INVERSION DE L'UTÉRUS

Définition, division. — Pathogénie et étiologie. — Anatomie pathologique. Inversion récente puerpérale. Inversion chronique. — Symptômes. — Diagnostic avec : polype; inversion accompagnant un polype; prolapsus simple. — Marche et pronostic. — Traitement. Procédés de force. Réduction manuelle. Taxis avec des instruments. Laparotomie et réduction par la voie péritonéale. Procédés de douceur. Pression continue par le pessaire à air, le colpeurynter, le pessaire à compression élastique, le tamponnement à la gaze iodoformée. Hystérectomie partielle. Écraseur linéaire, clamp; anse galvano-caustique ; ligature lente, élastique; ligature à traction élastique. Hystérectomie partielle à l'instrument tranchant. Hystérectomie totale.

On désigne, sous le nom d'inversion de l'utérus le renversement de Définition. Divil'organe sur lui-même, en invagination, de telle sorte que le fond

pour la première fois par cel auteur lui-même. Doléius (Nouv. Arch. d'obst. et de gyn., 1886, p. 550 et 1890, p. 118) a vivement préconisé ce procédé mixte. Mundé [Obstet. Soc. of New-York, nov. 1887, in Amer. Journ. of Obstet., 1888, t. XXT, p. 70) déclare qu'il a fait très fréquemment ces opérations multiples. — Le raccourcissement des ligaments ronds me parait être surtout utile dans le prolapsus, en réduisant la rétroversion, compagne ordinaire de la chute utérine et cause puissante de récidive.

On voit qu'on peut avoir ainsi jusqu'à 5 opérations à faire, coup sur coup, sur la même malade; mais elles sont toutes bénignes et rapides; on peut terminer en une heure la série complète, grâce surtout au temps épargné par la suture continue à étages superposés.

déprime en doigt de gant vient faire une saillie plus ou moins forte, soit dans l'intérieur de la cavité utérine, soit dans le vagin.

Les premiers stades de cette inversion échappent ordinairement à l'observation et peuvent, du reste, n'être que temporaircs.il faut que le fond de l'organe franchisse le col et forme une tumeur appréciable au toucher ou à la vue, pour attirer l'attention du clinicien. Les divers degrés antérieurs admis et figurés par les auteurs classiques (lîg. 548) n'ont donc qu'un intérêt théorique. La distinction en inversion complète et incomplète n'est pas beaucoup plus importante : le renversement complet, celui où il n'existe plus de rebord dû à la saillie cervicale,- est tellement rare qu'on n'en cite que des exemples

Fis. 348.

Inversion de l'utérus.

Figure schématique montrant les trois degrés; «, fond inversé ; />, cavité utérine; c, vagin; d, bord supérieur de la dépression formée par le fond inversé.

Pnthogénie et étiologie.

Accouchements.

Polypes.

contestés ; ils ne méritent pas qu'on crée pour eux une classe spéciale.

La seule division utile en clinique est celle de l'inversion simple (fi g. 549) et de l'inversion avec prolapsus (fig. 550).

Pathogénie. Étiologie. — Pour que l'inversion de l'utérus se produise, il faut qu'une partie du corps, devenue inerte, donne prise aux contractions de la portion du muscle utérin située au-dessous de lui. Ces conditions se trouvent remplies dans deux circonstances différentes : après l'accouchement, ou par suite de la présence d'un corps fibreux pointant vers la cavité. Dans l'une et l'autre de ces circonstances, en effet, l'utérus est hypertrophié et dilaté; dans l'une et l'autre, une zone de sa surface est inerte et déprimée. Dans le cas d'accouchement, c'est la région où s'implantait le placenta, si bien que Rokitansky 1 a pu décrire l'affection comme une « paralysie de la zone placentaire » ; dans les cas de fibrome, c'est la surface d'implantation de la lurneur. Une traction exercée d'en bas sur le cordon, une impulsion d'en haut, provenant d'un effort exagéré des parois

1 Rokitansky, cité par Haut et Barbour. Manuel de gyn., Irad. franc., 1880, p. 411

INVERSION DE L'UTERUS. 599

abdominales en cas d'inertie utérine, peuvent, dans ces cas-là, amener la dépression du fond de l'utérus ; si le reste de l'organe est alors en train de se contracter, la portion déprimée est, pour ainsi dire, saisie, et un mouvement automatique, comparable à celui de la déglutition, l'amène invinciblement à passer par le col utérin; il faut, en effet, le remarquer, un commencement de renversement passif donne aussitôt prise à des contractions dont la direction se trouve renversée.

Au nombre des causes efficientes les plus habituelles, on doit mentionner : la brièveté du cordon, les tractions excessives exercées sur le placenta, les adhérences anormales de cet organe ou son insertion au fond de l'utérus, l'accouchement dans la station debout. L'inversion partielle s'est alors souvent effectuée à l'insu de l'accoucheur; puis l'utérus, dont le fond s'est déprimé « en cul de bouteille » (Mauriceau), combine sa descente dans les premiers jours qui suivent la délivrance, et l'inversion, qui est effective depuis le premier moment, ne devient apparente qu'au bout de quelques jours. L'apparition se fait parfois d'une façon lente et insensible, parfois brusquement.

Cette origine puerpérale est la plus fréquente. Cross ■ , sur 400 cas d'inversion, en a trouvé 550 consécutifs à l'accouchement et 50 aux polypes. Cette dernière cause vient en seconde ligne. Les corps fibreux, les fibro-sarcomes insérés au fond de l'utérus (fig. 550), spécialement ceux qui ont été l'objet de tentatives de traction, peuvent causer l'inversion, même chez les nullipares. On sait que la présence de ces tumeurs met la matrice dans un état d'hypertrophie et de vascularisation qui la rapproche sensiblement de l'état gravide (grossesse fibreuse).

L'inversion est une affection rare. Beigel, après des recherches

1 Cross. An essay, literarif and pràtical, on inversio ittcri (Trans. provinc. nied. and surg. Axsoc, Londres, 1845).

549. — Inversion de l'utérus avec abaissement, sans prolapsus.

Causes efficientes.

statistiques, a trouvé qu'on la rencontre 1 fois sur 190 000 accouchements.

Anatomie pathologique. — ■ Une distinction importante est celle entre les inversions récentes puerpérales et les inversions chroniques. L'état tout particulier de l'utérus au moment de l'accouchement établit une différence radicale entre ces deux affections.

Dans la première, il existe une variété de renversement qu'on pourrait appeler aigu, accident formidable qui amène la mort par hémorrhagie foudroyante. Je n'ai pas à nr étendre ici sur cette espèce

clinique, qui est essen-

tiellement obstétricale.

On a signalé également ' des inversions puerpérales agoniques fort importantes à connaître en raison des erreurs médico-légales auxquelles elles ont pu donner lieu.

Par inversion récente puerpérale, je n'entendrai que les cas où l'apparition de la tumeur constitue le phénomène principal auquel on est appelé à porter remède, et se présente au chirurgien dans une période qui suit de près l'accouchement (un mois et demi, en moyenne) et où l'involution utérine peut ne pas être terminée. Par inversion chronique, je désignerai les cas les plus anciens.

Dans l'inversion récente puerpérale, la cupule formée par la dépression du fond de l'utérus est ordinairement très prononcée et contient les trompes, les ovaires et parfois des anses intestinales (fîg. 551), Plus tard, cette cavité s'efface, et il ne reste qu'une simple fente. La tumeur utérine est assez grosse; son tissu, qui n'a pas encore subi l'involution complète, est spongieux et vasculaire. Sa surface molle et tomenteuse est en contact avec la muqueuse vaginale; on y

Fiff. 350.

Inversion de l'utérus et prolapsus causés par un corps fibreux.

