ÉDITION

Pronostic.

Grossesse.

fourni à Roux (de Lausanne) l l'occasion d'en démontrer lès dangers par un exemple personnel : ayant eu la pensée de faire cette opération, Roux fut pris d'un scrupule, au moment de traverser le péritoine que rien ne paraissait séparer de l'utérus, il incisa la séreuse et trouva immédiatement sous elle une anse d'intestin grêle, aplatie, qu'il avait failli traverser. Ce fait démontre péremptoirement tous les dangers de ce procédé brillant, mais aveugle.

Pronostic de la gastro-hystéropexie. — D'après les résultats publiés jusqu'ici, les cas de mort2 à la suite de cette opération ont été très rares ; elle n'offre pas plus de gravité qu'une laparotomie non compliquée, qui constitue actuellement une opération bénigne. Il n'est pas douteux cependant qu'elle pourra être parfois aggravée par des déchirures intra-abdominales assez étendues (comme dans un cas de Klotz), lorsque l'on aura à libérer de fortes adhérences de l'utérus, en particulier des. adhérences en surface au rectum. C'est dans ces cas-là seulement qu'un drainage sera rationnel.

L'expérience a prouvé que la vessie ne subissait pas la compression médiane, et se dérobait latéralement ; on n'a pas observé de troubles notables, ou, du moins, persistants de la miction.

Les guérisons paraissent durables : C. Rraun a revu la malade de Kœberlé, guérie, dix ans après (1879); l'utérus était parfaitement en place. Leopold3 a pu constater des guérisons après trois ans et Korn4 au bout de seize mois (il s'agit de rétroversions). Toutefois Sànger5 a présenté deux de ses malades au Congrès de gynécologie de Halle, en mai 1888; chez l'une d'elles, opérée seulement depuis trois mois, la rétroflexion avait déjà une tendance à se reproduire.

Gastro-hystéropexie et grossesse. — Une question qu'il est très important de résoudre autrement que par des considérations théoriques, c'est l'influence que peut avoir la grossesse sur la position de l'utérus suturé à l'abdomen. Les adhérences sont-elles détruites? La grossesse est-elle entravée par la gêne apportée au développement de l'utérus, ou bien celui-ci peut-il se faire librement en dehors et au-dessus du point très limité où l'organe est immobilisé? Une des raisons pour lesquelles Olshausen, Sànger, etc., ont adopté la suture des bords et non de la face antérieure de l'organe et pour

1 Roux (de Lausanne). Bull, et Mém. de la Soc. dechir., 4 déc. 1889, p. 753.

2 L'auteur de l'analyse d'un travail de Lee [Amer. Journ. of nied. sciences, févr. 1889, p. 216) cite deux cas de mort, l'une immédiate, l'autre tardive, à la suite de la gastrohystéropexie. Ils ne paraissent pas avoir été publiés. Polaillon (Bull, et Mém. Soc. de chir., 1889, p. 06) a l'apporté un cas de mort; l'opération avait été faite pour un prolapsus.

5 Leofold. Centr. f. Gyn., 1890, n° 11, p. 186. 4 Korn. Centr. f. Gyn., 1888, n° 1, p. 11.

3 Sànger. Verhandl. der deutsch. Ges. f. Gyn., 2° Kongress, 1888, p. 110.

RETROFLEXION DE L'UTERUS. 547

lesquelles aussi Leopold a redouté la suture perdue, semble être précisément la crainte de gêner le développement de la matrice durant la gestation. Mais leur procédé assure une adhérence moins efficace, et, de plus, la fente que laisse subsister Olshausen entre l'utérus et la vessie constitue, malgré toutes les précautions opératoires, une boutonnière dangereuse au point de vue de l'étranglement interne.

Du reste, l'expérience, sur ce point encore, a eu raison des objections théoriques. Il est actuellement démontré que la grossesse et l'accouchement à terme ne sont pas chose rare, à la suite de l'hysté- Accouchement ropexie; les exemples de grossesse évoluant normalement se sont. à terme. rapidement multipliés dans ces derniers temps.

