AT

— Pessaire en huit de chiffre de Schultze en place, après réduction d'une rétrodéviation.

- Pessaire eu traîde Schultze.

On a préconisé ' des pessaires dont le point d'appui est à l'extérieur, comme dans les hystérophores employés pour les chutes de l'utérus. Ce sont de mauvais appareils, incommodes et infidèles.

Les pessaires à tige intra-utérine ont joui d'une grande vogue, il y a quelques années. Ils peuvent être utiles pour maintenir durant quelques jours une réduction difficilement effectuée, en particulier

Fig. 297. — Pessaire de Yulliet.

Fi°r. 298. — Pessaire de Fritsch.

comme auxiliaires de certaines réductions opératoires. Courty2 plaçait un tuteur galvanique utérin durant quelques heures, après chaque séance de redressement à la sonde, une à deux fois par semaine. Alexander maintient aussi l'utérus en antéversion avec le pessaire intra-utérin, après le raccourcissement des ligaments ronds. Ce sont là, je crois, les deux seules bonnes applications des pessaires à tige intra-utérine, dans la rétroflexion.

Les nouveaux modèles de Chambers, Meadows, etc., tout ingénieux qu'ils sont, ne valent pas mieux que les anciens.

Quel que soit le pessaire qu'on emploie, il y a un grand nombre de cas où la contention est absolument impossible. Sànger5, d'après une statistique personnelle très soignée, faite de 57 cas de sa pratique privée, n'a obtenu que 7 guérisons, soit 12,2 pour 100, par les pessaires, et 27 améliorations, soit 47 pour 100; dans 15 cas, soit 26,3 pour 100, aucun résultat local, quoiqu'il y ait eu diminution des symptômes subjectifs4.

1 G. Thomas. Diseases of wonien, 5° édit . , p. 565 et 579.

2 Courty. Traité prat. des maladies de l'utérus. Paris, 5e édit., 1881, p. 705.

s Sangeu. Ueber Behandlung der Rclroversio-flexio llteri (Centr. f. Gyn., 1885, p. 606). 4 Sànger [loc. cit.), indique dans son mémoire des chiffres de pourcentage erronés; je les ai modifiés.

RÉTROFLEXION DE 'L'UTÉRUS. 521

Parfois, c'est la mobilité extrême de l'organe, d'autres fois l'amplitude et la laxitô du vagin, le relâchement du périnée, qui sont cause de l'insuccès du pessaire. Dans ce dernier cas, on peut essayer d'en combiner l'emploi avec celui d'une pelote périnéale qui souvent soulage beaucoup les malades. S'il y a en même temps abaissement de l'utérus ou procidence du vagin, les opérations plastiques, qui seront décrites à propos de ces affections, trouveront ici leur place et donneront un point d'appui pour le traitement de la déviation par le pessaire.

Les malades seront toujours très soulagées, surtout si le ventre est volumineux, par une ceinture abdominale qui soutient le poids des viscères.

Quoi qu'il en soit, beaucoup de femmes ne peuvent pas être guéries par les moyens prothétiques. On est alors en droit de recourir à une opération . Il en est deux surtout qui méritent une description détaillée : le raccourcissement des ligaments ronds et l'hystéropexie abdominale; j'indiquerai plus sommairement les divers procédés d'hystéropexie vaginale et de raccourcissement intra-abdominal des ligaments utérins.

Opération d'Alquié-Alexander-Adams. — L'idée de re- opération d ai dresser ou de soulever la matrice en raccourcissant les ligaments qme"AdamTcei ronds qui sont, sans grands délabrements, accessibles à la main du chirurgien dans leur partie terminale, appartient à Alquié, de Montpellier1. Deux chirurgiens anglais, Alexander et Adams, ont eu le mérite d'inventer l'opération de nouveau et de la pratiquer presque simultanément; mais il n'est que juste de joindre à leurs noms celui de notre compatriote.

Le raccourcissement des ligaments ronds a été employé à la fois contre la rétroflexion pour maintenir la réduction, préalablement effectuée, et contre le prolapsus utérin. J'aurai donc à y revenir, à propos de cette dernière affection.

L'opération a d'abord été très froidement accueillie en Angleterre2,

1 Alquié présenta à l'Académie de médecine, le 17 nov. 1840, un mémoire sur une nouvelle méthode pour traiter les divers déplacements de la matrice [Bull, de l'Acad., 1840-1841, t. VI, p. 223), mais aucun rapport ne fut fait à ce sujet. En 1858, Aran (Maladies de l'utérus, p. 1039) mentionne le procédé d'ALomÉ en disant : « Ce sont là des choses sinon impraticables, du moins dont l'exécution présente de sérieuses difficultés et des dangers tels que l'on ne saurait les recommander expressément. » Rien n'était venu relever cette opération du discrédit où elle était tombée, avant même d'avoir été pratiquée, car Dexeffe, qui l'essaya en 1864, à Gand, fit une opération incomplète [Presse méd. belge, sept. 1885), et Frednd s'était borné, en Allemagne, à des expériences cadavériques (Fritsch, loc. cit., p. 160). — Alexander fit fa première opération le 14 déc. 1881, et la publia dans le Liverpool med. Journ., janv. 1885. — Adams en avait déjà décrit le manuel opératoire dans le Glasgow med. Journ., juin 1882, mais sa première opération ne fut faite que deux mois après celle d'ALEXANDER. (Voir pour l'historique détaillé J. E. Manrique, Étude sur l'opération d' Alexander. Thèse de Paris, 1886.)

a Brit. med. Assoc, 10 juin 1885. — Société obslél. d'Edimbourg. 25 mai 1885.

Technique opératoire.

en Allemagne1 et en France2. On a déclaré, après des recherches insuffisantes ou malheureuses, que les ligaments ronds étaient à peu près introuvables au delà de l'orifice inguinal interne. Une réaction s'est ensuite produite, et l'opération compte aujourd'hui de nombreux partisans, quoique ses indications précises et ses avantages soient loin d'être également appréciés.

Je décrirai la technique opératoire, en me basant à la fois sur le mémoire où Alexander3 a indiqué sa pratique définitive, et sur ma propre expérience. Cette opération doit toujours être précédée, je crois, comme temps préliminaire, du curettage.

1er et 2e temps. Découverte des ligaments. — Recherche de l'épine

du pubis; incision parallèle à l'arcade de Fallope sur une étendue de 5 centimètres, allant jusqu'aux aponévroses; on reconnaît avec l'index le point faible qui correspond à l'anneau inguinal externe, et on dissèque avec précaution pour mettre à nu les piliers, ainsi que les libres intercolumnaires ou arci formes qui limitent en haut et en dehors l'orifice inguinal. On incise la lamelle cellulense qui s'étend entre les piliers de l'anneau inguinal; aussitôt on voit saillir hors de l'orifice un peloton de graisse fine et jaune, sur laquelle Imlach*a insisté. On écarte une branche nerveuse (rameau génital du nerf génito-crural) et l'on cherche, avec la sonde cannelée, le ligament rond qui se présente

1 Winckel. Lehrb. der Frauenkr., 1886, p. 563.

2 Doi.éris et Ricard [Union méd., 24 nov. 1885), se basant sur des investigations portant sur 28 cadavres, affirmèrent « qu'à partir de l'orifice inguinal interne, il n'existe plus, à proprement parler, que des vestiges insignifiants du ligament rond : nuls chez

es jeunes sujets, nuls chez les femmes maigres, introuvables, s'ils existent, chez les sujets très gras, ils sont un peu plus visibles chez quelques vieilles femmes et dans la période post-puerpérale ». — Toutefois, à la suite d'une note contradictoire de Beurnier (Union méd., 6 déc. 1885), ces mêmes auteurs se hâtèrent de revenir (Unionméd., 29 déc. 1885) sur les affirmations si catégoriques de leur premier mémoire. Doléris fit dans le même sens rectificatif une communication à la Société obstétricale de Paris [Nonv. Arch. d'obstét. et de gyn., 1886, p. 90\ et depuis, il est devenu le plus ardent partisan de l'opération qu'il avait d'abord déclarée presque impraticable. Doléris. De l'opération du raccourcissement des ligaments ronds [ISouv. Arch. d'obst. et de gyn., 1886, p. 10, 68, 158, 229), et Pathogénie et traitement des déviations utérines {lbid., 1890, p. 52).

3 W. Alexander. Bril. gyn. Journ., nov. 1885, p. 246. * F. Imlacii. Edinb. med. Journ., avril 1885, p. 915.

Fig. 299. — Le ligament rond au niveau de l'anneau inguinal externe.

RÉTROFLEXION DE L'UTERUS. 523

sous l'aspect d'un cordon rosé, parfois pénicilléà son extrémité inférieure (fîg. 299); dès qu'il est reconnu, on le saisit avec des pinces, puis on le dénude avec un instrument mousse. Cela fait, on recouvre la plaie d'un tampon antiseptique et on passe à l'autre côté pour répéter la môme manœuvre; on recouvre aussi provisoirement la seconde plaie pour s'occuper du troisième temps.

