II. — Rétroflexion

Anatomie pathologique. Étiologie. — Symptômes. — Diagnostic. — Traitement de la métrite : curettage, amputation du col. Réduction par la position. Réduction bi-manuelle. Kéduction avec la sonde. Fixation de l'utérus réduit. Pessaires. — Opération d'Alquié-Alexander-Adams. Technique opératoire. Gravité. Résultats. Grossesse ultérieure. Indications. — Hystéropexie vaginale. Procédés d'Amussat, Richelot père^ Bossi, Sims, Byford, Doléris, Skutsch, Schùcking v. Rabenau, Ranger, Mackenrodt, Dùhrssen. — Vagino-fîxation et grossesse. Procédés deNicolétis,Péan, Pryor, Candela, Freund. —Hystéropexie abdominale. Aperçu historique. Technique opératoire. Procédés de Kœberlé et Klotz, de Olshausen et Sànger, de Kelly, Leopold, Czerny, Terrier. Pronostic de la gastrohystéropexie. Grossesse et hystéropexie. Indications. — Raccourcissement intraabdominal des ligaments utérins, a. Raccourcissement des ligaments utérosacrés : procédé de Kelly. — b. Raccourcissement des ligaments ronds : procédés de Ruggi, G. Wylie, Bode, Polk et Dudley. Procédé de Caneva : gastro-hystéropexie sans laparotorhie. — Hystérectomie vaginale. — Choix de l'opération.

Anatomie pathologique. Étiologie. — A l'inverse de l'an- Anatomie téflexion, la flexion en arrière date rarement de l'enfance ou de la 'eu^o'ioale.0 puberté. Cependant on peut la voir succéder à la métrite virginale: la constipation habituelle et la masturbation en favorisent le développement (Fritsch).Dans l'immense majorité des cas, la rétroflexion succède à une métrite d'origine puerpérale; l'absence d'involution de la face antérieure de l'utérus, causée par l'insertion de débris placentaires, jouerait ici, d'après E. Martin, un rôle analogue à celui que j'ai indiqué pour l'antéflexion. Il faut aussi attribuer une influence considérable aupoidsde l'organe enflammé, au relâchement des ligaments larges et des ligaments ronds qui cessent d'orienter le corps

en avant; tandis que le col reste fixé par les ligaments utéro-sacrés plus résistants, la flaccidité de ces ligaments permet au corps de l'utérus de se couder en arrière au niveau de l'isthme, en obéissant aux lois de la pesanteur et à la pression du paquet intestinal. On peut voir, du reste, la rétroflexion succéder à la simple rétroversion ou même à l'antéversion : il suffit, dans ce dernier cas, que l'angle de flexion soit resté flexible à la manière d'une charnière. Le col est dirigé en bas et en avant; il est ordinairement assez

279. — Rétroflexion de l'utérus, consécutive à une sub-involution de la paroi antérieure sur laquelle on distingue encore l'insertion du placenta (E. Martin, père).

rapproché de la vulve, car il y a souvent un certain degré d'abaissement. L'orifice du col est entr'ouvert, les lèvres tuméfiées, par suite de la gêne de la circulation veineuse qui résulte de la coudure des vaisseaux ; il ne faut pas oublier, du reste, qu'il s'agit presque toujours de femmes atteintes en même temps de métrite d'origine puerpérale. Le corps de l'organe occupe le cul-de-sac de Douglas.

On a trouvé un amincissement marqué sur l'une ou l'autre de ces parois, en avant (Rnge) ou en arrière (Fritsch).

On a souvent l'occasion de constater des adhérences, les unes périmétritiques, produites par des exsudais dans le cul-de-sac de

RETROFLEXION DE L'UTERUS.

Douglas, les autres paramétri tiques, siégeant sous la séreuse, au niveau des ligaments utéro-sacrés. Schultze1 a fait jouer un grand rôle au relâchement et à la perte de tonicité de ces ligaments (ou plis de Douglas) sous l'influence de la paramétrée postérieure postpuerpérale, dans la production de tous les déplacements utérins. Pour bien comprendre alors la production de la rétrofïexion, il faut supposer que, dans une première phase d'inflammation aiguë, ces ligaments conservent toute leur résistance, de manière à fixer encore le col; ce ne serait que plus tard, dans la phase de régression de l'exsudat, que la dénutrition des ligaments amènerait leur flaccidité. Selon que l'isthme a résisté ou fléchi dans la première phase, on aurait alors une rétroversion ou une rétrofïexion. En d'autres termes, la version suppose une altération des ligaments ; la flexion, une altération des ligaments et du parenchyme utérin tout à la fois.

