CHAPITRE III

PÉRI-MÉTRO-SALPINGITE.

(inflammation péri-utérine, péri-métrite, parâ-miîrite, pelvi-péritonite, phlegmon du ligament large, andéno-lymphite, adéno- phlegmon juxt a-pubien, abcès pelvien, cellulite pelvienne).

Définition. Localisation. Types cliniques. — Aperçu historique des doctrines. Rôle du tissu cellulaire. Rôle du péritoine pelvien. Rôle des lymphatiques. Rôle de l'inflammation des annexes. — Anatomie pathologique. Péri-métro-salpingite séreuse. Noyaux d'oedème inflammatoire. Collections séreuses. Péri-métrosalpingite supérieure. Abcès pelviens. Phlegmons du ligament large. Abcès résiduaux tardifs. Cellulite pelvienne diffuse. — Étiologie générale. — Symptômes et diagnostic. Noyaux d'oedème inflammatoire. Diagnostic avec les corps fibreux; le prolapsus de l'ovaire; les kystes; les scybales. — Abcès pelviens. Diagnostic avec le pyosalpinx, le phlegmon du ligament large, l'hématocèle pelvienne. — Phlegmon du ligament large. Diagnostic avec l'abcès pelvien; l'abcès delà fosse iliaque; la pérityphlite ; l'abcès ossifluent ; le cancer de l'os iliaque. — Cellulite diffuse pelvienne. — Pronostic. — Traitement^ Ponction par le vagin. Incision par le vagin. Incision par le rectum. Incision par la voie périnéale. Incision par la voie pelvienne. Laparotomie sous-péritonéale. Laparotomie Lrans-péritonéale. Incision en deux temps. Incision par la paroi abdominale des abcès devenus superficiels. — Résidus d'inflammations anciennes. Massage. Électricité. Libération des adhérences. — Paramétrite chronique. Paramétrite chronique atrophique.

La confusion qui a longtemps régné dans l'interprétation et la Définition. Locadénomination des inflammations diffuses du petit bassin n'est pas dation, encore entièrement dissipée. Cependant, grâce aux notions sur l'inflammation des trompes récemment acquises par l'étude plus éclairée des faits cliniques, aidée puissamment des particularités observées pendant les opérations, nous commençons à arriver à une vue plus nette et plus simple à la fois. On le sait aujourd'hui : si le point de départ est fréquemment dans l'utérus (Bernutz et Goupil), c'est le plus souvent d'une salpingite que rayonne l'inflammation qui envahit les environs de l'utérus, ligament large, cul-de-sac de Douglas, tissu cellulaire pelvien. Il est donc juste de faire entrer la trompe dans la dénomination de la maladie et de réunir toutes ces lésions sous le nom générique de péri-métro-salpingite.

Cet envahissement se fait avec des caractères cliniques très différents Types cliniques. par leur marche et leur intensité, selon les conditions étiologiquesoù

il s'opère. De là une série de types cliniques distincts quoiqu'une même pathogénie réunisse toutes ces espèces dans un genre commun. Aperçu Aperçu historique. — Ce furent d'abord les formes les plus

doctrines. es violentes qu'on observa, et on décrivit les grandes et rapides suppurations qursuccèdent à une septicémie localisée d'origine puerpérale. Grisolle et Bourdon1 marquèrent par leurs travaux cette première étape2: le phlegmon du ligament large y était encore confondu avec les abcès de la fosse iliaque de toute autre origine.

noie du tissu Nonat, Valleix, et leurs élèves5 firent faire un pas de plus à la connaissance clinique des inflammations péri-utérines en décrivant les collections purulentes plus limitées qui se produisent en arrière et sur les côtés de l'utérus ; ces auteurs les localisaient dans le tissu cellulaire, qui existerait d'après eux non seulement entre les feuillets du ligament large, mais encore autour de la portion sus-vaginale du col, surtout, en arrière, comme une bague dont le chaton serait dirigé vers le cul-de-sac de Douglas, suivant une comparaison de Gallard. D'interminables discussions, plus théoriques que pratiques, s'élevèrent à ce propos. En effet, au même moment, une autre interprétation des mêmes faits venait de se produire. Bernutz et Goupil1, après une description remarquable des phénomènes cliniques que nous rapportons maintenant à l'inflammation circonscrite ou diffuse des trompes, les avaient attribués, sans exception, à des inflammations du péritoine pelvien, à despelvi-péritonites.

noie du pôriioine Quelques auteurs éclectiques, comme Mathews Duncan et Simpson 5,

pelvien. x, i ' ±

admettaient les deux origines précédentes ; Duncan créa les mots de périmétrite et de paramétrite, pour distinguer l'inflammation du péritoine de celle du tissu cellulaire circum-utérin.

Une nouvelle interprétation d'une série de faits très analogues, sinon identiques, devait encore être proposée et ajouter aux embarras des nosologistes.

Rôiedesiympha- Le rôle des lymphatiques dans les inflammations péri-utérines après

tiques.

1 Grisolle. (Archives générales de médecine, i$S9.) — Bourdon. (Revue médicale, 1841.)

2 II convient de mentionner seulement les notions antérieures : Mauriceau attribuait toutes les tumeurs post-puerpérales à la rétention des lochies, Puzos croyait à une métastase laiteuse et son opinion soutenue jusqu'au commencement de ce siècle par Ritgen, A. E. Siebold. Busch, etc., a laissé de ses vestiges encore vivaces dans les préjugés populaires.

3 Nonat. (Gazette des Hôpitaux, 1850, p. 97, 110, 129.) — Eleuthère Martin. Thèse de Paris 1851. — Valleix. De l'infl. du tissu cell. péri-utérin. (Union médic. 1855.) — Gallard. De l'infl. du tissu cell. qui entoure la matrice. Thèse de Paris. 1855.

4 Bernutz. (Archives gén. de médecine 1857.) — Bernutz et Goupil. Clinique médicale sur les maladies des femmes, t. II, 1er mémoire, Paris 1862.

s M. Duncan. A practical treatise on perimetritis and paramétrais , Edimbourg. 1869. — J. Y. Simpson. (On pelvic celhditis and pelvic peritonitis, clinical lectures on the diseuses of wotnen, éditées'par A. B. Simpson, Edimbourg. 1872).

PERI-METRO-SALPINGITE. 663

l'accouchement avait été entrevu par beaucoup d'auteurs. J.L. Championnière1 leur attribua encore plus d'importance et étendit leur rôle jusqu'en dehors de l'état puerpéral à l'utérus en état de vacuité.

Alphonse Guérin2 crut avoir découvert un nouveau type clinique et une localisation différente de l'inflammation autour de l'utérus; il les décrivit sous le nom d'adéno-phlegmon juxta-pubien. L'origine serait dans un ganglion lymphatique rétro-pubien ou obturateur ainsi que dans les vaisseaux afférents répandus au-dessous du péritoine et autour de l'utérus. Toutes les fois que les prétendus phlegmons du ligament large s'étendraient au tissu cellulaire de la paroi abdominale, ce serait, d'après Alphonse Guérin, qu'on aurait

1 J. L. Champioxnière. Thèse de Paris 1870.

2 Alpii. Guérin. Leçons cliniques sur les mal. des org. gén. internes de la femme. — Onzième leçon. Paris, 1878. — Dans une communication à l'Académie de médecine (Bulletin de l'Académie, 11 mai 1887, page 553), Alph. Guérin nie catégoriquement le phlegmon du ligament large, qui ne serait que l'adéno-phlegmon juxta-pubien méconnu. Il appuie cette affirmation sur des considérations anatomiques. D'après lui, le ligament large serait constitué par deux aponévroses placées de champ et une aponévrose placée de plat, à leur base. Une véritable cavité close serait ainsi constituée : le pus ne saurait se répandre hors d'elle pour fuser dans le tissu cellulaire voisin, et comme cela s'observe cependant en clinique : l'ancienne localisation était donc erronée, d'après l'éminent académicien. L'adéno-phlegmon serait le résultat d'une lymphangite du réseau lymphatique du col de l'utérus allant dans des ganglions placés près du trou sous-pubien. Ce serait un véritable bubon inflammatoire, et les connexions larges du tissu cellulaire qui l'entoure avec celui qui double la paroi abdominale rendraient parfaitement compte du plastron inflammatoire. Malheureusement, cette séduisante théorie n'est pas à l'abri de la critique au point de vue des faits anatomiques sur lesquels elle se base. La conception nouvelle du ligament large comme une cavité close que le péritoine envelopperait « de même qu'il enveloppe l'estomac ou l'intestin » est encore à démontrer; les pièces sèches de Jarjavay, qu'on a invoquées, ne sauraient être une preuve suffisante, car sur de pareilles préparations, l'artifice, même inconscient, défigure les dispositions naturelles. Quant au ganglion sous-pubien (signalé par Cruveiliher), il ne recevrait pas les lymphatiques du col utérin. Sappey (Bull. Acad. de méd., 18 mai 1887) affirme contradictoirement que les lymphatiques utérins se rendent : ceux du tissu musculaire dans des ganglions placés au niveau de l'angle de bifurcation de l'iliaque primitive (vaisseaux de la face antérieure de l'utérus qui ont d'abord cheminé sur les bords du ligament large) ; ceux de la face postérieure, dans les ganglions pelviens en arrière de l'iliaque primitive ; ceux du bord supérieur, dans les ganglions lombaires. Les lymphatiques de la muqueuse iraient parfois, d'après Sappey, dans un petit ganglion non constant, près de l'insertion du vagin sur le col. Le savant anatomiste n'hésite pas à affirmer qu'une pièce sèche, déposée au musée de Clamart, et que A. Guérin invoquait à l'appui de sa théorie, est tout à fait artificielle et ne saurait faire foi.

Si la suppuration du ligament large existe, est-elle due à une lymphangite? Gueneau de Mussy l'a le premier avancé; L. Champioxnière l'a soutenu et a même prétendu que ce ligament contenait souvent des ganglions lymphatiques, fait qui est inexact. Ce même auteur en a décrit autour des vaisseaux utero -ovariens que ni Auger ni Poikier n'ont retrouvés. (Auger. De la lymphadénitc péri-utérine. Thèse de Paris 1876. — Fiouppe. Lymphatiques utérins, etc. Th. de Paris 1876.) Mais il est indiscutable que de gros troncs lymphatiques les côtoient et peuvent servir de chemin à l'inflammation. Poirier en a récemment donné une bonne description dans la thèse do Cantin. (Des lymphangites péri-utérines non puerpérales . Thèse de Paris 1889, — Poirier. Progrès médical, 1889, nDS 47 à 51 ; 1890. n°' 2 et 4.)

Rôle de l'inflammation des annexes.