1 Kaltenbach. Zur forensichen Bedeuiung der poslmortalen Utérus biversio [Centr. f. Gijn., 1873, p. 954;.

INVERSION DE L'UTERUS.

découvre, à un examen attentif, deux petites ouvertures latérales, très étroites, distantes d'environ 2 centimètres, dans lesquelles on peut parfois engager des soies de sanglier; ce sont les ouvertures des trompes. La partie supérieure de cette tumeur, qui est piriforme, est sertie par l'anneau cervical ; quand celui-ci prend part au renversement, il le fait inégalement, plus en arrière qu'en avant, et le culde-sac antérieur conserve une profondeur plus grande que le cul-desac postérieur. On peut observer sur la muqueuse utérine les lésions macroscopiques et microscopiques de l'endométrite glandulaire.

L'inversion chronique sans prolapsus forme une tumeur qui ressemble beaucoup, par l'aspect et la consistance, à un polype fibreux; le pédicule est simulé par la portion étranglée du corps utérin qui passe par la filière du col.

Celui-ci reste dans sa position normale ; dans les cas très exceptionnels, où l'inversion est complète, le bourrelet cervical a disparu et la muqueuse utérine et vaginale se continue directement sans relief intermédiaire.

La muqueuse qui revêt la tumeur utérine dans l'inversion chronique a souvent pris les caractères extérieurs de celle du vagin et ses glandes disparaissent en grande partie (Schrôder).

L'inversion chronique avec prolapsus, très rare, peut s'accompagner d'ulcérations, à la suite du frottement et de l'irritation ; la muqueuse se cutanise par production, à sa surface, de couches d'épithélium pavimenteux.

On a cité des cas où l'utérus inversé a été éliminé par gangrène; c'est une sorte de guérison spontanée,

Symptômes. — Je ne parlerai pas de l'inversion aiguë au moment de l'accouchement, qu'il n'est pas possible de méconnaître pour peu qu'on examine la malade avec quelque attention1. On doit être pré-

Fig. 351. — Inversion de l'utérus.

Vagin. — b. Fond de l'utérus. — c, c. Bords supérieurs de l'inversion.— d, d. Portion du col non inversé. — /-. Cul-de-sac formé par le retournement du fond utérin. — g, y. Trompes entraînées par l'inversion. — /.', h. Ligaments ronds. — h, h. Ovaires. — i, i. Ligaments larges.

Inversion chronique.

Ulcérations.

Gangrène.

Symptômes.

1 W. Jaggard {Soc. gyn. de Chicago, 19 nov. 1886, anal, in Cenlr. /'. Gyn., 1887. p. 402) a rapporté un cas où une inversion datant de l'accouchement fut méconnue et où les accidents observés furent attribués à l'état puerpéral, les médecins s'étant abstenus d'examiner la malade de crainte de l'infecter !

venu que ce renversement, s'il est partiel, peut ne pas s'accompagner d'hémorrhagie inquiétante.

L'inversion dans la période récente puerpérale peut se faire brusquement et être accompagnée d'une vive douleur avec phénomènes réflexes graves, allant jusqu'à la syncope. La douleur a pourtant manqué dans des cas rares1; l'hémorrhagie est variable, Si l'inversion se fait lentement, d'une manière progressive, comme c'est le cas habituel lorsqu'il s'agit de polypes, les symptômes peuvent ne pas différer de ceux d'un simple prolapsus; les métrorrhagies sont pourtant plus fréquentes et doivent attirer l'attention. On a noté en même temps tous les signes habituels du syndrome utérin : douleurs, leucorrhée, symptômes réflexes du côté du tube digestif et du système nerveux, enfin quelques phénomènes de compression du rectum et de la vessie.

La tumeur formée par le globe utérin ressemble beaucoup à un polype : mais la palpation bi-manuelle permet de s'assurer que l'utérus n'est pas derrière le pubis et que c'est lui qui remplit le vagin.

Les signes de l'inversion peuvent se combiner avec celui d'un prolapsus; les observations de ce genre sont d'une excessive rareté2. iagnostic. Diagnostic. — On peut commettre deux erreurs : prendre une

inversion simple pour une tumeur (polype) ou méconnaître une inversion compliquée de tumeur.

Poiyp&. Toutes les fois qu'un polype présumé présente un large pédicule,

il faudra redouter l'une ou l'autre de ces confusions. Certains signes positifs permettront de l'éviter. L'absence du globe utérin derrière le pubis, constatée parle toucher rectal combiné avec la palpation hypogastrique, ou le cathétérisme vésical; la présence d'un bourrelet circulaire en forme de rainure tout autour de la tumeur, en arrière duquel la sonde ne peut pénétrer; enfin, parfois, la possibilité de reconnaître les orifices des trompes, sont les signes propres à l'inversion simple.

L'inversion accompagnant un polype est plus difficile à reconnaître, et l'on se trouve souvent embarrassé de déterminer ce qui appartient à l'un ou l'autre. On a donné comme signe distinctif la sensibilité de la muqueuse utérine, en opposition avec l'insensibilité de la surface du corps fibreux (Tillaux, Guéniot, Gosselin). Ce signe a été contesté7'

1 Homolle et Martin. Annal, de gyn., 1875, t. III, p. "214.

2 Mac Clintock (Diseuses of women, Dublin, 1865, p. 97) en à figuré un exemple. — Schroder (Mal. des org. gén. de la femme, trad. franc., 1886, p. 220) en a représenté un autre. — F. S. Barder. Case of inversion of the utérus with complète prolapse (Lancet, 1887, t. II, p. 660).

3 Leprévost. Inversion utérine irréductible, etc. Rapport de Tillaux (Bull, et Mém. de la Soc. de chir., juin 1888, p. 505). — Berger et Ribemont (Annal, d'hygiène et de méd. légale, 1882, t. VIII, p. 521) ont, du reste, constaté, dans des expériences faites à Lourcine, que la muqueuse utérine est insensible à l'état normal.

INVERSION DE L'UTERUS.

et il n'a évidemment pas une valeur palhognomonique. La souplesse plus grande, la couleur plus foncée du tissu utérin, ne sont que de faibles indices; il en est de môme du degré de consistance apprécié avec une épingle. Si l'étude très attentive de la région, faite pendant l'anesthésie, laissait persister des doutes, je crois qu'il serait indiqué, après avoir jeté une ligature élastique provisoire sur le pédicule, d'inciser couche par couche la surface de la tumeur à une épaisseur suffisante pour s'assurer qu'elle ne renferme pas de fibrome ; si l'on arrivait ainsi dans la capsule d'un corps fibreux, on l'énucléerait avec des instruments mousses, après quoi on ferait un tamponnement iodoformé et l'on réduirait l'inversion. Si l'incision donnait un résultat négatif, on la refermerait soigneusement par une suture en surjet à étages superposés ou par une série de sutures profondes, avant d'enlever la ligature hémostatique. Cette exploration n'offrirait pas de dangers et mettrait à l'abri des fâcheuses surprises qu'ont éprouvées les chirurgiens qui, en pareil cas, ont procédé d'emblée à l'ablation totale de la tumeur.

Le prolapsus simple de l'utérus ne peut longtemps faire hésiter le Proiapsussimpie. diagnostic; l'effacement des culs-de-sac du vagin, la présence de l'orifice utérin au sommet de la tumeur, la possibilité d'y enfoncer une sonde à une distance ordinairement exagérée, permettront de le reconnaître; la déviation ou l'oblitération de l'orifice du col et la coexistence d'une tumeur fibreuse pourraient donner le change; on doit être prévenu de cette éventualité.

Pronostic. — La lésion, une fois acquise, tend généralement à s'aggraver; de plus, les hémorrhagies, la leucorrhée, la douleur épuisent les malades. Il ne faut guère compter sur les cas heureux où l'on a vu la réduction spontanée s'effectuer1, ni sur ceux, plus exceptionnels encore et non dépourvus de danger, où l'élimination s'est faite par gangrène2. On ne doit pas ignorer cependant, qu'une tolérance remarquable peut s'établir, même pour des lésions très accusées.