3° temps. Redressement de l'utérus. — Le redressement se fait aisément avec l'aide de la sonde, comme le préfère Alexander ; pendant qu'un aide opère ce redressement en s'aidant de la réduction bi-manuelle, le chirurgien découvre les plaies, saisit les ligaments ronds incomplètement dénudés, et achève leur isolement soit avec une spatule, soit en coupant avec des ciseaux les tractus fibreux qui les relient aux parties voisines : on tâche de poursuivre cette libération jusqu'au voisinage de l'orifice inguinal interne, c'est-à-dire dans une étendue d'environ 10 centimètres. La longueur de 4 à 5 centimètres, qui a paru suffisante à quelques chirurgiens, ne donne qu'un redressement illusoire. Pour éviter de blesser la séreuse, le professeur Duplay a proposé1 de jeter, sur la partie la plus reculée de la portion intra-inguinale du ligament rond mis à nu, une ligature au catgut; si la séreuse a été attirée en doigt de gant, la ligature ferme ce cul-de-sac. Je m'abstiens, pour ma part, de cette manœuvre.

Il faut tirer à la fois et également des deux côtés; on doit être prévenu que les ligaments viennent très facilement avec un léger effort, surtout lorsqu'on aide la réduction de l'utérus avec la sonde; cette facilité ne devrait pas faire croire à l'opérateur novice qu'il les a rompus profondément. On sent une résistance, dès que la traction maintient l'utérus ; on s'assure, du reste, que cette traction transmet alors des oscillations à la sonde placée dans l'organe réduit.

4e temps. Suture des ligaments ronds raccourcis; occlusion de la plaie. — Le chirurgien confie alors à un aide le soin de maintenir les ligaments modérément attirés, tandis qu'il se met en devoir de les fixer. Une aiguille courbe armée de soie traverse le pilier externe et le ligament vers son bord supérieur, puis celui-ci et le pilier interne, de façon à unir solidement à l'orifice inguinal externe ce qui va devenir l'extrémité du ligament rond; une seconde suture perdue semblable est faite sur le bord inférieur du ligament. On coupe alors toute la partie du ligament rond qui dépasse ces sutures. Si l'on a dû débrider supérieurement les fibres arciformes et ouvrir un peu le trajet inguinal, on le ferme par un surjet au catgut; alors même que ce débridement n'existe pas, je ferme toujours l'anneau inguinal par un surjet de catgut qui constitue le plan le plus profond de la

1 Voir C.-L.-E. Beurnier. Ligaments ronds de Vulérus. Thèse de Paris, 1886, p. 95.

suture perdue à étages superposés qui me sert pour l'occlusion de la plaie. Il est tout à fait inutile de placer un tube à drainage, si la recherche n'a pas été pénible et si la plaie est bien nette. Pansement antiseptique, légèrement compressif1.

5* temps. — Alexander considère comme essentiel de maintenir l'utérus en bonne place, durant la convalescence, avec un pessaire de Ilodge et un pessaire à tige intra-utérine : le premier assure l'antéversion, le second la rectitude. Les ligaments sont ainsi soustraits à la traction que l'utérus ne manquerait pas d'exercer sur eux, par suite du faux \pli qui a une tendance à se reproduire. Le pessaire doit être gardé durant un mois pendant lequel la malade restera au lit. J'ai renoncé au pessaire intra-utérin, mais je crois utile de maintenir l'utérus et de soulager ainsi les ligaments, soit avec un pessaire de Hodge, soit avec des tampons antiseptiques fréquemment renouvelés.

1 E. Casati, de Rome (Raccogl. med. 1887, n° £-8), a proposé une modification du manuel opératoire. II fait une incision curviligne réunissant les deux anneaux : il croise les extrémités des ligaments excisés, et les fixe profondément par une suture continue au catgut. — Dïïret (Congrès de Gyn. et d'Obst., Bordeaux, 1895, in France médicale, 1895, p. 004) incise les téguments comme Casati, puis il fend le canal inguinal dans toute sa longueur, libère les deux ligaments ronds et les noue l'un à l'autre par un triple nœud dont la masse est fixée dans le trousseau fibreux pré-sympbysien. Le reste du ligament est ensuite suturé au trajet inguinal.

Doléris (Nonv. Arch. d'obst. et de gyn., 25 févr., 1889, p. 49), dans les cas où les ligaments sont, faibles et grêles, met en usage un procédé qui est analogue au précédent, avec cette différence que le croisement et. la suture sont faits sous la peau et non à ciel ouvert. Le tronçon libre d'un des ligaments (droit), coupé à son insertion pubienne, est saisi dans les mors d'une pince introduite dans l'orifice du côté opposé (gauche), et porté sous la peau au-devant du pubis, à la rencontre du bout du ligament gauche qui est ramené dans l'incision droite. Le ligament gauche est. suturé aux piliers correspondants, et le tronçon qui reste libre est réséqué de son extrémité mise en contact avec l'extrémité du ligament opposé. L'accolement et, la suture de ces deux tronçons sont pratiqués, après avivement préalable des surlaces. Sutures au catgut; drainage.

P. Segond (Bull, et Mém. Soc. de Chir., 1889, p. 208), par une première suture à la soie, fixe le ligament rond dans l'angle supérieur de l'orifice inguinal. Cela fait, il pratique à la partie moyenne des deux piliers, près de leur bord libre et parallèlement à ce bord, une courte incision pareille à celle que Reverdin a conseillée pour faciliter la suture des piliers, dans la cure radicale de la hernie inguinale. Il obtient ainsi deux petites boutonnières dont il se sert pour nouer le ligament rond autour des piliers. Saisissant l'extrémité du ligament qui llotte au-dessous du point de suture, il la fait successivement passer d'arrière en avant dans la boutonnière de l'un des piliers, puis d'avant en arrière dans la boutonnière de l'autre pilier, et finalement il la fait ressortir dans l'angle supérieur de l'orifice inguinal. Il forme ainsi un véritable nœud qu'il fixe avec une ou deux sutures qui rapprochent les piliers et donnent plus de solidité à la fixation du ligament. — G. M. Edeboiils (.1 modifted Alexander- Adam' s opération, in New-York med. Journ.,\\ oct. 1890, p. 400) incise tout le canal inguinal pour découvrir plus facilement le ligament rond. — II. P. Neyvmakn (Amer, journ. of Obslet., 1891, t. XXIV, p. 257) réclame la priorité de cette modification. — Chai.ot (As*oc. franc, pour l' avancement des sciences, 1892, Pau, p. 282), incise tout le canal comme Ededohls et suture le ligament rond à toute l'étendue du canal inguinal. — Kocjieu in IIanz (Arch, f. Gyn., 1895, Bd. XLIV, p. 548) recommande un procédé analogue avec cette particularité qu'il soulève et suture un pli du péritoine au fond du canal inguinal largement ouvert.

Je crois que le procédé, plus simple, que j'ai décrit, est tout aussi efficace que les précédents.

RETROFLEXION DE L'UTERUS. 525

Gravité de l'opération. Indications. Résultats. — A la Gravité.

r-ii m •'••-ii i • ^ i Indications.

lin du travail que j ai cite, Alexander mentionne 26 cas de rétro- Résultats, version ou de rétroflexion opérés (jusqu'en juin 1885) avec un succès constant. Il s'agit là évidemment d'une opération bénigne. Toutefois, Alexander avoue que la mort a pu survenir dans quelques circonstances exceptionnelles, comme après toute intervention chirurgicale, si petite qu'elle soit. Il en connaît trois cas, dont un seul personnel ; il s'agissait dans le sien d'une pyohémie par contagion avérée.

De nombreuses observations ont été publiées en France 1 et à l'étranger. Trélat, Doléris, Schwartz et Terrillon en ont surtout retiré des avantages réels dans les rétroflexions facilement réductibles : ils n'ont pas observé d'accidents. Ceux-ci ont été surtout signalés à l'étranger. Harrington2 a réuni une statistique de 140 cas provenant de 21 opérateurs avec 1 mort.

L'opération s'est maintenant vulgarisée, et elle est pratiquée partout5, avec des succès variables, qui paraissent résulter surtout de l'appréciation plus ou moins exacte des indications. Outre les importantes discussions à la Société de chirurgie de Paris, on doit signaler celles du Congrès de Gvnécologie de Munich4 et celles du Congrès de Halle5.