Sànger ' a opéré d'hystéropexie deux femmes chez lesquelles la grossesse est survenue et a évolué normalement. L'une d'elles avorta une première fois, mais mena une deuxième grossesse à terme ; l'autre accoucha à terme. Olshausen2 rapporte un cas d'accouchement à terme, survenu chez une opérée de Kaltenbach. Fraipont3, relevant 6 cas d'hystéropexie opérés à la clinique de v. Winiwarter, trouve 1 accouchement à terme, 1 accouchement prématuré (traumatisme) et 1 accouchement au 8e mois (enfant vivant). Jacobs (de Bruxelles)4 a vu une de ses opérées accoucher à terme. Klotz3 a observé 4 grossesses : 4 accouchements à terme. Leopold6, sur 19 cas de ventro-fixation pour rélrollexion, a constaté 3 grossesses normales. Gottschalk7 a constaté la grossesse chez une de ses opérées : avortement au 5e mois. Flaischlen a publié un cas d'accouchement à terme tiré de la pratique de Carsten8; une de ses opérées, enceinte de 4 mois, est en observation. Enfin, Howilz9 a constaté la grossesse chez une de ses opérées, quelques semaines après l'opération : l'accouchement se fit normalement. Chez nous, Rou-

1 M. Sànger. Ueber Pessarien, Leipzig, 1890, p. 43. — Ueber Schwangerschaft nach konservatiren Venirojïxatio Uleri rétro flexi (Centr. f. Gyn., 1891, n° 16, p. 506).

2 Olshausen. Zeitsch. f. Geb. und Gijn., 1890, t. XX, p. 230.

5 F. Fraipont. Arch. de Tocol. et de Gyn., juill. 1891, p. 531.

4 Jacobs. Communie, e'erite à Sànger. Centr. f. Gyn., 1891, n° 44, p. 882. — Observation inédile in R. Labcsquière, De la grossesse après V liystéropexie [Annal, de Gyn. et d'Obslét., 1891, p. 131).

3 C. L. Klotz. Soc. gynécol. de Dresde, 15 nov. 1890 [Centr. f. Gyn., 1891, p. 97) et Communie, écrite, déc. 1891.

6 G. Leopold, cité par Sperling. Zehn weitere Fàlle von Venlrofixatio Uleri retroflexi [Deutsche med. Woch., 1891, n° 5). — Leopold. Venlrofixatio Uleri und Schwangerschaft [Centr. f. Gyn., 1891, n° 16, p. 317).

7 Gottschalk. Zur Frage des Einflusses der Venlrofixatio Uteri auf spâlere Schwangerschaft [Centr. f. Gyn., 1891, p. 155).

s Carsten, cité par Flaischlen. Zur Venlrofixatio Uleri [Zeitschr. f. Geb. und Gyn., 1891, t. XXII, Heft 1, p. 191).

9 F. Howitz et L. Meyer (de Copenhague). Zur operativen Behandlung der Retrodeviationen des Utérus [Centr. f. Gyn., 1891, n° 48, p. 979).

Indications de la gastrohystéropexie.

tier1 a vu heureusement accoucher une de ses opérées; 2 des miennes ont accouché sans accidents, 1 seconde opérée de Routier, 1 opérée de Michaux et 2 opérées de Terrier ont également accouché sans accident à la clinique Baudelocquc2.

Goubaroff3 a publié récemment un cas où il dut pratiquer une opération césarienne chez une femme ayant subi l'hystéropexie abdominale quatre ans auparavant.

J. Milànder4 a réuni 74 cas de grossesse chez des femmes ayant subi la gastro-hystéropexie ; 65 fois la grossesse s'est terminée à terme par un accouchement normal, 3 fois par un accouchement prématuré et 6 fois par un avortement. 8 femmes ont eu deux grossesses et 5 femmes trois grossesses après l'opération. L'utérus s'est toujours maintenu en antéversion, sauf dans 2 cas appartenant l'un à Fraipont, l'autre à Olshausen, où la rétroversion s'est reproduite.

