CHAPITRE III

Définition. — Étiologie. — Anatomie pathologique : 1° Procidence du vagin seul. 2° Procidence simultanée du vagin et de l'utérus avec élongation du col. 3° Procidence du vagin et de l'utérus résultant d'une hypertrophie primitive du col. A" Procidence de l'utérus et du vagin sans hypertrophie du col. — Symptômes. — Marche. Pronostic. — Diagnostic avec ."Polype; inversion; uréthrocèle. — Traitement. Ceintures. Pessaires. Hystérophores. — Traitement chirurgical. Opérations préliminaires. I. Constitution d'un point d'appui inférieur. Colpo-périnéorrhaphie : procédé de Hegar. Périnéauxésis, procédé de A. Martin. Procédés de Bischoff, de Winckel. Colpo-périnéoplastie par glissement : procédé cle Doléris. Élytrorrhaphie antérieure : procédé de Stoltz. Cloisonnement du vagin de L.Le Fort. Soins consécutifs à la colpo-périnéorrhaphie. Gravité. Résultats immédiats et éloignés de la colpo-périnéorrhaphie. II. Soulèvement de l'utérus par le raccourcissement des ligaments ronds. III. Suture de l'utérus à la paroi abdominale : gastro-hystéropexie. IV. Hystérectomie vaginale et colpectomie. — Choix de l'opération.

Je réunis sous une même rubrique, à l'exemple de Trélat2, l'abaissement de l'utérus {prolapsus, descente, chute, précipitation), celui Définition. de la paroi antérieure du vagin, qui entraine la vessie (cystocèle) et celui de la paroi postérieure qui suit ordinairement le rectum (rectocèle). Ces déplacements divers, qui ont été artificiellement séparés, sont étroitement solidaires; s'il est vrai qu'ils peuvent

1 Je crois inutile de consacrer un chapitre spécial à d'autres déplacements peu importants de l'utérus. Je me bornerai à les mentionner.

L'utérus peut être porté directement en avant, anté-position, quand il est refoulé par une tumeur développée derrière lui ; un exemple frappant de ce déplacement est offert au clinicien dans l'hématocèle rétro-utérine ; le changement de position n'est jamais qu'un épiphénomène.

La rétro-position est le transport en totalité cle la matrice en arrière, sans déviation de son axe. On peut la voir succéder à la paramétrée ou à la périmétrite postérieure ; elle peut être exceptionnellement observée à l'état de pureté. Mais il s'y joint bien vite une flexion en avant du corps de l'utérus (fig. 273). Les symptômes observés sont dus aux adhérences inflammatoires, et le traitement doit être uniquement dirigé contre elles.

L'élévation de l'utérds n'est pas, non plus, une maladie, mais un symptôme. Une tumeur siégeant dans le cul-de-sac de Douglas, une tumeur intra-ligamentaire ou enclavée dans le pelvis, peuvent ainsi soulever l'utérus; parfois il est maintenu, comme suspendu, par des adhérences qui se sont produites durant la grossesse et se sont opposées à ce qu'il aille ensuite reprendre son siège normal. Dans tous ces cas, on observe ordinairement une certaine élongation du col.

2 U. Trélat. Leçons sur les prolapsus des organes génitaux de la femme (Annal, de gyn., mai 1888, t. XXIX, p. 321).

exister isolément, ce n'est qu'à titre d'exception : le plus souvent, ils se succèdent et se commandent. Enfin, l'étiologie et le traitement forment de nouveaux liens entre ces diverses lésions et leur donnent une véritable unité clinique. L'hypertrophie et l'allongement du col de l'utérus viennent encore s'y joindre et doivent entrer dans le tableau anatomique et symptoma tique, sous peine de le dénaturer complètement.

Étioiogie. Étiologie. — Hart1 a judicieusement assimilé ces déplacements

aux hernies, en général. Mais il y a cette différence que, dans les hernies ordinaires, les organes poussés au dehors par la pression intra-abdominale sont essentiellement mobiles (intestin, épiploon), tandis qu'ici il s'agit d'organes fixes, qui conservent forcément des points stables au niveau de leurs attaches profondes et qui, par suite, doivent subir des déformations. C'est là, en particulier, qu'est la clef des hypertrophies du col utérin.

