CHAPITRE II

Cancer limité au museau de tanche, n'arrivant pas aux culs-de-sac vaginaux. Amputation intra-vaginale du col : procédé de Verneuil. — Cancer de la totalité du museau de tanche. Amputation élevée ou supra-vaginale du col : procédé de Schrôder. , — Cancer du col avec envahissement du corps, mais sans propagation aux tissus voisins. Ilystérectomie vaginale. Méthode de la forcipressure. Soins consécutifs. Méthode des ligatures. Modifications diverses de la technique opératoire. Accidents opératoires. Gravité de l'hystérectomie vaginale pour cancer du col. Gravité comparative de l'hystérectomie et des amputations du col. Causes de mort : héraorrhagie ; shock opératoire; altération des reins; septicémie. Survie des opérées d'hystérectomie et d'amputation du col. Hystérectomie par la voie périnéale et par la voie sacrée. — Cancer propagé aux tissus voisins. Traitement palliatif. Curage et cautérisation. Traitement symptomatique de la leucorrhée; des hémorrhagies; de l'érytlième de la vulve; des trouhles gastriques; des douleurs. Prétendus spécifiques. — Cancer compliqué de grossesse; de corps fibreux utérins; de kystes de l'ovaire.

On doit diviser la thérapeutique du cancer utérin en deux paragraphes, selon qu'une cure radicale peut être tentée ou qu'on doit s'en tenir à un traitement palliatif.

La cure radicale n'est possible que dans les cas de cancers limités à l'organe, sans envahissement voisin. Le traitement palliatif s'adresse aux cancers propagés au delà des frontières utérines, dans lesquels l'ablation totale serait impossible, trop dangereuse, ou inutile. Pour plus de clarté, je suivrai cette division maîtresse, en passant en revue les divers degrés du mal et les opinions diverses qu'a soulevées leur traitement.

Cancer limité I. Cancer limité au museau de tanche, n'arrivant pas aux culs-de-sac

au museau . T v j • , , , , • , 1 7 •

de tanche, am- vaginaux. — Jusqu a ces dernières années on ne tentait la cure radiputation. caie tiu cancer de l'utérus que pour les cas nettement limités, audessous des insertions vaginales, et l'on pratiquait l'amputation sousou intra-vaginale du col. Cette opération a donné de très bons résultats au professeur Verneuil qui préconisait l'emploi de l'écraseur, à Ch. Braun qui emploie l'anse galvano-caustique, à J. Byrne qui conseille le galvano-cautère, etc.

Schrôder1 conseille l'instrument tranchant. Je le crois à la fois

1 Schrôder, Ioc. cit., trad. franc., p. 314,

plus expéditif et plus sur que l'écraseur et l'anse galvano-eaustique, qui exposent à des rétrécissements ultérieurs du col, avec toutes ses conséquences. Schroder préconise l'excision conoïde, ou, de préférence, l'excision en coin des tissus malades de chacune des lèvres prises séparément, après avoir largement fendu le col1.

Je considère l'emploi du bistouri comme très supérieur aux autres procédés d'exérèse. Il met bien mieux à l'abri de l'ouverture accidentelle du péritoine; seul, il permet de faire, à tous les moments de l'opération, une œuvre tout à fait intelligente et non mécanique, et de pousser l'ablation plus ou moins haut, selon le besoin. Je pratiquerais donc, de préférence, l'amputation à l'instrument tranchant, si je la croyais indiquée, en suivant les règles que j'ai données à propos du traitement des métrites (p. 246). Mais, comme je le dirai plus loin, il suffit que la lésion soit cancéreuse pour que je pratique l'hystérectomie totale, quelque minime que soit son étendue2.

Je la crois préférable à l'amputation du col, même clans les cas de cancer très circonscrit. Elle seule donne la certitude d'enlever alors tout le mal. De plus, la gravité de l'hystérectomie s'est tellement réduite, qu'elle ne diffère plus sensiblement de celle de l'amputation du col. Je reviendrai, du reste, sur ce point, plus en détail, dans le paragraphe suivant.

II. Cancer de la totalité du museau de tanche s' étendant jusqu'au niveau des culs-de-sac vaginaux exclusivement. — Si c'est à une opération par- d

1 De très brillants résultats obtenus par ces divers procédés ont été publiés : le point délicat pour beaucoup de ces faits anciens est la sûreté du diagnostic bistologique. La statistique de Pawlik, recueillie dans la clinique de C. Braun, donne les résultats d'une période d'environ '20 ans : sur 156 opérées d'amputation intra-vaginale du col à l'anse galvano-eaustique, 9 moururent de l'opération, soit 6.6 pour 100 de mortalité. La survie fut de plus de 1 an pour 33, soit 26 pour 100, de plus de 2 ans pour 26, soit 20 pour 100. Deux étaient encore exemptes de récidive au bout de douze ans, une après dix-neuf ans et demi. Kart, Pawlik. (Wien. klin., déc. 1882, Bd. VIII, p. 403.) — Verneuil, dans une discussion à la Société de chirurgie (octobre 1888), a rapporté 22 amputations sousvaginales du col, par son procédé, avec 1 mort. Polaillon, qui a employé l'anse galvanique, a constaté 1 mort (par chloroforme) sur 200 opérées. Marchand, sur 12 cas (dont 4 avec l'écraseur et 8 avec l'anse galvanique), a perdu une malade par une ouverture du péritoine et péritonite consécutive. Terrillon compte 7 opérées guéries (galvanocautère ou thermo-cautère). En y ajoutant 1 cas de Sciiwartz, on relève 60 amputations sous-vaginales du col avec 2 morts opératoires, soit 5,33 pour 100. Dans cette série Verneuil, compte 1 cas de guérison datant de 7 ans; 1, de 5 ans; 1, de 3 ans. 2 datant de 6 ans et de 3 ans, ont présenté, à cette époque tardive, une récidive dans les ganglions pelviens. Polaillon observe 1 cas de guérison depuis 7 ans; 1 depuis 5 ans. Marchand, 1 depuis 7 ans; 1 depuis 5 ans; et Schwautz, 1 cas depuis 4 ans (Bull, et Mém. Soc. de chir., 1888, p. 717 et suiv., et M. Barraud. Hystéreclomie vaginale totale ou partielle. Thèse de Paris, 1889, p. 63 et 85).

2 Cette opinion, dont j'ai été l'un des rares défenseurs, dans la discussion qui a eu lieu à ce sujet à la Société de chirurgie [Bull, et Mém., oct. 1888, p. 770), compte aujourd'hui un nombre croissant de partisans. — Voir : L. Landau. Zur Viagnose und Thérapie des Gebàrmutlerkrebses (Samml. klin. Vorlr., 1889, n° 558, p. 2419). — Djiitri de Ott. Extirpation totale de V utérus par la voie vaginale (Annal, de gyn., oct. 1889, t.. XXXII, p. 267). .

Cancer de la totalité u museau de

tanche.

Amputation élevée ou supravaginale du col.

Procédé

de Schrôder.

tielle que l'on s'adresse dans ces cas-là , l'amputation du museau de tanche ou sous-vaginale ne suffit déjà plus, car il faut de toute nécessité dépasser les limites du mal. C'est donc à une excision susvaginale, à un véritable évidement conoïde (analogue à celui que Huguier a, depuis longtemps, appliqué à une autre affection) que l'on a eu recours. Divers chirurgiens ont, indépendamment les uns des autres, pratiqué une opération à peu près identique, sous

des noms différents. Kœberlé1 fait « depuis près de vingt ans » un évidement conoïde au bistouri, en se servant d'une sonde introduite dans le col comme d'un guide, puis « rôtit » avec le thermocautère les tissus qui se rétractent.

Baker (de Boston)2 vante aussi « l'amputation élevée (high amputation) » du col suivie de cautérisation ignée. Ely van de Warker3 opère l'évidement, puis cautérise avec le chlorure de zinc. J. Byrne évide le col au moyen d'une anse galvanique qu'il manie comme un bistouri (fig. 251).

Mais c'est Schrôder4 quia donné le plus d'extension à ce procédé, qui en a le plus nettement posé les indications et qui -en a le mieux décrit la technique, sous le nom d'amputation supra-vaginale du col. D'après lui, il y aurait une différence fondamentale entre le cancroïde du museau de tanche et les autres formes de cancer; le cancroïde serait une affection locale, n'ayant que peu ou point de tendance à se propager vers le corps de l'utérus, si l'on extirpe largement le col, en dépassant les limites du mal de I centimètre à 1 cent. 1/2. Cette opération serait doncalors aussi efficace et, d'après Schrôder et ses élèves, moins dangereuse que l'hystérectomie. Voici comment il la décrit5 :

On abaisse le col malade au moyen de pinces de Museux, jusqu'à l'entrée de la vulve, puis on passe une anse de fil solide à travers

1 Kœberlé. Traitement des cancers de la matrice par l'hystérotomie (Gaz. hebd. de méd., Paris, 26 févr. 1886, p. 139).

a W. H. Baker. Amer. Journ. of Obstelr., 1882, p. 265, et 1886, p. 184. 3 E. Van de "Warker. Amer. Journ. of Obstetr., 1884, p. 225.

* Schrôder. Zeitschr. ( Geb. und Gyn., 1879, Dd. III, p. 419, et 1881, Bd. VI, p. 213. 3 Schrôder. Malad. des org. génit.de la femme. 6e édit., trad. franc., p. 514.

Fig. 231. — Amputation sus-vaginale du col. (Procédé de J. Byrne.) a, corps de l'utérus. — b, col atteint de cancer. — c, couteau galvanique. — cl, pinces à mors divergents qui fixent l'utérus.

et au-dessus de chaque cul-de-sac latéral (fig. 232). Ces anses servent à attirer les parties vers le bas; de plus, on peut par leur moyen comprimer l'artère utérine et ses branches ; l'excision terminée, elles constituent des sutures solides au fond des culs-de-sac. On peut à la rigueur s'en passer.

Une incision jusque dans le tissu conjonctif sera faite alors, au-devant du bord de la lèvre antérieure, à 1 centimètre au moins des tissus malades; on sépare très facilement la vessie de la paroi antérieure du col sur une assez grande étendue, en déchirant le tissu conjonctif lâche qui les sépare. On relève alors les pinces de Museux de façon à étaler le cul-de-sac postérieur et l'on incise transversalement laparoi postérieure du vagin, comme plus haut.

On éprouve beaucoup plus de difficulté à séparer le péritoine de la paroi postérieure du vagin. Si, à cause de l'extension considérable de la néoplasie, on était obligé de faire son incision très haut dans le cul-de-sac postérieur, il pourrait se faire qu'on ouvrit le péritoine, et, même lorsqu'on a su éviter ce

danger, on est exposé à érailler en divers points la séreuse si délicate, en la séparant du tissu vaginal. Le péritoine est assez facile à reconnaître même avant d'avoir été entamé : il présente l'aspect d'une vessie bleuâtre et transparente. A-t-on ouvert la séreuse (ce qui est assez indifférent quand on opère antiseptiquement), on termine en fermant la déchirure ou l'incision, au moyen d'une ou de plusieurs sutures, et l'on coupe les bouts de fil très courts. Le vagin étant ainsi divisé en avant et en arrière, on prolonge les incisions de côté, jusqu'à ce qu'elles se rencontrent. Le col dégagé par cette incision circulaire est alors détaché de ses connexions conjonctives, au moyen du doigt, qui déchire les parties et les refoule de côté. Le col est plus difficile à dégager sur les côtés; en cet endroit, le tissu cellulaire est plus ferme et des artères volumineuses pénètrent dans l'utérus. On coupe les vaisseaux après les avoir liés, et, une fois coupés, on y applique encore, au besoin, une seconde ligature. Dès qu'on juge que le col est assez dégagé, on incise la paroi antérieure, jusqu'à ce que le bistouri arrive dans le canal cervical. Alors,

Fig-. 232. — Amputation supra-vaginale du col. Figure montrant l'étendue de l'excision et la ligature de la branche inférieure de l'artère utérine.

des fils sont passés à travers le cul-de-sac antérieur et le long de la paroi postérieure de la vessie, traversent la paroi utérine antérieure et ressortent finalement par le canal cervical (fig. 255, B). On noue, et la surface de section de la paroi vaginale antérieure s'applique sur la surface de section de la muqueuse cervicale; cette suture, qui embrasse profondément les parties, ferme aussi la plaie du tissu conjonctif.

Si l'on a déjà divisé à ce moment la paroi postérieure de l'utérus, ces sutures empochent le moignon de remonter. On place de même des sutures postérieures embrassant les parties profondes et unissant

Fig-. 233. — Amputation du col de l'utérus. A. Amputation sous- ou infra-vaginale du col. — oi, Orifice interne du col. — B. Amputation susou supra-vaginale du col, trajet de l'incision et de la suture consécutive. — oi. Orifice interne du col.

la paroi vaginale à la partie postérieure de l'utérus. On consolide la réunion en plaçant de nouvelles sutures latérales et l'on termine en fermant par des ligatures aussi profondes que possible toutes les surfaces cruentées.

Cette opération permet d'enlever sûrement et en grande partie les culs-de-sac vaginaux (Schrôder a un jour enlevé en môme temps toute la moitié supérieure du canal vaginal), le col tout entier et même une petite portion du corps de la matrice.

Hofmeier a publié les résultats de la pratique de Schrôder et de quelques-uns de ses assistants, du commencement de 1879 à la fin de 1884. 105 extirpations partielles ont donné 10 morts (soit 9,5 pour 100) et des résultats éloignés excellents1. Cette

1 Hofmeier. Berl. Min. Woch., 1886, n° 6, p. 91, et n° 7, p. 106. — Quant aux suites éloignées, voici le relevé de Hofmeier : 7 fois on n'a pu avoir de renseignements; parmi les opérées datant d'un an, 43 avaient une récidive et 45 n'en avaient pas ; sur les

série a été complétée jusqu'en 1891 par Winter1; elle comprend toutes les amputations supra-vaginales pratiquées pour cancer à la clinique gynécologique de l'Université de Berlin sous la direction de Schrôder et d'Olshausen. Au nombre de 155, ces opérations ont donné 10 morts, soit une mortalité de 6,5 pour 100; les dernières 64 opérations n'ont donné aucun décès. En Allemagne, l'amputation supra-vaginale a été aussi pratiquée par Gusserow2, en Amérique par Baker et Reamy3, en Angleterre par Spencer Wells'" et WallaceK, et en France par Kœberlé6, Marchand7, Buffet8, Tédenat9, etc.

En réunissant les séries de Hofmeier et Winter, Gusserow, Baker, Reamy, Sp. Wells et Wallace, on obtient 287 amputations élevées du

85 femmes opérées depuis plus de deux ans, 8 étaient mortes, 7 perdues de vue, et parmi les autres on comptait 37 récidives et 31 guérisons, soit 45,5 pour 100 de guérisons. Des 49 femmes opérées depuis plus de trois ans, 4 étaient mortes, 6 perdues de vue, .6 avaient eu une récidive et 2> étaient guéries : soit 47 pour 100 de guérisons.