D'une façon générale il est à remarquer que ces différents cas de grossesse et d'accouchement que nous venons d'énumérer n'ont pas été suivis de récidive de la rétrodéviation. Ni chez les 5 accouchées de v. Winiwarter, en effet, ni chez celles de Sànger, il n'y eut récidive ; pas de récidive non plus chez les 4 accouchées de Klotz, chez celles de Leopold ni celle de Howitz. Six semaines après l'accouchement, l'utérus de la malade de Kaltenbach était encore en antéversion. Jacobs a présenté sa malade, parfaitement guérie, à la Société gynécologique de Bruxelles. Routier a noté que, chez son accouchée, les adhérences fixatrices n'étaient pas détruites. La malade de Carsten n'a pas été revue; celle de Flaischlen avait l'utérus en antéflexion, au quatrième mois de sa grossesse. En résumé, et c'est ce qui résulte des travaux les plus récents5, la gastro-hystéropexie semble donner des résultats thérapeutiques durables et ne guère créer d'obstacles aux grossesses et accouchements ultérieurs. Les observations montrent cependant que la fixation de l'utérus par le fond, en amenant une antéversion exagérée, prédispose aux présentations vicieuses.

Indications de la gastro-hystéropexie dans les cas de rétroversion. — Doit-on, avec Sànger et Leopold. confiants dans l'innocuité absolue

1 Routier, cité par Baudouin, loc. cil., p. 575.

2 P. Lafaye. Étude de quelques opérations sur l'utérus et les annexes dans leurs rapports avec la grossesse et l'accouchement. Th. de Paris, 1895.

5 Goubaroff. Dystocie due à une hystéropexie antérieure, ayant nécessité l'opération césarienne [Arch. de toc, 1895, p. 806).

4 J. Milander, Ventrofixatio des Utérus; Schivangerschaft und Querlage des Kindes (Zeiischr. f. Geb. u. Gyn., 1895, Bd. XXXIII, p. 464).

5 Léon. Des résultats éloignés de l'hystéropexie abdominale antérieure au point de vue de la grossesse. Thèse de Lyon, 1895. — Berruyer. De l'hystéropexie abdominale antérieure dans le traitement des rétroversions utérines; étude des résultats éloignés. Thèse de Lyon, 1895. — R. Narrjs. Pregnancy fallowing ventro fixation (Amer. Journ. of Obst., 1895, t. XXXII, p. 955).

RETROFLEXION DE L'UTERUS. 549

de la laparotomie antiseptique, la pratiquer même pour des cas de retroversio mobilis, c'est-à-dire réductibles, lorsque le pessaire convenable, recherché avec persévérance de la pari du médecin et avec patience de la part de la malade, se montre impuissant et que les accidents persistent? Ce serait là, me semble-t-il, une faute. Le raccourcissement des ligaments ronds, malgré les mécomptes auxquels il a donné lieu, offre une ressource trop précieuse1 pour être, en pareil cas, négligée. Il en est de même de la vagino-fixation (Mackenrodt), au moins chez les malades voisines de la ménopause ou l'ayant dépassée. Il vaut mieux s'en abstenir chez les jeunes femmes, car la grossesse leur ferait ensuite courir de réels dangers.

Mais, si je repousse comme une exagération la gastro-hystéropexie faite d'emblée pour une rétroversion douloureuse mobile et incoercible au moyen du pessaire, avant d'avoir fait l'essai de l'opération d'Alexander, ou de la vagino-fixation, je la crois légitime quand cette première ressource aura échoué.

Enfin, l'indication principale de l'hystéropexie abdominale me paraît résider dans les cas de rétroflexions irréductibles, où des fausses membranes et des adhérences, qu'on n'a pu vaincre sous le chloroforme, ramènent toujours le fond de l'utérus dans le cul-desac de Douglas, parfois après une fausse réduction où l'organe ne s'est déplacé qu'en entraînant avec lui la paroi antérieure du rectum. Quand, pendant une séance d'épreuve sous l'anesthésie, on s'est convaincu de l'irréductibilité par les manœuvres externes aidées de l'emploi de la sonde ou du redresseur; quand, surtout, on s'est aussi assuré que le doigt, directement introduit dans la matrice, préalablement dilatée, comme le conseille Schultze, ne peut en effectuer le redressement, dans ces cas-là, on n'a que deux partis à prendre : ou s'abstenir de nouvelles tentatives, qui n'auraient pour effet que d'exposer la malade à des accidents sérieux, du côté des annexes et du péritoine pelvien, et se borner alors à un traitement palliatif dirigé contre les symptômes; ou bien, si l'intensité des phénomènes morbides le réclame, recourir à la laparotomie pour libérer, puis fixer l'utérus.

