CHAPITRE I

ANATOMIE PATHOLOGIQUE, SYMPTOMES, DIAGNOSTIC DU CANCER DU COL DE L'UTÉRUS

ET ÉTIOLOGIE

Anatomie pathologique. Histogénie.- Formes anatomiques. Variétés histologiques. Extension aux tissus voisins; vagin; corps utérin; tissu conjonctif pelvien; appareil urinaire. Lésions secondaires du cœur. Extension au rectum, au péritoine. Ganglions. Adénopatlrie sus-claviculaire. Foie. — Symptômes. Début. Période latente. Période d'état. Cachexie. Terminaisons. — Complication de grossesse. — Diagnostic avec : métrite ; papillome ; polype muqueux; polype fibreux ulcéré. — Formes exceptionnelles : Hypertrophie et cancer. Sarcoma hydropicum papillare. Myo-sarcome strio-cellulaire. Adéno-myxo-sarcome. Fibroma papillare cartilaginescens. Myxoma enchondromatodes arborescens . Adenomyxoma. — Diagnostic de la propagation. — Pronostic. — Etiologie.

Anatomie pathologique. — La grande prédisposition du col Anatomie utérin aux néoplasmes malins a frappé tous les observateurs. Y a-t-il ^st^glnie.6 dans l'anatomie générale quelque donnée qui puisse nous expliquer ce fait? Cohnheim a émis l'hypothèse que les cellules embryonnaires

Z9k LIVRE V.

(cellules embryoplastiques de Ch. Robin) qui n'ont pas disparu dans la formation des organes et qu'on trouve, soit disséminées dans le tissu conjonctif, soit accumulées en îlots en certains points, sont le tissu matriculaire des carcinomes. Le siège de prédilection de ces nids de cellules embryonnaires serait précisément les orifices naturels où s'est faite une involution plus ou moins irrégulière des feuillets blastodermiques ; le col utérin, développé relativement tard aux dépens des tubes de Mùller, rentrerait dans cette sorte de régions congénitalement vulnérables. 11 faut, en outre, signaler la présence, au niveau de l'orifice du museau de tanche, de deux épithéliums, et la tendance au polymorphisme plastique qui peut en résulter.

Reste toujours à connaître la cause efficiente du néoplasme; les afflux sanguins répétés, auxquels Cohnheim attribue tant d'importance, ne sauraient servir d'explication suffisante.

Dans Vépithélioma de la muqueuse, il est évident que le produit hétérologue provient des cellules épithéliales, soit du réseau de Malpighi (Klebs), soit de l'épithélium cylindrique intra-cervical pouvant avoir débordé au delà de l'orifice externe (Schrôder), soit des cellules glandulaires (Ruge et Veit). Dans le carcinome du parenchyme, l'origine histogénique des cellules du néoplasme est enveloppée d'obscurité. Virchow le fait uniquement dériver des cellules du tissu conjonctif, ce qui cadrerait très bien avec l'hypothèse de Cohnheim. Les dernières recherches de Ruge et Veit iraient à l'appui de cette doctrine. Suivant eux, le cancer est le plus souvent dû à une transformation des cellules du tissu conjonctif, même lorsqu'il a la forme papillaire, en chou-fleur. Le tissu conjonctif vascularisé repasserait à l'état embryonnaire, et ses jeunes cellules prendraient un aspect épithélioïde. Dans des cas exceptionnels ils ont cependant vu des végétations adénomateuses, elles-mêmes produites par répithélium glandulaire, donner naissance au carcinome. Formes Formes anatomiques. — Au point de vue clinique, lorsqu'on peut

anatomiques. observer le cancer à ses débuts et avant que sa propagation aux parties voisines en ait altéré l'aspect primitif, on doit établir quatre formes : 1° papillaire, 2° nodulaire, 5° cavitaire, 4° liminaire ou vaginale.

1°) Forme papillaire (syn. : cancroïde superficiel de la partie vaginale du col, forme végétante, en chou-fleur). Elle débute par la partie du col située au-dessous des insertions vaginales, et reste longtemps localisée à la surface. La néoplasie prend souvent naissance dans répithélium cylindrique qui recouvre la surface externe du col, comme nous l'avons vu à propos des métrites. Ainsi, sans doute, Vulcération, d'abord bénigne, se transformerait en épithélioma. Elle prend bientôt l'apparence papillaire et fongueuse, et la lèvre envahie est recouverte d'une sorte de champignon sous lequel peu-

vent être ensevelis l'orifice et la lèvre saine. Longtemps l'affection peut évoluer in situ; mais il arrive un moment où elle atteint le

Fig-. 211. — Cancer du col, forme papillaire. Épithélioma pavimenteux du museau de tanche. (Coupe, grandeur naturelle.)

cul-de-sac vaginal, l'envahit superficiellement et profondément, et de là se propage aux tissus péri-utérins. Plus rarement la propagation se fait dans l'intérieur du canal cervical.

