II. C. Coe. Amer, journ. of
2 Péan. Leçons de clinique chirurgicale, 1879, p. 309.
5 A. Obaunski. Berlin, klin. Woch., 1889, n° 12, p. 251. Obstet., 1890, p. 469.
1 Leopold. Société gyn, de Dresde, séance du 3 janv., 1889 [Centr. f. Gyn., 1889, n" 10, p. 283).
jambe et une amputation de cuisse. Faute de mieux, il faut cependant avoir recours aux statistiques.
Dans mes premières éditions j'ai donné les statistiques recueillies par Paul Wehmer1 et par Zweifel2. Leurs résultats étaient à peu de chose près les mêmes. Wehmer donnait pour la méthode extrapéritonéale une mortalité de 24 pour 100; Zweifel une mortalité de 22,5 pour 100. Pour la méthode intra-péritonéale, Wehmer arrivait à une mortalité de 28,2 pour 100 et Zweifel au chiffre un peu plus élevé de 52,7 pour 100.
On le voit, la bénignité relative de la première méthode parait ressortir de ces chiffres d'une façon éclatante3.
On a fait à ces statistiques l'objection suivante : on y voit des partisans avérés du traitement extra-péritonéal (comme Kaltenbach, Thornton, S. Keith) figurer aussi parmi les opérateurs par la méthode intra-péritonéale; il est donc évident que leurs cas n'étaient pas similaires dans les deux séries, et très vraisemblablement ceux où ils ont abandonné le pédicule dans le ventre étaient plus graves que ceux où ils ont appliqué leur procédé favori.
Pour avoir une statistique affranchie de cette aggravation j'ai pris les chiffres des chirurgiens (A. Martin, Schroder, Olshausen, etc.), pratiquant exclusivement l'abandon intra-péritonéal du pédicule; j'ai fait un travail analogue dans les séries relatives à la méthode extra-péritonéale et je suis arrivé aux chiffres suivants, qui établissent nettement la supériorité de cette dernière méthode.
Méthode extra-péritonéale, mortalité 21, G p. 100
Méthode intra-péritonéale, mortalité. . 25,79 p. 100
Cette supériorité s'affirme encore dans les dernières statistiques4
1 P. Wehmer Beitrag %ur Myomotomie und Castration bei Fibromen. [Zeitschr.f. Geb. und Gyn., 1887, Bd. XIV, p. 106 à 140.)
2 Zweifei,. Die Stielbeliandlung bei Myomektomie, 1888.
5 En 1875, dans ma thèse de concours (De la valeur de lliyslérolomie, etc.), j'avais pu réunir 119 cas comprenant 77 morts, soit 64 pour 100. — Quatre ans plus tard, Letousey, dans sa thèse [Hystércctomie sus-vaginale dans le traitement des tumeurs fibreuses utérines. Paris, 1879), trouvait, sur 84 cas postérieurs à mes relevés, 56 morts, environ 43 pour 100. — Gusserow [Die Neubildungen des Utérus, 1886), rassemblant les faits de 1878 à 1885, a recueilli le nombre considérable de 535 cas dont 185 morts, soit 34,8 pour 100. — D'autre part, Vautrin, sur 173 observations nouvelles qu'il a réunies, à l'occasion de sa thèse de concours (Du traitement chirurgical des myomes utérins, Paris, 1886), a compté 68 morts, soit 39 pour 100.
4 A. BiJciiEL (Beilrâgc zur operativen Behandlung der Ulerusmyome. Dissert, inaug-., Bàle, 1890) donne les chilïres suivants : Femling, sur 14 cas de traitement extra-péritonéal du pédicule, a constaté une mortalité de 7/14 pour 100. — Sur 132 opérations faites par Hegar, Kaltenbach, Keith. Bantock, Fehling et Fiutsch, par la même méthode, la mortalité s'éleva à 12,9 pour 100. Schroder, Olsiiausen, Martin et Gusserow ont. employé le traitement intra-péritonéal dans 153 cas et la mortalité monta à 30,8 pour 100. Frombiel, Landau et Hofmeier, opérant de la même façon, dans 57 cas, eurent une mortalité de 14 pour 100.
TRAITEMENT CHIRURGICAL DES CORPS FIBREUX. Voici une série publiée par Price'.
Méthode extra-péritonéai.e.
Chrobak. .
Ascher. . .
Kaltenbacli .
Hegar. . .
Schrôder. .
Albert . . .
Fristch . .
Terrillon . .
Lauwèrs . .
Keith . . .
Lawson Tait Bantock . .
Sp. Wells .
Thornton. .
J. Price . .
Cushing . .
Boldt.. . .
J.-B. Irisch Mann . . . Mundé. . .
Nombre d'opérations.
Morts.
Mortalité : 16 p. 100.
Méthode intra-péritonéale.
Zweifel . .
Ascher. . .
Kaltenbacb Léopold . .
Schrœder .
Martin. . .
Brennecke.
R. Dick.. .
Fritsch . .
Terrillon .
Lauwers. .
Sp. Wells .
Cushing . .
Boldt . . .