Trélat6, qui a fait quatorze fois l'opération d'Alexandcr dont 5 fois pour des rétroversions mobiles ou adhérentes et préalablement réduites par des séances successives, a obtenu d'excellents résultats. Il formule nettement cette règle que le raccourcissement des ligaments ronds est l'opération directement indiquée pour maintenir en indications. antévcrsion l'utérus précédemment fixé en rétroflexion adhérente, mobilisé par le traitement, mais impossible à contenir par la position seule ou par les pessaires. Bien plus, comme les rétrodéviations lui paraissent constituer une menace certaine pour l'avenir, vu la complication presque fatale de métrite et de salpingite qui provoque des adhérences, il croit d'une bonne pratique d'intervenir préventivement même contre les rétroversions absolument indolentes, puis-

1 S. Pozzt. Bull, et Mém. Soc.de chir., 1887, p. 95. — Bouilly. Ibid., 1887, p. loi. — Trélat. Semaine méd., 4 juill. 1888, p. 261 et Bull, et Mém. Soc. de chir., 1889, p. 256. — Doléris, loc. cit. — Schwartz. Bull, et Mém. Soc. de chir., 1889, p. 241. — Terrillon. Ibid., 1889, p. 278. — Houx (de Lausanne). Bevuc méd. de la Suisse romande, 20 nov. 1888, p. 645.

2 V. B. Harringtox. Boston med. andsurq. Journ., 29 avril 1886, p. 590.

3 W. Garoner (Austral, med. Journ., 15 oct. 1886, anal, dans Cenlr. f. Gyn., 1887, p. 227), rapporte 20 observations personnelles, avec résultats presque toujours satisfaisants.

4 Verhandl. der deutschen Gesellschaft f. Gyn. (Erster Kongress), 1886, p. 252 et suiv. (Zeiss, Slavjansky, Kùstner, Munoé, Winckel).

5 Werth. (Centr. f. Gyn., 1888, p. 591) a mentionné 9 cas heureux de sa pratique, dont l'un datait de 1 an et demi et un autre de 1 an.

G U. Trélat, loc. cit.

Résultats.

Grossesse.

qu'on peut seulement ainsi se mettre à l'abri des accidents ultérieurs.

Ce précepte me paraît étendre d'une manière exagérée le champ de l'opération. J'inclinerais plutôt à admettre l'avis de Mundé'qui, grand partisan du raccourcissement des ligaments ronds, le réserve cependant pour les déviations douloureuses et facilement réductibles.

Polk n'a pas combiné l'opération d'Alexander avec l'hystéropexie, comme cela a été dit par erreur2. Il a simplement, dans un cas3 où il venait de redresser l'utérus par la laparotomie, refermé le ventre et pratiqué l'opération d'Alexander.

En résumé, l'opération d'Alquié-Alexander, quoique souvent infidèle, peut donner des résultats excellents dans la rétroflexion de l'utérus. Dans les cas simples, on pourra lui préférer le pessaire, mais dans les cas où le pessaire s'applique mal, où il est difficilement supporté et maintient incomplètement la réduction de l'utérus, le raccourcissement des ligaments ronds est une précieuse ressource; on a pu guérir ainsi des malades jusqu'alors impotentes. Pourtant il faut savoir que les cas rebelles à l'emploi du pessaire donnent souvent des mécomptes à l'opérateur. Kùstner1 et Keith3 ont publié à ce sujet des observations instructives.

11 est aujourd'hui parfaitement démontré que le raccourcissement des ligaments ronds n'entrave nullement le développement normal de la grossesse et ne complique pas l'accouchement; il semble même que la déviation n'ait plus tendance à se reproduire après l'accouchement. Plusieurs cas de grossesse et d'accouchement à terme ont été publiés. Alexander6, sur 8 cas de grossesse, a vu heureusement accoucher 7 de ses opérées ; Polk a constaté la grossesse chez une femme, opérée pour une rétroversion adhérente; elle avorta au quatrième mois. Doléris a observé la grossesse, 7 fois, et Imlach, 4 fois.

1 Mundé. Amer. Journ. ofObst., nov. 1888, t. XXI, p. 1131.

2 Mundé. Ibid., p. 1157.

5 W. M. Polk. Hysterorrhaphy and Alexander s opération {Amer. Journ. o( Obstetr., juin 1887, t. XX, p. 630), et Amer. Journ. of Obstetr., déc. 1888, p. 1271. — Voir, silice point, M. Baudouin. Th. de Paris, 1890, p. 167.

* Kustner. Centr. f. Gijn., 1888, p. 259.

3 S. Keith. Anunsuccessfull case of Alexander s opération. [Obst. Soc. of Edinburgh, 12 mai 1886, The Brit. gyn. Journ., 1886, t. II, p. 4081.

6 W. Alexander. Reciprocal effects of pregnancy and parluricion upon the opération of shortening the round ligaments of utérus (Brit. rned. Journ., 14 févr. 1891, p. 348). — Polk. Removalofone tube and ovary; theother allowed to remain although diseased ; Alexander s opération, marriage and pregnancy (Amer, journ. of Obstet., juin 1890, p. 627). — Doléris. L'objectif physiologique en gynécologie. Nécessité d'une chirurgie conservatrice, lu au congrès de Berlin, 1890. (Nouv. Arch. d'obstét. et de gyn., 1890, t. V, p. 498). — Imlach cité par R. Lamort. De l'influence comparée du raccourcissement des ligaments ronds et de l'hystérojjexie abdominale au point de vue obstétrical. Th. de Bordeaux, 1895. Cet auteur a réuni 17 cas de grossesse dont 15 furent menées à terme chez des femmes ayant subi l'opération d'Alexander.

REÏROFLEXION DE L'UTERUS.

Colpo-hystéropexie ou hystéropexîe vaginale. — Les

premières tentatives pour fixer, par le vagin, l'utérus réduit et ramené à une bonne position, sont de date assez ancienne. Amussat1, dans les cas de version, en avant ou en arrière, pratiquait la cautérisation au fer rouge du côté opposé à la déviation, de manière à produire une bride cicatricielle qui fit basculer l'organe. Courty2 prétend avoir retiré de très bons effets de la cautérisation faite dans le sens de l'inclinaison, « afin que la bride cicatricielle en se rétractant rapproche le col de la paroi du vagin en faisant basculer tout l'organe ».

Richelot père5 a proposé de souder le col à la paroi postérieure du vagin. Bossi4 a récemment décrit un procédé analogue, sous le nom de vagino-fixation du col.

On a employé dans le même but la suture d'un pli transversal du vagin, de manière à raccourcir l'une ou l'autre des parois de ce canal. Sims l'a faite trois fois pour l'antéversion.

Byforcl5 a pratiqué, chez des femmes ayant dépassé la ménopause, une métro-élytrorrhaphie analogue à l'opération de Richelot père : l'union de la paroi vaginale antérieure ou de la face antérieure du col avec la paroi postérieure du vagin.

Doléris6, suivant le cas, fait une colporrhaphie pré-cervicale ou rétrocervicale, après avoir réduit la déviation. Quand la paroi vaginale antérieure paraît trop courte, Skutsch a conseillé de l'allonger par une incision transversale qu'on réunit en long7.

Schùcking (de Pyrmonl*) a pratiqué la fixation du fond de l'utérus

1 Amussat. Comptes rendus de VAcad. des sciences, févr. 1850. — Piulippeaux. De la cautérisation, Paris, 1856, p. 557.

2 Courty. Traité pratique des maladies de l'utérus, 2e édition, Paris 1872, p. 876.

3 Richelot, père. Union méd., 1868, n0B 58 et 59.

4 S. M. Bossi (de Gènes). Riv. di ost. e gyn., oct. et nov. 1890. a Byford. Diseuses ofwomen. Philadelphie, 1888, p. 526.

6 Doléris. Traitement des flexions utérines (Gaz. des Hâp., 1888, n° 5, p. 23).

7 Skutsch. Discussion au Congrès de Halle (Cenlr. f. Gyn., 1888, p. 592).

s A. Schùcking. Eine neue Méthode der Radie alheilung der Rétro flexion Uteri (Cenlr. f. Gyn., 24 mars, 1888, n° 12, p. 181, et n° 42, p. 682); Bemerkungenûber die Méthode der vaginalen Fixation bei Relroflexio und Prolapsus Uteri (Cenlr. f. Gyn., 1890, n° 8, p. 123) et Remerkungen zur vaginalen Ligatur des Utérus, etc. [Cenlr. f. Gyn., 1891, n° 13, p. 249). — Weitere Erfahrungen ùber die vaginale Ligatur bei Relroflexio und Prolapsus uteri (Deutsche med. Woch., 1891, n° 10). 11 déclare que son procédé a été employé dans 217 cas; 88 malades ont été suivies pendant un laps de temps suffisant, au point de vue des résultats ultérieurs : il n'y a eu, parmi elles, que 4 insuccès. L'auteur obtint aussi 50 guérisons de rétroflexions adhérentes, par son procédé : les lils ne sont enlevés qu'au bout de 6 semaines et, immédiatement après l'opération, un pessaire est placé dans le vagin et gardé pendant 12 semaines environ. — Sur ces 217 cas de ligature vaginale, on compte 23 accouchements à terme, à la suite de l'opération (Centr. f. Gyn., 1891, n° 29, p. 394). — Klotz (Centr. f. Gyn., 1891, n° 4, p. 98 et Communie, écrite) à lui seul a vu normalement accoucher 11 opérées sur 81 malades ; chez une seule on dut faire la version, et la rélroflexion s'est reproduite. — C. Theim (de Kottbus), Congrès des natur. ail. à Ileidelberg, sept. 1889 (Centr. f. Gyn., 1889, p. 735), a un peu modifié l'opération de Schùcking et lui a dû 36 succès immédiats. — W. Piùhl [Remerkungen

Colpo-hystéropexie.

