après ligature élastique provisoire; puis un assistant libérait le col par le vagin. Enfin le chirurgien terminait l'opération par l'abdomen en liant les ligaments larges et en décollant la vessie.

1 Péax. Union médicale, déc. 1869, 3e sér., t. VIII, p. 874.

3 Péan et Urdy. Hijstévolomic. De l'ablation partielle ou totale de l'utérus par la (jaslrotoiuie. Paris, 1873, p. 217.

5 Bardenheuer. Centr. fur Gyn., 1881, n° 22, p. 519.

4 Keith. Edinb. med. Journ., 1885, t. XXX, 2e part., p. 969 : deux succès. — Polk cité par Vautrin. Du traitement chirurgical des mijomes utérins, 1886, p. 181 : une opérée guérie après péritonite grave.

b Martin. Réunion des naturalistes et médecins allemands à Heidelberg, 1889 [Centr. f. Gyn., 1889, n° 40-, p. 689).

Hystérectomie

abdominale

totale

proprement dite.

Aujourd'hui les publications se sont multipliées et il est incontestable que cette méthode rénovée par une technique mieux réglée, tend à se substituer aux méthodes de ïïegar et de Olshausen. Pour ma part je ne suis pas éloigné de la considérer comme une méthode de choix, bien plus bénigne et plus rationnelle que le procédé de la ligature élastique perdue, bien plus conforme à nos principes chirurgicaux modernes que le traitement extra-péritonéal du pédicule. Est-ce à dire que cette dernière méthode doive complètement disparaître? Je ne le crois pas; mais du rang d'intervention de choix elle doit descendre au rang d'intervention de nécessité; par exemple chez les malades trop anémiées et trop affaiblies par des hémorrhagies graves ou par une cachexie précoce.

L'hystérectomié abdominale totale se pratique actuellement suivant deux techniques bien définies. Dans la première le chirurgien manœuvre successivement par l'abdomen et par le vagin : c'est l'hystérectomié totale ab domino-vaginale : dans la seconde, l'opération toute entière est pratiquée par l'abdomen; c'est l'hystérectomié abdominale totale proprement dite.

Hystérectomie abdominale totale proprement dite. — Cette opération pratiquée d'abord par Péan ' a été bien réglée par Martin dont voici la technique : La tumeur étant extraite du ventre, on redresse le

1 Péan. Loc. cit. Voici le résumé de cette observation si importante au point de vue historique : Le 22 septembre 1869, Péan pratiqua une hystérectomie abdominale totale pour une tumeur utérine fibro-kystique remontant à l'ombilic, compliquée d'un kyste du ligament large. « Voici, dit-il, comment je procédai : après avoir écarté la plaie faite aux parois de l'abdomen et fait relever les intestins, j'attire à moi l'utérus et, les tumeurs situées ^dans ses annexes. Je constatai que le col utérin était lui-même non moins hypertrophié que le corps et qu'il était également nécessaire d'en pratiquer l'ablation. Dans ce but à l'aide d'une longue et forte aiguille armée d'une anse de fil de fer assez résistant, je traversai d'avant en arrière le col et le vagin qui le recouvrait à la hauteur du museau de tanche et aussi près que possible du point où le kyste élait accolé. Ce fil ayant traversé complètement la masse morbide à ce niveau, je retirai l'aiguille et je laissai en place le fil double que j'avais introduit. Je coupai ce fil au niveau de l'anse de façon à avoir deux liens séparés, bien qu'adossés. Saisissant alors successivement l'extrémité libre de chacun de ces fils j'entourai de chaque côté les "masses morbides aussi près que possible du plancher du bassin, de façon à les étreindre dans deux liens qui embrassaient, d'une part, à gauche la presque totalité du kyste, 'une partie du ligament large correspondant et le col utérin ; d'autre part, le reste de l'utérus et la totalité du ligament large droit en même temps que les tumeurs placées plus haut. Je constituai ainsi deux sortes de pédicules que j'eus soin d'étrangler à l'aide de ces fils dont j'engageai les deux extrémités libres dans une sorte de serre-nœud inventé par le docteur Cintrât. Ceci fait, toute la masse morbide fut coupée avec le bistouri à quelques centimètres au-dessus des deux liens métalliques et les surfaces de section furent cautérisées au fer rouge. J'eus alors une sorte de double moignon, si l'on peut employer ce terme, sur lequel j'exerçai des tractions assez fortes pour le rapprocher de la paroi abdominale et que je traversai à l'aide de longues aiguilles dans le but de le maintenir immobile au niveau de l'angle inférieur de la plaie extérieure. Ces aiguilles traversaient aussi près que possible des ligatures, tous les tissus étranglés et qui devaient se mortifier. La plaie abdominale fut alors fermée suivant l'usage, excepté dans la partie de son étendue qui correspondait au double moignon. L'opération avait duré une heure et demie. »

corps utérin de façon à imprimer une forte tension au plancher du bassin1. Des ligatures sont alors appliquées sur les ligaments infundibulo-pelviens qui sont coupés. Les ligaments sont liés par étages de haut en bas; si leur portion adhérente à la tumeur donne du sang on la comprime dans une longue pince. Une fois les ligaments larges liés jusqu'au niveau du col et jusqu'au contact

Procédé de Martin.

Fig 205. — Appareil de Reverdin, pour soulever les tumeurs fibreuses. a. Poulie. — b. Pince destinée à saisir la tumeur, puis à être fixée sur la poulie.

immédiat de la voûte vaginale, on ouvre le cul-de-sac postérieur par une incision horizontale allant d'un ligament large à l'autre. Les lèvres de cette incision sont alors bordées par une série de points de suture qui unissent le péritoine à la muqueuse vaginale. Le col ne tient plus en place que par ses adhérences avec la vessie. On incise horizontalement le cul-de-sac vésico-utérin, et la vessie est détachée avec les doigts ou avec un instrument mousse. Le cul-de-sac

1 Si la tumeur était trop volumineuse, on pourrait se servir avec avantage, pour la maintenir soulevée, de l'ingénieux appareil de Reverdin (fig. 205).

Procédé

de Chrobak.