Anatomie pathologique.

affaire à ira adéno-phlcgmon juxta-pubien. En outre, Guérin, L. Championnière, Gueneau de Mussy, Siredey, Martineau admettaient l'adéno-lymphite comme explication des inflammations plus circonscriles péri et para-métritiques.

L'interprétation lymphatique avait, dès lors, tout envahi, et il ne restait plus rien du rôle attribué soit au tissu cellulaire, soit au péritoine. Dans cette théorie, du reste, comme dans les précédentes, l'inflammation parlait de la muqueuse de l'utérus et la métrite initiale attirait alors toute attention du clinicien1.

Au début même des débats contradictoires qui partageaient la majorité des gynécologistes, une théorie s'était fait jour timidement, et, faute de démonstration suffisante, n'avait pas reçu l'accueil qu'elle méritait. Aran2, qui le premier a eu une vue nette de l'importance extrême de l'ovaire et de la trompe en pathologie utérine, devança, on peut le dire, son époque, en subordonnant franchement la pelvipéritonite à l'inflammation des annexes de la matrice. Il indiqua nettement que celles-ci forment toujours le foyer central autour duquel pus et fausses membranes s'amassent. Des observations isolées3 tendant à démontrer cette proposition furent publiées mais passèrent inaperçues.

Actuellement, on tend à revenir à la doctrine d'Aran, sans affir^ mer pourtant, me semble-t-il, avec assez de décision que seule elle peut et doit rendre compte de toutes les inflammations péri-utérines. Les auteurs les plus récents4 conservent encore une description séparée pour la paramétrée et la périmétrite en y ajoutant parfois l'adéno-lymphite, et le lecteur désorienté ne sait comment se reconnaître au milieu des subtilités d'un diagnostic illusoire. Pour ma part, je me rallie franchement à la doctrine d'Aran. Les faits que j'ai observés me démontrent que presque toutes les inflammations péri et para-utérines ne sont que des salpingites et des péri-salpingites5. Les lymphatiques y jouent assurément un grand rôle, mais ce rôle est lui-même subordonné à l'inflammation antérieure de la muqueuse de l'utérus et de son prolongement dans l'oviducte. Or, c'est le phénomène primordial qui doit imposer son nom à la maladie. Je décrirai successivement les diverses formes anatomiques que

1 II conviendrait encore à propos de ces débats de citer encore les noms de Gosseli*, Doherty, Churchill, Lever, Bennett, Kiwish, Scanzoni, et plus récemment de Olshausen, Spiegelberg, W. A. Freund, Monprofit, Routier, Poirier, etc. Mais je ne fais pas ici un historique complet, me bornant à esquisser l'évolution des idées.

2 Aran. Leçons cliniques, p. 667.

3 Darolles. [Annales de Gynéc, t. IV, p. 427.) — Bouveret. (Ibidem, t. VI, p. 419.)

4 A. Martin. Traité clinique des maladies des femmes, trad. franc., Paris, 1889.

5 Voir sur ce sujet : J. W. Taylor. Clinical lecture on pyosalpinx, wilh remarks on the old faith and the new, regarding paramétrais. (The Lancet, 1889, vol. II, p. 581.)

PÉRI-MÉTRO -SALPINGITE.

peut affecter l'inflammation autour de l'utérus et ses annexes, en commençant par la plus atténuée pour arriver ensuite à des formes de plus en plus graves. Ces types cliniques sont :

1° La péri-métro-salpingite séreuse ; 2° L'abcès pelvien; 5° Le phlegmon du ligament large ; 4° La cellulite pelvienne diffuse.

Anatomie pathologique. I. Péri-métro-salpingite-séreuse. — Ce n'est pas dans les autopsies que l'on peut observer cette lésion ; mais il est possible de la voir très distinctement au cours de certaines opérations. Pour ma part, j'ai, à deux reprises, trouvé une infiliration œdémateuse de l'aileron du ligament large autour d'une trompe atteinte de salpingite purulente. Avant la laparotomie, et par la palpation bimanuelle, cette infiltration donnait la sensation d'une tumeur assez volumineuse qui pouvait, à tort, être attribuée à la trompe elle-même. La lymphangite joue assurément un grand rôle dans cet œdème aigu donnant lieu à des ncyaux inflammatoires. On en a la preuve dans l'engorgement qui se produit parfois dans les ganglions inguinaux, lesquels communiquent avec les lymphatiques de la surface de l'utérus par un petit vaisseau qui suit le ligament rond (fig. 528).

Ces œdèmes durs peuvent sans doute envahir le tissu cellulaire lâche qui entoure l'oviducte sous l'influence d'une poussée aiguë de la salpingite qui leur sert de noyau. Il n'est pas inadmissible non plus, qu'une effusion de muco-pus ou de sang provenant de la muqueuse enflammée vienne irriter de temps à autre le cul-de-sac de Douglas où les annexes sont si souvent prolabées (L. Tait). Quoi qu'il en soit, l'œdème inflammatoire intermittent autour des annexes malades ne saurait être contesté. L'observation directe l'a démontré, et l'induction autorise à l'invoquer, avec de Sinéty, dans les cas où des masses volumineuses apparaissent et disparaissent en quelques jours sur les côtés de l'utérus, comme cela a été constaté par tous les cliniciens. C'est ainsi qu'une fluxion consécutive à une carie dentaire amène une tuméfaction volumineuse de la joue dont on ne trouve souvent plus de traces au bout de quarante-huit heures '.

A cet œdème inflammatoire du tissu conjonctif sous-péritonéal, comparable anatomiquement à Y œdème expérimental produit par le procédé de Ranvier, se joint parfois une sécrétion de sérosité entre les fausses membranes autour des annexes et en particulier dans le cul-de-sac de Douglas, formant des collections séreuses. Des ponctions capillaires faites dans ces circonstances dans un but thérapeutique

Péri-métro-salpingite séreuse

Noyaux d'œdème.

Collections séreuses.

1 De Sinéty. Traité pratique de gynécol., 2e édit., Paris, 1884, p. 817. — Des inflammations qui se développent au voisinage de l'utérus considérées surtout dans leur forme bénigne. [Progrès médical 188"2)-

ont mis le fait hors de doule et établi sa fréquence. Du reste, il a pu être constaté au cours de certaines laparotomies. A. Doran J a publié un cas curieux ou une collection séreuse de cette nature a été prise, après l'ouverture de l'abdomen, pour un sarcome de l'ovaire, qu'on n'osa pas extirper; la rapide disparition de la tumeur ne laissa aucun doute sur sa nature.

Tel est le premier degré de l'inflammation péri-utérine; il correspond dans l'immense majorité des cas à un type clinique très

Péri-métro -salpingite suppu-

mWm * 11»

Fig. 541. — Péri-métro-salpingite séreuse (œdème inflammatoire). C. Col de l'utérus, vu par une ouverture faite à la paroi du vagin.

défini, celui des poussées aiguës éphémères dans les inflammations des annexes. C'est aussi à lui que se rapportent les paramétrées circonscrites et larvées qui ont été invoquées pour expliquer le relâchement ou la rétraction des ligaments de l'utérus (Schultze).

La péri-métro- salpingite suppurée présente deux types cliniques fort différents. L'un correspond aux phases ultimes de la pelvi-péritonite des auteurs, comme la salpingite et le pyosalpinx correspondent aux premières phases : c'est l'abcès pelvien. L'autre, le phlegmon des ligaments larges, est caractérisé par un mode d'extension particulière de la suppuration, déterminé par certaines circonstances écologiques.

1 Alban Doran. Ânierior serons perimetritis simulatiny ovarian sarcoma when exploved by abdominal section. Recovcry with disappearance of the cyst. (Trans. ofthe Obst. Soc. London, 5 janv. 1889.)

PÉRI-METRO-SALPINGITE. 667

Abcès pelviens. — Cette expression ne doit plus être comprise Abcès pelviens. comme elle l'était encore récemment. En effet, les pyosalpinx volumineux, qui forment de grandes poches purulenles adhérentes par une grande partie de leur surface au petit bassin, ont longtemps été pris pour des collections de pelvi-péritonite enkystée ou pour des abcès développés au-dessous du feuillet péritonéal, et appelés à tort abcès pelviens. Leur véritable origine est, à la vérité, difficile à démontrer, et demande une décortication du sac tubaire que les premiers opérateurs qui sont allés chercher le pus dans l'abdomen n'auraient pas osé entreprendre, alors même qu'ils l'auraient cru possible. Quand on se trouve en présence, à l'ouverture du ventre, d'une poche égale ou supérieure au volume des deux poings, circonscrite de tous côtés par des adhérences, semblant faire corps en arrière avec le cul-de-sac de Douglas qu'elle remplit, soudée latéralement au pelvis et supérieurement à l'épiploon et même à l'intestin, il est très naturel de penser qu'il y a là un abcès formé, soit dans le tissu souspéritonéal (para-métrite), soit dans le péritoine cloisonné par des fausses membranes (pelvi-péritonite); il s'agit pourtant alors, dans la grande majorité des cas, d'un kyste purulent tubaire qui, d'abord libre, a été soudé par un travail ultérieur. C'est ce dont on peut s'assurer par la décortication hardie de cette poctie (qu'il est prudent de vider d'abord par l'aspiration). On se trouve en présence, quand ce travail, souvent très laborieux, est terminé, d'un kyste muni d'un pédicule interne inséré sur la corne de l'utérus, et l'on reconnaît qu'on avait véritablement affaire à la trompe dilatée.

La majeure partie des prétendus abcès pelviens traités par la laparotomie et l'incision, sans tentative d'extirpation totale, par L. Tait, Hegar, Terrillon, etc., il y a encore peu d'années, n'étaient donc que des pyosalpinx adhérents, qu'actuellement on doit s'efforcer d'extirper en totalité1. Leur histoire clinique et opératoire appartient au chapitre des pyosalpinx, auquel je renvoie.

Reste cependant parmi ces collections enkystées un certain nombre de cas où la fusion avec les parties voisines est telle qu'une ablation totale serait impossible ou trop dangereuse. Ces faits peuvent être différenciés, avec raison, par une appellation spéciale, et le nom d'abcès pelviens peut leur être conservé, en spécifiant qu'il sera réservé aux collections purulentes non énucléables. Ce nom a donc une valeur chirurgicale plutôt qu'anatomique. De fait, à l'autopsie, il est impossible, généralement, dans ces cas avancés, de se rendre compte de la nature de la paroi de l'abcès, et de savoir s'il s'agit du

1 Tel est en particulier le cas des observations publiées par Terriliox. Ouverture des abcès intra-péritonr'aux et profonds du bassin -par la laparotomie. (Bull, de la Soc. de c/iir., 1887, l°'juin, p. 5G7.)

péritoine, d'une fausse membrane ou de la paroi de la trompe dilatée '.