Les adhérences péritonéales , unissant le fond de l'organe au cul-de-sac recto-utérin , sont le plus souvent lâches et filamenteuses, se laissant facilement déchirer.

D'autres fois, elles présentent une très grande résistance, qu'elles soient funiculaires ou lamellaires.

Les ovaires et les trompes sont souvent entraînés par la déviation utérine, sur les côtés du cul-desac de Douglas. Jl est probable qu'une partie au moins des phénomènes nerveux réflexes, souvent graves, pouvant aller jusqu'à la paraplégie, qui ont été notés dans certaines rétroflexions, est due aux tiraillements des annexes et non à la compression problématique des nerfs du plexus sacré.

Il y a très souvent coïncidence de salpingite; celle-ci est même de règle dans les rétroflexions irréductibles, et parfois cette irréductibilité provient bien moins de l'adhérence du corps utérin que de l'accolement des annexes aux parois pelviennes. Des poussées de péri-salpingite sont l'origine de ces adhérences, ainsi que des noyaux indurés douloureux ou indolents, à apparition et disparition rapides, que l'on observe souvent en arrière et sur les côtés du corps rétrofléchi2.

1 Schultze. Loc. cit., p. 259.

2 U. Trélat. Des rétroversions et des rétroflexions adhérentes {Semaine méd., 4 juill. 1888, p. 261).

Fis. 280. — Rétrofïexion extrême de l'utérus.

Symptômes.

Symptômes. — Syndrome utérin (étudié dans les métrites), phénomènes nerveux réflexes très accentués, stérilité; tel est, en résumé, le bilan des symptômes rationnels. La constipation, avec ou sans ténesme, présente une opiniâtreté particulière, et Barnes attribue a la coprémie qui en résulte le dépérissement des malades, dont l'origine est beaucoup plus complexe, en réalité.

Il convient d'insister particulièrement sur les troubles nerveux auxquels j'ai déjà fait allusion. Ils se traduisent le plus souvent par une

difficulté extrême de la marche, hors de proportion avec ce que produirait une simple fatigue musculaire, et pouvant simuler la paraplégie; on observe des névralgies multiples ; une excitabilité hystérif orme ; la toux quinteuse, la dyspepsie, etc.

Chrobak1 a observé un asthme très intense; Schiôder, la chorée2 ; Kehrer3, l'aphonie; Sielski4, l'hystéro-épilepsie ; Kiderlen3, des vomissements incessants ; le simple redressement de l'utérus a fait rapidement disparaître ces graves symptômes.

La stérilité est ordinairement la suite d'une rétroflexion. Toutefois la fécondation peut avoir lieu, et alors, ou l'utérus se redresse ou il reste fléchi et s'enclave de plus en plus dans le petit bassin, donnant lieu aux phénomènes graves qui sont étudiés en obstétrique sous le nom de rétroflexion de l'utérus gravide 6. Si l'on a soin de veiller à ce que l'involution de l'utérus se fasse dans de bonnes conditions après l'accouchement, on peut parfois obtenir ainsi, spontanément, le redressement de l'organe gestateur; la gravidité joue véritable-

Fig. 281. — Rétroflexion de l'utérus chez une nullipare.

(Le corps est mobile ; le museau de tanche a conservé sa situation normale.)

1 Chrobak. Wien. med. Presse, 1869, n° 1, p. 8, et n° 2, p. 41.

2 Schrôdeu. Berl. Min. Presse, 1879, n° 1, p. 1.

3 Kehrer. Beitrâge zur klin. und exper. Geb. und Gyn., Giessen, 1887, Bd. II, Heft 3.

4 Sielski. Centr. f. Gyn., 1888, p. 695.

5 Kiderlen. Soc. obslet. et gyn. de Hambourg, 2 avril 1889 [Centr. f. Gyn., 1890, p. 81).

6 Certains auteurs distinguent aussi la rétroflexion post-puerpérale, ou celle qui survient immédiatement après l'accouchement. Elle n'est souvent qu'un des symptômes de la métrite post-puerpérale avec retard d'involution, et disparaît comme elle par un traitement approprié. C'est dans ces cas, en particulier, que l'opération d'Emmet ou l'amputation du col avec ou sans sutures spéciales (Nicoletis) ont pu faire merveille.