Procédé d'Amussat.

Procédés

de Richelot père

et de Bossi.

Procédés de Sims,

de Byford, de

Doléris.

Procédé de Skutsch.

Procédé de Schùcking.

Procédé de v. Rabenau.

Procédé de Sânger.

au cul-de-sac vésico-utérin ffig. 500) ; il se sert d'une aiguille montée armée d'un fil double, qu'il introduit dans l'utérus réduit et dilaté,

et pique dans le cul-de-sac vaginal fortement déprimé jusqu'à toucher l'organe : Zwcifel1, pour éviter sûrement de blesser la vessie, l'intestin ou l'uretère comme cela est à redouter2, ouvre au préalable le cul-de-sac antérieur. Malgré cette modification queSchùcking regarde comme excellente et malgré les succès enregistrés, ce procédé dont je n'ai pas l'expérience me parait a priori peu recommandable.

Von Rabenau 3 a proposé d'inciser le col, puis d'ouvrir le cul-de-sac antérieur et de séparer l'utérus de la vessie par un instrument Fig. 300. - Hystéropexie vaginale. Opération mousse; on excise ensuite la paroi de schùcking (de Pyrmont). antérieure de l'utérus sur une lon-

gueur de 4 centimètres et on suture la plaie. Cette conduite a été imitée par Schmidt (de Cologne) 4. Fracnkel3 lui a adressé la juste critique d'attirer si fortement le col en avant, par l'effet de la cicatrice, que le corps de l'utérus a une tendance à retomber en arrière.

Sànger6 a repris théoriquement l'idée de Schùcking; mais son procédé opératoire de suture du fond de l'utérus au cul-de-sac vaginal antérieur qu'il propose, serait différent : ouverture transversale du cul-de-sac antérieur du vagin et du cul-de-sac du péritoine en arrière de la vessie, suture du corps de l'utérus au vagin avec des fils d'argent; puis, réunion de la plaie vaginale suivant une ligne verticale, de façon à allonger la paroi antérieure de ce canal et à permettre au col de se porter en arrière.

uber die Schùcking 'sche Méthode, etc., in Centr. f. Gyn., 1890, n° 51, p. 916) cite 14 nouveaux cas de Theim, suivis de succès, et 4 cas personnels. — Voir encore Debrcnner. Zur vaginalen und ventralen Fixation der ruckwârtsgebeugten Gebârmutler (Corr. Bl. f. Schweitz. Aertzc, 1890, n° 11, p. 537). — H. Hartmann. De l'hysléreclomie vaginale dans le traitement des rétrodéviations utérines [Ann. de Gyn., 7 juin 1890, p. 453).

1 P. Zweifel. Ueber die Vayinalfizalio Uteri, etc. (Centr. f. Gyn., 1890, n° 59, p. 689).

2 Glaser. Leichen Versuche ûber das Schùcking'sche Verfahren der vaginalen Fixation (Centr. /'. Gyn., 1892, n° 21, p. 395).

5 Von Rabenau. Ueber neice operalive Behandlung der Betroflexio Uteri (Berl. klin. Woch., 3 mai 1886, n° 18, p. 284).

4 Schmidt. Centr. f. Gyn., 1888, p. 685.

5 Fraenkel. Deutsche med. Woch., 1888, n0B 45 et 46.

6 Sanger. Centr. f. Gyn., 1888, n° 2, p. 17, et n° 3, p. 34.

RÉTROFLEXÎÔN DE L'UTÉRUS.

Un autre procédé pourrait, suivant le même auteur, être employé : ilatation de l'utérus, introduction du doigt dans sa cavité, et, grâce

Fig. 301. — Vagino-fixation (Mackenrodt) d'après Arrizabalaga1.

Incision médiane antérieure et décollement des lambeaux vaginaux.

1. Pince placée au-dessous du tubercule de la colonne antérieure du vagin. —2. Face profonde du lambeau vaginal décollé. —3. Écarteur-érigne montrant la face interne du lambeau. — l. Pointillé indiquant le tracé de la future colporrhaphie. — 5. Paroi vésicale. — 6. Fil placé clans le tissu cellulaire situé entre la vessie, le vagin et le col et soulevant la partie inférieure de la vessie. Audessous de ce lambeau soulevé par le lil on commence à apercevoir la face antérieure du col. — 7. Pince-bystéromètre tirant le col hors de la vulve.

à ce guide, placement direct d'un fil. métallique dans l'organe, à travers le cul-de-sac antérieur du vagin laissé intact.

1 G. Arrizabalaga. Colpohystéropexie antérieure. Thèse de Paris, 1894. — G. Arrizabalaga et R. Pichevin. Gaz. méd. de Paris, 1895, p. 207.

pozzi. — 3° ÉDITION.

Procédés de Mackenrodt.

Mais ces divers procédés de vagino-fixation ne satisfont pas l'esprit et n'ont été que peu employés. Il n'en est pas de môme des procédés récents de Mackenrodt et de Dùhrssen, qui sont actuellement très vulgarisés surtout en Allemagne et que Le Dentu1 a employés après les avoir légèrement modifiés. Dans ces deux procédés, l'opération comprend trois temps : 1° incision de la paroi vaginale antérieure;

Fig. 502. — Vagino-fixation. Placement des fils. (Dùhrssen.)

2° dissection et refoulement en avant et en haut de la vessie; 5° suture du corps de l'utérus aux bords avivés de l'incision vaginale, avec ou sans ouverture du cul-de-sac péritonéal. Le corps utérin se trouve de la sorte soudé à la paroi vaginale antérieure sur une étendue assez grande, et, si la paroi" ne se relâche pas, on comprend que l'utérus se trouvera placé et maintenu en antéversion.

Mackenrodt et Dùhrssen commencent tous deux par abaisser énergiquement le col utérin, en bas et en arrière, de façon à bien étaler

1 Le Dentu. De la colpo-hystéropexie antérieure pour le traitement des rétrodéviations de Vutérus [La Semaine gynécologique, 1896, n° 3).

RETROFLEXION DE L'UTERUS.

la paroi vaginale antérieure. La vessie est vidée et sa limite inférieure reconnue avec soin. On introduit alors un hystéromètre dans l'utérus pour le redresser et le porter très en avant, et l' hystéromètre est confié à un aide; il vaut mieux se servir d'une pince spéciale, construite par Orthmann1, dont une branche allongée en forme d'hystéromètre pénètre dans l'utérus tandis que les grilles de l'autre pénètrent dans le col. On commence alors l'opération dont les

Fig. 303. — Vagino-fixation. Les fils sont en place. (Dùhrssen.)

détails varient, suivant qu'on suit le procédé de Mackenrodt ou celui de Dùhrssen.

Mackenrodt2, dans son premier procédé, traçait un peu au-dessous de la limite inférieure de la vessie, une incision transversale courbe à convexité antérieure, allant jusqu'au tissu du col utérin. Puis il incisait la paroi vaginale antérieure sur la ligne médiane depuis 1 centimètre en arrière du tubercule sous-uréthral jusqu'à l'incision transversale précédente, et disséquait les deux lambeaux triangulaires

1 Orthmann. Cenlr. f. Gyn., 1895, n° 45, p. 1058.

2 Mackenrodt. Die Thérapie der Rétro flexio Uteri [Centr. f. Gyn., [Sdl, p. 479).

ainsi formés. Après avoir décollé complètement la vessie de l'utérus jusqu'au cul-de-sac vésico-utérin, il attirait l'utérus enavant (fig. 301) et le fixait aux deux lambeaux vaginaux par des crins de Florence qui passaient un peu au-dessus de la partie supérieure du col; il réappliquait ensuite les deux lambeaux triangulaires dans leur situation primitive.

Ce procédé primitif a donné plusieurs revers entre les mains de

Fig. 501. — Vagino-fixation. Suture terminale du vagin. (Dùhrssen.)

son auteur et de ceux qui l'ont suivi. Aussi Mackenrodt1 lui a-t-il fait subir successivement plusieurs modilications. Convaincu que les récidives étaient dues à la persistance du cul-de-sac vésico-utérin, il fît de l'oblitération de ce cul-de-sac un temps spécial et important de l'opération; à cet effet il passait transversalement, à travers le cul-de-sac, plusieurs fils de catgut, destinés à accoler l'un à l'autre les feuillets antérieur et postérieur. La fixation utérine était ensuite pratiquée, à travers ce cul-de-sac oblitéré, dans toute l'étendue

1 Mackenrodt. Congrès des naturalistes allemands à Vienne. (Centr. f. Gyn., 1894. n° 41, p. 1025) et Die Technik der Vagino-fixation in Beziehung zu den Resultateiï derselben.-(Berl. Min. Woch:, 1894, p. 713.)