Mortalité : 28 p. 100.
Nombre
d'opérations.
Tauffer2, sur 51 hystérectomies, a constaté 12 morts, soit 25,5 pour 100 (hystérectomies extra -péritonéales).
Fritsch5, dans les opérations où il a employé le traitement extrapéritonéal du pédicule (un peu modifié, procédé intra-pariétal analogue à celui de Wôlfler-Hacker), a observé 5 morts seulement sur 25,
1 J. Price. Abdominal hysterotomy (Amer. Jour n. of Obst. 1892, t. XXVI, p. 743). ~l Tauffer. (Centr. f. Gyn., 1889, n° 20, p. 350) indique, par erreur, 22,2 pour 100. 3 Fritsch. Yolkmanns Samml. klin. Vortr., 1889, n° 559.
rozzi. — ir EDITION.
tandis qu'il y avait eu d'abord 11 morts sur 27, avec le procédé intra-péritonéal de Schrôder.
Albert1, sur 30 opérations, n'a enregistré que 1 mort, par la méthode extra-péritonéale.
C. Braun2, dans une série (1887 à 1890) de 58 hystérectomies avec traitement extra -péritonéal, n'a perdu que 4 femmes, soit 10,5 pour 100; sur 2 hystérectomies avec traitement intra-péritonéal, il a eu 2 morts.
Hegar a communiqué à Nicaise3 sa série d'opérations allant de juin 1887 à mai 1889. Elle comprend, outre 2 myomectomies pour fibromes pédicules, guéries, 18 hystérectomies supra- vaginales pour corps fibreux interstitiels, toutes suivies de guérison, et 12 hystérectomies pour tumeurs intra-ligamentaires, avec 2 morts seulement (l'une au bout de 4 mois, l'autre au bout de 5 mois).
Terrier, dans une série de 58 hystérectomies avec traitement extrapéritonéal du pédicule, a perdu 15 opérées, soit 59,4 pour 100. Huit fois il a rentré le pédicule et a enregistré 4 décès, soit 50 pour 100 4.
P. Segond, dans 20 cas où il a pratiqué l'hystérectomie abdominale, par la méthode extra-péritonéale, a observé 9 morts, soit 45 pour 100 s.
Treub6, dans 57 cas où il a traité le pédicule par la méthode intrapéritonéale, n'a eu que 5 morts, soit 8,7 pour 100. La même méthode a donné à Richelot7 5 morts sur 16 cas, c'est-à-dire 18 pour 100.
Leopold8, employant les deux méthodes, a eu 7 morts sur 34 cas, soit 20,5 pour 100, par le traitement extra-péritonéal du pédicule, et 5 morts sur 22 cas, soit 22,7 pour 100, par le traitement intrapéritonéal.
Enfin, au Congrès de chirurgie de 1891 9, Terrillon a donné la statistique de ses hystérectomies abdominales; sur 54 cas il a eu 6 décès; les 54 cas se répartissent ainsi : 28 cas avec pédicule rentré (3 morts); — 26 cas avec pédicule externe (5 morts).
1 Albert. Laparotomien icegen Uternsmyomen [Wien. med. Presse, 1888, n° 13, p. 429. et 1889, n° 2, p. 49).
2 Egon Braun von Fernwald. Beilràge zur Lehre der Laparotomien, etc. Vienne, 1890, p. 8. — Je déduis des 45 cas avec 6 morts, cités par cet auteur, 5 cas avec 2 morts qui avaient été opérés par les assistants de C. Braun.
3 Hegar, cité par Nicaise. Répert. univ. d'obstélr. et de gyn., 1889, p. 503. .
4 Terrier. Bull, et Mém. de la Soc. de ehir., 1890, t. XVI, p. 678.
5 P. Second, lbid., p. 689.
6 Voir Kikkert. Die Slielbehandlung bei Myomohysterektomie. Diss. inaug., Leyde, 1891. — Dans ce même travail, l'auteur a relevé 11 cas de Mendes de Léon, avec 2 morts, et 25 cas de v. Mey, avec 2 morts également.
7 Hichelot. Bull, et Mém. de la Soc. de ehir., 1890, t. XVI, p. 651.
8 G. Leopold. Die operalive Behandlung der Uterusmyome, etc. [Ârch. f. Gyn., 1890, Bd. XXXVIII, Heft 1, p. 34).
9 0. Terrillon. Comptes rendus du Congrès de ehir., Paris, 1891, p. 369.
de la méthode.
Pour ma part, d'une façon générale, je suis longtemps resté partisan de la méthode extra-péritonéale. Actuellement je tends à me rattacher à l'hystérectomie totale, qui me paraît la méthode de l'avenir.
Mais il faut reconnaître que chacune de ces méthodes a des inconvénients et des dangers.
La présence, au milieu de la plaie abdominale, d'un pédicule voué à la mortification, crée, au premier abord, une infériorité frappante pour la méthode extra-péritonéale, quoique l'emploi du nouveau pansement pulvérulent, adopté par Kaltenbach, diminue pourtant beaucoup les inconvénients qui peuvent résulter de cette mortification. On doit aussi mettre au passif de la méthode que la guérison est plus lente et laisse subsister un point faible, à la paroi abdominale.