RETROFLEXION DE L'UTERUS.

ment alors un rôle thérapeutique indéniable, mais qu'on a pourtant exagéré.

Diagnostic. — Le siège de la tumeur dans le cul-de-sac postérieur, facilement reconnu pour ôlre le fond de l'utérus, grâce à la palpation bi-manuelle, l'absence de résistance dans le cul-de-sac antérieur au niveau de l'emplacement normal de l'organe, la possibilité de sentir l'angle de réunion du col et du corps, tels sont les caractères distinctifs que recherchera le clinicien. Le Dentu1 attribue une grande valeur diagnostique à la présence d'une crête longitudinale, médiane, facile à sentir sur la face postérieure de l'utérus. Sànger2 a signalé chez les femmes atteintes de rétroversion congénitale, la présence d'une saillie médiane du cul-desac vaginal antérieur, véritable frein de 1 centimètre à 1 centimètre et demi de hauteur qui divise le cul-de-sac en deux facettes planes. Elle parait être le vestige de la fusion tardive des canaux de Mùller. Le toucher rectal est ici indispensable. L'exploration avec la sonde

lèvera les derniers doutes : on devra lui donner une courbure convenable et abaisser ou, du moins, fixer le col utérin avec des pinces. Je renvoie, du reste, pour plus de détails, au diagnostic, déjà exposé, de la rétroversion.

Il importe de bien spécifier le degré de mobilité de l'utérus, afin de déterminer la nature du traitement. Le professeur Trélat divise, à ce point de vue, les rétroflexions en trois classes: 1° réductibles; 2° résistantes; 5° adhérentes. On se rend compte de ces divers degrés en essayant la réduction, soit par la manœuvre bi-manuelle, soit

Diagnostic.

Fig. 282. — Rétroflexion très prononcée de l'utérus.

Compression du rectum dont la lumière est effacée. Hypertrophie du corps utérin. Atrophie de l'angle de flexion. Épaississement de la lèvre postérieure du col; l'antérieure, amincie, se cache dans le cul-de-sac.

1 Le Dentu. Sur un signe de la rétroflexion et de la rétroversion de l'utérus [Gaz. méd. de Paris, 1892, p. 241). La crête médiane postérieure du corps de l'utérus, etc. (Bull. et Mrin. de la Soc. de Chir., 1895, t. XXI, p. 214).

2 Sanger. Festschrift zur Feier des fùnfzigjàhrigen Sliftungsfestes der Gesell. f. Geb. u. Gyn. in Berlin. "Wien, 1894.

Traitement.

Trait, de la métrite.

Curettage.

Amputation du col.

par la sonde, en appréciant la résistance qu'on rencontre et le degré de permanence de la réduction.

Traitement. — Faut-il préalablement traiter la métrite concomitante ou tout d'abord corriger la déviation? Les auteurs ont résolu cette question de différentes manières. Je crois qu'il y a tout intérêt à guérir d'abord l'inflammation de l'utérus, et de recourir pour cela au curettage suivi d'injections iodées dans les métrites catarrhales et douloureuses chroniques, à l'amputation du col. 11 est assez fréquent de voir des rétroflexions cesser d'être douloureuses après guérison de la métro-salpingite, et même un certain degré de réduction spontanée peut, dès lors, avoir lieu par involution de l'utérus. Il

Fig. 285. — Réduction d'une rétroversion de l'utérus par la position genu-pectorale.

Réduction.

Réduction par la position.

est bon, dans ces cas spéciaux, de toujours recourir, avant le curettage, à une dilatation préalable avec la laminaire, ce qui commence déjà à redresser momentanément le canal utérin.

Si une péri-métro-salpingite aiguë vient compliquer la métrite, on s'efforcera de la faire disparaître par un traitement approprié (injections chaudes, bains, applications de tampons glycérines sur le col, de révulsifs sur le ventre). Ce n'est que lorsque tout phénomène inflammatoire aura cessé, que le toucher des culs-de-sac n'éveillera plus de douleur, qu'on devra songer au redressement d'abord, puis au maintien de la réduction. La pratique contraire, préconisée par Poullet1, me paraît très imprudente.