Traitement. — Plus on est rapproché du début de l'accident, plus la réduction est facile. Immédiatement après la délivrance, quand on se sera assuré qu'il ne reste aucun débris de placenta, la main sera hardiment introduite dans la cavité et repoussera le fond de l'organe qu'on cherchera à saisir avec l'autre main en déprimant fortement l'abdomen3.

La réduction est tout autrement laborieuse, quand il s'agit de cas

Pronostic.

1 Spiegelberg. Arch. f. Gyn., 1872. Bd. IV, p. 350, et 1873, Bd. V, p. 118. * Uutson. Med. Bec, 1893, p. 108.

5 B. Tecffel (Centr. f. Gyn., 1888, n° 25, p. 401) cite un succès remarquable de cette manœuvre, pour laquelle il donne une bonne ligure.

60i LIVRE VI.

chroniques. Cependant on doit se souvenir qu'on a pu réduire des inversions invétérées. Audigé1 en cite une qui datait de trente ans. On pourrait diviser les moyens employés en procédés de force et procédés de douceur.

Procédés de Procédés de force. — Je les énumérerai, sans m'y arrêter Ione- guement, car je crois qu'ils sont destinés à disparaître2 : l'immense

majorité des inversions est susceptible d'être réduite par la douceur, et, quant aux cas exceptionnels, auxquels elle n'est pas applicable, ils sont passibles, non d'un taxis forcé, mais de l'extirpation de l'organe.

Réduction ma- Réduction manuelle. — La malade est chloroformée, trois doigts mieiie. sont enfoncés dans le vagin et saisissent la tumeur ; l'autre main fixe l'utérus à travers la paroi abdominale et dirige le sens des pressions. On a conseillé deux manœuvres : la réduction en masse, en pressant sur la totalité de l'utérus inversé, et la réduction successive de chaque corne séparément (Nœggerath).

Emmet3 recommande, tandis que la paume de la main presse sur le fond de l'utérus, d'essayer de dilater le col avec l'extrémité des doigts. Courty1 abaisse l'utérus avec des pinces de Museux, introduit dans le rectum deux doigts qui, en se recourbant, immobilisent le col à travers la paroi rectale pendant qu'avec le pouce et l'index de la main opposée on exerce une pression sur le pédicule, de manière à augmenter peu à peu le sillon utéro-cervical. Courty pratique parfois le débrideraient par deux ou trois incisions longitudinales, partant du museau de tanche et s'étendant le long du col, de manière à diviser les libres circulaires de l'isthme. Barnes est aussi partisan de ces incisions. Kùstner5 a fait une incision longitudinale postérieure unique après avoir préalablement ouvert le cul-de-sac de Douglas pour libérer l'utérus de ses adhérences et en explorer les connexions. Emmet conseille, dès que la réduction a dépassé le museau de tanche, de prendre possession du résultat acquis, en fermant l'orifice du col au moyen de sutures, pendant quelques jours. Taxis avec des Taxis avec des instruments. ■ — Le repoussoir de Viardel, en forme de baguette de tambour, l'instrument de White (de Buff'alo), sorte de

' M. Audigé. Contrib. à l'élude de l'inversion ute'rine chronique. Thèse de Paris, 1881, n° 448.

3 Ces manœuvres offrent toujours un certain danger : le vagin a souvent été déchiré pendant les efforts de taxis : T. -P. Teale. Chronic inversion of the utérus reducled by Iaxis; lacération of vagina inlo Douglas s pouch; recovery [Lancet, 1887, t. I, p. 11).

3 Tu. A. Emmet. Principles and practice of gynec. New-York, 1880, p. 410-458.

4 Courty. Traité pratique des mal. de l'utérus, 5e édit., 1881, p. 730. — Ciuuvel. Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 1879, p. 352.

5 0. Kûstner. Méthode honservercnder Behandlung der invcrterirten Inversio Ulcri puerperali (Centr. f. Gyn., 1895, p. 945).

instruments.

INVERSION DE L'UTERUS.

cupule embrassant la tumeur et ayant pour pied un grand ressort plastique qui s'applique contre la poitrine de l'opérateur, n'ont plus qu'un intérêt historique.

Laparotomie et réduction par la voie péritonéale. — Gaillard Thomas1, en présence des difficultés qu'on éprouve à vaincre par la voie vaginale l'obstacle que la constriction du col utérin oppose à la réduction, a fait la laparotomie, puis a dilaté l'anneau cervical à l'aide d'un dilatateur analogue à l'instrument qui sert à élargir les doigts de gant, pour pouvoir refouler l'utérus par le vagin : il a ensuite réduit l'utérus très difficilement; il y eut perforation du vagin et forte hémorrhagie; sa maladie guérit pourtant; mais une seconde opérée mourut de péritonite. D'après ces faits, il me paraît difficile de déclarer, avec Bouilly2, que celte opération est « 1res recommandable ». Même pour des femmes encore jeunes et susceptibles d'avoir des enfants, l'hystérectomie vaginale me parait préférable aux périls d'une pareille manœuvre.

Procédés de douceur. — Le repos au lit, les douches vaginales chaudes et le massage doivent être employés comme moyens d'atténuer la congestion et d'amener une diminution de volume. Mais c'est la pression continue sur la tumeur qui est le moyen curalif par excellence. Continuée avec persistance, elle triomphera de presque tous les cas. Hofmeier5 ne l'a jamais vue échouer.

Les moyens employés ont varié. Tylor Smith4, bientôt imité par Teale, West, Bockendhal, Courly, etc., obtint le premier la réduction d'une inversion, datant de douze ans, par la pression continue avec un pessaire à air. Les pessaires Gariel se prêtent très bien à cet usage. On les introduit vides, et on les gonfle le plus possible. Leur action paraît être complexe ; la pression sur la tumeur provoque la diminution de son volume ; le contact permanent avec le col en amène le relâchement; enfin, l'excitation de la fibre utérine par l'action réductrice du pessaire peut éveiller des contractions, dont la pression exercée de bas en haut assure l'efficacité. A l'étranger, on emploie couramment un sac de caoutchouc rempli d'eau, appelé colpeurynter3.

1 G. Thomas. Disease of women, 1872, p. 434.

- G. Bouilly. Encyclop. internat, de chirurg., édit. franc., t. VII, p. 689. — Mundé (Laparotomy for réduction of an inverted utérus, in Amer. Journ. of Obslct., 1888, t. XXI, p. 1279), après avoir vainement essayé la réduction clans un cas d'inversion chronique, se décida à pratiquer la laparotomie pour essayer de dilater, par en haut, l'anneau constricteur, selon le procédé de Thomas. N'ayant pu y réussir, il fit la castration, puis l'ablalion de l'utérus par la ligature élastique. Guérison.

3 M. HorMEiER. Grundriss der gynàk. Opérât., 2e édit., 1892, p. 281.

4 Tylor Smith. Med. Times and Gaz. ,24 avril 1858, t. I, p. 457.

5 B. Campbell Gowan [Laneet, 21 sept. 1889, p. 598; a décrit un nouveau ballon hydroslatique pour la réduction de l'inversion chronique; on le fixe à une ceinture à l'aide d'un bandage en T.

Laparotomie et

réduction

par la

voie péritonéale.

Procédés de douceur.

Pessaire à air.

Colpeurynter.

Pessaire

av.ec

compresion

élastique.

Tamponnement iodoformé.

Ilystérectomie

partielle.

Écraseur, clamp,

anse galvano-

caustique,

ligature lente élastique.

La réduction peut tarder à se produire un mois et plus; elle est ordinairement précédée de très vives douleurs.