1 Winter. Ueber die Schrœder 'sche supra-vaginale Amputatio in Portio carcinom. (Zeitschr. f. Geb. u. Gyn., 1801, Bd. XXII, p. 196). Au point de vue des résultats éloignés, 80 malades ont eu des récidives, soit 57 pendant la première année, 10 pendant la seconde, 5 pendant la troisième, 5 pendant la quatrième et 5 pendant la cinquième ; 52 malades sont citées sans récidive, et sur ces dernières 49 étaient opérées depuis plus de deux ans.

- Gcsserow [Die Neubildungen des Utérus, 1886, p. 233) a eu 5 morts sur 33 cas, soit 9,9 pour 100.

3 W. H. Baker, de Boston [Amer. Journ. ofObstet.,1%82, p. 265, etc. ; 1886, p. 484), fait une amputation supra-vaginale (high amputation) par un procédé analogue à celui de Schrôder, et la fait suivre d'une forte cautérisation ignée. Il rapporte 10 cas sans mort opératoire. La survie a été longue : 2 récidives seulement après quelques mois; 1 guérison pendant 2 ans, puis récidive; 1, pendant 4 ans; 1, pendant 4 ans et 7 mois; 1, pendant 5 ans; 1, pendant 5 ans et 3 mois; 2, pendant 6 ans; 1, pendant 8 ans, puis récidive. Dans une nouvelle série (New York med. Journ., 1891, p. 54), relative aux amputations sus-vaginales pratiquées de 1882 à 1889, il rapporte 16 cas nouveaux, sans mort opératoire ; 10 malades, opérées déjà depuis 3 à 8 ans, sont restées sans récidive ; les autres ont eu une récidive au bout d'un laps de temps qui a varié entre 6 mois et 3 ans. — Reamy (Amer. Journ. of Obstetr., 1888, t. XXI, p. 1028) a rapporté 57 amputations élevées, suivies de 2 décès opératoires. Il a constaté la récidive sur 29 malades dans une période variant de 1 à 14 ans. Les 26 autres, opérées depuis 1 à 15 ans, paraissaient guéries.

4 Spexcer Wells [Brit. med. Journ., déc. 1888, p. 1267) fait suivre l'amputation élevée du col, au bistouri et aux ciseaux, de l'application du fer rouge. Il a noté 1 mort opéra toire sur 6 cas.

3 Wallace (Brit. med. Journ., 15 sept. 1883), sur 10 cas a observé 2 morts, soit 20 pour 100.

6 Kœrerlé (Gaz. hebd. de méd., 26 févr. 1886, p. 130) préfère à l'hystérectomie totale l'excision élevée du col, suivie de cautérisations énergiques.

7 Marchand (Bull, et Mém. de la Soc. de chir., oct. 1888, p. 832) a fait 6 fois l'opération sus-vaginale et a observé 1 mort (péritonite).

s Buffet. Gaz. des Hôp., 1886 (cité par Barraud) : 2 opérations, 2 succès immédiats.

9 Te'denat (cité par Barradd) : 1 opération, 1 guérison. — En réunissant les opérations pratiquées par ces trois chirurgiens, qui représentent à peu de chose près le bilan de la chirurgie française sur ce point en 1888, nous trouvons 9 amputations sus-vaginales, 1 mort opératoire, soit 11,11 pour 100, chiffre analogue à celui de la statistique étrangère; au point de vue de la survie, voici les résultats : 2 femmes perdues de vue; 2 récidives précoces; 2, mortes au bout de 11 et de 30 mois; 2 sont guéries, l'une depuis 5 ans, l'autre depuis 4 ans (Barraud, loc. cit., p. 7i).

klk LIVRE V.

col avec 18 morts, soit une proportion de 6,2 pour 100. En réunissant celles de Hofmeier et de Baker, qui seules sont assez détaillées à ce point de vue, on a une série de guérisons après deux ans, qui dépasse 50 pour 100! Je trouve, avec Barraud, que cette proportion est « vraiment trop belle » et qu'elle est en désaccord complet avec le pronostic général des cancers. C'est, me semble-t-il, la meilleure démonstration des nombreuses erreurs de diagnostic que doivent receler ces séries extraordinaires, sur lesquelles on a basé le procès de l'hystérectomie précoce.

Malgré d'ardentes discussions en France et à l'étranger, les chirurgiens sont, en effet, loin d'être d'accord sur le choix à faire entre les amputations partielles et l'extirpation totale. 11 est probable que l'opinion de la plupart des adversaires de cette dernière serait considérablement modifiée, le jour où il serait démontré que l'hystérectomie totale n'est pas sensiblement plus grave que l'hystérectomie partielle, quand elle s'applique aux mêmes cas. Or cette démonstration est faite aujourd'hui. Ce qui assombrissait les anciennes statistiques, c'était à la fois l'inexpérience de beaucoup d'opérateurs, l'intervention radicale pour des cas véritablement inopérables, enfin l'absence d'une technique parfaitement tracée. Depuis que ces causes d'insuccès ont disparu par l'expérience et les progrès de l'art, la mortalité est tombée, en France, au taux de 5,88 pour 1001. Elle n'a pas subi une diminution moindre à l'étranger. Leopold2, de 1883 à 1889, a fait 80 hystérectomies vaginales pour cancer avec 4 morts seulement, soit 5 pour 100; les 52 derniers cas de la série ont été suivis de guérison. Dmitri de Ott (de Saint-Pétersbourg5) a fait 50 opérations sans une seule mort; Schauta* (de Prague) en a pratiqué 65 avec 5 morts, soit 7,6 pour 100. Fritsch3, dans une première série de 60 cas (de 1885 à 1887), avait eu 7 morts, soit 11,6 pour 100; sa nouvelle statistique (1887 à novembre 1889) comprend 41 cas avec 2 morts seulement, soit 4,9 pour 100 seulement. Ces exemples sont éloquents. Ils prouvent qu'en s'attaquant au cancer à ses débuts, et opérant par l'hystérectomie totale les cas qui font l'objet des ampu-

1 Barraud (loc. cit., p. 48) a obtenu le chiffre de 5,88 pour 100 de mortalité avec une petite série de 54 cas représentant les opérations faites par Péan, Bouillv, Terrier et Hichelot, dans l'année 1888.

3 Mùnchmeyer. Congrès des gyn. ail. à Fribourg, 1889 [Centr. f. Gyn., 1889, n° 31, p. 544). Sur un chiffre total de 160 hystéreclomics vaginales pour diverses affections de 1883 à 1889, Leopold a une mortalité de 5,4 pour 100 seulement.

3 Dmitri de Ott (de St-Pétersbourg). Extirpation de l 'utérus ■par la voie vaginale, etc. [Annal, du gyn., oct. et nov. 1889, t. XXXII, p. 241, 325).

4 Schauta. Centr. f. Gyn., 1890, p. 105 [supplément).

5 Voir A. Tannes. Beitrag zur Statislik, Prognose und Bchandlung des Gebârmulterkrebses [Arch. f. Gyn., 1890, Bd. XXXVII, p. 434). — Dans son mémoire, l'auteur cite 43 cas, dont j'ai dû déduire 2 cas de cancer du corps, ce qui explique la divergence du opurcenlage.

tations partielles, on aura une mortalité qui ne dépassera pas celle des amputations du col. Je ne puis môme m'empôcher de penser, pour ma part, que l'hémostase et l'antisepsie sont beaucoup plus faciles dans l'hystérectomie totale que dans l'amputation supra-vaginale; et, de fait, les dernières amputations de ce genre n'ont pas donné, en France et à l'étranger, moins de 11 pour 100 de morts. Le grand argument des adversaires de l'hystérectomie précoce me paraît donc bien près d'être ruiné, et la valeur des raisons qui militent en faveur d'une intervention radicale en est, par suite, considérablement accrue.

La principale de ces raisons est, à mes yeux, l'impossibilité, dans la plupart des cas, d'affirmer que le mal est circonscrit au col, et n'a pas poussé, en suivant la muqueuse, un prolongement ascendant vers le corps. L'examen par le toucher et le spéculum sont tout à fait infidèles à ce sujet, et exposent à de cruels mécomptes. J'ai récemment vu un exemple de cette particularité anatomique, qui échappa à l'examen clinique : j'ai pratiqué l'hystérectomie totale pour un épithélioma qui paraissait exactement limité à la partie inférieure du museau de tanche, pour lequel, par conséquent, l'amputation supra et même infra-vaginale du col eût pu paraître légitime. Or, sur la pièce extirpée il était facile de voir une sorte de coulée néoplasique allant jusqu'au fond de l'utérus le long de la muqueuse. Des pièces analogues ont été décrites.

Un second mode, plus rare, d'extension larvée de cancer, qu'on ne saurait diagnostiquer sur le vivant et qu'on reconnaît seulement sur la pièce, est la formation dans le corps de noyaux métastatiques isolés, lorsqu'il n'existe qu'un petit cancer du col. Des faits de ce genre ont été cités par Binswanger, Ruge, Schauta, Piering, Terrier, Stratz, Abel, Flaischlen1 et se sont multipliés depuis. Je ne mentionnerai que pour mémoire les observations d'Àbel et Landau sur les altérations graves de la muqueuse du corps dans les lésions épithéliales du col. Et cependant, alors même que la nature sarcomateuse de ces lésions ne serait pas démontrée, il n'en est pas moins certain qu'elles existent et constituent un point faible, un locus minoris resistentiœ qui doit favoriser la récidive.

III. Cancer du col avec envahissement du corps, sans propagation aux tissus voisins. — Pour ces cas-là, il n'y a plus guère de discussion

1 0. Binswanger. Centr. f. Gyn., 1879, n° 1, p. 6. — P. Buge. Zeilschr. f. Geb. und Gyn., 1886, Bel. XII, p. 202. — Sciiauta. Prag. med. Woch., 1887, n° 28. — 0. Pjering. Zeitschr. f. Heilk., 1887, Bd. VIII, p. 535. — Terrier. Revue de chir., mai 1888. — C.-H. Stratz. Eine Modification. der Uterusexslirp. per Vaginam [Centr. f. Gyn., 1888, il» 50, p. 817). — Karl Abel. Berlin, hlin. Woch., 1889, n° T0, p. 075. — Flaischlen. Deutsche med. Woch., 1890, n° 30. Voir J. Pfannenstiel. Beitiàge zur palholoqischcn Analotnie und Histogenèse des Utcruskrebses auf Grund fines weileren Faites von doppelten Carcinom an der Gebârmutler (Centr. f. Gyn., 1895, p. 414).

Cancer étendu au corps.

Hystérectomie vaginale.

Méthode de la

aujourd'hui et la grande majorité des gynécologistes s'accorde à prôner l'extirpation totale ou hystérectomie par le vagin.

Cette opération, qu'on peut nommer d'un seul mot : colpo-hystérectomie, est de date relativement ancienne1 et a joui d'une vogue éphémère il y a un demi-siècle. Mais elle n'a été tirée de l'oubli, où des insuccès formidables l'avaient fait tomber, que tout récemment, par Czerny, après que les dangers de l'extirpation totale par la voie abdominale (méthode de Freund, 1878. qui avait ouvert la voie) eurent fait chercher une autre méthode. C'est ensuite Démons, de Bordeaux, et J. Bœckel, de Strasbourg, qui ont fait de nouveau connaître l'opération en France2.

Colpo - hystérectomie ou hystérectomie vaginale. forcipreTsure. Méthode de la forcipressure3. — Avant d'opérer, on s'est

1 Voir pour l'historique : Rocuaru. Histoire de la chirurgie franc, au XIXe siècle, p. 265-267. — Ch. Gustave Hesse. Mémoire pour servir à l'histoire de l'extirpation de l'utérus [Revue méd., 1827, t. II, p. 67). — Velpeau. Nouveaux éléments de méd. opératoire, Paris, 1838, t. IV, p. 426. — Gomet. U hystérectomie vaginale en France. Thèse de Paris, 1886.

3 Parmi les prédécesseurs des chirurgiens contemporains, il est juste de citer Sauter. de Constance, qui lit la première extirpation vaginale d'utérus cancéreux non prolahé en 1822, et eut un succès opératoire, et Récamier qui, en 1829, réussit sa première opération. Les revers se multiplièrent ensuite et firent abandonner l'opération, qui ne pouvait renaître que dans l'ère de la chirurgie antiseptique.

Consulter sur les débuts de cette renaissance : Czersy. Ueber Ausrottung des Gebarmutterkrebses (Wien. mcd. Woch., 1879, nos 45 et 49). — Freu.vd. Zur Totalexstirpation des Utérus [Zeitsch. f. Geb. und Gyn., 1881, Bd. VI, p. 558). — Dejioxs. Arch. gén. de méd., 1883, t. II, p. 257. — Jules Bœckel. Bull, et Mém. de la Soc. de chir., juin, 1884. p. 448.

5 L'idée première d'appliquer d'une façon constante et comme procédé de choix de longues pinces et de les laisser à demeure sur les ligaments larges, durant deux ou trois jours, appartient, au moins pour la publication, à Spencer Wells (Ovarian and utérine tumours, Londres, 1882, p. 526), qui l'a catégoriquement exposée dès 1882. Voici le texte de Spencer Wells : « Je crois fort probable que l'opération serait très sim- <> plitiée si l'on procédait ainsi : attirer l'utérus en bas; séparer les points d'attache du a vagin le plus près possible de l'utérus ou dans les points exacts où se refléchit le péri- « toine sur ses parois, saisir tous les vaisseaux saignants aussitôt qu'ils sont divisés avec « des pinces à pression, ne pas se servir de ligatures, mais laisser les pinces pendre hors « du vagin pendant deux ou trois jours jusqu'à ce que tout danger d'hémorrhagie ait « cessé » Son élève, Chas. E. Jexxlxgs, se trouvant aux prises avec des difficultés opératoires, se souvint simplement des règles du maître, qu'avait récemment encore discutées A. Duxcax (janvier 1885) devant la Soc obst. de Londres, et (le 50 oct. 1885) il appliqua les longues pinces de Sp. Wells, et les laissa à demeure; il y eut guérison ; (l'observation fut publiée en mars 1886. TheLancet, 1886, vol. I, pp. 682 et 825). — En novembre 1885, Richelot (Bull, et Mém. de la Soc. de chir., nov. 1885, p. 749) renouvelait devant la Société de chirurgie de Paris la proposition théorique de Spexcer Wells, et, le 28 avril 1886, il mettait son projet à exécution (Commun, à l'Acad. de méd., 13juill. 1886, et Union méd.. juillet 1886) et le décrivait comme un procédé de choix, applicable à tous les cas. Péan, qui a revendiqué la priorité de celte pratique, et qui très vraisemblablement est le premier à l'avoir mise en usage, vu la grande extension qu'il a donnée, depuis longtemps, au pincement des vaisseaux, ne l'a publiée qu'en 1886, dans la thèse de Gomet. De l'hystérectomie vaginale en France, Paris, 1886. — Buffet, d'Elbeuf [Gaz. des Hôp., 1886, n° 116), a rapporté une observation datant du 19 juin 1885, oùPéan- avait employé la forcipressure de nécessité dans une hystérectomie pour un myxo-sarcome. Ce qui constitue l'originalité du procédé de Richelot, c'est essentiellement l'emploi systématique des pinces de préférence à la ligature, alors même que celle-ci est facile.

assuré par l'examen approfondi de la malade que l'utérus est mobile et que les ligaments larges sont souples. Pour cela, la palpation bimanuelle, le toucher rectal, rabaissement de l'utérus saisi avec nue pince fixatrice, sont indispensables. Parfois, dans les cas douteux, pour vaincre la contraction musculaire réflexe, assouplir l'abdomen ou triompher delà pusillanimité extrême d'un sujet nerveux, il est bon de faire cet examen préalable sous le chloroforme.