Réduction de la rétroflexion. — On peut provoquer la réduction de la déviation utérine de diverses manières.

1 ° Réduction par la position genu-pectorale2. — Quand la femme se

1 Pouli.et. De l'intervention intra-utérine, etc., lu à la Soc. de niêd. de Lyon, § fév. 1888. — Roland. Bu traitement des rétroversions et rétroflexions utérines adhérentes. Thèse de Lyon, 1888.

2 Les avantages de cette posture paraissent d'abord avoir été mis en relief en Amérique par H. -F. Campbell (d'Augusta, Géorgie), Pneumatic self replacement of utérus

RETROFLEXION DE L'UTERUS.

met dans la position genu-pectorale, les jambes un peu écartées, et la fourchette déprimée de façon à permettre l'entrée de l'air dans le vagin (fi g. 285), les viscères abdominaux tombent vers la concavité du diaphragme et l'utérus en rétroversion ou en rétrollexion mobile reprend sa position naturelle. On peut, du reste, aider à cette réduction en maintenant la paroi vaginale écartée et en exerçant une traction sur le cul-de-sac postérieur avec une valve dépri-

Fig. 281. — Réduction bi-manuelle d'une rétroversion ou rétroflexion. 1er temps : soulèvement de l'utérus.

mant la fourchette. Cette réposition spontanée aérienne, comme l'a appelée Courty, constitue une gymnastique précieuse que toute femme peut facilement faire chaque jour, prenant matin et soir, durant quelques instants, l'attitude de la prière mahométane (Tarnier1).

Tarnier recommande aux femmes, quand elles prennent cette posture, de s'introduire dans le vagin un petit spéculum grillagé ou

[Tram, ofthe Amer. gyn. Soc, Boston, 1877, t. I, p. 193); en Allemagne, par Solger, Beilrâge zur Geb. u. Gyn. f. Geb. zu Berlin, 1875; en France, par Courty, Comptes rendus de l'Assoe. franc, pour l'avanc. des sciences. Paris, 1881.

1 Tarnier. Préface à la trad. franc., par Bar, du Traité de gyn. ope'r. de Hegar et Kalte-nbach. Paris, 1885.

simplement une canule à injections, afin de faciliter l'accès de l'air et le refoulement de l'utérus. Elisa Mosher1, qui a, de nouveau, insisté récemment sur le traitement par cette position, engage les malades à introduire leur doigt dans le vagin et à presser sur la face antérieure du col de manière à faire basculer l'utérus en avant. Si

Fig. 285. — Réduction bi-manuelle d'une rétroversion ou rétroflexion. 2e temps : placement en antéversion de l'utérus réduit.

Réduction bi-manuelle.

cette gymnastique est rarement suffisante par elle-même, elle est, assurément, un précieux auxiliaire pour le traitement des déviations en arrière qui sont de date récente. On doit aussi conseiller aux malades de s'habituer à dormir sur le ventre ou en semi-pronation.

2° Réduction bi-manuelle. — On fait mettre la malade dans la position latérale de Sims, ou au besoin même dans la position genupectorale : on place dans le cui-de-sac postérieur ou dans le rectum

1 Elisa Mosher. Amer. Journ. ofObstel., oct. 1887, p. 1028.

RETROFLEXION DE L'UTERUS.

deux ou trois doigts de la main gauche et l'on pousse le col en arrière, tandis que la main droite, déprimant les parois abdominales au-dessus du pubis, va saisir le corps et le ramène en avant en antéversion. Il faut, en effet, exagérer la nouvelle position pour combattre efficacement la tendance de l'organe à la rétroflexion. On

Fig. 286. — Réduction avec la sonde d'une rétroflexion de l'utérus.

facilite beaucoup cette manœuvre en fixant le col avec des pinces et en l'attirant légèrement en bas1.

