Pessaire à cuvette de Cutter

point d'appui inférieur.

celui-ci; mais on doit se souvenir que cela n'est pas nécessaire pour provoquer un travail d'involution dans le reste de l'organe, après l'amputation d'une faible partie du col (C. Braun). institution d'un I. Constitution d'un point d'appui inférieur. — Les procédés qui relèvent de cette méthode sont les plus nombreux. Je me bornerai à énumérer ceux qui sont tombés en désuétude pour m'attacher à la description de ceux qu'on doit employer1.

Parmi les vieux procédés, je citerai : l'épisiorrhaphie 2, ou suture des grandes lèvres, pour rétrécir la vulve; l'avivement et la suture de l'orifice vulvaire °; l'infibulation, à l'aide d'un anneau métallique4; les cautérisations de la paroi vaginale avec divers

Fig. 550. — Pessaire de Cutter en place.

1 Les procédés de Schùcking (de Pyrmont), de Freund, de Péan, décrits dans le chapitre relatif à la Rétroflexion, ont été également appliqués au prolapsus.

2 Fricke. Annal, der chîr. Ablheil. des Krankenkauses in Hàmburg, 1835, t. II, p. 142.

3 Malgaigne. Manuel de méd. opéi-., 1875, p, 758.

4 Dommes. Hanover'sehe Annal, fur die gcs. Heilk., t. V, p. 20.

PROLAPSUS DES ORGANES GENITAUX. 575

caustiques1, ou avec le fer rouge2, détestables procédés qu'on a récemment essayé de faire revivre. J'en dirai autant de la ligature3.

Franck 4 pratique une opération ayant pour but de former, dans l'intérieur du vagin, une sorte de pli vertical projeté en avant comme un tampon vivant. Pour cela il dissèque le vagin jusque près du cul-desac postérieur et fait des sutures perdues au catgut pour constituer cette espèce d'éperon. Mais telle n'est pas la seule conséquence de cette opération, qui constitue aussi une sorte de colpo-périnéorrhaphie.

L'excision d'un lambeau de paroi vaginale, élytrorrhaphie ou colporrhaphie, fut d'abord préconisée par Marshall Hall5. C'est son opération, bien incomplète, qui a servi de point de départ aux procédés perfectionnés de colpo-périnéorrhaphie et de périnéauxésis exécutés aujourd'hui, dérivant tous du plan opératoire institué par Simon6, qui, le premier, comprit Futilité d'aviver largement le périnée, tout en pénétrant profondément aussi dans le vagin; son avivement avait la forme d'un trapèze.

Quant à la colporrhaphie ou élytrorrhaphie antérieure, elle a d'abord été bien décrite par Sun s7.

Depuis Simon, on a beaucoup multiplié les tracés d'avivement pour la colpo-périnéorrhaphie. Je n'exposerai que ceux de Hegar et de A. Martin, ainsi que la périnéoplastie de Doléris. Le procédé de Lawson Tait modifié, que j'emploie exclusivement dans ces cas-là, sera décrit plus loin (Déchirures du périmée) avec les détails qu'il mérite.

Je décrirai aussi l'opération de Le Fort, qui s'adresse exclusivement au vagin pour y faire un cloisonnement.

Colpo-périnéorrhaphie (procédé de Hegar). — La malade ayant d'abord Coipo-périnéorété purgée, sondée et lavée, est endormie et mise dans la posi- ProcJdTde lion dorso-sacrée. On se rend compte de l'étendue du tissu qu'il Hesarest nécessaire d'enlever, en saisissant la paroi postérieure du vagin avec des pinces et en l'attirant ainsi au dehors pour l'étaler. Dans les cas légers, il suffit d'aviver un triangle isocèle présentant 6 à

1 Phillips. London med. Gaz., 1839, t. II, p. 494 (acide azotique). — Jobert de Lamballe. Gaz. mêd. de Paris, 1840, n° 5, p. 79 (nitrate d'argent). — Desgranges, cité par Malgaigne (chlorure de zinc).

2 Laugier, Velpeau, Kennedy, Dieffenbach, cités par Schrôder, loc. cit., p. 213. — John Bïrne (de Brooklyn), Trans. of the Amer. gyn. Soc., 1886 (anal, in Amer. Journ. of med. sciences, oct. 1887), préconise encore comme traitement, après l'amputation du col, des cautérisations au galvano-cautère formant autour du moignon une gouttière cicatricielle, et, de plus, des cautérisations linéaires du vagin.

3 Gillette. The radical cure of rectocele and cyslocele by ligature [Obstet. Soc. of New-York, in Amer. Journ. of Obstet., 1888, t. XXI, p. 73).

4 Franck. Arch. f. Gyn., 1888, Bd. XXXI, p. 453.

5 Marshall Hall. Dublin journ. of med. and client, science, nov. 1831, t. IX, p. 269. — Gaz. méd. de Paris, 21 janv. 1852, p. 32.

0 Simon. Prag. Vierleljahrsclir., 1867, Bd. III, p. 112. — Engelhardt. Die Rétention des Gebârmutter-Vor faits, lleidelberg, 1871. • 7 Suis. Utérine surgery. Londres, 1865.

7 centimètres de large au niveau de sa base, qui est à la fourchette, et une hauteur de 7 centimètres dans le vagin. Quand le prolapsus est très volumineux, on augmente de 1 à 2 centimètres.

Pendant l'opération, il est bon de faire pratiquer une irrigation continue très lente avec de l'eau tiède légèrement antiseptique (eau phéniquée à 10/1000), ou simplement filtrée et salée (6/1000). Un aide donne le chloroforme. Deux aides tiennent les cuisses et les pinces. Un autre passe les instruments.

Pour découvrir le champ opératoire, il est inutile d'employer des écarteurs; le chirurgien saisit avec une paire de pinces tire-balle la paroi postérieure du vagin (mise momentanément à découvert, à l'aide d'une valve qui soulève la paroi postérieure). Il place ces pinces au milieu de la paroi postérieure, à 7 ou 8 centimètres de la fourchette, de manière qu'elles correspondent au sommet du

Fig. 351. — Prolapsus utérin, ampulation de la portion vaginale du col. A. Avant la suture. — B. Après la suture. — a. Vessie. — b. Cul-de-sac de Douglas.

triangle de muqueuse qu'il va délimiter et disséquer. On fait écarter les lèvres; deux autres pinces sont placées aux limites de la base du triangle projeté, à 6 ou 7 centimètres de distance les unes des autres, à l'extrême limite inférieure du vagin. On place ensuite deux nouvelles pinces vers le milieu des côtés du triangle. Quand toutes ces pinces sont convenablement tirées par les aides, l'opérateur a le champ opératoire étalé et tendu. Avec un bistouri convexe bien affilé, il trace les limites du triangle, en ayant soin de donner une forme concave, à la base, et légèrement convexe en dedans, aux côtés. Pour disséquer ensuite la muqueuse, on en saisit la pointe avec des pinces à dents de souris et on l'isole jusqu'à ce qu'elle soit assez dégagée pour qu'on puisse remplacer les pinces par les doigts. Pendant tout ce temps, on tire assez fortement sur la muqueuse détachée, ce qui facilite la dissection. Si la cloison recto-vaginale est mince, et qu'on redoute de la blesser, l'opérateur peut introduire son doigt dans l'anus. C'est pour cela qu'il faut avoir, avant l'opération, exactement purifié le rectum par des lavages boriques ou

PROLAPSUS DES ORGANES GENITAUX.

salicylés, qu'on aura fait pratiquer par un aide, qui devra ensuite se désinfecter très soigneusement. Si quelques vaisseaux saignent abondamment, on y placera des pinces. L'épaisseur à enlever doit comprendre toute la muqueuse, qui est parfois assez hyperplasiée par l'inflammation. La plaie est, à l'aide de ciseaux courbes, régu-

Fig. 552. — Colpo-périnéorrhaphie ; procédé de Ilegar.

larisée avec le plus grand soin, de façon à enlever les aspérités ou les îlots de la muqueuse1.