Procédé de Baer.

antérieur étant ouvert, on procède comme pour le cul-de-sac postérieur, et on le borde avec des sutures séparées ou en surjet qui prennent successivement la muqueuse vaginale, la paroi vésicale et le péritoine.

Une fois la tumeur enlevée, toutes les sutures qui sont faites au catgut sont réunies en une tresse et ramenées dans le vagin à l'aide d'une pince introduite par la vulve. Cette simple manœuvre suffit pour redresser les bords de la brèche faite au plancher pelvien. Quelques points de suture au catgut allant du péritoine vésical au péritoine qui tapisse le cul-de-sac de Douglas assurent une occlusion parfaite de la séreuse.

Cette occlusion du péritoine a, pour Martin, une grande importance. Dans une première série d'hystérectomie totale, où il avait laissé le péritoine ouvert, il a eu 13 morts sur 45 cas, soit 50,25 pour 100. Depuis qu'il pratique avec soin l'occlusion de la séreuse, il a opéré 54 malades avec seulement 5 morts, soit 9,5 pour 100.

Le procédé rétro-péritonéal de Chrobak1 mérite, nous semble-t-il, d'être décrit avec l'extirpation totale quoiqu'il laisse subsister le museau de tanche ; mais toute la portion intra-abdominale de l'utérus est enlevée et l'on enfouit le moignon cervical sous la séreuse, d'où le nom de procédé rétro-péritonéal que Chrobak lui donne. On commence d'abord par lier les ligaments larges comme pour une extirpation totale, puis l'on taille sur la tumeur deux lambeaux péritonéaux dont l'un doit être plus grand que l'autre et l'on décolle ces lambeaux jusqu'au niveau de la ligne d'insertion du vagin sur le col. L'utérus est alors enlevé en totalité, moins une rondelle de col d'un demi-centimètre à 1 centimètre d'épaisseur. La cavité cervicale et la surface de section du col sont énergiquement cautérisées avec le Paquelin et la cavité cervicale est drainée avec une mèche de gaze iodoformée. Si le moignon donne du sang, on l'étreint d'avant en arrière avec quelques fils à ligature. Les ligaments larges sont fixés au-dessus du moignon par des sutures séro-séreuses et, par-dessus le tout, on adosse avec soin les lambeaux péritonéaux. Le moignon se trouve ainsi tapissé par une surface péritonéale intacte et l'inégalité des lambeaux fait que leur ligne de suture est située en dehors des limites du moignon. Le ventre est complètement refermé.

11 faut rapprocher du procédé de Chrobak, un procédé très répandu en Amérique et connu sous le nom de procédé de Baer. F. Baer2 lie

1 R. Chrobak. Zur Exlirpatio Uteri myomalosi abdominalis in Centr. f. Gyn., 1891, n° 55, p. 713.

2 F. Bakr. Amer. Journ. of Obst. 1892, t. XXVI, p. 489.

à la soie la partie supérieure des ligaments larges et sectionne la partie liée entre la ligature et une pince placée au ras de l'utérus. Ceci fait, il incise le péritoine circulaircmcnt à un centimètre environ au-dessus du repli vésico-'utérin ; le péritoine étant décollé en avant et en arrière de l'utérus jusqu'au niveau du col, il lie les artères utérines dans l'épaisseur même des ligaments larges. L'hémostase étant ainsi assurée, il résèque la tumeur le plus bas possible : aussitôt les deux volets séreux antérieur et postérieur retombent d'eux-mêmes sur le moignon utérin. Il ne reste plus qu'à suturer ces deux volets de façon à obtenir une coaptation parfaite et à fermer hermétiquement la cavité pelvienne. Ce procédé rappelle par ses points principaux le procédé de Chrobak. Il en diffère surtout par le volume plus considérable du pédicule utérin.

Le procédé de Doyen (de Reims) n'est en somme qu'une ingénieuse combinaison des techniques de Martin et de Chrobak. Il n'en diffère guère que par l'absence de toute hémostase préventive. Doyen lie séparément les artères utéro-ovariennes (fig. 206) et les artères utérines, puis il attire dans le vagin les ligatures placées sur les artères utéro-ovariennes et renforce ces ligatures par le placement de deux pinces sur les lambeaux des ligaments larges renversés de haut en bas. Ceux-ci se trouvent ainsi placés en dehors de la cavité péritonéale et au-dessus d'eux, la séreuse est affrontée avec soin par des points de suture qui en font l'occlusion complète sans drainage.

Hy stéréotomie abdomino- vaginale totale. — Deux procédés sont aujourd'hui en faveur. L'un, celui de Péan1, consiste à enlever le corps utérin par l'abdomen et le col par le vagin; l'autre, celui de Bardenheuer, à enlever l'utérus tout entier par l'abdomen, mais en pratiquant l'hémostase des ligaments larges soit par le vagin ou l'abdomen seulement, soit à la fois par le vagin et par l'abdomen.

a. Ablation successive du col et du corps utérin. — Une fois le ventre ouvert et la tumeur fibreuse attirée au dehors, Péan place un lien de caoutchouc au-dessous d'elle et la résèque. Lorsqu'il ne reste plus que la partie inférieure du corps et le col de l'utérus, il étreint le pédicule par un fil métallique placé suivant les cas au-dessus ou au-dessous du lien en caoutchouc et serré à l'aide d'un ligateur spécial, le ligateur de Cintrât. Il résèque le moignon aussi près que possible du lien métallique après avoir soigneusement évidé la muqueuse et le réduit dans l'abdomen dont il suture l'incision. Il enlève ensuite immédiatement le moignon par le vagin en recou- . rant au morcellement et au pincement des ligaments larges.

Procédé de Doyen.

Hystérectomie

abdomino-vaa;i-

nale totale.

a. Ablation

successive du col

et du

corps utérin.

1 C'est en 1886, que Péan a appliqué pour la première fois son procédé d'hystérccloraie abdomino-vaginale. (Sécheyron. Trailé d'hystérolomie, elc, p. 775.)

P07.Z1. o" EDITION.

b. Ablation totale

de l'utérus

par l'-abdomen.

Ce procédé, au dire de Péan, lui aurait donné, dans une première

série, 2 pour 100 de mortalité (1 mort sur 50 cas); et, dans une

deuxième série (1890 à 1894), 5,8 pour 100 de mortalité (7 morts

sur 120 cas)1.

