CHAPITRE I

OOPHORO-SALPINGITE SANS TUMEUR KYSTIQUE

Pathogénie. Étiologie. Hétéro-infection. Blennorrhagie. Accouchement, avortement. Infection mixte. Exploration septième. Auto-infection. Tuberculose. Causes exceptionnelles. — Anatomie pathologique. I. Lésions de la trompe : salpingite aiguë catarrhale, purulente, chronique parenchymateuse, variété hypertrophique, variété atrophique. II. Lésions de l'ovaire : ovarite, dégénérescence microkystique, sclérose. Kystes folliculaires par ovulation anormale et maladie kystique de l'ovaire. Kystes du corps jaune. Petits kystes résiduaux Wolfliens et Mùllériens. Ovarite suppurée. — Symptômes. Coliques salpingiennes. Troubles delà menstruation. Tumeurs des annexes. — Diagnostic avec : ovarie, névralgie lombo-abdominale, métrite. Diagnostic de la prédominance de l'ovarite ou de la salpingite; de la salpingite kystique ; de la périsalpingite. — Marche et pronostic. Poussées aiguës, noyaux inflammatoires, pseudo-adénite péri-utérine, stérilité. — Traitement. Médication indirecte intra-utérine. Électricité. Massage. Oophoro-salpingotomie (opération de Lawson Tait). Rupture simple des adhérences (opération de Hadra). Expression des trompes (opér. de Polk). Salpingostomie. Gravité de la salpingotomie.

Pathogénie. Etiologie. — Existe-t-il une ovarite primitive, Pathogénie.Ét lésion initiale et originelle, liée aux troubles de la menstruation, aux logw'

excès vénériens, indépendante de toute infection ou lésion antécédente de l'utérus et des trompes? Dalché et Prochownick1 l'ont encore soutenu récemment, mais sans preuves suffisantes. Le fait me paraît absolument douteux, à l'exception de faits rares d'ovarites sclérokystiques, d'origine fonctionnelle et diathésique2. Dans l'immense majorité des cas, Lovante provient d'une endométrite ou d'une salpingite antérieure: à la vérité, l'une ou l'autre de ces étapes a pu être définitivement franchie sans laisser de traces anatomiques durables; mais on peut les reconstituer par l'étude des antécédents.

J'emploierai donc de préférence le terme de tubo-ovarite, ou de oophoro-salpingite, et s'il m'arrive d'abréger en disant salpingite ou ovarite, le lecteur est prévenu que ce terme a trait à une lésion mixte.

Les inflammations de l'utérus sont, sans contredit, la grande source des inflammations des annexes. Il y a longtemps que Postello3 a comparé le pavillon de la trompe à l'épididyme, et récemment Bernutz* a nettement formulé l'analogie entre la tuboovarite de la femme, d'origine blennorrhagique, et l'épididymoorchite de l'homme. C'est par continuité de tissus, de proche en proche, par la voie de la muqueuse, que se fait ordinairement l'infection, qu'il s'agisse d'une inflammation spécifique ou de toute autre. Schroder n'admet que cette voie. Dans une discussion à la Société de Chirurgie, cette opinion a été émise par la majorité des orateurs3. J. L. Championnière6, à peu près seul, y a défendu la propagation constante par les lymphatiques, qu'il avait d'abord admise exclusivement pour les accidents puerpéraux. Il s'appuie, en particulier, sur l'intégrité relative de l'extrémité utérine des trompes, même dans le cas où les deux tiers externes sont excessivement altérés. On peut répondre à cela qu'il n'y a pas indemnité histologique, mais simple indemnité apparente, car la trompe, à peu près saine à l'œil nu, est, au microscope, notablement enflammée à ce niveau. Du

1 Dalché. De V ovarite. Thèse de Paris, 1885. — L. Prochownick. Arch. f. Gyn., 1887, Bd. XXIX, Heft. 2, p. 183.

2 II existe des cnuses prédisposantes spéciales de l'ovarite. Je serais disposé à faire jouer un grand rôle, dans la production des lésions scléro-kystiques de l'ovaire, à la diathèse rhumatismale, au refroidissement pendant les règles, aux excès vénériens, et aussi à la dilatation des veines du petit bassin qui produit ce qu'on a appelé le varicocèle tubo-ovarien. J'ai eu l'occasion de vérifier ce dernier fait dans trois cas : l'un d'eux a été bien étudié par Paul Petit. Bull, et Mém. de la Soc. obst. et gyn. de Paris, juin 1891. — Voir sur ce varicocèle : Dudley. New-York med.Journ., 11 et 18 août 1888, t. XLVIII, p. 147 et 174. — H. Coe. Amer. Journ. of Obstet., mars 1889, p. 504.

5 Postello (Medicinœ in Academia Cadoueni Professor). Acta eruditoram Lipsiee (1692) ,

4 Berxutz. Conférences clin, sur les mal. des femmes, Paris, 1888.

5 Trélat, Terr llon, Quéxu, Routier. Bull, et Mém. de la Soc. de chir., déc 1888, p. 862 et suiv.

6 J. L. Chami>ionmère. Ibid., p. 927.

OOPHORO-SALPINGITE. 657

reste, des interruptions analogues se trouvent dans les différentes lésions propagées de la vessie aux uretères et aux reins. Toutefois, le rôle des lymphatiques est loin d'être négligeable. On connaît la fréquence extrême des adhérences unissant le fond de l'utérus aux annexes. Or ces adhérences sont, comme Poirier l'a constaté, presque entièrement composées de lymphatiques, mettant en communication le réseau sous-endothélial de l'utérus avec les lymphatiques des annexes. Il n'est pas douteux que ces adhérences ne soient le résultat d'une métrite antérieure, ayant agi sur le réseau lymphatique profond dont le réseau sous-endothélial n'est que le prolongement. L'inflammation du corps de l'utérus peut suivre cette voie pour se porter sur la trompe et sur l'ovaire, surtout si une nouvelle influence pathologique vient lui donner un coup de fouet.