Quoi qu'il en soit, on peut, comme pour les hernies, distinguer dans les prolapsus génitaux les déplacements de force et les déplacements de faiblesse. Les premiers se produisent à la suite d'un effort violent, soit d'emblée, soit lorsqu'une cause prédisposante a, pour ainsi dire, déjà frayé la route. Une chute sur le siège, une attaque d'épilepsie, de violents accès de toux, ont pu produire ce que certains auteurs ont appelé des prolapsus aigus, môme chez les vierges2; mais, le plus souvent, un ou plusieurs accouchements antérieurs ont affaibli les soutiens de l'utérus quand un effort vient déterminer sa chute.

On a aussi observé le même fait durant la grossesse3, dans les mômes circonstances. On conçoit très bien, en effet, que les grands changements survenus dans les connexions de l'utérus gravide facilitent considérablement un prolapsus. Tous les ligaments sont plus volumineux, mais sont aussi ramollis; la pression intra-abdominale est augmentée et agit plus énergiquement sur les points faibles du plancher pelvien, où la fente vaginale forme une sorte de ligne de clivage toujours prête à céder sous l'effort.

La déchirure du périnée est au nombre des causes prédisposantes

1 Haut. The structural anatomy of Ihe female pelvic floor. Edimbourg, 1880.

2 R. Barnes. Traité clinique des maladies des femmes, trad. franc. Paris, 1870, p. 540. — Mundé. Forcible and complète prolapse of Ihe utérus in a virgin (Amer, journ. of Obst., 1888, t. XXI, p. 70).

3 Dutauzin. Étiologie et symptômes de la chute de la matrice. Thèse de Paris, 1887. — Gorodichze. Du prolapsus de l'utérus gravide. Thèse de Paris, 1888. — Faivre. Contrib. à l'étude du prolapsus de l'utérus gravide. Thèse de Paris, 1890. — A. Berne [Observation d' un prolapsus utérin complet pendant la grossesse, Lyon, 1891) a vu survenir cet accident au 5° mois et demi de la grossesse. L'accouchement se fit à terme et la malade guérit de son prolapsus.

PROLAPSUS DES ORGANES GÉNITAUX

non douteuses, quoi qu'en aient dit certains auteurs1. Elle permet, en effet, un état de béance de la vulve qui entraîne l'accès de l'air dans le vagin, en sépare les parois, et dédouble, pour ainsi dire, la résistance du plancher périnéal. On a même avancé2 que le transverse du périnée et lereleveur de l'anus peuvent avoir subi une déchirure sous-cutanée ou être paralysés tardivement, après le traumatisme puerpéral, sans aucune lésion apparente du tégument. Enfin, la laxité du péritoine qui a été distendu par l'ascension de l'utérus gravide, entre sans doute pour une part dans l'action de la parturition, prédisposante au prolapsus.

Faut-il encore admettre une prédisposition congénitale héréditaire 3 ou simplement une disposition individuelle particulière, résultant de la faiblesse des moyens de fixité de l'appareil génital4? Ce dernier fait, tout au moins, est très

Vraisemblable et expli- Fig. 314 - Prolapsus génital.

que Comment des efforts Procidence de la paroi antérieure du vagin très épaissie;

mil rpstprflipnt sans pffpf ^gère cystocèle; persistance du cul-de-sac postérieur du

4U1 * colcl aiciii aous cnci vagin ; hypertrophie de la portion moyenne du col.

sur la majorité des femmes agissent sur certaines autres. C'est aussi, du reste, ce qu'on observe pour les hernies.

Anatomie pathologique. — Il est indispensable de distin- Anatomie guer nettement certaines catégories. pathologique.

1° Procidence du vagin seul (cystocèle et rectocèle). — Dans l'immense majorité des cas, la chute du vagin précède l'abaissement de l'utérus, et l'entraine, au bout d'un temps plus ou moins long, comme phénomène secondaire.

La paroi antérieure du vagin est celle qui descend le plus facilement; il est même ordinaire d'observer chez les femmes qui ont eu beaucoup d'enfants un très léger degré de cystocèle quand la vessie cystocèie.

1 B. Hart et F. Barbohr. Manuel de gyn., trad. franc., Paris 1886, p. 610.

2 B.-E. Hadra (San Antonio). Amer. joum. of Obstet., avril 1884, p. 365. — U. Trklat. Prolapsus des organes génitaux [Annal, de gyn., sept. 1888, p. 174).

