III. Kystes du corps jaune

Enfin, les kysfes de l'ovaire peuvent contracter des connexions anatomiques avec la trompe qui en font une variété distincte : ce sont les kystes tubo-ovariens.

Kystes à grand développement. I. et II. Kystes proligères ou prolifères. L'aspect de ces tumeurs est très variable; cependant quelques caractères communs permettent d'en donner une description d'ensemble à laquelle j'ajouterai ensuite des détails spéciaux à chaque variété.

Les deux ovaires peuvent être envahis, mais les lésions n'y ont pas alors le même degré de développement; ainsi, tandis qu'un des côtés est occupé par une tumeur énorme, de l'autre il n'y a parfois qu'une altération commençante qui augmente à peine son volume; le

Kystes à grand développement.

Kystes à médiocre développement.

Division.

Kystes à grand développement.

chirurgien ne doit pas oublier d'inspecter toujours soigneusement l'ovaire du côté réputé sain, avant de refermer le ventre. volume. . Le volume peut être tel que l'abdomen entier est rempli, les cartilages costaux refoulés et déjetés en dehors, de telle sorte qu'après l'ablation de la tumeur la femme donne l'idée d'un poisson vidé.

Fig. 545. — Coupe verticale de l'ovaire d'une chienne

On voit sur toute la surface libre de l'ovaire une couche de cellules épithéliales cylindriques (épithélium germinatif (Keimepithel des Allemands). En un point, existe une dépression en doigt de gant qui enfonce un tube de cet épithélium dans le tissu de l'ovaire. Au-dessous se trouve une couche de tissu conjonctif dense dans lequel sont de jeunes follicules et des ovisacs. A gauche, vers le milieu de la préparation, se trouvent deux follicules plus âgés, avec des ovules complètement développés. A droite est la cicatrice étoilée et plissée d'un ancien follicule. Dans cette région on voit aussi le stroma du hyle, riche en vaisseaux, et la coupe longitudinale et transversale de tubes du parovarium. Le plus gros follicule, à gauche, contient deux ovules et permet de reconnaître la structure générale des follicules, membrane fibreuse, membrane granuleuse, et disque proligère avec l'ovule ; on distingue aussi dans ce dernier la zone pellucide, le vitellus la vésicule germinative et son nucléole (Wyder).

La forme est sensiblement sphérique ou ovoïde, mais avec des bosselures au niveau des points faibles qui ont plus cédé que les autres à la distension. Dans les endroits où la paroi est le plus épaisse, la couleur est d'un blanc nacré ou bleuâtre, marbrée par

les vaisseaux veineux; dans les parties plus minces, la coloration est violacée, verdâtre ou noirâtre selon la nature du contenu. La surface surface externe, externe, lisse et onctueuse, est parfois parsemée de petites végétations papillaires ressemblant, soit à du frai de grenouille, soit aux végétations de certaines plaques muqueuses. Une portion rétrécie,ou pédicule, supporte généralement la tumeur.

Fig. 5-46. — Schéma de l'appareil tubo-ovarien (pour démontrer les divers liens d'origine des

kystes (Doran).

1*. Kyste glandulaire multiioculaire développé dans 1. parenchyme ovarien ; 5. kyste papillaire développé dans 2. tissu du hyle de l'ovaire; i. kyste imiloculaire du ligament large indépendant du parovarium 10, 5. Kyste uniloculaire du ligament large situé au-dessus de la trompe mais sans union avec elle ; 6. kyste semblable tout près de 7. ligament tubo-ovarien ; 8. hydatide de Morgagni qui n'est jamais le point de départ d'un grand kyste; 9. kyste développé aux dépens d'un conduit horizontal du parovarium, 11. kyste développé aux dépens d'un tube vertical : ce sont ces kystes qui, d'après Doran, constituent les kystes papillaires du ligament large; 12.13. trajet du canal de Gartner, oblitéré : des kystes papillaires pourraient se développer le long de ce trajet (Coblenz) et seraient l'origine des kystes papillaires en connection avec l'utérus 15.

La conformation intérieure varie beaucoup quant au nombre des Conformation inpoches, et à leur contenu. Cruveilhier divisait les kystes en uniloculaires, multiloculaires, aréolaires et composés. Cette division ne mérite, pas d'être conservée; mais il est utile, pour la description, de garder les mots de kystes aréolaires, uniloculaires, multiloculaires.

On sait que les premiers sont dus à la destruction des cloisons intermédiaires dont on retrouve les vestiges sous forme d'éperons ou de trabécules. Une poche est généralement prééminente, parfois il y en a deux ou trois de volume analogue : à côté de cavités d'une capacité de plusieurs litres, on trouve alors de petits kystes du volume d'une orange ou d'une noix. En certains points, même, tout une partie de la tumeur peut être formée par une agglomération de très petites cavités séparées par un tissu plus ou moins dense, parfois gélatiniforme, donnant à la coupe l'aspect aréolaire d'un

Couches.

rayon de miel (fig. 547). Dans les kystes réputés uniloculaires, et qui chirurgicaleinent méritent ce nom, l'anatomiste découvre presque toujours dans l'épaisseur de la paroi un certain nombre de cavités secondaires.

La poche kystique peut souvent être dissociée en trois couches distinctes, principalement au niveau du pédicule : l'externe est fibreuse, la moyenne conjonctive, la troisième est formée d'un réseau capillaire que recouvre l'épithélium. Les veines, qui sont très grosses, pouvant égaler le volume de la fémorale ou même de la veine cave, rampent à la surface externe et sont adhérentes à la manière des

Fig-. 547. — Kyste proligère glandulaire de l'ovaire, d'aspect aréolaire.

Surface interne.

Épithélium.

sinus, ce qui rend leur blessure très dangereuse. On voit, parfois, de larges bandelettes de tissu musculaire lisse étalées sur la tumeur, près du pédicule1. L'épithélium qui tapisse la surface externe est cubique, différent de l'épithélium plat péritonéal.

La surface interne des kystes est revêtue d'un épithélium cylindrique très bas. Waldeyer en décrit une couche, Rindfïeish plusieurs. Malassez et de Sinéty2 ont insisté sur son polymorphisme. Ils y ont

1 Lawson Tait (The pathological importance ofbroad ligament. Edinburgh med. journal, juillet 1889) a vu dans un énorme kyste inclus dans le ligament large une couche de tissu musculaire lisse sur la paroi kystique si épaisse qu'elle le faisait ressembler à un utérus gravide.

2 De Siséty et Malassez. Sur la structure, l'origine et le développement des kystes de l'ovaire (Archives de physiologie 1878, p. 39 et p. 343, — 1879, p. 624. — 1880, p. 867. — 1881, p. 224).

décelé une couche endothéliale sous-épithéliale et ont montré que, dans un même type de kyste, des formes les plus diverses d'épithélium peuvent se rencontrer, déformées et superposées. Ils ont indiqué l'importance des cellules caliciformes pour la vicosité du liquide; enfin ils ont établi un rapprochement entre les cellules dérivées du type normal qu'on rencontre dans les kystes, ou épithélium métatypique, et celui des épithéliomas glandulaires du sein.

Sur la coupe de la paroi, on trouve des dépressions du revêtement épithélial, donnant l'aspect de glandes acineusesà ouverture souvent étranglée. On trouve aussi, à la surface interne, des kystes des végétations formées par une prolifération du stroma dont le type rappelle le myxome ou le fibro-sarcome : elles sont recouvertes d'une couche unique d'épithélium, et affectent un aspect déchiqueté, dendriliqne. Parfois, des prolongements épithéliaux de forme tubulaire les pénètrent de bas en haut et leur donnent à la coupe une apparence carcinomateuse; de petits kystes peuvent se développer dans ces papilles1. Malgré les formes hybrides qui peuvent être ainsi constituées fréquemment, il n'est pas inutile de distinguer avec Waldeyer les néoplasmes où la végétation principale provient de l' épithélium, et aboutit à la formation des tubes glandulaires (kyste prolifère glandulaire) et ceux où c'est surtout le tissu conjonctit de la paroi qui se développe et se projette sous forme de végétations à l'intérieur (kyste prolifère papillaire), Certes, comme l'a fait remarquer Quénu2, il s'agit bien dans les deux cas d'un même processus de prolifération, se faisant en profondeur dans un cas, en surface dans l'autre; mais la physionomie du néoplasme n'en subit pas moins un changement considérable, selon que c'est la vitalité de l'élément épithélial ou celle de l'élément conjonctif qui prédomine.

Il existe, du reste, une forme mixte de kystes à la fois papillaires et glandulaires.

Le kyste proligère ou prolifère glandulaire est caracté- KYste profère risé par l'abondance des petites glandes dans la paroi du kyste. glandulaire^

Les tubes glandulaires de nouvelle formation se transforment en kystes par le processus suivant : leurs orifices qui s'ouvraient dans la cavité kystique principale s'obstruent et s'oblitèrent; leur extrémité opposée, infundibuliforme, se dilate alors, et il en nait d'autres tubes glandulaires, qui, a leur tour, passent par une phase kystique pour aboutir à une nouvelle génération de glandes. La multiplication de celles-ci devient ainsi excessive. Le kyste proligère ou prolifère papillaire présente les ^ystrejJ.^fè™

pillaire.

* Olsnausen. Die Krankheiten der Ovarien, Stuttgard 1886, p. 64.

