Fibro-adénome du col de l'utérus (Thomas

Sarcoma hydropicum papillaire.

Myo-sarcome strio-cellulaire.

Adénomyxo-sarcome.

1 Sjpiegeuserg. Arch. f. Gyn., 1879, t. XIV, p. 178; 1880, t. XV, p. 437 et t. XVI, p. 124.

2 F M. Winckler. Arch. f. Gyn., 1885, Bd. XXI, p. 313.

3 Ki.EiNsciuiiDT (Ueber primâres Sarkom des Cervix Uleri, in Arch. f. Gyn., 1890. Bd. XXXIX, p. 1) vient de rapporter un nouvel exemple de cette lésion.

4 L. Peiwice. Virch. Archio, 3 juill. 1888, Bd. CXIII, p. 46.

a Pfanxenstiel [Bas iraubige Sarcom des Cervix Uteri, in Centr. f. Gyn., 1891, n° 42, p. 8oj) a récemment décrit un nouveau cas de sarcome en grappe du col, dont il fit l'ablation; une récidive nécessita l'hystérectomie ; six mois après, une nouvelle récidive. A ce propos, l'auteur a relevé onze cas analogues.

6 P. Mundé. ^4 rare case of adenà-myxo-sarcoma of the cervix uteri (Amer, journ. of Obsttt , lévr. 1889, p. 126). — G. Thomas (Diseuses of Women, 1880, p. 560) a publié une observation personnelle de fibro-adénome en grappe chez une jeune femme dont le vagin était entièrement obstrué par le néoplasme, qui prenait naissance à la partie interne du col. La figure que donne Thomas montre combien ce néoplasme différait par l'aspect d'un

Fibroma

papillare cartilaginescens.

lifie de myxo-adénome transformé en myxo-sarcome. La malade, âoéede dix neuf ans, souffrait de leucorrhée intense depuis deux ans etavait A une aménorrhée complète. Le

vagin était rempli et l'hymen repoussé par une tumeur friable, s'effritant sous forme de grains analogues à ceux d'un raisin muscat. La tumeur fut enlevée au serrenœud, et Ton trouva le centre fibreux; on put constater après l'ablation qu'elle naissait du col utérin, mais qu'il y avait des traces de dégénérescence myxomateuse en certains points des culsde-sac vaginaux. Un mois et demi plus tard, la tumeur récidivait. Histologiquement, elle était composée d'une infinité de kystes de nature myxomateuse dans le stroma desquels on voyait beaucoup de corpuscules lymphatiques et de cellules sarcomateuses Il semblé à Mundé qu'il y ait là un exemple de dégénérescence maligne d'un polype d'abord bénin.

Thiede1 a décrit, sous le nom de fibroma papillare cartilaginescens, une tumeur observée sur une femme de quarante ans, tumeur lobulée, d'apparence spongieuse, prenant naissance sur la muqueuse du col ; l'ablation du néoplasme fut suivie de récidive et de mort

polype muqueux ordinaire; l'examen histologique n'y fit pourtant découvrir que des glandes et du tissu connectif. On n'a pas de renseignements sur ce que devint la malade, après qu'elle eut été opérée par l'écraseur. Je reproduis ci-dessus la figure de ce cas exceptionnel qui sera utilement rapprochée de celle de Permce; on voit ainsi comment deux tumeurs, l'une probablement bénigne (Thomas), l'autre évidemment maligne (Permce), peuvent se ressembler par l'aspect extérieur. L'examen histologique et l'observation de la marche clinique sont les seuls éléments de diagnostic Mu^dé compare au sien le fait, de Thomas, pour l'apparence extérieure, mais on ne peut rien conclure, en l'absence de renseignements suffisants. Ceux que donne Thomas ne peuvent faire supposer la nature maligne du néoplasme. 11 me paraît plutôt devoir être rapproché du cas décrit par Ackermakh (fig. 167) comme un fibrome papillaire avec hypertrophie des glandes. — II est, par contre, bien certain qu'on avait affaire à un cancer dans le cas de tumeur polypoïde du col utérin publié par 0. Webeu. Ueber die Bildung qnergeslreifter Muskelfasern. [Virch. Arch , 1867, Bd. XXXIX, p. 216). Mais c'est abusivement que Mundé le rapproche du sien.

1 Thiede. Zeilschr. f. Geb. und Gyn., 1877, Bd. I, p. 430.

Fig. 250. — Polype racémeux du col.

Hypertrophie glandulaire du fond de l'utérus de même nature bénigne que le polype B.