Dans les cas difficiles, Schultze2 a préconisé l'introduction de l'index dans la cavité utérine préalablement dilatée; grâce à l'action

1 Otto Kostner. Cenlr. f. Gyn., 1882, n" 28, p. 453.

2 Schitltze. Eine neue Méthode der Reposition hartnâckiger Rétroflexion des Utérus [Centr. f. Gyn.,i$19, n°3,p. 49). — Ueber Diagnose und Lôswig peritonealer Adhâsionen (Zeitschr. f. Geb.und Gyn., 1887, Bd. XIV, Heftl, p. 23). — Zur Thérapie hartnâckiger Rétroflexion der Gebârmutter [Samml. Min. Vortrâge, n. f., 1891, n° 24, p. 187). — Euich. Eleven cases of rétroflexion on the utérus, etc., Ireated by forcible séparation of adhésions [Amer. Joum. of Obstet., oct. 1880, t. XIII, p. 836).

POZZI. — 5e ÉDITION. 33

Réduction avec la sonde.

qu'il exerce ainsi directement sur le tissu utérin, il déchire par des tractions énergiques les adhérences postérieures qui s'opposent à la réduction. Il décrit minutieusement la façon de libérer l'utérus des pseudo-ligaments ou adhérences funiculaires qui le fixent en arrière et latéralement, ou, les adhérences en surface, à la paroi antérieure du rectum. Grâce à l'anesthésie, on peut aussi sentir les ovaires, et il affirme qu'on arrive à détruire leurs adhérences. Cette manœuvre hardie a trouvé des imitateurs, mais a aussi soulevé des oppositions (Schrôder). Il est incontestable que Schultze en a obtenu de très remarquables succès ; mais s'il existe de l'inflammation des trompes, elle peut leur donner un coup de fouet redoutable et elle me paraît alors véritablement dangereuse.

5° Réduction avec la sonde. — C'est la méthode la plus généralement employée, et Schultze luimême la préconise dans le cas où les adhérences à vaincre n'ofï'rentpas une résistance exceptionnelle. On opère aussi dans la position latérale de Sims, ou genu-pectorale. La sonde métallique, qu'on doit choisir assez grosse et résistante, sera d'abord introduite plusieurs fois de suite, de façon à redresser le plus possible la rétroflexion et à la transformer momentanément en rétroversion. Puis, faisant décrire à la sonde un arc de cercle, on forcera son bec à opérer dans la cavité utérine une rotation qui portera sa concavité en avant. L'utérus est alors redressé, mais en rétroposition : pour le porter en avant, on abaisse le manche de l'hystéromètre vers la fourchette (fïg. 286).

Dans toute cette manœuvre, il ne faut pas faire d'efforts brusques, mais exercer une pression douce et continue, qui peut être très forte si elle est progressive. Il est bon de faire précéder la séance de redressement d'une dilatation à la laminaire qui donne plus de souplesse aux tissus; on fera aussi, dès le début, le curettage de l'utérus dont la muqueuse est plus ou moins malade, surtout au niveau de l'angle de flexion. On peut terminer la réduction en une séance. D'autres fois, il y aura intérêt à faire plusieurs séances, tous les deux ou trois jours; après chacune d'elles on maintiendra le degré de redressement obtenu, en plaçant avec soin des tampons de gaze antiseptique dans le cul-de-sac postérieur. Finalement, on introduira un pessaire.

Fig. 287 — Redressera utérin de U. Trélat.

RETROFLEXION DE L'UTERUS. 515

L'instrument le plus simple, pour la réduction, est l'hystéromètre. Je le préfère aux répositeurs divers qui ont été inventés, dont le plus connu est celui de Sims et l'un des plus récents celui de J. A. Miller (de San Francisco1). Le professeur Trélât a aussi fait construire un redresseur très ingénieux, qui est une sonde utérine articulée dont la courbure peut être exagérée après son introduction dans l'utérus (ûg. 287).

Fixation de l'utérus réduit. — On peut employer dans ce but des moyens prothétiques (pessaires) ou pratiquer des opérations diverses.

Pessaires. — Le nombre de pessaires employés pour maintenir les rétroflexions est considérable et augmente tous les jours. Je renvoie pour la description de ces modèles variés aux articles spéciaux2, et je me bornerai à décrire les plus usuels, qui sont aussi les meilleurs.