2 Quénu. Anatomie pathol. des kysles non dermoïdcs de l'ovaire. Thèse de Paris 1881.

indices d'une prolifération conjonctive prédominante : le tissu conjonctif forme des bourgeons qui font saillie dans la cavité kystique en repoussant l'épithélium et se divisant en ramuscules déliés, papilliformes. Ces excroissances dendritiques peuvent remplir et distendre le kyste au point de le crever et de faire saillie à l'extérieur, soit par une étroite éraillure, soit par une large déchirure. Alors le kyste'peut, pour ainsi dire, se retourner, son fond convexe étale les végétations nées à sa surface, et la tumeur change complètement d'aspect. En même temps, ses produits de sécrétion tombent

Fig-. 548. — Petit kyste prolifère glandulaire, multiloeulaire (Doran). La coupe de la paroi montre des cavités accessoires; à l'intérieur du kyste existe une de ces

poches rompues.

dans le péritoine et y provoquent avec l'ascite la production métastatiquede masses papillaires disséminées.

Les tumeurs de cette origine ont été souvent décrites comme des papillomes1 superficiels de l'ovaire, tandis qu'elles reconnaissaient pour cause un kyste antérieur dont la déhiscence avait amené la disparition. Toutefois, les végétations peuvent, en apparence, naître d'emblée à la surface de l'ovaire. Prochaska, Gusserow et Eberth, Birch-Hirschfeld, Marchand, Coblenz2 en ont cité des exemples.

1 Le mot de papillome ayant déjà reçu une signification histologique différente est ici très mauvais et ne saurait être employé que comme appellation descriptive n'ayant aucune valeur de classification histologique. Cette remarque a été faite avec raison par Terrier. (Bull, de la Soc. de chir., 1886, t. XII, p. 411.)

2 Coblenz. Die papillàren Adenokystomformcn (Zeitschr. f. Geb. und Gyn. 1882, Bd VII, p. 14). — Das ovarial Papillom in path. Anal, und histogenet. Beziehung (Virchow's Archiv. 1880, p. 268) :

Mais les faits de ce genre méritent réellement d'être décrits en même temps que les kystes déhiscents, et les deux observations de Coblenz montrent clairement cette parenté; lestroma ovarien contenait dans l'un et l'autre de ces cas des tubes épithéliaux en train de se transformer en cavités kystiques, et, dans la dernière observation, il y avait même un commencement de formation papillaire dans l'intérieur de ces petits kystes : on pouvait, du reste, voir à la surface de

Fig. 349. — Kyste prolifère glandulaire de l'ovaire (Wyder).

Celte figure est destinée a montrer la genèse du kyste proligère glandulaire multiloculaire aux dépens des tubes glandulaires de l'ovaire. On distingue la coupe de tubes glandulaires (de Pflùger) normaux. En d'autres points (à droite et en haut) on voit plusieurs de ces tubes déjà un peu élargis, rapprochés l'un de l'autre et séparés par une fine trame de lamelles conjonctives. On voit aussi comment deux cavités se fusionnent en un kyste par destruction de la paroi intermédiaire. A gauche et en haut, on voit, dans une cavité de grosseur moyenne, un fort éperon qui est très probablement un reste de la paroi intermédiaire de deux ovisacs dégénérés en kyste. La partie inférieure de la préparation est occupée par de plus grandes cavités avec de légères élévalions et dépressions. Le revêtement des tubes glandulaires et des kystes formés par leur dégénérescence est un bel épithélium cylindrique. Le contenu s'est écoulé à la coupe; dans un seul endroit on peut reconnaître une petite masse cellulaire. La trame intermédiaire est fibreuse, avec d'assez nombreuses cellules connectives rondes et fusi formes.

l'ovaire, tout à côté de la grosse masse papillaire, de petites végétations qui naissaient de dépressions formées par des kystes superficiels rompus. On est donc autorisé à dire que le papillome superficiel de l'ovaire n'est, lui-même, que le produit de la déhiscence de très petits kystes superficiels papillaires. Ainsi s'expliquent les cas où

l'on a observé d'un côté un kyste papillaire et de l'autre un papillome de l'ovaire1.

Les kystes papillaires sont très souvent inclus dans le ligament large, car ils prennent naissance soit des vestiges du corps de Wolff, soit du hyle de l'ovaire où pénètrent ces vestiges (Doran) ; ainsi, née du bord adhérent de l'ovaire, la tumeur se trouve naturellement amenée par son développement entre les feuillets du ligament. Elle doit

Fig. 350. — Kyste papillaire de l'ovaire (Wyder). (Coupe provenant d'une tumeur remplie de végétations en chou-lleur qui perforaient en divers points la paroi.)

Les diverses cavités kystiques sont séparées par des travées de tissu conjonctif dense. Quelques faisceaux fibreux à fines arborisations vasculaires s'élèvent de la paroi du kyste et se divisent en ramifications déliées. Ce sont elles qui lui donnent l'aspect papillaire ou en chou-fleur. Un revêtement épithélial cylindrique de hauteur moyenne forme au-dessus d'elles une seule couche. (Dans d'autres cavités kystiques les papilles n'existaient pas, la paroi était lisse ou présentait à peine de petits bourgeons non ramifiés.) Liquide visqueux est lactescent dans les poches papillaires, clair dans les autres.

à cette position de croître avec plus de lenteur, et aussi de donner naissance aux phénomènes de compression qui sont l'apanage de toutes les tumeurs intraligamentaires, bridées contre le plancher pelvien. La perforation de la poche par les végétations papillaires qu'elle renferme peut se faire, par suite, non seulement du côté de la cavité péritonéale, mais aussi vers les parties profondes, et souder

1 W. Netzel [Hygiea, Bd XLLY, n» 3, 1887; analyse in Cenlr. f. Gyn., n° 25, 1887).

très intimement le kyste au bassin, à la vessie, au rectum, à l'utérus. On a pu voir le fond de l'utérus envahi de la sorte1. 11 n'est pas très

Fîg 351. — Kyste papiilaire ayant son point de départ dans le hyle de l'ovaire (Doran,.

On voit à gauche et en bas de la figure l'ovaire encore presque intact. Le kyste est développé dans le ligament large. Une ouverture faite à celui ci laisse voir en haut une partie de la trompe. Une fenêtre a été pratiquée à la paroi du kyste pour laisser voir les végétations papillaircs à l'intérieur.

rare d'observer dans les masses papillaires, des grains calcaires, analogues à des grains de sable (corpora arenacea). Ces corpuscules pré-

Fig. 552. — Tumeur papiilaire des ovaires recouvrant la totalité des ligaments larges (Doram.

sentent une certaine analogie avec les dépôts de chaux qu'on observe dans certains placentas. Je rappellerai, du reste, que des concrétions calcaires s'observent dans d'autres tumeurs très vasculaires, tumeurs

1 Lee. Intraligamentons ovarian cysloma with pup'dlo matous growths extendincj through the cxjst into fundus uteri (Med. Record. N. Y., XVII, p. '267).

de l'arachnoïde, angiomes profonds, elc, et leur ont valu le nom de psamm ornes.

iiisiogénie des Le mode de genèse des kystes proligères de l'ovaire (glandulaires et papillaires) a donné lieu à de très nombreuses controverses qui ne sont pas encore épuisées. L'ancienne conception de Vhydatide avait élé remplacée en 1807 par la théorie de Meckel sur Y hydropisie du follicule de Graaf. Huguier et Bauchet1 lui avaient imposé quelques restrictions, acceptant la théorie folliculaire pour les kystes simples, uniloculaires ou multiloculaires, seulement. Pour les formes plus complexes, on admit une néoformation, avec dégénérescence aréolaire ou colloïde de l'ovaire, aprèslestravauxdeCruveilhier, de Virchow, de Rokitansky2. Le stroma et sa dégénérescence colloïde jouaient alors le principal rôle, et l'élément épithélial était tout à fait négligé : il en fut de même dans les travaux de Rindfieish et de Mayweg7'.

La réhabilitation du rôle de l'épithélium dans la genèse des kystes proligères a eu pour principaux avocats Klebs et Waldeyer4. Je résumerai la théorie de ce dernier, qui est acceptée actuellement par un très grand nombre d'auteurs. On sait que chez l'embryon l'ovaire renferme une très grande quantité de tubes épithéliaux, dérivés de l'épithélium germinatif qui tapisse la surface de l'ovaire. Ces tubes, dits tubes de Pflûger5, doivent plus tard se diviser et s'étran-

1 Bauchet. Analomie pathol. des kystes de l'ovaire (Mém, de l'Acad. de méd., 1858).

s Cruveilhjer. Anat. path. du corps humain, Paris 1830-1842. — Virchoyv. Dos Eiersiock colloid [Verh. der G. f. Geb. in Berlin, 1848, Bd III, p. 203). — Rokitaxsky. Ucber die Cysle [Denkschr. der k. Akad. d. W. zu Wien., 1849, I).