Pour la suture, Hegar se sert de fils d'argent qu'il fait cheminer sous toute la surface de la plaie, autant que possible, et, entre ces points profonds, il place des points superficiels.

1 Pendant l'opération de colpo-périnéorrhaphie, l'ouverture du cul-de-sac de Douglas a été faite assez souvent. Dans un fait de ce genre, Schauta {Réunion des naiur. et méd. ail. Ileidelberg, 1889, in Centr. /'. Gyn., 1889, n° 43, p. 747) a profité de cette ouverture accidentelle pour attirer et réséquer le cul-de-sac péritonéal. Cette manœuvre est à rapproche!- de l'opération de Fueïïnd (ibid., p. 691), que j'ai décrite, p. 556.

pozzi. — 5e édition. 37

Périnéauxésis.

Procédé de A. Martin.

La suture continue, au catgut à étages, telle que je l'ai décrite, me parait infiniment préférable1.

Colpo-périnéorrhaphie ou périnéauxésis (procédé de A. Martin). — Martin a eu surtout pour but, en instituant son procédé, de ménager la colonne postérieure du vagin, qui forme la partie la plus résistante du vagin en arrière, et que Freund2 a, le premier, conseillé derespecter dans toutes les opérations plastiques. En outre, la surface cruentée, tout en étant aussi étendue, n'est plus d'un seul tenant, mais fragmentée en trois parcelles juxtaposées, ce qui est une condition plus favorable, ^emble-t-il, pour une suture exacte et une bonne réunion.

Les mêmes précautions préliminaires étant prises que pour l'opération précédente, Martin saisit, à l'aide de deux pinces tireballe, la paroi postérieure du vagin immé-

Fig. 333. — Colpo-périnéorrhapie ; procédé de A. Martin.

Suture continue, à étages superposés, de l'avivement bilatéral du vagin.

diatement au-dessous du cul-de-sac et la tend fortement; la colonne vaginale [columna rugarum) apparaît alors comme un repli saillant le long duquel on fait avec le bistouri une incision de chaque côté; puis on dessine et on dissèque deux petits lambeaux latéraux, allant jusqu'à un travers de doigt de la fourchette; à la base de ces petits lambeaux, de même qu'au sommet, on place des pinces tire-balle pour aider à la tension du champ opéra-

1 Coiin [Zeitschr. f. Geb. und Gyn., 1888, Bd. XIV, p. 518) a publié une statistique importante destinée à déterminer les résultats primitifs et consécutifs des opérations plastiques contre le prolapsus. Il a constaté que les meilleurs étaient fournis par la suture perdue à étages superposés.

2 Freuxd. Gynâkologische Klhrik. Strasbourg 1885. — On y trouvera la description détaillée et l'exposé des motifs de sa méthode.

toire. Les deux petites plaies sont réunies avec une suture continue à plans superposés (fig. 553) ; les pinces sont retirées, et la première partie de l'opération, la double élytrorrhaphie latérale, est alors terminée. Reste la seconde partie ou périnéauxésis. Une incision transversale est faite un peu au-dessus de la fourchette, tranche la colonne du vagin et s'élève de chaque côté jusqu'à la moitié de la

Fis

334. — Colpo-périnéorrhaphie ; procédé de A. Martin. Surface d'avivement. 1, 2J — -Incision longeant la colonne vaginale postérieure.

3, i. — Incision sur la paroi latérale du vagin.

I, extrémité de l'avivement au niveau de l'orifice vulvaire. — A-A, B-B, a-a, b-b, c-c, d-d, ,8-a-p, &-$, y-y, indiquent les points qui doivent se superposer après la suture.

hauteur de 'l'anneau vaginal. De l'extrémité de cette incision on en fait partir une autre concentrique, qui s'en écarte à angle aigu pour aller passer à la base des petites lèvres et rejoindre les incisions verticales de l'élytrorrhaphie. On obtient ainsi un lambeau transversal en forme de croissant à concavité supérieure à l'état de repos (fig. 354), qui, lorsqu'on tire sur ses extrémités, prend l'aspect d'un losange. Ce lambeau est disséqué, et la plaie est réunie à l'aide de la suture continue à plans superposés au catgut (fig. 355).

La suture continue, au catgut à étages, telle que je l'ai décrite, me parait infiniment préférable1.

Colpo-périnéorrhaphie ou périnéauxésis (procédé de A. Martin). — Martin a eu surtout pour but, en instituant son procédé, de ménager la colonne postérieure du vagin, qui forme la partie la plus résistante du vagin en arrière, et que Freund2 a, le premier, conseillé de respecter dans toutes les opérations plastiques. En outre, la surface cruentée, tout en étant aussi étendue, n'est plus d'un seul tenant, mais fragmentée en trois parcelles juxtaposées, ce qui est une condition plus favorable, semble-t-il, pour une suture exacte et une bonne réunion.

Les mêmes précautions préliminaires étant prises que pour l'opération précédente, Martin saisit, à l'aide de deux pinces tireballe, la paroi postérieure du vagin immédiatement an-dessous du cul-de-sac et la tend fortement; la colonne vaginale (columna rugarum) apparaît alors comme un repli saillant le long duquel on fait avec le bistouri une incision de cbaque côté; puis on dessine et on dissèque deux petits lambeaux latéraux, allant jusqu'à un travers de doigt de la fourchette; à la base de ces petits lambeaux, de même qu'au sommet, on place des pinces tire-balle pour aider à la tension du champ opéra-

1 Coiin (Zeitschr. f. Geb. und Gyn., 1888, Bd. XIV, p. 518) a publié une statistique importante destinée à déterminer les résultats primitifs et consécutifs des opérations plastiques contre le prolapsus. Il a constaté que les meilleurs étaient fournis par la suture perdue à étages superposés.

2 Freund. Gynâkologische Klinik. Strasbourg 1885. — On y trouvera la description détaillée et l'exposé des motifs de sa méthode.

Fig. 535. — Colpo-périnéorrhapie ; procédé de A. Martin.

Suture continue, à étages superposés, de l'avivement bilatéral du vagin.

PROLAPSUS DES ORGANES GÉNITAUX

toire. Les deux petites plaies sont réunies avec une suture continue à plans superposés (fig. 555) ; les pinces sont retirées, et la première partie de l'opération, la double élytrorrhaphie latérale, est alors terminée. Reste la seconde partie ou périnéauxésis. Une incision transversale est faite un peu au-dessus de la fourchette, tranche la colonne du vagin et s'élève de chaque côté jusqu'à la moitié de la

Fig'. 334. — Colpo-périnéorrhaphie ; procédé de A. Martin. Surface d'avivemenl.

1, 2J — Incision longeant la colonne vaginale postérieure. 3, 4. — Incision sur la paroi latérale du vagin.

I, extrémité de l'avivement au niveau de l'orifice vulvaire. — A-A, B-B, n-a, b-b, c-c, d-d, ,8-a-p, $-8, y-y, indiquent les points qui doivent se superposer après la suture.

hauteur de l'anneau vaginal. De l'extrémité de cette incision on en fait partir une autre concentrique, qui s'en écarte à angle aigu pour aller passer à la base des petites lèvres et rejoindre les incisions verticales de l'élytrorrhaphie. On obtient ainsi un lambeau transversal en forme de croissant à concavité supérieure à l'état de repos (fig. 554), qui, lorsqu'on tire sur ses extrémités, prend l'aspect d'un losange. Ce lambeau est disséqué, et la plaie est réunie à l'aide de la suture continue à plans superposés au catgut (fig. 555).