Une autre précaution préliminaire consiste dans la désinfection aussi complète que possible du vagin, quelques jours avant l'opération, en faisant de larges irrigations au sublimé à 1/5000 deux fois par jour, avec application, dans l'intervalle, de tampons iodoformés.

La malade aura été purgée la veille ; trois heures avant l'opération, elle aura pris un grand lavement simple, et immédiatement auparavant un aide ne devant pas prendre une part directe à l'hystérectomie se sera assuré par le toucher rectal que cet intestin est entièrement vide : s'il en est autrement, l'aide donnera immédiatement des lavements d'eau tiède qui, aidés du doigt, feront sortir toutes les matières; on achèvera le nettoyage par une irrigation rectale à la solution boriquée (50 grammes par litre). La vessie sera vidée, au moment de l'opération, par un des aides.

La malade endormie est alors mise dans la position dorso-sacrée, et un aide placé de chaque côté maintient la cuisse fléchie sous un de ses bras, tandis que l'autre demeure entièrement libre pour prêter assistance. La fourchette est déprimée avec une valve, les parties latérales éloignées avec des écarteurs. Le col est saisi avec des pinces de Museux ou d'autres pinces à préhension (fig. 181) et l'irrigation continue est commencée doucement sur le champ opératoire (fig. 11).

A l'aide d'une curette tranchante, l'opérateur abrase toutes les fongosités de façon à diminuer le plus possible les chances d'infection. Le col ainsi nettoyé est saisi plus solidement à l'aide de pinces de Museux et attiré à la vulve.

1er Temps. Incision du vagin. — Le chirurgien incise circulairement le col aussi loin que possible des tissus malades et complète au

Sur la question de priorité soulevée enlre Péan et Riciielot relativement au pincement des ligaments larges, voir Péan. Com pt es-rendu s du Congres franc, de chïr., 188G, p. 588. — Richelot. Nonv. Arch. d'obst. el degyn., 25 oct. 1889, p. 449. — Divers modèles de pinces ont été proposés : pinces longues de Sp. Wells, pinces courbées sur le champ de Péan-Richelot, pinces démontables de Doléris, pinces de Doyen, cintrées de façon à agir par leur extrémité, pinces-clamps de Polk, etc. Voir R. de Madec. Traitement" chirurgical du cancer de l'utérus, thèse de Paris, 1887. — Doléris. Nonv. Arch. d'obst. et de gyn., 1887, p. 11. — Doyen. Nouv. pinces pour les ligaments larges (Bull, et Mém. Soc. de chir., mars 1888, p. 163). — Poi.k. Transact. of thc. obslet. Soc. of New- York (Amer. Joum. of Obstet., mars 1888, p. 502). Démons. — Comptes rendus du Congr. franc, de chir., à" session, 1888, p. 372. — S. Pozzi, ibid., et Indicat. et techn. de l'hystérectomie vaginale pour cancer (Annal, degijnéc, août 1888, p. 81).

besoin cette incision circulaire par deux incisions latérales, étendues de la base des ligaments larges à l'incision circulaire.

2" Temps. Décollement de la vessie et refoulement du rectum. — En se servant de l'ongle du pouce on décolle avec soin la vessie du col utérin. Il est parfois nécessaire d'amorcer ce décollement à l'aide des ciseaux, qu'il faut manœuvrer prudemment en rasant le tissu utérin. Ce décollement doit être poussé aussi loin que possible. De la même façon, on décolle avec les doigts la muqueuse vaginale postérieure et le cul-de-sac péritonéal postérieur est effondré avec un écarteur ou ouvert d'un coup de ciseaux s'il vient bomber franchement entre les lèvres de la plaie.

3° Temps. Libération du col et pincement préventif des artères utérines. — L'incision du vagin saigne ordinairement peu. En tout cas l'hémorrhagie n'est jamais assez considérable pour nécessiter une hémostase spéciale. L'écoulement sanguin s'arrête d'ailleurs spontanément dès que les deux artères utérines sont pincées. Pour faire cette hémostase sans danger de léser l'uretère, on met largement à découvert le champ opératoire à l'aide de deux écarteurs dont l'un protège le rectum en arrière, l'autre la vessie en avant. On place alors, à la base de chaque ligament large, une pince à mors courts au ras du tissu utérin. Deux coups de ciseaux sectionnent la portion de ligament pincée. Le col est ainsi libéré, et deux incisions latérales le transforment en deux valves antérieure et postérieure qui sont successivement réséquées.

4e Temps. Hémisection et bascule du corps. — Le col une fois enlevé, le corps utérin tend, sous l'influence des tractions, à basculer dans l'un des culs -de -sac, généralement dans le cul-de-sac antérieur. Ici il ne saurait y avoir de règles précises. Il faut aborder le corps utérin là où il tend à basculer naturellement. Cette bascule est singulièrement facilitée, soit par l'hémisection de Doyen si le corps utérin est de petit volume, soit par les manœuvres d'évidement si au contraire le volume de l'organe est considérable. Pour ma part, j'évite autant que possible de multiplier les manœuvres de morcellement en cas de cancer, dans la crainte d'infecter le péritoine avec les fragments du néoplasme. Au cours de l'hémisection ou des évidements successifs le cul-de-sac antérieur est ouvert et le fond de l'utérus apparaît avec le bord supérieur des ligaments larges.

5e Temps. Hémostase des ligaments larges. — Souvent, les annexes saines ou peu malades, sont facilement amenées dans le champ opératoire. Des pinces à mors courts sont placées en dehors d'elles, sur le bord supérieur des ligaments larges dont l'hémostase définitive est ainsi pratiquée par étages successifs à l'aide de pinces courtes placées de haut en bas.

Si l'ablation des annexes présentait de grandes difficultés par suite d'adhérences, etc., on ne s'attarderait pas dans cette manœuvre complémentaire, car mieux vaudrait braver quelques accidents ultérieurs, ordinairement légers1, que de compliquer l'opération. Brennecke est arrivé à la conclusion que l'ablation des annexes est peu importante, puisqu'elles ne tardent pas à s'atrophier. Cependant les expériences de Grammatikati et les observations de Glaevecke2 semblent indiquer que la ponte continue, mais qu'elle est tolérée par le péritoine.

On s'assure alors que l'hémostase est complète. Les pinces placées sur les ligaments larges sont réunis en deux faisceaux droit et gauche. Une bandelette de gaze stérilisée ou iodoformée est portée au delà des mors des pinces dans le cul de Douglas et tassée doucement. Le vagin est tamponné avec des lanières de gaze et la vulve fermée avec une plaque de coton hydrophile maintenue par un bandage en T.

Le traitement ultérieur est très simple. Si les tampons iodof ormes Soins

..,,,, ii- i , • consécutifs.

ne sont pas trop souilles de sang, on les laisse en place quatre jours. On les renouvelle ensuite, et, au bout de la première semaine, on enlève à la fois ces tampons et la bandelette, faisant office de drain; il y a déjà longtemps que des fausses membranes ont obstrué la plaie péritonéale. Il n'en est pas moins nécessaire d'être très prudent dans les irrigations vaginales, de les faire au bout de huit jours seulement, sous très faible pression (sublimé à 1/5000) et en maintenant la fourchette déprimée. On pourra permettre à la malade de se lever au bout de trois semaines3. Pendant les premières vingt-quatre heures, la malade est tenue à la diète et prend seulement un peu de glace contre les vomissements chloroformiques. Je donne un lavement laxatif dès le troisième jour. La guérison peut se faire sans aucune élévation de température.

J'ai décrit le manuel opératoire que j'ai adopté et que je recommande. Je vais maintenant décrire le procédé d'hystérectomie avec ligatures qui est encore employé généralement à l'étranger; j'indi-

1 Dans une observation de W. Dïïncan, où l'on n'avait pas enlevé les ovaires, il y eut trois attaques douloureuses très vives, correspondant exactement aux époques menstruelles, signe indubitable d'une ovulation avec péritonite circonscrite ; vu l'absence d'accidents ultérieurs, l'auteur pense qu'il s'est produit une cirrhose de l'ovaire. — Mômes accidents chez une opérée de sir YV\ Mac-Cormao, d'après W. A. Dukcan. Trans. of the Qbstet Society of London, 1885, t. XXVIF, p. 29. — Schrôder a aussi, dans quelques cas rares, observé des douleurs au moment des époques menstruelles.

s Grakmatikati. Centr. f. Gyn., 1889, n° 7, p. 105. — Glaevecke. Arch. f. Gyn., 1889, Ed. XXXV, Heft 1, p. 1.

5 S. (jottschalk [Die Nachbehandlung der vaginalen Totalexstirpation[Cenlr. f. Gyn., 1890, p. 443) croit que le séjour au lit doit varier selon l'état constitutionnel des malades et ne pas être systématiquement iixé à 44 jours, comme le veut Fritsch ni à 10 jours comme c'est la pratique de Martin.

querai ensuite, sous forme d'appendice, les principales modifications de la technique opératoire auxquelles le nom de leurs auteurs donne quelque autorité.

Méthode des ligatures (procédé de Martin). — 1er temps. Ouverture du cul-de-sac de Douglas et suture vagino-péritonéale. — Le chirurgien fait porter le col très fortement en avant, de manière à

Fig. 25-i. — Vaisseaux de l'utérus; artères utérine et utéro-ovarienne.

tendre le cul-de-sac postérieur, qu'il incise dans toute sa largeur jusqu'au péritoine.

L'index de la main gauche est insinué dans cette boutonnière, et avec une aiguille très fortement courbée on place une série de plans de suture tout le long de l'incision vaginale, en comprenant toute l'épaisseur des tissus jusqu'au péritoine inclusivement. En procédant ainsi, d'après Martin1, on obtient une hémostase parfaite du côté des vaisseaux vaginaux qui sont souvent une cause de suintement persistant et, par là, inquiétant; de plus, on ferme les interstices cellulaires et l'on empêche les décollements de se produire dans les manœuvres ultérieures (fig. 255).

11 peut arriver que l'insertion du vagin se fasse en arrière sur le col à une très grande hauteur, ou que le cul-de-sac de Douglas soit en partie comblé par des adhérences. On doit alors poursuivre assez

1 Aug. Martin. Palh. and Ther. der Frauenkr., p. 368.

fin*

longtemps la dissection et il peut être utile de mettre deux plans superposés de sutures.

2° temps. Suture hémostatique du plancher pelvien. — On change d'aiguilles, pour en prendre une plus longue, plus forte et moins surbaissée (des aiguilles de Deschamps pointues sont ce qui convient le mieux pour ce temps spécial). Avec elle on place, de chaque côté de la boutonnière, deux grands points de suture prenant en masse la partie postérieure des culs-de-sac latéraux du vagin et allant profondément saisir, à la base des ligaments lar- l il

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manœuvre, il faut placer l'index dans un des angles de la boutonnière et fortement déprimer en avant la base du ligament large, que l'on porte, pour ainsi dire, audevant du point de suture '^WiÊf/lÈÊÈL (fig. 236).

L'aiguille entre à 2 centimètres de distance de l'angle de la plaie , et (s'il ne s'agit que d'une aiguille de Deschamps), dès que l'index sent sa

pointe, On Va à Sa recher- du vagin (d'après Martin

che avec le porte-aiguille ;

on l'attire et on la fait ressortir à 1 centimètre de son point d'entrée, de manière à étreindre à peu près 1 centimètre du cnl-de-sac latéral du vagin. On doit se servir de soie très forte pour cette ligature et serrer beaucoup. On passe ensuite un à deux autres points de suture de chaque côté, en avant du premier et plus près du col ; de cette façon, tous les vaisseaux se trouvent oblitérés du côté du vagin avant qu'on ait terminé les premiers temps opératoires. On n'a pas à redouter l'uretère, qui est situé plus en avant, et qui, du reste, est très remonté, grâce à la forte traction exercée sur le col utérin par l'abaissement.

3e temps. Circoncision complète du vagin; décollement de la vessie. — Le col de l'utérus est maintenant porté en arrière, de façon à tendre

Fig. 235. — Hystérectomie vaginale, temps. Ouverture du cul-de-sac postérieur et suture

le cul-de-sac antérieur. On complète l'incision autour du vagin ; il faut avoir grand soin de se tenir en avant, aussi près que possible du col tout en s'éloignant suffisamment des tissus malades; on s'exposerait sans cela à blesser l'uretère; le tranchant du bistouri doit, pour la même raison, être toujours plus ou moins obliquement dirigé vers le col. Dès que l'incision du vagin est terminée, on abandonne le bistouri, et c'est avec le doigt qu'on procède au décollement de la vessie; ce n'est qu'exceptionnellement qu'on peut employer les ciseaux. Il faut se souvenir que l'étendue et la résistance de ces adhérences sont assez variables, selon les sujets. Au bout d'un court trajet, le doigt sent un manque de résistance qui indique qu'on est arrivé à la limite des attaches de la vessie; on peut parfois apercevoir le culde-sac péritonéal et le reconnaître à son aspect bleuâtre. Beaucoup de chirurgiens l'incisent à ce moment. On ne doit pas aller plus loin, avant d'avoir, par des points de suture placés sur cette nouvelle boutonnière, arrêté l'hémorrhagie, très médiocre, qui peut alors se produire.

ic temps. Renversement de l'utérus en arrière; ligature des ligaments larges. — Le col de l'utérus est bien dégagé jusqu'à sa limite supérieure. On l'attire alors en avant, ou déprime la partie postérieure de la plaie avec une valve ou un écarteur, et, à l'aide d'une pince de Museux courbe, on saisit en arrière le fond de l'utérus, qu'on fait basculer dans la plaie ; la pince qui tenait le col est auparavant enlevée1.

Dès que F utérus est renversé, la partie supérieure des ligaments larges, pourvue de ses ailerons, se trouve en bas, et la base de ces

Fig. 256. — Hyslérectomie vaginale.

2° temps. Suture du plancher pelvien (d'après Martin

1 On a inventé divers instruments pour faciliter le renversement de l'utérus : Martin a employé une sorte de grosse sonde introduite dans sa cavité; Qoéxtr, un crochet à doubles branches cachées et à développement. Ces instruments sont devenus absolument inutiles grâce au morcellement.

ligaments en haut. On en fera la ligature en trois paquets, sans qu'il soit besoin alors d'entre-croiser les fils pour une suture en chaîne. On fait d'abord cette suture et cette section à gauche. Avant de détacher entièrement l'utérus, on place un point de suture réunissant le dernier paquet de ligament large lié à la commissure de la plaie vaginale. On procède ensuite de même du côté droit, et l'on termine, en sectionnant les derniers liens qui retiennent l'utérus, en particulier le cul-de-sac antérieur du péritoine qui a été ménagé, si cela a été possible, pour opposer une barrière à l'infection causée par le col renversé. On fait alors avec de petits tampons antiseptiques de coton une toilette exacte de la plaie.