3 A. Doran. Trans. of the obstetr. Soc. of London, 1884, p. 88.

4 U. Trélat, loc. cit., p. 328.

est pleine, et sans que cela constitue une véritable condition pathologique la paroi vaginale antérieure déborde simplement la postérieure, et cela n'entraîne aucune conséquence fâcheuse si le périnée a conservé une tonicité suffisante. Il en est autrement dans le cas contraire; une sorte de hernie de la vessie tend à se prononcer à travers la vulve, car le réservoir urinaire, étroitement lié au vagin par sa face postérieure, ne peut s'en séparer; mais parfois cette hernie de la vessie est beaucoup plus apparente que réelle, à cause de l'épaississement considérable de la paroi vaginale qui la recouvre et exagère la saillie extérieure (fig. 514 et 515). La paroi vaginale postérieure ne tarde pas à suivre ce mouve-

Fig. 315. — Prolapsus génital.

A. Procidence de la paroi antérieure du vagin avec cystocèle et élongation hypertrophique de la portion moyenne du col (Schrôder) ; le cul-de-sac postérieur du vagin est conservé. — B. Procidence complète du vagin avec cystocèle et sans rectocèle. Élongation hypertrophique de la portion sus-vaginale du col; le cul-de-sac postérieur du vagin est inversé.

ment de descente ; l'ampoule rectale dilatée s'insinue dans le repli vaginal ; mais la laxité des liens existant entre l'intestin et la paroi postérieure du vagin empêche que le rectum soit entraîné d'emblée; la rectocèle est donc beaucoup moins fréquente que la cystocèle. Lorsque l'une et l'autre existent, le doigt introduit dans l'anus peut se recourber en crochet dans la partie postérieure de la tumeur qui sort de la vulve, tandis que le cathéter, également recourbé, promène son bec dans le segment antérieur. On a alors une saillie bilobée, d'ordinaire inégalement développée en avant et en arrière, qui se prononce et se tend sous l'influence des efforts et dont la surface présente encore un peu les plis et la couleur du vagin ; mais le contact de l'air et les frottements modifient vite cette surface, l'épaississent, la durcissent et parfois l'ulcèrent.

PROLAPSUS DES ORGANES GENITAUX.

Si la vessie (ce qui est absolument rare) ou le rectum (ce qui l'est beaucoup moins) n'a pas été entraîné par les parois du vagin, c'est le péritoine qui vient s'insinuer en arrière et en avant, creusant d'une façon démesurée le cul-de-sac vésico-utérin et le cul-desac de Douglas. Cela suppose une fixité très grande de l'utérus avec une flaccidité considérable de la séreuse, ou encore, d'après Freund, la persistance d'un état foetal, car chez le fœtus les replis du péritoine descendent relativement beaucoup plus bas. Il est alors possible que l'intestin grêle s'insinue en avant ou en arrière, déprimant les parois du vagin et formant ce qu'on a appelé des hernies ou entérocèles vaginales.

En réalité, on doit classer ces lésions parmi les variétés très rares de prolapsus du vagin. Il n'existe que très peu de cas publiés de prolapsus vaginal avec entérocèle antérieure1, tandis que l'on rencontre bien moins exceptionnelle ment le prolapsus vaginal avec entérocèle postérieure2.

2° Procidence vaginale et prolapsus utérin simultanés, avec élongation hypertrophique secondaire de la portion sus-vaginale du

col. — Les tractions exercées par le vagin prolabé sur ses attaches au col de l'utérus finissent bientôt par agir. Il arrive d'ordinaire que ces attaches sont peu à peu désinsérées et glissent de haut en bas, de telle sorte que le museau de tanche disparait sous l'effacement des culs-de-sac. Le vagin tirant toujours et l'utérus étant encore fixé supérieurement, le col, qui est tout entier devenu sus-vaginal, subit une élongation progressive ; parfois il y a allongement et comme étirement sans hypertrophie; le plus souvent, la congestion passive et l'inflammation qui régnent dans les organes prolabés amènent un épaississement hypertrophique du col allongé ; mais cette hyper-

Entérocèles vaginales.

Fig. 516. — Prolapsus génital.

Procidence complète du vagin épaissi ; légère cystocèle ; effacement du cul-de-sac postérieur du vagin; hypertrophie de la portion sus-vaginale du col.

Procidence

simultanée du

vagin

et. de l'utérus

avec élongation

du col.

1 BitEisicY. Krankh. dcr Vagina, 1886, p. 69. — Etheridge. Journ. of thc Amer. mecl. Assoc, 5févr, 1887 (Anal, in Cenlr. f. Gyn., 1887, n° 53, p. 535).

2 A. Martin. Path. und Ther. der Frauenhrankh., 1887, p. 121.

rozzi. — 3e ÉDITION.

Procidence du

vagin et de

l'utérus résultant

d'une

hypertrophie

primitive du col.

trophie est consécutive, secondaire, et non primitive. La marque et comme la signature de ce processus réside dans la disparition préalable du museau de tanche, absorbé par les efforts de traction.