Pour la dissection des lambeaux, Martin se sert d'un bistouri particulier en forme de truelle, et enroule les lambeaux de muqueuse sur une sorte de râteau. Un bon bistouri ordinaire fortement convexe et de simples pinces longues me paraissent aussi commodes.

Fig. 555. — Colpo-périnéorrhaphie ; procédé de A. Martin. Suture continue à étages superposés de l'avivemcnt du périnée (étage profond).

Bischoff1 a recommandé un procédé qui, comme celui de Martin, respecte la colonne vaginale (fig. 556).

Winckel2 avive le tiers inférieur du vagin dans une hauteur de !2 à 5 centimètres au-dessus des vestiges de l'hymen, jusqu'à 5 ou 4, centimètres de l'orifice de l'urèthre, réunit cet avivement et suture au-dessus l'un à l'autre, comme une sorte de pont, deux petits lambeaux (fig. 557).

1 Voii Metzinger. Zur kolpo-perineqplastik nach Bischoff [Wien. med. Blàlter, 1880, nos 27 et siiiv.).

- Winckel. Lelirb . der Fraucnhr . , 188G, p. 299

PROLAPSUS DES ORGANES GENITAUX.

Colpo-périnéoplastie par glissement, procédé de Doléris1. — Cette ingénieuse combinaison du procédé de dédoublement de Lawson Tait, du décollement de la muqueuse de Schrôder et de la suture d'Emmet, trouvera son application dans les cas où le prolapsus de l'utérus est nul ou peu prononcé, mais où la vulve étant béante, il y a tendance marquée au prolapsus vaginal, avec ou sans rupture incomplète du périnée ; c'est un excellent moyen de le renforcer, à peu de frais. On en augmente, à la fois, rapidement, et sans suture vaginale, l'épaisseur et la longueur.

Mais le point faible du procédé, qui le rend d'une utilité contestable dans les prolapsus utérins accusés, c'est qu'il diminue la longueur de la paroi postérieure du vagin et s'oppose ainsi à une élévation de l'utérus, si celle-ci est nécessaire. Il ne peut donc être combiné avec l'opération d'Alexander, aussi bien que les procédés de Hegar ou de Martin. Enfin, il ne rétrécit pas le canal vaginal lui-même, mais seulement l'orifice vulvaire ; c'est,

Fig. 556. — Colpo-périnéorrhaphie ; procédé de Bischoff.

Colpo-périnéoplastie

par glissement Procédé do

Doléris.

Fig. 537. — Colpo-périnéorrhaphie ; procédé de Winckel, tracé de l'avivement.

en réalité, une périnéoplastic pure et simple, car la portion de vagin enlevée ne saurait jamais être considérable.

Doléris trace profondément, au bistouri, une incision courbe à la limite de la peau et de la muqueuse. Des pinces sont placées aux deux points extérieurs pour fixer les tissus. La lèvre supérieure,

1 Doliîius. Communie, faite à la Soc. obstét, de Paris, 11 avril 1889. (Répert. univ. d'obst. et degyn., 1889, p. 345.)

muqueuse, de l'incision, est légèrement disséquée, puis est relevée avec des pinces. L'opérateur ne se sert plus alors que de l'index de la main gauche, qui s'engage lentement en fouillant les tissus et sépare la paroi vaginale de la paroi rectale. Cette séparation est portée jusqu'au point destiné à limiter la perte de substance que doit subir la paroi vaginale, qui doit être attirée hors de la vulve et réséquée, tandis qu'on affrontera un point propice de cette paroi avec l'incision première. L'affrontement s'opère avec trois gros crins

Fig. 558. — Colpo-périnéoplastie par glissement; procédé de Doléris.

Incision demi-circulaire contournant la commissure postérieure de la vulve, à l'union de la peau et de la muqueuse, de A en B.

Fig. 559. — Colpo-périnéoplastie par glissement.

décollement au bistouri et au moyen des doigts d'un lambeau vaginal A, B, D. Placement des 5 fils destinés à ramener la face profonde du lambeau au contact de la lèvre cutanée de l'incision.

de Florence et des aiguilles courbes. Le premier fil est le plus médian : l'aiguille pénètre latéralement à gauche de l'anus, y chemine profondément dans les tissus et vient accrocher le lambeau vaginal tout près du point extrême du décollement; elle pénètre ou non dans le vagin, et suit ensuite un chemin inverse qui la ramène sur le côté droit de l'anus (fig. 359). Ce premier fil est destiné à ramener la paroi vaginale vers la commissure vulvaire, en même temps qu'il sert à affronter les bords opposés de la lèvre cutanée de l'incision. Le second et le troisième fils sont placés de même un peu plus en dehors du premier. On résèque alors l'excédent de la paroi

PROLAPSUS DES ORGANES GENITAUX.

vaginale qui déborde la fourchette reconstituée, et l'on réunit les deux lèvres, muqueuse et peau (fig. 540, 341, 342).

La colpo-périnéorrhaphie est l'opération fondamentale des prolapsus génitaux. Toutefois, elle a besoin d'être souvent complétée par des opérations auxiliaires, l'amputation du col, déjà décrite, et la colporrhaphie ou élytrorrhaphie antérieure. La première a pour objet de faciliter le retrait de l'utérus; la seconde, d'agir directement sur la procidence de la paroi antérieure ou cystocèle.

L'élytrorrhaphie antérieure était pratiquée par Sims, sous la forme d'un fer à cheval, à sommet aigu dirigé vers l'urèthre. Emmet donna à la plaie la forme d'une truelle de maçon.- Hegar recommande de donner à l'avivement la forme d'une ellipse dont l'extrémité supérieure devra être aussi mousse que possible. En général, il est inutile de s'attarder à tailler un lambeaud'une forme spéciale; il faut franchement exciser toute la portion exubérante du vagin.

Hegar réunit les deux lèvres de la plaie avec des fils d'argent. J'emploie la suture continue à étages superposés, ce qui me paraît préférable; j'excise donc la muqueuse vaginale, puis je fais les sutures, comme il a été indiqué (p. 60), après avoir étalé le champ opératoire à l'aide de pinces convenablement placées (fig. 543).

Stoltz, de Nancy, a inventé un ingénieux moyen de suture pour la colporrhaphie antérieure1. Après l'avivement, à l'aide d'un fil armé d'une aiguille à chaque extrémité, il faufile les bords de la plaie à 1 centimètre environ de la tranche des tissus, de telle sorte que le fil passe autour de la plaie comme le cordon d'une blague à tabac autour de l'ouverture de cette dernière; on n'a plus qu'à tirer sur

1 Stoltz, cité par Mu.ndé [Minor surg. gynecol, New-York, 1885, p. 522) en donne une ligure.

Fig'. 340. — Colpo-périnéoplastie par glissement.

Les fils sont serrés; le lambeau A, B, D est soulevé, prêt à

être réséqué suivant la ligne A B.

Élytrorrhaphie antérieure.

Procédé de Stoltz.

les deux chefs, en déprimant le fond de la surface dénudée pour fermer celle-ci, en refoulant dans la vessie une sorte de proéminence en forme de bouton. Cette manière de faire était la plus expéditive, avant l'emploi de la suture continue à plans superposés qui doit maintenant la remplacer.

Stolz avive directement par dissection, avec des ciseaux courbes,

Fig. 511. — Colpo-périnéoplaslie par glissement.