RETROFLEXION DE L'UTÉRUS. 533

de la face antérieure de l'utérus, depuis le col jusqu'au fond.

Plus tard Mackenrodt1, acceptant la modification proposée, au Congrès des naturalistes allemands à Vienne, par Schauta, ouvrit délibérément le cul-de-sac péritonéal, attira l'utérus en dehors du péritoine et le fixa ainsi dans toute sa hauteur.

Enfin, tout récemment, ce môme auteur2, frappé par les inconvénients de la fixation de l'utérus au vagin au point de vue des accou-

Yésico-fixatron.

Fig. 305. — Vagino-fixation.

Correction théorique de l'action des adhérences postérieures d'un utérus fixé par la méthode de Mackenrodt. — a, cicatrice de fixation utérine. — a', direction suivant laquelle elle exerce son action. — b, direction de la traction exercée par une adhérence fixée sur le fond de l'utérus. — c, c', situations successives dans lesquelles se trouve attiré le fond de l'utérus c par la traction b. — r, résultante des tractions»' et b.

Fig-. 306. — Vagino-fixation.

Correction théorique de l'action des adhérences postérieures d'un utérus fixé par la méthode de Dûhrssen. — a, cicatrice de tixation utérine. — a', direction suivant laquelle elle exerce son action. — b, direction de la traction exercée sur le fond de l'utérus par une adhérence qui s'y insère. — r, résultante des tractions a' et b.

chements ultérieurs, abandonne la vagino-fixation au profit de la vésico-fixation. Après avoir ouvert le cul-de-sac péritonéal, il suture au fond de l'utérus le lambeau péritonéal adhérent à la vessie, puis ûxe la vessie à la paroi antérieure de l'utérus jusqu'à l'orifice interne du col. Les fils fixateurs sont enlevés au bout de trois a quatre semaines. Dûhrssen3 incise transversalement la paroi vaginale antérieure près de son insertion sur le col, décolle complètement la vessie de façon à mettre à nu la plus grande partie possible de la face anté-

1 Mackenrodt. Ueber einige neuere Operations-Methoden (Monatschr. f. Geb. u. Gyn., 1895. Supplément, p. 96).

2 Mackenrodt. Ueber die Unzulàssigkeit der Vaginofixation und ihren nothwendiqen Ersatz dure h die Vesico fixation (Zeitschr. f. Geb. u. Gyn., 1895. Bd. XXXIII, p. 514).

. 3 Dûhrssen. Ueber Vaginofîxalio Uteri [Zeitschr. f. Geb. u. Gyn., 1892, Bd. XXIV, p. 368 et Centr. f. Gyn., 1893, n" 30, p. 681).

Procédé de Dûhrssen.

et grossesse.

rieurc de l'utérus. L'utérus étant alors redressé par un aide an moyen d'un hystcromètre, on passe transversalement, à travers la paroi antérieure de l'utérus, un fil de soie destiné à abaisser le corps utérin (fîg. 502). Si la chose est nécessaire, on peut placer successivement au-dessus de ce premier fil un deuxième et un troisième fil abaisseur. Il reste alors à placer les trois fils fixateurs de la façon suivante : Le fil pénètre à la face cruentée du lambeau vaginal supérieur, près de son bord libre, le traverse dans son épaisseur et sur toute sa hauteur, puis traverse la paroi utérine au niveau du fond de l'organe (tig. 505). Chaque fil adonc un trajet vertical; on le noue et on l'abandonne dans la plaie. Les fils abaisseurs sont alors enlevés et on suture la plaie vaginale par un surjet de catgut (fig. 504). vagino fixation Vagino-fixation du corps utérin et grossesse. — Une question, qui se pose pour la vagino-fixation comme pour la ventrofixation du corps utérin, est celle de l'influence qu'elle peut avoir sur les grossesses survenant ultérieurement. Les communications importantes faites par Strassman1 et Mackenrodt2 à la Société d'obstétrique et de gynécologie de Berlin, permettent d'ores et déjà d'y répondre.

Quand un utérus, fixé à la paroi vaginale antérieure, devient gravide, il exerce sur les adhérences une traction qui peut avoir pour effet de les détruire et d'amener par conséquent une récidive après l'accouchement. Celle-ci a été fréquente après les premiers procédés de Mackenrodt, alors que la fixation avait lieu sans ouverture du péritoine.

Après ouverture du péritoine, c'est-à-dire avec le procédé de Dùhrssen et le procédé de Mackenrodt modifié, les adhérences sont infiniment plus solides. Elles ne cèdent pas à la traction, et opposent au développement régulier du corps utérin un obstacle insurmontable. 11 en résulte de très fréquents avortements. Ainsi Dùhrssen" compte 6 avortements sur 24 grossesses survenues dans ces conditions. Weberstedt4, sur 24 grossesses observées à la clinique de Gusserow chez des malades opérées par le procédé de Dùhrssen, accuse 6 avortements.

Quand la grossesse est menée à terme, des complications sérieuses peuvent se présenter au moment de l'accouchement. Strassmann a bien montré que, quand les adhérences ne cèdent pas, le développement de l'utérus gravide se fait surtout aux dépens de la paroi

1 Strassmakx. Zur Kenntniss des Schwangerschafts- und Gebiirlsverlaufes bei antcfixirtem Utérus [Zeit. f. Geb. u. Gyn., 1895, Bd. XXXIII, p. 510 et Arch. f. Gijn., 1890, Bd. L, p. 473).

- Mackenrodt. Ueber die Vnzulàssigkeit der Vaginofixation und ihren nothwendigen Ersatz durch Vesicofixaiion [Zeit. f. Geb. u. Gyn., 1895. Bd. XXXIII, p. 514).

3 Cité par Strassma.ns (Loc. cit., p. 491).

4 Weberstedt. Beobachtungcn ùber die Beziehungen gyncikologischer Erkrankungcn zur Schwangersckaft. Dissert, inaug.. Berlin, 1895.

REÏROFLEXION DE L'UTÉRUS.

Vagino-fixation du col

Procédé de Nicolétis.

postérieure ; la paroi antérieure s'épaissit, mais ne sort pas du petit bassin où elle reste enclavée. Le col utérin, attiré par la paroi postérieure, se porte très haut en arrière. Strassmann rapporte deux cas, dans lesquels l'accouchement normal fut impossible. Dans le premier on dut faire la version, et la malade faillit succomber à une hémorrhagie consécutive. Dans le second, on dut recourir à l'opération de Porro, qui fut suivie de mort. A ces deux faits malheureux Mackenrodt en ajoute un troisième appartenant à Grsefe.

Vagino-fixation du col. — A côté des procédés de fixation du corps utérin au vagin, il convient de décrire ceux dans lesquels les opérateurs se sont contentés de fixer le col. Ainsi, Richelot1 a vivement préconisé un procédé dû à Nicolétis et destiné à relever l'utérus en prenant un point d'appui sur la paroi vaginale postérieure et le périnée. On fait d'abord l'amputation sus-vaginale du col : puis, à la partie postérieure, on passe trois fils de catgut dans le vagin et dans le moignon utérin; de façon à les faire ressortir par l'orifice de la cavité utérine. Ces trois fils sont médians; à côté d'eux, à droite et a gauche, on en passe deux autres, partant également de la paroi postérieure du vagin et qui vont sortir, non plus dans l'orifice, mais sur le bord antérieur du moignon, de sorte que la paroi vaginale postérieure s'accroche à ce bord, en grimpant sur la tranche utérine. On complète l'affrontement par des points superficiels. Le chirurgien se propose ainsi, tout en ménageant l'orifice, de souder la paroi postérieure du vagin au bord antérieur du moignon. Toute l'insertion vaginale est reportée en avant; la paroi tire à la manière d'un cordon de sonnette et fait basculer le fond de l'organe, au moins au moment de l'opération. C'est, je crois, en effet, se faire illusion que de compter sur un effet mécanique durable : l'extensibilité constante du vagin et la flaccidité fréquente du périnée réduisent, en réalité, ce procédé à une ingénieuse conception théorique. Les bons résultats qu'on en a obtenus sont simplement dus à l'amputation du col, qui agit alors contre la métrite2.

Procédés divers. — Péan5 a décrit le procédé suivant: on saisit Procédés divers les cloisons recto et vésico-vaginales avec de fortes pinces portées Procédé de Péan aussi en dehors que possible; on fait écarter les parois du vagin l'une de l'autre ; sans procéder à aucun avivement, on traverse avec

1 Richelot. De l' hystéropexie vaginale [Comptes rendus du 4 e Congrès de chir., Paris, 1889, p. 482. — Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 11 déc. 1889, p. 765; — Union méd., 17 déc. 1889). — L. H. Debayle. De l hystéropexie vaginale. [Opération de Nicolétis.) Thèse de Paris, 1890. — Nicolétis n'a rien publié lui-même avant ces travaux; il a fait sa première opération sur le cadavre en 1887 et Richelot la première sur le vivant, en juin 1889 (Debayle, loc. cit., p. 39).