Au centre de la tumeur formée par le vagin renversé, on sent alors une colonne cylindrique qui est le col allongé et épaissi.

Si, ce qui est fréquent, la paroi postérieure du vagin a cédé plus tardivement et moins complètement que la paroi antérieure, la procidence vaginale ne se produit qu'en avant; la cavité du vagin existe encore en arrière; toutefois, en arrière aussi, le col a participé à

l'hypertrophie, et celle-ci peut ■•^5ɧpl -:.<;: être appréciée par le doigt in-

troduit dans le cul-de-sac postérieur persistant (fig. 514 et 515, A). Cette disposition curieuse, qui s'explique très simplement par les considérations précédentes, a donné lieu à une interprétation beaucoup plus compliquée de la part de Schrôder.

Il l'attribue à l'hypertrophie primitive du segment moyen du col, sous-vaginal ou libre en arrière, sus-vaginal en avant (fig. 51 9,bb).

5° Procidence du vagin et de l'utérus résultant d'un allongement hypertrophique primitif de la portion sus-vaginale du col. — Les faits de cet ordre, longtemps méconnus, que Huguier a cru beaucoup plus fréquents qu'ils ne le sont en réalité, et que certains auteurs tendraient aujourd'hui à contester de nouveau (Yirchow), ne sauraient être mis en doute. On observe, en effet, chez des femmes vierges, dont le vagin et le périnée sont parfaitement résistants et sans abaissement du corps de l'utérus, une inversion delà partie supérieure du vagin coexistant avec une hypertrophie du col, portant souvent à la fois sur la partie sous-vaginale (museau de tanche) et sur la partie profonde ou sus-vaginale1. J'ai opéré un cas de ce genre dans le service de mon regretté maître Gallard. On est bien forcé alors d'admettre que c'est l'allongement initial du col qui a entraîné en bas les attaches du vagin. Plus tard, du reste, les rôles peuvent être intervertis, et la procidence vaginale devient le phéno-

Fig. 517. — Prolapsus de l'utérus; allongement hypertrophique considérable du col; cystocèle.

1 IIegar et Kaltexdach, loc. cil., Irad. franc., p. 559.

PROLAPSUS DES ORGANES GENITAUX. 563

mène principal et allonge le col à son tour. Quoi qu'il en soit, le point de départ a été inverse; je crois qu'on doit attacher une grande valeur, pour sa détermination, à la conservation complète de la longueur du museau de tanche, souvent exagérée par l'hypertrophie. Elle est un sûr témoignage de l'absence de traction exercée à ce niveau par les insertions vaginales.

Rôle de l'hypertrophie du col dans les prolapsus génitaux. — Il n'est pas inutile de jeter un coup d'œil d'ensemble sur l'hypertrophie du col et sur le rôle qu'elle joue dans les prolapsus génitaux.

L'hypertrophie et l'allonge- ft> , .;ç«,

ment du col, au-dessus des attaches du vagin, avaient été observés et notés isolément par quelques auteurs, mais aucun n'avait songé à lui donner une importance prépondérante, lorsque Huguier publia son célèbre mémoire1. Il employa un grand talent pour démontrer, à l'aide de faits cliniques et de pièces anatomiques, que, dans l'immense majorité des cas, les n. „,,: „ , ,

J Fig\ 318. —Prolapsus de 1 utérus; allongement

Chiites (le V UtérUS Ont reÇU Une lrypertrophique du col; rectocèle.

interprétation vicieuse; il y a,

dit-il, non pas abaissement ou précipitation ou prolapsus de la matrice refoulée en totalité hors de l'abdomen, à travers l'orifice vulvaire, à la façon d'une hernie, mais bien allongement primitif de la portion sus-vaginale du col qui, s'étant hypertrophiée et ne pouvant se développer du côté de l'abdomen, vient faire saillie à travers l'ouverture vaginale, entraînant avec elle le vagin et les viscères voisins qui lui adhèrent plus ou moins intimement. Ainsi, Huguier produisait une véritable révolution dans les notions jusqu'alors admises. Avant lui, la chute de l'utérus n'était que le dernier terme de Y abaissement, pour lequel on admettait trois degrés : 1° Y abaissement simple; 2° la descente où le col se présente entre les lèvres; 3° la chute ou précipitation où le corps a suivi le col et pend tout entier hors de la vulve2. Or, les faits de cet ordre, sans hypertrophie préalable du col, constitueraient, d'après Huguier, la grande exception; dans l'immense majorité, l'hypertrophie de la portion sus-vaginale du col serait la lésion initiale engendrant le

1 Huguier. Mémoire sur l'allongement hypertrophique du col de l'utérus. Paris, 1860. — Mém. de l'Acad. de tnéd., 1859, t. XXIII, p. 279.