La section du lambeau est opérée, les deux oreilles

cruentées latérales sont vues avant la suture.

Fig. 542. — Colpo-périnéoplastie

par glissement.

Sutures terminées, toutes sont extérieures .

Gloisorinement

du vagin;

procédé de

T.. Le Fort.

la paroi vaginale antérieure que déprime une sonde placée dans la vessie.

Cloisonnement du vagin (procédé de L. Le Fort). — Le Fort1 fait remarquer que la chute de l'utérus est presque toujours précédée de celle du vagin dont les parois sortent, pour ainsi dire, par déplissement. Si l'on pouvait maintenir en rapport ces parois opposées, tout prolapsus deviendrait impossible : de là, l'idée de les unir par la suture après avoir enlevé sur chacune d'elles une lanière verticale de la muqueuse (fig. 544 et 345).

Quelquefois l'utérus en prolapsus a acquis un volume tel qu'on le réduit difficilement d'emblée. Pour obtenir cette réduction peu à

1 Léon Le Fort. Nouveau procédé pour la guérison du prolapsus utérin [Bull, de thérqp., 30 avril 1877). — Manuel de méd. opér. de Malgaigne, 9e édit., 1889, t. II, p. 783, et Communie, écrite.

PROLAPSUS DES ORGANES GENITAUX.

peu, on laisse la femme au lit pendant huit ou quinze jours. Après ce temps l'engorgement passif a cessé ou, du moins, diminué.

Fig. 515. — Élytrorrhaphie antérieure; le lambeau a été disséqué.

La surface cruentée qui va être affrontée par un surjet à étages superposés est étalée à l'aide de pinces. En bas, on voit le faisceau de fils provenant de la suture du col amputé.

Pour pratiquer l'opération, on commence par attirer l'utérus hors de la vulve.

Le lieu de Vavivement doit être le plus près possible de la vulve, puisque c'est à partir de la portion antérieure du vagin que les parois vaginales antérieure et postérieure tendent à s'écarter pour permettre le prolapsus. Si l'on opère trop près du col, on peut avoir de la peine à rapprocher les parties de l'avivement qui sont voisines de l'utérus, par suite du volume de cet organe. D'ordinaire, au

moment d'opérer, le chirurgien réduit l'utérus, écarte la vulve, et fait avec le bistouri deux incisions transversales, l'une sur la paroi antérieure, l'autre sur la paroi postérieure du vagin, au point le plus bas où ces deux parois s'accolent (l'utérus étant réduit) ; les deux incisions constituent la limite inférieure des deux avivements.

La longueur de Vavivement vertical est de 4 à 5 centimètres, les parois vaginales étant déplissées et distendues, par suite du pro-

Fig. 5il. — Cloisonnement du vagin, de Le Fort. Fig. 3-io. — Cloisonnement du vagin, de Le Fort.

R. Rectum. — L'R. Urèlhre. — A. Avivement an- A. Surface avivée sur la paroi antérieure du térieur. — B. Avivement postérieur. — U. Uté- vagin. — B. Surface avivée sur la paroi posrus. — V. Vessie. térieure. — CC. Un fil du côté gauche. — DD'.

Un fil du côté droit.

lapsus utérin dont on a provoqué la reproduction, avant de commencer l'avivement.

La largeur de Vavivement, conseillée par Le Fort, était d'abord assez médiocre : 1 centimètre ou 1 centimètre 1/2. Le Fort le fit ensuite plus large (2 centimètres). 11 ne faut pas dépasser certaines limites, car, si l'avivement est trop large, l'accolemcnt ne se fait pas bien.

Vépaisseur de V avivement doit être aussi mince que possible ; il suffît que la surface soit cruentée. Si l'on enlevait toute l'épaisseur de la partie vaginale de la cloison, on risquerait, au voisinage de l'utérus et en arrière, de s'approcher trop près du culde-sac. filiaux l'a fait une fois; la malade est morte de périto-

PROLAPSUS DES ORGANES GÉNITAUX. 587

nite. Le Fort n'avait pas relevé d'autre accident de celle nature.

D'ordinaire, il commençait à tracer, par 4 incisions, les limites des lambeaux, leur dissection étant ainsi rendue plus facile.

La suture, dans la première opération de Le Fort, a été faite avec des fds d'argent, malgré la difficulté de les retrouver plus tard, môme en les laissant très longs pour qu'ils sortent de la vulve. Il a échoué 2 fois, en employant les fils de soie. Ceux-ci irritent, enflamment, et la suture manque; il est donc revenu aux fils d'argent. Pour les passer, dans quelques opérations il n'a pris que les bords, et s'en est mal trouvé ; en effet, si on ne prend que les bords et si l'avivement est un peu large, le milieu ne se réunit pas, le sang s'y amasse, et Ton échoue. Il poussait donc ses fils jusqu'au centre de l'avivement, passant le premier au milieu du bord de l'avivement le plus près de l'utérus ; ce fil servira de fil réducteur du prolapsus. Une fois les parties A, B en contact par suite du refoulement de l'utérus en partie réduit, on n'a plus à suturer que des bords. Le fil, inséré de la muqueuse vers la plaie sur une des parois vaginales, sort de la plaie, et rentre dans l'autre' surface cruentée pour ressortir à la muqueuse de la paroi opposée du vagin.

Le Fort laissait les fils 15 jours en place, quelquefois trois semaines, et il ne cherchait à les retirer que lorsqu'il était sûr d'une réunion solide. Aucun pansement.

Tel est le procédé du professeur Le Fort1. Sur 40 observations de

1 L'opération du professeur Le Fort est essentiellement différente de celle de Spiegelberg [Berl. klin. Woch., 1872, nos 21 et 22), qui suture les points les plus inférieurs de la paroi antérieure du vagin à la partie supérieure de la paroi postérieure. Neugebauer [Centr. f. Gyn., 1881, nos 1 et 2) revendique pourtant la priorité de ce procédé, et A. Martin (Palh. und Hier, cler Frauenhr., p. 138) lui attribue le mérite de l'avoir introduit dans la pratique. Consulter, sur ce point historique, Skoi.off [Annal, de gyn., 1884, t. XXI, p. 13). — Neugebacer appelait son opération elylrorrhaphia mediana sive clylrocleisis parlialis mediana (1867).

On pourrait découvrir, peut-être, un ancêtre du procédé de Le Fort chez un autre chirurgien français, Jobert de Lambali.e (cité par Le Fort-Malgaigne, Manuel de méd. opér., 9e édit., 1889, t. Il, p. 779). Son procédé d'excision et de suture de la paroi vaginale consistait à enlever sur la paroi antérieure du vagin deux lambeaux de muqueuse, longitudinalement, à une certaine distance l'un de l'autre, en laissant entre eux une portion de vagin non avivée. En affrontant et suturant les surfaces cruentées, on formait un pli permanent rétrécissant le vagin. Mais ce rétrécissement était formé par une cloison latérale et non médiane, comme dans le procédé de Le Fort.