Il est toutefois une lésion concomitante de la muqueuse du corps utérin qui serait très fréquente d'après les recherches de K. Abel1, élève de Landau, et qui enlèverait à cette forme le caractère d'affection exclusivement cervicale que Schrôder s'était plu à lui réserver. Abel, dans sept cas appartenant à cette catégorie, étudiés à la clinique de Landau, aurait trois fois trouvé une dégénérescence sarcomateuse de la muqueuse du corps, et, dans deux autres cas, des lésions d'endométrite interstitielle douteuse, paraissant évoluer vers le sarcome. D'après lui, la dégénérescence maligne se

1 K. Abel. (Jeber das Verhalten der Schleimhaut des Uleruskôrpers bei Carcinom der Portio vaginalis (Arch. f. Gyn., 1888, Bd. XXXII, Heft 2, p. 271). —Landau et Adel. Beitràge zur pathologlschen Anatomie des Endomelrium [Arch. f. Gyn., 1889, Bd. XXXIY, Heft 2, p. 165). — K. Abel et Landau. Ueber das Verhalten, etc. [Arch. f. Gyn., 1889, Bd. XXXV, Heft 2, p. 214). — Eigenartige interstitielle Endometritis oder sarkomaiôse Degeneralion der Uterusschleûnhaut (Centr. f. Gyn., 1890, n° 58, p. 673). — L. Landau. Zur microscopischen Diagnose des Gebàrmutterkrebses (Ibid., p. 675). — Abel et Landau. Sarkoma Endomelrii und Stùckchendiaqnose (Ibid.,]). 845). Discussion: Waldeyer (Ibid., p. 849) et Hofmeieh (Ibid , p. 850).

Fig.212. — Cancer du col, forme nodulaire. p, zone épitliéliale pavimenteuse intacte;

f, nodule cancéreux ;

du col ; c, col.

orifice externe

produirait alors d'une façon concomitante, quoique sous des formes histologiques différentes, dans le col et dans le corps. Je dois dire que ces assertions d'Abel ont été fortement controversées et ne sont pas généralement admises1.

2° Forme nodulaire (syn. : forme parenchyfnateuse, carcinome du col, nodosités cancéreuses, circonscrites ou infiltrées). Elle débute par un ou plusieurs noyaux, situés sous la muqueuse du col, soit à sa surface externe, soit à sa surface interne, n'arrivant que tard à l'ulcération; des îlots méconnus peuvent exister au loin, alors même

que la lésion paraît très limitée.

Par le progrès du mal, le nodule détruit la muqueuse et l'ulcération cancéreuse est constituée. Des noyaux semblables, formés dans le col et dans le corps, se fusionnent avec le premier, et bientôt tout l'organe et les tissus avoisinants se trouvent parfois envahis.

5° Forme cavi taire (syn. : cancer de la muqueuse du col, cancer ter ébrant). Elle se développe d'emblée dans la muqueuse du canal cervical, ou immédiatement au-dessous d'elle , par une infiltration qui s'ulcère bientôt et amène la destruction lente du col par une sorte d'érosion; il est des cas où le col, dévoré ainsi par sa surface interne, a presque disparu. Il y a là quelque chose d'analogue à la rétraction du mamelon dans le cancer du sein. Le corps de l'utérus se prend très vite dans cette forme de cancer qui détruit ensuite le tissu conjonctif péri-utérin et, très tardivement, le vagin, souvent même pas du tout.

4° Forme liminaire (de limen, seuil) ou vaginale. — Elle est infiniment plus rare que les précédentes, mais on ne saurait la méconnaître. Le mal prend naissance dans le cul-de-sac postérieur, de même qu'on voit certains cancers de la langue avoir leur point de départ dans le plancher de la bouche. Elle envahit dans sa marche à

Fig. 215. — Cancer du col, forme cavitaire, au début.