Quoi qu'il en soit, pour peu qu'une endométrile catarrhale dure depuis quelque temps, les trompes sont plus ou moins atteintes, mais les symptômes sont trop peu marqués de ce côté pour que cet épiphénomène arrête l'attention des clinicieus. Dans les métrites intenses avec salpingite légère, on ne voit et on ne traite que la métrite. D'autre part, dans la salpingite accentuée, une métrite légère, point de départ de l'affection tubaire, peut facilement passer inaperçue.

La très grande fréquence de Tendomélrite explique celle des lésions des trompes, d'autant plus qu'à une métrite passagère succède généralement une lésion des trompes durable. Winckel1, sur 575 cadavres de femmes, a trouvé 182 fois des lésions plus ou moins accusées des annexes. Arth. Lewers2, sur 100 autopsies faites au London Uospital, a trouvé 17 fois les lésions de l'hydro-salpinx, du pyo-salpinx ou de l'hémato-salpinx. Galabin, de 1885 à 1886, a trouvé à Gmfs Hospital 12 cas sur 302 autopsies, soit 4 pour 100 : selon la remarque de Lawson Tait, cet hôpital se recrute dans une population moins pauvre que celle de London Hospital, et l'infection blennorrhagique et la puerpéralité y sont moins fréquentes. Sur 20 605 affections gynécologiques, observées à sa clinique par Martin3 du 15 septembre 1886 au 31 décembre 1894, il y avait 1565 lésions des annexes; sur 2078 cas4, la blennorrhagie a pu être invoquée 279 fois.

L'infection blennorrhagique est la cause la plus ordinaire de l'inflammation des trompes, d'après Noggerath, qui a repris cette étude

1 F. Winckel. Lehrb. der Frauenkrankh., Leipzig, 2° édit., 1890.

- Arth. Lewers. On the frequency of pathol. conditions of the Fallopian tubes (Tr ans. of the obstet. Soc., Londres, 1887, t. XXIX, p. 198). — Discussion par Galabin, L. Tait. 5 A. Martin. Die Kranklieilcn der Eleiter, p. 01. 4 A. Martin. Ibid., p. 112.

pozzi. — 3e édition. 42

après Ricord, Requin et Bernulz1, et d'après les travaux de Zweifel2 et de Rosthorn. Ces auteurs ajoutent une importance particulière aux inoculations de virus blennorrhagique, pour ainsi dire atténué, qui est le résultat des vieilles blennorrhées, chez l'homme, vestiges souvent négligés et réputés à la fois incurables et inoffensifs (goutte militaire). Un nombre considérable de jeunes mariées seraient ainsi infectées, et les prétendues fatigues du voyage de noces seraient beaucoup moins responsables qu'on ne l'a cru jusqu'à ce jour. Une légère cndométrite et une salpingite catarrhale intense sont souvent produites de la sorte ; l'avortement en est la conséquence et aggrave la situation de la jeune femme, qui peut demeurer souffrante et inféconde.

L'infection blennorrhagique donne parfois lieu à des accidents beaucoup plus 'graves, amène d'emblée la suppuration des trompes qui s'enkyste ou se propage au petit bassin". C'est la forme que Bernutz a surtout décrite et que j'ai, comme lui, fréquemment observée à Lourcine. J'ai vu, dans un cas, se développer d'une façon foudroyante une véritable pyohémie blennorrhagique, avec des foyers de suppuration multiples et indépendants, disséminés dans le tissu cellulaire sous-péritonéal et dans l'épaisseur du mésentère. Il existait une vaginite intense avec pyo-salpingile.

La présence du gonococcus de Neisser ne peut pas toujours être mise en évidence, môme quand l'origine blennorrhagique de l'affection n'est pas douteuse. On l'a cependant nettement constaté un grand nombre de fois.

C'est Westermark4 qui le premier a trouvé le gonocoque dans le pus d'une salpingite blennorrhagique. Depuis lors les recherches se sont multiplées : en Allemagne surtout, oùSchmidt5, Carsten6, Zweifel7, Witte8, Wertheim9, Schauta1", Prochownick ont publié des observations tout à fait concluantes. Martin", réunissant les statistiques de Wertheim, Charrier, Prochownick, Schauta et la sienne

1 Requin*. Éléments de palh. méd., 1846, t. XI, p. 201. — E. Nôggeratii. Ueber latente und chronische Gonorrhoe beim weiblichen Geschlccht [Deutsche med. Woch., 1887, il" 49, p. 1059).

2 P. Zweifel [Arch. f. Gyn., 1891, p. 571). Pour lui, la grande majorilé des salpingites purulentes est due à la blennorrhagie. — A. v. Rosthorn. Ueber die Folgen der gonorrhischen Infection bei der Frau. (Prag. med. Woch., 1892, n°s 2 et 3.)

3 Ad. Schmidt. Ztir Kenntniss der Tubengonorrhoe (Arch. f. Gyn., 1889, Ed. XXXV, lleft 1, p. 162). — P. Charrier. De la péritonite blennorrhagigue chez la femme. Thèse de Paris, 1891.