Un pessaire à tige, en forme de cupule et muni de bandes élastiques qu'on fixe sur une ceinture abdominale, a été vanté par Thomas, Barnes, Duncan, Aveling, etc. C'est un moyen dangereux, qui peut donner lieu à des eschares.

Bien préférable est le tamponnement avec la gaze iodoformée l dont l'emploi est simple, facile, et ne demande aucune instrumentation spéciale. On le renouvellera tous les deux ou trois jours et on le fera chaque fois avec le plus grand soin, en employant de longues bandelettes de gaze, larges de deux travers de doigt, qu'on tassera peu à peu autour et au-dessus de la tumeur : il faut, pour cela, employer une certaine force. La malade sera maintenue au repos horizontal; pendant toute la durée du traitement, on assurera la liberté du ventre par des lavements, et, si la miction est difficile, on pratiquera régulièrement le cathétérisme.

Restent des cas très peu nombreux où la réduction aura été impossible, malgré la compression longtemps continuée. L'ablation de la partie inversée de l'utérus sera alors légitime, car l'inversion, par les accidents qu'elle entraine, abrège fatalement l'existence.

L'histoire des procédés employés avant la période antiseptique pour l'excision de l'utérus inversé est aussi longue que fastidieuse; ces cas constituent les observations les plus anciennes d'hystérectomie2.

L'amputation à l'aide de l'écraseur linéaire " doit être rejetée; elle est très lente, donne lieu à des douleurs atroces, n'assure pas contre l'hémorrhagie et expose à la blessure d'organes voisins.

L'incision immédiatement précédée de l'application d'une ligature i ou d'un clamp5, la section à l'anse galvano-caustique, la ligature lente, soit avec des fils de fer, soit avec des tubes en caoutchouc progressi-

1 Barsony (Centr. f. Gyn., 1890, p. 502) tamponne les culs-de-sac vaginaux avec la gaze iodoibrmée, avant l'emploi du colpeurynter. — Kocks [ibid., p. G58) a, parait-il, préconisé ce procédé, il y a 10 ans.

2 On en trouve deux exemples curieux dons l'ouvrage célèbre de F. Rousset, Csesarei partus asserlio historiologica. Paris, 1590, p. 552. Il opéra la section après ligature préalable et avec cautérisation consécutive au fer rouge. Une des observations, qui est personnelle à Rousskt, date de 1555. Les deux femmes guérirent. J'ai rapporté un grand nombre de faits de ce genre dans ma thèse d'agrég., Sur la valeur de l'hyslérotomie, 1875, p. 1 i9. — Voir aussi Deniicé. Traité de l'inversion utérine. Paris 1885.

5 Aran, loc. cit., p. 91 i. — Mac Clintock, loc. cit., p. 85. — Sims, loc. cit., p. 155. — '- V. Faucon. Sur une forme particulière d'inversion polypense de l'utérus, inversion supc'rolatérale, amputée par l'écraseur linéaire avec suture (Bull, de l'Acad. roy. de Belgique, 1887, p. 725-758).

4 Palasciano, citépar Courty, loc. cit., p. 756..

3 Valette (de Lyon). Lyon méd., avril 1871, t. VII, p. 542.

INVERSION DE L'UTERUS.

vement serres, également précédée du tracé d'un sillon au thermocautère (Courty), sont des procédés archaïques qui doivent aussi être abandonnés, quoiqu'ils puissent, bien employés, donner quelques succès1.

Je signalerai, surtout à titre de document, un perfectionnement notable introduit par Périer2 dans la technique de la ligature lente, par l'invention de son procédé de ligature à traction élastique, à l'aide d'un serre-nœud spécial à crémaillère; il a pu être utilement employé par les praticiens peu familiarisés avec l'hystérectomie vaginale.

Kaltenbach5 a préconisé l'amputation immédiate de la partie inversée, avec l'instrument tranchant, après l'application d'une ligature élastique provisoire.

La technique de l'hystérectomie vaginale totale est actuellement si bien fixée, les résultats qu'elle donne sont si satisfaisants, qu'il est préférable d'y avoir recours plutôt qu'à l'amputation de la partie inversée, si l'impossibilité d'une réduction est démontrée.

1 Le Fort. Inversion utérine. Ligature élastique. Guérison[Bull. et Mém. de la Soc. de chir., 1887, t. XIII, p. 201). Un fil de caoutchouc fut enroulé sept ou huit fois autour du pédicule; on fit au-dessous une ligature avec un fil ordiuaire enroulé aussi plusieurs fois . l'as d'excision de la tumeur; au bout de treize jours, la ligature tombe. Guérison.

2 Périer. Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 16 juin 1880, p. 579. — De la ligature à traction élastique, appliquée au traitement de l'inversion utérine [Bevtie de chir , déc. 1880, p. 969). — Le Fort, loc. cit. — Leprévost, loc. cit., p. 503.

5 Hegar et Kaltenbach. Die oper. Gynàl;., 5e édit., 1886, p. 575. — IIicguet [Bull, de l'Acad. roy. de Belgique, 1885, p. 500) a publié un succès obtenu par la ligature élastique double, suivie de l'excision au thermocautère. — Goossens, de Rotterdam [Cenlr. f. Gyn., 1887, n° 57, p. 598), a amputé l'utérus au-dessous d'une ligature élastique. Guérison.

Ligature à traction élastique de Périer.

Hystérectomie

partielle

à l'instrument

tranchant.

Hystérectomie totale.

DES DIFFORMITES DU COL DE L'UTÉRUS ATRÉSIE. — STÉNOSE. — ATROPHIE. — HYPERTROPHIE

Atrésie du col.

Définition. — Étiologie. — Traitement.

Définition. L'atrésie est l'imperforation ou l'occlusion du museau de tanche.

Étiologie. L'atrésie congénitale1 coïncide le plus souvent avec d'autres mal-

formations plus importantes, comme la duplicité de l'utérus et du vagin et l'atrophie d'un des deux canaux génitaux. L'étude de l'hématométrie et de l'hématocolpos qui en résultent doit être faite avec l'histoire générale des malformations des organes génitaux.

A la vérité, on devrait, théoriquement, placer ici la description des faits rares, mais incontestables, où la seule lésion congénitale parait consister dans l'imperforation du col, soit au niveau de son orifice interne, soit au niveau de son orifice externe2. Mais les conséquences cliniques de cette anomalie sont identiques à celles qui résultent de l'absence de développement de la portion supérieure du vagin, et je m'exposerais inutilement à des répétitions.

L'atrésie acquise3 est consécutive à des eschares après l'accouchement, à des cicatrices survenues à la suite de cautérisations excès sives ayant porté sur toute la périphérie du col, à des amputations faites par un mode d'exérèse qui n'a pas eu pour effet de border le pourtour de l'orifice avec la muqueuse et a donné lieu à une rétrac -

1 P. Mi'LLEit. Die Slerilitât der Ehe. Enlwicklungsfchler des Utérus. Stuttgard, 1885, p. 216 et suiv. — A. BREisKY.Krankh.der Vagina, in Deutsche Chir., Stuttgard, 1886, p. 58.

2 G. Lowe. Case of atresia of tlie utérine cervical canal; distension of the utérus; escape of the menstrual fluid belween the walls of the vagina (Obstetr. Trans., Londres, 1887, t. XXIX, p. 401).

3 W. A. Meredith. A case of hsematometra associated with a degenerating fibromyotna, etc. (Obstetr. Trans., Londres, 2 nov. 1887, t. XXIX, p. 422). — Dubreuilh. Hématoméirie [Revue de dur., août 1889, p. 677). — Ciijarleo>'[. Ematometra per chiusura acquisila del muso di tancia (Gazz. di osp., Milan, 1888, t. IX, p. 159). — W. S. A. Griffith. Pyometra (Obstetr. Trans., Londres, 1887, t. XXIX, p. 598).