5e temps. Drainage et pansement. — Un point de suture placé à chaque commissure de la plaie vaginale la rétrécit suffisamment, sans la fermer. Avant de serrer les fils, Martin place dans le cul-de-sac de Douglas un tube de caoutchouc en croix et remplit le vagin avec des bandelettes de gaze iodoformée modérément tassées. Quant à l'occlusion complète de la plaie telle que la préconisait Mikulicz au Congrès chirurgical de Berlin, en 1881, elle n'a, avec raison, que peu de partisans aujourd'hui.

Modifications diverses. — 1er, 2e et 3 temps. — Fritsch2 commence par une sorte de dissection des culs-de-sac latéraux, et va à la recherche des artères utérines , qu'il incise et dont il fait la ligature. 11 procède ensuite à la dissection de la vessie et termine par l'incision du cul-de-sac de Douglas.

Olshausen3 diffère le plus longtemps possible l'ouverture de ce culde-sac, de crainte d'infecter la cavité péritonéale.

Schatz4 réserve pour la fin le décollement de la vessie. Sânger et divers auteurs ont conseillé de diviser les culs-de-sac vaginaux au thermo-cautère (cela rend la dissection difficile et ne présente aucune utilité réelle).

Pour empêcher l'hémorrhagie qui se fait par la surface ulcérée du col, Fritsch place, après l'avoir disséqué, une ligature élastique à sa base.

Mûller fait comprimer l'aorte abdominale, durant l'opération.

On a conseillé, dans les cas d'étroitesse exagérée du vagin ou de la vulve (hymen, atrophie sénile, brides circulaires, etc.), de faire des débridements sur le périnée et jusque sur le vagin qui seront ensuite suturés : j'en ai retiré, dans quelques cas, les plus grands avantages.

Modifications

diverses

de la technique

opératoire.

1 KnuKESBERG a publié un cas de mort au 7e jour, par torsion d'une anse intestinale autour d'un drain, pénétrant dans la cavité péritonéale (Niederrkeinische Gesellsch. in Bonn. — Cenlr.f. Gyn., 1887, n° 37, p. 595).

2 Fritsch. Centr.f. Gyn., 1883, n° 37, p. 585.

3 R. Olshaucen. Klin. Beitr. zur Gyn. und Geb., Stuttgart, 1884, p. 105 * Fried. Schatz. Arch. f. Gyn., 1883, Bd. XXI, Heft 3, p. 409.

POZZI. — 3e ÉDITIOX. 28

Pour saisir le col, qui se déchire si facilement, on a inventé plusieurs modèles de pinces. Brennecke1 a imaginé un instrument ingénieux qui s'introduit désarmé assez haut dans le col, et dont on fait saillir ensuite les crochets qui s'implantent dans le tissu sain de façon qu'ils ne risquent pas de le déchirer. Des pinces de Museux à affrontement exact et des pinces tire-balles me paraissent suffire, à condition de les porter très rapidement au-dessus du point de circoncision du vagin.

Dans les cas difficiles, Mùller*, après l'application sur les ligaments larges de ligatures provisoires en masse, sectionne l'utérus par le milieu et procède successivement à l'extraction de chaque moitié.

4a temps. — Le renversement de l'utérus n'est pas employé par Billroth, Leopold, Olshausen, etc., qui se contentent d'opérer une forte traction sur l'organe et le détachent peu à peu. Ils reprochent au renversement d'infecter la plaie. Mais ce danger est presque supprimé, si l'on a gratté et désinfecté le col au début de l'opération.

Czerny, Fritsch, Démons renversent l'utérus en avant, manœuvre que facilite la fréquence de l'antéflexion, et cette circonstance qu'on n'a pas à vaincre la résistance des ligaments ronds. Martin et Schroder renversent l'utérus en arrière. J'ai déjà dit qu'il ne saurait y avoir de règle formelle à ce sujet.

Pour l'hémostase des ligaments larges, Olshausen emploie la ligature élastique; il fait une boutonnière au péritoine, entre l'utérus et la vessie, avec un bistouri boutonné de Cooper, et passe le lien élastique en se servant d'une aiguille de Deschamps. Hegar etKaltenbach3 recommandent aussi la ligalure élastique en masse des ligaments larges, mais à titre provisoire, et ils assurent l'hémostase par des ligatures partielles à la soie, dès que l'utérus a été détaché : cette complication nous semble inutile.

Démons fait les ligatures au catgut, ce qui me parait insuffisant, vu la difficulté de faire avec le catgut des ligatures serrées.

Le Dentu a proposé une aiguille porte-fil spéciale pour faciliter la ligature du premier ligament large.

La ligature des ligaments larges avec des fils métalliques avait été proposée, théoriquement, par Coudereau. Schrôder et Olshausen se sont quelque temps arrêtés à cette idée, qui a vite été abandonnée.

1 Brennecke. Zur Techriik der vaginalen Uteriisexslirpation [Centr. f. Gyn.,iS83, p.76rj).

2 C. i- MOller. Ueber die Exlirpalio Uteri vaginalis [Deutsche med. Woch:, 1881, n" 10 et H, p. 122 et 142, et Centr. f. Gyn., 1882, n° 8, p. 113).

5 Hegar et Kaltekbach, loc. cit., 3e édit., p. 445.

Ch.-E. Jennings1 fait une ligature en masse provisoire du ligament large avec une anse de soie phéniquée, serrée à l'aide d'un plomb perforé qu'on écrase; il place ensuite soit des ligatures, soit des pinces à demeure.

5° temps. — Dans le but d'éviter la récidive en enlevant largement les tissus où elle pourrait se produire, on a proposé de terminer l'hystérectomie par la résection d'une partie voisine du vagin ou même des ligaments larges. Richelot2 conseille la première, même quand la paroi vaginale paraît saine, comme temps complémentaire, devenu très facile à la fin de l'opération. Pawlik3, encore plus audacieux, extirpe le parametrium, après avoir préalablement placé des sondes dans les uretères pour permettre de les reconnaître et de les éviter; il a opéré trois fois de cette manière, mais les résultats éloignés n'ont pas été publiés. Il est douteux que ces modifications soient utiles et il est certain qu'elles sont plus ou moins dangereuses.

La question du drainage n'est pas définitivement résolue. En France, la plupart des opérateurs laissent la plaie ouverte et y introduisent un ou deux tubes de caoutchouc. En Angleterre, on se sert beaucoup de tubes en verre. Martin emploie un tube de caoutchouc en croix, qui a l'avantage de se maintenir facilement en place; il le retire du troisième au quatrième jour. Mais, en Allemagne, il semble y avoir une tendance à faire la suture de la plaie vaginale. Kaltenbach, Mikulicz, Tauffer, v. Teuffel, Schede, etc., se prononcent dans ce sens. Toutefois Czerny et Fritsch repoussent la suture. Je crois plus prudent, avec Démons, Terrier, Bouilly et la presque totalité des chirurgiens français, de ne pas la faire complètement et de se borner tout au plus à rétrécir la plaie; l'écoulement de sérosité sanguinolente, très fréquent dans les premières heures, montre que c'est une précaution utile, car malgré tous les moyens employés, le champ opératoire peut être infecté par le contact des matières cancéreuses.

La décortication sous-péritonéale de l'utérus, qui constituait la vieille Décortication méthode de Langenbeck (il opéra ainsi, en 1815, un utérus en sous-Pél'itonéaleprolapsus), a été reprise par quelques auteurs, Lane4 et Franck3, entre autres. Elle complique inutilement la technique.

Accidents opératoires. — J'ai déjà parlé de l'hémorrhagie et Accidents des moyens de l'éviter. opératoires.

1 Ch. E. Jennings. On excision of the entire utérus for cancer (Lancet, 1886, n°s 15 et 16, p. 682 et 825).

2 Richelot. Bull, et Mém. Soc.de chir., 29 déc. 1886, p. 946 et 952.

3 C. Pawlik. Centr. f. Gyn., 1890, n° 1, p. 22.

4 Lane. San Francisco Pacif. med. and surg. Journ., avril 1880.

5 Franck. Ueber extraperitoneale Ulerusexstirpation (Arch. f.Gyn., 1887, Bd. XXX, p. 1).

Gravité de l'hys-

térectomie

vaginale pour

cancer du col.

L'uretère a été parfois blessé par le bistouri ou par une ligature ou les mors d'une pince. Cet accident est arrivé à divers opérateurs distingués1. Quand cet accident n'est pas mortel, il en résulte une fistule uretérale.

Pour éviter de blesser ou de lier l'uretère, il faut, comme je l'ai indiqué, libérer soigneusement le col et placer au ras du tissu utérin deux pinces à mors courts sur les utérines; entin, il faut absolument s'abstenir de placer de longues pinces profondément sur le ligament large2.

La vessie a été ouverte par le bistouri et même crevée par les doigts pendant le décollement. Cet accident est presque inévitable, si l'on opère des cancers à propagation antérieure (ce qui doit contreindiquer l'opération). Il ne faut jamais oublier de sonder la malade sur la table d'opération pour vider le réservoir urinaire et le rendre moins accessible.

Quand la vessie sera sectionnée nu déchirée, on en fera immédiatement la suture : on a vu ces lésions se réparer alors sans fistule, et si celle-ci se produisait, elle serait facilement guérie plus tard. On maintiendrait, en tout cas, une sonde molle à demeure pendant quelques jours.

Le rectum ne peut être ouvert que par une véritable faute de l'opérateur, à moins d'envahissement par le mal, auquel cas l'opération radicale serait plus nuisible qu'utile. On a observé sa blessure par des pinces à demeure5, soit que les mors l'aient saisi, soit qu'elles aient produit une eschare par simple compression de voisinage.

Gravité. — ■ La mortalité de cette opération a considérablement baissé depuis ces dernières années. En 1884, Fr. Brunner4, réunissant dans sa dissertation inaugurale les cas publiés jusque-là, trouvait, jusqu'à 1887, 55 cas avec 82 pour 100 de mortalité, et depuis 1877 jusqu'à février 1884, 146 cas avec 52,9 pour 100 de mortalité. Mundé5, sur 255 cas réunis dans les deux mondes depuis 1879 (époque où Czerny fit connaître son procédé opératoire) jusqu'à 1884, a trouvé

1 J. Bœckee. Bull- et Mém. de la Soc. de chir., juin 1884, p. 448. — Riciielot, in de Madec, loc. cit., p. 80. — Lanselongue (de Cordeaux), cité par Démons. Congrès franc, de chir., o° année 1888, p. 375.

2 Quelques auteurs (J. Bœckel, elc, et moi-même) ont, pour porter remède à la fistule uretérale consécutive à l'hystérectomie, pratiqué la néphrectomie ; on peut aussi, comme le préfère Kaltenbach, établir alors une large communication entre le vagin et la vessie, puis fermer le vagin inférieurement par l'opération dite du kolpokleisis .

3 Duplouy (de Rochefort). Congrès franc, de chir., 1886, p. 591. — Kuster, cité in Union méd., mars 1886. — Yrobleski, Union méd., 18 oct. 1888 (il s'agissait dans ce fait d'une hystérectomie pour un utérus non cancéreux).

4 F. RuuNNEn. Ueber die Exlirpatio des Utérus von der Scheide ans. Thèse de Zurich, 1884.

5 Muxdé. Amer. gyn. Assoc. (Gyn. Trans., 1884, t, IX).

72 morts, soit 28,2 pour 100. W. A. Duncan1, sur 276 opérations recueillies jusqu'au commencement de 1885, a trouvé 79 morts, soit 28,6 pour 100. Hache2, qui a mis à profit les importants tableaux de Sarah Post3 et y a fait quelques additions allant jusqu'au commencement de 1887, donne à cette époque comme mortalité 24,47 pour 100.

Ces documents n'ont déjà plus qu'une valeur historique. Actuellement, pour apprécier la mortalité de la colpo-hystérectomie pour cancer, il faut éliminer les chiffres anciens et s'en tenir à ceux de ces dernières années, où la technique a été perfectionnée et où les opérateurs ont acquis une plus grande expérience. Il est équitable aussi de ne pas faire entrer en ligne de compte, pour un jugement exact, les nombreux cas isolés publiés par des chirurgiens plus ou moins novices et incompétents. W. A. Duncan, ayant réuni dans sa statistique 276 cas (au commencement de 1885) provenant de 71 chirurgiens, a noté que 55 n'avaient fait qu'une seule fois l'hystérectomie! On risque fort, on le voit, avec de pareils dénombrements, d'obtenir la mortalité inhérente aux opérateurs et non à l'opération. La règle indiquée par Lawson Tait parait raisonnable; elle consiste à s'en tenir, comme critérium, aux résultats de la pratique de chirurgiens dont l'habileté et l'expérience sont avérées. C'est ainsi qu'il faut juger toute opération nouvelle.

A. Martin4 s'était adressé à des chirurgiens réunissant cette double condition, et il a obtenu la liste complète de leur pratique jusqu'à la iin de 1888. La voici :

Fritsch G0 opérations avec 7 morts (soit. 10,1 pour 100)

Leopold 42 — 4 — (soit 6 pour 100)

Olshausen 47 — 12

Schrôder et Hofmeier. . 74 — 12

Staude 22 — 1

A. Martin 6i> — 11

311 — 47 soit environ 15,1 pour 100.

Mais, comme je l'ai dit plus haut, ces résultats, quoique récents, Gravité sont déjà trop anciens et ont été de beaucoup dépassés. Les dernières comparative

. . de l'hystérecto-

statistiques que j'ai citées ramènent à 5 pour 100 environ le chiffre mie et des amactuel de la mortalité. J'ai déjà indiqué la dernière série de 80 opé- Putatlons du co1

1 W. A. Dcncan. On extirpation of the entire utérus [Trans. of tke Obslet. Soc, Londres, 1885, t. XXVII, p. 26).

2 M. Hache. De Vhy stéréotomie vaginale pour cancer (Revue des sciences méd., 1887, t. XXIX, p. 724).

5 Sauah E. Post. Kolpohysterectomy for cancer (Amer. Journ. of med. sciences, 1886, t. XCI, p. 113).

4 A. Martin. Transactions of the international médical Congress, [sept. 1887 (Amer. Journ. ofObstet., 1887, p. 1108).

Causes de la mort.

Hémorrhaffie.

rations de Leopold1 avec 4 morts seulement, soit 5 pour 100; celle de Kaltenbach2 comprend 53 hystérectomies pour cancer du col avec 2 morts, soit moins de 4 pour 100; celle de D. de 0tt3est encore plus heureuse et l'on n'y trouve pas un seul décès sur 50 opérées. 11 en est de même d'une série de 25 succès consécutifs, obtenus par Péan4. Après ces chiffres, il n'y a plus, semble-t-il, à discuter longuement l'application de cette opération à tous les cas où le cancer a été diagnostiqué. Personne ne saurait nier qu'on ne soit ainsi bien plus assuré de faire une opération radicale. Pourquoi, dès lors, se priver du bénéfice qu'elle offre, du moment qu'elle est devenue aussi bénigne que les opérations partielles?