Je n'ai eu en vue jusqu'ici que l'hystéropexie faite comme opération principale, et d'emblée, pour la rétroversion. Il va sans dire que, si celle-ci est discutable, il n'en est pas de même de l'hystéropexie secondaire, qu'on pourrait appeler complémentaire. Lorsque, au cours d'une laparotomie faite pour une autre lésion, corps fibreux, kyste de l'ovaire, inflammation des annexes, etc., on trouve l'utérus

1 M. Triîlat. Des rétroversions et des rétroflexions adhérentes [Semaine 7néd.^i juill. 1888, p. 261).

Raccourcissements des ligaments utéro-sacrés.

Procédé de Kellv.

dévié en arrière, il suffit souvent de faire l'ablation des annexes pour le ramener en avant ; il faut se souvenir, en effet, que l'ablation des annexes, en amenant une certaine atrophie de l'utérus, atténue et corrige même rapidement les rétroflexions. Cependant, si l'on a à sa disposition un pédicule, on pourra l'insérer dans la plaie abdominale et l'y suturer. Je crois, toutefois, qu'il sera bon de ne pas s'en tenir là, et de passer un ou deux points de suture sous la couche la plus superficielle du fond de l'utérus ou de sa face antérieure, sur la partie médiane, pour assurer la bonne position de l'organe.

Une autre indication de la laparotomie qui peut fournir indirectement l'occasion de fixer secondairement l'utérus est relative aux cas où il existe des douleurs très vives, ou des réflexes très pénibles sous la dépendance des annexes, que celles-ci soient simplement prolabées (rétroflexions mobilisables) ou qu'elles soient recouvertes d'adhérences (rétroflexions résistantes et irréductibles), ou atteintes d'inflammation. Sànger et Leopold ont, dans ce dernier cas, combiné la castration avec la gastro-hystéropexie. Cette dernière suffit souvent dans le prolapsus simple de l'ovaire; elle devient môme alors une opération conservatrice, car les phénomènes réflexes disparaissent par la fixation de l'utérus, qui se substitue ainsi heureusement à l'opération de Battey.

Raccourcissement intra-ab dominai des ligaments utérins. — J'indiquerai sommairement quelques opérations analogues à l'hystéropexie abdominale qui ont un intérêt particulier, quoiqu'elles me paraissent inférieures, à divers titres, aux procédés que j'ai précédemment décrits \

a. Raccourcissement intra-abdominal des ligaments utéro-sacrés. — Ce procédé, proposé par Kelly2, consisterait à passer une suture de chaque côté du rectum au fond du cul-de-sac de Douglas, de dedans en dehors, puis profondément clans le col, au niveau des insertions latérales du ligament utéro-sacré. Frommel3 (d'Erlangen) l'a pratiqué une fois avec un succès qui s'est maintenu *.

1 Le raccourcissement intra-abdominal des ligaments larges, préconisé par Lawson Tait et Imlach, ne nous occupera pas. Nous croyons que ce procédé est très inférieur aux procédés ordinaires. — Voir, pour plus de détails, M. Baudouin. Gaz. des Hôp., déc. 1890, n° 143, p. 1325.

2 Kelly. Amer. Journ. ofmcd. sciences, 1888, t. XCV, n° 5, p. 468.

3 Frommel. Congres des gynéc. ail. Fribourg, 1889 (Centr. f. Gyn., 1889,n° 32, p. 567). — Ueber operative Behandlung der Retroflexio Uteri [Centr. f. Gyn., 1890, n° 6, p. 94).

