Êpithélioma à cellules driques du corps

(Un point de la figure 22i, très grossi).

a, tissu conjonctif. — b, cellules cylindriques. — c, cellules polymorphes centrales.

Ganglions.

divers points de vue par Traube, Potain, Charcot, Straus et tant d'autres observateurs, a été plutôt compromise le jour où la clinique

s'est adressée au cancer de l'utérus pour lui demander un argument favorable ».

11 est encore une lésion cardiaque qu'on rencontre à l'autopsie des cancers utérins, et qu'a constatée Lancereaux, c'est l'endocardite verruqueuse. Lancereaux l'a retrouvée dans deux de ses vingt-trois observations. Il désigne, sous ce nom, une variété spéciale d'endocardite végétante, qu'il sépare absolument de l'endocardite végétante ulcéreuse ordinaire, qu'on observe, en général, à la période terminale de certaines affections cachectisantes (tuberculose ou cancer). On n'est pas encore fixé sur la nature de ces végétations ; il est

vraisemblable qu'elles ont une origine microbienne.

Le rectum est bien plus rarement atteint et les fistules stercorales sont rares.

Le péritoine se défend contre l'approche du néoplasme par la production d'adhérences qui suppriment sa cavité sur les limites du mal. De là vient que le cul-de-sac de Douglas parait parfois, quand on pratique l'hystérectomie, si éloigné du cul-de-sac vaginal.

Dans les cancers très avancés, on peut voir le vagin transformé en une sorte de cloaque où s'ouvrent à la fois la vessie et le rectum. Au-dessus, le petit bassin est rempli par une masse cancéreuse où l'on reconnaît difficilement le fond de l'utérus et les annexes sous l'agglutination protectrice des anses intestinales qui recouvrent et enkystent le foyer. Celles-ci, à leur tour, peuvent même être perforées.

Les ganglions iliaques prévertébraux et inguinaux1 sont souvent

Fi g. 226.

Êpithélioma du col, forme papillaire, propagé au vagin.

1 Les ganglions inguinaux, contrairement à l'opinion commune, peuvent être envahis,

dégénérés. Troisier1 a récemment attiré l'attention sur l'adénopathie qui

sus-claviculaire gauche qui se produit parfois , indépendamment môme de l'envahissement des poumons ou des ganglions prôvertébraux, dans le cancer abdominal en général, et, en particulier, dans le cancer utérin. 11 est probable, ainsi que Troisier l'a supposé, que cette manifestation isolée est due à l'infection directe des ganglions par le reflux de la lymphe contaminée, au niveau du coude du canal thoracique où ces ganglions s'abouchent par des troncs extrêmement

Adénopathie sus-claviculaire.

Fig. 227. — Cancer du col propagé au vagin et à la vessie, qui est perforée.

courts. 11 y a là un fait curieux d'anatomie pathologique en même temps qu'une donnée clinique précieuse pour les contre-indications opératoires.

Au nombre des lésions éloignées et deutéropathiques, il faut encore noter la dégénérescence graisseuse du foie, fréquente dans les autopsies de cancer utérin, ainsi que l'a signalé Leca2. Il semble que les matériaux septiques résorbés par l'organisme à la surface des cavités ulcérées et sphacélées agissent sur le foie, à la manière de certains poisons stéatogènes, l'alcool ou le phosphore, par exemple. Cette

sans que le vagin soit pris. En effet, les lymphatiques du col communiquent avec ceux du corps, lesquels eux-mêmes sont reliés avec les ganglions inguinaux par des vaisseaux lymphatiques qui accompagnent les ligaments ronds. Cette disposition, déjà signalée par Mascagni, a été retrouvée par Poirier (Barraud. Thèse de Paris 1880, p. 19, 20).

1 Troisier. L' adénopalhie sus-claviculaire gauche dans le cancer abdominal. Rapport sur une observ. de André Petit [Bull, et Me'm. de la Soc. méd. des hôpit., 13 janv. 1888, p. 21). — L'adénopathie sus-clavic. dans les cancers de l'abdomen (Arch. gén. de méd., février-mars 1889, 7° sér., t. XXIIF, p. 129, 297).