4 F. Westermark. Centr. f. Gyn., 1886, n° 10, p. 157. — E. G. Orthmann. (Berl. Min. Woch., 1887, n° 14, p. 286.) — Menge. (tenir, f. Gyn., 1890, p. 81, supplément.)

5 Ad. Scidiidt. Loc. cit.

0 Carsten. Zeit. f. Geb. u. Gyn., 1890, [Ed. XXI, p. 214.

7 Zweifel. Arch. f.Gyn., 1891, Bd. XXXIX, p. 571.

8 Witte. Gcnir. f. Gyn., 1892, p. 433.

9 Wertheim. Arch. f. Gyn., 1892, Bd. XLII, p. 1.

10 Schauta. Arch. f. Gyn., 1895, Bd. XLIV, p. 574

11 Martin. Loc. cit., p. 165.

OOPHORO-SALPINGITE. 659

propre, trouve 76 cas de salpingite purulente, dans lesquels la présence du gonocoque fut dûment constatée. En France, Hartmann et Morax1 ont trouvé 15 fois le gonocoque sur 55 salpingites suppurées. Jayle2, 4 fois sur 50 cas.

Le gonocoque a été plus difficilement décelé dans les différentes couches de tissus qui composent la trompe utérine. Cependant Wertheim l'aurait rencontré dans la muqueuse et dans la tunique musculeuse. D'après Reymond3, c'est à la surface de la muqueuse, dans une couche purulente, composée d'un grand nombre de leucocytes et de quelques cellules desquamées, que ce micro-organisme est le plus abondant. Il siège dans les cellules épithéliales desquamées, dans les leucocytes et aussi parfois entre les cellules.

L'infection puerpérale, qui succède à un accouchement et surtout à un avortement fait dans des conditions septiques, doit être mise au premier rang comme cause d'inflammation des annexes ; ainsi dans la statistique déjà citée de Martin on relève 574 cas d'origine puerpérale. C'est surtout dans les métrites post abortum, avec rétention de débris du placenta, que les lésions de la trompe sont à craindre tardivement, et ce n'est pas là une des moindres raisons qui rendent alors préférable une intervention énergique (nettoyage par la curette mousse et les irrigations) à l'expectation ou à l'intervention timide que préconisent encore certains auteurs. Les guérisons obtenues par eux ne sont souvent complètes qu'en apparence. La femme qui a conservé plusieurs jours des débris mortifiés dans la cavité utérine est presque fatalement vouée à une métro-salpingite.

Le streptocoque est l'agent infectieux de cette forme de salpingite. On ne compte plus les observations où la présence de ce micro-organisme a été constatée. Le streptocoque se trouve surtout clans le pus, libre entre les cellules épithéliales, plus rarement dans l'intérieur des leucocytes ou dans les cellules épithéliales elles-mêmes. On l'a rencontré dans l'épaisseur de la muqueuse4, dans les vaisseaux thromboses5.

Presque toutes les femmes atteintes de salpingites à streptocoques ont eu à un moment donné des accidents puerpéraux. Cependant Kaltenbach0 aurait observé une ovarite à streptocoque chez une vierge.

Le staphylocoque peut au cours de l'infection puerpérale se com-

1 Hartmann et Morax. Ami. de Gyn., et d'Obst., 1894, t. XL, p. 2.

2 F. Jayle. Bail, de la Soc. anal., 1895, p. 222.

3 E. Reymond. Contribution à l'étude de la bactériologie et de Vanatomie pathologique des salpingo-ovarites. Th. de Paris, 1895, p. 87.

4 Bumm. Arch. f. Gyn., 1891, Bd. XL, p. 598. 3 E. Reymo.\d. Loc. cit., p. 104.

G Kaltenbach et Eberth. Zeitsckr. f. Geb. und Gyn., 1889, Bd. XVI p. 375.

porter comme le streptocoque. Toutefois sa présence dans le pus des trompes est tout à fait exceptionnelle. Les auteurs qui l'ont rencontré l'ont toujours vu associé avec le streptocoque1.

Chez les femmes atteintes de blennorrhagie, au moment de la

infection mixte, parturition, il se fait, semble-t-il, une sorte d'infection mixte puerpéro-blennorrhagique, qui explique comment la métro-salpingite est si fréquente en pareil cas. Gerheim2, Wertheim3, Witte4, ont constaté l'influence que peut avoir le gonocoque sur le développement du streptocoque. L'élévation de température que présentent si souvent après l'accouchement les femmes atteintes de blennorrhagie*, doit, selon moi, être mise sur le compte du streptocoque, dont le gonocoque n'a fait que favoriser le développement.

Exploration sep- Contamination par l'exploration et l'intervention obstétrico-chirurgicale. tique. — je p0urrajs renvoyer à ce que j'ai dit, à ce sujet, dans le chapitre

des Métrites. L'hystéromètre a causé de nombreuses victimes : la discission du col en a fait aussi beaucoup, à la période pré-antiseptique. Encore aujourd'hui, il faut se souvenir, pour que l'exploration intra-utérine soit dépourvue de tout danger, que non seulement l'instrument ou le doigt ne doit être souillé d'aucun germe, mais encore que la cavité vaginale ait, par des lavages successifs, été débarrassée de ceux qu'elle renferme normalement.

La présence d'une cause permanente de contamination dans la cavité vaginale pourrait rendre compte de la production de certaines métrites et salpingites qui n'ont d'autre étiologie appréciable qu'une gêne apportée à l'évacuation des sécrétions du col par une déviation ou une sténose; le drainage normal de ces mucosités

Auto-infection, ne se faisant plus facilement, l'auto-infection pourrait ainsi se produire. Ce qui n'est pas douteux, c'est que l'inflammation de la matrice et des annexes est assez fréquente dans ces conditions6.