Jobert n'avait fait lui-même que perfeclionner le procédé de Gérardin (de Metz), qui provoquait, dès 1823, l'oblitération du vagin en avivant dans une certaine étendue la portion inférieure des deux parois et en suturant ces surfaces. Voir André". Du traitement du prolapsus utérin par l'opération de Le Fort. Thèse de Paris, 1889. — Eustacue (Bull, et Mém. de la Soc. de chir., nov. 1881, p. 820) a pratiqué l'opération de Le Fort avec quelques modifications; il avive dans une longueur qui va jusqu'à 6 centimètres, du col à la vulve, et recommande l'emploi du catgut. 11 a eu deux insuccès par l'opération type de Le Fort, et cinq succès par cette opération modifiée. — Ch. E. Taft (Le Forts opération for complète procidenec of llie utérus, with report of a case, in Amer. Journ.

cloisonnement du vagin qu'il a réunies dans sa thèse (1889), André a compté 55 succès, dont 51 obtenus d'emblée. 11 est très intéressant d'observer que cette opération n'empêche ni le coït, ni la fécondation, ni l'accouchement. Celui-ci s'est fait normalement chez une des plus anciennes opérées de Le Fort. On n'a eu qu'à sectionner la bride avec des ciseaux pour permettre le passage du fœtus. soins consécutifs Soins consécutifs à la colpo-périnéorrhaphie. — Les

à la colpo-péri- . , , , , , .

néorrhaphie. soins qu on donne aux opérées, après les opérations plastiques ayant pour but de renforcer le périnée et de rétrécir le vagin, sont très importants pour la réussite de la réunion par première intention. Cette réunion vient-elle à manquer, le résultat est presque toujours compromis, quoiqu'on ait cité des faits où la granulation laissée à elle-même et surtout la réunion immédiate secondaire de la plaie granuleuse ont donné des succès.

La ligne de suture sera saupoudrée d'iodoforme et recouverte de gaze iodoformée. La sonde à demeure doit être proscrite, car elle amène de la cystite. Il est préférable de sonder les femmes toutes les deux ou trois heures avec une sonde bien aseptique. Faut-il constiper les opérées ou provoquer des selles précoces? Je crois préférable d'éviter la défécation jusqu'au quatrième jour, puis de la solliciter par un lavement. On aura, du reste, eu soin de purger énergiquement la malade et de nettoyer le rectum, avant l'opération. L'administration de deux pilules d'opium de 2 centigrammes par jour suffit, avec la demi-diète, pour empocher les évacuations prématurées. S'il survient un sentiment de besoin, on prescrira un suppositoire contenant 10 centigrammes d'extrait thébaïque. Au dixième jour, j'administre 50 grammes d'huile de ricin et, deux heures plus tard, un lavement avec quatre cuillerées d'huile d'amandes douces et deux de glycérine. A partir de ce moment, on doit veiller à la régularité des selles. La malade ne devra pas se lever avant un mois.

Gravité. Gravité. Résultats immédiats et éloignés de la colpo-

Udiatsa et éioi-L Périnéorrhaphie. — Les gynécologistes autorisés qui ont fré- -nésdeiacoipo- quemment pratiqué cette opération affirment sa grande bénignité et

penncorrhaphie. „ . x x D

son elhcacité.

J'aurai particulièrement en vue, dans ce qui va suivre, le procédé de Hegar, qui me paraît le plus pratique, et celui de Martin, qui offre aussi de sérieux avantages quand la paroi postérieure du vagin est exceptionnellement lâche et plissée; si l'on voulait, dans ces derniers cas, appliquer le procédé de Hegar, on serait, en effet,

ofmcd. Sciences, août 1889, p. 128) a rapporté un succès en Amérique. Les premières opérations de Le Fort faites dans ce pays appartiennent à Fanny Berlin [Amer. Journ. of Obsicl., 1881, p. 866), qui en cite trois observations.

PROLAPSUS DES ORGANES GÉNITAUX

d'après son propre conseil1, obligé de le faire précéder d'une élytrorrhaphie antérieure elliptique, quelque temps auparavant.

Les accidents à redouter sont : l'ouverture du péritoine, qui, avec une exacte antisepsie, ne présente pas de gravité; la blessure du rectum, qu'une bonne suture rend inoffensive; la suppuration et la déhiscence de la suture, qu'on évitera en préparant soigneusement le catgut et en prenant les précautions les plus minutieuses contre l'infection.

Hegar, sur environ 400 opérations faites à sa clinique, a vu 2 morts par septicémie, et chaque fois il a pu découvrir que l'origine de l'infection provenait de cas opérés auparavant. Dorff2, assistant de Hegar, a publié une intéressante statistique sur les résultats tardifs de 156 opérations. Il n'a pu recueillir de renseignements certains que sur 65 opérées ; sur ce nombre, 55 étaient restées guéries (quelques-unes depuis dix ans), 9 avaient accouché sans accident et sans récidive consécutive; chez 10 opérées, il y avait eu insuccès soit primitif, soit tardif, dont 2 fois après accouchement.

Les résultats récents sont encore plus satisfaisants : depuis trois ans et demi, sur 150 opérations, Hegar n'a pas eu un seul insuccès3. Ernest Colin4, réunissant dans un mémoire très étudié les cas de la clinique et de la pratique de Schrôder, a trouvé sur 74 femmes dont on a pu suivre l'observation, 46 guérisons définitives, soit près de 62,2 pour 1005. Les cas hospitaliers seuls donnent 56,6 pour 100 et les cas de la clientèle 86,7 pour 100 (il s'agit d'opérations par le procédé de Hegar avec la suture continue à étages au catgut à l'essence de genévrier). Trois des opérées guéries ont accouché sans accident et sans suites fâcheuses.

II. Soulèvement de l'utérus par le raccourcissement des ligaments ronds. — C'est l'opération d'Alquié-Alexander- Adams. Je renvoie, pour la description technique, au chapitre relatif à la Rétkoflexion (p. 487). Cette opération, appliquée isolément au traitement du prolapsus, a donné, en général, d'assez médiocres résultats, quoiqu'on ait aussi publié de beaux succès6. Mais elle peut donner des guérisons durables combinée aux opérations plastiques portant sur le périnée et le vagin, chez les femmes maigres dont la paroi abdominale n'est pas trop relâchée. Elle me parait surtout agir en

1 Hegar et Kai.te.nbacii. Loc. cit., trad. franc., p. 577.

2 Dorff. Wien. med. Blàller, 1879, n°s 47-52, et 1880, n°3 1, 4 et 5. 5 Hegar et Kaltenbach. Ibid. (3e édit. ail.), p. 773.

4 E. Cohn. Ueber die primâren und défini tiven Resullate der Prolapsoperation (Zeitsch. f. Geb. und Gyn., 1888, M. XIV, p. 518).

5 II est évident que l'auteur se trompait en indiquant 67,5 pour 100.

G Polk. Soc. obst. de New-Yc-7-k, 6 avril 1886 [Amer. Journ. of Obstet., juin 1880, p. 606), cite 15 cas suivis de succès; il a renoncé alors à toute opération plastique du vagin; ces succès seraient donc dus au seul raccourcissement des ligaments ronds.

Accidents.

Septicémie.

Soulèvement ck

l'utérus par

les ligaments

ronds.

redressant la rétroversion qui accompagne le prolapsus et en constitue un des éléments.

Hf. Suture de l'utérus à la paroi abdominale : gastrohystéropexie1. — Je renvoie aussi, pour l'exposé du manuel opératoire et l'historique, au chapitre précédent, où j'ai traité de la rétroflexion,

S'il y a complication de tumeur abdominale, fibrome ou kyste, la fixation du pédicule dans la plaie, après la laparotomie, sera un excellent moyen curateur. J'ai vu ainsi guérir une de mes malades, après l'ovariotomie. Schrôder cite des cas semblables, et des faits analogues, que j'ai rappelés à l'historique général de la gastrohystéropexie (voir p. 537), sont dus à Olshausen, Brenneke, Weist, etc.