5 Mayweg. Die Entwicklungsgesichte der Cystengesch. der Eier stocks. Tli-'se de Bonn, 1808.

* Klebs [Virchow s Archiv., Bd XLI, p. 4) et Handbuch d. path. Anat. Berlin 1875, p. 789. — Waldeyer. Die Eierstockskystome (Archiv. f. Gyn., Bd I, p. 252).

s Voici quelques notions sur l'épithélium germinatif, les ovules primordiaux et les tubes de Pflûger ; je les emprunte à De Sinéty :

Dans les premières périodes de la vie embryonnaire, vers le quatrième jour de l'incubation pour le poulet, on voit se former, à la partie antérieure du corps de Wolff, un épaississement de l'épithélium. En même temps, au-dessous de cet épaississement, se développe, sur le même point, un bourgeon du substance conjonctive. Parmi les cellules cylindriques qui constituent la plus grande partie de la masse épithéliale, appelée par Waldeyeu épithélium germinatif, on en observe quelques-unes, plus volumineuse, arrondies, munies d'un gros noyaux : ces éléments sont désignés sous le nom d'ovules primordiaux. Tour bien étudier les premières phases de ce développement chez l'homme, Waldeyer conseille de choisir un embryon d'environ 9 centimètres. Sur un fœtus de trois à quatre mois, l'ovaire est presque exclusivement constitué par ce qui sera plus tard la substance corticale. La substance médullaire, formée par des vaisseaux et du tissu conjonctif embryonnaire, présente, sur les coupes transversales, l'apparence d'un pédicule isolé de la substance corticale, avec laquelle il ne communique que par un espace assez limité. A cinq mois, l'ovaire présente de nouvelles modifications importantes. Les travées de tissu conjonctif, plus épaisses et plus abondantes, limitent bien nettement les espèces d'utricules connus sous

gler pour donner naissance aux follicules de Graaf qui sont un produit d'évolution secondaire. Chez le nouveau-né, on trouve encore de ces tubes, et peut-être peuvent-ils persister anormalement ou même se former par hélérochronie, chez l'adulte. Leur persistance à un âge assez avancé ne peut en tout cas pas êlre mise en doutes et Slavjansky1 en a trouvé de légèrement kystiques dans l'ovaire d'une femme de trente ans. Ces tubes peuvent exceptionnellement, avant la puberté, se transformer en kystes, et on en trouve chez le nouveau-né qui ont la grosseur d'un pois, et ne grandissent qu'après la puberté2. On peut donc dire que non seulement tous les kystes de l'ovaire ont -une origine congénitale, mais que beaucoup d'entre eux ont une date congénitale, et peuvent ou rester stationnai res, ou se développer ultérieurement.

Quand un kyste se forme aux dépens des tubes glandulaires de Pflûger, les cellules centrales se ramollissent, se liquéfient et les parois des tubes distendues, végètent et donnent lieu par bourgeonnement à des tubes nouveaux. Le kyste le plus complexe ultérieurement se compose donc toujours au début d'une simple petite poche conjonctive tapissée d'épithélium qui n'est que l'épithélium glandulaire primitif, en partie liquéfié pour former le contenu du kyste. La fusion de plusieurs de ces kystes primordiaux finit par constituer les plus énormes cavités; tout kyste uniloculaire a commencé par être multiloculaire (Waldeyer). J'ai déjà montré précédemment comment la végétation ultérieure des parois donnait lieu à des saillies papillaires qui imposaient leur nom à une variété importante des kystes de l'ovaire.

Malassez et de Sinély7' n'admettent pas le rôle prépondérant attri-

le nom (Xutricules ou tubes de Pflûger ou de Valentin, et que quelques anatomistes ont appelés cordons glandulaires. On peut, à cet âge, étudier parfaitement la formation des follicules primordiaux, par étranglement des tubes. On observe aussi des follicules primordiaux, complètement isolés, dans lesquels se distingue très nettement l'ovule avec sa vésicule, et sa tache germinative, entouré d'une rangée de cellules épithéliales, et d'une couche limitante de tissu conjonctif. Au moment de la naissance, on trouve encore, à la surface de l'ovaire, l'épithélium germinatif composé de ses deux espèces de cellules. Mais, à cette époque, les cellules rondes deviennent beaucoup plus rares. Les tubes ovariens, anastomosés entre eux, sont, pour la plupart, séparés de l'épithélium externe par une mince couche de tissu conjonctif. Cependant, on en voit encore quelques-uns sur lesquels on constate très nettement la communication directe entre l'épithélium germinatif et leur contenu ; la persistance de cette disposition anatomique a même été observée chez l'adulte.

1 Slavjansky. [Bull, de la Soc. anat. de Paris, déc. 1875 et Ann.de gynéc, février 1874, p. 126). — Koster. (Jahresbericht 1875, I.)

2 Schroder. Malad. des org. ge'n. de la femme. Trad. franc., 1880, p. 594.

3 De Sinéty et Malassez (Bull, de la Soc. analom. 1876, p. 540. — Archives de physiol. 1878, p. 59 et 545. — 1879, p. 624. — 1880, p. 867. — 1881, p. 224). Il y a beaucoup moins de différence qu'on ne pourrait le croire a priori entre la théorie de ces auteurs et celle de Waldeyer, comme le prouve cette phrase de Sinéty (Traité prat. de gynéc.

bué par Waldeycr aux lubes de Pllùger. Pour eux, l'épithélium germinatif de la surface de l'ovaire est le véritable tissu matriculaire du néoplasme, et le processus commencerait par des invaginations épithéliales; mais cette néoformation épithéliale qui, à l'état physiologique aboutit à la constitution des tubes de Pfluger puis des follicules de Graaf, s'engage, à l'état pathologique, dans une direction moins spéciale et moins élevée, et n'aboutit qu'au type vulgaire d'épithélium de revêtement, donnant naissance à des tubes ou à des cavités plus ou moins sphériques qui n'ont, d'après ces auteurs, qu'une vague similitude avec les tubes de Pfluger et les follicules. Frappé de la ressemblance qui existe entre l'épithélium de ces tumeurs et le revêtement des muqueuses normales, Malassez a proposé pour elles la dénomination â'épithélioma mucoïde1. Ce nom, très exact au point de vue bistologique, prête à quelque confusion dans le langage clinique, où le mot à' épithélioma comporte, 'par un usage ancien, une signification de malignité : j'en dirai autant du terme de cystoépithéliomes adopté par certains auteurs2. Le nom de kystes proligères me paraît préférable.

Les kystes papillaircs auraient-ils une histogénie différente des kystes glandulaires? En 1877 Olshausen suggéra l'hypothèse qu'ils provenaient du parovarium, après que Waldeyer eut montré que celui-ci pénètre dans le hyle de l'ovaire. Les raisons invoquées étaient la présence d'épithélium cylindrique et la fréquence de l'inclusion de ces kystes dans le ligament large. Fischel développa ensuite cette opinion, et prélendit que ces tumeurs dérivaient des cellules de la membrane granuleuse, lesquelles, d'après lui, proviendraient sûrement des corps de Wolff5. Malgré l'appui queDoran* a donné à celte manière de voir, en montrant des pièces où l'ovaire était con-

2e édit. 1884, p. 715). « La formation de ces épithéliomes kystiques ressemble donc beaucoup à ce que nous connaissons du mode de développement de l'ovaire normal, aux dépens de l'invagination de l'épithélium de la surface. On pourrait encore se demander si la pénétration de l'épithélium de la surface dans le stroma ovarien est bien, du commencement à la fin, un phénomène récent, ou si elle ne résulte pas de quelque malformation dans l'embryogénie de l'organe, malformation latente dont les conséquences funestes ne se montreraient que plus tard. C'est dans cet ordre d'idées qu'on a fait jouer un rôle à la persistance des lubes de Pfluger chez l'adulte, signalée dans quelques cas. » — N'est-ce pas reconnaître implicitement la probabilité de cette théorie ?

1 Malassez. [Bulletins de la Soc. anatomique, 1874.)

2 Paul Segono. Encyclopédie internat, de chirurgie. Édit. française, Paris 1888.

5 Fischel [Arch. f. Gyn., XV, p. 198). L'origine des cellules delà membrane granuleuse est encore controversée. Waldeyer croit à l'origine commune de ces cellules et des ovules, et en fait un dérivé de l'épithélium germinatif. Mais, pour His et Kolliker, les cellules de la granuleuse auraient leur point de départ dans le hyle aux dépens des canalicules du corps de Wolff. Voir à ce sujet : Kolliker. Entwickelungsgcsichte. Leipzig 1879. — Hrs. Emlcrsuch. ùher das Ei, etc. (Zeitschr. f. Anat., und Enlw. Bd. I, 1877).

4 Alban Doran. Clinic. and poth. obs. on lumours of the ovary. Londres 1884, p. 61 et 62, 13g. 15 et 16.

serve à côté du kyste papillaire né au niveau du hyle (fig. 551), on ne saurait aujourd'hui l'accepter sans réserve. En effet, Marchand et Flaischlen1 ont montré que le début de ces kystes peut se faire à la surface de l'ovaire et qu'ils contiennent alors de l'épithélium vibratile en continuité avec l'épithélium germinatif. Selon la remarque de Marchand, il est, du reste, très facile de comprendre que de l'épithélium vibratile des kystes papillaires puisse dériver pathologïquement de l'épithélium germinatif, puisque cette filiation a lieu normalement pour l'épithélium des trompes ; quant à la structure papillaire, elle se retrouve aussi dans la muqueuse tubaire, et il n'y a rien de surprenant à ce que pareille disposition se produise à l'état morbide dans des tissus similaires.

Donc, en somme, l'épithélium germinatif serait le point de départ des kystes papillaires aussi bien que des kystes glandulaires. Cette communauté d'origine, il faut bien l'avouer, ne satisfait pas entièrement l'esprit. Comment se rendre compte, dès lors, des profondes différences qui séparent ces deux ordres de néoplasmes, et des caractères si spéciaux des néo-productions papillaires? Comment expliquer la fréquence de leur bilatéralité, de leur inclusion sous-séreux, enfin leur plus grande malignité? Il n'est pas douteux que ce point n'appelle encore de nouvelles recherches.