2 Courty. Traité frai, des mal. de l'utérus, 1881, p. 5S9.

déplacement réel du vagin et apparent de l'utérus. C'est lui qui caractérisait la maladie, et c'est à lui que s'adressait le traitement. Huguier faisait consister ce dernier dans l'amputation conoïde du

col ; celui-ci était d'abord disséqué entre la vessie et le rectum, puis sectionné aussi haut que possible1 (fig. 520).

Si l'on cherche actuellement à apprécier avec justice la contribution apportée à nos connaissances par Huguier, on voit que, sans avoir la portée excessive qu'il lui a donnée, et que d'autres ensuite, comme Gallard2, lui ont attribuée, elle n'en est pas moins très importante. Au point de* vue anatomo-pathologique, il a établi la fréquence extrême de l'allongementhypertrophique sus-vaginal du col dans les prolapsus génitaux. Cette hypertrophie, il est vrai, n'est pas toujours, contrairement à son opinion, le fait primordial; elle est le plus souvent une élongation secondaire, due à la traction exercée par le vagin prolabé, et l'hypertrophie n'est elle-même que consécutive à la stase sanguine, favorisant la production d'une métrite cervicale parenchymateuse. Mais

Fig. 519. — Division du col en trois parties (Schrôder).

P, péritoine. — V, vessie. — «, portion sous-vaginale. — b, portion moyenne (sous-vaginale en arrière, sus-vaginale en avant).

— c, portion sus-vaginale.

Fig. 520. — Amputation conoïde du col de l'utérus (procédé de Huguier). Portion du col ainsi obtenue (elle est traversée par une sonde). Grandeur naturelle.

le fait existe ; il avait été méconnu, et Huguier a eu le mérite de le mettre en relief. Il a eu encore celui de faire entrer dans le traitement l'amputation du col hypertrophié. Certes, il a eu tort

1 J'ai plusieurs fois pratiqué cette opération, et j'ai acquis la conviction qu'elle constituait un temps préliminaire précieux. Mais pratiquée selon le procédé de Huguier, sans affrontement des muqueuses par une suture, elle expose à des rétrécissements qui, sans grande importance chez les vieilles femmes, sont un inconvénient sérieux chez les femmes encore réglées.

- Gallard. Leçons clin, sur les mal. des femmes, 1879, p. 783.

PROLAPSUS DES ORGANES GENITAUX.

de la juger suffisante; mais, si l'on se souvient de l'insuccès presque constant des opérations plastiques avant l'antisepsie, on avouera que Huguier est excusable d'avoir partagé à leur égard le découragement de presque tous ses contemporains. Quoi qu'il en soit, l'amputation du col est restée, dans la thérapeutique, comme temps préliminaire important des opérations pratiquées dans la plupart des prolapsus.

Quelle est la nature de l'hypertrophie du col? Quand elle succède à la traction continue du vagin prolabé et à l'élongation qui en est la suite, on ne peut se refuser à y voir un processus inflammatoire. Mais , lorsque l'hypertrophie se produit d'emblée, primitivement, d'où provientelle? Est-elle le résultat d'une prédisposition congénitale de l'ordre des malformations, prédisposition qui ne manifesterait ses effets qu'au moment du complet développement de l'organe , sous l'incitation de la puberté ou après la suractivité nutritive du traumatisme d'une grossesse? Estelle, môme alors, l'indice d'une métrite parenchymateuse localisée au col, comme Gallard incline à le penser? 11 est possible que l'un et l'autre de ces facteurs agissent à tour de rôle ou simultanément. L'examen histologique1 des cols amputés n'a pas donné de résultats bien instructifs; ils avaient, à peu de chose près, la structure de l'utérus atteint de métrite. On n'a pas, du reste, assez distingué les pièces provenant d'une hypertrophie secondaire à l'élongation de celles où l'hypertrophie est le phénomène initial. Les lésions inflammatoires pouvaient souvent être non primitives mais secondaires,

521. — Prolapsus de l'utérus primitif, sans hypertrophie du col, consécutif à une rétroversion.