Parmi les abcès pelviens, et pour la môme raison, on doit classer certains kystes inclus dans le ligament large, certaines hématocèlcs, ayant suppuré et s'étant transformés en collection purulente, en abcès, adhérant de tous côtés et indissolublement aux parties molles ou dures du pelvis. Parmi les cas d'abcès pelviens guéris par la laparotomie et l'incision que cite L. Tait2, on en trouve un qu'il rapporte à une grossesse extra-péritonéale intra-ligamentaire. On ne rencontra pas de vestige de fœtus dans le pus, mais seulement des débris de placenta.

L'adhérence intime d'un pyosalpinx aux parois pelviennes ou aux organes contenus dans le petit bassin est un premier pas vers l'ouverture spontanée. Celle-ci tend à se faire surtout dans le rectum; après une première évacuation qui a détendu la poche, momentanément, une nouvelle survient, et bientôt la communication entre la poche et l'intestin devient, sinon permanente, au moins régulièrement intermittente. Ces fistules se produisent aussi du côté du culde-sac vaginal, quoique plus rarement. Enfin, si le développement de l'abcès s'est accompli peu après l'accouchement, quand les annexes soulevées par l'ascension de l'utérus gravide ont une tendance à se porter en avant, la suppuration peut se faire jour dans la loge antérieure du petit bassin, et, après s'être étalée clans la cavité pré-vésicale de Retzius, fuser vers le pli de l'aine ou l'ombilic3.

Ces abcès pelviens fistuleux constituent une variété des plus im-

1 On trouvera de nombreux exemples de ces difficultés d'interprétation de pièces. Aiph. Guémn (Leçons cliniques sur les mal. des org. génitaux int. de la femme, Paris, 1878, p. 358) rapporte qu'il a eu l'occasion d'assister à l'autopsie d'une femme morlo dans le service de Noxat, d'une affection qualifiée phlegmon péri-utérin par ce médecin, tandis qu'il a constaté qu'il s'agissait d'une pelvi-péritonite. Cela lui prouve « que la pelvi-péritonite est bienlamaladie que Nonat a rapportée à l'inflammation du tissu cellulaire péri-utérin». Mais A. Gïïéri.v passe ici sous silence l'état des ovaires et des trompes. — Goudeau et Moulonguet (Bull, de la Société analomique, 27 avril 1887) ont montré une pièce caractéristique à ce point de vue. Il s'agissait d'un pyosalpinx survenu en dehors de l'état puerpéral, et ayant donné lieu à tous les symptômes classiques de la pelvi-péritonite de Berxutz. On trouva, à l'autopsie, le petit bassin rempli par une masse volumineuse remontant jusqu'auprès de l'ombilic et recouverte par les intestins,rqui lui adhéraient intimement. L'utérus était refoulé à gauche par une tumeur fluctuante grosse comme les deux poings, pleine de pus, à parois épaisses ; elle était formée de deux poches communiquant entre elles. Elle était accolée à l'utérus et semblait développée aux dépens de la trompe et l'ovaire droit, dont il était impossib'e de retrouver les traces.

2 L. Tait. Pathological importance of the broad ligaments. (Edinburgh Médical Journal, août 1889.)

3 Behnutz [Archives de locologie, tome I, 1874) cite deux cas de suppuration périutérine ouverte à la région ombilicale; les malades moururent. — Alph. Guéris (Leçons cliniques, etc., Paris, 1878, p. 283) cite un cas qu'une fistule ombilicale persista longtemps et guérit après une nouvelle grossesse; il semble qu'il s'agissait, dans ce dernier cas, d'un phlegmon du ligament large survenu peu de jours après l'accouchement.

PÉRI-MÊTRO-SALPINGITE. 669

portantes. A une période éloignée de leur développement initial, ils se réduisent à des clapiers de peu d'étendue, mais très sinueux et plongés dans du tissu d'induration chronique dont la cure est excessivement difficile1.

Klob2 a indiqué la dégénérescence graisseuse fréquente des fibres musculaires de l'utérus, au voisinage des suppurations pelviennes. J'ai eu moi-même l'occasion de l'observer : elle est particulièrement appréciable quand on essaye de décortiquer une poche adhérente à cet organe, qui se déchire alors facilement.

Des amas indurés formés par l'infiltration et la prolifération du tissu conjonctif existent souvent sur la limite des abcès pelviens et s'étendent plus ou moins loin d'eux. Ils peuvent survivre à leur évacuation et constituer des résidus très longs à se dissiper. L'épiploon peut aussi présenter des masses ligneuses d'épiploïte chronique. Toutes ces lésions disparaissent très vite après l'évacuation du foyer purulent.

Le phlegmon du ligament large est presque toujours consécutif à un récent accouchement, lorsque le tissu cellulaire de ce repli séreux a été distendu et relâché, et que ses veines, rendues variqueuses, sont le siège de thrombus ou môme présentent des ruptures qui ont permis au sang de s'épancher en nappe plus ou moins grande. 11 y a là un état anatomique éminemment propre à favoriser l'invasion rapide, en masse, de la suppuration. Quel est du reste son point de départ précis? L'infection se fait-elle par les trompes enflammées qui occupent le bord supérieur du repli ou par une véritable péri-lymphangite des gros troncs qui côtoient le ligament large? Les deux processus sont également vraisemblables et peuvent, du reste, coexister; ce qu'il importe de ne pas perdre de vue, c'est l'état anatomique préalable qui permet à la lésion de re-

1 Trélat (Bull, de la Soc. de chir., 26 décembre 1888) les a très nettement indiqués sous le nom de « cas complexes se reliant plus ou moins directement aux salpingites et aux pelvi-péritonites anciennes ». Il propose pour eux le nom de cellulite pelvienne, que je réserve, pour ma part, à une autre espèce. — Wiedow (3e Congrès des gyn. allemands. Fribourg, 1889. — Cenlr.f. Gyn., 1889, n° 50) fait aussi une catégorie spéciale des abcès fistuleux.

On a signalé l'ouverture de pyosalpinx et d'abcès pelviet.s dans la vessie; je crois que le fait d'AuGDSTE Reverdim (Bull, de la Soc. de chir., 1888, p. 1016) n'est pas probant et que la lésion vésicale a pu être produite par le trocart et non par une perforation spontanée. Les observations de Mundé (Amer. Journ. of obst., février 188.6) montrent la facilité de cette blessure.

Quant aux ouvertures de suppurations pelviennes à l'édiancrure sciatique, et au triangle de J.-L. Petit dans la région lombaire, elles sont, je crois, plutôt relatives à des abcès de la fosse iliaque par péri-typhlite, ou à des abcès péri-nëphrétiques, et non à des suppurations provenant des organes génitaux. Des confusions ont été souvent faites à ce sujet.

2 Klob. (Wien.med. Wockenschr., 1862, n° 48 et 49.) — Palh. Anal, der weibl. Scxualorganc, 1868.

Phlegmons du ligament large.

vêtir d'emblée un caractère spécial, celui d'un phlegmon ayant tendance à la diffusion, bien différent d'un abcès circonscrit. - 11 n'existe dans la science que peu de documents anatomiques précis sur cette affection. Dans une autopsie publiée par A.-H.-N. Lewers1, on trouve signalés des faits intéressants : les deux feuillets du péritoine étaient séparés par une exsudation abondante qui partait du bord inférieur de la trompe et s'étendait jusqu'à la base du ligament, en bas, jusqu'à la paroi pelvienne, en dehors. La trompe était étirée au-dessous de la surface convexe de cette tuméfaction; l'auteur ne donne aucun détail sur son état anatomique, qu'il ne paraît pas avoir recherché, mais il signale expressément un petit abcès dans l'épaisseur de l'ovaire et dit que sa surface adhérait par des exsudations récentes à la surface du ligament large. Il est donc extrêmement probable que la trompe était malade, et en tous cas le ligament large a pu être infecté par l'ovaire suppuré. La coupe du ligament large montrait un tissu aréolaire comme celui d'une grosse éponge, dont les cavités renfermaient du liquide séro-sanguinolent. Dans une autopsie à laquelle a assisté Carter2, la coupe du ligament large donnait l'idée d'une injection interstitielle de matière plastique séparant les uns des autres les éléments normaux, maintenant les veines distendues, les lymphatiques immobilisés et béants.

L'infiltration inflammatoire se propage facilement en dehors sous le péritoine le long du psoas iliaque, jusque vers l'épine iliaque antérieure et supérieure, et là elle déborde dans le pannicule adipeux sous-cutané par des points faibles de la couche musculo-aponévrotique, orifices vasculaires et canaux nerveux. Dès que la poche purulente est devenue tangente aux parois abdominales, elle s'y est soudée et a, par suite, donné lieu à la sensation d'une plaque ou d'un plastron résistant3. La suppuration succède d'ordinaire à l'infiltration, mais elle peut manquer; le processus s'arrête alors et le phlegmon se résout, ne laissant subsister après lui que des masses Abcès résiduaux cellulaires indurées. Dans ces circonstances, j'ai observé un phénomène curieux et peu connu qui survient assez longtemps après que les phénomènes d'inflammation péri-utérine paraissent entièrement dissipés : alors que tout semblait terminé, on voit apparaître les

1 Arthur II. Lewers. Not on the -post-mortem appearanccs of ihe broad ligament. {Transacl. ofthe Obsl. Soc. London, vol. XXX, p. 7, 1888.)

2 Carter. Ibidem, p. 9.

3 Terrili.on (Archives de tocologie, 1889, p. 170) a montré par des observations probantes que le plastron abdominal se produit lorsque les annexes enflammées viennent se mettre en contact avec la paroi abdominale ; le contact peut même ne pas être immédiat, mais se faire par l'intermédiaire de masses inflammatoires périphériques englobant l'épiploon. Ce fait avait été signalé par Polk. (Americ. Jour, of obstetrics, 1887, t. XX, p. 631.)

tardifs.

PÉRI- MÉTRO-SALPINGITE.

signes d'un foyer plus ou moins éloigné du lieu d'origine, vers la fosse iliaque, dans la gaine du psoas et jusque dans le tissu cellulaire péri-néphrétique. Il semble qu'il soit demeuré là des vestiges, des résidus septiques qui évoluent tardivement, après avoir perdu tout point d'attache avec leur premier point de départ. Il est probable aussi que les lymphatiques jouent un rôle capital dans la formation de ces abcès tardifs , analogues à ceux qu'on voit se produire dans les régions où a évolué une lymphangile, plusieurs jours après sa disparition.