Dès 1890 Boldt2 avait dû trois succès à la méthode abdomino-

vaginale.

En France, Bouilly5, dans un cas de fibrome coïncidant avec un cancer du col, etGoullioud4, dans un cas de fibrome simple, ont employé la môme technique.

En 1888, Martin combinait aussi pour l'ablation des corps fibreux la voie vaginale à la voie abdominale. Sa technique ne différait de celle de Péan que par la substitution des ligatures aux pinces et par l'extirpation sans morcellement du pédicule.

Chaput5 enlève d'abord le col utérin par le vagin et le reste de l'utérus par l'abdomen6.

b. Ablation totale de l'utérus par l'abdomen. — En 1881, Bardenheuer recommandait de libérer d'abord le col utérin dans un premier temps dit vaginal et d'extirper ensuite par la voie abdominale l'utérus et ses fibromes.

Fig. 206. — Hystérectomie abdominale totale (procédé de Doyen).

A, B, section longitudinale du péritoine. — C, D, E, section circulaire — L, endroit où seront posées les ligatures après la décorticalion sous-péritonéale de la tumeur.

1 Péav. De l'ablation totale de l'utérus pour les grandes tumeurs fibreuses et fibrocystiques de cet organe (Bull, de l'Acad. de méd., 1892, t. XXVII, p. 785). — Comm. au VIIe Congrès fr. de chir. [Ann. de Gyfi. et d'Obst., mai 1893, p. 465). — Sur les fibromes utérins [Gaz. des Hôp., 1895, p. 1287).

2 Boldt. Centr. f. Gyn., 1890, n° 58, n° 41.

3 Bouilly. Ann. de Gyn., 1891, t. XXXV, p. 314.

4 Goullioud. Septième Congrès de chir. Paris, 1893, p. 85.

5 Chapdt. Bull, de la Soc. obst. et gyn. de Paris, 1895, p. 59.

6 Guermonprez (de Lille). Bull, de l'Acad. de méd., sept. 1891, t. XXVI, p. 544, décrit comme probablement nouveau le procédé suivant d'hystérectomie : 1° Section des deux ligaments larges en s'arrêtant à peu de distance des artères utérines ; 2° Section transversale du péritoine vésico-utérin, et séparation des deux organes avec les doigts en prolongeant ce temps opératoire jusqu'à la lèvre antérieure du museau de tanche; 3° Ouverture du vagin au moyen d'une simple boutonnière pratiquée longitudinalement sur la ligne médiane et par sa paroi antérieure ; 4° Transiixion du vagin, suivant le plan antéro-postérieur, au moyen d'une solide sonde cannelée que l'on fait sortir dans le cul-de-sac de Douglas; 5° Hémostase assurée avant l'exérèse, au moyen de deux grandes pinces à forci-

Comme Bardenheuer, Roufï'art1 libère le col clans un premier temps vaginal et place des pinces hémostatiques à la base des ligaments larges qu'il sectionne. Puis il ouvre l'abdomen et lie toute la portion des ligaments qui a échappé au pincement.

Jacobs2 procède comme Roull'art; mais au lieu de lier la portion supérieure des ligaments, il la pince. Quand la tumeur est extirpée, il substitue aux pinces placées par l'abdomen de nouvelles pinces introduites par le vagin. Pour éviter cette manœuvre, il a imaginé des pinces dont les manches mobiles peuvent se réarticuler par le vagin sur les mors laissés en place.

Lanphear3, après l'ouverture abdominale, lie et sectionne les annexes, puis, inclinant le fond de l'utérus en arrière, fait une incision transversale du péritoine et détache méthodiquement la vessie de l'utérus; ensuite il passe un doigt dans le vagin et perfore le cul-de-sac antérieur aux ciseaux. L'utérus est alors fortement attiré en avant et on procède de même pour le cul-de-sac postérieur. Quand celui-ci est ouvert, l'utérus est confié à un assistant qui le tire en haut et latéralement; on introduit alors une pince à forcipressure par le vagin, laissant une main dans le ventre pour guider les mors de l'instrument. Lorsqu'on s'est assuré que toutes les parties molles, formant en quelque sorte le pédicule latéral de l'utérus, sont bien saisies, on serre la pince. Mêmes manœuvres du côté opposé, puis section au ras des pinces et ablation de l'utérus.

Richelot4 a récemment préconisé un procédé qu'il applique à tous les cas et qui se rapproche des précédents. Il repose sur l'emploi exclusif de la pince à demeure, sans ligatures et sans occlusion du vagin. Le double but qu'il se propose d'atteindre est la rapidité d'exécution et la suppression absolue de tout corps étranger dans l'abdomen.

Le premier point essentiel, quand la masse utérine est sortie de la plaie abdominale, c'est de faire, si la situation l'exige, Vénucléation préliminaire de tous les fibromes qui gênent le début de l'opération, en voilant le petit bassin, immobilisant l'utérus et déformant les ligaments larges. Les grosses tumeurs incluses dans le segment inférieur et remplissant l'excavation pelvienne sont attaquées hardiment par une incision médiane de leur loge, et enlevées d'un seul bloc ou

Procédé de Roufï'art.

Procédé de Jacobs.

Procédé de Lanphear.

Procédé de Richelot.

pressure. Ce procédé est original, mais non la méthode. C'est donc à tort que E. Cajiei.ot (De l'hy stéréotomie totale abdominale iiour fibro-myomes utérins. Nouv. Arch. d'Obst. et de Gyn., 25 août 1892, p. 581) qualifie l'hystérectomie abdominale totale de méthode de Guermonprez. — A propos du procédé de Guermonprez, voir encore : Documents sur l'hystérectomie abdominale totale pour fibro-myomes utérins. Lille, 1896.

1 Rouffaut. Bull. Soc. obsl. et gyn. de Bruxelles, séance du 9 mai 1891.

2 Jacous. lbtd., séance du 30 avril 1895.

5 Lanphear. Médical Becord, 1er juillet 1895.

4 Richelot. Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 1895, t. XXI, p. 329.

par morcellement. L'utérus "vidé devient flasque, le bord supérieur des ligaments larges, qui tout à l'heure atteignait l'ombilic, s'abaisse et n'est jamais trop élevé pour la pince qui doit le saisir.