Par suite, beaucoup de chirurgiens réagissent aujourd'hui contre les amputations du col dans le cancer. Schatz, Gusserow, Martin, Kaltenbach, Sànger, Fritsch, Christian Fenger, Bouilly, Terrier, P. Segond, etc., se prononcent très catégoriquement à ce sujet. Je crois aussi qu'il faut opérer dès que le diagnostic de cancer est certain. C'est ce qui m'a fait écrire5 (sans avoir toujours été compris)6 : « Plus le mal est limité, plus l'opération doit être étendue ». En enlevant tout l'utérus, dès le début, on est, en effet, sûr de ne rien laisser du mal et on a des chances d'éviter l'engorgement ganglionnaire et l'envahissement des tissus voisins. Ceux-ci sont-ils survenus, on n'a plus à s'en tenir qu'à des destructions partielles et palliatives. En somme, il s'agit d'appliquer simplement ici les préceptes acceptés pour les cancers externes, en général.

Causes de la mort après l'hy stéréotomie vaginale. — On peut les ranger sous trois chefs principaux : l'hémorrhagie , le shock opératoire, la septicémie.

L'hémorrhagie peut se produire pendant ou après l'opération. L'hémorrhagie primitive est toujours le résultat d'une faute opératoire; on l'évitera sûrement en pinçant pas à pas les tissus, par petites tranches, avant de les diviser. Les hémorrhagies autrefois fréquentes au début de la forcipressure lorsqu'on se servait de pinces à mors très longs7 sont devenues aujourd'hui tout à fait exceptionnelles grâce à l'emploi des pinces à mors courts.

L'hémorrhagie consécutive, ou plutôt continuée, a été observée

1 Leopold, d'après F. Munciimeyer. Ueber die Endcrgebnisse, etc. [Arch. f. Gyn., 1889, Bd. XXXVI, Heft 3, p. 424).

2 R. Kaltenbach. Berl. klin. Woch., 1889, n°> 18 et. 19, p. 589 et 417.

3 D. de Ott. Annal, de Gyn., oct. nov. 1889, p. 241 et 525.

4 Péan, communication à Sécheyron. Traité d'hystérotomie, 1889, p. 542 (en note).

5 S. Pozzi. lndicat. et technique de l'hy stéréotomie vaginale pour cancer [Annal, de gyn., août-sept. 1888, t. XXX, p. 81, 179).

G M. Barradd, loc. cit., p- 6.

1 Richelot. Union méd., 3 avril 1888.

après l'ablation de cancers ayant envahi les parties voisines de l'utérus et où tout n'avait pu être enlevé.

Dans le cas d'hémorrhagie secondaire, qui constitue un accident rare, on pourrait faire un tamponnement antiseptique du vagin avec de la gaze iodoformée et colophanée, si la perte de sang n'est pas très forte et, dans le cas d'hémorrhagie inquiétante, aller à la recherche du vaisseau qui saigne, et y placer des pinces.

Sous le nom vague et compréhensif de shock se groupent des facteurs très divers : en premier lieu, l'épuisement par une hémorrhagie dont l'importance a pu être méconnue par l'opérateur, si elle n'a pas eu les allures d'un accident, car, si l'on n'a pas soin de faire l'hémostase pas à pas, quelques vaisseaux donnent du sang durant presque toute la durée de l'opération : cela est très grave quand celle-ci se prolonge et que la malade est déjà épuisée.

Une autre cause du prétendu shock est l'urémie aiguë consécutive à l'altération des reins. On sait combien leurs lésions sont fréquentes, par suite de la compression des uretères. Beaucoup de cancéreuses vivent, on peut le dire, avec un minimum d'organes uropoiétiques, dans une sorte d'équilibre instable. Si l'on vient à rompre cet état précaire par une perturbation violente, l'urémie qui était proche ou imminente se produit rapidement. L'opération peut alors simplement agir par l'absorption du chloroforme dont l'élimination par les reins amène une congestion rénale mortelle; d'où la gravité des anesthésies prolongées. Elle agit aussi par la résorption des produits de la plaie, dont l'élimination encombre le filtre rénal et peut accaparer l'action de la petite portion du tissu sain qui suffisait à peine à la dépuration normale de l'économie. Très nombreuses sont les observations de malades, mortes soi-disant de shock, chez lesquelles il est facile de voir, d'après les détails cliniques et nécropsiques, qu'il s'agissait d'urémie, généralement à forme comateuse. Peut-être aussi celle-ci a-t-elle été causée plus souvent qu'on ne l'a cru, et sans qu'on s'en soit aperçu, par la ligature malheureuse des uretères.

Pour se mettre à l'abri de ces accidents, il faudrait ne jamais faire l'hystérectomie chez des malades présentant de l'albuminurie ou simplement une forte diminution des matières solides de l'urine. Si l'on passe outre, malgré ces conditions défavorables, on devra connaître la gravité du pronostic, et tâcher d'opérer très vite, de façon à faire durer l'anesthésie le moins longtemps possible. J'ai l'habitude de mettre mes opérées au régime lacté dans les premiers jours qui suivent l'opération, pour faciliter la diurèse autant que pour faire tolérer l'alimentation.

Une des causes principales de septicémie est la souillure du champ

Shock opératoire.

Altération des reins.

Septicémie

kkO

Survie après hystérectomie.

opératoire dans sa profondeur par les débris et le suc cancéreux. On se mettra le plus possible à l'abri de ce danger, en suivant les règles que j'ai indiquées et que je rappelle : curage préliminaire ou extemporané des parties fongueuses, irrigation continue durant l'opération, et autant que possible absence de morcellement.

Survie après l'hy stéréotomie. — L'opération est encore de date récente et pourtant des documents nombreux ont été réunis sur ce sujet. Le travail le plus étendu que nous possédions est celui qu'a publié Hache1. Il est résumé dans le tableau suivant, que je reproduis, non sans faire remarquer qu'il se rapporte, malheureusement, à des séries relativement anciennes, comprenant des cas certainement opérés trop tard, sans chances réelles de guérison durable. Il donne donc une idée beaucoup trop sombre des résultats actuels de Topération. Mais il constitue un document précieux permettant d'apprécier les progrès accomplis depuis 1886.

Sur 150 malades revues après guérison.

Époque.

Malades perdues de vue

Malades mortes

Malades revues

avant la récidive.

ou en récidive.

sans récidive.

3 mois

6 mois

9 mois

4 ans

D'après les chiffres précédents, on peut approximativement estimer la répartition des survies et des récidives sur 100 opérées dans ce qu'on pourrait appeler la période initiale de l'hystérectomie (allant jusqu'en 1886). Pour établir cette proportion, on est en droit, avec Hache, de considérer toutes les malades perdues de vue moins d'un an après l'opération, comme ayant récidivé immédiatement, après le dernier examen qu'elles ont subi. Pour celles dont la période d'observation a dépassé un an, Hache a porté comme récidivées la moitié de celles qui ont été ensuite perdues de vue. Les résultats qui suivent doivent donc être considérés comme l'interprétation la plus pessimiste de la statistique précédente.

Sur 100 opérées .

23 succombent à l'opération.

15 récidivent dans les 5 mois ) ,aa . , >

13 - de 3 à 6 - 5 (28' * semes<re>- 13 — de 6 à 12 — (13, 2e semestre). 10 — de 1 an à 2 ans (10, 2e année). 26 sont encore bien portantes, au bout de 2 ans. 1 Hache, loc. cit., p. 727.

En cherchant quelle quotité pour 100 représentent les récidives, par rapport au nombre des opérées survivantes, au début de chacune de ces périodes, Hache trouve que les chances de récidive restent sensiblement égales, pendant les deux premiers trimestres, pour décroître ensuite graduellement. Il est évident que ce résultat est surtout dû aux opérations incomplètes et aux repullulations immédiates d'un néoplasme simplement réséqué. Il y a aussi un autre facteur, c'est l'allure galopante de certains cancers, principalement chez les jeunes femmes. On peut citer, comme exemple frappant, une opérée de Tillaux et deux de Tédenat qui ont récidivé au bout de 6 semaines, de 5 mois et de 5 mois. J'ai observé moi-même un cas de récidive rapide chez une femme de trente-huit ans, atteinte d'épithélioma tubulé, ayant donné lieu à un cancer du col de forme cavitaire; le début de l'affection paraissait remonter à cinq mois seulement au moment de l'opération : la récidive fut très rapide, quoique la totalité du mal eût été enlevée, et la malade succomba 5 mois après l'hystérectomie1.

Un document important nous est donné par A. Martin dans le mémoire que j'ai cité. Dans les séries rapportées par lui, comprenant la pratique de quelques gynécologistes allemands jusqu'à la fin de 1886, voici quels avaient été les résultats, au point de vue de la survie ; la récidive s'était produite après le délai suivant :

Récidive au

bout de :

Leopold, sur 38 op.

Schrôder, sur 62 op.

Frilsch, sur 53 op.

Martin, sur 55 op.

1 an ..- - -

35 cas.

1 an 1/i

Ces chiffres donnent le pourcentage suivant

Récidive au bout de 1 an 42, 51 p.

— 1 an 1/2 53, 1

— 2 ans 21, 2

— 5 ans 13, 52

— 4 ans 2. 41

Les premières observations d'hystérectomies vaginales faites en France furent l'objet d'une discussion à la Société de chirurgie, en octobre 1888 ; leur date récente ne permettait pas d'établir un tableau analytique. Mais les dernières statistiques communiquées à la Société

1 S. Pozzi. Annal, degyn., sept. 1888, t. XXX, p. 192.

de chirurgie, à la fin de 1891 ', nous fournissent des éléments sérieux d'appréciation.

P. Segond a opéré 25 cancers du col, avec 7 morts opératoires; 4 malades sont mortes de récidive au bout d'un an ; 5 malades vivent avec récidive; 2 sont opérées depuis plus d'un an; 3 vivent encore sans récidive, l'une depuis novembre 1888, les deux autres depuis octobre 1889 et avril 1890. Les six dernières opérations sont de date récente (août 1891).

Terrier, de juin 1885 à septembre 1891, est intervenu pour l'hystérectomie dans 29 cas de cancer du col; il a observé 6 morts opératoires. L'une de ses opérées n'a pas de récidive depuis plus de 6 ans et 5 mois, 2 ont eu une survie de 4 ans et demi, 2 autres de

3 ans et 5 ans et demi, 3 de 2 ans à 2 ans et demi; toutes les autres opérées sont mortes au bout d'un mois à 1 an. Sur 3 cas de cancer simultané du col et du corps, Terrier a observé une mort opératoire; les deux autres ont survécu 8 mois et 13 mois et demi.

En 1888, Bouilly avait pratiqué 20 hystérectomies avec 7 morts. De 1888 à 1892, il a pratiqué cette opération pour cancer du col 19 fois, avec 7 morts : 3 de ses opérées restent guéries l'une depuis

4 ans et demi, les 2 autres depuis près de 4 ans et plus de 5 ans et demi.

Richelot2, sur 47 opérations, a eu 3 morts opératoires, 1 mort survint après deux mois, par la réparation d'une fistule urinaire.

2 fois le diagnostic était douteux. 3 malades ont disparu. 10 fois l'hystérectomie n'a eu d'autre valeur que celle des opérations palliatives dirigées contre les cancers envahissants. Restent 28 malades; 11 ont récidivé, l'une au bout de 5 ans et demi, les autres en moyenne après un an. 17 restent guéries; 2 depuis 7 ans; 1 autre depuis 4 ans, 2 depuis 3 ans et demi, 4 depuis 2 ans à 3 ans et demi, 1 depuis 17 mois, les 7 autres depuis moins d'un an.

J'ai moi-même eu 1 guérison d'une durée de 2 ans et demi, et une autre de 3 ans. La récidive s'est produite chez l'une et chez l'autre.

Kaltenbach5, sur 49 malades opérées durant une période de 4 ans et demi, a eu 2 morts opératoires. 25 malades ont récidivé entre

3 mois et demi et 16 mois; 1 au bout d'un an et demi; 7 étaient sans récidive au bout d'un an.

1 Voir Bull, et Mém. Soc. de Chir., séance du 28 oct. 1891, p. 625 et suiv. : — séance du 18 nov., ibid., p. 666 et suiv. ; — séance du 25 nov., ibid., p. 688 et suiv.; et enfin séance du 2 déc, ibid., p. 709.

2 G. Riciiklot, L'hystérectomie vaginale contre le cancer de l'utérus et les affections non cancéreuses. Paris, 1894, p. 58.

5 Kaltesbach. Znr Thérapie der malignen Neubildungen des Utérus. [Beitr.zur G eburts. undGyn. [Hegar von Schulern gewidmet). Stuttgart, 1889, p. 2i).

Tannen1 rapporte 43 nouveaux cas opérés par Fritsch, de 1887 à 1889, avec 5 morts, soit 6,9 pour 100. La proportion des malades sans récidive au bout de 3 ans est de 48,7 pour 100, au bout de 4 ans 45 pour 100, au bout de 5 ans 36 pour 100.

Gusserow2, sur 67 hystérectomies vaginales, a eu 7 morts opératoires. 56 malades ont été revues; 16 opérées depuis 8 ans à 10 mois sont sans récidive; 10 opérées depuis moins de 6 mois n'ont pas encore de récidive; 23 ont récidivé.

Une des plus importantes séries qui aient été publiées est celle de Leopold, ayant trait à 80 hystérectomies vaginales pour cancer ; 4 malades seulement ont succombé à l'opération. Elle comprend sa pratique sur ce point depuis 5 ans et demi. Sur les 76 femmes guéries, 14 avaient succombé, au moment de la publication de Mùnchmeyer3, dont 10 de récidive du cancer; depuis lors1, 17 autres sont mortes; il reste donc 45 opérées dont 37 ont été vues par Leopold et dont 8 lui ont écrit. Ces 45 opérées se répartissent de la façon suivante :

Sont actuellement restées sans récidive depuis j?lus de :

2 ans après l'opération 45 sur 80 opérées 56,25 0/0

3 ans — 34 — 58 — 58,0 —

4 ans — 25 — 42 — 59,5 —

5 ans — 18 — 30 — 60 —

6 ans — 6—9 — 66,6 —

7 ans — 2—2 — 100 —

Hofmeier3, Schauta et Olshausen6, considérant la fin de la deuxième année pour établir la valeur thérapeutique de l'extirpation totale, sont arrivés aux chiffres suivants comme représentant la proportion de guérison complète. Hofmeier, d'après les opérations de Schroder, à 24 pour 100, et d'après ses opérations personnelles à 60 pour 100. Schauta, d'après sa propre statistique, à 47,3 pour 100. Olshausen sur 235 cas opérés en 4 ans et demi avec une mortalité opératoire de 12,8 pour 100, a pu suivre 155 malades; 41 étaient sans récidive plus de 2 ans après l'intervention, soit 26,4 pour 100.

Krùkenberg7 a publié les résultats de 217 hystérectomies vaginales pour cancer du col pratiquées par Schroder, Olshausen et Hofmeier.

1 Tannen. Arch. f. Gyn., 1890, Bd. XXXVII, p. 420.

2 Gusserow. Erfahrungen ùber vaginale Totalexstirpation, etc. [Berl. klin. Woch., 1891, n° 47).

3 P. Mùnchmeyer. Arch. f. Gyn., 1889, Bd. XXXVI, Heft 3, p. 426.

4 Ed. Leisse. Ueber die Endergebnisse der vaginalen Totalexstirpation wegen Carcinom, etc. [Arch. f. Gyn., 1891, Bd. XL, Heft 2, p. 265.)

s Hofmeier. Zur Frage der Behandlung und Heilbarkeit des Carcinoma uteri [lu à la Soc.phys. méd. de Wurzbourg, le 28 juin 1890). Munich, 1890, p. 13.