Dans tous les faits précédents, l'infection septique était plus ou moins localisée et aboutissait à des lésions maintenues dans de certaines limites. Il n'en est pas toujours ainsi : à la suite de certains empoisonnements puerpéraux, l'infiltration s'étend rapidement à tout le tissu cellulaire pelvien, à la manière d'un érysipèle malin, d'où le nom d 'èrysïpelas malignum puerpérale que lui a donné Virchow1. Les tissus œdématiés ont une couleur livide, les lymphatiques sont remplis de microcoques, les veines contiennent des caillots ou du pus ; ces cas-là sont presque fatalement mortels. Le rôle capital des lymphatiques ne saurait ici être mis en doute; on est en présence d'une véritable lymphangite septique partie de la plaie utérine et englobant tout ce qui entoure l'appareil génital. C'est à ce type clinique que je propose de réserver le nom de cellulite pelvienne diffuse2.

Cellulite pelviennediffusc

Étiologie générale- — Je ne reviendrai pas sur ce qui a été dit relativement à l'étiologie des inflammations des trompes, et qui s'applique très exactement ici, puisque, à l'exception de la cellulite pelvienne diffuse, qui constitue une classe à part, toutes ou presque toutes les inflammations péri-utérines ne sont que l'extension d'un foyer tubo-ovarien. Je me bornerai à signaler les circonstances écologiques particulières aux diverses catégories que j'ai distinguées.

Les noyaux d'œdème inflammatoire s'observent dans le cours de toutes les formes d'inflammation aiguë ou chronique des trompes 3.

Étiologie.

1 Vmciiow. [Archiv. f. patholog. Anatomie,Bd. XXIII.)

2 Alex. J. G. Ske.ne, Pelvic cellulilis [The Brooklyn med. Journal, janvier 1889, t. III, p. 1), confond sous ce nom de cellulite pelvienne, ainsi que beaucoup d'auteurs, à la l'ois ce que j'appelle abcès pelvien et cellulite pelvienne diffuse.

3 La salpingite initiale, point de départ des accidents, a le plus souvent été méconnue jusqu'ici. Je n'en veux pour preuve que l'excellent tableau clinique tracé par de Sinéty, (loc. cit.,Tp- 815) où sous le nom d'inflammation circum-utérine proprement dite il décrit admirablement les symptômes de la salpingite catarrhale, y compris les coliques salpingiennes, qu'il rapporte, après les avoir soigneusement notées « à la constipation si fréquente dans ces conditioas, et à la présence de gaz dans l'intestin. »

Les abcès pelviens succèdent au pyosalpinx ou à la suppuration d'un kyste ovarique inclus ou d'un foyer d'hématocèle pelvienne au voisinage d'une trompe enflammée. La temporisation excessive, les explorations trop prolongées et trop violentes favorisent leur formation.

Les phlegmons du ligament large s'observent-ils en dehors de l'état puerpéral, dontj'ai essayé de faire ressortir l'influence prédisposante ?Bernutz admet que, sur vingt cas, 'il y en a dix-sept qui doivent être rapportés à l'état puerpéral. Frarier1, dans un travail qui eut un grand retentissement, a prétendu que le phlegmon du ligament large ne s'observait jamais en dehors de cette étiologie restreinte. Cette opinion est trop exclusive, et l'infection de l'utérus par des opérations septiques paraît avoir amené les mêmes accidents ; quoi qu'il en soit, ils sont toujours l'indice d'une infection plus intense et à évolution plus rapide que celle qui produit les abcès pelviens circonscrits.

Enfin, la cellulite pelvienne diffuse pourrait survenir dans les mêmes conditions, accouchement ou opération quelconque sur les voies génitales accomplis dans des conditions de septicité exceptionnelles; elle est assez comparable à la cellulite qu'on voyait autrefois survenir après les opérations graves sur la vessie ou sur le rectum.

Symptômes et diagnostic. I. Péri - métro - salpingite séreuse. — Les signes de l'inflammation propagée autour des Noyaux d'œdème trompes et de l'utérus, dans sa forme la plus bénigne, sont ceux que j'ai sommairement indiqués dans le chapitre des salpingites sous le nom de poussées aiguës. La description en a été bien faite par divers auteurs, mais sous des noms différents. Peter2, Gueneau de Mussy3 les avaient signalées sans spécifier leur localisation exacte. Martineau4 les a rapportés à l'adénite péri-utérine. Courty5 admet aussi l'origine lymphangitique. Mundé, en Amérique, et A. Martin, en Allemagne, l'ont acceptée. Cantin6 a consacré un bon travail à la défense de cette opinion.

Outre les signes de la salpingite concomitante, voici ceux qui sont propres à l'inflammation circonvoisine : les femmes se plaignent d'une recrudescence de leurs malaises habituels ; il est rare, cependant, qu'il y ait un état fébrile marqué; un peu d'embarras gastrique se montre seulement. A l'examen par le toucher, on constate une

Symptômes et diagnostic.

inilammaloire.

1 Frarier. Étude sur le phlegmon du ligament large. Th. de Paris 18G6.

2 Peter. Notes à la traduction de Bennett. Traite pratique de l'inflammation de l'utérus, p. 259.

5 N. Gueneau de Mussy. Clinique médicale, tome Ier, p. 474.

4 Martineau. Leçons cliniques sur les mal. de l'utérus, Paris, 1880, p. 779.

° Courtï. (Annales de gynécologie, 1881.)

G Gamin, des lymphangites périutérines non puerpérales. Thèse de Paris 1889.

PERI-MÉTRO-SALPINGITE. 673

sensibilité plus grande dans les culs-de-sac; parfois même, une douleur très vive et très localisée arrache une plainte à la malade chaque fois que le doigt revient à la même place. Il peut y avoir de l'empâtement général de la région, surtout s'il y a eu déjà antérieurement des atteintes pareilles ou plus fortes, ayant laissé subsister des adhérences qui ont ankylosé l'utérus ; dans ces cas-là, les signes fournis par le toucher pourront, au moment d'une simple poussée aiguë de cette nature, revêtir un caractère apparent de gravité contre lequel un clinicien expérimenté saura se mettre en garde; la bénignité des symptômes généraux prémunira, du reste, contre un pronostic exagéré.

Au bout de quelques jours, en effet, on verra l'empâtement se résoudre et faire place à des tumeurs indépendantes de l'utérus, lequel peut être redevenu tout à fait mobile. Il y a, généralement, plusieurs noyaux dans les culs-de-sac postérieur et latéraux. Ils donnent, ainsi que Guéneau de Mussy l'avait le premier indiqué, la sensation de ganglions arrondis, plus ou moins sensibles au toucher1. Les changements que subissent ces tumeurs sont très rapides, si bien que, si le résultat des explorations quotidiennes n'avait pas été noté exactement, on croirait presque avoir été le jouet d'une illusion (de Sinéty).

Parfois, on peut voir persister pendant très longtemps certains Diagnostic avec : noyaux très durs, ligneux, que leur consistance et leur forme font Proupsus^dè plus ou moins ressembler à des fibromes (Guéneau de Mussv). On les l'ovaire. Kystes

,. „ , \ ..." de l'ovaire.

en distinguera tacitement par le manque de connexions intimes avec scybaies. l'utérus, l'absence de dilatation de la cavité de l'organe. L'ovaire prolabé est plus volumineux, forme une tumeur isolée, dont la pression amène une douleur spéciale, nauséeuse, syncopale. La tumeur formée par un petit kyste de l'ovaire, ou un kyste du ligament large, a un caractère tout à fait différent : elle est élastique ou fluctuante, franchement latérale, unique, accessible seulement par la palpation bimanuelle et non par le toucher seul. Je ne parle que pour mémoire des scybales, qui pourraient tromper seulement un observateur inattentif, et qui négligerait le toucher rectal.

L'examen au spéculum ne fournit aucun renseignement.

La marche de ces noyaux d'œdème et de ces collections séreuses, de la péri-salpingite, est capricieuse et intermittente ; ils constituent

1 Martineau (Leçons cliniques sur les mal. de l'utérus, p. 779-780), guidé par les idées théoriques qui dominaient sa nosologie, prétendait reconnaître nettement au toucher les traînées lymphatiques formées par les vaisseaux malades, sous forme de cordes dures et résistantes et dérivait des caractères de l'adéno-lymphite en rapport avec la nature de l'affection utérine : dans la métrite scrofuleuse, les ganglions seraient volumineux, indolores, nombreux; dans la métrite arthritique, ils seraient petits, multiples, etc.

pozzi. 43

un des éléments de ces inflammations à répétitions des annexes qui ont été décrites dans le chapitre des salpingites ; ils ont une grande tendance à la récidive, mais aucune à la suppuration. Abcès pelviens. II. Abcès pelviens. — Ce nom ne désigne pas seulement des collections purulentes situées dans le petit bassin, car, à ce titre, les pyosalpinx devraient entrer dans cette classe. Ce qui caractérise chirurgicalement l'abcès pelvien, c'est d'être une collection qui n'est pas libre et indépendante, ni susceptible d'être énucléée, pédiculisée et enlevée, mais bien une collection pelvéo-pariétale, soudée au pelvis qui lui forme paroi. On les a décrits, à la fois, sous les noms de pelvi péritonites et de paramétrées suppurées; on a même englobé aussi, à tort, sous le nom d'abcès pelviens, les phlegmons du ligament large, qui constituent un type clinique bien distinct.

Cliniquement, les abcès pelviens ne sont le plus souvent que les phases ultimes de l'évolution des pyosalpinx, et aucune démarcation ne les sépare au point de vue symptomatique. Quelquefois cependant, des phénomènes aigus marquent le passage de la suppuration des trompes et des ovaires de la forme circonscrite (pyosalpinx, abcès de l'ovaire) à la forme diffuse. S'il y a issue de pus dans le péritoine du petit bassin, ou, simplement, inflammation vive périphérique, la douleur peut subitement apparaître, vive, syncopale et accompagnée de phénomènes analogues à ceux de la péritonite : frissons, vomissements, ballonnement du ventre, face grippée, pouls filiforme. En même temps, la fièvre, qui avait pu manquer jusque-là ou n'être appréciable qu'à une exploration thermométrique très attentive, se montre et affecte de préférence le type rémittent, à exaspérations vespérales. Il y a des troubles de voisinage du côté du rectum et de la vessie : constipation, dysurie, ténesme rectal et vésical. Si l'abcès proémine du côté du rectum, le cours des matières fécales peut être totalement interrompu1.