1 E. Fbaenkel. Arch. f. Gyn., 1888, Bd. XXXIII, Heft 1, p. 146. — Eckardt (cité par Landau et Abel), loc. cit., p. 173. — E. Sadrenhaus. Das Verhallen des Endometrhim bei ' Carcinom der Portio vaginalis oder des Cervix [Zeitschr. f. Gcb. und Gyn., 1890, Bd. XVIII, p. 9). — Leopold. Zur Diagnose des Carcinoma corporis uteri [Arch. f. Gyn., 1891, Bd. XL, Heft 2, p. 314-324). — Bierfreund. Ueber das Verhallen des Endometriums bei Carcinoma Portionis et Cervicis Uteri. Dissert, inaug. Kônigsberg, 1891. — Euscuer. Ueber Verânderungen der Schleimhaut des Uteru? bei Carcinom der Portio vaginalis [Zeitschr. f. Geb. und Gyn., 1891, Bd. XXIX, p. 15). — Ccratulo. Ricerche istologische e considération i cliniche salle alterazioni délia mucoso titerinanei tumori délia matrice, etc. [Ann. di Ost., 1891, p. 1 et 73).

la fois le col et les parties voisines du vagin, où elle provoque des ulcérations très étendues.

Variétés histologiques. — Les trois espèces histologiques qu'on trouve

.4. XARMAMSKi.

Fig. 214.

Épithélioma cylindrique ayant débuté par la partie supérieure du col de l'utérus

et ayant envahi le corps (grossissement de 150 diamètres).

m, e, glandes du corps de l'utérus hypertrophiées semblables à celles qu'on observe dans l'endo-

métrite chronique ; t, cavité glandulaire agrandie ; les parois de la glande montrent plusieurs

couches d'épithélium ; e, paroi d'une glande analogue, avec plusieurs couches de cellules ;

v, vaisseau; c, tissu conjonctif (Cornil).

le plus fréquemment sont : 1° l'épithélioma pavimenteux, soit tubulé,

Fig. 215.

Épithélioma cylindrique du corps de l'utérus ayant débuté par le col (grossissement de 150 diamètres).

c, c, tissu conjonctif. — a, cavité remplie de cellules dont les plus externes sont cylindriques. Ces cellules ont de la tendance à se détacher de la paroi. Cette séparation est très nette en o, au milieu des îlots d'épithélium ; on constate souvent des cavités /", remplies de cellules muqueuses ou de grandes cellules en dégénérescence muqueuse (Cornil).

soit lobule; 2° l'épithélioma cylindrique; 5° le carcinome ou épithélioma atypique. En France, depuis les travaux de Ch. Robin, de Lancereaux, de Cornil et de Malassez, la doctrine épithéliale du cancer est la plus

Variétés histologiques.

en faveur, et le carcinome lui-même est considéré comme un épithélioma alvéolaire, un mode particulier, un stade évolutif de l'épithélioma, et non pas comme un néoplasme primitivement développé aux dépens des cellules du tissu conjonctif '. Je parlerai, à propos du diagnostic, d'une rare variété histologique du cancer du col, le sarcome.

L'épithélioma pavimenteux, lobule et tubulé, se généralise rarement :

Virchow en a pourtant observé des exemples. Quant à l'épithélioma cylindrique , sa généralisation est ~plus fréquente.

L'épithélioma pavimenteux se rencontre surtout dans les formes superficielles (papillaire et vaginale). La variété, dite lobulée , est formée par des agglomérations cellulaires que séparent des travées fibro-musculaires encore très reconnaissablés : ces cellules peuvent subir la dégénérescence colloïde ou former des globes épidermiques cornés. La variété tubulée est constituée par des traînées ou cylindres farcis de cellules épithéliales, anastomosés et infiltrés entre les espaces fibro-musculaires qui résistent encore à l'envahissement. Sur les coupes, on voit dans la lumière des tubes les cellules épithéliales se déformer par la pression et, de pavimenteuses, devenir cubiques.

L'épithélioma cylindrique correspond ordinairement à la forme de cancer utérin qui débute par la cavité du col et ressemble, par suite, beaucoup à celui du corps de l'utérus (fig. 214, 215, 216). 11 commence par une prolifération glandulaire typique (adénome) pour aboutir à une prolifération atypique (adénome malin, qui n'est que

Fig. 216. — Épithélioma cylindrique du corps de l'utérus, ayant

débuté par le col. (Grossissement de 400 diamètres.) b, revêtement épithélial formé d'une couche unique de cellules cylindriques. — k, cellules en karyokinèse. — u, cellule libre en dégénérescence. — c, tissu conjonctif. — d, cellules cylindriques, appartenant à un alvéole voisin (Cornil).