Tuberculose. Les salpingites tuberculeuses peuvent coïncider avec d'autres

désordres de même nature de l'appareil génital et se perdre, pour ainsi dire, au milieu des autres lésions. Mais, dans de très nombreux cas, comme on l'a observé depuis longtemps, la salpingite tuberculeuse est une lésion isolée7.

1 Witte. Centr. f. Gyn., 1892, p. 433. — Schauta. Arch. f. Gtjn., 1893, Bd. XLIV, Heft 3. p. 574.

2 Gerheim. Ueber Mischinfektion bei Gonorrhoe, Verhandl. der phys. med. Ces. zu Wùrzburg, 1S88, Bd. XXI).

3 Wertheim. Die Ascendirende Gonorrhoe. [Arch. f. Gyn., 1892, t. XLI, Heft 1.)

4 Witte. Zeitschr. f. Geb. u. Gyn., 1893, Bd. XXV, p. 1. 8 Krôxig. Centr. f. Gyn., 1892, n" 8, p. 157.

n W. Gill Wïlie. The med. Record, New-York, 24 jariv. 1885, t. XXVII, p. 85. 7 BnocARDEL. De la tuberculose des organes génitaux de la femme. Thèse de Paris, 1865. — Caïla. Bull, de la Soc. anat., 1881, p. 350.

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Est-ce à V auto-infection ou à V hétéro-infection (par l'introduction d'un sperme tuberculeux dans les voies génitales) qu'il faut attribuer ces salpingites tuberculeuses, dont la fréquence est peut-être plus grande encore qu'on ne le croit?

La porte d'entrée des bacilles de Koch parait bien, dans certaines observations, avoir été les voies génitales (Conheim, Verneuil)1. Toutefois, il est un certain nombre de tuberculoses des annexes chez des vierges qui échappent, quoi qu'on en ait dit, à cette explication. Dans ces cas-là, il est probable qu'une auto-infection ordinaire, septique, a d'abord été provoquée par une sténose du col, et que le bacille introduit dans la circulation par la voie pulmonaire ou digestive s'est fixé sur les trompes enflammées, comme sur un lieu de moindre résistance. Cette hypothèse concorde avec les notions qui tendent à prévaloir, en pathologie générale, sur ce qu'on a appelé V inflammation prétuberculeuse.

Les malformations et atrophies congénitales des trompes constitueraient aussi pour ces organes une véritable prédisposition morbide que Lawson Tait a indiquée2, et sur laquelle Freund3 a spécialement attiré l'attention.

Je ne mentionne que pour mémoire l'influence rare des fièvres causes exception-

• nelles.

éruptives", notamment de la scarlatine ou de la variole, bien établie par L. Tait, et celle de la contagion très problématique de papillomes génitaux3, signalée par Alban Doran pour expliquer une salpingite papillomateuse dont la nature exacte reste indécise.

Les faits de salpingite syphilitique qu'on a cités ne résistent pas à la critique6. De nouvelles observations sont nécessaires sur ce sujet. La salpingite de l'actinomycose7 n'est qu'une curiosité anatomique. •

J'ai signalé pour la première fois8 l'origine intestinale de certaines

1 Voir Verchère. Thèse de Paris, 1884. — Derville. Thèse de Paris, 1887.

- Lawson Tait. Brit.med.Joufii.,16 avril 1887, t. I, p. 825.— Voici comment s'exprime l'auteur anglais : « A ces diverses causes d'inflammation des trompes, L. Tait est disposé à en ajouter une nouvelle qui a besoin encore d'être étudiée, relativement à son mode d'action, mais qui fournit des indications beaucoup trop évidentes pour qu'il puisse la passer sous silence. Il a observé un nombre considérable de cas formant un groupe distinct, cas dans lesquels la seule explication qu'on pût donner de la production d'une inflammation chronique des annexes était la persistance d'un état infantile de l'utérus, dû à un arrêt de développement. Dans ces faits-là, en général, l'utérus était en rétroversion, complètement immobile, et les annexes augmentées de volume pouvaient être senties par le toucher de chaque côté; l'utérus lui-même était toujours infantile; quant aux annexes, leur état était tout à fait défiguré par des lésions inflammatoires. »

3 Freund. Vol/cm. Samml. hlin. Vorlr., 1889, n° 523.

4 Lawson Tait. hoc. cit.

3 Alban Doran. Trans. of the obstelr. Soc, Londres 1886, p. 229.

6 Monprofit. Salpingites et ovarites. Thèse de Paris, 1888.

7 Voir Ad. Zeiiman. Ueber die Actinomycose des Bauchfells und der Bauchemgeweide beim Menschen [Med. Jahrb. der Ges. der Aerzte, in Wien, 1883, p. 477, cas 4).

8 S. Pozzi. Bull, et Mém. de la Soc. de chir., dcc. 18'JO, t. XVI, p. 779.

oophoro-salpingites. J'ai observé trois cas où, en l'absence de tonte autre étiologie, l'infection des trompes paraissait remonter manifestement à une ancienne lésion de V intestin (entérite, fièvre typhoïde). La propagation se fait alors soit par les adhérences réunissant les annexes à l'intestin, à l'appendice caecal enflammé, soit par les communications lymphatiques signalées parClado1, entre ce dernierorgane et l'ovaire. A côté de ces cas d'origine intestinale pure, il faut mentionner l'infection possible de pyosalpinx blennorrhagiques ou puerpéraux par le tube digestif. Schauta (1 fois)2, Hartmann et Morax3 (1 fois), Reymond* (6 fois), Girode5 (2 fois), Jayle6 (6 fois), ont en effet rencontré le bacterium eoli commune dans des salpingites suppurées d'origine nettement blennorrhagique ou puerpérale, ayant contracté des adhérences avec diverses portions de l'intestin.