Il est très important de remarquer que ce n'est pas contre tous les

I On peut ranger, à côté de la gastro-hystéropexie, une opération qu'a décrite et pratiquée H. T. Byford, pour guérir la cystocéle, et qu'il propose d'employer comme complément de l'opération d'Alexander, en se servant de la même incision, que l'on approfondit pour pénétrer dans le tissu cellulaire et y suturer le vagin. Byford incise le canal inguinal en allant jusqu'au tissu cellulaire rétro-pubien (cavité de Retzius); il sépare ce tissu du pubis, et s'assure par la palpation bi-manuelle de la situation de l'uretère. Il passe alors une aiguille armée de crin de Florence de haut en bas, jusqu'à travers la paroi vaginale, dans le cul-de-sac latéral gauche. L'aiguille est ensuite poussée de bas en haut à travers le vagin à une distance d'un quart de pouce du point d'entrée et on la fait ressortir par la plaie inguinale. On a ainsi une anse de crin de Florence, comprenant une petite partie de la paroi vaginale antérieure ; avec un autre point de suture on prend un appui solide dans le tissu cellulaire. Les fils sont alors tendus et noués sur le canal inguinal et ferment l'incision de sa paroi postérieure. De cette manière la paroi vaginale est attirée jusque vers le milieu du corps du pubis et soulève la vessie. On fait la même opération de l'autre côté .

II est très important, d'après Byford, de comprendre dans la suture une partie de la muqueuse vaginale où les fds s'enfoncent et s'ensevelissent peu à peu, ce qui augmente la force de l'union. Mais il faut bien prendre garde, quand on opère des deux côtés, de ne pas trop rapprocher de l'urèthre les sutures, de crainte de rétrécir son calibre. 11 faut aussi prendre grand soin d'éviter l'uretère. Byford a fait cette opération deux fois. Une première fois, il échoua, ce qu'il attribua à une insuffisance de technique. La seconde fois, il réussit, quoique n'ayant fait qu'une seule suture à gauche. Mais ce dernier cas n'est nullement probant. En effet, il s'agit d'une femme à qui on avait pratiqué l'hystérectomie vaginale; de plus, dans la même séance, Byford fit l'élytrorrhaphie double avec colpo-périnéorrhaphie de Martin. Il est fort probable que cette dernière opération seule a suffi pour assurer le succès ; en tous cas, on ne peut déterminer la part qui revient à la première.

Henry T. Byford (The cure of cystocéle by inguinal suspension of the bladder : colpocyslorrhaphy in Amer. Journ. of ObsleL, févr. 1890, t. XXIII, p. 152) donne à son opération le nom de colpo-cystorrhaphie, qui me parait très impropre, puisque, si l'on soulève la vessie, ce n'est pas elle que l'on suture au vagin, mais bien la paroi abdominale. Il faut donc employer le mot de laparo ou de gastro-colpopexie.

La cyslopexie a été praliquée par d'autres opérateurs (de Vlaccoz, Dumoret et Tdffier). Les deux premiers, après avoir découvert la vessie par la laparotomie, la fixent à la paroi abdominale, mais tandis que de Vlaccoz suture à la fois la musculeuse et la séreuse vésicales au péritoine pariétal, Dumoret fixe surtout le péritoine vésical. Dans ces deux cas, il s'agit d'une cyslopexie antérieure intra-péritoncale. Tlffier (Bull, et Menu Soc. Chir., 1890, t. XVI, p. 454 et suiv. et Ann. de Gyn., juill. 1890) fait au contraire une cyslopexie abdominale extra-périlonéale; il fait l'incision de la taille hypogastrique au niveau de la cavité de Retzius et suture la vessie, latéralement à droite et à gauche.

prolapsus génitaux, mais seulement contre la chute de l'utérus luimême, que peut agir l'hystéropexie. L'issue, au travers de la vulve, des parois vaginales relâchées en cystocèle ou rectocèle, ne saurait être justiciable de la fixation de la matrice, si celle-ci n'est pas prolabée. Le prolapsus ne serait qu'incomplètement corrigé par la seule gastro-hystéropexie, alors même qu'il s'agirait d'un prolapsus à la fois utérin et vaginal, pour peu qu'il fût invétéré, accompagné d'une distension considérable de la muqueuse vaginale et d'une hypertrophie sus-vaginale du col. Au point de vue théorique comme au point de vue pratique, l'hystéropexie ne peut être une opération suffisante par elle-même que dans des cas relativement rares où l'utérus, non augmenté de volume, est seul abaissé. Dans tous les autres cas, une opération complémentaire pratiquée sur le col, sur le vagin ou le périnée, sera nécessaire : amputation conoïde de Huguier ou biconique de Simon, élytrorrhaphie antérieure et postérieure, colpo-périnéorrhaphie, d'après les procédés variés, cloisonnement de Le Fort, etc.

A ce point de vue donc, l'hystéropexie n'a aucune supériorité sur l'opération d'Alexander, qui, elle aussi, ne peut que rarement suffire, dans ces cas complexes, et ne constitue alors qu'un très précieux auxiliaire. C'est donc véritablement entre le raccourcissement des ligaments ronds et la gastro-hystéropexie qu'il faut établir un parallèle, tant au point de vue de la gravité que de ¥ efficacité.

Sur le premier point, il est inutile de s'appesantir; la bénignité relative de l'opération d'Alexander est évidente. Cette considération ne résout pas la question assurément, mais elle impose à tout chirurgien le devoir de ne recourir au procédé le plus grave qu'après avoir tenté le plus bénin.

Reste le point de vue de Y efficacité. Les éléments d'appréciation nous faisant défaut, nous ne saurions nous prononcer définitivement sur la valeur de la gastro-hystéropexie contre le prolapsus. Les opérations sont trop rares et trop récentes. Une première opérée de Olshausen1 a vu son infirmité reparaître très vile; il est vrai que le nombre des sutures ne paraît pas avoir été suffisant (deux points de suture au crin de Florence sur l'insertion de chaque ligament rond). Une seconde opérée du même auteur, où la fixation a été faite au cours d'une ovariotomie, était, en 1886, guérie depuis un an et

1 Olshausen [Centr. f. Gyn., 1886, p. 667 et 698) a le premier fait l'hystéropexie (qu'il appelle ventre-fixation) pour le prolapsus; c'est le créateur de la méthode. Leopold et CzEiiNY ont modifié son procédé, pour l'utérus en rétroversion. Terrier, le premier en France, a appliqué à la cure du prolapsus la méthode d'OLSHAusEN, et le procédé légèrement modifié de Czerny pour la rétroflexion.

demi. Chez une malade de Phillips1, la guérison s'était maintenue depuis six mois, au moment de la publication de l'observation. Là encore, c'est le pédicule d'un ovaire enlevé qui avait été fixé. Dumoret2 a cité 8 succès opératoires sur 11 opérations de ce genre. Les 3 malades de Terrier et celle de Tuffier3 ne paraissent pas avoirété revues et ne peuvent fournir des éléments d'appréciation. La proportion de 2 insuccès et d'une mort n'est déjà pas négligeable, et ne justifie guère l'enthousiasme que cette opération a éveillé chez certains chirurgiens.

L'opinion des chirurgiens étrangers ne parait pas favorable à l'hystéropexie pour le prolapsus. Kelly4 en conteste formellement la valeur. Mùller, qui Fa pratiquée 12 à 15 fois, n'a eu que de mauvais résultats ; il a observé le retour de la chute de l'utérus et du vagin. Dans beaucoup de cas, les adhérences à la paroi abdominale ont cédé ; dans beaucoup d'autres, elles ont subsisté, mais en entraînant et en déprimant la paroi abdominale. Hofmeier n'en a pas vu de bons résultats entre les mains de Schroder; Freund fait observer, pour expliquer ces échecs, que même après la myomotomie avec fixation extra-péritonéale du pédicule, on peut voir celui-ci se détacher de la paroi. Fehling, sur 5 cas, a eu 1 insuccès5.