Le toucher et la palpation bimanuelle doivent être pratiqués avec grandes précautions. Ils font constater que l'utérus est fixe, enclavé dans le petit bassin et comme emprisonné dans une coulée de matière plastique, qui n'est autre que l'œdème inflammatoire intense qui a infiltré la totalité du tissu cellulaire voisin. Au bout

1 Un épiphénomène curieux des suppurations pelviennes est la production d'une pleurésie diaphragmatique : celle-ci serait assez fréquente. Potain {Association française pour l'avancement des sciences, Rouen 1885) a signalé que de simples fluxions ou irritations ovariennes et péri-ovariennes peuvent, par une sorte de contre-coup (action ner- Teuse réflexe), retentir sur les plèvres. —A. Lasne (Pleurésie diaphragmatique et pelvipéritonite. Thèse de Taris 1887) a repris ce sujet, et. admet que la pleurésie est alors due à la propagation de l'inflammation du péritoine pelvien au péritoine diaphragmatique parles vaisseaux lymphatiques, et plus spécialement par ceux qui accompagnent lès vaisseaux tubo-ovariens et qui aboutissent aux piliers du diaphragme. Il s'agit généralement d'une pleurésie diaphragmatique sèche, très légère.

PERI-MÉTRO-SALPINGITE. 675

de quelque jours, cet œdème diminue et démasque, pour ainsi dire, la saillie de l'abcès qui est alors séparée du col utérin par un sillon plus dépressible. Cette tumeur est lisse, régulière, difficile à limiter supérieurement; elle donne au doigt une sensation de chaleur, et il y perçoit souvent des battements artériels dus à la dilatation des vaisseaux ; il est rare qu'on y trouve de la fluctuation, vu l'induration du vagin, qui parfois a la consistance du carton, et l'épaisseur très grande de tissus infiltrés qui séparent du doigt le foyer purulent, Souvent très petit, quoique enveloppé dans [une forte gangue. Un caractère important est l'immobilité de l'utérus et celle de la tumeur; l'un et l'autre paraissent solidaires, soudés; par la palpation bimanuelle, on se rend compte, aussi, que la tumeur adhère aux parois du bassin. L'utérus est dévié en sens inverse, le col aplati contre le pubis, si, comme c'est le cas le plus fréquent, la tumeur siège dans le cul-de-sac postérieur; elle peut, aussi, faire surtout saillie sur les côtés ; enfin, plus rarement encore, l'empâtement prédomine en avant, entre l'utérus et la vessie.

Le toucher rectal donne de précieux renseignements complémentaires sur les connexions de la tumeur. L'examen au spéculum est inutile.

Une période de rémission assez franche peut arriver à ce moment et durer un temps assez long, par suite de la formation d'adhérences protectrices qui limitent franchement le foyer. Mais, quand se prononcent de nouveau les tendances à l'évacuation, les douleurs lancinantes et la fièvre redoublent. Si l'évacuation tend à se faire vers le cul-de-sac postérieur, le vagin présente d'abord une plaque indurée ; si c'est vers le rectum, une pesanteur périnéale et un ténesme rectal des plus pénibles l'indiquent.

Une crise très grave précède souvent l'ouverture dans le rectum, le vagin, ou, plus rarement, dans le tissu cellulaire pré-vésical ; une brusque accalmie lui succède, mais n'est plus de longue durée. L'abcès se vide mal, et des phénomènes de résorption chronique se manifestent, ou bien, l'abcès s'évacue t' en totalité, mais se remplit ensuite, et se vide encore à des périodes irrégulières, avec le même cortège de troubles généraux. La malade tombe dans un état d'affaiblissement et d'hecticité semblable à celui que j'ai déjà décrit à propos des pyosalpinx fistuleux. À ce moment-là, du reste, les deux affections sont tout à fait confondues en clinique, et la différence qui résulte des connexions différentes du foyer (énucléable dans un cas, impossible à décortiquer dans l'autre), n'est qu'une question de médecine opératoire. Dans les cas exeptionnels, la malade guérit après évacuation de l'abcès. Mais ceux-ci laissent alors souvent subsister après eux d'interminables fistules.

Diagnostic avec :

Pyosalpinx.

Phlegmon du

ligament large.

Hématocèle

pelvienne.

Phlegmon du ligament large.

On a cité quelques faits de mort rapide par ouverture de l'abcès dans le péritoine ; ils sont très rares, car des fausses membranes se superposent pour circonscrire le foyer.

L'abcès pelvien peut être tuberculeux comme le pyosalpinx dont il dérive ; dans ces cas-là, on observe, ordinairement, d'autres signes de tuberculose du côté des poumons.

Le diagnostic de l'abcès pelvien et du pyosalpinx se fait facilement quand existe encore la mobilité de la collection kystique et pédiculée des trompes; il est impossible si cette tumeur kystique est largement adhérente, et si elle est devenue fistuleuse; ce n'est que par l'étude des symptômes généraux et les commémoratifs qu'on peut alors soupçonner que l'inflammation est devenue plus diffuse, et la laparotomie seule tranche tout à fait la question. Le phlegmon du ligament large forme une tumeur latérale, placée de champ à côté de l'utérus; elle apparaît rapidement après un accouchement. L'hématocèle pelvienne, à ses débuts, est franchement fluctuante ; elle ne donne lieu à des phénomènes fébriles que lorsqu'elle suppure et se transforme en abcès pelvien.

III. Phlegmon du ligament large. — Il est, le plus souvent, désigné par les auteurs étrangers sous le nom de paramétrite ; mais il y a tout intérêt, me semble-t-il, à lui conserver la vieille dénomination sous laquelle il a été l'objet en France de descriptions devenues classiques, d'autant plus que ce nom répond, en somme, assez exactement au siège principal, sinon initial, des lésions.

Il se déclare, ordinairement, vers la fin du premier septénaire d'un accouchement que des conditions spéciales ont rendu septique (épidémie, manœuvres faites avec d'insuffisantes précautions antiseptiques, etc.). Un grand frisson peut en marquer le début; d'autres fois, c'est la douleur locale qui est le phénomène initial ; elle siège vers les lombes et s'irradie dans la cuisse. L'abolition de l'appétit et du sommeil, des sueurs profuses, de petits frissons erratiques, une fièvre à caractère rémittent, l'altération profonde des traits, annoncent que la suppuration se poursuit ; dès qu'elle est collectée, un calme relatif peut donner à la malade une sorte de répit trompeur. Si l'on a pratiqué le toucher à cette période, on n'a trouvé, dans les premiers jours, qu'un empâtement général des culs- de-sac, immobilisant l'utérus, avec prédominance de la tuméfaction d'un côté. Puis, si l'on examine ultérieurement, en y joignant la palpation bimanuelle, on sent que l'empâtement s'est localisé en une masse latérale, faisant corps avec l'utérus et le reliant à la paroi pelvienne, et s'élevant jusqu'au détroit supérieur, comme si le ligament large était solidifié. Un prolongement, en forme de croissant, entoure généralement le

PERI-METRO-SALPINGITE. 677

col de l'utérus dont il est séparé par un sillon. L'utérus est repoussé vers le côté sain, en latéroversion souvent très accentuée.

Il n'est pas impossible que la résolution se fasse à cette période et que la maladie se termine par la résorption des produits plastiques et la rétraction modulaire du ligament large. Mais cela constitue une exception infiniment rare. Généralement, après une courte rémission, les frissons reviennent avec des sueurs profuses et de la diarrhée, l'état général s'altère de plus en plus et donne l'idée nette d'une infection septique. La mort peut arriver à cette période. Il est plus ordinaire de voir le pus parvenir à se frayer un chemin à l'extérieur, si le chirurgien bien avisé ne prévient les efforts de la nature. L'infiltration purulente gagnant de plus en plus les limites du ligament large, les dépasse vers le vagin et vers les côtés du pelvis; le cul-de-sac vaginal s'épaissit, s'indure, et donne au doigt explorateur la sensation qu'on a décrite sous le nom de vagin de carton. D'autre part, en dedans de l'épine iliaque antéro-supérieure, ou un peu plus bas, exactement au-dessus du triangle de Scarpa et séparée de lui par l'arcade crurale, apparaît une induration sous forme de plaque ou de plastron qui est l'indice de l'envahissement du tissu cellulaire sous-cutané. A ce moment, la tumeur a souvent dépassé les limites du pelvis pour déborder dans la fosse iliaque. La plaque s'étend, se ramollit à son centre, rougit, et le pus verdâtre et bien lié coule en quantité énorme, invraisemblable, par un orifice souvent très petit. iMême ouverture peut se faire par le vagin, et, plus rarement, par le rectum ou le caecum, ou même la vessie. Les péritonites mortelles sont bien plutôt dues à l'extension de l'inflammation qu'à l'ouverture dans la grande cavité séreuse.

L'ouverture peut rester fistuleuse, donner issue à des quantités de pus de plus en plus restreintes, et enfin se fermer après un temps souvent très long ; les malades sont souvent emportées à cette période par l'hecticité, si la chirurgie n'intervient pas pour ouvrir largement, drainer et désinfecter un foyer où la suppuration croupit.

Le diagnostic ne pourrait être douteux qu'au début, quand on Diagnostic avec : ne sait pas si la suppuration sera circonscrite, se bornera à un abcès AbcïdeîàSe pelvien, ou à la fin, quand, ayant dépassé le pelvis, elle a transformé iliaque, le phlegmon du ligament large en un véritable abcès de la fosse iliaque. kbSsossl' C'est donc par l'étude de la marche qu'on établira son jugement; „ flue»t-„

1 * J D » Cancer de l'os

elle est du reste très caractéristique, et ne permettra pas la confusion iliaque, avec une pérityphlite, un abcès ossifluent, ni surtout avec un cancer de l'os iliaque à marche galopante.

IV. La cellulite diffuse pelvienne n'est que la manifesta- cellulite diffuse tion locale d'un état général septicémique qui s'impose seul suf- Pelvienne-

fisamment par lui-môme à l'attention du clinicien; je ne m'y appesantirai donc pas. Je me borne à signaler la rapidité extrême de l'extension, qui a été comparée à celle de l'érysipèle ; la tendance à la mortification du tissu cellulaire, qui peut donner lieu à de l'emphysème; l'ulcération de vaisseaux parfois importants, occasionnant de formidables hémorrhagies1 ; la marche fatale du mal. Pronostic. Pronostic. — Il varie essentiellement selon les formes et les

degrés de l'inflammation péri-métro-salpingienne. C'est faute d'avoir fait cette distinction que [les auteurs diffèrent si notablement sur cette question de pronostic.

La péri-métro-salpingite séreuse partage le pronostic de la lésion des trompes à laquelle elle se rapporte. Elle en a la marche chronique à répétitions, mais ne met pas la vie en péril ; elle reste longtemps une infirmité plus qu'une maladie.

L'abcès pelvien est plus grave; il peut entraîner la mort par péritonite aiguë, par septicémie rapide ou par hecticité lente. Il offre aussi une marche capricieuse, à redoublements, bien indiquée par Gosselin2. Mais ce chirurgien confondait manifestement, comme ses contemporains, sous le nom de phlegmon péri-utérin, les salpingites catarrhales avec œdème inflammatoire et les pyosalpinx.