2 U. Trélat et S. Pozzi. Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 1889, p. 771.

3 Péan. Bull, méd., 27 févr. 1889.

Prvor.

l'aiguille chasse-fil, aussi profondément que possible, la paroi latérale du vagin d'avant en arrière, dans toute sa largeur, en comprenant une grande épaisseur de tissu sous-muqueux. Des anses de fil sont ainsi passées dans toute la hauteur du vagin à deux centimètres l'une de l'auîre. La paroi du vagin se trouve, de la sorte, suturée à la paroi correspondante du bassin. Les fils sont laissés en place et coupent les tissus, en y produisant des brides cicatricielles transversales allant dans la profondeur jusqu'au voisinage des os. Celte opération n'exclut pas la périnéorrhaphie comme opération complémentaire, et il est utile de faire porter un pessaire. Péan ne l'a mise en pratique qu'une seule fois, et les suites éloignées n'en sont pas indiquées. Ce procédé paraît a priori dangereux et peu efficace.

Procédé de Un nouveau procédé de fixation de l'utérus a récemment été pré-

conisé par Pryor1 (de New-York). Dans les cas de rétroversion mobile ce chirurgien fixe l'utérus à la vessie. Pour cela il ouvre le cul-desac antérieur et taille, sur la face antérieure de l'utérus, une petite bande d'avivement : il en fait autant sur la face postérieure de la vessie et fixe les deux organes l'un à l'autre, par quelques points de suture.

Quand l'utérus est fixé en arrière par des adhérences, Pryor ouvre le cul-de-sac postérieur, détruit les adhérences et mobilise complètement l'utérus. Il se contente alors de placer dans le cul-de-sac de Douglas un tampon de gaze iodoformée qui repousse en avant le corps de l'utérus. Un second tampon placé dans le vagin appuie sur le col qu'il refoule en arrière. Le redressement est ainsi maintenu. Le tampon pelvien est retiré au bout de peu de jours, le tampon vaginal est maintenu plus longtemps. N

Sous le nom de hystéro-gastrorrhaphie vaginale, Candela2 a décrit

çandeia. une opération compliquée, exposant à la blessure de l'intestin, et d'une valeur douteuse. Elle n'a à son actif qu'un seul cas. Je me borne à la mentionner.

Procédé de Colpo-hystéropexie pelvienne postérieure. — Tel est le nom qu'on

Freund. pourrait donner à l'opération exécutée par Freund3, à la fois dans

1 W. R. Pryor (de New- York). A new Opération for acquired rétroversion und retroflexion [New-York J. of Gyn. and Obst., juillet 1895). — A new Method of treating adhèrent retrodispla.ee Uteri [Med. Bec, juillet 1895).

2 Candela, in Dumoret. Laparo-hystéropexie, etc\ Thèse de Paris 1889, p. lo. — Hépert. univ. d'obst. et de gyn., 1889, p. '271.

3 Freund. 5e Congrès des gyn. ail., Fribourg. juin 1889 [Cenlr. f. Gyn., 1889, n° 50, p. 515). La conception opératoire de Freund se trouve en germe dans des propositions déjà formulées par Schultze [Zeilschr. f. Geb. und Gyn., 1888, Bd. XIV, Heft 1, p. 25) qui avait pi'oposé le procédé suivant : ouverture transversale du cul-de-sac postérieur du vagin: libération de l'utérus et des annexes; réduction de l'utérus; retranchement du cul-de-sac de Douglas par des sutures, de manière à ramener le col en arrière. Sanger

'rocédé de

RETROFLEXION DE L'UTERUS. 537

les cas de prolapsus et dans les cas de rétroflexion grave avec grand développement du cul-de-sac de Douglas. Il croit que l'un ou l'autre de ces déplacements de l'utérus est parfois dû à la persistance de l'étendue de ce repli chez le fœtus ; jusqu'au septième mois de la vie intra-utérine, en effet, il descend jusqu'au milieu du vagin. Freund fait une large ouverture du cul-de-sac postérieur du vagin, pénètre dans le péritoine et suture la face postérieure de la partie sus-vaginale du col au revêtement séreux situé au-dessous du promontoire, au voisinage des ligaments utéro-sacrés ; il prend bien soin dans cette manœuvre d'éviter de blesser le rectum. Il bourre ensuite le cul-de-sac de Douglas de gaze iodoformée et rétrécit la plaie vaginale. Plus tard, il refait un périnée, s'il est nécessaire.

Cette opération, qui est, en définitive, une cure radicale de la hernie congénitale du cul-de-sac de Douglas, a été appliquée par Freund dans deux cas de rétroflexion compliqués de hernie de cette nature.

Il ne semble pas que la colpo-hystéropexie pelvienne doive être plus bénigne et plus efficace que l'hystéropexie abdominale.

La plupart des procédés d'hystéropexie vaginale ont un double défaut : ils agissent directement sur le fond de l'utérus réduit et fixent l'organe à des tissus mobiles et extensibles. On ne peut faire ce reproche à la suture de l'utérus à la paroi abdominale.

Gastro-hystéropexie ou fixation à la paroi abdominale Gastro-hystéro- {ventro- fixation, gastro-hystérorrhaphie, gastro-hystérosynaphiè). pexie-

Aperçu historique. — On a pu souvent observer, quand on hittperîÇu fixait au dehors de l'abdomen le pédicule des kystes ovariques, les effets heureux de cette manœuvre sur les déplacements de l'utérus. De là est née l'idée de souder cet organe à la paroi abdominale par l'intermédiaire des ligaments larges, avec ou sans ablation des ovaires, ou directement au niveau du fond. La première opération de ce genre appartient à Kœberlé1. Le 27 mars 1869, dans un cas de

(Cenlr. f. Gyn., 1888, n° 2, p. 17) s'est aussi demandé si l'on ne pourrait pas provoquer des adhérences curatives par l'ouverture du cul-de-sac de Douglas et le tamponnement avec la gaze iodoformée. 11 a été [ibid,, n° 3, p. 40) jusqu'à proposer de faire des injections d'alcool dans le voisinage des ligaments uléro-sacrés et dans le tissu cellulaire rétro-cervical, dans l'espérance de produire ainsi une antéversion par la rétraction de ces ligaments. Ce serait assurément jouer gros jeu, et s'exposer à voir l'inflammation dépasser les limites thérapeutiques.

1 Koererlé. Rétroversion de la matrice irréductible. Constipation opiniâtre suivie d'iléus. Gastrolomie et ovariotonn'e dans le but de fixer la matrice d'une manière permanente à la paroi abdominale. Guérison (Bull. etMétn. de la Soc. de c/iir., 1877, p. 64). — Sciirôder (Malad. des org. génit. de la femme, trad. franc., p. 181), qui cite l'opération de Kœberlé, en s'en référant à Schetelig [Cenlr. f. med. Wissensch., juin 1869, p. 417), dit « qu'il ramena l'utérus en avant et le réunit ainsi qu'un pédicule de kyste ovarique au hord inférieur de la plaie ». C'est une erreur, il n'y avait pas de kyste ovarique; la confusion provient du mot ovariotomie, employé par Kœberlé.

rétroflexion donnant lieu à des symptômes d'occlusion intestinale chronique, il incisa les parois abdominales, ramena l'utérus en avant, enleva un ovaire sain et sutura le pédicule au bord inférieur de la plaie.

Sims1, le 18 février 1875, chez une femme de 32 ans qui souffrait d'une rétroflexion atrocement douloureuse, fit la laparotomie, enleva l'ovaire gauche, du volume d'une noix, atteint de dégénérescence kystique, et fixa le pédicule dans l'angle de l'incision, de manière à retenir l'utérus dans sa position normale. La malade guérit parfaitement. Schrôder2, un peu plus tard, ayant à donner ses soins à une malade atteinte de rétroflexion compliquée de chorée symptomatique, et présentant aussi un petit kyste de l'ovaire, vit la rétroflexion et la chorée disparaître après l'ovariotomie et la fixation du pédicule à l'abdomen. Lawson Tait3, le 26 février 1880, fit la laparotomie sur une femme souffrant d'une ovarite et d'une rétroflexion utérine que rien n'avait pu soulager. Il trouva les ovaires gros, mous, non kystiques, les enleva, et, en fermant la plaie abdominale, passa un point de suture à travers le fond de l'utérus, qu'il fixa à la paroi. Une seconde opération analogue fut faite, le 9 avril 1880. Les guérisons s'étaient maintenues en 1885. Hcnnig4, en 1881, après une castration, sutura les ligaments ronds, les ligaments larges et le fond de l'utérus aux téguments pour une rétroflexion rebelle.