STÉNOSE DU COL. 609

lion concentrique du lissu modulaire. Elle peut aussi succéder à la cicatrisation d'ulcérations du col, coïncidant avec l'atrophie sénile de l'utérus; enfin, à la présence de tumeurs dans la cavité du col ou dans la portion inférieure du corps, chez les vieilles femmes; On observe encore l'atrésie dans le prolapsus utérin, à la suite du frottement d'un pessaire sur le museau de tanche ou simplement à la suite de l'irritation produite par le frottement de cet organe prolabé à l'extérieur. En dehors de toutes ces causes, elle peut s'établir spontanément par les progrès de l'âge. On a enfin signalé des cas, qui me paraissent douteux, d'atrésies survenues durant le cours d'une grossessse1.

Les conséquences de cette oblitération sont variables, selon que la femme n'a pas atteint ou a dépassé la ménopause. Dans le premier cas, des accidents graves' d'hématométrie et d'hématosalpinx sont à redouter (je renvoie pour leur étude au chapitre des malformations). Dans le second cas, la lésion passe généralement inaperçue, à moins qu'une cause d'irritation septique n'existe dans l'intérieur de la cavité utérine, et ne donne lieu à une accumulation de pus (pyométrie) ou de gaz (physométrie). J'ai observé deux exemples de pyométrie à la suite de cancer du corps utérin et de corps fibreux enflammé chez des vieilles femmes.

Le traitement consiste alors à rétablir d'abord la perméabilité Traitement, du col par des incisions et le cathétérisme, et s'il est nécessaire, à désinfecter la cavité utérine, puis à suivre les indications qui peuvent être fournies par une lésion concomitante, corps fibreux ou cancer.

Sténose du col.

Ktiologie et anatornie pathologique. — Symptômes. Dysménorrhée. Métrite. Stérilité. — Diagnostic : sténose de l'orifice externe; sténose de l'orifice interne. — Pronostic. — Traitement. Dilatation lente. Discision sanglante de l'orifice externe et de l'orifice interne. Électrolyse. Stomatoplastie par amputation du col. Évidement commissural du col.

La sténose est le rétrécissement du col; c'est la dysménorrhée Étioiopie et an;

7 , ,. -, i . tomie patholo-

obstruclive des auteurs anglais. giqne.

Elle peut être congénitale ou acquise.

Quanti elle est congénitale, elle coïncide ordinairement avec la forme conique du col, parfois avec son hypertrophie, qui est souvent en raison inverse du peu de développement du corps.

Le col, pointu à la manière d'un pain de sucre, présente une

1 Edis. Discases of women, Londres. 1882, p. 55.

rozzi. — 5" édition. 59

consistance très ferme, et à son sommet un petit orifice qui parait percé avec une aiguille (fig. 552). La lèvre antérieure déborde souvent un peu, donnant l'apparence d'une sorte d'hypospadias du col, ou encore d'une petite trompe (col tapiroïde). La sténose coïncide

alors fréquemment avec l'hypertrophie congéni taie du museau de tanche (fig. 353).

La sténose congénitale peut être la simple conséquence d'une anté- Jlexion cervico-corporelle qui efface le calibre du canal cervical.

La sténose acquise reconnaît les mêmes causes que Tatrésie.

Une des conséquences importantes de cette lésion est la difficulté

Fiy. 552.' — Sténose du col.

Orifice normal et orifice en trou d'aiguille, vus au

spéculum.

Symptômes

Fi y. 553. — Sténose du col.

Cols coniques. — Formes diverses.

d'évacuation du mucus cervical, et, par suite de sa stagnation, la dilatation delà cavité du col qu'elle provoque; cette dilatation ne tarde pas à se compliquer d'inflammation de la muqueuse, et la lésion secondaire joue bientôt un rôle prépondérant, en augmentant à son tour l'abondance et la viscosité du mucus (fig. 554).

Symptômes. — L'examen au spéculum et les tentatives de cathé-

STENOSE DU COL.

térisme ne laissent aucun doute sur l'existence de cette lésion ; l'orifice rétréci étant franchi, on tombe souvent dans le col dilaté en ampoule.

Dysménorrhée et stérilité, tels sont les deux symptômes capitaux. Il faut noter, toutefois, que la dysménorrhée manque parfois chez des femmes manifestement atteintes d'étroitesse du col.

La douleur durant les règles siège surtout dans les régions lombai- Dysménorrhée, res, iliaques et sacrées; elle a le caractère de coliques, revenant par accès, quand l'exhalation du sang se fait avec trop d'abondance pour l'étroitesse du canal ou quand celui-ci est obstrué par un caillot :

Fig. 55i. — Sténose du col (orifice externe).

Dilatation de la cavité du col par rétention du mucus dans le cas de métrite cervicale, avec étroitesse de l'orifice externe.

Fig\ 555. — Sténose du col (canal cervical).

Utérus à canal cervical étroit, sans flexion du col (cas type pour l'opération de Simpson).

aussi observe-t-on des moments de répit après de petites débâcles sanguines. L'intensité des douleurs est telle, parfois, que les malades ont des crises nerveuses, des syncopes, des vomissements incoercibles, et à ces crises succède souvent un état de prostration extrême.

Ces malades sont généralement chloro-anémiques, dyspeptiques et névropathiques.

La métrite est une conséquence fréquente de cette difficulté d'évacuation du mucus et du sang provenant de la cavité utérine; les signes du syndrome utérin persistent alors dans l'intervalle des règles et relient l'une à l'autre les périodes aiguës. Ainsi se trouve constituée une des formes fréquentes de la métrite virginale.

La stérilité est une conséquence de la sténose du col, quoique,

Métrite.

Stérilité.

Diagnostic.

Orifice externe

Orilice interne.

depuis Sims, on en ait sûrement exagéré l'influence, à ce point de vue. Ce n'est pas tant par l'obstacle mécanique opposé à l'entrée du sperme qu'agit la difformité; quelque étroit que soit le passage, il serait toujours suffisant. C'est plutôt à ce qu'on pourrait appeler X engouement muqueux de la cavité cervicale qu'il faut attribuer la stérilité. Normalement, au moment du coït, le col, sous l'influence de l'éréthisme que Rouget a comparé à une véritable érection, expulse le mucus qu'il contient1. A sa place, du mucus vaginal alcalin mêlé de sperme"2 pénètre dans sa cavité, soit par une sorte d'aspiration résultant de la cessation de l'orgasme vénérien, soit simplement par l'effet de la capillarité; or cet échange est absolument entravé par l'étroitesse de l'orifice externe qui oppose à l'accès du sperme un épais bouchon de mucus acide.

Diagnostic. — Le 1 2 seul détail intéressant

Fig. ooG. — Débridement du coi. et délicat est de recon-

1. Débridement de l'orifice externe avec des ciseaux de Kùchen- nâitre le point exact OÙ meister. — 2. Débridement de l'orifice interne à l'aide d'un

métrotome double. — L'arc ABC indique la section obtenue SiegC le maximum ClC

par l'écartement des lames. rétrécissement. Quand

le col offre l'aspect conique avec orifice punctiforme, masqué par une gouttelette visqueuse qu'on peut comparer aux petits crachats concrets venus du larynx, il n'y a pas de doute, c'est l'orifice externe qui est un des points de départ des accidents. Mais il peut ne pas être le seul; selon la juste remarque de Bennett, il existe un autre défilé normal au-dessus du col, où peut exister un rétrécissement (fig. 555).

La sténose de l'orifice interne peut-elle être due à une contracture, comme on l'a soutenu? Cela est douteux. Je crois qu'elle est le résultat d'un développement incomplet, avec ou sans antéflexion congénitale. Je ne parle que pour mémoire des sténoses acquises à la suite de cautérisations exagérées ; elles sont beaucoup plus rares là qu'à l'orifice externe.