On taille ensuite un lambeau péritonéal antérieur, pour éloigner vers le pubis la vessie et les uretères. Puis on ouvre avec les ciseaux en rasant la face antérieure du col, le cul-de-sac antérieur seul, pour

Fig. 207. — Hystéreètoniia abdomino-vaginale totale. (Procédé de Richelot.) 1, fibrome. — 2, trompe. — 5, ligament rond. — A, ligament large. — 5, orifice pratiqué à la hase du ligament large, — 6, uretère. — 7, artère utérine. — 8, vessie relevée vers le pubis. — 9, surface cruentée du segment inférieur de l'utérus.— 10, 10', insertion vaginale antérieure. — 11, vagin. — 12, section du lambeau péritonéal antérieur. — 13. ovaire.

n'avoir pas à rabattre en avant la masse utérine, à disséquer en arrière, à faire saigner déjà la tranche vaginale postérieure.

Après l'ouverture du cul- de-sac, le moyen de passer en arrière du ligament large le mors postérieur de la pince, c'est d'embrasser ce ligament avec la main gauche, et de pratiquer, avec la pointe des ciseaux mousses, un étroit orifice au ras du col, immédiatement au-dessus de l'insertion vaginale. Cet orifice est en dedans de l'utérine et bien au-dessus de l'uretère, qui ne peut être atteint. Alors la

pince, courbe sur le champ, ayant des mors de 9 à 10 centimètres et beaucoup de « bande », afin de serrer à son extrémité aussi bien qu'à sa base, est introduite par le vagin, son mors postérieur est passé dans l'orifice, et rien n'est plus facile que de la faire glisser de bas en haut pour saisir le ligament dans toute sa hauteur.

L'ouverture du cul-de-sac antérieur seul, la perforation du ligament à sa base et la manière de placer la pince longue, voilà ce qui caractérise ce procédé et le distingue de tous les autres.

Fig-. 208. — Hystérectomie abdomino-vaginale totale. Opération terminée. (Procédé deRichelot.)

2, trompe. — 3, ligament rond. — 4, ligament large. — 6, uretère. — 7, artère utérine. — 14, tranche de section des ligaments larges. — 15', pinces hémostatiques placées sur la tranche vaginale postérieure.

Quand les deux ligaments sont ^pinces, on détache rapidement l'utérus par deux sections latérales, et on coupe le cul-de-sac postérieur en dernier lieu. La tranche postérieure du vagin saigne toujours; Richelol, qui tient à ne laisser ni drain ni tamponnement dans la plaie sus-pubienne, achève soigneusement l'hémostase en introduisant par le vagin deux ou trois pinces longuettes qui viennent saisir les points saignants. Puis il place dans le vagin un écarleur antérieur, il glisse entre lui et les pinces un tampon d'ouate iodoformée qui vient affleurer la plaie vaginale et la bouche exactement, puis un second et un troisième au-dessous du premier. Quand la plaie

abdominale est fermée, le résultat immédiat est celui d'une hystérectomie vaginale, et l'opération a duré de 25 à 50 minutes. Décortication iv. Corps fibreux intra-ligamentaires pelviens. — Dédes c7nPtra-breux cortication. — Les corps fibreux qui sont nés de la portion susugamentaires. vaginale du col ou de la partie inférieure du corps de l'utérus s'accroissent au-dessous du péritoine, qu'ils soulèvent et déplissent, en ne s'en coiffant jamais que très incomplètement et ayant, au contraire, une tendance à s'insinuer dans les espaces celluleux du plancher pelvien. On en a vu dédoubler le méso-rectum jusqu'au détroit supérieur; d'autres soulèvent le cul-de-sac utero- vésical, en comprimant la vessie contre le pubis : le plus grand nombre trouve à s'étendre latéralement entre les ligaments larges dont le repli est bientôt entièrement comblé et effacé. Au point de vue chirurgical, toutes ces variétés sont réunies en un groupe naturel par ces caractères communs : difficulté extrême de constituer un pédicule, rapports intimes et étendus avec les parois du petit bassin et les viscères pelviens.

Lorsque ces tumeurs ne dépassent pas l'ombilic, j'estime qu'on doit les extirper par le vagin à l'aide du morcellement. Suivant leurs connexions avec l'utérus, on pratiquera l'hystérectomie vaginale soit simultanément avec l'ablation du fibrome, soit comme temps préalable (pour permettre d'aborder lé fibrome), soit comme temps complémentaire. Dans tous les cas, le manuel opératoire sera celui que j'ai décrit précédemment.

Mais, quand les corps fibreux intra-ligamentaires dépassent l'ombilic, leur traitement chirurgical est celui qui soulève les plus grosses difficultés. On sera en droit, après l'ouverture du ventre, si elles paraissent trop grandes pour que l'extirpation offre des chances réelles de salut, d'avoir recours à la castration (palliative), au lieu de l'extirpation (curative).Il faut toutefois reconnaître que, comme en pareil cas, ce ne sont pas les hémorrhagies, mais les phénomènes de compression qui sont le plus à redouter; la castration n'a, alors, qu'une valeur assez contestable; si on la pratique, c'est comme pis aller.

Je propose de donner le nom de décortication exclusivement à la manœuvre qui consiste à extraire ces tumeurs de leur lit cellulaire, en réservant le nom d'énucléation à l'extraction des corps fibreux hors du tissu utérin. L'emploi ordinaire du môme mot pour deux opérations si différentes a souvent prêté à de grandes confusions.

Il est absolument impossible de donner une description régulière et typique de cas qui eux-mêmes sortent de toute règle et sont, comme on l'a dit, atypiques.

L'application d'une ligature élastique provisoire ne sera que rarement possible, et sur une partie seulement de la tumeur; on redoublera ici d'attention pour ne pas comprendre dans cette ligature la

vessie, généralement très allongée sur la face antérieure de l'utérus. Si une portion du corps fibreux fait une forte saillie dans la cavité péritonéale, on placera la ligature élastique aussi profondément que possible à la base de ce lobe, qu'on enlèvera ainsi sans crainte. On tâchera d'énucléer les parties profondes en exerçant de fortes tractions; le lien élastique suit la diminution de la tumeur et fait encore une constriction hémostatique suffisante sur la coque qu'on a évidée. Le plus souvent, il est nécessaire de commencer l'opération par la ligature et la section des annexes du côté où l'on opère. Si l'on peut, dès le début, placer une ligature profondément sur le tronc même de l'artère utérine, on ne devra pas manquer de le faire.