J'étudierai en même temps le contenu liquide de tous les contenu liquide kystes proligères, quoiqu'il diffère sensiblement selon que la cavité est glandulaire ou papillaire; mais, il ne faut pas l'oublier, on peut voir sur une môme tumeur des cavités des deux ordres 2.

D'une façon générale, le liquide des grandes cavités est plus ténu que celui des petites poches. Sauf pour la plupart des kystes parovariens, où il est clair comme de l'eau de roche et non albumineux à moins d'inflammation ou d'épanchement sanguin, le liquide des kystes ovariques a toujours une consistance plus ou moins onctueuse au toucher; il est un peu filant, parfois sirupeux. La couleur varie du jaune sucre d'orge ou du vert pomme, à la teinte du café ou du chocolat ; c'est à la présence et à l'altération d'épanchements sanguins que sont dues ces colorations foncées ; on y voit alors aussi parfois des paillettes de cholestérine ; dans les petits kystes, on observe des masses riziformes. Dans les kystes papillaires, vu l'absence de cellules caliciformes, le liquide ne prend jamais une viscosité comparable à celle qu'il a dans les kystes glandulaires.

1 F. Marchand. Beilràge zitr Kentniss der Ovarialtumoren. Halle 1879. — N. Fî.aisciilex. Zur Lehre von der Entwicklung der papillâren Kystome oder multilokul. Flimmerepithelkystome des Ovarium [Zeitschr. f. Geb. und. Gy?i., 1881, VI, p. 251).

* Olshai'ses. hoc. cit., p. 85.

Les caractères chimiques du liquide ont donné lieu à de grandes espérances, actuellement un peu déçues; on a cru à la possibilité de faire le diagnostic, par leur moyen, avec le liquide ascitique, dans les cas où les caractères extérieurs laissent subsister le doute. Une substance, la paralbumine1, a été considérée par Waldeyer comme caractéristique des kystes de l'ovaire. Il parait certain qu'elle est à peu près constante au moins dans les kystes glandulaires; quant aux kystes papillaires, ils peuvent n'eu contenir que des traces. Sur 25 kystes examinés à ce point de vue, Oerum 2 a trouvé la paralbumine dans 18 cas, et n'en a pas trouvé dans 5. J'ajoute qu'on a démontré la présence de cette substance dans les crachats de la bronchite, dans un kyste du cou, dans l'urine de malades atteints de suppurations osseuses, et même dans quelques cas d'ascite. On voit par là combien est sujet à caution ce moyen de diagnostic. Je renvoie pour l'indication des procédés techniques de recherche de la paralbumine aux travaux spéciaux de Huppert et de Ilammersten3.

Une autre donnée fournie par l'analyse chimique, et qui parait plus positive, est tirée du chiffre des matériaux fixes des divers liquides. D'après Méhu, s'il s'approche de 70 grammes par lilre on a sûrement affaire à un kyste ovarique. D'après Quénu, ce chiffre serait trop faible et devrait être élevé à 100. Il constituerait alors un renseignement précieux*.

Kystes ni. Kystes dermoïdes. Ces kystes sont le plus souvent petits;

mais ils peuvent aussi devenir très volumineux par leur combinaison avec des kystes proligères, ou même simplement par le fait d'une poussée inflammatoire qui augmente brusquement les proportions de leur contenu liquide. Quoiqu'ils puissent passer longtemps inaperçus et même n'être révélés que fortuitement à l'autopsie, dès qu'ils ont commencé à grossir ils se rapprochent au point de vue clinique, des kystes ordinaires ou proligères que je viens de décrire. On a vu les deux ovaires transformés en kystesdermoïdes. Poupinel5 en a réuni 44 cas.

1 La paralbumine présente ce caractère d'être précipitée par l'acide nitrique et de se redissoudre ensuite par l'addition d'acide acétique. Mac Mumm (The speclroscope in medicine, Londres 1880) a fait à son sujet des recherches spectroscopiques qui sont demeurées sans résultat.

2 Oerum. Kemiske Studierover Ovariecijstevaedskcr. Copenhague, 1884.

3 IIuppert. Ueber der Nachweis des Paralbumins (Prag, med. Wochensch. 1870, n° 17). — Hammersten (Zeitschr. /'. physiol. Chemie, VI, Heft 5 et Vpsala lâkarefor. Forhandl, XI, 1881). Voir aussi Alfred Gonner. Ein lieilrag zur chemische Diagnose der Ovarial- Flussigkeiten. [Zeitschr. f. Geb. und Gyn., 1884, Bd. X, p. 103.) Il conclut d'une étude critique consciencieuse qu'il n'est point encore possible au moyen de la chimie de reconnaître sûrement le liquide d'un kyste ovarique. La réaction de Hammersten constitue un renseignement précieux mais n'est nullement pathognomonique.

4 Qufon [Bull.de la Soc. de chir.,15 juillet 1888, p. 645).

5 Poupin el. Thèse de Taris, 1886.

Leur fréquence est beaucoup moins grande que celle des kystes proligères. Olshausen a réuni 2275 cas provenant des séries d'ovariotomies faites par Spencer Wells, Keith, Schroder, Krassowski, A Martin, Billroth, C. v. Braun, Esmarch, Dohrn et lui-même. Sur ce nombre on a rencontré seulement 80 kystes dermoïdes (soit 5, 5 pour 100).

Leur surface interne est tapissée par une membrane qui rappelle l'aspect de la peau et qui en présente la structure ; on y voit une

Fig. 355. — Kyste dermoïde de l'ovaire.

couche cornée formée par plusieurs rangées de cellules plates, puis sphériques, comme dans le réseau de Malpighî.

Un pannicule adipeux sépare la couche dermique de la coque fibreuse du kyste. A la surface du derme existent des papilles dont la réunion a pu simuler un mamelon1, et des poils qui sont implantés dans des follicules pileux pourvus parfois de glandes sébacées; ces derniers ont été démontrés pour la première fois par Friedlander. On trouve aussi des glandes sudoripares. Les cheveux, implantés ou libres, sont longs, de couleur fauve, agglutinés par de la matière sébacée et roulés en pelotons. Une agglomération de sébum,

1 Velitz (de Budapest) (Archio. f. Path. Anal, und Phys. und klin. lied., Bd CM, Heft 5) a rapporté un cas curieux de kyste dermoïde avec une mamelle. Femme de 40 ans, ayant eu 12 enfants. L'ovariotomie est pratiquée pour un kyste dermoïde contenant une matière onctueuse mélangée de poils blonds ; sur la paroi interne, on trouve une sorte de mamelle grosse comme le poing d'un enfant : par la pression on fait sourdre du mamelon du lait ressemblant à du colostrum. L'aréole du sein est rose et entourée d'un cercle de poils.

pozzl 45

ressemblant au vernix caseosa, remplit plus ou moins la poche et forme souvent des espèces de boules isolées ; cette graisse, qui a parfois une consistance huileuse, renferme une grande quantité de cellules épithéliales, des cristaux de choleslérine et d'acides gras. On trouve, aussi, assez fréquemment, dans ces kystes des dents et des os. Ceux-ci sont implantés dans la poche et recouverts plus ou moins par

Fig. 354. — Kyste dermoïde de l'ovaire (Wyder). Le kyste était rempli d'une masse graisseuse renfermant des cheveux rougeàtres. On voit que la paroi a une structure analogue à celle de la peau. La couche supérieure sur la figure (à l'intérieur du kyste) est formée de cellules, pressées les unes contre les autres et d'autant plus aplaties qu'elles sont plus près de la surface. Au-dessous il y a deux couches de tissu conjonctif fascicule séparées par du tissu adipeux lâche. Ces deux couches échangent entre elles des lamelles de tissu conjonctif qui pénètrent dans le tissu adipeux et lui constituent un stroma fibreux. Une particularité importante de cette préparation est la présence, à côté des glandes sébacées souvent munies de follicules pileux, de glomérules de glandes sudoripares.

le derme; ils ont des formes irrégulières, généralement plates, et sont formés de tissu compact; le cartilage se présente par petites masses et, parfois, comme l'ont vu Labbé et Verneuil, celles-ci sont articulées par l'intermédiaire de faisceaux fibreux. Les dents sont enfermées dans la paroi, font saillies dans la cavité où elles sont implantées dans des débris osseux creusés de sortes d'avéoles où elles tiennent lâchement. Elles ne présentent que vaguement la forme de dents parfaites et ne répondent jamais entièrement au type des inci-

sives, des canines ou des molaires ; le cément fait défaut ordinairement. Une curieuse remarque de Hollsender est que les dents sont toujours très exactement orientées, un peu inclinées vers l'axe médian du corps, si bien qu'en examinant l'intérieur d'un kyste on peut déterminera quel côté il appartenait. On a trouvé jusqu'à cent dents (Schnabel). Autenrieth a décrit un fait ou trois cents dents furent enlevées d'un kyste qui en contenait encore. Quelques auteurs avancent qu'ils ont trouvé des dents cariées. Mais, comme le dit Lannelongue1, il est permis de croire, avec Magitot, qu'il s'agissait là, non pas de carie véritable, mais simplement des phénomènes d'usure et de résorption.