DIAGNOSTIC DU CANCER DU COL

Nyxoma enchondromatodes arborescens.

A la coupe, dans un stroma fibreux riche en vaisseaux dilatés, on trouva des îlots de cartilage hyalin; il n'y avait aucun des caractères histologïques du sarcome. On peut rapprocher de cette observation curieuse un cas de Rein1 qu'il a dénommé myxoma enchondromatodes arborescens colli uteri. lia malade avait vingt et un an; la tumeur lobulée et molle fut enlevée en totalité, récidiva et entraîna rapidement la mort. A la coupe, on voyait un tissu mollasse subdivisé, par des faisceaux fibreux, en îlots dont quelques-uns avaient l'aspect et la structure histologique de la gélatine de Wharton; au milieu, apparaissaient des portions constituées par du myxome où le microscope reconnaissait des nodules de cartilage hyalin.

Enfin, Winckel2 a décrit et figuré un adeno-myxoma cervicis, enlevé Adeno-myxoma de la lèvre antérieure du col, chez une femme de quarante ans; récidive rapide envahissant les culs-de-sac vaginaux; la malade a été perdue de vue. A la coupe, on trouva la tumeur criblée d'alvéoles pleins de mucus transparent; l'analyse microscopique démontra l'existence d'une tumeur mixte qui probablement avait été un adénome au début, puis s'était transformée en sarcome, qui aurait luimême dégénéré en myxome. Cette singulière hybridité néoplasique établirait, d'après cet auteur, une sorte de transition entre l'épithéliome et le sarcome.

Les faits rares que je viens de citer méritaient une indication spéciale au point de vue nosologique, mais leur distinction intéresse plutôt l'anatomo-pathologiste que le clinicien : toutes ces tumeurs malignes sont pour lui également des cancers.

Bien différent au contraire, par sa nature histologique, quoique très analogue par son aspect, est lé polype racémeux du col que j'ai observé chez une jeune fille, atteinte d'hémorrhagies incoercibles pour lesquelles j'ai pratiqué l'hystérectomie avec succès. L'examen histologique a montré qu'il s'agissait d'une hypertrophie glandulaire [adénome) de nature bénigne. Une autre production analogue existait au fond de l'utérus (fig. 230).

Une partie très importante du diagnostic est le diagnostic de la propagation. La palpation bi-manuelle, le toucher vaginal et rectal combinés à l'abaissement méthodique de l'utérus, donneront des notions précises à ce sujet; on aura recours, au besoin, à l'anesthésie pour faire plus commodément cette exploration, capitale au point de vue de la décision opératoire.

Pronostic. — Le cancer, sous toutes ses formes, a une marche fatale. Mais certaines d'entre elles évoluent plus lentement, par exemple la variété dure ou squirrheuse de la forme cavitaire.

Diagnostic de la propagation.

Pronostic.

1 Rein. Arch. f. Gyn., 1870, Bd. XV, p. 187.

2 Winckel. Lehrb. der Frauenkr., 188G, p. 430.

Durée. La durée moyenne de la maladie serait de 16 à 17 mois d'après

Courty, de 12 mois selon Gusserow. Simpson donne une moyenne de 2 ans à 2 ans et demi. Fardy 0. Barker va jusqu'à 5 ans et 8 mois. Arnott, qui donne une statistique peu étendue, mais très étudiée (57 cas), assigne pour durée au carcinome (forme cavitaire?) 55 à 54 semaines, et à l'épithélioma (forme papillaire?) 82 à 85 semaines. On a cité des cas exceptionnels par leur durée. Courty1 parle de femmes ayant survécu 7 à 8 ans. F. Barker a observé une femme vivant encore 11 ans après le début constaté du mal. Emmet2 affirme avoir vu la vie se prolonger, 5, 6 et 8 ans. Ces cas peuvent être rapprochés de certains squirrhes atrophiques de la mamelle. A&e- L'âge des malades a une sérieuse importance; généralement le

cancer des femmes de vingt à trente ans évolue beaucoup plus vite que celui des femmes atteintes vers l'époque de la ménopause; dans les cancers à marche galopante, où l'on a observé la récidive rapide, même après l'hystérectomie faite dans les meilleures conditions, il s'agissait généralement de femmes très jeunes. Forme. La forme du cancer doit être également considérée pour le pro-

nostic. Il y a des cancers peu saignants, peu végétants (de la forme cavitaire, variété dure), qui peuvent mettre plusieurs années à évoluer, surtout si la malade est déjà d'un certain âge.