1 Kristeu.ek. Berl. /.fin. Woch., 1871, n" 27 et 28, p. 315 et 325.

2 Beck. Amer. Jown. of Obslctr., 1874, t. VIF, p. 553.

STÉNOSE DU COL. 613

Il ne faut pas se hâter de conclure à un rétrécissscment de l'orifice interne, parce qu'on ne passe pas facilement une sonde à ce niveau. On doit Lien s'assurer que l'obstacle n'est pas dû à ce que le bec de la sonde s'engage dans un repli de la muqueuse, ou bute contre un angle de flexion. Pour cela, on modifiera la courbure du cathéter, selon la direction présumée de la cavité cervico-utérine, on en abaissera convenablement le manche vers la fourchette, on fixera, au besoin, ou l'on attirera légèrement la lèvre postérieure du col, s'il s'agit d'une antéfïexion, la lèvre antérieure, s'il s'agit d'une déviation en arrière. Ce n'est qu'après une série de tâtonnements prudents qu'on arrivera à établir le diagnostic.

Pronostic. — La sténose du col d'origine congénitale, qui est Pronostic. incomparablement la plus fréquente, disparait définitivement après la fécondation et l'accouchement, non pas tant par suite de la dilatation forcée et excessive subie alors par le col que par le changement de structure que la gravidité a imprimé à la matrice tout entière. Les efforts du chirurgien doivent donc avoir pour but de favoriser la fécondation, et il ne doit regarder les divers moyens de dilatation artificielle que comme des palliatifs provisoires.

Traitement. — La dilatation lente avec la laminaire, ou immédiate Traitement.

1 1 • -i , , i t j ' ix x Dilatation lente

progressive avec les bougies graduées, n a donne que des résultats éphémères : on peut cependant l'employer avec avantage, régulièrement avant chaque période menstruelle. J'accorde, pour ma part, la préférence aux bougies dilatatrices de Ilegar, et je considère que leur passage répété peut avoir un effet favorable, en donnant un coup de fouet à la vitalité des utérus plus ou moins incomplètement développés, qui sont généralement ceux où siège une sténose cervicale congénitale1.

La section de l'orifice externe par l'instrument tranchant peut se Discision sanfaire directement avec le bistouri, avec de forts ciseaux, avec des orific/ext'erne. ciseaux spéciaux munis d'un crochet qui empêche le glissement (ciseaux de Kùchenmeister), ou avec les divers modèles de métrotomes qui se sont multipliés depuis que Simpson2 a, le premier, préconisé cette opération, en Angleterre, et inventé un instrument analogue au lithotome de Dupuytren.

Marion Sims3, en Amérique, étendit ensuite considérablement

1 Voir pour la technique de la dilatation, p. 120. — 11 ne faut pas considérer cette petite opération comme insignifiante, et les plus grandes précautions antiseptiques devront être prises. On connaît plusieurs observations d'accidents graves, et un plus grand nombre encore n'ont sans doute pas été publiées. T. C. Smith. Accidents front the use of laminaria lents {Amer. Journ. ofObslcl., 1888, p. 694).— G. G. Lee. Dilatation of the cervix; septic peritonilis; death (ibid., p. 498).

2 J. Y. Simpson. Med. Tvncs and Gaz., févr. et mars 1859, et Selected obst. works, Londres, 1871, p. 677.

5 M. Sois. Lancct, 1865, t. I, p. 224 et suiv. — Utérine surgenj, Londres. 1865

Orifice interne

cette pratique et lui donna une vogue qu'on a peine à comprendre aujourd'hui, en se plaçant au point de vue exclusivement scientiiique. La gynécologie a passé, dès lors, par une période, qui n'est pas encore partout terminée, où le débridement et la discision des orifices utérins interne et externe ont été pratiqués, surtout à l'étranger, avec un véritable excès. Il n'était nouvelle mariée tardant quelque peu à avoir un enfant, jeune fdle ou femme souffrant au moment des règles, qui ne fût déclarée passible de cette opération. Or, quelque petite qu'elle soit en apparence, elle n'est pas sans avoir entraîné de nombreux accidents mortels, surtout avant l'ère antiseptique.

Il faut séparer de la section portant sur l'orifice externe (qui peut être médiane, postérieure, bilatérale ou multiple) la section portant profondément sur l'orifice interne et toute l'étendue du canal cervical (fig. 557). Les incisions peuvent être faites avec un bistouri boutonné, après fixation et léger abaissement du col, rendu accessible par une valve. Cette opération est bien plus sérieuse que la précédente.

Pour arrêter l'hémorrhagie, on tamponne légèrement l'incision avec des boulettes d'ouate imbibées de perchlorure de fer qu'on retire le lendemain. La malade doit garder le lit pendant trois jours. Un petit pessaire à tige élastique (Barnes), ou une cheville en verre (Thomas), est maintenu quelques jours dans le col1.

Je ne m'arrête pas davantage à décrire ces opérations, parce que je les considère comme mauvaises. Les incisions de l'orifice externe se cicatrisent et reproduisent la difformité ou restent béantes et donnent lieu à l'ectropion de la muqueuse et perpétuent le catarrhe cervical. Quant aux incisions profondes, elles ne sont pas sans danger, car, quelque soin qu'on mette à régler le jeu du métrotome, cet instrument, qui agit à l'aveugle, peut dépasser les limites prévues et donner lieu à des accidents. Je lui préférerais donc le bistouri boutonné, dont on est maître.

Fig. 557. — Sténose du col (canal cervical). — Lignes d'incision au niveau de l'orifice interne du col. a, incision de l'orifice externe au niveau de la lèvre postérieure, b, incision de l'orifice interne, au niveau de la paroi antérieure.

La dilatation du col avec les divers procédés,

non sanglants ou

1 Consulter sur ce point : Maiuon Sims, On the surgirai treattnent of slenosis of ihe cervix uteri [Amer. gyn. Traits., 1878, p. 54). — Thomas. Diseuses of women, Londres, 1880, p. 615. — Barnes. Diseuses of women. Londres, 1878, p. 245. — Mundé. Minor surg. gynecology. New-York, 1885, p. 2°>7. — Heyder. Zur liehandlung (1er Sténose des Utérus [Zcitschr. f. Geb. und Gyn., 1887, Bd. XIV, p. 259).

STÉNOSE DU COL. 615

sanglants, peut donner des résultats excellents, chez une catégorie spéciale de malades : c'est dans les cas de sténose peu marquée, accompagnée de phénomènes nerveux réflexes disproportionnés avec la lésion. Deux théories ont même été émises à ce sujet. Schauta, qui préconise la section par l'instrument tranchant, prétend avoir ainsi guéri des névroses hystériformes, ce qu'il attribue à la section des filets nerveux ; il déclare qu'en pareil cas la dilatation non sanglante échoue complètement1. D'autre part, Doléris préconise la dilatation forcée du col dans les mêmes circonstances; elle est analogue, dans son action, à l'élongation nerveuse2. Je crois que, dans l'une ou l'autre de ces dilatations, le soulagement rapide des malades peut être expliqué, beaucoup plus simplement, par l'écoulement facile des mucosités qui étaient jusqu'alors retenues; une constante source d'actions réflexes est ainsi tarie. Ce ne sont pas seulement les douleurs, mais les troubles gastriques qui sont alors rapidement3 amendés.

L'électrolyse* a été fortement préconisée dans ces derniers temps. Les avantages qu'on fait valoir sont : l'innocuité, l'absence de douleur, l'efficacité, due à ce que l'eschare du pôle fluidifiant laisse une cicatrice molle et extensible, comme celle que donnent les caustiques alcalins. On a recommandé d'employer alors des courants très faibles, en faisant de très longues séances.