P. Ruge2 a trouvé dans un kyste dermoïde, au-dessous d'un os qui ressemblait à un maxillaire inférieur muni de molaires, une petite masse qui, par sa forme, sa grosseur et sa structure acineuse donnait l'idée d'une glande sous-maxillaire.

Des fibres musculaires lisses ont été vues dans le derme (Virchow) ; quant aux fibres striées, elles sont niées par Olsbhausen, qui croit qu'en pareil cas il s'agissait non de kystes dermoïdes, mais de tératomes. A la vérité, beaucoup d'auteurs confondent ces deux productions. Cruveilhier a cité un cas où il y avait des ongles5, Baumgarten4 a rapporté un fait des plus remarquables où le kyste, outre la peau, les poils et les dents, contenait un corps ressemblant à un œil avec une sorte de cornée convexe et un éphithélium de la nature de celui de la rétine. Il y avait aussi, dans ce kyste, de la muqueuse analogue à celle de l'intestin et de l'estomac, enfin de la substance nerveuse encéphaloïde.

La présence de substance nerveuse grise dans les kystes dermoïdes soulève de très grandes difficultés. Dans un cas, Virchow a trouvé de la substance nerveuse lamelleuse comme dans le cervelet. Key en a trouvé dans une cavité osseuse ; Rokitansky dans une sorte de capsule de la poche, près de l'implantation d'un os3. D'autres anatomistes ont constaté, exceptionnellement, des filets nerveux se rendant à des dents1'.

Outre ces matériaux solides, les kystes dermoïdes contiennent un liquide lactescent souvent mélangé de paillettes de cholestérine.

1 Lannelongue. Traité des kystes congénitaux, Paris

2 P. Ruge. Soc. obst. et gijn. de Berlin. 10 janvier 1890 [Centr. f. Gyn. 1890, p. 99).

3 II existe au musée de la clinique gynécologique de Halle une pièce de kyste dermoïde trouvé chez une oie, et contenant de nombreuses plumes.

4 Baumgarten [Virchow's Archiv. f. palh. Anat., Bd. CVII, 1887, p. 515) De l'épithélium rétinien, avait déjà été signalé dans un cas de Marchand (Bresl. ârztl. Zeitschr., 1881, n° 21).

5 Olshausen. Loco citato.

6 Maiiot et Legros. (Bull, de la Société analomique, 1867.)

Tumeurs mixtes. Les tumeurs mixtes, formées par la combinaison des kystes dermoïdes avec les antres formes des kystes de l'ovaire ont été signalées et décrites depuis longtemps1. Elles l'ont été de nouveau récemment par Poupincl auquel j'emprunte textuellement les développements qui suivent :

Dans une même tumeur, on peut trouver accolés l'un à l'autre des kystes dermoïdes et des kystes à épithélium pavimenteux, cubique, vibratile, caliciforme, polymorphe, etc. Bien plus, on peut trouver réunis, dans une seule et même cavité kystique, l'épidémie avec ses annexes (poils, glandes sébacées, glandes sudoripares) et un revêtement épithélial uniforme ou polymorphe. Enfin, le revêtement interne des loges peut être entièrement constitué de peau. Mais il n'est pas rare, même dans ce cas, que le revêtement cutané soit incomplet. On voit, en effet, dans un grand nombre d'observations, que la peau n'existe qu'en un ou plusieurs points de la cavité dermoïde. Elle affecte souvent la forme d'une grosse papille qui, d'ordinaire, sert seule de point d'implantation aux poils. Le reste delà paroi présente un aspect lisse, fibreux, ou ressemble plutôt à une muqueuse qu'à la peau.

Cette description, que l'on retrouve, pour ainsi dire à chaque pas dans les observations de kystes dermoïdes, fait vivement regretter la rareté des examens histologiques complets. On pourrait sans nul doute, classer nombre de kystes dits dermoïdes purs parmi les tumeurs mixtes.

La charpente fibreuse est le plus souvent constituée exclusivement de tissu conjontif jeune, adulte ou myxomateux. Cependant, en dehors des dents qui sont des produits d'origine ectodermique, et qu'on ne rencontre qu'au voisinage d'un revêtement cutané, on observe, dans les parois fibreuses des tumeurs kystiques mixtes, du tissu cartilagineux et du tissu osseux. Cela peut s'observer même dans des tumeurs qui n'ont aucun caractère dermoïde. Poupinel a rapporté2 un exemple de kyste mucoïde de l'ovaire suivi de généralisation; dans la paroi du kyste existaient des nodules cartilagineux.

L'ossification est assez fréquente dans les tumeurs mixtes, comme dans les kystes dermoïdes purs; mais l'étude des tumeurs mixtes

1 Leisert. Traité pratique d'anat. path. gen. et spe'c, Paris 1857, t. I, 258. — Flaischlen. Zeitschr. f. Geb. und Gyn., Bd VI, p. 127 (observation de Sciirôder) et Bd VII, p. 448. — Eiciiwald [Wùrz b. med. Zeitschrift, 1864, p. 422). — E. Martin [Berlin /clin. Wochenschr., 4 mars 1872, n° 10). — Kreis [Correspond, f. schweiz Aertze, 1872, no 100). — Holscher. Dissert, inaug. Gôttingue 1878. — Flesch ( Verhandl. der phys. med. Gesellsch. in Wùrzburçj 1872, Bd III, p. 111). — Spencer Wells. Ovarian and utérine Tumours 1882, p. 41 et 104. — Lannelongue et Achard. Loco citato, p. 57, 80, 128. — G. Poupinel. Des tumeurs mixtes de l'ovaire. [Archives de physiologie, t. XI, p. 394.)

2 Poupinel. Thèse de Paris, 1886. Observ. CLXIU.

fait ressortir ce point intéressant, que les plaques osseuses ne sont pas forcément voisines des loges dermoïdes, et que, dans certains cas, elles en sont complètement indépendantes. Enfin, dans le stroma des tumeurs mixtes on trouve encore d'autres tissus : du tissu musculaire lisse et slrié, du tissu nerveux.

Les deux ovaires peuvent être pris simultanément. Alors, comme dans le cas de tumeur ovarienne unilatérale, toutes les associations sont possibles entre les divers ordres de kystes. Les deux ovaires peuvent ôlre occupés chacun par une tumeur épithéliale mucoïde, que l'épithélium soit d'un seul type ou polymorphe. Les deux kystes de l'ovaire peuvent être, par exemple, tous deux tapissés d'épithélium vibra tile (Brodowski, etcj. Plusieurs fois, les deux ovaires étaient transformés chacun en une tumeur mixte (Flesch, Neumann et Poupinel).

On peut, aussi, voir, d'un côté, un, kyste dermoïde et, de l'autre un kyste mucoïde (Lebert, Young, Herchl, Mugge, etc.), ou d'un côté, un kyste, une tumeur mixte, et de l'autre, un kyste mucoïde (Poupinel).

La question de la genèse des kystes dermoïdes est une Histogénie des des plus obscures de la pathologie générale *. La théorie qui en faisait dermoïdes. le produit d'une grossesse extra-utérine mérite à peine d'être mentionnée puisque on a souvent rencontré ces productions chez des enfants. La théorie de la diplogénèse par inclusion fœtale est aussi inadmissible, et la présence d'un nombre excessif de dents suffit à la ruiner.

Le mot d'hétérotopie plastique, employé par Lebert pour réunir tous ces faits, n'est pas une explication, mais une dénomination.

Restent d'autres théories plus soutenables : celle de la parthénogenèse, qui invoque à la puissance de l'éptliélium germinatif, est rendue douteuse par la présence de néoplasies analogues en d'autres points du corps, où cet épithélium spécial n'existe pas.

La théorie de l'enclavement, bien qu'elle laisse encore prise à la critique, est en somme la plus satisfaisante. Elle admet que, pendant la vie intra-utérine, certaines parties du blastoderme ont été enclavées au milieu des tissus par suite d'une sorte de pincement, et se sont ensuite développées en donnant lieu à une formation désordonnée des tissus qui en dérivent normalement. Verneuil a le premier nettement formulé cette ingénieuse conception à propos des kystes des

1 On connaît la fréquence des kystes purement dermoïdes en certaines régions déterminées de la tête et du cou ; d'autre part, les tumeurs complexes qu'on a désignées sous le nom de tératomes se rencontrent assez fréquemment en d'autres points (région sacrée, scrobicule du cœur, voûte palatine).

fentes branchiales, au cou et à la tête1. Les recherches de His sur le cordon axile aux dépens duquel, d'après lui, se développent les parties génitales, permettent de comprendre mieux encore la complexité des éléments qu'on rencontre dans les kystes dermoïdes de l'ovaire. 11 n'y a que les organes à la formation desquels prennent part tous les feuillets blastodermiques qui participent à celle du cordon axile. Il est impossible d'y différencier par la dissection les divers feuillets germinatifs, et l'on conçoit par suite, que dans l'ovaire, comme dans le testicule, puissent s'égarer des parties qui correspondent au feuillet corné, au tube médullaire (épithélium vibratile) ou au feuillet moyen (muscles, os). La théorie de l'enclavement est ainsi très sérieusement corroborée2.