1 Olivier a donné le résumé d'examens histologiques faits par lui sur des cols que j'avais enlevés par le procédé de Huguier, dans le service de Gallard. Il n'a pas trouvé d'hypertrophie, mais une artério-sclérose localisée. Olivier, in Emmet. Pratique des maladies des femmes, trad. franc, p. 496, et Noie sur un cas d'allongement hypertrophique [Annal, de gyn., sept. 1888,' t. XVI, p. 202).

Déviations.

car tout utérus abaissé est presque fatalement voué à l'infection extérieure.

4° Procidence de l'utérus et du vagin sans hypertrophie du col. On

observe fréquemment un certain degré d'abaissement qui rend le col plus accessible au doigt, en augmentant la profondeur des culsde-sac vaginaux. Mais la chute complète et brusque de l'utérus est rare. En effet, la force de résistance à vaincre est considérable1. Ce sont là véritablement des hernies de force, demandant un violent effort. C'est généralement alors l'utérus qui entraîne le vagin après lui; il est à peu près indispensable, pour qu'un effort ait assez de

prise sur l'utérus pour le déplacer vers la vulve, que l'organe soit déjà en rétroversion (fig. 321).

Quand l'utérus a franchi la vulve, il peut, au milieu de l'espèce de sac herniaire où il est contenu, subir des déviations sur son axe et se placer en antéflexion (fig. 522) ou en rétroflexion Enfin, on a observé l'inversion combinée au prolapsus. Les rapports des organes voisins varient, selon les variétés et les degrés ; d'une façon générale, plus le col est hypertrophié (et par col il faut ici toujours entendre la portion sus-vaginale ou profonde et non pas le museau de tanche), plus les replis du péritoine sont éloignés de l'orifice utérin; ils en sont donc très rapprochés dans la variété que j'étudie maintenant (fig. 521).

Quand il existe un degré prononcé de rectocèle (fig. 525), les matières fécales peuvent s'accumuler et se durcir dans le cul-de-sac qui déprime le vagin.

Fig. 522. — Prolapsus de l'utérus avec antéflexion; l'utérus a perdu ses connexions avec la vessie et le rectum, qui arrivent à se toucher au-dessus de lui.

1 Bastien et Legendre [Bull, de la Soc. de Chir., 15 avril 1859, t. IX, p. 417) ont assurément exagéré cette résistance. 11 faut, disent-ils, exercer sur le cadavre une traction de 15 à 20 kilogrammes pour abaisser le col jusqu'à la vulve, et de 50 kilogrammes pour lui faire franchir cet orifice. L'expérience clinique journalière apprend qu'on peut momentanément obtenir ces résultats chez la plupart des femmes, sans violence véritable; mais l'abaissement ainsi obtenu disparaît normalement, dès que la traction cesse, par l'élasticité des tissus. Ce qui constitue l'état pathologique, c'est l'abaissement persistant, résultant des ressorts forcés.

PROLAPSUS DES ORGANES GENITAUX.

La cystocèle arrive bientôt à donner à la vessie la forme d'un bissac dont la poche inférieure, située au-dessous de l'orifice interne de l'urèthre, permet la stagnation de l'urine (fig. 515 et 321) ; il y a donc souvent dilatation de la vessie, des uretères, des bassinets et des calices, par suite du tiraillement ou de la compression de la partie terminale des uretères1. On a indiqué la présence de calculs dans la cystocèle; mais les observations n'en sont pas aussi nombreuses qu'on pourrait le prévoir a priori*.

Il faut noter l'épaissi ssement de la muqueuse du vagin, qui prend parfois la consistance de la peau ou du cuir, son aspect blanchâtre ou violacé, parfois l'oedème des parties prolabées, enfin l'ulcération ou l'ectropion de l'orifice du col, ou des écorchures et des ulcères dus au frottement de la surface de la tumeur.

L'immense majorité des utérus prolabés sont atteints de métrite. La salpingite chronique est également assez fréquente.

Symptômes. — Le prolapsus aigu, comme on l'a appelé, ou

celui qui se produit brusquement dans un violent effort, comme une hernie de force, est rare, mais a été observé. On voit alors pendre hors de la vulve, immédiatement après la violence qui l'a causée, une tumeur formée soit par la paroi antérieure du vagin seulement, soit aussi par l'utérus lui-même. Une douleur intense, parfois une syncope et une péritonite, accompagnent ces phénomènes.

Mais, ordinairement, l'abaissement se produit d'une manière progressive et en donnant lieu seulement à des symptômes fonctionnels vagues et indéterminés : pesanteur au périnée, tiraillement dans les reins et le bas-ventre, fatigue durant la marche, accompagnée des

Fig. 323. — Prolapsus de l'utérus avec rétroflexion; rectocèle.