Quand le malade a échappé aux accidents aigus et que la maladie, par résorption ou par l'évacuation spontanée du foyer, est arrivée à ce qu'on peut appeler sa guérison naturelle, la malade n'en demeure pas moins sujette à des troubles incessants de la santé par suite des lésions chroniques de la trompe, et aussi des adhérences anormales, des rétractions ligamentaires, des déplacements de l'utérus et de l'ovaire. Sànger a expressément noté que les uretères étaient beaucoup plus faciles à palper chez les femmes ayant eu des inflammations péri-utérines, comme si leurs parois étaient épaissies par le travail inflammatoire voisin. On a môme rapporté des accidents de pyélo-néphrite causés par la rétraction cicatricielle résultant d'un abcès pelvien 5.

Freund * a décrit sous le nom de paramétrée chronique atrophique ou atrophiante une maladie qui pourrait bien être due souvent à un abcès pelvien guéri par résorption spontanée et sclérose consécutive

1 M. Duncan (Trans. of the obst. Society, London, 4 mai 1887) a communiqué trois cas

d'ouverture de gros vaisseaux, et même des vaisseaux iliaques, par la cellulite pelvienne.

;,..' - Gosselin. Cliniques de la Charité, t. III, p. 56. Voir, par exemple, le chapitre relatif

à une métrite hèmorrhagique avec coïncidence de phlegmon péri-utérin, où le diagnostic

de pyosalpinx avec péri-métro-salpingite est de la dernière évidence.

3 Leroy-Broun. Pyelitis and acide suppuralive ncphrilis caused by compression of the ureter from a cicatricial mass, the resuit of a pclvic abcess [Medic. Record, New-York, 1889, t. I, p. 285).

4 Freund. [Monatschrift f. Geburts, M. XXXIV.)

PERI-METRO-SALPINGITE. 679

des tissus atteints par l'inflammation. Sous l'influence de cette rétraction, les vaisseaux sont comprimés, et il en résulte une atrophie de tout le canal génital avec ménopause anticipée.

Le phlegmon de ligament large est grave. La mort peut survenir dans l'orage inflammatoire du début, ou tardivement par la longueur de la suppuration, ou même subitement par l'embolie qui succède aux thromboses des veines du bassin.

La cellulite pelvienne diffuse est presque fatalement mortelle.

Traitement. — Le traitement de la péri-métro -salpingite Traitement séreuse se confond avec celui de la salpingite qui lui a donné naissance. 11 consiste surtout dans le repos, les révulsifs, les injections prolongées d'eau chaude. Ce sont, assurément, des cas de ce genre qui ont donné des guérisons rapides avec l'électricité1.

On a vu souvent de pareilles poussées aiguës disparaître rapidement à la suite d'un traitement intra-utérin énergique, curettage et injections, et ce résultat a été invoqué à l'appui de l'origine lymphatique des accidents périmétritiques2. Ces poussées aiguës incessantes ne sont, pas la moindre des indications qui ont conduit les chirurgiens à l'ablation des annexes5, ce qui amène la guérison à la fois de la salpingite et de l'inflammation péri-salpingienne.

Les tumeurs d'œdème inflammatoire aigu n'ont aucune tendance à suppurer, et comme elles sont les plus fréquentes, elles ont accrédité chez les médecins la pratique de l'expectation qu'on a trop généralisée.

Je repousse complètement les ponctions faites pour évacuer des collections séreuses ; elles peuvent les faire suppurer, et n'accélèrent guère leur résolution.

Pour les autres formes, abcès pelvien, abcès du ligament large, l'indication principale est d'abord de modérer l'intensité de l'inflamation par des douches chaudes prolongées, des évacuations sanguines locales, etc. Ensuite, dès que le pus est formé, il faut aller à sa recherche, car, selon l'expression de Brickell4, « le chirurgien ne doit pas tolérer la présence du pus dans une partie quelconque du corps ». L'abstention systématique, prescrite par Becquerel, Aran,

1 Apostom. Congrès de Copenhague, août 1884 (Bulletin général de thérapeutique, 50 septembre 1887. — British medic. Journal, 19 nov. 87). — Brôse et Nagel (Soc. obst. et gijn. de Berlin, 8 mars 1889 in Cenlr. f. Gyn. 1889, n° 16) en ont aussi obtenu d'excellents résultats. Toutefois Nagel avoue qu'il préfère encore le moyen, plus simple et tout aussi efficace, des irrigations d'eau chaude.

2 Cantix. Thèse de Paris, 1889.

5 Korn. Société gijnécol. de Dresde, 3 mars 1887 (Cenlr. f. Gyn. 1887, p. 451). 4 Brickell. {American Journal oflhe médical science, Philadelphie, avril 1887.)

Ponction par le vagin.

Incision par le vagin.

West, de Sinéty, Siredey et Danlos1, etc., perd de plus en plus de partisans.

En quelle région faut-il faire l'ouverture de la collection purulente, et comment faut-il la faire?

J'examinerai successivement différents cas qui peuvent faire varier le mode d'action du chirurgien.

A. L'abcès proémine vers le vagin. — La ponction avec un trocart est-elle suffisante? Elle a été préconisée par Simpson et récemment reprise par Teneson2, qui la fait dans le cul-de-sac postérieur du vagin, môme en l'absence de fluctuation; il emploie la ponction capillaire avec aspiration pour évacuer soit le sérum, soit le pus des périmétrites. Cette conduite est peu recommandable : elle est dangereuse et expose à la blessure de l'intestin si la poche est encore éloignée de la paroi vaginale; elle est insuffisante si cette poche est adhérente ; tout au plus pourrait-elle être employée dans ce dernier cas comme moyen d'assurer le diagnostic et comme préliminaire immédiat d'une intervention plus efficace.

Le professeur Laroyenne3 (de Lyon) fait aussi la ponction par le vagin dans les masses d'inflammation péri-utérine chronique avec épanchements latents de nature purulente séreuse ou hématique. Son trocart spécial, d'assez gros calibre (sonde numéro 20), est ouvert latéralement par une fente qui joue le rôle de la rainure directrice d'une sonde cannelée pour permettre après la ponction de guider dans le foyer un lithotome qui opère ensuite un débridement latéral de trois à cinq centimètres (fig. 542). Un tube de verre à extrémité olivaire est introduit et sert à faire des lavages antiseptiques sous une faible pression. Il a obtenu ainsi des succès.

Je crois qu'on peut simplifier la technique opératoire et, après une ponction aspiratrice qui a reconnu la présence du pus, aller à la recherche en incisant, couche par couche, le cul-de-sac vaginal postérieur, et arrêtant à mesure l'hémorrhagie par des points de suture hémostatiques, placés à l'instar de Martin dans le premier temps de l'hystérectomie vaginale. On se rendrait maître, du reste, d'un écoulement de sang un peu abondant avec un tamponnement momentané. Le foyer ouvert, on y placera un tube de caoutchouc en croix qui se maintient facilement et on tassera autour de lui la gaze iodoformée. Telle est, à peu près, la manière de procéder de Mundé4. Il y joint un nettoyage très prudent du foyer avec la curette mousse, qui

1 Siredey et Danlos. Dictionnaire de médecine et de chir. pratiques, art. Utérus.

2 H. Hervot. Conlrib. à l'étude de la périmétrite. Thèse de Paris 1887.

3 Ld. Blanc. De V inflammation péri-utérine chronique, etc. Thèse de Lyon, 1887.

4 Mdndé. The treatnient ofpelvic abcess in women by incision and drainage [Americ. Journ. nfObstetr., XIX, p. 113, février 1886).

PÉRI-MÉTRO-SALPINGITE.

ne me paraît offrir d'utilité réelle que dans des cas exceptionnels (un kyste dermoïde contenant des cheveux et autres débris était le point de départ d'un des abcès ouverts

par Mundé). Le curage n'est pas dépourvu de dangers. Laroyenne1 a montré, en effet, que la paroi supérieure de l'abcès pelvien était généralement très friable et pouvait être dilacérée, rien que par des injections un peu fortes.

Pour éviter de blesser les uretères et les artères utérines ou vaginales2, il faudra se conformer aux règles suivantes dans le choix du lieu de l'incision :

Tumeur postérieure : incision transversale ou verticale, dirigée selon le grand axe de la tumeur.

Tumeur latérale : incision oblique en arrière et en dehors, ne dépassant pas en avant le prolongement du diamètre transversal du col.

Tumeur antérieure : très petite incision transversale combinée avec une incision antéro-postérieure plus longue.

Je crois que cette incision par le vagin doit être réservée à un petit nombre de cas particulièrement favorables, et que, comme procédé général, elle est infiniment inférieure à la laparotomie.

En effet, ce n'est qu'après l'exploration directe, après ouverture du ventre, qu'on peut être assuré de ne pouvoir faire l'extirpation de la poche, traitement qui guérit définitivement, tandis que l'incision laisse subsister des causes de

Fig. 342. — Sonde-trocart de Laroyenne (de Lyon)

1 E. Blanc. Loc. cit.

2 Reeves Jackson (cité par Mundé, loc. cit., p. 119) a rapporté un cas de mort par hémorrhagie à la suite d'uue ponction aspiratrice pour un cas d'abcès pelvien. — Clinton Cushing (de San Francisco) a proposé d'employer un instrument analogue aux fuseaux

Incision par le rectum.

rechutes incessantes. Enfin, on n'est jamais tout à fait assuré, quand on prend la voie vaginale, contre la blessure d'anses intestinales agglutinées dans le cul-de-sac de Douglas.

B. L'abcès proémine vers le rectum. — Faut-il, pour cela, l'inciser par cette voie, si défavorable au point de vue de l'antisepsie ultérieure du foyer? Je ne le crois pas, contrairement à Byford1, qui l'a vantée outre mesure. En pareil cas, du reste, le pus serait de préférence évacué par l'incision para-sacrée ou par la périnéotomie.

C. L'abcès est également éloigné du vagin et de la paroi abdominale. — Diverses voies ont été proposées pour l'atteindre :

1° La voie périnéale (Hegar, Sânger, 0. Zuckerkandl) ;

2° La voie pelvienne ou sacrée (E. Zuckerkandl, Wiedow, Sànger) ;

3° L'incision au dessus du ligament de Poupart et le décollement du péritoine jusqu'au niveau du foyer (Hegar)2 par une opération analogue à celle qu'on fait pour la ligature de l'iliaque, et que j'ai proposé d'appeler laparotomie sous-péritonéale ;

4° La laparotomie proprement dite ou trans-péritonéale, préconisée surtout par L. Tait3 : celle-ci comprend elle-même deux procédés, selon qu'on suture les parois de l'abcès à l'abdomen, ou qu'on les résèque en drainant par le vagin la cavité réduite le plus possible (Martin).

5° L'incision en deux temps;

Je passerai rapidement en revue ces divers procédés.