D'après Reymond, en présence du bacterium eoli commune, les micro-organismes qui se trouvent préalablement dans les trompes semblent présenter un regain de virulence.

Enfin on a publié un certain nombre de salpingites à pneumocoques7. Mais dans aucun cas on ne trouve de pneumonie dans les antécédents des malades. Frommelet Witte ont observé le pneumocoque dans des salpingites puerpérales. Zweifel et Giroclc dans des salpingites blennorrhagiques. Une particularité intéressante de la salpingite à pneumocoques serait d'être toujours unilatérale.

Anatomie patho- Anatomie pathologique. — 1. Lésions des trompes. —

LésSTdes kii°s sont beaucoup plus constantes et caractéristiques que celles des trompes. ovaires, au moins dans les formes aiguës : leur surface muqueuse est, en effet, plus vulnérable que la séreuse qui entoure l'ovaire.

On a beaucoup abusé du terme compréhensif de salpingite catarrhale. Toutes les inflammations des trompes non purulentes ont été, à vrai dire, placées pêle-mêle dans cette classe, depuis la simple enclo-salpingite légère, compagne éphémère d'une endométrite dont la guérison eût pu entraîner la sienne, jusqu'à la pachy-salpingite hypertrophique, avec végétation luxuriante des plis foliacés de la muqueuse et épaisseur excessive des parois. C'est cette confusion qui rendaitsi difficile l'appréciation exacte, au point de vue de leur mérite

1 Clado. Gaz-, des hop., 6 févr., 1892, p. 150 (Soc. de biologie). - SciuurA. Arch. f. Gyn., 1893, Bd. XLIV, Heft 5, p. 514.

5 Hartmann et Morax. Loc. cit.

4 Rlyuond. Loc. cit., p. 117.

3 Giroije (cité par Reymond). Ibid., p. 118.

6 F. Jayle. Loc. cit.

7 Zweifel. Arch. f. Gyn., 1891, Bd. XXXIX, Heft 5, p. 553 (1 cas). — Frommel. Centr.f. Gyn., 1892, p. 205 (1 cas). — Wertheim. Ibid., 1894, p. 149 (1 cas). — Witte. Zeit. f. Geb. u. Gyn., 1892, Bd. XXIV, p. 522 et Ibid., 1895, Bd. XXV, p. 1 (4 cas). — Hartmann et Morax. Loc. cit. (2 cas). — Girode cité par Beymond. Loc. cit.. p. 115(1 cas).

OOPHORO-SALPINGITE.

thérapeutique, des nombreux résultats opératoires autrefois publiés en France ou à l'étranger. Puisqu'il suffit qu'une trompe soit légèrement augmentée de volume et plus ou moins congestionnée pour mériter, de la part de certains chirurgiens, d'être accusée de salpingite et condamnée à l'ablation, on hésite à sanctionner la valeur de brillanles séries, qui ne démontrent, en somme, que la simplicité

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Fig. 368. — Salpingite aiguë catarrhale.

Coupe perpendiculaire à la surface de la trompe (350 diamètres).

1. Tissu fîbro-museulaire infiltré par quelques cellules embryonnaires. 2. Orifices vasculaires. 3. Faisceaux musculaires. 4. Orifice provenant de la soudure de deux villosités voisines. 5. Tissu des villosités hypertrophiées et complètement infiltrées d'éléments cellulaires. 6. Revêtement épithélial à cils vibratiles. 7. Point où les cellules embryonnaires en se développant ont déterminé la chute de l'épithéliuin.

incontestable et l'innocuité réelle de la castration, faite avec les précautions antiseptiques. Pour qu'il en fût autrement, il serait indispensable que toute observation d'extirpation d'annexés fût accompagnée de la description sommaire, mais précise, des lésions, au lieu d'être simplement justifiée par une vague étiquette. Je crois aussi qu'il faut très soigneusement distinguer la salpingite aiguë catarrhale de la salpingite chronique à poussées aiguës que j'ai appelée parenchymateuse, avec laquelle on l'a parfois confondue, sous le nom commun de salpingite catarrhale végétante, faute d'avoir tenu

suffisamment compte de l'histoire clinique des malades d'où provenaient les pièces fournies à l'examen histologique. Ce qui facilite cette confusion, c'est que beaucoup de femmes sont, en effet, opérées d'une lésion ancienne, après une poussée aiguë qui rend incertaine son exacte chronologie.

salpingite catar- Dans la salpingite catarrhale aiguë, on constate d'abord une hyperrhaie aiguë, trophie de l'organe, qui est tuméfié, tant par l'infiltration de sa paroi que par celle du tissu sous-séreux. Son pavillon est parfois étalé et turgescent, plus souvent replié sur lui-môme, en forme d'astérie fermée ou de fleur de marguerite non épanouie. Mais l'agglutination de ses franges ne va pas jusqu'à l'oblitération com-

Fig. 369. — Salpingite aiguë purulente, blennorrhagique. (Pozzi.)