1 Voir pour les détails liistologiques : Corxil. Histologie de l'épithélioma du col de l'utérus (Jouru. des conn. méd., 1889, p. 44). — Barraud. Thèse de Paris, 1889, p. 20-27.

de Pépithéliomà). Gornil a insisté sur les grandes ressemblances histologiques de la métrite glandulaire et de certains stades du développement de L'épithéliomà cylindrique.

L'épithélioma atypique, ou carcinome de la plupart des auteurs allemands, ne se distingue pas bien nettement de certaines formes d'épithélioma pavimenteux tubulé. Il serait caractérisé à la fois par le polymorphisme des cellules, qui ne rappellent plus ni les cellules de

Fig. 217. — Carcinome, ou épithéliome atypique. (Coupe d'un des nodules de la figure 212.) On voit, sur la coupe médiane, le point où cesse l'épithélium pavimenteux et où il est remplacé par une érosion offrant une structure presque papillaire et présentant des glandes plus ou moins ramifiées. Le stroma du néoplasme est formé de travées fibreuses qui le divisent en alvéoles de diverses grosseurs, subdivisés encore par d'autres cloisons conjonctives secondaires. Ces alvéoles sont remplis par des éléments cellulaires polymorphes; l'origine exacte de ces nids d'éléments cancéreux est difficile à déterminer : il semble cependant qu'ils proviennent de cavités glandulaires distinctement reconnaissables, dont quelques-unes sont tapissées par une couche unique d'épithélium cylindrique. Ces cavités, par la prolifération des masses épitliéliales, ont été transformées en cordons pleins. Les glandes normales sont bien conservées à la surface, on peut les suivre jusqu'au milieu du nodule cancéreux (Wyder).

revêtement, ni les cellules glandulaires, et par leur disposition sous forme d'amas, dans des alvéoles dont les parois sont formées de travées conjonctives anastomosées (fig. 217). Quand la trame fibreuse est lâche, l'élément cellulaire prédominant et chargé de suc, la tumeur est dite encéphaloïde (fig. 219); si elle est dure et sèche, c'est un squirrhe. Ce dernier constitue la plupart des cancers nodulaires (fig. 212).

Voies d'extension. — A la période ultime de la maladie, les carac- Voies

i i» , /v . •!• i ' d'extension.

teres propres a chaque forme s enacent au milieu des énormes lésions auxquelles aboutit le cancer par son extension. Celle-ci se fait dans plusieurs directions : 1° le vagin, 2° le corps, 5° le tissu conjonctif

Vagin.

Corps utérin.

Tissu conjonctif pelvien.

pelvien et les ligaments larges, 4° les uretères et la vessie, 5° le rectum, 6° le péritoine, 7° les ganglions.

L'extension au vagin se fait, pour ainsi dire, d'emblée dans la forme que j'ai appelée liminaire; elle est très rapide dans la forme papil-

laire; on peut voir l'épithélioma descendre alors jusque près de la vulve (fig. 226).

L'envahissement du corps paraît plus tardif dans la forme papillaire ; mais il ne faut pas oublier que sa muqueuse peut alors subir, sinon une dégénérescence (Abel), tout au moins une prolifération inflammatoire intense qui la met en état à1 imminence morbide, au point de vue de la propagation. Le corps est très vite atteint dans la forme cavitaire (fig. 218) :

il peut l'être d'emblée dans la forme nodulaire.

Parfois, quand on examine un corps envahi par le cancer du col, on voit une ligne de démarcation1 très nette au niveau du tissu morbide , lors môme que celui-ci n'a laissé au-dessus de lui qu'une courte calotte de parenchyme utérin. Sur un utérus que j'ai enlevé, par la voie vaginale, il y avait coexistence d'épithélioma cylindrique du corps et d'épithélioma pavimenteux du col (fig. 220) ; à l'œil nu, on apercevait nettement une large bande de tissu sain qui séparait les deux néoplasies2.

Le tissu conjonctif pelvien peut être atteint par propagation venue des culs-de-sac vaginaux du col ou de l'utérus; l'organe est alors emprisonné dans une gangue, comme si une matière solidifiable avait été coulée autour de lui : les ligaments larges sont épaissis et

y. 218. — Épithélioma du col, forme cavitaire (on vo à gauche, une propagation en fusée vers le corps).