6 Schauta (de Prague). Cenlr. f. Gyn., 1890, p. 105 [supplément). — Olshausen. Centr. /'. Chir., 1892 {supplément), p. 111.

7 Krùkenberg. Die Resultate der operativen Behandlung des Carcinoma, etc [Zeitsch. f. Geb und Gyn., 1892, Bd. XXIII, p. 107).

kkti LIVRE V.

25 malades ont succombé à l' opération, soit une mortalité opératoire de 12,7 pour 100; 188 malades ont été revues :

Au bout de 1 an sur 188 cas 110 étaient sans récidive, soit 58,5 pour 100.

— de 2 ans — 141 — 03 — — 44,7 — de 3 — — 112 — 42 — — 37 — de 4 — — 88 — 26 — — 29,5 —

— de 5 — — 51 — 9 — — 17,6 —

Zweifel1 a publié une série de 77 hystérectomies vaginales pour cancer avec 4 morts opératoires, soit 5,5 pour 100. 12 malades opérées en 1887 et 1888 ont toutes récidivé; sur 15 opérées en 1889, 7 sont sans récidive; sur 12 opérées en 1890, 7 sont également sans récidive; de 14 malades opérées en 1891 aucune n'a encore de récidive.

Martin2 depuis 1887 a pratiqué 77 nouvelles hystérectomies vaginales pour cancer avec 10 morts, soit 15 pour 100.

11 vaudrait mieux dire guérison durable, car la récidive est alors encore à craindre. 11 serait illusoire, je crois, de parler de guérison définitive pour le cancer de l'utérus plus que pour les autres néoplasmes malins. Je crois qu'on doit se méfier du diagnostic primitif des opérées qui ne récidivent pas. Pour moi l'hystérectomie est seulement un traitement palliatif d'une durée plus ou moins longue : la moyenne de celle-ci me paraît, d'après mes expériences, ne guère excéder un an, après quoi la récidive se produit et entraîne la mort en un an au plus. Chez les malades jeunes et avec la forme papillaire ou végétante, la récidive est parfois excessivement rapide. On n'en est pas moins autorisé à pratiquer l'hystérectomie, comme on pratique l'amputation du sein avec curage de l'aisselle, dont le pronostic est certainement plus grave. La récidive est toujours à craindre dans l'un et l'autre cas; mais une guérison temporaire est encore une guérison.

Survie après II est intéressant de connaître la survie après les opérations partielles

'^arutues0115 (infra et supra-vaginales) pour la comparer à celle de l'ablation de tout l'utérus. Je reviens donc avec plus de détails sur celles-ci, quoiqu'elles aient déjà donné lieu à quelques développements.

Avant de rapporter les principaux documents que nous possédons sur ce sujet, je ferai remarquer avec quelle réserve on doit tirer des conclusions de ce parallèle disparate. Dans quels cas fait-on toujours l'amputation du col? Pour des cancers au début. Dans quels cas pratique-t-on le plus ordinairement l'hystérectomie? Pour des cancers assez avancés, ayant déjà progressé jusqu'au corps. Or, dans le premier cas, il y a beaucoup de chances pour que le mal n'ait

1 Zweifel. Vorlesungen ûber klinische Gynsekologie, Berlin, 1892, p. 518.

2 A. Martin. Pathologie und Thérapie der Frauenkranliheitcn, 3° cdit., p. 536.

pas encore infecté les lymphatiques ; ces chances sont, au contraire, très faibles dans le second. Quoi d'étonnant, dès lors, si la récidive est moins rapide dans les cas où l'amputation du col a été assez heureuse pour enlever tout le mal? Mais qui oserait dire que les cas de guérison durable n'auraient pas été plus nombreux, si tous les cas traités par l'opération partielle l'eussent été par l'ablation totale de l'organe1? Ce serait méconnaître les faits, où, avec les apparences d'un mal limité au col, la muqueuse du corps est envahie par propagation et ceux où le parenchyme utérin est parsemé au loin de noyaux secondaires.

La comparaison qu'on a voulu établir entre les résultats de l'opération parcimonieuse et ceux de l'opération radicale, au point de vue de la survie, ne serait juste que si elle pouvait s'appliquer à deux séries de malades exactement similaires, ayant des affections également limitées. Mais comment faire un parallèle à l'aide des séries publiées d'hystérectomies totales, renfermant toujours en grande majorité, des cas où le mal a plus ou moins largement dépassé le col, qui figurent à côté de cas moins graves et qui assombrissent le tableau final? Voilà pourquoi j'ai cru devoir contester2 la valeur des statistiques actuelles à ce point de vue spécial.

Je ne citerai pas moins, à titre de documents, les statistiques les plus importantes, celles de Schrôder-Winter, du professeur Verneuil et celle de Byrne.

La première en date, et non la moins curieuse, est celle de Hofmeier3, réunissant les opérations totales (hystérectomies) et partielles (amputations du col) de la clinique de Schrôder, de 1878 à 1886. Yoici le nombre comparatif des malades restées guéries avec les deux méthodes :

Au bout de 1 an \ °P- partielle, 49 'guéries sur 114 opérées = 57 %4 ( Hyst. totale, 20 — sur 46 — =63,6

Au bout de 2 ans. . \ °P' Parl,ielle' ^ ~ ^ 102 - =46 ( Hyst. totale, 7 — sur 40 — =24,1

1 D. de Ott fait remarquer qu'il est indispensable, au point de vue de la survie, de diviser les malades en deux catégories : celles qui sont opérées au début du mal, celles cbez qui la lésion est déjà très avancée. La première catégorie seule lui a constamment donné une survie supérieure à un an, et, parmi elles, il y a eu une guérison qui s'est maintenue depuis 3 ans et demi, une autre depuis 2 ans et 1 mois. Toutes les femmes opérées tardivement ont, par contre, vu la récidive se produire entre 1 et 11 mois.

2 S. Pozzi. Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 1888, p. 771.

s M. Hofmeier. Ueber die enclgïdtige Heilung des Carcinoma cervicis uteri durch die Opération [Zeitschr. f. Geb. und Gyn., 1886, Bd. XIII, Heft 2, p. 560). — Il ne faut pas confondre ce travail, qui est le plus complet, avec d'autres publications de Hofmeier sur le même sujet (Centr. f. Gyn., 1884, p. 284; Ibicl., 1886, p. 92 et Berl. klin. Woch., 1886, n°3 6 et 7, p. 91 et. 106). Des différences, très notables existent entre les chiffres de ces divers travaux et elles ont amené une certaine confusion dans les citations qu'on en a faites.

4 C'est par erreur de calcul que l'auteur [loc. cit., p. 566) indique dans son mémoire 51 pour 100.

4i6 LIVRE V.

. , l Op. partielle, 24 guéries sur 76 opérées = 42

Au bout de 3 ans. . j HJst ^^ 6 gur M * = 26

Op. partielle, 19 — sur 59 — =41,3

Hyst. totale, 0 — sur 18 — = 0

Au bout de 4 ans.

On voit quel énorme avantage reste, dès la seconde année, à l'amputation (supra et infra-vaginale réunies) du col; au bout de 3 ans, 24 malades sur 76, au bout de 4 ans, 19 malades sur 39 opérées par l'extirpation du col n'avaient pas de récidive cancéreuse. Mais, peut-on se demander, n'est-ce pas simplement parce que seules elles avaient été opérées, avant l'infection lymphatique?

Les résultats du professeur Verneuil4 sont non moins remarquables. Voici dans quelles proportions, et après quel répit, les récidives se sont montrées chez des opérées d'amputation infra-vaginale du col, par l'écraseur; sur 21 guérisons (opératoires) il y a eu 9 récidives précoces. Il n'est pas inutile de noter que, six fois au moins sur ces neuf cas, le professeur Verneuil avait immédiatement reconnu à l'examen des pièces, que l'ablation n'avait pas été complète. Dans les 12 autres, le foyer opératoire est demeuré indemne de toute repullulation : 2 fois jusqu'à la mort, survenue après 7 ans et après 17 mois; 5 fois jusqu'à l'époque où les malades ont été perdues de vue en très bon état, 5 ans en moyenne après l'opération; 2 fois chez des opérées encore vivantes aujourd'hui, mais atteintes de récidive à distance, survenue après 3 ans de guérison apparente; 3 fois enfin chez des femmes actuellement bien portantes opérées depuis 5 ans, 17 mois, et 3 mois2.

J. Byrne5, dans un mémoire plus récent, a publié les résultats de sa propre expérience depuis plus de 20 ans. Il est intervenu dans 81 cas de cancer du col et a toujours pratiqué des ablations partielles au galvano-cautère. Au point de vue de la récidive, il a remarqué que le néoplasme n'avait pas reparu depuis plus de 17 ans chez

I malade, depuis 13 ans chez une autre, 11 ans chez 2, 7 ans chez 6, 5 ans chez 8, 4 ans chez 6, et enfin depuis plus de 3 ans chez

II opérées.

En opposition avec ces séries si probantes pour l'efficacité thérapeutique des opérations partielles, il faut, à la vérité, citer les résultats de la pratique de M. A. Martin4. Élevé à l'école de Schrôder, il

1 Verneuil. Bull, et Mém. de la Soc. de chir., oct. 1888, p. 717.

a Winter (Ueber die Schrôder sche hohe Amputation, in Cenlr. f. Gyn., 1891, n° 29, p. 616) a publié tout récemment les résultats immédiats de l'amputation partielle ; d'api\'s Schrôder, dans 155 cas : il y eut 10 morts opératoires, soit 6,5 pour 100 ; après 2 ans, 38 pour 100 des femmes restèrent guéries; 26,5 pour 100 n'avaient pas de récidive au bout de 5 ans.

s J. Byrne. A digesl 20 years expérience in the trealmenl of utérine cancer {Amer. Joum. ofObstet., 1889, t. XXII, p. 1052) et tirage à part. Philadelphie, 1890, p. 16.

4 Martin, loc. cit., 3° édit., p. 332.

kkl

avait commencé par pratiquer, comme son maître, l'amputation supra-vaginale dans les cas de cancroïde du museau de tanche où elle était théoriquement indiquée. Les suites en furent déplorables. Sur 28 malades, 2 seulement Testèrent plus d'un an sans récidive. Dès lors, il a adopté l'hystérectomie précoce et la durée des guérisons a considérablement augmenté.

Devant ces données contradictoires et en l'absence de moyens rigoureux de comparaison, je persiste à récuser la valeur comparative de documents disparates et à invoquer le raisonnement. Or la logique me paraît opposée à cette conclusion paradoxale qu'une ablation restreinte de tissu autour du mal soit plus efficace qu'une ablation aussi large que possible.

Tout récemment, la chirurgie s'est efforcée d'ouvrir des voies nouvelles pour pénétrer dans le petit bassin. Otto Zuckerkandl1 a proposé la voie périnéale, par dédoublement de la cloison recto- vaginale, au moyen d'une incision transversale, de façon à se donner tout l'espace compris entre les tubérosités ischia tiques, au lieu d'être limité par les parois du vagin. Frommel2 a mis ce procédé à exécution avec succès, et prétend qu'il permet de considérablement reculer les bornes ordinaires de l'hystérectomie. Sànger3, au contraire, qui a répété l'opération sur le cadavre, la rejette complètement.

L'incision para-sacrée et para-rectale de E. Zuckerkandl4 et de Wôlfler5 pourrait, d'après ces auteurs, donner pendant l'hystérectomie un jour suffisant dans les cas difficiles. Elle consiste en une profonde incision faite soit à gauche (E. Zuckerkandl), soit à droite (Wôlfler). Wôlfler la fait partir d'un peu plus haut que l'articulation du coccyx et du sacrum, à 1 ou 2 centimètres en dehors de ce point, et la dirige en bas, avec une légère concavité externe qui répond à la tubérosité ischiatique, jusqu'à 2 ou 5 centimètres de la fourchette. On pénètre ainsi inférieurement dans la fosse ischio-rectale; on désinsère et l'on résèque en partie le grand fessier (Wôlfler extirpe le coccyx que respecte E. Zuckerkandl) ainsi que les ligaments sacrosciatiques, on divise le releveur de l'anus, et l'on détache le rectum du vagin. On incise ensuite les culs-de-sac de ce canal, et l'on pro-

Hystérectomie

par la voie périnéale.

1 Otto Zuckerkandl. Wien. med. Woch., 1888, rr il et 16: 1889, n°" 12, 14, 15, 16 et 18 ; et Wien. med. Presse, 1889, n° 7, p. 249.

* Frommel (d'Erlangen), 3e Congrès des Gijn. ail., Fribonrg, 1889 (Centr. f. Gyn., 1889, n» 31, p. 542).

s Sànger. Ibid., p. 435.

4 E. Zuckerkandl (ne pas confondre avec Otto Zuckerkandl). Notiz ùber die Blossleguncj der Beckenorgane [Wien. klin. Woch., 1889, p. 276 et 356).

B A. Wôlfler. Ueber dcn para-sacralen und para-rectalen Schnitt zur Blosslegung des Rectums, des Utérus und der Vagina [Wien. klin. Woch., 1889, n° 15, p. 2^6).

Hystérectomie

par la

voie sacrée.

cède à l'hystérectomie, selon les règles que j'ai données plus haut. On doit terminer l'opération par l'occlusion exacte du péritoine et du vagin, et le drainage de la plaie para-sacrée, légèrement rétrécie par des sutures. Wôlfler a utilisé cette voie pour l'extirpation du rectum et pour celle de l'utérus, sur le vivant, tandis que E. Zuckerkandl s'est borné à des recherches cadavériques.

Bien plus hardie et bien plus rationnelle me paraît être l'application à la gynécologie de Y opération préliminaire , imaginée d'abord par Kraske, pour arriver profondément dans le bassin, sur le rectum cancéreux. Elle consiste, on le sait, à extirper non pas seulement le coccyx, comme l'avaient fait Yerneuil et Kocher, mais encore

^-Ife;

Kig. 257. — Hystérectomie par la voie sacrée. Tracé de l'incision (la ligne poinlillée marque seulement l'axe du corps).

Fig. 258. — Hystérectomie par la voie sacrée. Tracé des diverses sections du sacrum.

la partie inférieure du sacrum, de façon à créer une très large brèche où l'on manœuvre à l'aise.

La malade est couchée dans le décubitus latéral droit; on fait, à partir de la pointe du coccyx, une incision qui longe le côté de cet os et remonte jusqu'à 10 centimètres environ, pour se recourber ensuite et se terminer vers le milieu de la symphyse sacro-iliaque (fig. 257). Le coccyx est décortiqué avec une rugine, et extirpé; on dégage de même la portion inférieure du sacrum, et on l'abat avec une forte pince coupante, d'abord latéralement, puis, s'il est nécessaire, transversalement; il suffit de faire porter cette section audessous du troisième trou 'sacré pour avoir un espace suffisant, sans léser de branche nerveuse importante (fig. 258). Le rectum (qu'on a conseillé de bourrer de gaze iodoformée pour faciliter la manœuvre) est alors déjeté latéralement; on pénètre, en incisant le

péritoine, clans le cul-de-sac de Douglas. On obtient ainsi unejjrèche énorme (fig. 259), par laquelle on a pu voir largement la paroi antérieure de l'abdomen, entre la symphyse et l'ombilic, par-dessus la vessie1.