Ces inconvénients sont compensés par une sécurité plus grande. L'hémostase certaine par la constriction du lien élastique, l'issue à l'extérieur des sécrétions du pédicule, éloignent la double crainte d'hémorrhagie interne et d'infection péritonéale qui existe toujours, quand un pédicule est abandonné dans le ventre, surtout si la cavité utérine a été ouverte.
La vérité ne réside pas dans une proscription absolue de l'une ou choix
de l'autre méthode; elle est plutôt dans un choix raisonné, selon les cas déterminés1.
Quels sont les dangers qui peuvent faire redouter la méthode intra-péritonéale, méthode évidemment idéale en théorie ? Ce sont : la vascularité extrême du pédicule, rendant l'hémostase impossible sans la multiplication des sutures, qui elle-même expose à la mortification et à la septicémie; l'ouverture de la cavité utérine donnant accès aux germes venus du vagin : en deux mots, le danger existe dans les pédicules saignants et dans les pédicules creux (j'entends par ce mot ceux où la cavité utérine a été ouverte). Ceux-ci seront donc traités, de parti pris, par la méthode extra-péritonéale franche ou mixte, qui est précisément destinée à mettre en garde contre ces dangers. On pourra, au contraire, pour les autres, choisir la méthode intra-péritonéale. On doit noter que dans les cas d'inflammation suppurative ou gangreneuse de la tumeur, la méthode extra-péritonéale s'impose forcément2.
Enfin, l'on peut se demander aujourd'hui, avec raison, si ces deux méthodes, qui jusqu'à présent se sont partagé les préférences des
1 S. Pozzi. Du traitement du pédicule dans l'hystërotomie et de la ligature élastique {Congrès franc, de chir., l™ session, Paris, 1885. Comptes rendus, p. 537).
2 E. Odebrecht. Beitrag zur Frage der operativen Behandl. verjauchter Uteruslumoren [Zeitschr. f. Geb. u. Gyn., 1888, Bd. XV, Heft 1, p. 128). — A. Sippel. Zur operativen Behandlung verjauchter Uterusmyomen [Gentr. f. Gyn., 1888, n° 44, p. 713).
chirurgiens., ne doivent pas céder le pas à l'extirpation totale. Ce n'est pas que certains inconvénients ne puissent être reprochés à cette méthode, entre autres la durée plus grande de l'opération, le danger d'hémorrhagie primitive et les chances d'infection par le vagin. Quoi qu'il en soit, dans une statistique importante où sont réunis 454 cas empruntés à des chirurgiens de tous les pays, un de mes élèves ' a trouvé pour la méthode d'extirpation totale par voie combinée une mortalité de 15 pour 100, et par voie abdominale seule, une mortalité de 14,52 pour 100. Delagénière (du Mans)2 a pratiqué 20 fois l'hystérectomie abdominale totale avec une seule mort, soit une mortalité de 5 pour 100. Ces chiffres, notablement inférieurs à ceux des méthodes intra ou extra-péritonéale, permettent tout au moins d'imposer les plus grandes réserves à notre jugement actuel. Le tableau suivant me parait résumer les préceptes qui doivent guider dans le choix du procédé pour le traitement chirurgical d'un corps fibreux :
A. — FIBROMES A ÉVOLUTION VAGINALE
1° Pédicules. — Ablation avec l'aide du morcellement vaginal.
Fibromes évoluant vers la \ 2° Sous-muqueux. — Ablation avec l'aide du morcellement
cavité utérine ) vaginal. — Hyslérectomie vaginale complémentaire si
l'utérus est perforé au cours du morcellement, ou s'il existe d'autres iibromes interstitiels.
B. — FIBROMES A ÉVOLUTION ABDOMINALE
( 1° Interstitiels. — Hystérectomie vaginale par morcellement. . Fibromes n'atteignant pas 2„ Développés dans le lig-ament large. — Id.
l ombilic ^ 3„ pédicules. — Ablation par laparotomie.
1° Interstitiels. — État gêné- I Pédicule long. — Procédé de rai mauvais (cœur et reins \ Hegar. altérés). — Hystérectomie ) Pédicule court. — Procédé
supra-vaginale v de Wolfler-Hacker.
État général bon. — Hystérectomie abdominale totale.
r Suture de la poche sans draib. Fibromes dépassant l'om- I i nage, si elle est peu sai-
bilic \ \ gnante.
1 2° Intra-hsamentaires. — De- ) c . , , ■ • ,
, . 5 < Suture et drainage vaginal
corticatwn l . . ij
ou tamponnement abdominal de la poche, si elle est saignante.
Décortication et hystérectomie complémentaire, si l'utérus a des connexions intimes avec la tumeur.
1 S. Le Moniet. Hystérectomie abdominale totale. Th. de Paris, 1894.
2 II Delagénière. Arch. prov. de chir., 1894, pp. 333 et 416, et Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 1895, t. XXI, p. 487.