Mais il n'y avait là que des faits isolés, sans méthode définie. Olshausen5 a, le premier, systématisé l'opération dans un travail qui a été une véritable initiation. 11 y cite trois observations remarquables (la première seule est relative à une rétroflexion, les deux autres à des prolapsus). Il unit, par plusieurs points de suture au crin de Florence (non absorbable), la partie des ligaments ronds et des ligaments larges immédiatement voisine des cornes utérines, avec la paroi abdominale, en prenant grand soin de sentir préalablement et d'éviter l'artère épigaslrique. Dans un cas de ménopause imminente, il extirpa les ovaires, mais il fait remarquer que ce complément de l'opération était purement contingent.

Au Congrès où fut présentée la communication d'Olshausen, une

1 Sims. Brit. med. Joum., 10 déc. 1877, p. 840. — Courty [Traité pratique des mal. de l'utérus, 5e édit. 1881, p. 707), en indiquant les deux observations précédentes, ajoute : « Je ne prétends pas citer ces opérations comme des exemples à imiter ».

2 Schrôder. Bcrl. klin. Woch., 1879, n° 1, p. 1.

3 L. Tait. The pathology and trealmeni lof diseases of the ovaries, 4" édit., 1883, p. 95 et 96.

4 Hennig (de Leipzig). Centr. f. Gyn., 1886, n°41,p. 667.

5 Olshausen. Ueber ventrale Operationcn bel Lage-anomalien (59e Naiurforsclir. Samml. zu Berlin, <20 sept. 1886, anal, in Centr. f. Gyn., 1886, p. 667). Le travail complet a été publié sous ce titre : Uebcrven'.rale Opération bei Prolapsus und Relroversio Uleri [Centr. f. Gyn., 23 oct. 1880, n° 43, p. 698).

RÉTROFLEXION DE L'UTÉRUS. 539

discussion1 suivit un mémoire de Fraenkel, et de nouveaux faits furent cités, les uns appartenant à Bardenheuer (rapportés par Frank), les autres à Czerny.

Bientôt après, Kelly2, de Philadelphie, publiait, avec l'analyse partielle des travaux précédents, l'observation intéressante d'une rétroflexion guérie par l'ablation d'un ovaire et la fixation du pédicule à l'abdomen. L'autre ovaire avait été extirpé quelque temps auparavant par l'incision vaginale. Kelly publiait en même temps le résumé de deux faits inédits, castration avec suture des ligaments larges à l'abdomen, par Sànger.

Celui-ci a publié sur ce sujet un mémoire très complet, dans lequel il relatait 7 cas personnels5. Depuis cette époque, il a pratiqué la ventro-fixation 12 fois; dans 9 cas il a fait l'ablation des annexes4.

Klotz5 avait déjà en 1887 communiqué, à la Société gynécologique de Dresde, 17 cas de fixation d'utérus rétrofléchis à la paroi abdominale par l'intermédiaire d'un pédicule formé par l'ablation de la trompe ou de l'ovaire.

Lcopold6, un mois plus tard, présentait trois succès, après fixation du fond même de l'utérus à la plaie abdominale.

H. Kelly7, en Amérique, a fait paraître, en mai 1888, un nouveau travail où il a rassemblé des faits restés inédits : 4 cas de P. Zweifel pour rétroflexion (hystérorrhaphie sans castration), 1 cas de Staude pour rétroflexion (hystérorrhaphie avec ablation d'un seul ovaire, le second n'ayant pu être extirpé, à cause des adhérences) 8.

1 Séance du 20 sept. 188Q [Centr. f. Gyn., 1886, n° 42, p. 685).

2 Howard A. Kelly. Hysterorrhaphy (Amer. Journ.ofObstet., janv. 1887, t. XX, p. 35). Le travail de H. Kelly a été lu devant la Société obst. de Philadelphie, le 4 nov. 1886 (Amer. Journ. of Obslet., t. XX, p. 67), mais il n'a été publié qu'en janv. 1887, après de nombreuses additions tirées du mémoire d'OLSHAUsEN, qui avait lu le sien publiquement le 20 sept. 1886, et l'avait publié dans le Centralblalt , dès octobre 1886.

3 M. Sànger. Ueber operalive Behandlung der Retroversio-flexioUteri (Centr. f. Gyn., 1888, n°3 2 et 3, p. 17 et 54).

4 M. Sànger. Ueber Schwangerschaft nach conservativer Venlrofixatio uieri retroflexi Centr. f. Gyn., 1891, n° 16, p. 305). Ce travail a été lu à la Société d'Obstétrique de

Leipzig, le 16 mars 1891.

5 Klotz. Soc. gyn. de Dresde, 6 oct. 1887 [Centr. f. Gyn., 1888, n° 1, p. 11, et, in extenso, Berl. klin. Woch., 1888, n° 4). — Pour la discussion soulevée à cette occasion entre Klotz et Sànger, voir Centr. f. Gyn., 1888, n°5, p. 69, et ibid., p. 102.

6 Leopold. Ueber die Annàhung der retroflehtirtcn Gebârmutler an der vorderen Dauchwand. Communiqué à la Soc. de gyn. de Dresde, 3 nov. 1887 (Centr. f. Gyn., 1888, n° 11, p. 161).

7 H. Kelly. Hysterorrhaphy (Amer. Journ. of med. sciences, 1888, p. 468).

8 Ces faits sont de véritables hystéropexies. On ne peut mettre sur le même rang les opérations complémentaires faites successivement, au cours d'une autre opération.

II est probable que beaucoup de laparotomistes ont fait, sans le publier, la fixation complémentaire et occasionnelle de l'utérus, après l'ablation d'un kyste de l'ovaire ou d'un corps fibreux, pour remédier à une rétroflexion ou à un prolapsus. C'est ce que j'ai fait moi-même en avril 1882, fixant un pédicule de kyste ovarique et guérissant ainsi

En Angleterre Phillips1 a publié un fait de ventro-fixation (pour prolapsus). Schauta2 a rapporté quatre observations de sa pratique. Czerny5, dans un important mémoire paru en octobre 1888, a publié quatre observations de gastro-hystéropexie et décrit son procédé. En France, Terrier et Picqué ont les premiers pratiqué l'opération : Terrier au mois de mars 1888 pour une rétroflexion, au mois d'août 1888 pour un prolapsus, et Picqué, au mois de septembre4, pour une rétroflexion.

Depuis lors, les observations se sont excessivement multipliées en France8 comme à l'étranger, et leur énumération n'offre plus le môme intérêt qu'à la période initiale de l'hystéropexie.

une chute de l'utérus; cette observation n'a été mentionnée pour la première fois qu'à l'occasion de la discussion sur l'hystéropexie {Soc. de chir., 11 nov. 1888), et publiée in extenso dans la thèse de Dcjioret, loc.cit., 1889, p. 119.

Czerny avait pratiqué, dans le cours d'une laparotomie, une suture analogue du pédicule ovarique pour une rétroflexion, et avait présenté ce cas le 15 juin 1886 à la Société méd. rhénane de Darmstadt, mais le fait n"a été publié qu'en 1888. V. Czerny. Ucber ,die Vornàhung der rùckwàrls gelargerten Gebârmulter [Beitr. zur kliii. Chir., 1888, Bd. IV, p. 164). Il avait pratiqué, à celte époque, 3 ou 4 fois cette hystéropexie complémentaire sur 46 ovariotomies.

Il convient à peine de ranger au nombre des hystéropexies complémentaires la fixation obligée d'un pédicule d'amputation supra-vaginale (Muller. Corresp. Blatt. f. Schw. Aertze, 1878, n03 20 et 21). La fixation de l'utérus, après extirpation d'un myome souspéritonéal, se rapproche davantage d'une opération spéciale (Kaltendach. Zeilschr. f.Geb. unA. Gyn., 1878, M. II, p. 188).

Brennecke, de Magdebourg (cité par Kelly, loc. cit., p. 473), a fait la suture de la corne droite de l'utérus à l'abdomen, au cours d'une ovariotomie (en 1883), pour remédier à un prolapsus (succès). Dans un second cas, pendant une ovariotomie, suture des deux cornes utérines pour un prolapsus (insuccès); nouvelle opération sur la même malade : suture du pédicule (ovarique) à la paroi abdominale (1885-1886).

A l'exception, peut-être, de cette dernière opération, ces faits n'ont rien de commun avec les hystéropexies faites d'emblée et de propos délibéré.

Werth (de Kiel), en 1887 (cité par Kelly, loc. cit., p. 474), faisant une castration pour remédier à des hémorrhagies, sutura les pédicules à la paroi, afin de guérir par la même occasion une rétroflexion cxlrême. En 1884, dans une autre ovariotomie pour un kyste dermoïde, Werth sutura l'utérus rétrofléchi au péritoine de la vessie par des sutures à la soie. Ce n'est pas là une venlro, mais une vésico- fixation, une cysto-hysléropexie. Un cas de Weist (cité par Kelly, loc.. cit., p. 475), où il est dit qu'après l'ovariotomie on attacha le pédicule à l'abdomen pour guérir un prolapsus, rentre dans la classe des opérations fortuites très différentes des véritables gastro-hystéropexies.