1 Czempin (Zeitsch. f. Geb. u. Gyn., 1891, Bd. XXII, p. 2) a vu, à l'occasion d'une hystérectomie totale pour un cancer de la lèvre antérieure du col, un noyau carcinomateux circonscrit de la paroi postérieure du vagin, au point même où le col venait s'appuyer ; il s'agissait évidemment d'une infection par contact.

2 Chaiuuer. Bull. Soc. anat., oct. 1890, p. 451.

raccourcis, ce qui les rend tout à fait inextensibles. Les vaisseaux cl nerfs qui traversent le tissu cellulaire du petit bassin, et notamment les branches d'origine des nerfs sciatiques, peuvent aussi être atteints, d'où les œdèmes et les douleurs intolérables qu'on observe à la période ultime.

Les uretères, à cause de leur voisinage, sont très vite comprimés

Fig. 219. — Épithélioma du col ayant envahi le corps (variété encéphaloïde).

par le développement du cancer. En effet, au lieu de les refouler simplement, comme le fait un corps fibreux, la néoplasie maligne s'assimile, pour ainsi dire, les tissus de proche en proche. La paroi de ces conduits est rarement ulcérée et une fistule uretérale produite. Le plus souvent, c'est d'un rétrécissement qu'il s'agit : le calibre des uretères étant diminué, près de leur embouchure, ces canaux se distendent jusqu'aux bassinets par une accumulation constante d'urine, soumise à une haute pression.

L'extrême fréquence des lésions rénales dans le cancer du col utérin, signalée depuis très longtemps, a été de nouveau étudiée avec plus de soin, dans ces dernières années. Lancereaux1 n'hésite pas à décla-

1 Lancereaux. De la néphrite consécutive à V épithélioma utérin [Annal, chs mal. des org. génito-urin., 188i, pp. 417, 482, 540).

pozzr. — 3e édition. 26

Appareil urinairc.

Rein.

rer que cette néphrite ascendante est constante, pour peu que la maladie soit avancée; il ne l'a jamais vue manquer sur toutes les autopsies qu'il a faites depuis vingt-cinq ans, sauf dans quelques cas où la terminaison mortelle s'est prématurément produite à la suite

de métrorrhagies abondantes.

Les expériences de Straus et de Germont1 sur les effets de la liga-

Fig. 220. — Ëpilhélioma pavimenteux du col et cylindrique du corps séparés par une zone

de tissu sain.

a, point où a été enlevé un cube de tissu pour l'examen histologique.

ture des uretères chez les animaux, qui confirment et précisent les observations plus anciennes de Aufrecht en Allemagne, de Charcot et Gombault en France, éclairent vivement la pathogénie des lésions; ils ont constaté l'atrophie progressive du rein, qui rend bientôt la distinction entre les deux substances rénales impossible, la disparition de la papille (unique chez le cobaye) et l'effacement de la pyramide. Or les lésions qu'on rencontre à l'autopsie des femmes qui ont succombé au cancer du col sont très comparables2. Les uretères sont dilatés au point d'acquérir le calibre de l'iliaque externe, de l'aorte, ou même de l'intestin grêle; leur paroi est plus épaisse, leur direction parfois sinueuse. Le bassinet est distendu, surtout vers sa partie moyenne; il est conique, piriforme. Quand ses dimensions sont excessives et dépassent le volume du poing, il forme une véritable

1 Stuaus et Germont. Des lésions histologiques du rein chez le cobaye, à la suite de la ligature de l'uretère [Arch. de phys., 1882, 2e sér., t. IX, p. 386).

2 L. Leca. Des lésions secondaires du cancer de l'utérus, thèse de Paris, 1888.

tumeur, coiffée par le moignon rénal à la façon d'un casque, suivant la comparaison de Rayer.

La caractéristique de la lésion est, comme dans les expériences de

Fig. 221. — Noyau d'épitliélioma pavimenteux (fragment a du col, figure A, revêtement pavimenteux normal. — B, bourgeon d'épitliélioma pavimenteux.

Straus et Germont, la modification des papilles et des pyramides. Les papilles s'aplatissent d'abord ; leur sommet est refoulé ; à chaque saillie papillaire peut même correspondre une dépression. Plus tard encore, il ne reste plus rien de la substance secrétaire du rein, et, à sa place, il existe une membrane fibreuse, limitant une cavité bridée par les colonnes de Bertin, qui restent longtemps intactes. De là l'aspect multilobé et poly kystique du rein.