4 0. E. Herrick (An opération for shortening Ihe "utero-sacral ligaments, in Amer, journ. of Obstet., 1891, t. XXIV, p. 514) pratique le raccourcissement des ligaments utéro-sacrés par la voie vaginale. — Sânger (Ueber Retrofixatio Colli Uteri retroflexi, in Centr. f. Gyn., 1891, n° 44, p. 893) a pratiqué, dans 6 cas, la fixation du col au cul-desac de Douglas, sans l'ouverture de ce dernier. Les résultats lui paraissent satisfai-

RETROFLEXION DE L'UTERUS. 551

b. Raccourcissement in tra-ab dominai des ligaments ronds. — GillWylie d'abord, puis Ruggi (de Bologne) et Emile Bode (de Dresde) ont proposé un procédé de raccourcissement par plicature de chacun des ligaments ronds.

Ruggi1, ayant ouvert le ventre et réduit la déviation, traverse le Procédé de ligament rond avec une aiguille courbe armée d'un fort catgut, à très peu de distance de son entrée dans le canal inguinal et sur le repli péritonéal qui l'entoure. A l'extrémité non enfilée de catgut, il pratique un nœud solide, puis il enfonce l'aiguille dans le ligament rond du même côté, tout près de son extrémité utérine. Il rapproche alors par plicature les deux parties du ligament traversé

r^3mwMi

Fig. 512. — Trajet des ligaments ronds, vus par transparence sous le péritoine (G. Wylie).

par le fil; pour maintenir ces parties repliées en contact, il fait une suture en surjet double. Même manœuvre du côté opposé.

Le procédé que Gill Wylie2 a employé, avec succès, dans un grand pÀ'0Cwdfnombre de cas est très analogue. 11 saisit un des ligaments ronds, à égale distance de la corne utérine et du pubis, et l'attire au dehors par la plaie abdominale; il avive ensuite la face interne du pli, formé en soulevant le ligament. Cet avivement, qui consiste à gratter le péritoine à la surface du ligament, devra assurer la soudure au niveau de la portion repliée (fig. 512 et 515). A cet effet, il applique

sants. Lors de sa première opération, il n'avait pas connaissance des essais de Herrick dans le même sens. — G. H. Stratz (Zèûschr. f. Geb. wid Gijn., 1891, Bd. XXI, p. 337) ouvre, au contraire, le cul-de-sac de Douglas.

1 G. Ruggi. Sulla cura endo-abdominale de alcuni spostamenti uterini (Boll. délie Scienze med. délia Soc. medico-chir., de Bologna, 1888, t. XXII, 1er et 5e fasc, p. 30). Sa première opération date du 19 oct. 188G. — E. Miciieli. Ri.forma med., Rome, 8 et 9 janv. 1889 [Anal, in Bévue des Se. méd., juill. 1889, n° 67, p. 150).

2 W. GillWylie. Surgical Ireatment of rétroversion ofthe utérus wilh adhésions, wilh a method of short en in g the round ligaments (Amer. Journ. of Obstel., 1889, t. XXII, p. 478). Cet auteur afiirme (Piltsburgh med. Review, juill. 1888, p. 1(51) qu'il pratiqua sa première opération en 1886.

Procédé Bode.

de

'roccdé l'olk.

de

trois solides ligatures de soie autour du pli formé, en comprenant le plus de ligament rond possible. Il en fait autant de l'autre côté, referme la plaie abdominale et place finalement un pessaire d'Albert Smith dans le vagin.

Bode1 procède un peu différemment pour la suture. Il prend du ligament rond, à partir de Vutérus, autant qu'il en faut pour le raccourcir de la quantité qu'il juge nécessaire. Relevant alors le ligament, il lui fait un pli, et, au point de traction, il passe un fil qui l'entoure presque en entier. Ce lil est noué une première fois, puis il traverse la corne utérine adjacente. On en noue facilement les deux chefs, après avoir raccourci le ligament rond jusqu'à le tendre.

Polk2 emploie un procédé très particulier de raccourcissement

Fig. 513. — Hystéropexie ; procédé de G. Wylie. Raccourcissement par plicature intra-péritonéale des ligaments ronds.