Il peut arriver que ces manœuvres soient impossibles et qu'on doive d'emblée en venir au temps fondamental de l'opération, à l'ouverture large de la loge ligamentaire, dont les lèvres seront fortement saisies avec des pinces, puis à la clécortication avec les doigts et la spatule. On exercera toujours de fortes tractions avec des pinces à griffes; on rasera très exactement le néoplasme, et l'on multipliera les pinces sur les points saignants, sans perdre de vue la position des uretères. Une fois les fibromes enlevés, les veines, parfois énormes, des ligaments larges, s'affaissent, et l'on est surpris d'avoir à placer beaucoup moins de ligatures qu'on ne s'y attendait.

Les connexions de la tumeur avec l'utérus déterminent la conduite qu'on doit tenir avec cet organe. Quand elles sont peu étendues, on se borne à faire, à ce niveau, les ligatures ou sutures hémostatiques nécessaires, laissant en place le corps utérin ; mais, si elles sontintimes et l'hémostase difficile, il vaut mieux se décider, sans hésiter, pour l'hystérectomie supra-vaginale. 11 peut arriver, du reste, que celle-ci soit effectuée presque sans qu'on s'en doute, et qu'à la fin de la décortication laborieuse d'un fibrome remplissant tout le petit bassin on arrive en dernier lieu sur une sorte de pédicule où l'on ne tarde pas à reconnaître le col utérin lui-même.

Reste à traiter la cavité résultant de la décortication : elle est souvent considérable et pousse des prolongements en arrière du rectum et delà vessie, ou sur les côtés du vagin. On adoptera l'un ou l'autre des deux plans suivants :

Peut-on avoir une pleine confiance dans la manière aseptique dont l'opération a été accomplie et dans le milieu où l'on opère, on tentera la réunion immédiate, sans drainage. S'il n'y a pas eu de déchirures et de délabrement du péritoine, comme dans certaines opérations pour des tumeurs relativement petites ou à connexions lâches, on se bornera à placer quelques points de suture pour réunir les parties divisées; on fera la toilette du péritoine et l'on refermera le ventre. Si la poche est très profonde et saignante, on pourra faire une suture continue à

étages, qui servira à la fois à l'hémostase et à la réunion. On n'hésitera pas à exciser les débris qui seraient susceptibles de se mortifier. Mais cette conduite hardie ne sera justifiée que dans des cas exceptionnels ; pour peu que la cavité soit étendue et que le suintement soit à craindre, le drainage sera plus prudent. Il peut se faire par deux voies : Martin1 recommande le drainage par le vagin, à l'aide d'un tube en croix qu'il introduit, en crevant le cul-de-sac vaginal; Kaltenbach a adopté la même voie2. Sànger3, ayant réduit dans l'abdomen un pédicule, d'où il avait énucléé un fibrome de la

Fig. 209. — Corps fibreux intra-ligamentaire.

A. Coupe horizontale pour montrer les connexions de la tumeur (qui pesait 1-i livres). B. Suture de la poche résultant de l'énucléation du fibrome précédent. Drainage par le vagin.

Guérison (Kaltenbach).

partie supérieure du col, a dû, immédiatement après avoir fermé les parois abdominales, ouvrir et tamponner par le vagin la coque remplie de sang qui s'y était déversé; sa malade a guéri.

Le drainage par la partie inférieure de la plaie abdominale sera préférable dans certains cas, vu la situation de la poche; il offre l'avantage certain de moins exposer à l'infection, avantage compensé, du reste, par l'absence de déclivité. Terrier4 a traité de la sorte la poche d'un myome du ligament large : la guérison laissa subsister une fistule. Howard A. Kelly3 a laissé béante et a drainé la cavité résultant de la décortication d'un corps fibreux pelvien qui comprimait la vessie. Il se loue beaucoup des injections phéniquées faibles poussées hardiment par le drain, sans craindre l'effusion dans le péritoine, dont la cavité est séparée, dès les premiers jours, par des adhérences protectrices. Je préfère, pour ma part, utiliser à la fois comme hémostatique et comme moyen de drainage capillaire le tam-

1 Martin. Path. und Hier, der Fràuenkr., p. 290.

2 Hegar et Kaltenbach, Loc. cit., p. 498 (5e édit.).

5 Sànger. Zur Oper. von Cervixmyomcn durch die Laparotomie. Soc. gynéc. de Leipsick [Centr. f. Gyn., 1889, n° 12, p. 207).

4 F. Terrier. Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 1883, p. 868.

5 H. A. Kelly. Amer. Journ. of obstct., janv. 1886, p. 44.

ponnement avec la gaze iodoformée. Je m'en suis servi, avec succès, dans un cas de fibrome intra-ligamentaire du poids de 15 livres1. Kùster.2 avait de môme bourré la poche et réuni ses bords à la partie inférieure de la plaie péritonéale. La gaze doit être retirée peu à peu et remplacée par des drains, au bout de quelques jours.

b'iff.

210. —Fibrome intra-ligamentaire. Décortication et suture de la poche et drainage par le vagin (Martin).

Tauffer 3 a obtenu des succès très curieux avec la résection partielle de gros fibromes intra-ligamentaires, dont le tronçon, fixé dans la plaie abdominale, était ensuite traité par des cautérisations énergiques au chlorure de zinc.

Accidents opératoires. — L'hémorrhagie constituait autrefois un des dangers les plus redoutables, et nombre de malades en sont mortes sur la table d'opération. Elle peut être évitée aujourd'hui par l'emploi judicieux de la ligature élastique temporaire. Il faut toutefois noter qu'il ne s'agit pas ici, comme pour la bande d'Esmarch appliquée aux membres, de faire l'ischémie de la tumeur. Cette idée, ingénieuse mais peu pratique, mise en avant par L. Labbé, n'est pas sortie du domaine de la théorie : outre les difficultés insurmontables

1 S. Pozzi. Bull. el. Mém. de la Soc. de chir., 18 déc. 1889, p. 786.

2 Kùster. Centr. f. Gyn., 1884, n° 1, p. 6.

3 Voir G. A. Dirneu. Zur Frage der Sliehersorgung, etc. (Cenlr. f. Gyn., 1887, n03 7 et 8, p. 97 et 113).

Accidents opératoires.