Lannelongue3 se rattache nettement à elle. Il fait en outre remarquer que l'évolution de ces tissus étrangers provoque dans l'organe qui en. est le siège certaines modifications de structure et certaines altérations de voisinage indépendantes du développement embryonnaire et qui, en s'associant aux tissus enclavés, viennent ajouter encore à la complexité de la production anormale. C'est peut-être ainsi, d'après Lannelongue, qu'on doit expliquer la réunion des kystes prolifères de l'ovaire aux kystes dermoïdes, et les transitions qui existent entre ces sortes de néoplasmes. Toutefois, Lannelongue n'abandonne pas entièrement la conception de la diplogénèse dans les cas où des vestiges considérables des parties fœtales existent dans les kystes qu'on a pour cela décrits parfois sous le nom de kystes fœtaux. D'après lui, ces productions bizarres participent à la fois des kystes et des monstres doubles. Dans leur genèse, dit-il, la production des monstres doubles se trouve associée à celle qui détermine la formation des kystes. La part de chacune varie suivant le cas; à mesure que l'on s'élève dans la série, la duplicité monstrueuse tend à devenir le facteur prépondérant et l'élément kystique diminue d'importance pour disparaître entièrement. Ainsi, dans la genèse de ces tumeurs, deux facteurs devraient être distingués : la production de cavités kystiques et l'existence d'un centre de développement supplémentaire. L'admission de ce centre indépendant est bien faite pour rendre compte de la complexité des néoformations ; mais, il faut l'avouer, son origine soulève de nouveaux problèmes tout aussi difficiles eux-mêmes que ceux que voulait supprimer cette hypothèse.

1 A. Frankel. Ueber Bermoïdeysten der Ovarien und gleichzeitige Dermoide in Peritoneum {Wiener med. Wochenschr, 1883, n° 28 et suiv.)

2 Olshausen. Loco citato, p. 404.

3 LA-NNELnîwîUE et Achard. Loco citalo, p. 128.

IV. Kystes parovariens. Au point de vue pratique, il est im- Kystes possible de séparer radicalement les kystes de la région ovarienne Parovanensindépendants de l'ovaire, des kystes de l'ovaire proprement dits. Aussi, quoique les kystes dont je vais parler ne soient pas en réalité deskystes de V ovaire, puisque anatomiquement'-ils en sont distincts, il convient de les décrire en môme temps que ceux-ci, en tenant compte de leur étroite solidarité clinique et chirurgicale.

Un ensemble de caractères réunis dans cette espèce de kystes en font un groupe très défini. On les désigne habituellement sous le nom de kystes du parovarium ou de V organe de Rosenmùller l , parce

Fig. 355. — Kyste uniloculaire parovarien du ligament large.

On voit, en haut et à gauche, l'ovaire, tout à fait indépendant, incisé. La trompe, allongée, s'étale

à la surface du kyste (Doran).

que leur lieu d'origine évident dans le ligament large, où ils sont inclus, correspond assez exactement au siège de ces vestiges embryonnaires, et qu'à la spécialité de structure il a paru naturel d'assigner une genèse spéciale. Toutefois, il n'est nullement démontré que les kystes unilocul aires a paroi mince et à contenu transparent du ligament large soient toujours nés du parovaire. A. Doran2 a observé et figuré des pièces qui sont contraires à cette théorie^ Il incline à les considérer comme de simples kystes lacuneux ou hygromas sous-séreux de Vernenil. Mangin3 croit aussi qu'ils pourraient se développer simplement dans le tissu connectif, indépendamment du parovarium. De Sinéty4 considère comme très dou-

1 Follin. Thèse de Paris, 1850. — Verneuil. Recherches sur les kystes de l'organe de Wolff (Mémoires de la Soc. dechir. t. IV).

2 Alban Doras. Loco citato, p. 49, fig. 10.

3 Mangin. Aperçu de l'état des kystes para-ovariques à propos d'un kyste séreux du ligament large (Nouv. arch. d'obst. et de gyn., 25 juin

4 De Sinéty. Traitéprat. de gynéc, 2e édit. 1884, p. 866.

teuse l'origine aux dépens du corps de Rosenmùller. 11 les rapproche des épithéliomas mucoïdes, et croit que la différence de liquide est due simplement à la simplicité de l'épithélium, car on voit aussi du liquide clair dans les kystes proligères de l'ovaire non tapissés de cellules caliciformes. De Sinéty se demande même si des ovaires surnuméraires ne joueraient pas un rôle dans la production de ces kystes. Mais, s'ils ont la même origine que les kystes de l'ovaire, comment expliquer leur structure constamment si particulière? Comment croire, du reste, à une telle fréquence d'ovaires surnuméraires? Il y a là une inconnue qui n'est pas entièrement dégagée. Cependant il convient d'adopter l'expression consacrée par l'usage de kyste parovarien, pour désigner les kystes de la région de l'ovaire, indépendants de cet organe que l'on trouve indemne à côté de la poche, soit dans son voisinage immédiat, soit séparé d'elle par un repli ligamentaire; seulement, le mot de kyste parovarien doit s'entendre dans le sens de kyste tangent à l'ovaire plutôt que dans le sens de kyste du parovarium \

Ces productions ne sont pas rares; Olshausen les a rencontrées 52 fois sur 284 ovariotomies, soit 11,3 pour 100.

11 importe de distinguer ces kystes en deux variétés; l'une, la plus fréquente, que j'appellerai kystes parovariens hyalins, l'autre, plus rare, kystes parovariens papillaires.

Kystes Kystes parovariens hyalins. Le kyste de cette espèce est

^hyalins."5 ordinairement uniloculaire. Il y a quelques exceptions; L. Tait2 cite un cas qu'il a opéré, et examiné avec soin, où il y avait six sacs accolés, et, d'après lui, Spencer Wells aurait opéré un kyste biloculaire. Du reste même quand il semble qu'il n'y ait qu'une poche unique, en cherchant avec soin dans la paroi on peut parfois y découvrir de très petites cavités secondaires, grosses comme des graines de chènevis ou des pois.

La poche est remarquablement mince; sa surface externe est recouverte, sans adhérence, par les feuillets du ligament large dans tous les points où elle n'est pas en contact immédiat avec les parois du pelvis ou les organes voisins. Toutefois, dans bien des cas, une sorte d'élongation du ligament large fournit un large pédicule. Quand le kyste est sessile, il est uni assez lâchement aux parties voisines, à moins d'inflammation antérieure. Sa couleur est blanc légèrement verdâtre, et les fins vaisseaux du revêtement péritonéal se dessinent nettement par transparence.

1 J'indiquerai plus loin, parmi les formes de kystes de petit volume, n'ayant qu'un médiocre intérêt chirurgical, des productions kystiques, qui, par contre, proviennent indubitablement des vestiges du corps de Wolff.

2 Lawson Tait. [Edinburghmed. journal, juillet-août 1889).

riens papillaircs.

La trompe est accolée à la surface du kyste, le premier effet de son développement ayant été de dédoubler l'aileron tubaire; l'ovaire est rejeté sur le côté externe, parfois aplati, mais toujours très distinct. La surface interne est lisse et tapissée d'épithélium à cils vibratiles, qui peut être combiné à de l'épithélium cylindrique ordinaire. Le liquide est très clair, comparable à de l'eau de roche ; sa densité est à peine supérieure à celle de l'eau (1002 à 1008). Il ne précipite pas par la chaleur, car il ne contient pas d'albumine quand il n'y a eu ni suppuration, ni épanchement sanguin1. On y a noté une forte proportion de chlorure de sodium.

Kystes parovariens papillaires. A côté du kyste parova- Kystes parovarien hyalin à paroi lisse et à contenu transparent du ligament large qui constilue le type le plus fréquent, existe une autre variété caractérisée par la présence des productions papillaires. Cette espèce estelle originairement distincte ou n'est-elle, comme le croit L. Tait, qu'une phase évolutive de la précédente? C'est ce qu'il est impossible d'affirmer. Quoi qu'il en soit2, il importe d'être averti de l'existence de cette variété. Pendant longtemps, une certaine confusion a régné dans la science, par suite de connaissances incomplètes sur ce sujet. D'une part, certains auteurs faisaient, à tort, des désignations de kyste parovarien et de kyste du ligament large deux termes synonymes ; d'autre part, ils croyaient que ces kystes parovariens étaient toujours à paroi mince et à contenu transparent, non filant, pauvre en matières albuminoïdes. Or, cette espèce est assurément la plus nombreuse, mais non la seule. H y a des kystes parovariens qui ont un contenu visqueux : il suffit, pour cela, que leurs parois présentent des végétations papillaires ; le contenu peut même être rendu albumineux et diversement coloré par des extravasations sanguines, récentes ou anciennes. Mais ces caractères ne vont pas jusqu'à pouvoir faire confondre ces kystes avec les kystes mu-

1 Spiegelderg y aurait pourtant parfois trouvé de la par albumine, d'après de Sinéty (loco cilato, p. 810). Mais ne s'agissait-il pas alors de kystes papillaires du ligament large? 11 y aurait, on le voit, tout intérêt à désigner cette espèce, si bien définie anatomiquement et même cliniquement, sous un nom moins sujet à confusion que celui de kyste parovarien.