T. Trompe épaissie, à parois lardacées. P. Pavillon gonflé et incomplètement agglutiné. 0. Ovaire kystique et adhérent.

plète comme dans les lésions chroniques. Cette perméabilité du pavillon est, à mon sens, pathognomonique de l'inflammation simplement catarrhale, c'est-à-dire superficielle et curable, ne nécessitant pas fatalement l'extirpation. De fausses membranes, généralement fines, molles, lamellaires ou filamenteuses, laissant voir par transparence des vaisseaux sanguins, relient parfois la trompe à l'ovaire et aux parties voisines. La surface de la trompe est rose, le pavillon d'une teinte plus vive. A la coupe, on voit la cavité pleine de replis normaux hypertrophiés, de couleur gris rosé ou gris argenté qui lui donnent un aspect végétant ; du mucus vient parfois sourdre à la surface.

L'examen histologique1 montre que les lésions sont surtout accusées dans la muqueuse; les plis sont couverts de bourgeons

1 E. G. Orthmakk. Virchow's Arch., 1887, Bd. CVIU, p. 165. — Cornil et Terrillo.w Arcli. de j>hysiol., 1887, p. 529 et suiv.

OOPIIORO-SALPINGITE.

latéraux de nouvelle formation ; au lieu d'être effilés et minces, ils sont épais et terminés en massue. Beaucoup s'anastomosent en arcades, à leur extrémité interne, avec les voisins, ce qui donne à la coupe un aspect réticulé. La charpente de ces végétations est cellulo-vasculaire, infiltrée de cellules embryonnaires ; une couche de cellules épithéliales cylindriques à cils vibratiles les recouvre par

Fig. 570. — Salpingite aiguë purulente. Coupe transversale (grossissement de 12 diamètres).

/', f, végétations épaissies, anastomosées pour la plupart les unes avec les autres et laissant entre elles des espaces étroits d'aspect pseudo-glandulaire. — p, paroi de la trompe. — v, vaisseau. (Corail.)

places. Les lésions sont relativement peu marquées dans la tunique fibro-musculaire; on constate seulement une hyperplasie de ses éléments.

La salpingite aiguë, purulente, non kystique, s'observe beaucoup plus Salp rarement que la forme enkystée ou pyo-salpinx, à laquelle elle conduit fatalement pour peu qu'elle dure avec acuité et que le pus ne puisse plus facilement s'écouler par l'orifice utérin. Selon Freund1, cette condition défavorable serait surtout liée à un développement

ingite pur lente.

1 Frecnd. Samml. klin. Yorlr., 1889, n° 525.

incomplet de l'oviduete. Il prélend qu'on peut rencontrer deux catégories de trompes chez la femme saine : les unes, presque droites et de calibre normal; les autres, contournées et à calibre rétréci par places, ce qui est le vestige d'un état infantile. Dans la première catégorie, les affections tubaires évoluent rapidement et peuvent guérir seules. Dans la deuxième, les inflammations suppuratives aboutissent nécessairement à la formation de collections enkystées, par suite de l'atrésie de l'oviduete. On soupçonnera cette mauvaise

Fig. 571. — Salpingite aiguë purulente. Coupe transversale (grossissement de 12 diamètres).

t, tissu conjonelif de la paroi. — v, vaisseau. — Au-dessus du tissu conjonctif il existe une couche épaisse d'un tissu embryonnaire b, b, parsemé de cavités a, a, a, tapissées de cellules épithéliales et de fentes plus étroites f, f, /", contenant également des cellules épithéliales. — cl, cavités de même nature rapprochées de la paroi (Corail).

conformation quand existent les signes d'une complexion délicate et de dysménorrhée, dès l'apparition de la menstruation.

11 est possible que cette considération doive entrer en ligne de compte, mais le plus souvent il suffit, sans doute, que l'inflammation soit très intense pour qu'il se produise, outre l'occlusion protectrice de l'orifice abdominal, un gonflement et une infiltration des parois telles que le calibre de la trompe s'oblitère ou cesse d'être perméable du côté de l'utérus. C'est ce qui arrive souvent dans la blennorrhagie.

OOPHORO-SALPINGITE.

Quoi qu'il en soit, la transformation en pyo-salpinx est toujours précédée d'une phase de salpingite aiguë purulente, profluente, si l'on peut ainsi parler, c'est-à-dire avec perméabilité de Yostium uterinum et écoulement libre de la sécrétion purulente. Quand on a été amené à opérer à ce moment-là, on observe tous les signes extérieurs d'une inflammation intense de la trompe : gonflement, direction contournée et même, aspect bosselé, noueux, de l'oviducte ; les franges du pavillon sont agglutinées plus ou moins complètement (fîg. 369), de manière à fermer l'orifice abdominal; si l'on incise l'organe, on trouve du pus dans sa cavité, qui a parfois une disposition

Fig. 372. — Pachy-salpingite hypertrophique, et sclérose de l'ovaire (Pozzi).