Du reste, s'il existe une grande hypertrophie du col et un prolapsus du vagin, on aura beau fixer l'utérus, et même l'enlever, on n'empêchera pas le prolapsus vaginal de se reproduire avec tous ses inconvénients. C'est ce qui est déjà arrivé à des chirurgiens qui avaient fait l'hystérectomie vaginale. C'est aussi le résultat déplorable obtenu par Mùller (de Berne), à la suite d'une opération relativement grave (hystérectomie abdominale supra-vaginale avec fixation du pédicule dans la plaie de l'abdomen). Cet auteur n'a pas pratiqué moins de trois fois une pareille mutilation contre le prolapsus 6.

1 J. Phillips. On rentrai fixation of the utérus for intractablc prolapse [Lancet, 20oct. 1888, t. II, p. 760).

2 Dumoret. Laparo-hystéropexie dans le prolapsus. Thèse de Paris, 1889. p. 99. 5 Dumoret. Loc. cit.

4 II. Kelly. Amer. Journ. of Obstet.,]anv. 1887, t. XX, p. 7;ô.

5 Mùller, Hofmeier, Freukd, Feiilikg. Réunion des natural. et méd. ail. Heidelberg, 1889 [Cenlr. f. Gyn., 1889, n° 45, p. 747).

6 J. Rendu [Notes sur quelques voyages à l'étranger au point de vue de l'obstétrique et de la gynécologie in Lyon méd., 1881, t. XXXVI, p. 343) a publié les résultats d'une des opérations de Mùller sous ce titre : Enorme prolapsus utérin; laparotomie suivie de l'amputation de la partie supérieure de l'utérus et de la fixation du moignon dans la plaie abdominale ; récidive. Une femme de trente-huit ans, ayant eu un enfant, était affligée d'un prolapsus complet de la matrice. Mùller avait déjà pratiqué, en décembre 1878, la colpo-périnéorrhaphie, suivant la méthode de Bischoff, mais sans résultat. Le 16 juin 1879, ayant ouvert l'abdomen en faisant sur la ligne blanche une incision de 4 à 5 centimètres, il avait, à l'aide d'une sonde introduite dans l'utérus, porté cet organe jusque dans la plaie; puis, plaçant un clamp sur l'utérus, il en avait excisé la partie

PROLAPSUS DES ORGANES GENITAUX. 593

IV. Hystérectomie vaginale et colpectomie. — L'hysté- Hystérectomie rectomie abdominale, en dehors des cas de fibrome, est, je crois, et colpectomie. injustifiée. Quant à l'hystérectomie vaginale, quoique moins grave, elle est cependant beaucoup plus sérieuse que les opérations plastiques. On ne devra donc s'y résoudre que dans des castres déterminés. Leopold ', qui l'a employée, n'a pas eu à s'en louer. Mùller, qui l'a faite 5 fois, a dû pratiquer plus tard la colporrhaphie 2 fois. Baumgartner a vu, à la suite de cette opération, survenir une hernie vaginale; par contre, Kehrer2 l'a employée avec succès contre un prolapsus récidivant. R. Asch 3 a rapporté 8 cas d'hystérectomies pour prolapsus faites à la clinique de Fritsch. Celui-ci combine l'opération avec une large résection du vagin. Braun \ dans un cas de prolapsus, récidivé malgré les opérations plastiques, a fait aussi l'extirpation totale de l'utérus.

En France l'hystérectomie vaginale pour prolapsus complet a été pratiquée un certain nombre de fois3. J'y ai eu recours moi-même souvent avec succès6. A mon avis, l'hystérectomie n'est qu'un temps complémentaire, quoique initial, de l'opération complexe du prolapsus génital total; il faut toujours joindre à l'extirpation de l'utérus l'ablation du segment vaginal éversé et faire une colpectomie concomitante, puis la colpo-périnéorrhaphie. En effet, le point capital du traitement de tout prolapsus est le renforcement du plancher périnéal, la cessation de la béance et l'occlusion physiologique, sinon anatomique, de la vulve.

supérieure et fixé le reste entre les lèvres de la plaie abdominale. La malade, guérie, s'était levée le 10 juillet. Au passage de Rendu à Berne (novembre de la même année), ses règles étaient revenues deux fois, sous la forme d'un suintement sanguin, par la vulve et par la cicatrice abdominale. Celle-ci était très profondément déprimée, ou plutôt elle se trouvait au fond d'un infundibulum étroit, formé par les parois de l'abdomen. Le prolapsus utérin s'était reproduit à peu près comme auparavant. Le col dépassait la vulve de 7 centimètres environ, ses lèvres étaient grosses, tuméfiées, et sa cavité laissait pénétrer la première phalange de l'index.

Ce fait prouve bien, me semble-t-il, qu'il ne suffit pas de soutenir l'utérus (même réduit à un moignon) par en haut, lorsque l'hypertrophie du col et le prolapsus vaginal l'attirent constamment par en bas; la gastro-hystéropexie, comme l'opération d'ALEXANDEit, en dehors des cas exceptionnels de prolapsus utérin simple, devra donc être toujours combinée à une opération complémentaire faite sur le col, le vagin ou le périnée, si l'on veut obtenir des résultats durables.

1 Voir Munchmeyer. Congrès de Gyn. ail. Fribourg, 1889 [Cenlr. f. Gyn., 1889, n° 31, p. 544).

2 Mïïller, Ba.umgàrtner, Kehrer. Réunion des natur. et méd. ail. Heidelberg, 1889 [Cenlr. f. Gyn., 1889, p. 747).

5 Robert Asch. Exslirpation des Utérus mit Resection der Scheide wegen Vorfalles [Arch. f. Gyn., 1889, Bd. XXXV, lleft 2, p. 187).

4 C. v. Braun. Cenlr. f. Gyn., 1891, n° 28, p. 590.

5 Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 1893, t. XIX, p. 710, 729; 1894, t. XX, p. 40, 45, 49, 110, 112, 118, 120, 127. — Voir encore A. Prieur, Le prolapsus utérin et l'hysléreclomie vaginale. Thèse de Paris, 1894.

« S. Pozzi. Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 1894, t. XX, p. 112.

POZZI. — 5e ÉDITION. 58

Voici comment je procède :

Je commence par circonscrire au bistouri sur la paroi vaginale antérieure (fig. 546), un grand lambeau triangulaire, dont le sommet répond au voisinage du méat urinaire et en est distant de 2 à 3 centimètres au plus. La base de ce lambeau comprend dans son écartement le col utérin dont il longe les côtés. Un petit lambeau triangulaire analogue est dessiné au bistouri sur la paroi postérieure; ces deux triangles inégaux se confondent par leur base et forment par leur ensemble un losange allongé d'avant en arrière (fig; 547).

Fig'. 546. — Hystéreclomie vaginale et colpectomie pour prolapsus utérin. Tracé de l'incision sur la paroi antérieure du vagin.

Fig. 5i7. — Hystérectomie vaginale et colpectomie pour prolapsus utérin. Utérus et portion de vagin enlevés par l'opération. A. Lambeau vaginal antérieur: P. Lambeau postérieur.