2 Leca, loc. cit., p. 55.

Foie.

dégénérescence du foie, du reste, est, depuis longtemps, signalée dans d'autres formes de septicémie chirurgicale (Verneuil).

Enfin, on y observe parfois des productions métastatiques, ainsi que du côté des viscères éloignés, poumon, estomac, reins. Symptômes. Symptômes. — Le début est insidieux, et l'on pourrait dire qu'il

Période latente, existe d'abord une période latente, pendant laquelle les malades conservent toutes les apparences de la santé, même avec des lésions assez avancées. C'est pourquoi il est si rare d'observer les altérations initiales. L'attention est généralement attirée pour la première fois par une perte de sang, souvent minime, en debors de l'époque menstruelle, après une fatigue, fréquemment après le coït ou un effort de garderobe. Mais cet accident, survenant souvent chez des femmes qui approchent de la ménopause, est pris pour une irrégularité sans importance et passe inaperçu; ce n'est que par sa répétition qu'il inquiète finalement. Parfois môme, les hémorrhagies, apparaissant assez régulièrement tous les mois, sont prises pour une restauration de la menstruation et sont plutôt accueillies avec satisfaction par les femmes, qui y voient l'indice d'une sorte de retour de jeunesse.

Ces premières hémorrhagies ne sont pas fournies par une surface ulcérée; elles sont dues à la métrite concomitante, ou simplement à la fluxion provoquée par la présence du néoplasme, jouant le rôle d'épine irritative ; on peut comparer ce processus à celui des hémoptysies dans la première période de la tuberculose pulmonaire.

La leucorrhée se montre aussi à ce moment, mais sans caractère spécial. Enfin des douleurs, des phénomènes réflexes du côté du tube digestif, de la circulation, du système nerveux, reproduisent le cycle pathologique que j'ai caractérisé dans le chapitre des métrites sous le nom de syndrome utérin.

On ne saurait, du reste, faire de diagnostic sans le concours de l'examen local. Le toucher fait reconnaître l'induration, l'état papillaire ou ulcéreux du col; l'examen au spéculum montre l'aspect livide des tuméfactions, ou la teinte jaunâtre des surfaces ulcérées, et les végétations en chou-fleur ou en champignon. J'ai décrit, à propos de l'anatomie pathologique, les formes diverses qu'on peut observer au début. Période d'état. Bientôt après survient une seconde période, qu'on pourrait appeler période d'état. Tous les phénomènes se sont accusés; l'hémorrhagie revient plus fréquemment; l'écoulement est devenu rosé ou roussâtre, comme de la raclure de boyaux, de la lavure de chair, selon l'expression des malades d'hôpital; il a pris une odeur fade, écœurante, ou fétide et repoussante; son abondance et son âcreté provoquent un érythème des cuisses et un prurit vulvaire des plus pénibles. En même temps les douleurs, surtout lombaires, sont devenues plus fortes et il s'y joint des irradiations névralgiques diverses. A ce

moment, on peut encore, au toucher, trouver les culs-de-sac du vagin libres; mais souvent ils sont déjà envahis; l'utérus reste encore mobile, ou est immobilisé plus ou moins complètement par la propagation au tissu cellulaire pelvien. J'insiste beaucoup, relativement à l'examen local, sur la supériorité des renseignements donnés par le toucher et la palpation bi-manuelle par rapport à ceux que fournit le spéculum. On est surpris, si l'on a interverti l'ordre naturel de ces explorations, de constater avec le doigt des altérations incomparablement plus étendues que celles que pouvait faire prévoir la vue. Parfois, un col qui parait à peine tuméfié et légèrement ulcéré au spéculum, apparaît au toucher comme une grosse tumeur fixée profondément par une propagation avancée.

Les troubles digestifs , anorexie, constipation, ballonnement du ventre, ont pris, à cette période, une grande importance et compromettent la nutrition générale.