Incision par voie périnéale.

1° Voie périnéale. — Hegar4 a depuis longtemps proposé d'aller à la recherche des abcès pelviens à travers le creux ischio-rectal, par une incision allant de la tubérosité ischiatique à la pointe du coccyx.

La périnéotomie verticale, qui a été recommandée par Sânger5, n'est que l'incision périnéale de Hegar agrandie; elle consiste en une incision à côté de la ligne médiane commençant au niveau du tiers postérieure de la grande lèvre et finissant à 2 centimètres en dehors de l'anus, entre cet orifice et la tubérosité ischiatique; elle permet de pénétrer, en l'incisant, au-dessus du releveur de l'anus (fig. 345).

La périnéotomie transversale, de Otto Zuckerkandl, par dédoublement de la cloison recto-vaginale, a été surtout recommandée pour l'extirpation du cancer de l'utérus (p. 415), mais elle a été aussi

dont on se sert pour ouvrir les gants, mais pointu, de manière à pouvoir par simple ponction et écartement de ses branches introduire un tube et éviter l'incision.

1 H. Byford (de Chicago). {American Journal of Obsletrics, 1886 p. 425.)

2 Hegar et Kaltenbach. Traité de gy né col. ope'r., trad. franc, de Bar, p. 464.

3 Lawson Tait. The pathology and treatment of the diseases of the ovaries, Birmingham 1885.

4 Hegar et Kaltenbach. Traité de gynéc. opérât. Trad. franc, de Bar, p. 4G4. s Sânger. [Archiv f. Gyn. 1890. Bd. XXXVII, Heft 1.)

PÉRI-MËTRO-SALPINGITE. 683

indiquée (Sànger) comme pouvant servir à l'évacuation des collections situées dans le cul-de-sac de Douglas. L'incision va d'un ischion à l'autre, et à ses deux extrémités on peut faire un petit prolongement oblique d'avant en arrière et de dedans en dehors qui lui donne la forme d'un trapèze auquel manquerait sa base. On arrive ainsi très profondément jusque dans le cul-de-sac de Douglas, et on peut évacuer les collections d'une manière qui offre beaucoup moins de chance d'infection que l'ouverture par le rectum. Mais, comme la plaie est infundibuliforme, on ne peut pas y manœuvrer assez à l'aise pour pratiquer une extirpation de pyosalpinx (fig. 544).

2° Voie pelvienne ou sacrée1. — Tout récemment on a proposé incision par ïa

r A x voie pelvienne.

divers procédés nouveaux pour arriver aux abcès :

L'incision para-sacrée de E. Zuckerkandl et Wôifler, grâce à une incision profonde sur les côtés du sacrum, pénètre dans l'espace pelvi-rectal supérieur, au-dessus du releveur de l'anus.

La résection définitive ou temporaire du coccyx et du sacrum, suivant la méthode de Kraske, qu'a modifiée Hegar (p. 414-416). Mais cette opération n'est utile que lorsqu'on a besoin de beaucoup de jour, comme pour l'extirpation d'une tumeur; une incision évacuatrice ne la nécessite pas.

Tous ces procédés sont ingénieux et peuvent rendre des services dans des cas spéciaux. Mais ils présentent cette infériorité sur la laparotomie, que celle-ci seule permet de faire une véritable incision exploratrice assez large et assez bien disposée pour qu'on puisse se rendre compte si l'on a affaire à un pyosalpinx énucléable ou à un abcès pelvien justiciable seulement de l'incision ; on risque donc beaucoup d'inciser simplement des poches qu'on aurait pu extirper, ce qui aurait procuré une guéiïson incomparablement plus rapide et plus complète.

5° La laparotomie sous-péritonéale2 présente le grand avantage de Laparotomie ne pas faire courir à la malade les risques de l'effusion du pus dans la cavité séreuse; elle est infiniment plus bénigne, en pareil cas, que la laparotomie proprement dite ou transpéritonéale. Mais elle a l'inconvénient de ne jamais permettre qu'une incision du foyer sans réserver la possibilité d'une extirpation, à supposer que la poche soit énucléable quoique adhérente. Aussi, en suis-je bien moins partisan

1 Wiedow. 5e Congrès des Gynéc. ail. Fribourg 1889 [Centr. f. Gyn., 1889, n° 50, et Berliner klin. Wochenschr. 1889, n° 18. — Sanger. Ibidem {Centr. f. Gyn. 1889, n° 31).

Le premier cas publié d'incision d'abcès pelvien par la voie sacrée l'a été par Wiedow (Berliner kl. Woch. 11 mars 1889). 11 rapporte en même temps une salpingotomie faite par cette voie.

2 S. Pozzi. De la laparotomie sous-péritonéale, etc. (Bull, de la Soc. de chir., 14 avril 1886). — Bardenheuer. Die cxtra-peritoneale Exploralivschnitt. Stuttgart; 1887.

sous-péritonéale

depuis que nos connaissances sur le pyosalpinx sont devenues plus précises. Cette opération peut, toutefois, rendre de réels services dans des cas déterminés. Je la décrirai donc rapidement.

Il faut, d'abord, se rendre compte, par le toucher et l'exploration bimanuelle, des connexions exactes de l'abcès. On fait alors, à un centimètre au-dessus de l'arcade crurale, une incision de 8 à

10 centimètres, allant couche par couche jusqu'au tissu cellulaire sous-péritonéal.

On décolle avec les doigts la séreuse, comme dans la ligature de l'iliaque externe, en se dirigeant vers la branche horizontale du pubis. Le péritoine est maintenu soulevé en dedans par un large rétracteur ou les doigts d'un aide, tandis que l'opérateur, portant l'index au fond de la plaie, lâche de sentir la résistance de l'abcès. On arrive peu à peu ainsi jusqu'à la base du ligament large, dans la partie la plus profonde de la cavité pelvienne. Quand on a atteint le foyer purulent, qu'on reconnaît à sa fluctuation, on l'incise, on déterge soigneusement sa cavité et on pratique le drainage, soit par la paroi abdominale, soit par le vagin à l'aide d'un tube en croix qu'on passe très facilement avec la pince de Wôlfler à travers le cul-de-sac postérieur (fig. 52) ; pour cela, il faut que l'exploration faite à la fois par le toucher vaginal et par l'examen du fond de la plaie, montre qu'une assez

Tir

Fig. 313. — Périnéotomie verticale (Hegar, Sànger).

a. Anus. T.i. Tubérosité de l'ischion, m.gf. Muscle grand fessier. m.r.a. Muscle releveur de l'anus. F.ir. Fosse ischio-rectale.

PERT-METRO-SALPINGITE.

courte distance sépare les deux cavités. J'ai obtenu par ce moyen plusieurs guérisons1.

Il peut arriver que le décollement du péritoine soit insuffisant pour parvenir sur le foyer, soit qu'on se soit mal orienté sur sa situation, soit qu'une inflammation ancienne ait rendu la séreuse adhérente et friable et que des déchirures soient à craindre. On peut alors, séance tenante, appli-

quer un ingénieux procédé indiqué par Hegar : l'ouverture en deux temps que je décrirai plus loin.

4° L'incision par la laparotomie proprement dite, ou transpéritonéale, a été faite d'abord par Lawson Tait, puis par beaucoup de chirurgiens à son exemple2. On ouvre l'abdomen par une incision assez petite (7 à 10 centimètres); on introduit les doigts pour reconnaître la tumeur; on l'évacué avec une ponction aspiralrice ; on attire la poche entre les lèvres de la plaie abdominale, on l'ouvre, et on suture ses parois aux lèvres de la paroi abdominale; on la nettoie ensuite exactement , et on la bourre de gaze antiseptique ou on y place deux'gros drains. On a eu ainsi de très beaux succès, mais aussi quelques revers. On peut rencontrer de grandes difficultés : il n'est

Laparatomie transpéri tonéa le

Fig. 341. — Périnéotomie transversale (0. Zuckerkandl).

A. anus. R. rectum. V. vagin. M.r.a. muscles relëveur de l'anus.

F.ir. fosse ischio-rectale.

1 Voir les observations contenues dans la thèse de Versepuy. De la périmétrite et de son traitement, Paris 1888.

2 L. Tait. Loc. cit. — Au mois de juillet 1889 il avait opéré et guéri ainsi 58 abcès pelviens (Edinburgh. med. Journal, juillet-août 1889). — Voir aussi : Christian Fenger.

pas toujours possible d'attirer la poche, très solidement adhérente au pelvis et de petite dimension, jusque entre les lèvres de l'incision abdominale1, ou bien, si on l'y fixe avec effort, elle se déchire consécutivement et il y a effusion de matière sep tique dans la cavité péritonéale. Emmet rapporte qu'il a vu Lawson Tait lui-môme renoncer à l'opération parce qu'il ne pouvait pas parvenir à isoler la poche des anses intestinales agglutinées qui la recouvraient.

On doit procéder, si possible, de la façon suivante, après s'être assuré que l'énucléation de la poche est impraticable, et dans les cas rares où ses parois sont nettement distinctes : on videra la poche par la ponction, on l'ouvrira en protégeant exactement le péritoine, on la nettoiera avec soin et, explorant simultanément son fond et le culde-sac postérieur du vagin, on se rendra compte de la possibilité du drainage par cette voie. S'il est reconnu facile, on poussera un gros trocart ou la pince de Wolfler par le cul-de-sac vaginal jusqu'au fond de la poche et on attirera ainsi dans le vagin la longue branche d'un tube en croix dont les bras seront amenés au fond de l'abcès ; il ne reste plus qu'à réséquer la plus grande partie possible de la poche purulente et à la fermer exactement du côte du ventre par un surjet et quelques points séparés, de renfort, au catgut. Toilette exacte du péritoine et suture complète de la plaie abdominale (Martin) . Si la paroi de l'abcès ne forme pas une poche distincte qui se prête à la manœuvre précédente, on se contentera de la nettoyer très exactement, puis on la remplira de gaze iodoformée selon le procédé de tamponnement antiseptique du péritoine qui a été décrit (p. 78)2. incision en deux 5° Enfin Hegar3 a proposé de faire, de propos délibéré, l'ouverture temps. en deux temps? comme Volkmann l'a pratiquée pour les kystes hydaliques du foie. Dans un premier temps, on fait la laparotomie et on tamponne avec de la gaze iodoformée de façon à créer un canal re'iant la poche à l'incision abdominale. Dans un second temps, on incise la poche, après quatre ou cinq jours, quand les adhérences sont assez fortes. On peut mettre en usage ce procédé à travers le cul-de-sac postérieur du vagin, incision par la C. L'abcès est rapproché de la paroi abdominale. — On par°deVa™ale devra alors aller à la recherche du pus par une incision faite immésuperficieis. diatement au-dessous du ligament de Poupart et, s'il est nécessaire, décoller le péritoine dans une faible étendue. 11 faut remarquer,

Soc. obst. de Chicago (Americ. Journal of Obstelrics, 1886). — Mac Kay. [Lancet, 12 février 1887. — Teriullox. (Bull, de la Soc. de chir., 1er juin 1887). Etc.