Procédé de Dudlev.

par coudure des ligaments ronds en avant de l'utérus. Il avive, près de leur extrémité utérine, les ligaments ronds, au niveau de leur face interne, les ramène au-devant du fond de l'utérus et les coude en dedans; au sommet de l'anse, il les unit l'un à l'autre, au point avivé, grâce à une suture faite avec un fil résistant. En anastomosant en X, en arrière de la vessie, les deux ligaments ronds accolés, il provoque donc la formation d'un repli qui est interne et non externe, comme dans l'opération des auteurs précédents.

Enfin, Dudley (de New-York)5 a proposé un procédé bien plus complexe que les précédents. Il raccourcit les ligaments ronds

1 Emile Bode. Soc. gyn. de Dresde, 6 juin 1888 [Centr. f. Gyn., 1889, n° 48, p. 795). Sa première opération date du 10 mai 1888 (Centr. f. Gyn., 1889, n° 5, p. 53). — Voir encore Ibid., 1889, n° 16, p. 285.

2 W. Polk. Observations upon the surgical treatment of rétroversions andretroflexions (Transact. of the Amer. gyn. Soc., Philad., 1889, t. XIV, p. 250). Une analyse très écourtée de ce mémoire a été donnée dans Y Amer. Jonm. ofObstet., oct. 1889, p. 1066.

3 A. Palmer Di'Dlèy. A new method of surgical treatment for certain for m s of retrodisplacement of the utérus, with adhésions [Amer. Journ. of Obstel., déc. 1890, p. 1536). — M. Baudouin [Gaz. des Hôp., 1890, p. 1529) a proposé une légère modification du procédé du gynécologiste de New-York.

RETROFLEXION DE L'UTERUS. 553

par la coudure de leur extrémité utérine et leur fixation sur la face antérieure de l'utérus. Il l'applique aux cas où il existe des adhérences péri-utérines, sans complications sérieuses du côté des annexes, avec perméabilité des trompes.

Hystérectomie vaginale. — L'hystérectomie a été pratiquée par divers chirurgiens pour combattre les accidents dus à une rétroversion très douloureuse et très rebelle1. Une pareille opération ne serait légitime qu'après l'emploi infructueux de moyens moins radicaux, en particulier de l'hystéropexie abdominale.

Choix de l'opération contre la rétroflexion. — La pre- choix de mière indication, dans toute rétroflexion douloureuse, est de recher- l'opération. cher soigneusement le siège de la complication inflammatoire de la déviation et le plus ou moins de mobilité de l'organe.

L'utérus est-il facilement réductible? Il est très probable qu'il existe seulement, outre la déviation, un certain degré de métrite concomitante. Si l'examen local fait par la palpation bi-manuelle confirme ce diagnostic, on se préoccupera avant tout de guérir l'inflammation de l'utérus et on instituera d'abord le traitement de la métrite catarrhale ou de la métrite douloureuse chronique. Le curettage s'imposera, et l'amputation du col, à un ou deux lambeaux, sera indiquée dans la majorité des cas. J'ai remarqué à plusieurs reprises que l'amputation infra-vaginale du col (procédé de Simon Markwald et procédé de Schrôder) était suivie du redressement spontané de l'utérus, grâce, sans doute, au travail d'involution qui lui succède et qui rend à l'organe une légèreté et une tonicité nouvelles. Le même fait a été constaté par d'autres auteurs2, et il rend compte des guérisons faussement attribuées à des procédés compliqués d'excisions ou de sutures qui agissent, en définitive, non sur la déviation, mais sur la métrite.

L'utérus étant réductible, constate-t-on une lésion notable des annexes? 11 faut encore provisoirement suivre le même plan, et tâcher de la guérir indirectement par la voie utérine. On appliquera ensuite un pessaire. On pourra aussi redresser définitivement l'utérus, soit par l'opération d'Alexander-Adams, soit par la vaginofixation. Toutefois le raccourcissement des ligaments ronds, même avec les derniers perfectionnements, ne donne que des résultats d'une durée contestable; quant à la vagino-fixation, il faut n'y avoir recours que chez les femmes ayant dépassé la ménopause, car on a signalé les sérieux dangers qui en résultent pour l'accouchement.

1 Richelot. Union méd., 1886, p. 101. — Bouilly. Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 24 oct. 1888, p. 762.