Les premières recherches anatomiques faites pour appliquer la méthode de Kraske à l'hystérectomie appartiennent à C. A. Herzfeld2 (de Vienne) ; mais c'est Hochenegg3 qui a publié les premières opérations sur le vivant. L'une a pour auteur Gersuny, qui put ainsi extirper un utérus volumineux avec un ganglion cancéreux plongé dans le tissu cellulaire sous-péritonéal ; l'autre est une opération de Hochenegg lui-même ; il enleva en même temps que l'utérus un kyste de l'ovaire, gros comme le poing, qui lui adhérait. Guérison dans les deux cas, mais, dans le second, avec une fistule intestinale.

Une modification de la méthode précédente a été presque immédiatement inaugurée par Hegar4. Elle consiste à ne plus faire l'extirpation, mais seulement la section et la réclinaison temporaire du coccyx et de la partie inférieure du sacrum. Quand l'hystérectomie est terminée, on remet en place le lambeau contenant les os; on fait

1 Kraske. Verhandl. des XIVten Kongr. der deutsch. Gesell. f. Chir., 1885. — J. Hochenegg. Die sacrale Méthode, etc. [Arbeit. und Jahresb. der ersten chirurg. Universitats- Klinik zn Wien. Vienne, 1889, p. 13). — Roux. De l'accès aux organes pelviens par la voie sacrée. [Corr.Blatt f. schiveiz. Aerzte, 1889, t. XIX, p. 449.)

2 C. A. Herzfeld. Ueber die Anwendung des Kraske'sc/ién Verfahrens in der Gynœkologie [Allg. Wien. med. Zeit., 1888, p. 411). — Ueber eineneue Méthode der Totalexstirpation des UUrusACentralbl. f. Gyn., 1893, p. 17.)

3 J. Hochenegg (de Vienne). Die sakrale Opérât, in der Gyn. [Wien. /clin. Woch., 1889, n° 9, p. 171). Cet auteur avait déjà, du reste, incidemment émis l'idée que l'opération préliminaire de Kraske pourrait être appliquée à l'extirpation de l'utérus et des annexes, dans un mémoire relatif à l'extirpation du rectum qui est un peu antérieur au travail de Herzfeld (J. Hochenegg. Wien. med. Woch., août 1888, n° 19). — Hochenegg (Eine neae Méthode der Uterusexstirpation . Wiener klin. Woch., 1892, n° 24) a modifié sa méthode primitive de la façon suivante : L'incision commence exactement sur la ligne médiane, à 1 centimètre au-dessus des bourrelets sacro-coccygiens, elle va jusqu'à l'anus, contourne ce dernier à gauche et se termine sur la ligne médiane du périnée. A sa partie supérieure, cette incision pénètre jusqu'à l'os; plus bas, presque dans le tissu cellulaire péri-rectal; au périnée, elle n'intéresse que la peau. Après énucléation du coccyx, on détache à gauche le rectum, qu'on laissera avec ses connexions à droite et en avant ; on contourne le rectum à gauche et l'on arrive à la paroi vaginale postérieure, dont on isole la partie gauche, avec des ciseaux, au fond du vagin. A l'extrémité supérieure de la plaie, on isole le rectum de la paroi postérieure de l'utérus et l'on ouvre le Douglas. On a ainsi toute la face postérieure de l'appareil génital; on a tout sous la main. On isole la vessie ; on voit les uretères, on voit les vaisseaux à lier. On lie les ligaments larges. On peut même enlever une partie du vagin. Après extirpation de l'utérus, on suture le péritoine.

4 Hegar, citépar Wiedow. Berl. klin. Woch., 1889, n° 10, p. 202. — Wiedow. 5e Congrès des Gyn. ail., Fribourg, 1889 [Cenlr. f. Gyn., 1889, n" 29, p. 502). — Bernhardt v. Beck. Die osteoplastische Resection des Kreiizbeines, etc. [Zeitschr. f. Geb. und Gyn., 1890, Bd. XVIII, Heft 1, p. 37) et Soc. obst. et gyn. de Vienne, 5 nov. 1889 [Gentr. f. Gyn., 1890, n° 3, p. 50). Sur 4 cas rapportés par von Beck, il y a 2 morts et 2 guérisons, suivies de consolidation rapide du sacrum. — Zinsmeister (ibid.) rapporte 1 cas où il y eut blessure du rectum et mort au bout de quatre heures.

Hegar a fait sa première hystérectomie par la voie pelvienne en novembre 1888, tandis que Gerscnï a fait la sienne en décembre. Mais celle-ci a été publiée la première.

pozzi. — 3e édition. 29

ainsi une opération préliminaire ostéoplastique. Hegar a une fois constaté la nécrose de l'os déplacé; une autre fois, l'os réappliqué est resté mobile. Roux (de Lausanne)1, Terrier2 ont suivi l'exemple de Hegar pour extirper des cancers volumineux qu'on n'aurait pu extraire par la voie vaginale.

Hochenegg recommande, pendant l'opération, de ne procéder au détachement des culs-de-sac vaginaux qu'après avoir fermé la plaie du côté du péritoine, en suturant les lèvres de cette séreuse; de cette façon, on se met le plus possible à l'abri de son infection par la tumeur cancéreuse. Dans le même but et pour rendre cette occlu-

Fig. 259. — .'Hystérectoraie par la voie sacrée. Brèche obtenue par l'opération préliminaire.

Fig. 240. — Hystérectoraie par la voie sacrée. Réunion et drainage de la plaie.

sion plus parfaite, v. Beck dissèque et utilise un lambeau du péritoine sur la face antérieure de l'utérus.

Zinsmeister a signalé une certaine difficulté à trouver, au fond de la plaie, le cul-de-sac du péritoine; cela paraît tenir à une faute opératoire, à une incision insuffisamment prolongée par en bas; il faut que cette dernière atteigne presque l'anus.

Considérant les rapports du rectum, il est préférable de l'aborder du côté gauche et de le rejeter latéralement. Cet organe est rendu plus apparent et, par suite, on risque moins de le blesser, quand il

1 Dans le second cas qu'il cite, il y avait, en outre, une grande étroitesse du vagin et l'on avait lieu de craindre des adhérences du côté de la vessie. Roux a relevé le lambeau ostéo-cutané, comme on ouvre une porte, par une section transversale du sacrum avec une pince coupante, et l'a suturé momentanément à la fesse pour le maintenir facilement. Après l'ablation de l'utérus, le vagin a été suturé, le lambeau réappliqué, la plaie a été tamponnée à la gaze iodoformée et fermée à ses extrémités. Les deux malades ont guéri.

2 Terrier et Hartmann. De l 'extirpation de l'utérus par la voie sacrée [Annal, de Gyn. et d'Obstét., 1891, t. XXXVI, p. 84 et 91). Ces auteurs ont réuni 23 cas d'hystérectomie par la voie sacrée avec 7 morts. — N. Schede (Die sacrale Méthode der Totalexstirpalion des carcinomalosen Utérus. Jahrbuch der Hamburger Staatskrankenanstalten. 1891, t.. II, p. 190), rapporte 28 bystérectomies par la voie sacrée avec8 morts opératoires.

a été d'abord modérément tamponné. Sa blessure constitue pourtant un des dangers de l'opération, et nécessiterait une suture à étages immédiate. L'uretère aussi peut être sectionné ; si cela arrivait, on l'aboucherait dans le rectum ou dans le vagin, quitte à établir ensuite une large communication entre celui-ci et la vessie, et à en oblitérer la partie inférieure. Cela serait préférable à l'établissement d'une fistule urinaire, au niveau de la plaie.

Après avoir exactement suturé le fond de celle-ci, d'abord du côté du péritoine (avant l'extirpation de l'utérus), puis du côté du vagin (une fois que cette extirpation est accomplie), on refermera la plaie extérieure, en laissant toutefois une assez large fenêtre qui permette le drainage et le tamponnement antiseptique de la cavité, ou espace mort, qui subsiste toujours ; le tamponnement pourra d'abord être laissé en place six à huit jours, puis renouvelé, et de plus en plus diminué, à mesure que la cavité se comble. Il serait tout à fait dangereux de faire une occlusion complète, sans soupape de sûreté pour l'issue des liquides sécrétés. l

Il n'est pas douteux que l'opération préliminaire de la résection du coccyx ou du sacrum ne facilite l'ablation de cancers qu'on n'aurait pu, sans elle, aborder que par l'abdomen. Toutefois j'estime que la voie vaginale, grâce à la forcipressure et au morcellement, suffit amplement à l'ablation de tous les utérus cancéreux qui réclament une intervention radicale, et je crois qu'on peut hardiment poser en principe que tout cancer de l'utérus, dont l'extirpation par voie vaginale est impossible, n'est plus justiciable que du traitement palliatif.

IV. Cancer limité au col avec certitude ou soupçon de cancer propagé propagation profonde. — Quand la recherche de la mobilité utérine a montré que l'organe s'abaisse très difficilement, et que la palpation bi-manuelle a fait constater de la tuméfaction, de l'empâtement sur les côtés de l'organe, deux hypothèses sont possibles : périmétrite avec adhérences, propagation du cancer au tissu cellulaire pelvien et aux ligaments larges. Dans le premier cas, l'opération serait difficile et peut-être dangereuse (car il peut exister des foyers purulents comme dans un cas malheureux de Le Bec1); clans le second, elle est dangereuse et inutile. Mieux vaut donc s'abstenir, quelque précieuse que soit la ressource qu'offre la voie sacrée.

Du reste, le pronostic opératoire est deux fois plus grave dans les cancers propagés. Martin2 a noté 52 pour 100 de morts en pareil

1 Le Bec. Hystérectomie vaginale, double pyo-salpingite, péritonite septigue (Gaz. des Hôp., 1888, p. 32).

2 A. Martin. Zur Statistik der vaginalen Tvtalexstirpation bei Carcinoin (Bcrl. klin. Woch., 1887, n° 5, p. 69).

aux tissus voisins.

cas, au lieu de 16,92 pour 100 qu'il obtient dans les cas de cancer limité; ce qui grève encore la plupart de nos statistiques, c'est assurément le grand nombre de cas de ce genre. On a eu tort de décorer du nom dhystérectomie palliative1 l'ablation de l'utérus au milieu d'un foyer cancéreux profond ; comme on a aussi donné un état civil, en les baptisant du nom d'amputations sus-vaginales irrégulières2, aux hy stéréotomies qu'on est obligé de laisser inachevées, après une sorte de dissection exploratrice. C'est un regrettable abus du langage scientifique qui semble justifier l'opération dans des cas où elle est formellement contre-indiquée. Une opération de ce genre, quand elle ne tue pas la malade (ce qui est fréquent), est un palliatif beaucoup moins efficace qu'un simple curage suivi de cautérisation.

V. Cancer du col ayant envahi le vagin primitivement ou consécutivement. — Cet envahissement est à mes yeux une contre-indication formelle de l'opération radicale; en effet, ou elle est l'indice de la propagation d'un cancer avancé, qui a probablement déjà infecté les lymphatiques, ou bien elle résulte de la forme dite vaginale (que j'ai proposé d'appeler liminaire) du cancer du col, qui a une tendance invincible à s'étendre au vagin et à récidiver fatalement sur place : rationnellement c'est alors tout le vagin, plutôt que tout l'utérus, qu'il faudrait enlever. Là encore, le curage et la cautérisation sont les meilleurs palliatifs. Il en est de même des cancers de la mamelle (cancers pustuleux, cancers en cuirasse de Velpeau), devant lesquels il faut savoir s'abstenir, même quand ils sont anatomiquement opérables; la chirurgie n'est pas la médecine opératoire.

VI. Cancer du col propagé non seulement au vagin, mais encore à la vessie ou au rectum. — Malgré l'avis contraire de quelques chirurgiens distingués3, tenter une opération curative dans ces conditions et, pour cela, enlever l'utérus et les parties envahies du rectum et de la vessie, me paraissent une illusion funeste. Certes, l'opération est faisable et peut réussir immédiatement : mais la récidive, ou pour mieux dire la repullulation sur place, est fatale

1 De Madec. Traitement chirurgical du cancer de l'utérus. Thèse de Pai'is, 1887, p. 90.

2 Voir les critiques que j'ai formulées à ce sujet (Ann. de gyn., août 1888, t. XXX,

3 Mikumcz, cité par Schwartz (Revue de dur., 1882, p. 497), s'exprime ainsi sur ce point : « Tant que l'on regardera la vessie et le rectum comme des noli me tangere. aussi longtemps l'extirpation de l'utérus ne donnera pas les résultats désirables ; il no l'aut pas craindre d'attaquer franchement le rectum et la vessie, qui ne sont pas des organes essentiels à la vie. » — Terrier (cité par Gojiet, Thèse citée, 1886) s'est évidemment inspiré de ces paroles quand il a dit « qu'il n'hésitera pas à opérer tant que l'extirpation de la portion envahie du rectum et de la vessie ne sera pas incompatible avec l'existence ».

à bref délai, car un cancer aussi avancé a sûrement déjà infecté les lymphatiques. Enfin, la gravité de l'hystérectomie étant considérablement augmentée en pareil cas, on peut se demander s'il est sage d'exposer les malades à de si gros dangers pour un bénéfice si précaire.

Dans les trois dernières catégories que je viens de passer en revue, on doit s'adresser à une opération palliative, susceptible de supprimer les deux grandes causes d'affaiblissement des malades, hémorrhagie et écoulement fétide.

Pour cela, il faut rapidement détruire les fongosités qui se désagrègent avec lenteur et qui entraînent par ce travail d'élimination spontanée les symptômes précédents.

L'instrument de choix est la curette, et plus spécialement la cuiller tranchante de Simon, qui attaque très facilement les masses cancéreuses (fig. 241); on évide rapidement, avec l'instrument de gros modèle, les fongus volumineux, puis on poursuit les végétations dans les anfractuosités avec les curettes plus petites. Il faut toutefois manœuvrer avec la plus grande prudence dans les régions dangereuses et notamment en avant (vessie, uretères). Si l'on pénètre dans la cavité utérine envahie, on aura soin de n'attaquer les surfaces qu'obliquement et non perpendiculairement, afin d'éviter les perforations.

Le nettoyage des surfaces terminé, Martin1 n'hésite pas à réunir les surfaces avivées pour provoquer leur cicatrisation par première intention ; il me semble que les cas favorables à l'application de

Curettes tranchantes.

Fig. 241.

A. B. C. D. Cuillers tranchantes de Simon. — E. Curette tranchante de Récamier. — F. Curette de Sims. — G. Curette fenêtrée à tige malléable. — II. Curette de Thomas taillée en scie.

Traitement palliatif

Curage.

1 Martin, loc. cit., p. 99, et v. Rabenau. Berl. Min. Woch., 1883, n° 15, p. 188.

kbk LIVRE V.

cette méthode ingénieuse sont très rares, et qu'elle offre plus d'un inconvénient. Je préfère de beaucoup faire suivre le curettage' d'une

Cautérisation, énergique cautérisation avec le fer rouge, qui poursuit au loin par son rayonnement les traînées néoplasiques et les frappe de mort, au milieu des tissus sains, plus résistants. On doit employer les cautères actuels en roseau et olivaires. Le thermocautère est insuffisant. Ce procédé est sensiblement celui qui a donné de si bons résultats à Kœberlé et à Baker ; Schrôder le recommande également. J'en ai retiré les plus grands bénéfices '.