Calculs.

Ulcères.

Symptômes. Prolapsus aigu.

Prolapsus progressif.

1 Féré. Notes sur les lésions des organes urinaires consécutives à la chute de l'utérus (Progrès tnéd., 1884, p. 22).

2 Varnier. Des cyslocèlcs vaginales compliquées de calculs, avec ou sans chute de l'utérus. Paris, 188G.

.Marche.

Pronostic.

Diagnostic.

d'hypertrophie du col, le milieu de la tumeur, ne pourrait être refoulée qu'au prix de dangereuses violences.

La disposition exacte de la vessie sera appréciée avec une sonde d'homme qu'on introduira en dirigeant le bec en bas ; souvent le réservoir urinaire arrive jusqu'au voisinage immédiat de l'orifice utérin (cas d'élongation secondaire du col par traction (fig. 515); d'autres fois, le museau de tanche resté intact fait encore, au-dessous de la limite extrême de la vessie, une saillie qui peut même êtreexagérée (cas d'allongement hypcrtrophique primitif du col utérin dans sa portion sus-vaginale (fig. 516).

Marche, Pronostic. — La marche de l'affection est essentiellement chronique et, livré à lui-même, le prolapsus devient de plus en plus complet. Il est des malades chez lesquelles cette chute des organes génitaux coexiste avec d'autres hernies volumineuses, et constitue une sorte d'éventration pelvienne aussi incurable que l'éventration abdominale.

On a parlé1 de guérisons spontanées après des péritonites, ayant fixé l'utérus par la production de fausses membranes, durant une réduction momentanée; ces cas me paraissent mériter confirmation.

Diagnostic. — La palpation bi-manuelle, le toucher rectal, le cathétérisme utérin et vésical permettront de distinguer d'abord la Poiype.inversion. tumeur qui sort de la vulve d'un polype ou d'une inversion de l'utérus.

A vrai dire, le point difficile du diagnostic n'est pas celui-là; il réside tout entier dans la détermination précise des parties prolabées et des modifications de siège, de forme et de volume qu'elles ont subies. Une sonde d'homme promenée dans la vessie en indiquera bien les limites; le doigt recourbé en crochet dans le rectum en poursuivra le reploiement en avant : la recherche d'un axe rigide au milieu de la tumeur par la palpation, et la profondeur de la cavité utérine indiquée avec l'hystéromètre, détermineront ce qui appartient à l'hypertrophie du col. L'état des culs-de-sac péritonéaux est impossible à apprécier, sauf lorsque le gargouillement, produit par des tentatives de réduction, permet de supposer la présence d'anses intestinales en arrière ou même en avant de la matrice prolabée : ces entérocèles qui sont excessivement rares, comme je l'ai dit, ne se rencontrent guère quand il y a hypertrophie sus-vaginale du col; alors, en effet, le péritoine est plus éloigné du vagin qu'à l'état normal; dans les chutes simples, sans hypertrophie cervicale, le péritoine est, au contraire, plus près (fig. 521).

Une variété intéressante de prolapsus vaginal, qui peut presque être considérée comme un cas particulier de cystocèle, est

Hypertrophie du col.

Entérocèle.

1 Fritsch. Die Krankh. (1er Frùuen, 1886, p. 276.

PROLAPSUS DES ORGANES GENITAUX.

l'uréthrocèle, sur laquelle le professeur Duplay * a publié un travail important. La tumeur est formée par la dilatation de l'urèthre ou par une cavité en communication avec ce canal, la vessie pouvant rester indemne. Cette affection est caractérisée par la présence à la vulve d'une tumeur qui n'excède généralement pas le volume d'une noix, située immédiatement au-dessous du canal de l'urèthre et semblant se continuer avec le méat : elle devient plus saillante durant les efforts. On ne la distingue de la cystocèle que par un examen attentif, et en remarquant qu'elle est bien limitée supérieurement, et ne se continue pas avec la vessie qui n'a aucune tendance à prolaber. Le cathétérisme permet aussi de pénétrer d'abord dans la poche de l'uréthrocèle, puis dans la vessie, et cela par un trajet beaucoup plus long, en suivant la paroi inférieure de l'urèthre, qui est infléchie, qu'en longeant la paroi supérieure, demeurée rectiligne. La cloison uréthro-vaginale est parfois très épaissie, ou, au contraire, très amincie.

En continuant à se dilater, l'uréthrocèle peut-elle dépasser le col de la vessie et se transformer alors en cystocèle? Le fait est douteux.