Un simple tampon, convenablement placé et renouvelé, dans le cul-de-sac postérieur du vagin, est déjà un moyen de % contention. Mais il vaut beaucoup mieux appliquer un pessaire indifférent, comme le pessaire annulaire de Dumontpal-

lier, qui a pu, parfois, dans les cas de rétroflexion réductible, même en l'absence de manœuvre chirurgicale, amener le redressement de l'utérus par la pression qu'il exerce (flg. 288). Enfin, un moyen de contention meilleur encore est le pessaire de Hodge , à double courbure (fig. 289, 290 et 291).

1 Alex. Miller. Amer. Joum.of Obstet.,\mi, t. XX, p. 146.

2 A. Auvard. Art. Pessaire du Dict. encycl. des sciences méd . , 2a s., t. XXIII, p- 614.

Fig. 288. —Pessaire annulaire de Dumontpallier en place, dans un cas de rétroflexion réductible qu'il est en train de transformer en rétroversion (la réduction de celle-ci peut parfois ensuite se faire spontanément).

Fig-. 289. — Pessaire de Hodge avec une encoche antérieure pour éviter la compression du canal de l'urèthre.

Pessaires.

On doit choisir le pessaire pour chaque cas, selon les dimensions du va<ùn ; trop petit, il n'est d'aucune utilité ; trop grand, il devient intolérable. Si le périnée est résistant, le pessaire pourra être un peu rétréci inférieurement (pessaire d'Albert Smith) : ce serait un inconvénient dans le cas contraire. Il est bon de ménager une petite encoche à la partie antérieure, pour éviter la compression de l'urèthre (fig. 289). Les pessaircs les plus commodes sont ceux qui sont

Fig. 290.

Introduction du pessaire de Hodge dans un cas de rétroflexion (celle-ci devra être préalablement réduite).

formés d'un épais fil de cuivre recouvert de caoutchouc : on peut instantanément modifier leur forme, quoiqu'ils offrent une bonne résistance; on doit, en effet, savoir adapter l'instrument à chaque cas déterminé, en donnant une ampleur plus ou moins grande aux courbures. Les pessaires en caoutchouc durci sont aussi très bons, inaltérables, et l'on peut les ramollir dans l'eau chaude pour en remanier la forme. Dans les cas difficiles, j'ai l'habitude de modeler le pessaire avec un anneau d'étain flexible, et quand je me suis

RETROFLEXION DE L'UTERUS.

Fiff. 291.

assuré qu'il est exactement adapté au cas spécial, je fais faire sur ce modèle un pessaire en aluminium, qui a l'avantage d'être à la fois léger et résistant; mais les sécrétions vaginales l'altèrent et on devra souvent le renouveler.

Il faut toujours que l'extrémité inférieure reste un peu au-dessus du méat urinaire.

G. Thomas a augmenté l'épaisseur de l'arc postérieur du pessaire de Hodge pour l'empêcher de se loger dans l'angle de l'antéflexion reproduite, et en a accentué la courbure (fig. 292 et 293).

Pour introduire un pessaire de Hodge, la malade sera couchée sur le côté.

On présente l'instrument enduit de vaseline à la vulve de manière à le faire

cheminer d'abord à plat le long d'une des faces latérales du vagin; pendant ce temps on écarte d'abord les lèvres, puis on accroche la fourchette avec le doigt pour la déprimer. Dès que le pessaire a franchi la partie inférieure du vagin (iig. 290) et peut facilement être tourné dans la partie supérieure plus vaste, on lui fait subir un mouvement de glissement en haut et en arrière, suivant une demi-spirale qui le porte sur la paroi postérieure. On n'a plus qu'à presser avec l'index sur la courbure supérieure pour qu'il aille se loger dans le cul-de-sac postérieur. Le pessaire se trouve ainsi placé obliquement dans le vagin, de haut en bas et d'arrière en avant. La pression abdominale, agissant sur le plancher pelvien d'une façon constante et avec exagération au moment des efforts, tend à refouler le pessaire sur un plan horizontal. Il oscille alors au niveau d'un axe fictif qui passerait par le milieu de son diamètre transversal, de telle sorte que son extrémité inférieure s'élève, tandis que la supérieure s'abaisse et, par suite, presse sur la paroi postérieure du vagin. Le cul-de-sac postérieur est donc d'autant plus tendu et le col utérin d'autant plus

Pessaire de Hodge en place, après réduction d'une rétrodéviation.