Étioio-ie. Étiologie. — Les femmes sont plus sujettes au cancer que

l'homme, et c'est l'utérus qui est le plus souvent atteint. Ce fait est mis hors de doute par l'importante statistique dressée par T. Y. Simpson, d'après les Annual Reports of the registvar gênerai for England de 1847 à 1861. C'est pendant la période de ce qu'on pourrait appeler la vie utérine chez la femme, de la puberté à la ménopause (où elle atteint son maximum) que cette fréquence du cancer se manifeste. Après l'utérus, c'est le sein qu'attaque surtout le cancer. La race, l'hérédité, Fàge et la misère physiologique sont trois causes générales prédisposantes dont l'action ne peut être niée. Race. L'influence de la race, qu'on peut facilement étudier aux États-Unis,

est au profit des négresses, chez lesquelles le cancer de l'utérus est très rare, tandis que les corps fibreux sont très fréquents chez elles. Du reste, d'après les statistiques de Chisolm, presque 1 sur 100 blancs, hommes et femmes, meurt de cancer, et seulement 1 sur 500 nègres des deux sexes y succombe.

Hérédité. L'hérédité a été contestée. En réunissant les statistiques publiées

antérieurement, Schrôder trouve que sur 948 cas cette cause a été constatée 78 fois. J'en ai vu plusieurs exemples indéniables.

1 Courtv, loc. cit., p. 1160.

2 Emhet, loc. cit., p. 513.

L'âge le plus favorable est de quarante à cinquante ans1. Les principales statistiques sont résumées dans le tableau suivant par Gusserow2, qui a ajouté, pour cela, à ses propres résultats ceux de Lever, Kiwisch, Chiari, Scanzoni, Sàxinger (de la clinique de Seyfert), Tanner, Hough, Blau, Dittrich, Lothar Meyer, Lebert, Glatter, Beigel, Schroder, Schatz, Winckel, Champneys, total 5385 cas.

17 ans 1 cas (Glatter).

19 — 1 cas (Beigel).

Au-dessus de 70 — 193

La misère physiologique, les privations, favorisent indubitablement le développement du cancer; aussi est-ce surtout dans les classes inférieures de la société qu'on l'observe fréquemment. C'est le contraire pour les myomes.

Schroder a, d'après sa propre expérience, établi une petite statistique comparative très intéressante des cas observés par lui à l'hôpital et dans sa clientèle.

Myomes. Cancers.

Sur 14 000 consultations à l'hôpital. . 285 (2,3 pour 100) 3 —

11 800 - — — — 603 (3,1 pour 100)

9 400 de la clientèle privée. . . 537 (5,7 pour 100) 209 (2,2 pour 100)

Martin a fait un travail analogue, et a trouvé à sa consultation d'hôpital 3 pour 100 de malades atteintes de carcinome, et un peu plus pour le myome ; les résultats de sa clientèle privée sont analogues à ceux de Schroder.

Les causes locales prédisposantes qu'on a invoquées sont surtout la déchirure du col, et la métrite cervicale qu'elle entretient (Emmet, Breisky) ; Mangin4 a fait, sur ce point, des recherches histologiques de beaucoup d'intérêt. On a aussi incriminé les accouchements répétés (Gusserow), mais il est possible que les parturitions fréquentes agissent seulement par les déchirures et les inflammations du col qui en sont souvent la conséquence.

1 On connaît des exemples de développement très précoce du cancer du col. Je citerai parmi ces cas exceptionnels celui qui a été récemment publié par Ganghofner (Zeitsch. f. Heilk., 1888, Bd. IX, p. 337) chez une fillette de neuf ans. L'enfant depuis deux ans avait des pertes sang-urnes; une tumeur papillaire distendait le vagin ; elle était ulcérée : excision et cautérisation; l'enfant meurt, peu de jours après, de la variole. L'examen histologique fait par le professeur Chiari montra qu'il s'agissait d'un carcinome médullaire né probablement des glandes du col.

Je mentionne plus haut, à propos des formes rares, les cas de Spiegelberg chez une jeune fille de dix-sept ans, et de C. Th. Eckardt chez une jeune fille de dix-neuf ans.

2 Gusserow. Die Neubildungen des Utérus, Stuttgard, 1886.

5 C'est probablement par erreur du calcul que l'auteur indique 1,9 pour 100. * Mangix. Marseille méd., 1888, p. 515.

Ace.

Misère physiologique.

Déchirures du col.

Métrite.

Accouchements répétés.

pozzi. — 3e ÉDITION.