1. Petit kyste parovarien du ligament large. 2. Trompe considérablement épaissie. 3. Ovaire d'apparence cirrhotique, fusionné avec le pavillon de la trompe.

moniliforme, par suite des rétrécissements qui existent au niveau des coudures. Le pus, crémeux, comme l'est le pus de récente formation, peut se vider clans l'utérus par l'orifice interne, resté perméable, tandis que l'orifice externe est oblitéré par la fusion des franges du pavillon. La muqueuse de la trompe est tomenteuse, grisâtre. Le microscope montre, sur des coupes transversales, des plis très épais, couverts de bourgeons anastomosés, formant un système de plis principaux et de plis secondaires dont la soudure produit des cavités irrégulières qui ressemblent à des glandes. Cet épaississement est dû à l'abondance des cellules migratrices qui infiltrent les mailles du tissu conjonctif. Les cils vibratiles de l'épithélium cylindrique de la muqueuse sont tombés presque partout, et les cellules épithéliales sont déformées, devenues cubiques ou plates, ne conservant leur forme que dans les sinus qui séparent les plis. Là, les extrémités en cul-de-sac des fentes sont tapissées par un épithélium cylindrique bas qui les fait ressembler à des segments de glandes (fîg. 570). Toute l'épaisseur de la paroi est, du reste, infiltrée de cellules migratrices rondes, et les vaisseaux sont volumineux et dilatés (Corail). Quand la salpingite purulente ne se transforme pas en pyo-salpinx, elle peut

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guérir spontanément, comme le prouve l'observation clinique.

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Fi. 575 -Salpingite chronique liypertrophique. - Coupe , transversale de la trompe représentée figure 374 : grossissement de 10 diamètres.

1 . Paroi épaissie et sclérosée de la trompe. 2. Villosités épaissies et JjJ^-J^JennaR°M pseudo-glandulaires, i. Vaisseau sanguin. 5. Conduit accessoire de la tiompe.

Ce processus régressif est rare, et pendant toute sa durée la malade

00PH0R0-SALPING1TE.

est exposée à la réapparition de phénomènes aigus. Quand cette régression s'accomplit, la guérison se fait par induration, comme disaient les anciens, c'est-à-dire avec formation de tissu conjonctif embryonnaire qui aboutit à l'hypertrophie au moins temporaire de l'organe, à la pachy-salpingitc.

Cornil a figuré un bel exemple de salpingite purulente où ce processus semble en voie d'évolution (fig. 571). Les végétations primitivement isolées se réunissent et constituent un tissu embryonnaire

Fig. 37-1. — Salpingite chronique hyperlrophique.

Tissu de la paroi de la trompe représentée ligure 372 (250 diamètres).

1. Tissu fibro-musculaire, faisceaux longitudinaux. 2. Les mêmes coupés transversalement. 3. Infiltration de cellules embryonnaires, 4. Gros amas des mêmes éléments. 5. Lymphatique. 6. Vaisseaux hypertrophiés à parois épaissies.

qui paraît, au premier abord, homogène. Il en résulte qu'on a affaire à une couche de tissu nouveau qui double la paroi de la trompe et en rétrécit le calibre, en présentant, du côté de la cavité, de légères saillies, comme papillaires, constituées par du tissu embryonnaire ou des bourgeons charnus. Que le pus disparaisse, que ces végétations caduques s'organisent, la salpingite chronique sera constituée.

Dans la salpingite chronique parenchymateuse1, il est de règle de trouver les deux trompes atteintes, tandis que les lésions très aiguës et légères peuvent être unilatérales. Cette particularité a motivé le précepte radical de Lawson Tait2, de faire toujours l'ablation des

1 Je crois avoir été le premier (dans ma première édition, août 1890) à employer cette dénomination qui a été depuis adoptée par beaucoup d'auteurs.

'J Lawson Tait. On the ansatisfaclory results of unilatéral removal of the utérine appendages (Birmingh. med. Review, 1887, p. 145). — Brit. med. Journ., 1887, t. I, p. 1211.

salpingite cl

nique pan

chyrnateus

deux trompes, la seconde étant presque fatalement destinée à s'altérer après la première. On observe aussi, le plus souvent alors, des lésions assez notables du côté de l'ovaire (péri-oophorite, sclérose). Des adhérences très fortes unissent, dans la majorité des cas, les annexes à la paroi pelvienne ou au cul-de-sac de Douglas. 11 peut arriver que ces adhérences soient même si compactes qu'on ne

Fig. 575. — Salpingite chronique, variété atrophique (Boldt). — Faible grossissement.

Iï. Restes des plis de la muqueuse et calibre effacé du canal tubaire. — H. Hypertrophie du tissu conjonctit sous-muqueux et de la tunique moyenne. — M. Faisceaux musculaires disséminés, coupés transversalement. — A. Artérioles voisines de la surface péritonéale.

puisse libérer l'ovaire et les trompes, devenus du reste charnus et friables, que par une véritable dilacération. La trompe épaissie a parfois la dureté d'une cordelette.

Les lésions, au lieu d'être bornées à la muqueuse comme dans les formes précédentes, se sont propagées à toute l'épaisseur des parois. On peut même dire que les altérations de la tunique moyenne du parenchyme ont ici la plus grande importance. La salpingite chronique, bien plus encore que la métrite chronique, est donc essentiellement parenchymateuse, ainsi que j'ai cru pouvoir la dénommer. A la coupe, on constate la grande épaisseur de toutes les parois. La

OOPHORO-SALPINGITE.

muqueuse est de couleur ardoisée. L'orifice du pavillon est toujours oblitéré, parfois il adhère à l'ovaire. L'orifice utérin, par contre, est le plus souvent perméable; mais la perméabilité de la trompe a souvent aussi disparu par places.

On a encore appelé cette lésion pachy-salpingite ou salpingite interstitielle, vu la prolifération considérable de tissu conjonctif qu'y décèle le microscope. C'est l'analogue de l'épididymite chronique, avec transformation seléreuse du cordon.