Bientôt s'ouvre une troisième phase, ou période de cachexie cancé- cachexie. reuse; la peau prend une teinte jaune paille, que Barnes a depuis longtemps attribuée à l'absorption d'une partie des matières fécales décomposées, retenues par la constipation opiniâtre (coprémie). Elle offre, en outre, une sécheresse et une rudesse particulières. C'est à cette période que se placent les phénomènes douloureux de cystite, les névralgies intolérables produites par la compression ou l'envahissement des nerfs, les phlegmatia alba dolens, les fistules. L'examen local révèle la propagation du néoplasme aux parties voisines. À ce moment déjà, un autre accident est sournoisement entré en scène : l'urémie; on peut se convaincre par l'analyse des urines du faible taux auquel est tombée l'élimination de l'urée, ce qui n'est pas dû seulement à la débilitation générale, mais aussi à l'insuffisance du filtre rénal. L'exaspération des symptômes gastriques, les vomissements, sont sans doute l'indice de petites attaques successives d'urémie subaiguë.

Mais, peu à peu, l'urémie devient chronique, et alors elle constitue Terminaisons un véritable bienfait pour les malades, dont elle émousse à la fois l'intelligence et la sensibilité. Elles survivent quelques jours encore dans un état de somnolence demi-comateuse, répondant à peine aux questions, immobiles et indifférentes à ce qui les entoure. Puis elles s'éteignent doucement : c'est ainsi que meurent la plupart des malades. Il est fort rare d'observer les convulsions de la forme éclamptique; j'ai vu un exemple de la forme dyspnéique de l'urémie.

La péritonite par propagation ou par perforation ou l'embolie peuvent hâter l'issue fatale. Il est évident que la septicémie due à la résorption des matériaux putrides entre pour une grande part dans les accidents

Complication de grossesse.

Avortement.

Grossesse prolongée.

Diagnostic

avec :

Métrite.

ultimes, surtout si un traitement convenable n'est pas institue; elle peut alors à elle seule entraîner la mort.

Complication de grossesse. — La conception peut avoir lieu quand il existe un cancer du col, bien que ce soit évidemment une condition très défavorable à la fécondation. On a vu plusieurs fois des femmes revenir se présenter à l'accoucheur avec une nouvelle grossesse, alors qu'à la précédente il avait constaté un cancer qui avait compliqué le travail.

Le cancer prédispose beaucoup à l'avortement. Sur cent vingt femmes atteintes de cancer du col pendant la grossesse, traitées par Lever à Guy's Ilospital, 40 pour 100 ont avorté1. Hanks2 croit que l'avortement se produit le plus souvent avant le troisième mois. Si le sixième mois est dépassé, l'accouchement a des chances d'avoir lieu un peu avant le terme normal.

Dans certains cas, au contraire, la grossesse, au lieu d'être arrêtée dans sa marche, continue son cours et se prolonge même au delà de neuf mois. Chantreuil3 cite trois observations concluantes de ces grossesses prolongées; la plus intéressante a été publiée parleDrMenzies (de Glascow). On a pu voir une série d'efforts inutiles se répéter à intervalles éloignés et épuiser la malade ; c'est un véritable travail à répétitions; l'utérus s'est parfois rompu dans une de ces crises infructueuses'1.

Le pronostic pour la femme cancéreuse est donc toujours encore aggravé par la grossesse. D'abord, parce que l'avortement peut causer une hémorrhagie mortelle ou une septicémie; ensuite, parce que, si elle arrive à terme, l'accouchement est grave. Herman3 donne sur 156 cas 40 morts causées par l'accouchement. Les statistiques plus anciennes sont encore plus mauvaises : Chantreuil donne 25 morts sur 60 accouchées, et West 41 sur 75.

Sur 128 enfants de mères cancéreuses, la moitié seulement étaient nés vivants (Herman).

J'aurai l'occasion de revenir sur la complication de grossesse, dans le chapitre du traitement.