On peut renouveler plusieurs fois ce traitement à quelques semaines ou quelques mois d'intervalle. Si l'on opère rapidement, en badigeonnant le vagin de cocaïne, et sous une irrigation froide presque continue, on peut éviter Lanesthésie, ce qui est préférable, les malades étant d'ordinaire très déprimées et ayant les reins plus ou moins atteints. L'opération est fort peu douloureuse," et les préparatifs seuls (qu'on doit toujours dissimuler) ont quelque chose d'effrayant.

Après le curettage, un tampon de gaze iodoformée est placé dans la cupule ou la caverne produite par l'évidement, et renouvelé au bout de deux jours. On peut ensuite s'en tenir aux injections avec le sublimé à 1/5000, qui me paraissent préférables à toute autre. Dès que les granulations du fond du vagin recommencent à sécréter avec quelque abondance, j'y applique]un petit tampon discoïde imbibé de chlorure de zinc au dixième, solidement maintenu et isolé par un plus gros tampon de gaze iodoformée, trempé dans le bicarbonate de soude. On fera, au-dessous, un tamponnement complet du vagin, au coton, pour éviter tout déplacement. Ce pansement peut être renouvelé tous les deux jours, et devrait être précédé chaque fois d'un lavage de sublimé abondant.

cautérisation Cautérisation potentielle. — On a beaucoup employé, à l'étranger2,

les solutions alcooliques de brome (à 1/5) : il faut alors bien protéger le vagin par un tamponnement imbibé d'une solution de bicarbonate de soude. La pâte de Canquoin, le caustique de Filhos, etc., ont eu des défenseurs ardents; mais les très nombreux accidents (perforations, péritonites, etc.), dus en particulier à l'emploi des flèches, en ont presque fait abandonner l'emploi : cependant il faut reconnaître que le chlorure de zinc, manié avec prudence, peut rendre de réels ser-

1 Kœberlé. Gaz. hebd., 26 févr. 1886, n° 9, p. 140. — AV. H. Baker. Amer. Journ. of Obstet., 1882, p. 265, et 1886, p. 184. — Schrôder, loc. cit., p. 325. — Despréaux. Du curettage utérin. Thèse de Paris, 1887. — Adrien Pozzi. Le traitement du cancer de l'utérus. Thèse de Paris, 1888. — J. Montaigne. Traitement du cancer de l'utérus en dehors de la grossesse : curettage et cautérisation ignée. Thèse de Lille, 1894.

- C. II. F. Rotjth. Brit. mcd. Journ., févr. et mars 1870, t. I, p. 178 et 230. — Sciirodeu, loc. cit., p. 525.

potentielle.

vices. C'est Maisonneuve et Demarquay qui ont les premiers appliqué ce caustique au traitement du cancer du col. Marion Sims1, auquel beaucoup d'auteurs étrangers rapportent le mérite de ce procédé, n'est venu qu'après eux : van de Warker2 a imité ce dernier dans sa technique spéciale, sans le citer. Frànkel 5 a tout récemment encore recommandé cet agent. Voici comment il procède : il nettoie le col avec la curette et fait l'hémostase avec le thermocautère, sans insister sur cette première cautérisation; puis il place sur le col de petits tampons d'ouate, imbibés de la solution à 2/3 de chlorure de zinc. Il les laisse en place de douze à vingt-quatre heures. Pour neutraliser les effets du caustique sur le vagin, Frànkel, à l'exemple de Sims, superpose des tampons imbibés d'une solution concentrée de bicarbonate de soude et oint la vulve de vaseline au bicarbonate de soude (à 1/5) ; l'eschare tannée se détache vers le dixième jour.

Comme injection désinfectante dans les cas de cancers trop fétides, Traitement on se trouvera bien de solutions de permanganate de potasse à 10 ou 20 symPtomatllil,e pour 1 000 (la solution doit avoir une couleur rouge cerise foncée) ou de solutions très diluées de liqueur de Labarraque. Mais je ne saurais trop conseiller de ne pas s'en tenir là, ainsi que cela est l'habitude de la plupart des praticiens, mais de joindre à leur usage un curage destructeur des fongosités putrides, qui ne constitue vraiment pas une véritable opération ; ceux qui reculeraient devant l'emploi du fer rouge obtiendront déjà de bons résultats par l'application de rondelles imbibées de chlorure de zinc, après le raclage4.

Contre les hémorrhagies , qui seront très diminuées par les soins précédents, on peut recourir à l'application locale de tampons faits avec de la gaze ou du coton imbibés de perchlorure de fer, puis desséchés et saupoudrés d'iodoforme. Le fer rouge énergiquement manié est le moyen le plus efficace, Vidtima ratio. L'ergot de seigle est à peu près sans effets; mais on se trouvera bien de la digitale.

L'érythème de la vulve cédera à des soins de propreté minutieux, à des bains de siège fréquents, à des lotions d'eau blanche, à des onctions de vaseline boriquée formant enduit protecteur contre le suintement vaginal.

llémorrha cries.

Érythèmc de la vulve...

1 Marion Sims. Amer. Journ. of Obstet., 1879, t. XII, p. 451.

2 E. van de Warker. Ibid., 1884, t. XVII, p. 225.

3 Fraenkel. Cenir. f. Gyn., sept. 1888, n° 37, p. 593. — Voir sur ce sujet une discussion à la Soc. gyn. de Berlin, 22 juin 1888 (ibid.), où Martin condamne les caustiques, qu'il accuse d'agir aveuglément et d'être dangereux.

* Scuultz (Cenir. f. Gyn., 1892, p. 255) etBERNiuRDT (ibid., 18Q3, p. 900) ont prétendu obtenir sinon des guérisons, du moins des améliorations notables par les injections interstitielles d'alcool à 90 degrés. — J. Schramm (ibid., 1892, p. 621), qui a expérimenté la méthode de Schultz, la condamne comme très douloureuse et inefficace.

Troubles gastriques.

Constipation.

Douleurs.

Prétendus spécifiques.

Les phénomènes gastriques seront traités par les toniques et les amers (vin de quinquina, vin de Colombo, macération aqueuse de quinquina, teinture amère de Baume à la dose de 2 à 5 gouttes avant chaque repas ou teinture de noix vomique 10 à 15 gouttes); la quassine amorphe en pilules de 1 centigramme, une à deux par jour; enfin, le régime lacté, s'ils sont liés à des altérations rénales.

Contre les vomissements répétés d'origine urémique, Winker s'est bien trouvé de l'administration d'une goutte de teinture d'iode dans de l'eau, à chaque repas.

La constipation sera combattue avec soin, car elle est une cause de métrorrhagies par les efforts qu'elle nécessite. Le mieux est de faire prendre aux malades une nourriture rafraîchissante, beaucoup de légumes verts, des fruits, des pruneaux, etc. Un grand lavement quotidien d'eau chaude avec addition de deux cuillerées de gros miel, et au besoin de miel de mercuriale, dispense de l'emploi toujours nuisible de purgatifs répétés. On pourra cependant, s'il est nécessaire, donner des petits paquets de rhubarbe associés à la belladone pour éviter les coliques (90 centigrammes de poudre de rhubarbe avec 1 centigramme de poudre de belladone dans un cachet). Enfin, si ces moyens échouent, on aura recours aux drastiques dont l'un des meilleurs est le podophyllin (une pilule contenant : podophyllin, o centigrammes; extrait de belladone, 1 centigramme).

Les douleurs sont rarement soulagées par l'intervention chirurgicale; mais les injections et les pansements fréquents les diminuent sensiblement. On ne pourrait, sans cruauté, refuser les injections de morphine à des malades condamnées; on devra seulement s'efforcer d'en limiter l'emploi et d'éviter les abus qui achèvent d'altérer les fonctions digestives et de déprimer les forces.

On a vanté comme spécifiques : la ciguë, qui n'a d'autre effet que d'aggraver les troubles gastriques; le condurango (en décoction, 15 grammes pour 200 grammes d'eau), qui agit seulement comme stomachique; la térébenthine de Chio (0S',5 à I gramme en pilules), qui paraît n'avoir aucune action nuisible, si son pouvoir n'est pas démontré.

Cancer du col compliqué de

grossesse.

Cancer du col compliqué de grossesse. — 11 est impossible, chez une femme atteinte de cancer de l'utérus, de reconnaître une grossesse avant le quatrième mois, car le volume du corps peut être légitimement attribué à une extension du néoplasme. Si l'on faisait pourtant le diagnostic à cette période précoce, cette constatation devrait-elle modifier le traitement? Je ne le pense pas. Ce que nous savons de l'influence néfaste de la grossesse sur l'évolution du cancer, d'une part, la grande probabilité de l'avortement, d'autre part,

légitiment parfaitement l'hystérectomie vaginale tontes les fois qu'elle est applicable à l'utérus gravide. Tl faut pour cela : 1° que le cancer soit limité, non propagé; 2° que le volume de l'utérus permette son extraction par le vagin. L'opération a été parfois remarquablement facile, par suite de la laxité des tissus1. Elle est infiniment préférable à l'amputation infra- ou supra-vaginale du col qui, lorsqu'elle a été faite, a le plus souvent déterminé l'avortement et a été suivie de récidive rapide'2.

Si le cancer est propagé, il faut distinguer les différents cas; le col est-il très dur, manifestement inextensible? on devra provoquer l'avortement, puis faire le traitement palliatif du cancer (curettage et cautérisation). Le col est-il fongueux mais extensible, toute sa circonférence n'étant pas envahie? Il vaut mieux attendre, et ne provoquer l'accouchement prématuré que si l'affaiblissement des bruits du cœur fœtal fait craindre une mort imminente.

Quand l'accouchement est laborieux, l'accoucheur doit avoir recours, selon les circonstances, au forceps ou à la version, en dernier lieu à l'opération césarienne. On ne doit pas, me semble-t-il, sacrifier un enfant vivant à une mère condamnée et faire ici la craniotomie3.

Enfin, il faut envisager les cas, rares à la vérité, où le cancer est encore limité, mais où l'utérus est trop développé pour qu'on puisse songer à l'hystérectomie vaginale, avant de l'avoir évacué. Il est impossible de donner des règles immuables, applicables à tous les cas; l'étude de chaque malade devra guider le chirurgien. Voici les opérations auxquelles on pourra alors avoir recours, selon les circonstances :

a. Accouchement provoqué, suivi d'hystérectomie vaginale au bout de peu de jours*.

b. Opération césarienne, suivie plus tard de colpo-hystérectomie3.

1 Hofmeier. Présentation à la Soc. gyn. de Berlin d'un utérus gravide au 2e mois avec cancer du col, enlevé par Vhy stéréotomie [Centr. f. Gyn., 1887, n° 15, p. 212).

2 Hofmeier. Ueber Operationen am schwangeren Utérus {Deutsche med. Woch., 1887, n° 19, p. 397).

3 Consulter sur ce point spécial : Barbulée. de la conduite à tenir dans le cancer du col de l'utérus pendant la grossesse, l'accouchement et les suites de couches. Thèse de Paris, 1884. — Bar. Du cancer utérin pendant la grossesse et l'accouchement. Thèse

d'agrégation, Paris, 1886. — A. Gcsserow. Die Neubildungen des Utérus, 1886, p. 251.

E. Herman. On the treatment of pregnancy complicated with cancerous disease of the génital canal [London obst. Trans., 1878, t. XX, p. 191). — H. T. Hanks. Pregnancy

complicated by utérine tumors (Amer. Journ. of Obstet., mars 1888, p. 242 "et 304).

Pinard. Du cancer de l'utérus pendant la grossesse. (Bull, méd., 1895, p. 553.)

3 Berthod (Gaz. des hôp., 1886, n° 46) a rapporté une observation de Bouilly, suivie de guérison de la mère. Grossesse de 6 mois.

5 Teuffel. Ein F ail von Kaiserschnitt bei Carcinoma uteri (Arch. f. Gyn., 1889, Bd. XXXVI, Heft 2, p. 352) : Extraction d'un enfant vivant par l'opération césarienne. La'

Cancer du col complique de

c. Hystérectomie supra-vaginale (Porro) suivie immédiatement de l'extirpation vaginale du reste de l'utérus.

d. Extirpation totale de l'utérus gravide par la laparotomie combinée à la dissection vaginale, selon le procédé mis en usage pour la première fois et avec un plein succès, par Spencer Wells, le 21 octobre 1 881 \

Cancer du col compliqué de corps fibreux. — Si le corps corps fibreux, fibreux est très volumineux et doit constituer un obstacle absolu à l'accomplissement de l' hystérectomie vaginale, on n'a plus que le choix entre l'opération de Freund (par la voie abdominale), l'extirpation par la voie pelvienne et le curage suivi de cautérisation. C'est l'un ou l'autre de ces deux derniers partis que je suivrais, tant les dangers de l'hystérectomie abdominale sont alors redoutables.

Le corps fibreux est-il, au contraire, dans les limites que j'ai indiquées plus haut (p. 514), l'hystérectomie vaginale par morcellement doit être faite.

ïonTîi dué °de Cancer du col compliqué de kyste de l'ovaire. — Fautkyste de l'ovaire, il, si le cancer du col légitime l'hystérectomie, faire cette opération avant ou après l'ovariotomie ou toutes deux en une seule séance? J'estime qu'il faut traiter d'abord l'affection dont la marche est la plus menaçante : le cancer; s'il est justiciable d'une opération radicale, on fera l'extirpation totale par le vagin et on s'efforcera, après ponction, d'extraire la poche kystique par la plaie vaginale. Si cette manœuvre était trop difficile il vaudrait mieux s'en abstenir, et, après la guérison, procéder à l'ovariotomie; si, au contraire, un traitement palliatif seul du cancer peut être fait à cause de sa propagation, on n'a pas à songer à l'ovariotomie, la malade étant condamnée à mourir dans un bref délai. R." Ascii2 n'a pas craint de faire les deux opérations en une même séance.

mère survécut 21 jours et succomba à l'infection septique. Teuffel recommande pour l'éviter de faire suivre l'opération d'un drainage du col avec un gros drain quand il est obstrué par le néoplasme. — Wilh. Merkel (Miinch. med. Woch., 21 mai 1889, p. 365) a obtenu de la même façon un enfant vivant, mais la mère est morte au septième jour.

1 Sp. Wells. Ovarian and utérine tumours, Londres 18S2, p. 518.

a Robert Asch. Vaginale Totalexstirpation des Utérus tend Ooariolomie in einer Sitzung [Centr. f. Gyn., n° 27, p. 425). lia d'abord enlevé l'utérus par le vagin, puis le kyste ovarique par la laparotomie. L'opérateur remarqua, en commençant sa seconde opération, la présence de bulles d'air dans le péritoine, évidemment introduites par l'ouverture faite au vagin. Au huitième jour après l'ablation des sutures, déhiscence de la plaie, issue des intestins, qui sortent du bandage et séjournent deux heures sur les cuisses. On nettoie les anses avec des compresses phéniquées, on les réintègre dans l'abdomen et l'on fait une deuxième suture; guérison. Il est évident que ce grave accident aurait été évité si l'on avait procédé en deux temps.