Je dissèque alors aux ciseaux les deux lambeaux de la muqueuse du vagin. Pour faciliter ce temps, il faut placer une sonde d'homme dans la vessie et en promener le bec sous l'endroit que l'on dissèque. Il faut également bien tendre les parties à l'aide de pinces tireballes fixées sur les limites du champ opératoire. Lorsque les deux lambeaux vaginaux sont disséqués et pendent en avant et en arrière du col, on se trouve dans les conditions de l'hystérectomie ordinaire, avec cette différence que la vessie affecte ici des rapports plus intimes et plus étendus avec le col de l'utérus élongé. Je dissèque aux ciseaux la vessie, et à mesure que le col utérin devient libre, je l'incise de bas en haut sur sa face antérieure, et je fixe les pinces sur la tranche de l'incision, de façon à abaisser de plus en plus l'organe. Ou peut ainsi arriver dans certains cas jusqu'au cul-de-sac vésico-utérin. Mais, si l'on éprouve trop de difficultés, on doit renoncer à l'atteindre d'emblée, et passer immédiatement au temps suivant. Celui-ci consiste dans l'ouverture du cul-de-sac de Douglas avec

les ciseaux. Par cette ouverture, on peut alors recourber les doigts en crochet par-delà l'utérus, et, grâce à cette manœuvre, déprimer le cul-de-sac vésico-utérin et parvenir à l'inciser. L'utérus étant ainsi complètement dégagé sur ses deux faces, on procède à la ligature des ligaments larges avec des fils de soie et à leur incision. On place d'abord un til de chaque côté et à la partie inférieure des ligaments larges. On parvient ainsi à dégager suffisamment l'utérus pour pouvoir saisir sa face postérieure et le faire basculer d'avant en arrière pour achever de lier les ligaments larges de leur sommet à leur base. Aucune manœuvre spéciale n'est nécessaire pour fixer le fond du vagin aux moignons des ligaments larges; le processus cicatriciel se chargera de ce soin.

Reste à réunir la large plaie vaginale qui laisse à découvert une grande partie de la surface de la vessie. En avant, cette réunion est faite au catgut à l'aide d'une suture continue à trois plans superposés. En arrière, on place simplement quelques points séparés de suture au catgut de manière à réunir la plaie qui résulte de l'ablation du petit lambeau vaginal postérieur. Avant de les serrer, on introduit une mèche de gaze iodoformée au niveau de l'espace qu'occupait l'utérus enlevé.

Enfin, dans un dernier temps, on pratique une périnéorrhaphie par dédoublement, selon le procédé de Lawson Tait modifié. C'est là, je le répète, le point capital de l'opération, quoique par son peu de durée et sa facilité relative il paraisse n'être qu'accessoire.

Les indications de l'hystérectomie vaginale pour prolapsus com- indications. plets sont limitées. On ne devra avoir recours à cette opération que lorsqu'on trouvera, par la palpation et le cathôtérisme, l'utérus allongé ou hypertrophié, de telle sorte que la réduction portera un obstacle évident au succès de la reconstitution du périnée. En pareil cas, le vagin éversé a aussi pris des dimensions exagérées, si bien que les mêmes raisons existent pour en supprimer un segment : l'hystérectomie vaginale doit donc bien être alors, dans toute l'acception étymologique du mot, une colpohy stéréotomie .

A cette indication capitale, je reconnais trois contre-indications : le Contre-indiçajeune âge relatif, c'est-à-dire l'éloignemerit de la ménopause permettant d'espérer des enfants, la débilité sénile et la déchéance vitale résultant d'une lésion organique du cœur, des poumons, des reins ou de toute autre cause. Enfin si la malade a dépassé la ménopause, on peut se contenter d'extirper le col, après l'avoir disséqué le plus haut possible, sans ouvrir le péritoine. A la suite de cette amputation élevée du col, rappelant celle de Huguier, il se fait une sténose ou même une atrésic cicatricielle de l'orifice qui serait à redouter seulement chez une femme encore réglée.

tions.

choix de l'ope- Choix de l'opération. — On peut résumer ainsi les indications thérapeutiques des divers types de prolapsus génital que j'ai distingués.

Comme traitement palliatif temporaire, les pessaires ou hystérophores appliqués après réduction du prolapsus par le repos, les bains, les tampons, et, au besoin, l'amputation du col hypertrophié.

Le massage1 a été vivement prôné dans ces derniers temps contre la plupart des affecti cris utérins, et en particulier contre le prolapsus. Je le crois appelé à rendre ici de réels services, combiné avec le repos et les bains, pour diminuer le volume des parties prolabées et en faciliter la réduction. Brandt préconise le massage à deux : l'un des opérateurs soulève l'utérus avec un ou deux doigts introduits dans le vagin; l'autre enfonce les mains à plat entre l'utérus et la symphyse et appuie lentement le bout de ses doigts le plus profondément possible, puis les élève et les abaisse successivement une douzaine de fois. Une séance quotidienne pendant 8 jours suffirait.

11 serait, à la vérité, tout à fait illusoire de compter sur une contention spontanée durable des organes ainsi replacés. On n'obtiendra jamais de la sorte qu'un soulagement temporaire qui ne dispensera pas d'une opération plastique,

Pour ce qui est du traitement curatif, il faut distinguer plusieurs catégories de cas :

1° PllOClDENCE DU VAGIN SIMPLE SANS HYPERTROPHIE DU COL ET SANS ABAIS- SEMENT très notable de l'utérus : Elytrorrhaphie antérieure et colpopérinéorrhaphie (procédé de Hegar), quand le vagin est très élargi: dans les cas de cyslocèle peu prononcée, elytrorrhaphie antérieure, suivie de colpo-périnéoplastie par glissement (procédé de Doléris), pour augmenter la résistance du périnée.

2° PROCIDENCE VAGINALE ET PROLAPSUS utérin avec élongation hypertrophique de la portion sus-vaginale du col : Amputation du col, élytrorrhaphie antérieure et colpo-périnéorrhaphie. J'emploie exclusivement pour cette dernière opération le procédé de Lawson Tait modifié.

Quand le corps de l'utérus sera lui-même sensiblement abaissé, on pourra faire le raccourcissement des ligaments ronds, aussitôt après l'amputation du col, avant de procéder aux opérations plastiques sur le vagin'2.

1 F. Sif.lski [Das Wesenlliche (1er Tkure Brandt'schen Behandlungsmethode des Ulcrusprolapses, in Centr. f. Gyn., 1889, n° 4, p. 49) préconise le massage et une modification qui consiste à réduire l'utérus avec une sonde à bout rende. — E. Stroynowski [Cenlr. f. Gyn., 1889, n° 29, p. 505) a publié deux observations de prolapsus utérin, guéri par le massage à deux, selon le procédé de Brandt. — K. Pawlik [Beitrag zur Behandlung des Gebârmullertorfalles, in Centr. f. Gyn., 1889, n° 15, p. 217) a essayé le massage dans le prolapsus et n'a eu que des résullats négatifs.

2 Cette combinaison de plusieurs procédés à la cure du prolapsus génital, et, en particulier, l'adjonclion de l'opération d'ALEXANDER à la colpo-périnéorrhaphie, a été indiquée

INVERSION DE L'UTERUS. 597

Dans les chutes complètes et invétérées de l'utérus et du vagin, où les parties herniées, très hypertrophiées, sont difficilement réduites et maintenues, où elles ont, pour ainsi dire, perdu droit de domicile dans le hassin, on sera autorisé à faire Y hy stéréotomie vaginale suivie d'une large excision du vagin (colpectomie) et, soit en môme temps, si l'opération n'a pas duré trop longtemps, soit un peu plus tard, la colpo-périnéorrhaphie pour rétrécir considérablement l'orifice vulvaire.

5° Chute de l'utérus et du vagin sans hvteutrophie du col : Raccourcissement des ligaments ronds, puis colpo-périnéorrhaphie.

Enfin, comme la métrite existe presque dans tous les cas d'abaissement, on commencera ordinairement par un curettage utérin.