Traitement. — La prophylaxie des prolapsus génitaux réside tout entière dans le traitement rationnel, durant l'accouchement et dans l'hygiène consécutive.

Les ceintures et les pessaires ne donnent ici qu'un soulagement précaire et souvent tout à fait illusoire; il ne faut pas, toutefois, négliger de faire soutenir le ventre par une ceinture abdominale bien faite qui empêche le poids du paquet intestinal de peser autant sur les organes pelviens. Quant aux pessaires, ils ne peuvent donner quelque résultat que si le périnée a conservé une certaine tonicité. On se trouve bien, parfois, comme adjuvant de leur action, d'une pelote périnéale (fig. 524 et 525). Breisky8 dit avoir obtenu de bons résultats avec des pessaires oviformes qui peuvent prendre un point d'appui suffisant chez les vieilles femmes à vagin étroit. On doit aussi essayer l'anneau de Dumontpallier, le pessaire de Hodge, le pessaire en traîneau de Schultze, le pessaire en gimblette, le pessaire Gariel à air. Le pessaire à ailettes de Zwanck-Schilling, quoique médiocre, est un instrument qui a joui d'une grande vogue.

Pour que tous ces pessaires aient quelque chance de succès, il faut, je le répète, que le périnée ait encore quelque tonicité et la

1 S. Duplay. Contribution à l'élude des maladies de l'urèthre chez la femme [Arch. gén. de ?néd., juill. 1880, 7e sér., t. V, p. 12). — Pieupkemier. De l'uréthrocèle. Thèse de Paris 1887. — Th. A. Emmet. The cause and treatment of urelhrocele (New-York med. Journ., 27 oct. 1888, p. 449). — D. Témoin. Contribution à l'étude des prolapsus génitaux. Thèse de Paris 1889.

2 Breisky. Prag. med. Woch., 1884, n° 33.

Uréthrocèle.

Traitement prophylactique.

Ceintures. Pessaires.

vulve quelque étroitesse; ils conviennent particulièrement bien aux cystocèles, mais échouent dès que l'utérus prend une part notable au déplacement. Du reste, ils ne doivent être prescrits que comme

palliatifs temporaires, en attendant une opération curative.

Cependant, si la malade se refuse à toute intervention chirurgicale, ou si celle-ci paraît n'offrir aucune chance sérieuse de succès, comme dans ces énormes prolapsus chez des femmes obèses et éventrées où le vagin et l'utérus, comme les autres viscères, ont véritablement perdu droit de domicile dans la cavité abdominale, la seule ressource réside dans l'emploi de pessaires à tiges, soutenus par une ceinture, auxquels on devrait réserver le nom d'hystérophores1. Des types très analogues ont été fournis par Scanzoni, Courty, Grandcollot

Fig. 521. — Pelote périnéale à air.

Fig. 525. — Ceinture avec pelote périnéale.

Ilyslérophore à cuvette.

(fig. 526 et 327) : le pessairc Dumontpallier, monté sur une tige qui doit prendre un point d'appui sur la surface de l'abdomen, constitue alors un hyslérophore, mais l'anneau doit être rigide pour former un support suffisant. Le pessaire de Cutter, à tige terminée par un anneau ou par une cuvette, est très employé en Amérique (fig. 529 et 550). Le pessaire de Borgnet, ou en bondon, convient surtout par sa simplicité, sa solidité et son bon marché à la clientèle des hôpitaux (fig. 528).

Quel que soit le pessaire qu'on emploie, il faut faire précéder son application d'une réduction des parties prolabées et de soins destinés à diminuer l'engorgement des parties. S'il y a de l'œdème ou de l'inflammation, on commencera par maintenir la malade au repos

1 Auvard (art. Pessaire du Dict. encycl. des sciences méd., 2e s pose d'appeler ces pessaires vagino-abdominaux.

t. XXIII, p. 614) pro-

PROLAPSUS DES ORGANES GENITAUX.

horizontal; on administrera des bains fréquents, des injections tièdes prolongées dans le vagin, on appliquera sur le col des tampons glycérines et on pratiquera le massage. Dès que les tissus auront recouvré quelque souplesse, on procédera , après avoir préalablement vidé la vessie i

et le rectum, à la réduction, dans la position de semi-

pronation latérale, ou dans %^^^

la position genu-pectorale, qui facilitent l'entrée de l'air dans le vagin. Si l'on éprouve des difficultés à réduire, il faut patienter et ne pas user de force

Traitement chirurgical.

de succès et ne

Hystérophore de Roser-Scanzoni.

Il offre les plus grandes chances Traitement ch

rurgical.