On peut distinguer deux variétés analomiques de la salpingite parenchymateuse, répondant assez exactement à celles qu'on observe aussi dans la métrite parenchymateuse. Dans la première variété, dont un bel exemple a d'abord été décrit par Kaltenbach, dont Schauta et Sawmoff1 ont de nouveau observé des cas, et dont j'ai vu moi-même des spécimens, il y a salpingite chronique hypertrophique. La trompe, de la grosseur du petit doigt à celle de l'index, a une couleur lie de vin, violacée, et une consistance charnue. Si on l'incise, on découvre une épaisse coque, soit de tissu musculaire hypertrophié, soit de tissu conjonctif de nouvelle formation, et, au-dessous, remplissant l'intérieur du canal effacé de la trompe, comme la moelle remplit un os, une substance pulpeuse, d'un aspect brillant et argenté, formée par la muqueuse végétante dont l'épithélium est très altéré. Dans le fait de Kaltenbach, il y avait une grande dilatation des vaisseaux et quelques petites apoplexies pariétales. L'extrémité abdominale est oblitérée, l'extrémité utérine est simplement rétrécie.

Ces faits me paraissent relatifs à d'anciennes salpingites purulentes, que la perméabilité de Yostium uterinum a préservées de la dilatation kystique. Dans mes observations et dans celles de Kaltenbach et de Schauta, il y avait des antécédents certains de blennorrhagie. Ces auteurs attribuent une part peut-être exagérée à l'hypertrophie musculaire dans la production des coliques salpingiennes que nous décrirons plus loin ; on peut les observer quand l'hypertrophie des parois tubaires est purement conjonctive, et ces crises douloureuses paraissent dues à la compression des filets nerveux, à une périnévrite qui a été parfaitement démontrée par les préparations de Sawinofî.

La seconde variété de salpingite chronique peut être appelée atrophique. L'infiltration cellulaire des parois tubaires, au lieu de donner naissance à un produit persistant, à une prolifération durable,

Salpingite hypertrophique.

Salpingite atrophique.

1 Kaltenbach. Ueber Sténose der Tube mit consécutive)- MuskclhypertropJiie der Wand. [Centr. f. Gyn., 1885, n° 43, p. 677). — Schauta. Ueber Diagnose der Frùhstadien chronischer Salpingitis (Arch. f. Gyn., 1888, Bd. XXXIII, Heft 1, p. 27 et suiv.). — N. Sawinoff (de Moscou). Ein Fall von Salpingitis chronicaproduclivavegetans (ibid.,i889, Bel. XXXIV, Heft 2, p. 259 et &uiv.).

Salpingite l'oll culaire.

Salpingite nodulaire.

usions df ovaires.

comme dans le cas précédent, s'est résorbée en produisant la rétraclion des tissus par un véritable travail inodulaire. Il ne s'agit probablement là que d'un stade plus avancé, et pour ainsi dire secondaire, de la pachy-salpingite hypertrophique, passée à l'état de cirrhose de la trompe. Le tissu musculaire disparait devant le tissu fibreux, tout l'organe se rétracte et se transforme finalement en un cordon dur et imperméable. Boldt1 a fort bien observé et décrit ces lésions (fig. 575). Il a vu plusieurs fois la lumière de la trompe complètement effacée par agglutination des parois. Il rapproche la destruction complète de l'épithélium, qui s'est alors produite, de celle qu'on observe dans les cirrhoses du foie et du rein.

Orthmann distingue, sous le nom de salpingite folliculaire, une lésion anatomique qui ne mérite pas de constituer une espèce dis-

Fig. 576. — Ovarite chronique scléreuse sans lésion salpingienne (Pozzi). A. Ovaire droit. B. Ovaire gauche : on voit à sa base deux petites nodosités détachées.

tincle. 11 s'agit de cavités kystiques contenues dans la paroi, lui donnant un aspect aréolaire. Cette formation pseudo-glandulaire est commune à toutes les formes d'inflammation de la trompe (fig. 570 et 575). Il en est de même de petites nodosités, semblables à des myomes, qu'on a observées dans les parois de la trompe enflammée ou devenue kystique. Leur présence ne suffit pas cependant à distinguer une forme spéciale de salpingite sous le nom de salpingite nodulaire2.

Dans toutes les salpingites que je viens de décrire, la perméabilité de Yostium uterinum permet au mucus d'être évacué à mesure qu'il est sécrété. De là vient l'absence de dilatation ampullaire ou kystique.

II. Lésions des ovaires. — L'ovaire, souvent indemne dans la salpingite catarrhale, est ordinairement lésé dans les cas de salpingite aiguë purulente et de salpingite chronique. Il est alors le plus souvent dévié, fixé par des adhérences dans le cul-de-sac de Douglas ou sur les côtés

1 II. Q. Boldt. Amer. Journ. of Obstet., fév. 1888, p. 122. — Voir, en particulier, la figure 3 (atrophie de la trompe consécutive à une inflammation interstitielle), que je reproduis ci-dessus, et la figure 5 (transformation du muscle lisse en tissu conjonctif fibreux) .

2 A. H. Pilliet. Fibro-myome de la trompe utérine. [Bull, de la Soc. anat., 1894, p. 554.)

OOPHORO-SALPINGITE.

du bassin. Il n'est pas impossible qu'il suppure indépendamment de la trompe; mais ces faits constituent une exception extraordinairement rare. En général, les lésions ovariennes sont plutôt en retard qu'en avance sur celles des trompes. Elles peuvent exceptionnellement exister seules, ainsi que je l'ai précédemment signalé : il s'agit alors d'ovarite (ou oophorite) scléro-kystique.

Le plus souvent l'ovarite a son point de départ dans une péritonite

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