1 Wiedow. Loc. cit.

2 S. Pozzi, de Lostalot-Bachoué et Baudron. Remarques cliniques et opératoires sut trente laparotomies (Annales de gynécologie, mai 1890).

3 "Wiedow. Zur operaliven Bchaudlung der Pyosalpinx (Centr. f. Gyn., 1885, n° 10) 5° Congrès de Gyn. ail. Fribourg, 1889 (Centr. f. Gyn. 1889, n° 50).

PÉR1-METR0-SALPING1TE. 687

du reste, que, même une boutonnière dans la séreuse, faite quand la poche purulente est volumineuse et voisine des téguments, n'offre que peu d'importance, car la pression intra-abdominale pousse la poche entre les lèvres de l'incision et l'y maintient de façon à ce que l'introduction du pus dans le péritoine ne soit guère à redouter.

Il ne faut pas confondre avec la laparotomie sous-périlonéale l'incision d'une collection située dans la fosse iliaque, accompagnée du décollement très limité de la séreuse, mais sans travail de recherche et pénétration profonde dans la cavité pelvienne. Certains auteurs ont commis cette confusion1.

L'incision d'une vaste collection purulente, comme le sont généralement les phlegmons du ligament large, doit être suffisamment grande (6 à 8 centimètres) et sera maintenue béante par le passage de deux gros drains accolés en manière de canons de fusil et poussés doucement jusqu'au fond du foyer. On peut les remplacer par une lanière épaisse de gaze iodoformée. Si l'on pratique des injections, elles devront être faites avec un antiseptique assez faible (eau phéniquée à 10 pour 1000, sublimé à 1 pour 5000), et on devra toujours terminer par une injection d'eau filtrée et bouillie pour éviter de laisser séjourner dans la vaste cavité un liquide dont l'absorption pourrait donner lieu à des accidents. Si l'on observait malgré cela du croupissement, on pourrait tamponner avec de la gaze iodoformée les parties diverti culaires de la poche. Enfin, si celle-ci s'étend en bas jusque près du cul-de-sac postérieur du vagin, ce que le toucher combiné permet de reconnaître, on ferait le drainage aussi par cette voie. Mais il faut prendre les plus grandes précautions pour ne pas blesser alors la vessie, et guider avec le doigt la pointe des pinces de Wôlfler ou du grand trocart de Chassaignac, jusque sur le cul-de-sac vaginal, en procédant dehautenbas tandis qu'on pratique d'autre part le toucher. Mundé2 a eu deux fois à déplorer cet accident, qui n'a du reste pas eu de suites graves.

Les résidus d'anciennes inflammations péri-salpingiennes, fausses Résidus

, ,., , t. il» « i d'inflammations

membranes, adhérences, etc., donnent lieu a des phénomènes dou- anciennes

1 Houzel (de Boulogne) {Bull, de la Soc. de dur. 1887, p. 850). Le mot de laparotomie (l<y.Kâpix, flanc; tejj-vw, je coupe), employé seul, doit conserver la signification que lui a imposé l'usage et signifier l'incision de la totalité de la paroi abdominale, y compris la séreuse. Ce qui constitue un des traits essentiels de la laparotomie, c'est qu'elle est. toujours plus ou moins exploratrice; car quelque assuré que soit le diagnostic, il est de nombreuses particularités qu'on ne peut connaître qu'après l'ouverture du ventre. C'est ce caractère explorateur qui se retrouve aussi dans l'incision du flanc sans ouverture du péritoine, mais avec cheminement sous la séreuse, et ce caractère la rapproche assez, m'a-t-il semblé, d'une laparotomie complète pour lui donner le môme nom générique en y joignant le nom spécifique et restrictif de sous-périlonéale.

- Mundé. (Americ. Journal of Obst., XIX, p. 115, 1880). Observations VI et IX.

Massage.

Électricité.

Libération des adhérences.

loureux complexes, par la compression qu'ils exercent sur l'ovaire et la trompe, par les déviations de l'utérus qu'ils entretiennent, par l'agglutination des anses intestinales, la soudure de l'épiploon au pubis, la compression des uretères, etc. C'est à ces cas-là, spécialement, que convient le massage pour favoriser la résorption des produits plastiques. Quand il y a prédominance de l'élément douleur et qu'elle affecte le caractère névralgique, l'électricité faradique pourra rendre des services1. ' .

On a proposé, comme je l'ai indiqué plus haut à propos du traitement des salpingites, de faire la laparotomie dans le seul but de libérer les organes comprimés ou prolabés, en détruisant leurs adhérences sans enlever les annexes de l'utérus. Les bons résultats ainsi obtenus, sans prouver l'efficacité absolue de ces opérations incom plètes, qui ont trop souvent servi d'excuse à des erreurs de diagnostic, montrent, au moins, la part considérable qu'il faut attribuer à cet élément pathologique dans l'interprétation des symptômes morbides2.

Paramétiïte chronique.

Un autre résultat éloigné des inflammations nées autour des annexes de l'utérus, est la modification de la résistance des ligaments larges, des ligaments ronds et des ligaments utéro-sacrés. Nos connaissances sont fort précaires à ce sujet, et les déductions tirées de ces lésions avérées sont plutôt théoriques que démontrées. Il n'en est pas moins certain que les déviations utérines doivent être attribuées fort souvent à des relâchements ou à des rétractions ligamentaires qui sont les résidus d'états inflammatoires anciens. Je signalerai, en particulier, la rétraction du ligament large qu'il est si fréquent d'observer dans les cas de déchirure profonde du col du même côté, et qui produit un certain degré de déviation latérale de l'utérus en vertu d'une véritable para-métrite chronique. Celleci n'est, peut-être, que de la péri-lymphangite chronique, une sclérose du tissu conjonctif du ligament large autour des nombreux troncs lymphatiques qui rampent à sa base et qui, venant du col, vont aux ganglions iliaques (fig. 328). Là encore, le massage peut rendre des services réels.

C'est par suite d'une homonymie qui établit, je crois, un rapprochement forcé, que je dois parler au chapitre des paramétrites de

1 Brose (Cenlr. f. Gyn.\889,p. 537) recommande de se servir de bobines de fils fins et très longs. Sur 25 cas d'oophorites etpéri-oophorites douloureuses, il aurait obtenu ainsi 21 guérisons durables et 2 améliorations,

2 Polk. Are the tubes and tlie ovarles to be sacrificed in ail cases of salpingitis? American Gynec. Soc, 13 sept. 87. in Amer. Journ. of Obstetr., octobre 1887, p. 1045).

chronique atrophique.

PERI-METRO-SALPING1TE. 689

la lésion décrite par Freund1 sous le nom de paramétrite chro- Paramétrite nique atrophiante ou atrophique. Chez des femmes jeunes on trouve parfois les organes sexuels aussi réduits que si elles avaient, depuis longtemps, dépassé la ménopause; les ligaments larges sont rétractés et durs. Ce serait donc une sorte d'extension de l'atrophie de l'utérus, ayant dépassé l'organe lui-même pour atteindre aussi son voisinage immédiat. Comme traitement, Freund recommande les douches chaudes et le massage2.

1 Freund (Monatschr. f. Geb., Bd XXXIV, p. 580). — Verhandlung . der Roslock Naturforschersamamlung, 1871, p. 65).

2 Voici quelques indications sur la technique du massage des organes génitaux internes, que j'emprunte à un mémoire de Vulliet (Le Massage en gynécologie, Paris, 1890, p. 10-12). Le massage externe des parois abdominales n'est qu'une manœuvre préparatoire, un massage d'assouplissement. C'est le massage mixte, ou abdomino-vaginal, qui est le plus en usage. Quelque soit la rigidité initiale des parois abdominales vaginales, il y a un espace où les deux mains arrivent toujours à se rencontrer. C'est dans h région sus-pubienne, immédiatement derrière la symphyse. La main qui. est à l'extérieur se place, le talon sur le mont de Vénus, et les doigts tournés à côté de l'ombilic. L'index et le médius de l'autre main pénètrent dans le vagin ensemble, s'il est assez grand, successivement s'il est étroit. Une fois les deux doigts engagés, on les place le dos contre le périnée et la face palmaire contre la paroi vésico-vaginale. La commissure antérieure se trouve ainsi hors de portée des mouvements qui vont être exécutés. Les mouvements (frictions, pressions, malaxations) devront toujours être lents et soutenus. La main abdominale refoulera les tissus directement, de haut en bas, et la main vaginale de bas en haut. On commet généralement la faute de trop plonger avec la main abdominale et de ne pas soulever assez avec la main vaginale. Chacune d'elles doit faire une partie du chemin. Immédiatement, derrière la symphyse, les mains ne sont séparées que par les parois qu'elles refoulent et par la vessie, mais un peu plus en arrière, l'utérus, s'il est dans la situation normale s'interpose entre elles. L'antéversion est la position qui se prête le mieux au massage de l'utérus, c'est celle où il faudra arriver à le ramener. Dans la métrite chronique et dans toutes les affections autres que des néoplasmes qui ont déterminé l'hypertrophie de l'utérus, on procède de la façon suivante : une fois l'organe couché en avant, les doigts qui sont dans le vagin le soutiennent et l'immobilisent pendant que la main externe pratique une série de frictions sur sa face postérieure, puis elles cherchent à enserrer le fond entre les doigts de manière à le comprimer d'une façon concentrique, comme dans la manœuvre obstétricale de l'expression.

S'il existe une infiltration du tissu cellulaire péricervical, c'est la main externe qui Ihe et abaisse la matrice pendant que les doigts font des passes lentes et douces autour du col. Pour masser la marge de l'utérus, les deux mains, après s'être réunies sur le côté de l'organe, le refoulent latéralement; la région latérale devient ainsi plus médiane et plus accessible. Les brides se trouvent en général sur les parties antéro-latérales unissant l'un des côtés de l'utérus avec la séreuse pelvienne, du même côté; elles se tendent quand on attire ou repousse l'utérus dans le sens opposé. Au moyen des mouvements communiqués, on arrive assez facilement à déterminer leur point d'attache. Le massage consistera à malaxer les régions où siègent les brides pour les faire résorber et en mouvements imprimés à l'utérus pour le dégager de ses liens.

NÉOPLASMES DES ANNEXES ET DES LIGAMENTS DE L'UTÉRUS (OVAIRES, TROMPES, LIGAMENTS LARGES, LIGAMENTS RONDS).