Dans les cas où la sténose du col n'est pas très grande, je préfère, à ce moyen assez compliqué, la dilatation immédiate progressive avec les bougies de Hegar (après ramollissement du col avec la laminaire). Je combine, au besoin, cette manœuvre avec de très petits débridements sur la périphérie de l'orifice du museau de tanche, à l'aide d'un ténotome boutonné, pour faciliter le passage de la fine tige de laminaire.

Dans les cas de sténose très accusée, la seule opération rationnelle siomatopiastic me paraît être la réfection autoplastique d'un orifice suffisant pour amp^lion le museau de tanche, à l'aide d'une opération de stomatoplastie. Cette du coi

Électrolyse.

Dilatation immédiate progressive.

1 Schauta. Zur gynâkologischcn Behandlung der Neurosen (Wicn. med. Blâtler, 27 mai 1886).

- Doléris. Nouv. Arch. d'obsl. cl de gyn., 1887, t. II, p. 33.

5 J. W. Farlow. Menorrhagia and chronic dyspepsia Iwo years standing cured by dilatation of Lhe cervix uteri (Boston med. and surg. Journ., 1883, 1 CIX, p. 296). — Doissarte. Des vomissements incoercibles en dehors de la grossesse: de la dilatation du col [Annal, de gyn., oct. 1887, t. XXVIII, p. 284). Le chirurgien de Sarlat déclare s'être basé sur un Iravail de Copeman, publié dans le Brit. med. Journ. et analysé dans les Annal, de gyn., nov. 1878, où les vomissements incoercibles de la grossesse avaient cessé après ia dilatalion du col avec l'index.

4 Leblond. Annal, de gyn., 1878, t, IX, p. 539. — Henri Fry. The relative nierils of cleclrolysis and rapid dilatation in the trealment of sterility and dysmenorrhea (Amer. Journ. ofObslel., 1888, t. XXI, p. 40).— Voir la discussion à ce sujet delà Soc.obstétr. cl (lynéc. de Washington (ibid.,$. 78).

opération n'agit pas seulement, comme on pourrait le croire, sur la constitution de l'orifice externe. Par les modifications profondes de vitalité qu'elle entraine dans le col, la partie supérieure de ce canal devient, comme je l'ai constaté moi-même, plus perméable. Elle agit, du reste, aussi en détruisant la flexion cervico-corporclle dont l'éperon donne souvent l'illusion d'un rétrécissement supérieur. Je crois donc qu'après avoir l'ait cette opération, il faut atLendre quelque temps, avant de s'attaquer à une sténose placée au-dessus et constatée par un examen antérieur. On pourra reconnaître, plus tard, que cet obstacle a disparu ; s'il existe encore, la dilatation progressive avec des bougies.de ïïegar est infiniment préférable à l'incision : on favorisera le passage des premières bougies par de très légères scarifications internes à l'aide d'un ténotome : mais il n'y a là rien de comparable aux profondes discisions de Simpson, Sims, etc.

L'opération de stomatoplastie n'est, en somme, qu'une amputation du col. J'en ai décrit la technique dans le chapitre du traitement des wétiutes (p. 246). Je n'y reviendrai pas. On choisira l'un ou l'autre des procédés que j'ai exposés, selon le cas. S'il s'agit d'un col épais, charnu, c'est à l'excision bi-conique (Simon-Markvvald), à deux lambeaux, qu'on aura recours. Si la muqueuse est manifestement très altérée, on adoptera plutôt le procédé à un lambeau avec excision de la muqueuse (Scbroder). J'ai parfois combiné ces deux procédés pour les cols tapiroïdes, en faisant deux lambeaux à la lèvre antérieure de manière à en enlever un segment cunéiforme plus considérable, un seul lambeau à la lèvre postérieure. Quoi qu'il en soit, le but qu'on doit, avant tout, se proposer d'atteindre est de reconstituer un orifice de forme transversale et de dimensions suffisantes, très exactement ourlé par la muqueuse, de telle sorte qu'aucun travail de rétraction et de rétrécissement post-opératoires ne puisse se produire. stomatoplastie Depuis quelque temps je préfère pour les cols tapiroïdes une P LmmilsuraT opération nouvelle à laquelle j'ai donné le nom d'évidement commisducoi. surai du col1. On commence par sectionner latéralement le col de façon à former deux longues valves cervicales, l'une inférieure, l'autre supérieure. Par l'écartement de ces deux valves, presque toute la cavité cervicale se montre à découvert et la muqueuse apparait divisée en deux moitiés correspondant aux deux valves. De chaque côté de cette muqueuse, en haut et en bas, se trouve une surface avivée (fig. 558. 1. 2. 5. 4.). Sur chacune de ces surfaces, étroites mais longues, on enlève un long lambeau en forme de coin, à l'aide de deux incisions longitudinales partant d'une troisième

1 S. Pozzi. Nouvelle opération applicable à la sténose congénitale du col de l'utérus {Bull, el Mém. de la Soc. de Chir., 1893, t. XIX, p. 95 et Ami. de Gyn., 1895, t. XLI, p. 407.)

STENOSE DU COL. 617

incision transversale parallèle à l'angle de réunion des deux valves et aboutissant à l'orifice externe sectionné. L'une de ces incisions, longitudinale, est parallèle à la muqueuse cervicale ; l'autre longe la muqueuse vaginale du col(fig. 558. 2), et toutes deux vont dans la profondeur à la rencontre Tune de l'autre (fig. 558. 5), de façon à délimiter un lambeau prismatique et triangulaire (fig. 558. 5') qu'on enlève. Une des faces de ce lambeau regarde vers l'extérieur, tandis

que l'arête correspondant à cette face, qui mesure en largeur toute la largeur de la surface cruentée, se trouve dans la profondeur du parenchyme cervical.

F\g. 558. — Evidement commissural du col. — 1. Surface Fig'. 559. — Évidement commissu-

de section après incision des commissures. — 2. Tracé rai du col. — Schéma montrant

de l'évidement. — 5. Surface de section après ablation le résultat immédiat de l'opéra-

du lambeau prismatique 5'. — i. Disposition des fils lion, pour la suture.

Quand le lambeau est enlevé, la surface de section latérale se présente sous forme d'une gouttière aplatie latéralement. II. suffit maintenant d'affronter les deux bords de cette gouttière et de les suturer transversalement clans toute leur longueur, c'est-à-dire depuis l'angle de réunion des deux valves jusqu'à L'orifice externe sectionné (fig. 558. 4). La suture se fait à l'aide de fils d'argent fixés par des tubes de plomb (fig. 559). Ainsi se trouve suturée la muqueuse interne ou intra- cervicale à la muqueuse externe ou vaginale du col. Lorsqu'on a répété les mômes manœuvres pour chaque surface cruentée, l'affrontement est parfait, les tranches de section n'ont plus de tendance à se réunir l'une à l'autre et le col reste

divisé à une grande hauteur. Il en résulte que, immédiatement après l'opération, l'orifice du museau de tanche a la forme d'une ligne courbe elliptique et les lèvres ont l'aspect d'un bec de canard (fig. 359). Mais, par suite de la rétraction qui s'opère peu à peu, cet aspect se modifie et l'orifice extérieur se présente sous la forme d'une ligne horizontale ourlée de lèvres rectilignes.

Cette opération m'a toujours dorme d'excellents résultats. Une de mes opérées, mariée depuis plus de quatre ans, jusque-là stérile et souffrant de dysménorrhée, est devenue enceinte quatre mois après l'opération1. Une autre, qui était mariée et stérile depuis dix ans, est devenue enceinte deux ans et demi après l'opération. La dysménorrhée avait totalement disparu. Ces deux femmes ont accouché normalement.

Atrophie congénitale du col et de l'utérus.