Hémorrhagic.

de son application dans l'immense majorité des cas, elle exposerait à des manipulations excessives et, sans doute aussi, à l'embolie. On ne doit donc pas être surpris, en sectionnant l'utérus au-dessus du lien constricteur, de voir parfois s'écouler une assez grande quantité de sang résidual qui y a été emprisonné, au moment de l'application de la ligature. Si l'on a affaire à une tumeur télangiectasique, ou si les ligaments larges sont simplement parcourus par des veines très dilatées (varicocèle tubo-ovarien), il faut lier ces ligaments avec grand soin et ne les sectionner qu'entre deux ligatures. On ne passera les fils qu'avec des aiguilles mousses pour éviter la piqûre des vaisseaux, qui a plusieurs fois causé des épanchements sous-séreux considérables. Pour plus de rapidité, on peut souvent remplacer les ligatures du côté utérin par l'application de longues pinces.

En sectionnant la tumeur au-dessus du lien élastique, on aura grand soin de ne pas faire porter le couteau trop près de ce lien, de manière à éviter que le pédicule n'échappe à son étreinte en un point quelconque de son pourtour.

Le traitement extra-péritonéal, avec ligature élastique du pédicule, met complètement à l'abri de l'hémorrhagie post-opératoire. Il n'en est pas de même du traitement intra-péritonéal, avec ligature du moignon à la soie ou au catgut. Il faut se souvenir que les artères utérines doivent alors être liées par une ligature médiate très serrée, placée à droite et à gauche du pédicule, à l'aide d'une forte aiguille, traversant une certaine épaisseur de tissu. Malgré cette précaution, on a souvent vu une hémorrhagie mortelle survenir quelques heures et même quelques jours après l'opération, par suite du tassement des tissus qui relâche la ligature.

Blessure La possibilité de la blessure de la vessie doit être toujours devant

de la vessie. r , , „ ,

les yeux de 1 operateur. Nombreux sont les cas ou elle a ete ouverte, ou déchirée, ou partiellement comprise dans le lien élastique, laissé à demeure. Si ce réservoir est allongé au-devant de la tumeur, on le décollera dans une étendue suffisante pour pouvoir mettre le cordon de caoutchouc au-dessous d'elle.

Dans les plaies, même très étendues, de la vessie1, on doit tenter

1 Olsiuuses. Bandb. der Frauenkrankh., t. II, p. 585, 751. — S. Tozzi. Suture de la vessie pour vue très grande -plaie intra et extra-péritonéale, Réparation en deux actes opératoires éloignés ; guérison. [Annal, des mal. des org. génito-vrin., Ier mai 1883). — .1. Reverdin. Ibid., janv. 1886. — Saxger. 2e Congrès de la Soc. ail. de gynéc. Halle, 25 mai 1888. [Cenlr. f. Gyn., 1888, n° 20. p. 418.) — Leopold. Ibid., p. 419. — Ricard Réunion immédiate des plaies chirurgicales de la vessie [Gaz. des hôp., 2 mars 1889, p. 241) rapporte trois observations de Lucas-Ch a m pionnière, deux relatives à des plaies faites pendant l'opération de la cure radicale d'une hernie, une taille hypogastiïque. — S. Pozzi. Gros calcul vésical chez un vieillard de 80 ans-; taille hypogasirique ; suture complète de la vessie; drainage prévésical ; guérison. [Bull, et Mém.de la Soc. de c/iir., 10 avril 1889, p. 515.) — Enorme corps fibreux intra-Ugamentaire ; grande plaie de la vessie suturée immédiatement. (Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 18 déc. 1889, p. 780.)

la réunion immédiate avec une suture continue au catgut, à deux ou trois étages superposés. Le catgut est préférable à la soie quand on fait le traitement extra-péritonéal du pédicule, car la soie, qui est poreuse, pourrait être infectée par les sécrétions de la plaie péripédiculaire. On pourra, au contraire, user de la soie, si le pédicule doit être rentré dans l'abdomen, comme dans les myomectomies. Une sonde à demeure, molle, munie d'un tube formant siphon, sera maintenue dans la vessie pendant dix jours. Leopold a eu un succès complet de la sorte; j'ai moi-même appliqué ce traitement à une plaie de la vessie de 12 centimètres qui a parfaitement guéri, quoique la malade indocile eût retiré la sonde à demeure le sixième jour, ce qui a provoqué une désunion partielle et momentanée de la suture vésicale, rendue inoffensive par le tamponnement iodoformé placé au-devant d'elle. Dans un cas antérieur, survenu au cours d'une ovariotomie, et où la plaie était énorme (20 centimètres), j'avais suturé la partie intra-péritonéale et conservé une boutonnière abdominale, comme soupape de sûreté. Ma malade guérit après une période de fistulisation préalable; il suffit d'un petit avivement pour oblitérer facilement la fistule.

Sânger a mis en usage un procédé différent, imposé par les circonstances, dans un cas où la vessie allongée avait été prise pour le pédicule même d'une tumeur de l'ovaire et traversée par des sutures; il conserva celles-ci et se contenta de fermer exactement le péritoine autour et au-dessus du pédicule vésical, par une séquestration analogue à celle qu'il emploie pour le pédicule utérin. 11 y eut guérison sans fistule.

L'ouraque, resté perméable et divisé pendant l'opération, a très rarement causé des fistules. Elles ont, du reste, une tendance à guérir spontanément (Atlee, Sànger). Il est bon, toutefois, pour se mettre en garde contre cet accident, de faire porter l'incision abdominale en dehors de ce cordon, lorsqu'on le rencontrera. Si on le blessait, on devrait l'attacher dans l'épaisseur de la paroi abdominale, à l'aide d'une des sutures profondes de celles-ci (Spencer Wells). Si l'ouverture offrait quelque étendue, on la fermerait d'abord avec des points au catgut. La malade serait soigneusement sondée toutes les trois heures, pour éviter la distension de la vessie.