2 Triaibe. Rétroflexion de l'utérus. Guérison par l'excision du col (Gaz. des Hôp., 26 mai 1889). — Quénu. Bull, et Mém. de la Soc. de Chir., 1889, p. 771.

55i LIVRE VI.

Si au bout de quelques mois la déviation se reproduit et si les douleurs persistent, on sera autorisé à faire la laparotomie que nous allons examiner plus loin, à propos des déviations adhérentes1.

Le raccourcissement des ligaments ronds, ou opération d'Alexander- Adams, n'ayant aucune gravité, sera pratiqué dans la même séance où l'on fera le curettage suivi ou non de l'amputation du col. dans les cas de métrite avec rétroflexion. En relevant à la fois l'utérus et les annexes, cette opération prévient la formation d'adhérences périsalpingiennes dans le cul-de-sac de Douglas.

11 y a aussi toute une catégorie de rétro-déviations mobiles auxquelles (après échec du .pessaire) cette opération convient essentiellement. On les observe surtout chez les femmes, de constitution délicate et de tempérament nerveux, des classes élevées de la société. Il s'agit de cas où la déviation occupe le premier plan, l'inflammation étant nulle ou presque nulle. Dans la déviation, même facilement réductible, c'est plutôt alors la mobilité excessive de l'utérus qui parait être la cause des accidents, que telle ou telle position anormale. On voit, en effet, l'utérus reprendre une mauvaise position après la réduction, et se placer en latéro-version ou flexion et même en antéversion : il y a là, si l'on peut ainsi dire, une luxation vague de l'organe, analogue à certains déplacements articulaires avec grande laxité ligamentaire, décrits par Gerdy. L'état pathologique qui en résulte, caractérisé surtout par des réflexes nerveux et de la neurasthénie, se rapproche jusqu'à un certain point de ceux que F. Glénard2 a synthétisés sous le nom A'entéropiose, sans toutefois se confondre avec eux.

Chez de pareils malades, on devra d'abord essayer de faire supporter un pessaire immédiatement appliqué après la réduction de l'utérus, effectuée par le redressement bi-manuel ou avec la sonde. Ce moyen si simple rend d'immenses services , et l'on s'étonne de la proscription que lui ont infligée des chirurgiens distingués3. On fera aussi porter aux malades une ceinture immobilisant l'abdomen.

1 Skeee Keith [Edinbl med. Journ., juill. 1886, t. XXXII, p. 55) a suivi le plan que j'indique ici, dans une intéressante observation qui est une des premières d'hystéropexie abdominale, faite de propos délibéré. L'opération d'Alexander-Adams ayant écboué, il pratiqua la laparotomie et fixa dans la paroi abdominale les pédicules des ovaires enlevés. Si l'on trouvait les annexes saines, c'est le fond de l'utérus qu'on fixerait seul, sans enlever les ovaires ni les trompes.

2 Frantz Glénard. Neurasthénie et enléroplose [Semaine méd., 19 mai 1886, p. 211).

5 F. Terrier. Bull, et Mém. Soc. de chir., 5 avril 1880, p. 277 : « Je me suis gardé de conseiller les pessaires, pour lesquels j'ai une horreur instinctive ». — Bouii.lv [ibid.. p. 295) s'est justement élevé contre cette opinion radicale, que j'ai moi-même combattue [ibid., p. 295). Plus récemment encore [La Gynécologie, 1896, n° 1, p. 5) Bouilly s'est fait le défenseur des pessaires judicieusement appliqués.