Étiologie et anatomie pathologique. — Symptômes et diagnostic. — Traitement. Étioiogie et II existe une atrophie, dite congénitale, qu'il vaudrait mieux appeler

anatomie patho- , i • ... .x. . .. , . , . . , ,. T, ,,

logique. atrophie par prédisposition congénitale, ou simplement évolutive. L utérus peut, après la naissance, subir non un arrêt de développement comme pendant la période fœtale (arrêt qui constituerait une malformation par excès ou par défaut de telle ou telle partie de la matrice), mais bien un ralentissement général dans son évolution; sans en altérer le type, ce ralentissement évolutif laisse à l'utérus adulte les dimensions de l'utérus d'un enfant. L'organe tout entier est petit, ses parois minces, mais les proportions respectives du col et du corps sont normales (ce qui le distingue de l'utérus fœtal). C'est ce que Puech a appelé Vutérus pabescenf, pour montrer qu'il conservait les dimensions du début de la puberté ; Virchow lui donne le nom d'hijpoplasie de la matrice. Généralement les autres organes génitaux internes et externes sont également atrophiés.

Le poids de l'utérus pubescent est moindre, d'après Puech2, que celui de l'utérus vierge normal; il est en moyenne de 27 grammes, au lieu de 45 grammes.

Cet état infantile des organes génitaux coïncide parfois chez la femme (comme, du reste, aussi chez l'homme) avec un ralentissement de tout le développement de l'organisme, et l'on peut voir des jeunes filles ayant dépassé vingt ans avoir la taille et l'aspect de fillettes impubères. D'autres fois, l'atrophie reste limitée à l'appareil sexuel et rien ne vient la déceler à l'extérieur qu'une plus grande

1 S. Pozzr. Traitement chirurgical de certaines causes de stérilité {Communication au IIe Congrès des sciences médicales de Borne. Ann. dcGi/u., 1894, t. XLI, p. 589). - Pukcii. Annal, de Gi/n.. 1874, t. I, p. 278.

ATROPHIE CONGENITALE DU COL DE L'UTERUS.

étroitesse du bassin. Il y a, en effet, une corrélation intime entre l'état de ce segment du squelette et celui des organes génitaux internes : en langage mathématique, on peut dire que le bassin est fonction de l'utérus. Les exceptions à cette règle sont rares.

C'est à une prédisposition congénitale d'origine obscure qu'il faut attribuer l'atrophie. On a dit qu'elle était parfois sous la dépendance de la chlorose ou de la tuberculose. L'inverse me paraît plus exact : les femmes atteintes de cette malformation ont un système nerveux plus ou moins altéré et une nutrition générale très précaire par le fait même de la lésion génitale.

Symptômes et diagnostic — L'aménorrhée complète ou presque complète attire d'abord l'attention. Le molimen menstruel peut même faire défaut, et la jeune fille n'avoir véritablement pas de sexe, au point de vue physiologique. Si les règles font leur apparition, elles s'accompagnent de dysménorrhée et de phénomènes nerveux graves. Une partie de ces malades sont des héréditaires, au point de vue du système nerveux, et appartiennent à la classe que les aliénistes appellent les dégénérés; l'intelligence est débile; il y a des accès d'hystérie ou d'épilepsie. Cela n'est pourtant pas général ; une autre catégorie de femmes à utérus pubescent, est, au contraire, douée d'une constitution robuste sous tous les autres rapports.

L'examen local montre un col très petit, à orifice étroit ; la palpation bi-manuelle, le toucher rectal et le cathétérisme indiquent l'atrophie de l'utérus lui-même ; les organes génitaux externes sont ordinairement peu développés, le vagin est plus court.

Les proportions normales du col de l'utérus pubescent le différencient de l'utérus fœtal ou infantile1, où le col est très développé tandis que le corps est atrophié.

Traitement. — Il doit s'adresser d'abord à l'état général ; les toniques, les reconstituants, l'hydrothérapie, le séjour au bord de la mer amélioreront la santé de la malade et favoriseront sa croissance. Quant au traitement local, on est à peu près désarmé. On a conseillé d'exciter l'utérus par des pessaires à tige galvanique (fer et cuivre), pouvant donner naissance à de faibles courants électriques, et agissant en tout cas comme excitant local. C'est un moyen qui n'est pas exempt de difficultés ni même de dangers; son efficacité est, du reste, problématique. 11 serait plus rationnel d'employer l'électrisation directe au moyen des courants continus. On insistera enfin sur le traitement symptomatique, pour calmer les douleurs dysménorrhéiques:

1 Celle dernière épithète ne doit pas prêtera l'équivoque ; ce mot dérive d'infant, qui veut dire proprement fœtus à terme. On pourrait, d'autre part, appliquer à l'utérus pubescent le nom de puéril ou d'enfantin, pour indiquer qu'il est analogue à celui d'un enfant (avant la puberté).

Symptômes et diagnostic.

DYsménorrhée".

Pessaires galvaniques.

Électricité.

si elles offraient, ainsi que les accidents nerveux qui les accompagnent, une réelle gravité, on serait alors autorisé à penser que le développement des ovaires est exagéré relativement à celui de l'utérus, et, après examen sous le chloroforme pour vérifier le fait, la castration. castration serait indiquée1.

Atrophie acquise ou superinvolution du col et du corps

de l'utérus 2a

Anatomie pathologique. — Étiologie. Atrophie sénile. Superinvolution postpuerpérale. Causes diverses. — Symptômes et diagnostic. — Pronostic et traitement.

Anatomie patho- Anatomie pathologique et étiologie. — Normalement, la ÉtStôgie. fi*1 de 1& xie génitaLe chez la femme est marquée par une diminution de volume de l'utérus qui se poursuit progressivement avec l'âge, si bien que chez les très vieilles femmes on trouve l'utérus réduit à des proportions minimes, à moins qu'il ne contienne des noyaux fibreux, ce qui est fréquent.

Atrophie sénile. L'atrophie sénile porte à la fois sur le corps et sur le col; aussi celui-ci n'est-il souvent qu'un moignon informe ou même a-t-il disparu au point de ne laisser subsister que l'orifice au fond du vagin. C'est, spécialement, chez les femmes qui ont eu beaucoup d'enfants que ce fait s'observe.

superinvolution On voit parfois un processus analogue s'établir prématurément,

post-puerperale. , , , , ° 1

avant 1 époque normale de la ménopause, et cela après un accouchement où il semble que toute la vitalité de l'utérus se soit épuisée d'un coup. L'involution normale dépasse, pour ainsi dire, le but, dans ces cas-là, et se poursuit au delà des limites physiologiques. Simpson3 a constaté cette atrophie environ 1 fois 1/2 sur 100, après l'accouchement, et Frommel4, 1 fois sur 100. Mais il faut noter que ces superinvolutions ne sont parfois que transitoires. Au nombre des causes de la superinvolution, Frommel compte Causes diverses, surtout la lactation prolongée3. Les grandes pertes de sang, au moment de l'accouchement, semblent aussi avoir une réelle influence : en

1 M. Stauch. Zur Kaslration wegen funkllonlrendcr Ovarien bel radimcnlâren Enlwlckelwig der Mùllei-'schen Gange (Zellschr. f. Geb. und Gyn., 1888, Bd. XV, p. 158).

2 On consultera avec profit sur l'ensemble de ce sujet l'important mémoire de Wiliielm Tnoit.v. Deltrag zur Lehre von der Atrophie Uleri [Zellschr. f. Geb. und Gyn., 1889, Bd XVI, Ileft 1, p. 57).

3 J. Y.Simpson. Superinvolution oflhc utérus (Edimb. med. Joum., mai 1883, t. XXVIII, p. 960).

4 Frommel. Uebcr puerpérale Atrophie des Utérus (Zellschr. f. Geb. und Gyn., 1882, Bd. VII, p. 505).

5 Gottscii.u.k. Elu Fall hochgradigcr Galactorrhôa, compllcirt mit Atrophia Uleri acqulsita. Hcilinig durcli Slsari (ikation der Yaginalportion (Deutsche med. ZelL, 1887, t. VIII, p. 915).