Le tissu cellulaire qui unit la vessie au col utérin étant envahi, la vessie ne tarde pas à l'être, et de l'inflammation catarrhale se produit ; des îlots de muqueuse peuvent se sphacéler ou être rongés par le tissu morbide qui pénètre dans la cavité vésicale, en établissant une fistule (fig. 227).

L'uretérite et la pyélo-néphrite septique sont une des premières et des plus graves conséquences de l'envahissement de la vessie. Elle aboutit aux abcès miliaires du rein. Cette altération est toutefois bien plus rare que la néphrite interstitielle. Dans leur statistique, portant

Vessie.

sur 51 cas, Caron et Féré1 n'ont noté que 7 fois la pyélite suppurée et les abcès miliaires des reins; dans tous les autres cas, il n'existait que des lésions d'ordre mécanique, à savoir la dilatation uretérale et l'hydronéphrose avec néphrite conjonctive. Lancereaux, sur 25 observations, n'indique pas une seule fois la suppuration des reins.

Lésions secon- L'état du cœur n'est-il pas in-

daires du cœur. fluenc£ par cene néphrite interstitielle, et, conformément à la théorie de Traube2, y a-t-il hy-

Fig. 222. — Portion A

de la figure 221, très

grossie.

Fig. 225. — Portion B de la figure 221, très grossie.

a, cellules plates de la couche superficielle. — b, cellules muqueuses à protoplasma énorme. — c, cellules à l'état indifférent. — cl, tissu conionctif.

pertrophie du ventricule gauche? Certaines autopsies démontrent explicitement l'existence de cette lésion. Straus5, dans un travail consacré à la confirmation de la loi de Traube, a cité deux observations de cancer du col, avec néphrite secondaire et hypertrophie considérable du cœur. Quatre faits analogues ont été publiés par Artaud4; d'autres encore ont été étudiés dans les thèses de Weill et

1 C. Férk et Caron. Etude statistique sur les complications du cancer de l'utérus, d'après 51 autopsies, faites à la Salpétrière [Progrès méd., 1884, p. 1049).

2 Cette théorie est la suivante : l'altération du rein, en détruisant un certain nombre d'art érioles, rétrécit le champ circulatoire, et augmente, par conséquent, la tension intraartérielle. Celle-ci est encore accrue par l'insuffisance fonctionnelle du rein, le sang restant chargé d'une proportion anormale d'eau et de principes excrémentiliels. L'hypertrophie du cœur est la conséquence directe et nécessaire de cetle augmentation de la pression vasculaire.

3 I. Straus. Des lésions rénales dans leurs rapports avec l'hypertrophie cardiaque [Arch.gén.de méd., 1882. 7" sér., t. IX, p. 5).

4 G. Artaud. De la néphrite déterminée par la compression des uretères dans le cancer du col de l'utérus et de l'hypertrophie du cœur consécutive (Revue de méd., nov. 1885, p. 905).

de Thouvenet1. Cependant, en 1884, Lancereaux, dans son mémoire basé sur vingt-trois observations personnelles avec autopsie, est arrivé à une conclusion opposée. Dans ces vingt-trois autopsies le cœur a été chaque fois soigneusement pesé et tous les détails de l'examen nécroscopique ont été relevés avec le plus grand soin. Or, vingt et une fois le cœur fut trouvé anormal, ou petit, ou atrophié.

— Épithélioma à cellules cylindriques du corps (coupe au niveau du corps, fîg. 220).

Souvent il était mou, flasque, recouvert de graisse à la face antérieure et au niveau de la base. Dans deux observations seulement, on trouva le cœur augmenté de poids et de volume, et alors il existait des lésions artérielles (endartérite aortique, insuffisance aortique), pouvant expliquer l'hypertrophie. Cette importante série parait démonstrative. Il semble évident que la lésion cardiaque n'accompagne qu'exceptionnellement la néphrite du cancer ; cela tient, sans doute, à ce que cette dernière évolue trop rapidement. Letulle2 a donc pu dire que « l'idée de l'hypertrophie cardiaque d'origine rénale, si féconde en pathologie, si puissamment défendue à

1 Weill. Hypertrophie cardiaque dans les néphrites consécutives aux affections des voies excrétoires de l'urine. Thèse de Lyon, 1882. — Thouvenet. Contribution à l'étude des maladies du cœur dans les maladies de l'appareil urinaire. Thèse de Paris, 1888.

2 Letulle. Note à propos d'une observation de cancer du col utérin terminée par des accidents urémiques [Progrès méd., 1881.', p. 737). *

Extension au

rectum, au péritoine.

Fi

cvlin-