Je crois que la ligature de l'uretère a dû souvent être faite, pendant l'hémostase des moignons qu'on réduisait dans l'abdomen ou dans la décortication des corps fibreux intra-ligamentaires, et que plus d'un cas de mort imputée au shock doit lui être attribué. On ne perdra pas de vue les rapports de ces conduits, en allant porter profondément par transfixion des ligatures sur les côtés du col utérin.

L'intestin peut être simplement appliqué sur la surface d'un corps

Blessure de l'ouraque.

Blessure de l'uretère.

Blessure de l'intestin.

Causes de mort après

HémorrhaRie.

fibreux qui a dédoublé le mésocôlon ; on l'en sépare alors facilement avec les doigts. Mais il peut aussi être tout à fait fusionné avec une tumeur qui tire de lui des vaisseaux nourriciers. J'ai observé ce fait dans un fibrome sous-péritonéal volumineux, à pédicule étroit et peu vaseulaire. Il faut alors se résoudre à laisser une couche mince de la tumeur adhérente à l'intestin qu'on détachera par une dissection attentive. Cette lamelle fibreuse, si elle n'est pas trop étendue, pourra être repliée sur elle-même et suturée (tig. 188). Si, au contraire, une notable surface de l'intestin était ainsi lésée, on risquerait, par un pareil affrontement de la partie cruentée, de rétrécir le calibre du tube digestif. Mieux vaudrait alors très légèrement toucher cette surface au thermocautère, puis la fixer par quelques points de catgut au péritoine pariétal, le plus près possible de la plaie abdominale drainée. L'abandonner simplement dans le ventre serait s'exposer à des adhérences, favorisant Y iléus.

Causes de mort après l'hystérectomie abdominale. — rhystérectomie L'hémorrhagie, la septicémie et le syndrome complexe qualifié de abdominale. s/i0C/^ telles sont les trois grandes causes de mort, après l'opération. Des causes beaucoup plus rares sont : l'embolie, l'iléus, le tétanos.

J'ai déjà parlé de l'hémorrhagie primitive, intra-opératoire.

Quand on réduit le pédicule par le procédé de Schroder, l'hémorrhagie tardive est toujours à redouter. On en est averti par l'agitation extrême des malades, l'accélération, l'affolement et la petitesse du pouls, le gonflement du ventre, la pâleur du visage et des muqueuses. Certaines opérées ont eu la sensation très nette d'un jet chaud coulant dans l'abdomen; chez d'autres, on a pu voir de la sérosité sanglante suinter à travers la suture de la peau. Le sang peut aussi s'épancher en grande abondance sous le péritoine, entre les ligaments larges, et former d'énormes hématocèles rétro-péritonéales, ou encore s'accumuler dans la loge d'une tumeur énucléée du tissu cellulaire pelvien, et faire alors une saillie qui déprime fortement le vagin ecchymose.

Si l'on soupçonnait une hémorrhagie interne, il ne faudrait pas hésiter à rouvrir le ventre, à la fois pour lier les vaisseaux et pour enlever le liquide et les caillots qui serviraient de bouillon de culture aux microbes, venus du dehors par la cavité des trompes, ou peut-être du dedans, à travers les parois de l'intestin paralysé. 0. Kùstner rapporte un cas remarquable où il a sauvé ainsi une femme atteinte d'hémorrhagie du pédicule réduit dans le ventre, après une ovariotomie. En outre il faut, si l'état de la circulation le permet, si la force du cœur ne parait pas trop compromise, se hâter d'injecter par la veine céphalique environ 1 litre d'eau stérilisée à 58 degrés, contenant 6 pour 1000 de chlorure de sodium. Il suffit pour tout

appareil instrumental d'une canule-trocart (flambée) et d'un réservoir de verre, muni d'un tube de caoutchouc de 1 mètre de longueur, stérilisés à l'eau bouillante. Si le pouls était si faible qu'on jugeât dangereuse une augmentation subite du contenu des vaisseaux, on ferait, de préférence, l'injection d'eau salée dans le tissu cellulaire sous-cutané, par petites quantités, de 100 à 200 grammes1. Le liquide est très rapidement absorbé.

La septicémie peut se produire de différentes façons. Elle peut pro- septicémie. venir de fautes opératoires, d'une antisepsie et surtout d'une asepsie insuffisantes; mais la cause la plus fréquente est assurément l'infection du péritoine par les germes venus du dehors, par l'intermédiaire d'un pédicule réduit. De là, les précautions recommandées de détruire la muqueuse, d'affronter rigoureusement les surfaces pour obtenir une occlusion parfaite; de là, aussi, les autres méthodes de traitement du pédicule.

La constriction des sutures ne suffit évidemment pas à expliquer la mortification d'un pédicule réduit et suturé; on sait qu'en dehors de l'action des germes, les tissus privés de circulation subissent seulement une transformation granulo-graisseuse. Du reste, la circulation peut se rétablir par des adhérences ou même par des ponts de tissu, jetés au-dessus de la ligature, qui est ainsi peu à peu encapsulée. L'action des microbes est indispensable. 11 existe des observations d'infection tardive^ ou secondaire des sutures du moignon réduit, qu'il s'agisse de fils de soie ou de liens élastiques. L'infection peut alors être venue par les trompes (on en a observé, après un accouchement laborieux) ou peut-être même à travers l'intestin, par suite d'une coprostase momentanée; enfin on peut invoquer, dans certains cas, le microbisme latent. Quoi qu'il en soit, des cas de mort par suppuration pelvienne et péritonite, survenant longtemps après l'abandon du pédicule, ne sont pas très rares.