- Alb. Doran. Loco citato, p. 51-55. Pour Doran, ces kystes papillaires proviendraient seuls du parovaire, et mériteraient le nom de kystes parovariens, tandis que les kystes sans végétations et à contenu purement liquide naîtraient dans l'épaisseur du ligament large indépendamment de tout vestige embryonnaire. L'absence d'épithélium vibratile dans les premiers n'infirmerait nullement leur origine. — Fischel. Ueber Parovarialcysten und parovarielle Kystome (Archiv. f. Gynâk., Bd XV), a fait remarquer d'après Waldever que l'épithélium du corps de Wolff n'est pas originairement pourvu de cils vibratiles, en sorte que le revêtement d'épithélium cubique non cilié peut représenter dans les kystes le premier type de l'épithélium "Wolffien.

coïdes de l'ovaire1, exceptionnellement inclus dans le ligament. Une particularité distinctive consiste toujours dans ce fait qu'ils sont uniloculaires (abstraction faite des cavités presque microscopiques de leurs parois), tandis que les kystes de l'ovaire sont presque invariablement multiloculaires. 11 ne s'agit dans les cas qui ont prêté à la confusion que d'une analogie grossière.

Exceptionnellement, ces kystes, en se développant surtout du côté de la cavité abdomi nale, prennent une certaine mobilité, et étirent le ligament large de façon à se constituer une sorte de pédicule lamellaire 2 .

Ces kystes, d'ordinaire si bénins, peuvent aussi acquérir parfois une malignité extrême. .L. Tait cite le cas d'une jeune fille à laquelle il enleva un kyste parovarien très simple, en apparence, et sans aucune végétation intérieure, laquelle présenta, six semaines après, de l'infection ganglionnaire, et qui succomba en trois mois à des métastases cancéreuses dans divers organes.

Kystes parovariens dermoïdes. On a observé dans le ligament large un certain nombre de faits authentiques de kystes dermoïdes indépendants de l'ovaire3.

Kystes à mé- Kystes à médiocre développement. I. Petits kystes d0Cpreement.l0P résiduaux, wolffiens et mullériens *. Il est très fréquent, Petits kystes surtout dans les cas de corps fibreux utérin ou de tumeur commençante de l'ovaire, de trouver, soit dans le ligament large, soit au niveau de la trompe, des petites vésicules transparentes, n'ayant aucun intérêt chirurgical, mais dont la signification anatomique mérite d'être spécifiée. Ces kystes offrent trois variétés :

1° Kyste de l'hydatide de Morgagni (fig. 546, 8) appendu au pavillon

1 Terrillon. Sur une variété de kystes para-ovariens et ses rapports avec les kystes de l'ovaire (Bull, de la Soc. de chir. 1887, 15 juillet, p. 400). Il est facile, par les observations de ce mémoire, de constater qu'il s'agit de la variété papillaire de kystes parovariens, déjà depuis longtemps bien décrite par A. Doran (loc. cit.), etc.

2 Q'uénu. [Revue de Chirurgie, 1890, p. 46) a observé un cas de ce genre, accompagné d'ascite qu'il attribue à l'extrême mobilité de la tumeur.

3 Lawson Tait. (Edinburgh médical journal, juillet 1889.) — Sangeh. 5e Congrès des gyn. ail. (Centr. f. Gyn., 1889, n° 31).

4 Bland Sutton (Médical Times, 26 novembre 1884, p. 728 et Transact. of the Royal Society, London, 1885) a fait connaître d'intéressantes notions d'anatomie comparée relatives aux lésions de l'utérus et des ovaires chez les animaux. Ces lésions sont infiniment plus fréquentes à l'état domestique qu'à l'état sauvage.

Les kystes provenant des vestiges des corps de Wolff sont assez fréquents chez les bactraciens. Sur 250 grenouilles et crapauds, Sdtton en a trouvé 10 cas. Chez les oiseaux et les bactraciens, le canal de Muller gauche persiste seul, on le sait, pour former l'oviducte. Le droit disparaît et vient s'aboucher, sous forme d'un petit cœcum, dans le cloaque. Ce petit rudiment de canal est souvent le point de départ de formations kystiques. — Une particularité curieuse est la suivante : quand un oiseau de basse-cour femelle présente un plumage et des allures qui rappellent le mâle, on trouve généralement chez

de la trompe, variant du volume d'un pois à celui d'une cerise, transparent, tapissé d'une seule couche endothélium; on sait que l'hydatide morgagnienne est le vestige de l'extrémité du conduit de Muller.

2° Kyste supra-tubaire (fîg. 546, 5) ne dépassant guère le volume des précédents, offrant le même aspect, la même stucture; il semble que ce soit un micro-kyste du ligament large, et qui a cheminé sous la séreuse par un travail de glissement pour aller occuper ce siège insolite.

5° Micro-kystes du ligament large ; il en est qui dépendent du corps de Rosenmùller (fig. 546, 9, 11) d'autres qui en sont indépendants et dont l'origine exacte est indéterminée. D'après Doran, il n'y a que ceux qui naissent des tubes verticaux du parovaire qui contiendraient de l'épithélium cilié et qui deviendraient papillaires par leur développement ultérieur; les autres kystes, ceux qui naissent en dehors du parovaire (fig. 546, 6, k) et même celui qui prend naissance du tube horizontal, kyste qui peut se détacher du ligament large par un pédicule effilé, (fig. 546, 9) seraient tapissés d'un simple endothélium.

Il est impossible, actuellement, d'affirmer que les micro-kystes de cette troisième variété ont une évolution nettement limitée comme ceux de la première. Il paraît même probable que, si certains d'entre eux restent insignifiants durant toute leur évolution, d'autres, sous l'influence d'un processus irritatif inconnu, sont le point de départ des grands kystes du ligament large, à contenu purement liquide ou à contenu papillaire.

II. Kystes folliculaires. — L'hydropisie du follicule de Graaf Kystes foiiicua longtemps été considérée comme la cause unique ou principale du développement des grands kystes de l'ovaire. Quelques auteurs anglais se rattachent même encore à cette théorie, qui doit être complètement abandonnée. Les kysles qui reconnaissent cette origine, mais ils sont toujours de médiocre volume, et s'ils provoquent des symptômes morbides, c'est bien plutôt à la manière des inflammations chroniques des annexes qu'à l'instar des kysles de l'ovaire; on pourrait dire, en forçant un peu les termes, que les opérations qu'ils nécessitent sont plutôt des castrations que des ovariotomies.

C'est Rokitansky1 qui a mis hors de doute, par ses observations, la réalité de la dilatation kystique du follicule; aussi, quelques auteurs

lui une altération de l'ovaire. — Chez les vieilles juments, les kystes des trompes et des ovaires sont si fréquents que les 2/5 en sont atteints : on en a trouvé chez les chattes, les chèvres, etc.

1 Rokitansky. Wocli. de Zeitschr. de Ges. der Wien. Aerzte, 1855.

Inires.

donnent-ils à cette forme anatomique le nom de celui qui l'a bien décrite.

Le kyste folliculaire, ou hydropysie folliculaire, forme une petite poche uniloculaire, allant du volume d'un grain de chènevis à celui d'une noix1. C'est le kyste en miniature, de Cruveilher. Mais l'agglomération de plusieurs de ces poches peut, exceptionnellement, donner à l'ovaire la grosseur du poing ou d'une tête de fœtus (Rokitansky. L. Tait). La paroi est lisse, tapissée d'une seule couche

Fig. 356. — Maladie kystique de l'ovaire (kystes folliculaires séreux conglomérés). Les tumeurs sont montrées ouvertes (Barnes).

épithéliale; le liquide est peu épais; souvent on peut découvrir l'ovule, même dans d'assez grandes cavités2.

Chez le nouveau-né, on trouve parfois des follicules extrêmement développés, vers le centre de l'ovaire; ils paraissent en rapports avec la poussée évolutive qui se fait là au moment de la naissance3.

1 Neumann (Hydrops eines Graafschen Follikels mit zahlreichen Eicrn (Virchow's Archiv., Bd C1V) a décrit un kyste de la grosseur de la tète, multiloculaire, qui serait, selon lui, le résultat d'une hydropisie folliculaire, et, d'après la nature du revêtement épithélial, il conclut que ce kyste avait dû renfermer plusieurs milliers d'œufs. Pour la critique de cette observation et pour celle de toute la question de Yhydrops folliculi, voir Nagel, Beilrag zur Anatomie gesunder und kranker Ovarien [Archiv f. Gynâk 1887, Bd. XXI Heft 3.

2 Ritchie et Webb. Contrib.io assise the study of ovar.phys. and pathol. Londres 1865. BdXXXI, p. 327, 1887).

3 De Sibéty. Recherches sur V ovaire du fœtus et de l'enfant nouveau-né [Archives de physiologie, 1875).

Mais il serait abusif de donner à ces gros follicules le nom de kystes.

Les gros kystes folliculaires conglomérés qui transforment tout l'ovaire Maladie kystique en une masse d'aspect-cloisonné et multiloculaire * constituent un de I'0vail'e:type anatomique très défini qui correspond à un type clinique également bien spécial. Il y aurait, je crois, tout intérêt, à distinguer nettement des autres kystes de médiocre volume, sous le nom de maladie kystique de l'ovaire, cette lésion si particulière par son évolution2. Ces kystes, conglomérés dont l'ensemble dépasse rarement le volume de la tête et qui est ordinairement de la grosseur du poing, ne sont

Fig. 557. — Maladie kystique de l'ovaire (kystes folliculaires séreux et myxomaleux

conglomérés).

t. Trompe, o. Ovaire, a. b. Kystes folliculaires myxomateux.

nullement le premier stade d'une tumeur plus volumineuse, comme on le croyait autrefois : ils conservent indéfiniment leurs proportions moyennes, circonstance qui les sépare au point de vue chirurgical des kystes proligères glandulaires, si différents, du reste, déjà au point de vue histologique.