Diagnostic. —J'ai exposé ailleurs (p. 212) le diagnostic différen-

1 Lever. Organic diseases of utérus, cité par Gallard. Leçons clin, sur les i?ialadics des femmes. Paris, 187'', p. 961.

2 Hanks. Pregnancy complicated by iderine tumors (Amer. Journ. of Obstet., mars 1888. p. 242). '

5 G. Chantreuil. Influence du cancer de Videras sur la conception, la grossesse et l'accouchement. Paris, 1872. — Bar. Du cancer utérin -pendant la grossesse et Vaccouchement. Thèse d'agrég. Paris, 1886.

4 Bousquet. Cancer utérin; grossesse; rupture utérine. Mort (Répert. univ. d'Obst. et de Gyn., 1889, p. 587). Extraction parla version d'un enfant à terme, macéré.

5 E. Herman. On the treatment of pregnancy complicated loith cancerous disease of the génital canal (London obstet. Transact., 1878, t. XX, p. 234).

DIAGNOSTIC DU CANCER DU COL

Papillome.

Myome interstitiel.

tiel entre le cancer à ses débuts, avant la période d'ulcération, et la métrite chronique, cl entre le cancer, après l'ulcération, avec la métrite catarrhale du col. Sratz1 insiste beaucoup sur la couleur jaunâtre, l'aspect granuleux et brillant du cancer non ulcéré. Dans les cas douteux, on devra toujours avoir recours à l'examen microscopique d'un lambeau excisé (Schrodcr). Si l'on était forcé d'attendre, il suffirait bientôt, pour lever le doute, d'étudier la marche de la maladie. Du reste, j'ai souvent remarqué que, presque toutes les fois que le doute existe, il ne s'agit pas d'un cancer.

Les végétations formées par le papillome bénin, que l'on observe dans les vaginites ou au niveau de plaques muqueuses, ne seront pas confondues avec les fongosités du cancer, leur multiplicité, leur dissémination, leur aspect caractéristique de crêtes de coq, éviteront toute erreur. Enfin, l'écoulement roussâtre et fétide, très différent de l'écoulement purulent de la vaginite, n'accompagne guère que l'épithélioma.

Une nodosité cancéreuse circonscrite du col pourra être difficilement distinguée d'un petit myome. Cependant, ce dernier est plus nettement limité et il n'y a aucun signe d'infiltration ou d'inflammation autour de lui ; la muqueuse n'est pas adhérente au corps fibreux comme au cancer (Spiegelberg2).

Certains épithéliomas cylindriques du col présenteraient une appa- Polype muqueux rence polypeuse qui pourrait les faire confondre avec certains polypes muqueux de nature bénigne5. Il peut s'agir, dans ces cas-là, de bourgeons cancéreux de la muqueuse du corps et du col, venant faire saillie à l'extérieur. On devra s'en assurer par la dilatation et le toucher intra-utérin, au besoin par un curettage explorateur.

Toutes ces considérations sont relatives au cancer à ses débuts. Plus tard l'envahissement des parties voisines, les progrès de l'ulcération, la fréquence des métrorrhagies et l'abondance d'une sécrétion fétide rendront le diagnostic facile. Il est cependant une affection avec laquelle on a pu le confondre, du moins à cette période : c'est un corps fibreux du col, ou un polype du corps arrêté par un étranglement ou des adhérences au niveau du museau de tanche dilaté et effacé, lorsque ce corps fibreux a été altéré par une décomposition spontanée ou par des applications intempestives de caustiques. Hémorrhagies, écoulement fétide, aspect fongueux et sphacélé du néoplasme, tout concourt alors à la confusion ; la malade, épuisée

Polype fibreux ulcéré.

1 C. H. Stiutz. Zeitschr. f. Geb. und Gyn., 1886, BJ. XIII, Heft 1, p. 89.

- Spiegelberg. Die Diagnose des ersten Stadium's des Carcinoina colli uteri [Arch. /'. Gyn., 1872, Bd. III, p. 233).

3 Moktfumat. Thèse de doctorat ; Paris, 1867. — A. Bichet. Gaz. des Hôp., 25 août 1885, p. 770.

Formes exceptionnelles.