On a compris à l'étranger d'abord, puis en France, sous le nom de Sll0ckshock, un ensemble de symptômes dépressifs de causes très diverses, au milieu desquels la mort survient, après les opérations graves ou de longue durée. Il n'est pas douteux qu'un grand nombre de ces cas ne soient imputables à l'hémorrhagie, dont certains chirurgiens sont trop portés à se dissimuler l'importance. D'autres ne sont peutêtre que de la septicémie2 ou de l'urémie aiguë, provenant, soit de la ligature accidentelle des deux uretères, soit de l'abolition complète des fonctions des reins, depuis longtemps altérés, sous l'influence du traumatisme et de l'absorption des anesthésiques. Enfin, la dégé-

1 U. Wiercinsky. Cenir. f. Gijn., 1889, n° 41, p. 716.

- F. Jayle. La septicémie péritonéale aiguë posl-opéraloire. Thèse de Paris, 1895.

nérescence du cœur, bien étudiée par Hofmeier1 et sur laquelle je me suis déjà précédemment étendu (p. 275), doit être incriminée dans un très grand nombre de cas. Ces myocardites sont plus fréquentes qu'on ne le suppose chez les femmes affaiblies . Cohnheim"2 a montré que les hémorrhagies persistantes suffisent seules à amener l'altération graisseuse du muscle cardiaque. Ungar et Strassman^ont précisé, dans ces cas-là, Faction particulièrement nuisible du chloroforme. Divers auteurs4 ont enfin montré que l'action des antiseptiques sur le cœur n'était pas négligeable. Il faut aussi attribuer une certaine part, dans la production des phénomènes dépressifs, à l'exposition des viscères et à leur manipulation, influence bien démontrée par les expériences de Goltz sur le choc abdominal et par les observations d'Olshausen sur l'éviscération3. A ces causes multiples de prostration Landau6 a cru pouvoir encore ajouter l'intoxication chronique par l'ergotine, qui produirait l'affaiblissement du cœur7, et même l'action similaire de l'iode8. Ces substances ont parfois été absorbées en grande quantité, par suite d'injections hypodermiques ou intra-utérines auxquelles tant d'opérées pour corps fibreux ont longtemps été soumises.

Pour prévenir les accidents du shock, on ne saurait trop recommander la rapidité opératoire; l'action dépressive de toute laparotomie qui dure plus d'une heure est aggravée dans des proportions considérables. On aura soin aussi d'éviter absolument l'exposition à l'air des intestins, ce qu'il est possible de faire, en les protégeant avec des compresses-éponges chaudes et en maintenant l'ouverture abdominale fermée, dès que la tumeur aura été amenée au dehors. Du reste, on ne fera ordinairement qu'une incision assez petite ; la tumeur n'y passera qu'avec une certaine difficulté, comme dans une boutonnière élastique, et on facilitera, au besoin, son issue hors de l'abdomen, en lui imprimant des mouvements de rotation sur son axe, ou même en la faisant fortement soulever par un aide, qui introduira ses doigts dans le vagin.

Pour combattre les phénomènes de dépression extrême et de refroidissement, on usera de frictions chaudes, d'injections hypodermiques d'éther, alternant tous les quarts d'heure avec des injections de

1 Hofmeier. Zur Lehrevou Shock. [Zeitsch. f. Geb. und Gyn., 1885, Bd. XI, Heft2, p. 366.)

2 Cohnheim. Vorlesiingen iïber allg . Pathol., Berlin, 1882, Bd. I, p. 475.

3 Ukgar. Viertelj. gerichtl. Med., 1887, N. F. Bd. XLYII, p. 98.

4 OberiXnder. Deutsche Zcitschr. f. prakt. Med., 1878, n° 57. — Rester. Berlin, klin. Woch., 1878, n° 48. — Kô.nig. Cenlr. f. Chir., 1882, n°7, p. 101, etn°8, p. 117.— Sâxgeu. Berlin, klin. Woch., 1888, n° 22, p. 450.

5 Olshausex. Centr.f. Gyn., 1888, p. 10.

6 Tu. Landau. Zur Prognose der Myomopërationen (Centr. f. Gyn., 1889, n° 11, p. 169).

7 A. Strumi'ell. Lehrb. der spec. Path. und Ther., 1884, Bd. II, Abth. Il, p. 505.

8 L. Lewin. Lehrb. der Toxicol., 1885, p. 404.

caféine1. Enfin, si l'on suppose que l'anémie aiguë puisse avoir une part dans les accidents, on fera sous la peau de la région sous-claviculaire des injections de 100 à 200 grammes d'eau stérilisée tiède et salée (6 pour 1000).

L'embolie2 a causé la mort de quelques opérées, même en convalescence. On ne saurait donc trop insister sur le repos absolu, surtout si la tumeur était très vasculaire ou si les ligaments larges étaient variqueux.

L'occlusion intestinale a été observée après l'hystérectomie, comme après toutes les opérations abdominales5. Mais il ne faut pas se dissimuler que quelques-uns des cas publiés sous cette rubrique n'étaient que des pseudo-étranglements dus à la paralysie intestinale, annonçant une péritonite infectieuse méconnue.

Pour se mettre à l'abri de cette terrible complication, on doit être sobre d'antiseptiques dans la cavité péritonéale, sinon s'en abstenir complètement : ces substances agissent avec une extrême intensité sur l'épithélium délicat de la séreuse et prédisposent aux exsudats plastiques. En outre, on ne devra pas, autant que possible, laisser dans le ventre de surface cruentée. La section des moignons sera recouverte du péritoine soigneusement suturé; on fermera, par des surjets au catgut, les ligaments larges divisés ou dilacérés dans les manœuvres de décorti cation.

Comme traitement de l'iléus, on devrait, avant de se décider à rouvrir le ventre, essayer le moyen vanté par Leopold4 et qui consiste à donner des lavements forcés d'infusion chaude de camomille, avec addition d'huile et de savon, puis à coucher la malade sur le côté.

Gravité de l'hystérectomie. — Comparaison des résultats des diverses méthodes. — il est excessivement difficile d'établir, d'après les statistiques, la gravité réelle de l'opération, la plupart des auteurs ne prenant pas soin de diviser leurs observations par catégories comparables. C'est ainsi que l'on ne devrait pas légitimement faire figurer côte à côte une amputation supra-vaginale typique et une décorti cation de gros fibromes pelviens. 11 y a plus de différence entre ces deux opérations qu'entre une amputation de

Embolie.

Occlusion intestinale.

Gravité de l'hystérectomie; absolue et selon les méthodes (intra ou extra-péritc-

néale, abdominale et

abdominovaginale totale)

1 Voici la formule de cette injection :

Benzoate de soude. .

Caféine

Eau distillée

1 gramme.

5 grammes.