1 Phillips. On ventral fixation of the utérus for inlractable prolapsc (Lancet, '20 oct. 1888, t. II, p. 760).

, 2 F. Schauta. Prag. med. Woch., 1888, n° 29 (Anal, in Centr. f. Gyn., 1888, n" 45, p. 733).

5 V. Czerny, loc. cit., p. 164.

4 S. Pozzi. Rapport sur une observ. de Picqué [Bull, et Mém. de la Soc. de Chir., 5 déc. 1888, p. 956).— Terrier. Ibid., 28 nov. 1888, p. 901.

3 J'ai moi-même l'ait plusieurs fois l'hystéropexie pour rétroversion avec succès. Chez une de mes opérées, le raccourcissement des ligaments ronds avait été pratiqué quelques mois auparavant par un opérateur habile et n'avait été suivi d'aucun résultat. (S. Pozzi. Annal.de Gyn., mai 1890, t. XXXIII, p. 553.)

Pour la bibliographie complète de la question, consulter l'excellent travail de Marcel Baudouin [Hystéropexie abdominale antérieure et opérations sus-pubiennes contre les rélrodêviations de l'utérus, Paris 1890), qui a réuni deux cent trente-cinq cas d'hystéropexies faites pour rétrodéviations jusqu'en juillet 1890.

RLTROFLEXION DE L'UTÉRUS. 541

Technique opératoire. — On peut distinguer trois procédés principaux et divers procédés secondaires :

1° Procédé de fixation indirecte (Kœberlé, Klotz). — L'ovaire ou la trompe étant d'abord enlevés, le pédicule est fixé à la paroi abdominale. Klotz, qui a employé son procédé dans 58 cas1, attache beaucoup d'importance à l'adjonction d'un tube de verre, en arrière de l'utérus jusqu'au cul-de-sac de Douglas, qu'on retire au bout de peu de temps et qui a pour effet de solliciter des adhérences fixatrices.

Ce procédé a l'inconvénient de sacrifier l'ovaire, de tordre l'utérus et de faire une réunion assez médiate ; il compte plusieurs insuccès2. 2° Procédé de fixation directe latérale du corps utérin (Olshausen- Sànger). — Les sutures sont faites de chaque côté, non sur le fond, mais sur les limites de l'utérus, au niveau de ses bords, à l'aide du crin de Florence. On en fait trois de chaque côté; on a soin de ne comprendre dans la suture que le feuillet séreux antérieur et de ne pas piquer la trompe ou l'artère épigastrique (fig. 507 et 508). Ce procédé offre l'inconvénient de ménager une sorte de fente ou de boutonnière, entre l'utérus et la paroi abdominale, qui peut offrir des dangers d'étranglement interne.

Le procédé de Kelly3 se rapproche de celui d'Olshausen et ne mérite pas une description spéciale; ce chirurgien fixe les cornes utérines au niveau de l'insertion des ligaments ronds, à la séreuse pariétale \

5° Procédés de fixation directe médiane du corps utérin (Leopold, Czerny, etc.). Leopold fixe le fond même de l'utérus à la paroi abdominale. Le ventre ayant été ouvert, et l'utérus étant redressé après rupture des adhérences, on traverse la paroi abdominale tout entière, d'avant en arrière, un peu en dehors des bords de la plaie, au niveau du fond de l'organe, avec une forte aiguille munie d'un fil de soie. On pénètre dans l'épaisseur du tissu utérin, à la partie la plus élevée de la face antérieure de l'utérus, sur la ligne

Technique opératoire.

Procédé de Kœberlé et Klotz.

Procédé de

Olshausen et de

Sanser.

Procédé de Kelly.

Procédé de Leopold.

1 C. L. Klotz. Centr. f. Gyn., 1891, n° 4, p. 97.

2 On a eu tort de voir un procédé analogue à celui de Klotz dans une indication très brève donnée par Polk (Trans. of the Amer. gyn. Soc, sept. 1887, Amer. Journ. of Obstet., 1887, t. XX, p. 1045) dans un travail intitulé : Les trompes et les ovaires doiventils être sacrifiés dans tous les cas de salpingites ? Poli; se borne à dire que quand la déviation (en arrière) de l'utérus était due à l'action des annexes, « il a essayé deux fois, après avoir détaché les adhérences, d'y porter remède par un simple tube à drainage ; mais il a obtenu des résultats inférieurs à ceux que lui a donnés ensuite l'opération d'Àlexander appliquée aux mêmes cas ». Il n'y a donc eu là aucune fixation de l'utérus, mais un simple redressement, tandis que Klotz suture avec soin un pédicule ovarique ou tubaire.

3 II. À. Kelly. Hyslerrorrhaphy {Amer. Journ. ofmed. sciences, mai 1888, p. 408).

4 Kelly (New-York med. Journ., 5 oct. 1889, p. 385, et On Hysterorrhaphy, in John' s Hopkins Hosp. Rep., 1889, n° 2, p. 17) a décrit un nouveau procédé d'hystéropexie intra-péritonéale, qui ne semble guère supérieur au premier. Voir Baudouin, loc. cit. ,p.81.

qui réunit l'insertion des deux ligaments ronds; l'aiguille chemine sous la séreuse et la couche superficielle du tissu musculaire dans une étendue de 1 centimètre, puis elle pénètre de nouveau, et cette fois-ci d'arrière en avant, dans la paroi abdominale sur l'autre lèvre de la plaie. On place une seconde suture au-dessus de la première, sur la ligne transversale qui réunit les insertions tubaires dans une largeur de 2 centimètres, et une troisième un peu au-dessus de la seconde, de la même manière.

Pour rendre plus facile l'adhérence à ce niveau, Leopold gratte

Fig. 507. — Gastro-hystéropexie; procédé de Olshausen et Singer.

'recédé de ('zcrny.

légèrement, avec le dos du bistouri, la surface de revêlement périlonéal de l'utérus dans l'espace que circonscrivent ces sutures, de manière à faire un avivement superficiel non sanglant qui enlève simplement l'épithélium. Puis, on réunit les lèvres de la plaie abdominale à ce niveau, on serre et l'on noue ces trois sutures au-dessus de la paroi abdominale (fig. 509), de telle sorte que la face antérieure de l'utérus s'applique exactement en ce point au péritoine pariétal. On procède ensuite à la réunion du reste de la plaie, au-dessus et au-dessous. Les sutures de l'utérus sont enlevées' au bout de douze à quinze jours. En s'abstenant de sutures perdues, Leopold pense qu'il provoque des adhérences plus lâches, moins serrées, moins gênantes pour la vessie1.

Il est bon de placer un pessaire de Hodge, pendant un mois, pour soulager les sutures et maintenir la bonne position acquise.

Czerny2 pique la paroi antérieure, près du fond de l'utérus, avec une aiguille très forte munie de catgut sublimé (il se servait primi-

1 Leopold. Centr. f. Gyn., 1888, 11° 11, p. 161, et ibid., 1890, p. 185

2 Czerny. Beitr. zur Min. Chir., 1888, Bd. IV, lleft 1, p. 179.

RETROFLEXION DE L'UTÉRUS.

tivement de catgut chromique). L'aiguille traverse d'abord l'aponévrose et le péritoine, et chemine de nouveau sous eux du côté opposé, mais sans comprendre les téguments dans le point de suture, ce qui est une différence capitale d'avec le procédé de Leopold. On place ainsi de un à deux iîls, en ayant soin de ne pas exercer de traction sur l'utérus et de le fixer en un point où il s'applique facilement; on noue les fils, on en coupe les chefs, et on suture par-dessus la paroi abdominale (fig. 510).

Le procédé de Terrier1 est une variante du précédent. Terrier commence par passer provisoirement un fil de soie dans le tr fond de l'utérus, en pénétrant très peu dans son tissu, pour attirer l'organe en haut.

Un gros catgut sert pour les sutures définitives, au nombre de trois, sur la face antérieure de l'utérus : la première, au niveau de la réunion du col et du corps, la seconde vers le milieu du corps, la troisième très près du fond. Ces fils traversent la couche superficielle de l'utérus et toute l'épaisseur de la paroi abdominale, à l'exception du tissu cellulaire et de la peau. C'est là que réside la différence réelle avec le procédé de Leopold, mais la seule qui le sépare de celui de Czerny est le soin que prend Terrier de passer ses fils en faufilant, de manière à ce qu'une portion du fil ne soit pas cachée dans l'épaisseur des tissus, et à l'interposer entre la face antérieure de l'utérus et la paroi abdominale. 11 pense que la production des adhérences est ainsi mieux assurée (fig. 311). Ces tils étant noués, constituent des sutures perdues par-dessus lesquelles on réunit les téguments, en haut par 3 fils d'argent passant par le péritoine, et en bas par 3 crins de Florence, au niveau des sutures de l'utérus. Un petit drain est placé dans l'angle inférieur de la plaie.

Pour ma part, j'ai longtemps appliqué à l'hystéropexie Je procédé de la suture en surjet qui me sert toujours dans les réunions de quelque étendue. Actuellement, j'en suis revenu au pro-

Fiff.