^altération microkystique qui s'accompagne de sclérose ovarienne, quoique ayant une origine histogénique analogue, le follicule, forme aussi un type anatomique et clinique parfaitement séparé. Les cavités demeurent toujours si petites qu'elles ne déforment pas sensiblement l'ovaire, et ne le transforment jamais en une tumeur. Dans cette lésion, qui appartient en réalité à l'ovarite avec laquelle je l'ai déjà décrite, on peut voir tout l'ovaire parsemé de petits kystes gros comme des grains de chènevis. Elle a été considérée, à

Altération

sclérokystique

de l'ovaire.

1 Waldeyer. Die Eierstockskystonie (Arch. f. Gyn.Bd. I, p. 252).

2 S. Tozzi. [Annales de gynécologie, avril 1890).

tort, par quelques auteurs, comme un phénomène d'évolution physiologique. En réalité, c'est un processus pathologique qui se rencontre seule ou quand il existe une irritation de voisinage, fibrome utérin, inflammation de la trompe. La modification scléreuse du stroma ovarien n'est que secondaire1, mais est une conséquence habituelle de la dégénérescence folliculaire. Quoi qu'il en soit, l'altération sclérokyslique de l'ovaire est très distincte au point de

Fig. 358. — Maladie kystique de l'ovaire (kystes folliculaires séreux et myxomateux

conglomérés.)

(Coupe de la tumeur de la ligure précédente grandeur naturelle).

i. a\ Petits kystes myxomaleux. b. b'. Grands kystes myxomateux. e. e'. Kystes folliculaires à

contenu liquide, c. g. cf. Kystes folliculaires à contenu caséeux. o. f. f. Tissu ovarien contenant

petits kystes folliculaires.

vue de l'anatomie pathologique macroscopique et au point de vue de la clinique de la maladie kystique constituée par les gros kystes folliculaires conglomérés.

Le contenu des cavités, dans la maladie kystique de l'ovaire, est séreux ou sanguinolent. Toutefois, j'ai extirpé un ovaire polykystique, dans lequel, une certaine quantité des poches, variant du volume d'une tête d'épingle à celui d'une noisette, étaient remplies d'un

1 Bulius. Die kleincystische Régénération des Eïerstocks. 5° Congrès des Gynec. ail. Fribourg 1889 [Cent. f. Gyn., 1889, n° 52).

liquide séreux tandis que d'autres contenaient une matière caséeuse ou lardacée, où l'examen microscopique, pratiqué par Toupet au laboratoire du professeur Cornil, a fait reconnaître du tissu myxomateux. La lésion était unilatérale; l'autre ovaire était sclérokystique. Il y a là une sorte de dégénérescence secondaire des kystes folliculaires qui n'a pas encore, je crois, été décrite (tîg. 557, 558, 559). III. Kystes du corps jaune. — C'est encore à Rokitansky1 Kystes du corps

jaune.

a.kaumnski-

Fig. 559. — Kyste folliculaire de l'ovaire avec dégénérescence myxomateuse

(grossissement 50 diam.).

A. A. Tissu myxomateux lâche, vers l'intérieur du kyste. B. B. Tissu myxomateux, dense

vers la surface externe.

qu'on doit sa première description. Il croyait que les corps jaunes de la grossesse seuls pouvaient se transformer en kyste : cette opinion était trop absolue; Gottschalk2 en a trouvé chez une femme nullipare. Ces kystes ne dépassent pas d'ordinaire le volume d'une noisette. On en cite, pourtant, qui dépassaient de beaucoup ces pro-

1 V. Rokitansky. Ueber Abnormilâten des corpus luleum (Allg. Wiener medicin. Zeitung n° 54 et 55, 1859). Voyez encore Richtie. Loc. cit. — Slavjansky. Zur normalen undpathol. Histologie des Graaf'schen Btâschens [Yirchow's Archiv., Bel 41). — Nagel. Loc. cit.

2 Gottschalk. Soc. obst. et gyn. de Berlin, 22 nov. 1889 (Centr. f. Gyn. 1890. p. 12).

portions. Les deux tumeurs décrites par Gottschalk avaient, l'une le volume d'une orange, l'autre celle d'une petite pomme. Schrôder1 en a vu de la grosseur d'un œuf de pigeon. Nagel en a observé qui avaient le volume d'une pomme et même d'une tête d'adulte.

L'examen microscopique de la paroi montre les bourgeons papillaires caractéristiques du corps jaune et ne peut laisser de doutes. Il empêchera de confondre les kystes du corps jaune avec des kystes folliculaires dont la paroi serait épaissie et colorée par des dépôts sanguins, ou même avec une ovarite suppurée avec inspissation du pus. quand ces kystes se sont enflammés sous l'influence d'une salpingite concomitante2.

Pour comprendre la genèse de kystes aux dépens de ce qu'on considère généralement comme un processus cicatriciel, il faut remarquer que l'idée de la rétraction des tissus pour la formation des corps jaunes est tout à fait erronée; on doit la Fig. 560. — Kyste du remplacer par l'idée de prolifération et de néoforcorps jaune, grandeur mation de tissu ovarien (Call et Exner) 3. La théorie

naturelle (Na^el)

nouvelle proposée par Toupet 4 ferait même rentrer la formation des corps jaunes dans la loi générale du développement des tissus, en les attribuant à un processus qui est identique à celui qu'on observe sur les muqueuses en voie de développement ou lors de leur inflammation. Kystes tubo-ova- Kystes tubo-ovariens. Je placerai ici quelques détails renens* latifs à une variété de kystes qui mérite d'être distinguée et classée, par suite d'une particularité morphologique importante qu'ils doivent à leurs connexions acquises avec la trompe. L'ovaire kystique est , dans ces cas-là , greffé à la trompe

1 Fchroder. Loc. cit., p. 593.

2 Une observation d'ovarite suppurée de Quénu [Bull.de la Soc. de chir., 1888. p. 41(3) pourrait bien être relative à un kyste du corps jaune enflammé.

5 Call et Exner. Zur Kennlniss der Graafschen Follikel und des corpus luteum bel Kaninschen [Silzungsberichte der Wiener Akademie, Bd LXXI, 15 avril 1865).

4 J. Luquet. Contrib. à l'étude des corps jaunes. Thèse de Pai'is, n° 277, 1888, p. 55. Cette théorie, tout en attribuant la formation du corps jaune à la membrane granuleuse, comme Waldeyer, en diffère par l'hypothèse de la nature conjonctive de la membrane vitelline, ou tout au moins par l'admission d'une couche fibreuse qui la doublerait et servirait de support aux cellules de la granuleuse ovulaire. Ce fait une fois admis, voici comment s'explique facilement la formation du corps jaune : à la rupture de l'ovisac, la granuleuse ovulaire et la couche conjonctive sous-jacente restent en place comme la granuleuse pariétale, la vésicule germinative et le vitellus étant seuls expulsés ; les deux couches de tissu conjonclif sous-épithélial interne et externe entrent en prolifération et forment les prolongements papillaires qui pénètrent au milieu des cellules de la granuleuse en se dirigeant les uns vers le centre, les autres vers la périphérie.

dilatée qui communique avec lui, en sorte que la cavité, généralement très infléchie en forme de cornue, est constituée par une portion tubaire et une portion ovarienne. C'est Richard1 qui le premier a donné une bonne description de cette variété anatomique. Généralement ce sont des petites tumeurs de l'ovaire (kystes du follicule de Graaf) qui sont ainsi soudées à la trompe dilatée, en sorte que leur volume n'est ordinairement pas considérable. Mais Hildebrand et Olshausen ont vu des kystes tubo-ovariens formés par des

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Fig. 361. — Kyste du corps jaune (grossissement 60 diamttres).(Nagel.)

a. Tissu conjonctif dépourvu d'épithélium à la surface interne, b. Couche jaune du corpus luteum. c. Tissu normal ne l'ovaire, au voisinage du hyle.

kystes prolifères, ayant par suite de très grandes dimensions, et deux autres cas de ce dernier auteur se rapportent vraisemblablement à des kystes du ligament large2. Cette variété peut donc se surajouter, pour ainsi dire, à toutes les espèces de kystes.

La trompe reste ordinairement perméable, ce qui permet au liquide de s'écouler dans l'utérus dès que la pression dans la poche devient exagérée. Ainsi se trouve constitué une hydropysie

1 PiIchard. (Mémoires de la Soc. de chirurg., III, p. 121, 4853. — Bulletin général de thérap., vol. LU, p. 152, 1857. — Bull, de l'Acad. de méd., vol. XXI, p. 556, 1850). Voir aussi à ce sujet : Labbé [Bull, de la Soc. anat., mai 1857). — Rokttansky (Al/g. Wien.med.Zeitung, 1859, n° 35). — Hennis (Monatschr. f. Geb., XX, p. 128, 1802). — Hildebrandt. Die neue gynà/c. Universilàtsklinik zu Kônigsbcrg. Leipzig, 1875, p. 109. — IL Durnier. Zeilsch. f. Geb. und Gijn., v, p. 557, 1880 et VI p. 90, 1881. — Wachsmutii. Dissert, inaugurale. Halle 1885. — Thornton. Transact. of the obslclr. Soc. London, XXI, p. 119. — Terrillon {Progrès méd, 1888, n°49).

- Olshausen, loc. cil. p. 59.