RETR0FLEX10N DE L'UTÉRUS. 555

Restent les rétroflexions adhérentes. Ici encore le diagnostic de la Rétroflexions

• • cidlicron t os

complication me paraît capital. Je ne suis pas éloigné d'admettre avec G. Wylie1 qu'il y a neuf fois sur dix, dans les rétroflexions adhérentes, coexistence de salpingite ayant provoqué cet enroulement particulier des ligaments larges en arrière qui est la conséquence de la traction opérée sur eux par les annexes enflammées. Je crois dangereux de faire alors des tentatives réitérées de réduction, soit avec le doigt introduit dans l'organe dilaté, soit avec des sondes ou instruments redresseurs. Je connais plusieurs faits d'accidents sérieux, survenus après ces manœuvres, qui provoquent le retour et l'exacerbation de l'inflammation des annexes; quelques-uns seulement ont été publiés2. Si, après une séance de tentatives modérées sous le chloroforme, la réduction ne peut pas être obtenue, je l'abandonne. S'il y a surtout de la métrite, on se bornera à la traiter chirurgicalement (curettage et amputation du col), avec l'espoir que les douleurs disparaîtront en même temps que l'état inflammatoire. Si la métrite est peu prononcée et qu'il s'agisse manifestement d'une lésion des annexes, ancienne ou persistante, on fera la laparotomie. On la fera encore si, en l'absence de lésion manifeste des annexes, il subsiste des douleurs liées à la déviation contre laquelle le raccourcissement des ligaments ronds ne saurait être tenté.

Quand la laparotomie, qui alors est toujours à un certain degré exploratrice, fait reconnaître une lésion des annexes en voie d'évolution (pyo-salpinx, salpingite parenchymateuse, ovarite, dégénérescence scléro-kystiquc de l'ovaire, etc.), on enlèvera les organes malades. Il est fréquent de voir, après la castration bilatérale et la destruction des adhérences, l'utérus se redresser spontanément3 : on pourrait alors, à la rigueur, se dispenser de faire l'hystéropexie : en effet, rien ne vient plus attirer l'organe en arrière, et l'atrophie qui va succéder suffira à en maintenir la rectitude4. Mais pour peu qu'il ait une tendance à retomber en arrière, on suturera l'utérus à la paroi abdominale.

Enfin, il y a des cas complexes, à d'autres titres, dans lesquels la rétroversion utérine coïncide avec un certain degré d'affaiblissement général du plancher pelvien et des moyens de fixité de l'utérus. Chez ces femmes, ordinairement multipares, il semble que la rétroflexion soit le premier stade du prolapsus, annoncé par le relâchement du vagin et la béance de la vulve. Il faut alors successivement s'atta-

1 G. Wylie, loc. cit., p. 482.

2 P. Delbet. Bull, de la Soc. anat., 1888, p. 980. — I'icqué. Bull, et Mém. Soc. de chir., 1889, p. 937.

3 Routier. Bull, et Mém. Soc. de chir., 16 janv. 1889, p. 39.

4 Olsiiausen. Soc. obst. et gyn. de Berlin, S nov.1888 [Centr.f.Gyn., 1889, n° 49, p. 830).

:ombinées

opérations quer à tous les éléments morbides par des opérations combinées1; à la métrite, par le curettage et 1 amputation du col; à la faiblesse du périnée, par la colpo-périnéorrhaphie; à la déviation utérine, par le raccourcissement des ligaments ronds, si l'utérus est mobile, et par l'hystéropexie abdominale, si l'organe est adhérent. On ne fera les opérations plastiques sur le vagin et le périnée qu'après avoir d'abord fixé l'utérus, afin de pouvoir apprécier le degré d'avivement nécessaire.

1 La nécessité des opérations combinées, dans les cas de ce genre, a été très nettement formulée par Doléris. Gaz. méd. de Paris, avril 1886. — Nouv. Arch. d'obst. et de gyn., 1886, p. 550.— Mémoire à la Soc. de méd. de Paris in Union méd., 11 juin 1887. — Mémoire à la Soc. gyn. amer, in Irons, of the Amer. gyn. Soc, 1887, p. 488. (Ces deux derniers mémoires ont été reproduits dans les Nouv. Arch. d'obst. et de gyn., 1890, p. 34, 49, 97, 177, 257 et 329.)

Mundé {The value of Alexander's opération in Amer. Journ. of Obsl., 1888, t. XXI, p. 1132 et 1136), qui, depuis longtemps, emploie aussi des opérations combinées, fait remarquer que pratiquer d'abord les opérations plastiques sur le vagin et le périnée, puis ensuite le raccourcissement des ligaments (comme Doléris), c'est « mettre la charrue avant les bœufs » .