Hypertrophie et cancer.

par une anémie profonde, paraît môme atteinte de cachexie cancéreuse. Il n'est qu'un signe qui puisse faire éviter l'erreur, mais il est pathognomonique : on doit toujours rechercher l'orifice externe du col ; dans le cas de corps fibreux dégénéré, on le sent comme une

collerette mince mais continue autour de la tumeur, et l'on peut introduire l'extrémité de l'index entre ce diaphragme et la masse morbide ; fréquemment aussi cette dernière est, dans sa partie marginale, lisse, ferme et exempte d'ulcération. J'ai pu dans un cas de ce genre opérer et guérir, par l'énucléation d'un fibrome intra-cervical sphacélé, une malade qui m'avait été envoyée de province par un médecin distingué, comme atteinte de cancer inopérable.

A propos du diagnostic, je donnerai quelques indications sur certaines formes exceptionnelles de tumeur maligne du col.

Ilegar1 a observé une forme très rare, chez une vieille femme; le col était hypertrophié et dépassait la vulve, sans présenter la moindre ulcération.

C. Th. Eckardt2 a, chez une jeune fille de dix-neuf ans, constaté une hypertrophie considérable du col paraissant avoir été immédiatement précédée de la dégénérescence carcinomateuse.

Schrôder5 a rencontré, dans une autopsie, un cancer de la partie supérieure du col, intra-cervical, que rien ne révélait à l'extérieur. Le sarcome du col a été si exceptionnellement observé qu'il ne peut être considéré comme constituant une entité clinique caractérisée. Ses manifestations, très variables quant à leur forme, pourraient parfois déconcerter le diagnostic.

Fig. 228. — Myo-sarcome en grappe du col utérin.

(Pernice.) L, ligne où a porté l'excision. — ««, b, grains de la tumeur. — c, lambeaux d'une mince membrane enveloppante.

1 Hegar. Virchow's Ârch., 1872, Bd. LV, p. 245.

2 Eckardt. Ein Fall von Cervixcarcinom bei eïner\9 jâhrigen Jungfrau [Arch. f. Gyn., 1887, Bd. XXX, Heft 3, p. 471).

3 Schrôder, loc. cit., p. 312.

DIAGNOSTIC DU CANCER DU COL

Spiegelberg1 a décrit, en 1878, un cas curieux, qu'il appelle sarcoma colli hydropicum papillare, chez une jeune fille de dix-sept ans. Il s'agissait d'une tumeur papillaire de la lèvre antérieure, ayant récidivé dix mois après l'ablation et rempli tout le vagin d'une masse semblable à une môle hydatiforme du chorion. Le microscope y décela la structure du sarcome avec infiltration œdémateuse du stroma. Spiegelberg a de nouveau observé, en 1879, un cas semblable chez une femme de trente et un ans. Winckler2 cite un fait analogue de Sànger3.

Ludwig Pernice'a donné la description etle dessin d'unmyo-sarcome strio- cellulaire de l'utérus, en forme de grappe, observé sur une nullipare, sujette depuis six mois à des hémorrhagies ffîg. 228). La tumeur née du museau de tanche, avait le volume d'un poing et demi et ressemblait fort à une grappe de raisin à grains violacés, contenant un liquide gélatineux. On l'enleva par l'amputation du col au bistouri. L'examen histologique montra qu'il s'agissait d'un sarcome entremêlé de fibres musculaires striées, ayant l'aspect embryonnaire. Deux mois après, récidive; nouvelle ablation d'une tumeur du volume d'un œuf d'oie. Neuf mois plus tard, la malade revint avec une tumeur abdominale atteignant presque l'épigastre. La laparotomie dut demeurer simplement exploratrice. La malade en guérit, puis mourut de pneumonie; le microscope révéla la nature sarcomateuse de la seconde et de la troisième tumeur, mais sans dégénérescence myxomateuse''.

P. Mundé6 a observé une tumeur évidemment maligne qu'il qua-